debates Publicação destinada exclusivamente à classe médica PSIQUIATRIA HOJE Ano 2. Nº5. Set/Out de 2010 www.abp.org.br O fim à vida Seis especialistas, sete artigos. Uma edição especial com abordagem aprofundada sobre o suicídio
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Editorial Opinião Debates Nesta edição, a revista Psiquiatria Hoje Debates reúne artigos de seis psiquiatras para apresentação de diferentes abordagens sobre o tema suicídio, problema de saúde pública que está relacionado, em 90% dos casos, a doenças mentais. Iniciamos com o artigo de Fabio Souza, professor associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará, que faz uma análise epidemiológica do suicídio, alertando, entre outros números, para o crescimento mundial no número de jovens que escolhem colocar fim à vida. Fábio sugere medidas de prevenção primária, secundária e terciária e deixa evidente a necessidade de todos nós, psiquiatras, nos comprometermos com essa problemática. Antônio Geraldo da Silva Editor Temos também a preciosa colaboração de Alexandrina Meleiro, doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que nos apresenta duas leituras sobre o tema: o despreparo dos profissionais de saúde em identificar e lidar com o suicídio, o que exige maior conscientização e treinamento dos médicos em geral e dos profissionais dos serviços de emergência, e também a importância da administração dos pacientes após a tentativa do suicídio. Já Fernando Neves, Humberto Corrêa e Rodrigo Nicolato, do Departamento de Saúde Mental da Universidade Federal de Minas Gerais, contribuem nesta edição de Debates com três artigos. Num dos quais, fazem uma leitura cultural do suicídio, o que explicaria, em partes, o tabu que envolve o tema em nosso país de influência cristão-ocidental. Nos demais artigos, seguem com propostas de ações para prevenção do suicídio e de pesquisas em torno do assunto. João Romildo Bueno Editor Encontramos, por fim, no artigo de J. Marques-Teixeira, professor agregado da Universidade do Porto, em Portugal, a dissecação da intimidade do ato suicida, em um texto brilhante. A participação de Marques é simbólica do que pretendemos intensificar na Associação Brasileira de Psiquiatria: o intercâmbio cada vez mais frequente de especialistas e instituições estrangeiras, assim como de nossos brasileiros em outros países. Será assim nas publicações da ABP e será assim em diversos outros benefícios que irão se reverter a todos os associados. Boa leitura! debate hoje 3
Endereço: Av. Presidente Wilson, 164-9o andar CEP: 20030-020, Cidade: Rio de Janeiro - RJ e-mail: imprensa@abpbrasil.org.br Diretoria Executiva: Presidente Antônio Geraldo da Silva Vice-presidente Itiro Shirakawa 1º Secretário Luiz Illafont Coronel 2ª Secretária Maurício Leão 1º Tesoureiro João Romildo Bueno 2º Tesoureiro Alfredo Minervino Secretários Regionais: Norte: Paulo Leão - PA Nordeste: José Hamilton Maciel Silva Filho - SE Centro-Oeste: Salomão Rodrigues Filho - GO Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ Sul: Cláudio Meneghello Martins - RS Conselho Fiscal: Titulares: Emmanuel Fortes - AL Francisco Assumpção Júnior - SP Helio Lauar de Barros - MG Suplentes: Geder Ghros - SC Fausto Amarante - ES Sérgio Tamai - SP Editores Antônio Geraldo da Silva João Romildo Bueno Conselho Editorial Alexandrina M A S Meleiro Fábio Souza Fernando Neves Humberto Correa J. Marques Teixeira Rodrigo Nicolato Produção Editorial Assessora Comunicação www.assessoraonline.com.br Jornalista responsável: Carolina Fagnani, Redação: Gustavo Novo, Projeto gráfico: Angel Fragallo, Editoração e Capa: Bruno Grigoleto Impressão Gráfica Ponto Final Tiragem: 5.000 exemplares Publicidade ABP Endereço: Av. Presidente Wilson, 164-9o andar CEP: 20030-020, Cidade: Rio de Janeiro - RJ e-mail: publicacoes@abpbrasil.org.br Simone Paes 21 2199-7500 Katia Silene 11 5549-6699 Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista
