Diretriz para tratamento da dor óssea metastática com radioisótopos Contribuição : Alexandre Barbosa Cancela Moreira Revisão : Bárbara Juarez Amorim Edição : Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere I. INFORMAÇÕES 1. Os radiofármacos mais usados são o cloridrato de 89 Sr, o EDTMP- 153 Sm (fosfonato de tetrametileno diamino etileno marcado com 153 Sm) e o HEDP- 186 Re (difosfonato de hidroxietilidina marcado com 186 Re). No Brasil, o único radiofármaco disponível é o EDTMP- 153 Sm. 2. O 89 Sr emite uma partícula beta com energia máxima de 1,46 MeV, energia média de 0,58 Mev, penetração média em tecidos moles de 2,4 mm e uma emissão gama com abundância de 0,01% com um fotopico de 0,91 MeV. A meia-vida física é de 50,5 dias. 3. O 153 Sm emite um partícula beta com energia máxima de 0,81 MeV, energia média de 0,23 Mev, penetração média em tecidos moles de 0,6 mm e uma emissão gama com abundância de 28% com um fotopico de 0,103 MeV. A meia-vida física é de 1,9 dias. 4. O 186 Re emite um partícula beta com energia máxima de 1,07 MeV, energia média de 0,349 MeV, penetração média em tecidos moles de 1,1 mm e uma emissão gama dcom abundância de 9% com um fotopico de 0,137 MeV. A meia-vida física é de 3,7 dias. II. INDICAÇÕES CLÍNICAS 1. Tratamento da dor óssea causada por metástases envolvendo mais de um lugar e associada a um padrão de lesões osteoblásticas na cintilografia óssea.
2. O paciente deve ter tido falha na terapia com analgésicos convencionais ou terapias anti-tumorais (quimioterapia, hormonioterapia). 3. A dor deve ser grave o bastante para limitar atividades normais e/ou requerer uso regular de analgésicos. III. PRECAUÇÕES Contra-indicações absolutas 1. Gravidez 2. Amamentação 3. Plaquetas < 60.000 Contra-indicações relativas 1. Leucócitos < 2.500 2. Plaquetas < 100.000 3. Na insuficiência renal pode-se reduzir a dose injetada. 4. Manejo de compressão medular. 5. Tratamento de fraturas patológicas. 6. O tratamento pode ser seguramente combinado com radioterapia focal externa. O uso de radioterapia não focal (hemicorpo) em 3 meses combinado com o tratamento com radiofármacos pode levar a mielossupressão e é relativamente contra-indicado. Informações para o procedimento O paciente deve receber as orientações abaixo sobre o procedimento antes de receber o tratamento. Essas orientações podem ser por escrito e assinado pelo paciente.
1. Informar que cerca de 60-80% dos pacientes se beneficiam com o tratamento. 2. O paciente deve entender que o tratamento é paliativo e não vai curar o câncer metastático. 3. Os pacientes devem ser avisados do risco de aumento temporário da dor óssea (pain flare) que pode ocorrer em < 50% dos pacientes. 4. A redução da dor não é provável na primeira semana sendo mais provável na segunda semana e podendo ocorrer mais tarde com 28 dias ou mais. 5. Deve-se continuar a prescrição de analgésicos para o paciente até que a dor óssea melhore e receba redução gradativa da dose de analgésico, quando apropriado. 6. Mielosupressão temporária pode ocorrer em 4 a 6 semanas após a terapia. A melhora ocorre logo a seguir dependendo da reserva da medula óssea. Uma monitorização hematológica pode ser útil 6 semanas após a terapia para excluir mielossupressão significativa em pacientes de alto risco. 7. Quimioterapia mielossupressiva de longa ação devem ser descontinuadas por pelo menos 4 semanas antes da administração do radiofármaco para tratamento e aguardar por 6-12 semanas após a terapia para evitar mielossupressão. 8. Coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser um fator de risco para trombocitopenia grave pós-terapia. 9. Essa terapia é inapropriada para pacientes com um expectativa de vida menor que 4 semanas. 10. No seguimento do tratamento, as pacientes devem evitar gravidez por pelo menos 4 meses. 11. Deve-se aconselhar o paciente a reduzir exposição desnecessária a radiação para membros familiares e ao público: os pacientes devem ser orientados a não deixar contaminar roupas íntimas ou áreas ao redor do vaso sanitário por 48 horas após a injeção e que roupas íntimas contaminadas devem ser lavadas separadamente; duas descargas são recomendadas após micção; lavar as mãos após micção; pacientes incontinentes devem ser cateterizados anteriormente à administração do radiofármaco e o cateter deve ser mantido no local de 3 a 4 dias sendo que as bolsas de cateter devem ser
