Diabetes implica risco 2 4x maior de doença coronária Cardiopatia isquémica é responsável por 75% das mortes relacionadas com a diabetes Circulation 2003;108:1655 61
Diabetes predispõe para uma forma difusa e rápidamente progressiva de aterosclerose que torna a necessidade de revascularização mais provável mas também mais difícil Lesões mais longas Placas com maior conteúdo lipídico e mais instáveis Vasos de menor calibre Maior frequência de oclusões completas Vasos mais calcificados Envolvimento dos leitos distais Para qualquer tipo de revascularização, o risco de complicações é maior e o prognóstico a longo prazo é pior nos diabéticos em comparação com os não diabéticos
Selecção do método de revascularização em doentes diabéticos com doença de 3 vasos If we knew what we were doing, it wouldn't be called research, would it? Albert Einstein RESULTADOS DOS ENSAIOS ALEATORIZADOS / REGISTOS
ANTIGUIDADE CLÁSSICA ICP Angioplastia de balão Safenas CIRURGIA IDADE MÉDIA IDADE MODERNA FUTURO STENTS ( BARE METAL ) Dupla antiagregação IIb/IIIa STENTS ( DRUG ELUTING ) IIb/IIIa Novos antiagregantes STENTS BIOABSORVÍVEIS? Novos antiagregantes Revascularização arterial (pelo menos 1 artéria) Revascularização com 2 mamárias Cirurgia sem CEC Resultados dos ensaios / registos frequentemente desactualizados em relação às técnicas disponíveis
EVOLUÇÃO DOS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA EM DIABÉTICOS Freeman AM J Interv Cardiol 2006; 19:475 77% 96% 1985 1986 1997 2001 2,2% 0,9% 4,3% Sucesso procedimento 7,4% Oclusão aguda 2,2% 1,9% 1,0% 0,9% Mortalidade intra hospitalar Enfarte Cirurgia
Estudo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) JACC 2007;49:1600-1606
Registo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 2010 dtes que recusaram aleatorização Não se verificou diferença significativa na mortalidade nos diabéticos tratados por cirurgia ou ICP Diabéticos com dça 3 V mais extensa e disfunção VE na prática clínica são preferencialmente revascularizados por cirurgia JACC 2007;49:1600-1606
Estudo ARTS Resultados aos 5 anos TOTAL (n = 1205) ICP (BMS) CIRURGIA p MORTE 8.0% 7.6% 0.83 MORTE / AVC / EAM 18.2% 14.9% 0.14 NOVA REVASCULAR. 30.3% 8.8% <0.001 DIABÉTICOS (n=208) MORTE 13.4% 8.3% 0.27 MORTE / AVC / EAM 25.0% 19.8% 0.41 NOVA REVASCULAR. 42.9% 10.4% <0.001 Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005
Meta análise de CIR vs ICP em diabéticos ICP DIABETES CIR DIABETES ICP S/ DIABETES CIR S/ DIABETES 10 ensaios aleatorizados. ICP só c/ balão (6): BARI, CABRI, EAST, GABI, RITA I, Toulouse ICP c/ BMS (4): ARTS, ERACI II, MASS II, SOS 7812 dtes. (F up médio de 5.9 a) A vantagem da CIR sobre a ICP só foi significativa nos dtes >65a HR 1.25 < 55a HR 0.90 55 64 a HR 0.82 >65 a Hlatky MA. Lancet 2009; 373: 1190
Poderão os DES ( drug eluting stents ) eliminar a vantagem da cirurgia nos doentes diabéticos?
DES vs. BMS em pequenos e grandes vasos RESTENOSE ANGIOGRAFICA 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 80% 34% 7% Vasos < 2.8mm 14% 10% 13% Vaos > 2.8mm Cypher BeStent Pache J et al. Eur Heart J 2005;26:1232
DES vs BMS Outcomes associated with drug eluting and bare metal stents: a collaborative network metaanalysis. Stetler et al Lancet 2007;370:937 Redução significativa da TLR (target lesion revascularization) Ausência de diferenças significativas na mortalidade ou EAM
NHLBI PCI Registry (n= 2500) DES vs BMS em diabéticos Mulukutla,SR. JACC Intv 2008;1:139-147
DES vs BMS em diabéticos O que não podemos esperar Neutralização da restenose que continua a ser maior que nos não diabéticos tratados com DES
New York State Registry (n= 11294) Dça multivasos importância da revascularização completa 69% tiveram revascularização incompleta Revascularização incompleta associada a 23% de aumento de mortalidade aos 18m Dtescom dça 3 V em que foi tratado só 1 vaso verificou se um aumento de 44% na mortalidade Hannan EL. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:17 25
DES vs CIR na dça multivasos em diabéticos ARTS II (análise de sub grupo diabéticos) SYNTAX (análise de sub grupo diabéticos) CARDia (UK & Ireland) FREEDOM AINDA EM VA study CURSO