índice Ano 2. Nº5. Set/Out de 2010 Twin City Photos Artigo Fabio Souza Suicídio dimensão do problema e o que fazer. pág.06 Artigo Alexandrina M A S Meleiro Avaliação médico-psiquiátrica do risco de suicídio. pág.10 Artigo J. Marques -Teixeira Uma abordagem fenomenológica do suicídio. pág.16 Artigo Fernando Neves Humberto Corrêa Rodrigo Nicolato Uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em saúde mental. pág.24 Capa [especial] Suicídio O fim à vida. Esta edição de Debates dedica-se exclusivamente à abordagem do suicídio, uma realidade para 24 brasileiros a cada dia (dados do Ministério da Saúde, 2009). Em sete artigos, seis especialistas brasileiros e um português abordam o tema em diferentes perspectivas, todas oportunidades ricas de aprofundamento sobre o problema. Errata: Lamentamos o equívoco no artigo publicado na edição 4 da revista Debates, no artigo de Elias Abdalla-Filho, sob o título Pedofilia não é crime, onde houve a supressão de um parágrafo do texto. Artigo Alexandrina M A S Meleiro Os sobreviventes. Após a tentativa, o que fazer? pág.30 Artigo Fernando Neves Humberto Corrêa Rodrigo Nicolato Propostas de serviços e ações a serem executadas. pág.36 Artigo Fernando Neves Humberto Corrêa Rodrigo Nicolato Pesquisa em suicídio, perspectivas de aplicação na clínica. pág.43 debate hoje 5
Artigo Suicídio Dimensão do Problema e o que Fazer Suicídio Dimensão do Problema e o que Fazer O suicídio constitui uma importante questão de saúde pública no mundo inteiro. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, até 2020, mais de 1,5 milhões de pessoas irão cometer suicídio por ano. O número de suicídios no mundo cresceu em 60% nos últimos anos - cerca de três mil pessoas se suicidam por dia e 60 mil tentam, mas não conseguem. Este número representa quase 50% do total de mortes violentas. No ano 2000, 14,5 mortes por 100 mil habitantes (uma morte a cada 40 segundos) ocorreram no mundo. Atualmente, nos Estados Unidos, para cada homicídio há dois suicídios (cerca de 18 mil e 34 mil por ano, respectivamente). Em 2001, o suicídio foi a 11ª causa de morte entre todas as idades nos Estados Unidos, com uma taxa de 10,8 suicídios por 100 mil habitantes. E a terceira causa de morte entre 15-24 anos e a segunda entre 25-34 anos. O Brasil ocupa a 67ª posição em uma classificação mundial em taxa de suicídio. No entanto, em números absolutos, o Brasil está entre os 10 países com mais suicídios. No Brasil, cerca de 25 pessoas se matam por dia, fazendo do país o 11º colocado no ranking mundial de suicídios. No Brasil, a taxa de homicídios (25 por cem mil habitantes) supera a de suicídios (6 por cem mil habitantes), mas a distância entre as duas taxas tem se reduzido progressivamente. A taxa de suicídio no Brasil tem se elevado nos últimos anos, mais ainda entre os jovens com idades entre 15 e 24 anos, passando de 4,0 por 100 mil habitantes em 2000 para 4,7 em 2005. Ha subnotificação e o difícil reconhecimento do suicídio em nosso país em relação, por exemplo, aos acidentes (ocorrência deveria ser a correta denominação) de trânsitos e quedas. Preconceitos de natureza religiosa, cultural e social infelizmente impedem o correto dimensionamento do problema. Entre 1980 e 2006, um total de 158.952 casos de suicídio foi observado no Brasil. O índice total de suicídio cresceu de 4,4 para 5,7 mortes por 100 mil habitantes (29,5%). Os índices mais altos de suicídio foram registrados nas regiões Sul (9,3) e Centro-Oeste (6,1). Os homens são os que têm a maior probabilidade de cometer suicídio. Os índices mais altos de suicídio foram registrados na faixa etária de 70 anos ou mais, enquanto que os