esvaziadas freqüentemente; luvas devem ser usadas pela equipe de cuida do cateterismo do paciente. IV. PREPARO DO PACIENTE 1. O paciente deve ter sido submetido a uma cintilografia óssea recente (dentro de 8 semanas ou menos) demonstrando lesões ósseas osteoblásticas nos locais de dor. 2. Perfil hematológico e bioquímico deve ser obtido 7 dias antes do tratamento proposto. Os níveis de referencia recomendados estão listados em III. 3. Terapia recente com bifosfonatos podem reduzir a captação do radiofármaco nas metástases ósseas e reduzir a efetividade da paliação da dor. Um intervalo de pelo menos 48 hs é recomendado entre a administração de bifosfonatos e o tratamento com radiofármaco. V. RADIOFÁRMACO 1. No momento da injeção, deve-se ter cuidado para evitar extravasamento. 2. As seguintes atividades são recomendadas: 4 mci (148 MBq) de cloridrato de 89 Sr, 0,5 a 2,0 mci/kg (37 MBq/kg) de EDTMP- 153 Sm e 35mCi (1295 MBq) de HEDP- 186 Re. 3. O tratamento pode ser repetido em um intervalo mínimo de 12 semanas se houver recorrência da dor, certificando-se de uma adequada reserva medular óssea. A taxa de resposta para um segundo e subseqüente tratamento pode ser mais baixa que no primeiro. 4. A seguir, observamos as tabelas com a dosimetria para cada traçador: Cloridrato de 89 Sr Órgão mgy/mbq Rad/mCi Surperfície óssea 17 63 Medula óssea vermelha 11,0 41 Parede do intestino 4,7 17 grosso Parede da bexiga 1,3 4,8 Testículos 0,80 3,0 Ovários 0,80 3,0
Parede uterina 0,80 3,0 Rins 0,80 3,0 EDTMP- 153 Sm Órgão mgy/mbq Rad/mCi Surperfície óssea 6,8 25 Medula óssea vermelha 1,5 5,6 Parede do intestino 0,010 0,037 grosso Parede da bexiga 0,10 0,37 Testículos 0,0050 0,019 Ovários 0,0090 0,033 Rins 0,020 0,074 HEDP- 186 Re Órgão mgy/mbq Rad/mCi Surperfície óssea 1,4 5,19 Medula óssea vermelha 1,3 4,95 Parede do intestino 0,57 2,12 grosso Bexiga 0,54 1,98 Testículos 0,0081 0,03 Ovários 0,019 0,07 Rins 0,16 0,59 VI. AQUISIÇÃO DAS IMAGENS Instrumentação Para o EDTMP- 153 Sm: 1. Câmera de cintilação padrão equipada com colimador de baixa energia e alta resolução. 2. Janela de energia centrada no fotopico do samário-153 (103 kev). Imagens 1. A imagem após terapia pode ser útil para confirmar os locais de ação do traçador nos casos do EDTMP- 153 Sm ou HEDP- 186 Re. Não é possível fazer imagem do cloridrato de 89 Sr pois ele não emite radiação gama.
2. No caso do EDTMP- 153 Sm deve-se realizar imagens anterior e posterior do corpo inteiro 3 horas após a administração do traçador. 3. As imagens de corpo inteiro são adquiridas em matriz de 256x1024 ou maior. Antes da aquisição deve ser determinada a taxa de contagens (geralmente a do tórax posterior) para ajustar a velocidade da varredura. VII. PROCESSAMENTO DAS IMAGENS Nenhum processamento específico é necessário para as imagens planares. VIII. INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS Deve-se descrever todas as lesões osteoblásticas e, na interpretação, deve-se dizer se houve captação satisfatória do traçador pelas metástases ósseas descritas. IX. QUESTÕES QUE NECESSITAM DE MAIORES ESCLARECIMENTOS 1. A resposta das metástases osteoblásticas secundárias aos diferentes tipos de tumores pode ser diferente? 2. Poderia haver efeito benéfico de um tratamento combinado usando quimioterapia com esses radiofármacos na sobrevida dos pacientes?