ARTS II (Arterial Revascularization Therapy Study) Ensaio multicêntrico com um só braço 607 dtes Objectivo demonstração de não inferioridade da ICP com DES (CYPHER ) na doença multivasos em comparação com os resultados prévios do ARTS I ARTS II ARTS I Ateatorização CYPHER N= 607 CABG N= 605 CROWN & CrossFlex LC N=600
Estudo ARTS II Diabéticos RESULTADOS 1 ANO ARTS II n=159 ARTS I CABG n=96 ARTS I PCI n=112 Morte (%) 2.5 3.1 6.3 AVC (%) 0.0 5.2 1.8 EAM (%) 0.6 2.1 6.3 Re CABG (%) 3.1 1.0 8.0 Re PCI (%) 9.4 3.1 14.3 Evento CCV (%) 15.7 14.6 36.6 p=0.86 p=<0.001
Estudo ARTS II Diabéticos RESULTADOS 3 anos ARTS II n=159 ARTS I CABG n=96 ARTS I PCI n=112 Morte (%) 5.0% 5.2% 7.1% AVC (%) 3.8% 6.3% 5.4% EAM (%) 2.5% 5.2% 9.8% (Re) CABG (%) 3.8% 2.1% 13.4% (Re) PCI (%) 18.2% 6.3% 27.7% Evento CCV (%) 27.7% 17.7% 47.3% p=0.09 p=0.0003
SYNTAX trial Dtes com dça 3 V ou tronco comum ICP com stent com paclitaxel (PES) vs cirurgia de revascularização Eventos cardio e cerebro vasculares major (morte/avc/eam/revascularização) Análise de sub grupo dtes diabéticos (n=452)
SYNTAX trial (diabéticos) Resultados a 1 ano n= 452 CIR (n=221) ICP (PES) (n=231) EVENTOS CCV MAJOR 14.2 % 26.0 % 0.003 MORTE 6.4 % 8.4 % 0.43 AVC 2.5 % 0.9 % 0.26 EAM 4.4 % 4.8 % 0.83 Re revascularização 6.4 % 20.3 % <0.001 Oclusão enxerto/trombose stent 2.2 % 2.9 % ns p Banning AP. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1067
SYNTAX trial (diabéticos) Resultados aos 3 anos n= 452 CIR (n=221) ICP (PES) (n=231) EVENTOS CCV MAJOR 22.9 % 37.0 % 0.002 MORTE 8.7 % 13.6 % 0.11 AVC 3.5 % 2.4 % 0.46 EAM 4.8 % 5.8 % 0.63 Re revascularização 12.9 % 28.0 % <0.001 Oclusão enxerto/trombose stent 2.6 % 3.7 % 0.51 Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140 p
SYNTAX trial diabéticos Resultados aos 3 anos Limitações Análise de sub grupo F up aos 3 anos pode não reflectir as diferenças (5 anos?) PES demonstrou inferioridade em relação a SES de 1ª geração Implicações Scores Syntax < 22 poderão ser tratados com segurança por ICP com PES, com maior necessidade previsível de re intervenção Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140
SYNTAX trial diabéticos Importância do controlo da glicemia Hb A1c >7% (independente/ do diagnóstico de diabetes) % 30 25 20 15 10 5 0 p=0.07 p=0.75 7,6 4,2 5,1 2,5 p=0.62 2,5 0,8 p=0.007 p=0.01 19,5 12,6 7,6 25,4 MORTE EAM AVC REVASC MACCE CIR TAXUS Banning AP 2009; ACC
CARDia trial (Coronary Artery Revascularization in Diabetics) Cirurgia (n=248) dça de 3 vasos 58% tratamento dos 3 V 90% nº médio de enxertos/dte 2.8 MIEs 89% >2 enxertos arteriais 17% Sem CEC 31% ICP (n=254) dça de 3 vasos 65% tratamento dos 3 V 88% nº médio de stents/dte 3.5 compr. médio stents 71mm DES (Cypher) 71% BMS 29% F up 1 ano % 14 (p = 0.63) 12 13 10 10,5 8 6 4 2 0 Morte/EAM/AVC (p = 0.001) 11,8 CIR ICP 2 Revascul Kapur A JACC 2010; 55:432
FREEDOM trial Diabetes e doença multivasos revascularizável por ICP ou Cirurgia Aleatorização 1:1 ICP com DES N=1200 CIR c/ ou s/ CEC N=1200 Terapêutica farmacológica actual para dça coronária e diabetes
Os melhores resultados conseguem se com a selecção individualizada da melhor forma de revascularização, tendo em conta os dados clínicos e angiográficos
CONCLUSÕES Em dtes diabéticos com doença de 3 vasos mais extensa e complexa (score Syntax > 33), a cirurgia é superior: menor necessidade de re intervenção menor incidência de morte/eam/avc. de extensão e complexidade intermédia (score Syntax 23 32), a cirurgia é superior: menor necessidade de re intervenção Cirurgia preferível acima dos 65a e nos insulinotratados considerar risco cirúrgico (AVC, Ventilação prolongada) EUROSCORE e STS scores fragilidade pontagem com 2 mamárias
CONCLUSÕES ICP pode ser uma estratégia razoável em diabéticos com dça multivasos Se permitir revascularização completa com baixo risco e elevada probabilidade de sucesso Anatomia das lesões (syntax score < 22) Risco de nefropatia de contraste Usar preferencialmente DES em detrimento de BMS Menor necessidade de re intervenção, igual segurança não transformam um diabético num não diabético!
CONCLUSÕES Qual a opção do doente? Qual a adesão do dte à medicação (dupla anti agregação prolongada) Evitar angioplastia adhoc Optimizar terapêutica da diabetes!