maiores aumentos aconteceram na faixa etária dos 20 aos 59 anos. As taxas de suicídio cresceram mais entre os indivíduos com idades entre 20 e 59 anos (30%) do que entre aqueles com idade maior que 60 anos (19%). Para os que têm 75 anos ou mais, o índice passa dos 15/100 mil. A taxa de suicídio mais baixa foi observada no grupo com idades entre 10-14 e 15-19, com um crescimento de 20% e 30%, respectivamente. No período de 2000 a 2008, houve 73.261 óbitos por suicídios no Brasil: 57.937 homens e 15.324 mulheres, o que significa 22 mortes por dia. No mesmo período, houve 435.069 óbitos por homicídios, 132 por dia, resultando em 5,9 pessoas mortas por homicídios para cada uma que tenta suicídio (6,9 entre os homens e 2,3 entre as mulheres). No Brasil, 43 crianças de 0-9 anos entre 2000 e 2008 (média anual de cinco) morreram por suicídio, o que corresponde a 0,1% do total de mortes por essa causa. O enforcamento foi a forma utilizada por 80% dos meninos. As meninas utilizaram preferencialmente intoxicação medicamentosa, objetos cortantes e afogamento. No mesmo período, morreram 6.574 adolescentes de 10-19 anos por suicídio. Em média, anualmente, 730 adolescentes morrem por suicídio. A taxa nos anos 2000 a 2008 foi, em média, de 2/100 mil, 9% do total de todos os suicídios que ocorreram no país. Entre 2000-2008 morreram 17.557 adultos jovens (20-29 anos) e 38.449 pessoas entre 30-59 anos em decorrência de suicídio. A taxa média encontrada entre os adolescentes (2/100 mil) salta para 6/100 mil entre adultos jovens e 6,8/100 mil entre adultos com mais idade. O impacto da mortalidade se eleva com o aumento da idade: 24% do total de mortes por suicídio ocorreram na faixa mais jovem e 52,6% entre pessoas de 30-59 anos. O número de idosos que se suicidaram foi de 10.434 neste período. As taxas oscilam em torno de 7/100 mil habitantes (pico de 8,2/100 mil em 2005). Os idosos possuem as mais elevadas taxas de mortalidade por suicídio comparando-se a outras faixas etárias, e são responsáveis por 14,3% do total de óbitos. Em todo o mundo, a taxa de suicídio é mais alta entre os indivíduos mais velhos do que entre os mais jovens; contudo, esta tendência vem se alterando em escala mundial desde os anos 90. O suicídio é um fenômeno que não depende de uma única causa. Há uma combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. Entre as principais causas psiquiátricas preveníeis está a depressão, transtorno bipolar, a esquizofrenia e o alcoolismo. Indivíduos com dois transtornos mentais têm um risco de tentar o suicídio 3,5 vezes mais alto do que aqueles que não têm nenhum transtorno. Embora os transtornos mentais estejam associados a mais de 90% de todos os casos de suicídio, o suicídio pode ser resultado de muitos fatores culturais e sociais muito complexos. O suicídio é mais provável durante os períodos de crises socioeconômicas, familiares e crises individuais, por exemplo, a perda de relacionamento afetivo. O suicídio afeta todo mundo, sem distinção. Acredita-se que o meio cultural influencie as taxas de suicídio. Altos níveis de coe- 6 debate hoje
Fabio Souza Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará; PhD Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio à Vida) são social e nacional reduzem as taxas de suicídio. Essas são mais elevadas junto às pessoas aposentadas, desempregadas, divorciadas, sem filhos, urbanas, vivendo sozinhas. As seguintes características foram predominantes nos casos analisados (1980-2006): homens (77,3%), idade entre 20 e 29 (34,2%), sem companheiro/ companheira (44,8%) e ter tido pouca educação formal (38,2%). Em relação às características epidemiológicas, a própria casa foi o lugar de suicídio mais predominante (51%), seguido pelo suicídio em hospital (26,1%). Os seguintes métodos foram mais usados para o suicídio no período 1980-2006: enforcamento (47,2%), armas de fogo (18,7%), outros métodos (14,4%) e envenenamento (14,3%). Quando o envenenamento foi o método de suicídio utilizado, 41,5% cometeram suicídio usando pesticidas e 18% usando medicamentos. Em relação ao número total de mortes ocorridas em casa, 64,5% foram causadas por enforcamento e 17,8% por armas de fogo. Por outro lado, de todas as mortes por envenenamento, 37,1% aconteceram no hospital e apenas 5,8% em casa. Nas ruas ou áreas públicas, a maioria das mortes envolveu o uso de armas de fogo (24,7%). As regiões que apresentaram as taxas de suicídio mais baixas foram a região Nordeste, com uma média de 2,7, e a região Norte, com uma média de 3,4. No entanto, os maiores aumentos foram vistos na região Nordeste, que experimentou um incremento de 130%, e na região Centro-Oeste, com um aumento de 68% entre 1980 a 2006. As taxas médias mais altas entre as capitais foram Boa Vista (7,6), Porto Alegre (7,3) e Florianópolis (6,5). As capitais com as taxas médias mais baixas foram Salvador (1,2) e Rio de Janeiro (2,4). A Bahia tem a menor taxa de suicídio do Brasil 1,8 para cada 100 mil habitantes. Entretanto, registra-se em torno de 100 a 120 novos casos de tentativa de suicídio por mês naquele Estado. Embora Rio de Janeiro e Salvador tenham as mais baixas taxas de suicídio, relatam taxas de homicídio que estão entre as mais altas do Brasil (38,1 e 42,3 por 100 mil habitantes, respectivamente). Os pesquisadores têm discutido a possibilidade da existência de conexões inversamente proporcionais entre homicídio e suicídio. A tentativa de suicídio é mais frequente entre as mulheres, no entanto, os homens conseguem um índice maior de morte por utilizarem métodos mais agressivos, como armas de fogo ou enforcamento, enquanto as mulheres utilizam de meios como remédios ou veneno. Os homens apresentaram taxas de mortalidade por suicídio mais altas em todas as regiões, particularmente na região Sul, com uma média de 11,7, e na região Centro- Oeste, com uma média de 7,1. A menor taxa de mortalidade por suicídio entre os homens foi encontrada na região Nordeste, com uma média de 3,3. Contudo, homens do Nordeste experimentaram o maior aumento (190%) durante o período do estudo. As mulheres apresentaram as maiores taxas médias na região Sul, a saber, 3,2. Na maioria das regiões, os métodos de suicídio mais comumente utilizados foram o enforcamento, armas de fogo e envenenamento, enquanto que na região Nordeste enforcamento (48,8%), envenenamento (18,2%) e armas de fogo (16,9%) foram os métodos de suicídio predominantes. No Sudeste, enforcamento (39,6%), outros métodos (24,2%) e armas de fogo (16,5%) predominaram. Nos casos de suicídio por envenenamento, destacou-se o uso de pesticidas, particularmente nas regiões Sudeste (29,7%), Sul (28,6%) e Nordeste (19,8%). As maiores taxas de suicídio com uso de medicamentos foram encontradas nas regiões Sudeste (7%), Sul (4,1%) e Nordeste (3,7%). Os homens predominaram em todos os métodos utilizados, com a exceção do uso de medicação, no qual as mulheres registraram porcentagens mais altas (48,6% x 51,4%). Medidas a serem tomadas Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou o Programa de Prevenção do Suicídio (Supre, em inglês), com o objetivo de alertar o mundo sobre o problema do suicídio. Aqui no Brasil ainda falta muito para um programa de prevenção de suicídio integrado. O treinamento de equipes especializadas em suicídio, bem como a integração de todos os serviços linhas de telefone, emergências, ambulatórios especializados, Caps e outros serviços comunitários, deve ter a máxima urgência. Estão listadas abaixo algumas medidas a serem tomadas. Prevenção primária 1) Acesso à informação. A mídia, os serviços de saúde, a escola, bem como serviços comunitários, têm um papel fundamental em qualquer programa de prevenção de suicídio. A escola pode ser um instrumento na identificação precoce de indivíduos em risco de suicídio. 2) Acesso a armas. Em 2005, suicídio por arma de fogo foi a segunda causa de morte entre americanos abaixo de 40 anos. Entre americanos de todas as idades, mais da metade de todos os suicídios é provocada por armas de fogo. Em 2005, 46 americanos por dia cometeram suicídio com armas de fogo. Existe uma enorme quantidade de evidências demonstrando que a posse de armas de fogo aumenta substancialmente a probabilidade de suicídio. Deste modo, métodos rígidos de controle na autorização de posse de armas são necessários. 3) Álcool. O álcool esta intimamente correlacionado com violência hetero e auto dirigida. Devemos aumentar progressivamente o controle sobre venda, incrementar impostos (e não como recentemente o Ceará fez ao reduzir o imposto cobrado para bebidas quentes que serão exportadas para outros estados da Federação). 4) Chumbinho e pesticidas. O carbamato é uma das principais formas de tentativa de suicídio no Brasil. Sua venda deve ser disciplinada para evitar que qualquer ponto comercial possa vendêlo sem qualquer controle. A Associação Brasileira de Psiquiatria deve fazer uma campanha nacional para sensibilizar o congresso sobre a urgência e necessidade de criar legislação a este respeito. debate hoje 7
Artigo Suicídio Dimensão do Problema e o que Fazer Prevenção secundária Fabio Souza Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará; PhD Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio à Vida) 1) Diagnóstico precoce de transtornos psiquiátricos. Depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia e dependência alcoólica estão extremamente associados ao suicídio, assim o diagnóstico e tratamento precoce deverão diminuir de maneira importante a consumação do suicídio. 2) Antidepressivos e suicídio. Na Finlândia, em 15.390 pacientes acompanhados por 3,4 anos, houve uma redução do risco relativo de mortalidade em pacientes que estavam tomando antidepressivos (31% a 41%). Nos Estados Unidos, o aumento da taxa de suicídio em jovens coincide com a redução da prescrição de antidepressivos nesta população. Deste modo, não devemos deixar de tratar a depressão com todas as medidas adequadas. 3) Integração das linhas de socorro imediato com os serviços de atendimento médico-psiquiátrico. Prevenção terciária 1) Tentativa anterior. Pessoas que tentaram suicídio constituem um grupo de altíssimo risco em relação a cometerem suicídio em uma tentativa posterior. Assim, em cada emergência médica, deveria haver uma equipe especializada em suicídio que faria o primeiro atendimento, e em uma etapa posterior seria encaminhado para um seguimento em um Caps ou ambulatório especializado. Referências: Lovisi GM, Santos SA, Legay L, Abelha Lucia A, Valencia E Análise epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e 2006 Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl II):S86-93 Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA 2005;294:2064-2074 Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang Y. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):131-4. Miller M, Hemenway D. The relationship between firearms and suicide: a review of the literature. Aggress Violent Behav 1999;4:59-75. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide, and Overall Mortality in a Nationwide Cohort Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67 Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen HU. Comorbidity patterns in adolescents and young adults with suicide attempts. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998;95:248-87. 8 debate hoje
Acesso a Tratamento e Justiça Social Aprendizado e reciclagem serão as palavras-chave da próxima edição do Congresso Brasileiro de Psiquiatria - CBP. Entre os dias 2 e 5 de novembro de 2011, psiquiatras nacionais e internacionais estarão presentes no maior evento da especialidade do país para compartilhar conhecimentos e experiências na cidade do Rio de Janeiro. Com o tema Acesso a Tratamento e Justiça Social, o XXIX CBP promete buscar melhores condições profissionais para os médicos e, consequentemente, contribuir com a construção de uma assistência de qualidade para toda a sociedade. Esmerar-se no conteúdo científico e na aplicação prático-clínico é a grande responsabilidade da ABP ao promover um evento de tamanha importância. Para alcançar este objetivo e buscar a superação das expectativas do público, a programação do congresso conta com uma grade de atividades voltada 80% à clínica e 20% ao campo da pesquisa. Capacitação técnica e aplicação imediata: o CBP será a chance do especialista aprimorar seu aprendizado e se reciclar, dia a dia, em seu consultório. Aprender, aprender e aprender. Essa será a única preocupação dos congressistas durante o XXIX CBP. Pensando nisso, a Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP já deu início ao planejamento do evento. Acomodação para quatro mil pessoas nas proximidades do congresso e horários da programação pré-planejados contra os picos do trânsito de uma das maiores metrópoles do país são apenas algumas das precauções que a comissão organizadora já tem tomado. Temos a certeza que, juntos, vamos promover mais um grande CBP. Reserve sua agenda e não deixe de acompanhar as novidades na página do Congresso. Este Congresso lhe reserva grandes surpresas. Aguarde! Itiro Shirakawa Coordenador da Cocien Informações Gerais Data, Local e Horários 2 a 5 de novembro de 2011, no Riocentro, Rio de Janeiro - RJ. Horário das Atividades Científicas: 2, 3 e 4 de novembro - 10h às 19h 5 de novembro - 9h às 13h30min Horário da Secretaria de Inscrições: 1º de novembro - 15 às 20h 2 de novembro - 8h às 18h30min 3 e 4 de novembro - 9h às 18h30min 5 de novembro - 8h às 12h Programa Científico Mais de 140 atividades científicas: Simpósio do Presidente Conferências Cursos Mesas Redondas Simpósios dos Departamentos da ABP Encontro com o Especialista Oficinas de Ensino Casos Clínicos Laudos Psiquiátricos Vídeos Pôsteres. Inscrições A ficha de inscrição está disponível no site www.cbpabp.org.br. A taxa de inscrição inclui a participação nas atividades científicas do XXIX CBP, a pasta com o material do Congresso e a participação na Solenidade de Abertura do XXIX CBP. As Sessões de Casos Clínicos e Laudos Psiquiátricos são restritas aos Associados da ABP. Fátima Vasconcellos Presidente da APERJ Antônio Geraldo da Silva Presidente da ABP e do XXIX CBP Exposição Paralela de 2 a 5 de novembro de 2011no Riocentro - Rio de Janeiro - RJ. o acesso de congressistas não médicos à área de exposição das empresas farmacêuticas estará sujeito à regulamentação da ANVISA. Reserva de Hotel, Passagem Aérea e Tours A BLUMAR é a agência oficial de turismo do XXIX CBP. Blumar Brazil Nuts Rio Turismo Ltda. Av. Borges de Medeiros, 633 - Sala 405 a 408 - Leblon 22430-041 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: + 55 (21) 2142-9300 - Fax: + 55 (21) 2511-3739 E-mail: psiquiatria2011@blumar.com.br Site: www.blumar.com.br/psiquiatria2011 Secretaria Executiva do XXIX CBP ABP - Associação Brasileira de Psiquiatria Av. Presidente Wilson, 164-9º andar - Centro 20030-020 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2199-7500 - Fax: (21) 2199-7501 E-mail: monica@abpbrasil.org.br; congresso@abpbrasil.org.br; congresso2@abpbrasil.org.br Site: www.cbpabp.org.br Datas Importantes Dezembro de 2010 Início das inscrições com desconto. Faça sua inscrição on line. Programa Científico - Publicação no site do XXIX CBP - www.cbpabp.org.br - dos Formulários para o envio da composição dos Simpósios dos Departamentos da ABP, sugestões de Cursos, sugestões de temas para Mesas Redondas, inscrição de Casos Clínicos, Pôsteres e Vídeos. 2 de abril de 2011 Prazo final para recebimento da composição dos Simpósios dos Departamentos da ABP. Prazo final para recebimento de sugestões de Cursos dos Associados da ABP. 22 de abril de 2011 Prazo final para recebimento de inscrições de trabalhos para as Sessões de Casos Clínicos, Pôsteres e Vídeos. 29 de abril de 2011 Prazo final para recebimento de sugestões de temas para Mesas Redondas Publicação dos Cursos on line. www.cbpabp.org.br
Artigo Avaliação médico-psiquiátrica do risco de suicídio Risco do Suicídio Avaliação médico-psiquiátrica do risco de suicídio O estigma e preconceito em torno deste tema são muito grandes. Há dificuldade de perguntar sobre a ideação suicida e de avaliar adequadamente circunstâncias que sugerem maior intenção suicida. Os fatores de risco podem alertar durante períodos de recorrência de um transtorno mental, de abuso de substâncias psicoativas ou após um evento estressante. O despreparo dos profissionais de saúde revela que é necessário mais informações e treinamento dos médicos. Pretende-se auxiliar o médico na identificação e avaliação de pacientes com ideação suicida ou com tentativa de suicídio anterior, bem como a sua adequada conduta médico e encaminhamento ao tratamento psiquiátrico especializado. Dezenas de pacientes entram nos Serviços de Emergências e são diagnosticados como tentativas de suicídio, sob forma de intoxicação exógena, traumatismos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo ou arma branca e acidentes automobilísticos (Kutcher; Chehil, 2007). Estes demandam atenção de clínicos e cirurgiões do Pronto-Socorro e das Unidades Intensivas de Tratamento, e consomem grandes recursos de saúde. O suicídio e a tentativa são um problema grave de saúde pública. Frente a este sério problema, como avaliar adequadamente o potencial suicida? Como reconhecer os indivíduos suscetíveis antecipadamente? Quando liberar o paciente após uma tentativa frustra de auto-eliminação? Infelizmente, não há testes preditivos ou critérios clínicos que antevêem quem irá ou não cometer suicídio (Meleiro et al., 2004). Pretende-se auxiliar o médico, que trabalha em centros de atenção primária, consultório, ambulátorio e hospitais na identificação e avaliação de pacientes com ideação suicida ou com tentativas de suicídio anteriores, bem como a sua adequada conduta médica e encaminhamento ao tratamento psiquiátrico especializado. Entendendo o que é ato voluntário no suicídio Podem-se identificar, segundo Sims (2001), quatro fases na vontade: 1. Fase de intenção: esboça a tendência básica do indivíduo, as inclinações e interesses. Há influência decisiva dos impulsos, desejos e temores inconscientes, nem sempre perceptível para a própria pessoa. 2. Fase de deliberação: há uma ponderação consciente baseando-se em razões intelectuais e influências afetivas. A pessoa faz uma apreciação e consideração dos vários aspectos e as implicações de determinada decisão: positiva ou negativa, favorável ou desfavorável, benéfica ou maléfica. 3. Fase de decisão: demarca o começo da ação, o momento culminante do processo volitivo. 4. Fase de execução: o conjunto de atos psicomotores simples e complexos são postos em funcionamento. Na ação voluntária, há ponderação, análise, reflexão e execução motora, pois a vontade é uma dimensão complexa da vida mental, ligada intimamente à esfera instintiva, afetiva, intelectiva e ao conjunto de valores, princípios, hábitos e normas socioculturais do indivíduo. O instinto e o desejo influenciam a vontade. O instinto como a resposta comportamental de uma dada espécie, de modo relativamente organizado, fixo e complexo, que permite sobreviver em seu ambiente natural. O conjunto de respostas e comportamentos herdados pode sofrer modificações superficiais e serve sempre para a adaptação do organismo. O desejo é um querer, um anseio, um apetite de natureza consciente ou inconsciente, que visa algo buscando sempre a sua satisfação. O desejo é moldado, modificado e transformado sócio-historicamente. A pulsão instintiva de prosseguir vivendo é resultado da imperiosa necessidade de sobreviver dos seres vivos. Quando há o desejo de interromper a vida como uma oposição a esse impulso vital natural, surgem impulsos patológicos que englobam o comportamento suicida, as automutilações e as autoagressões (Sá, 1988). Este autor chama atenção para a necessidade de estimar cuidadosamente o potencial suicida do paciente, o que chamou de síndrome pré-suicídio, alertando que não devem ser subestimadas as manifestações dos impulsos autodestrutivos, mesmo que velados. O paciente com risco de suicídio tem distorção perceptiva e a ponderação, análise, reflexão e execução motora da vontade estão prejudicadas. 10 debate hoje
Alexandrina M A S Meleiro Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Avaliando a intencionalidade suicida Algumas circunstâncias sugerem maior intenção suicida e denunciam o desejo do paciente. Entre elas destacam-se: a comunicação prévia de que iria ou vai se matar, mensagem ou carta de adeus, planejamento detalhado, precauções para que o ato não fosse descoberto, ausência de pessoas por perto que pudessem socorrer, não procurou ajuda logo após a tentativa de suicídio, método violento ou uso de drogas mais perigosas, crenças de que o ato seria irreversível e letal, providência finais (conta bancária, providenciar a escritura de imóveis, seguro de vida) antes do ato, afirmação clara de que queria morrer, arrependimento por ter sobrevivido (Kutcher; Chehil, 2007). Outros fatores, por sua vez, seriam indicativos de repetição de tentativa de suicídio: história prévia de hospitalização por auto-agressões, tratamento psiquiátrico anterior, internação psiquiátrica anterior, transtorno de personalidade, alcoolismo/drogadição, estar vivendo sozinho (Osvath et al., 2003). Avaliação do risco iminente de suicídio A maioria das pessoas com intenção suicida comunica seus pensamentos e intenções suicidas através das palavras nas quais apresentam temas como sentimento de culpa, menosvalia, ruína moral e desesperança. Quaisquer que sejam os problemas, os sentimentos e pensamentos da pessoa suicida tendem a serem os mesmos em todo o mundo. Não existe um modelo que satisfatoriamente possa ser abrangente. Portanto, o melhor é a descrição subjetiva do paciente e a observação que se possa fazer dele. O levantamento do risco iminente de suicídio deve ser considerado, conforme quadro 2. Quadro 2: Levantamento do risco iminente de suicídio, segundo WHO(2000). Perguntando sobre a presença da ideação suicida: 01. Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado? 02. Sente-se útil na vida que está levando? 03. Sente que a vida perdeu o sentido? 04. Tem esperança de que as coisas vão melhorar? 05. Pensou que seria melhor morrer? 06. Pensamentos de por fim à própria vida? 07. São ideias passageiras ou persistentes? 08. Pensou em como se mataria? 09. Já tentou, ou chegou a fazer algum preparativo? 10. Tem conseguido resistir a esses pensamentos? 11. É capaz de se proteger e retornar para a próxima consulta? 12. Tem esperança de ser ajudado? Avaliar se a pessoa apresenta um plano definido para cometer suicídio Você fez algum plano para acabar com a sua vida? Você tem uma ideia de como você vai fazê-lo? Investigar se a pessoa possui os meios (método) para suicídio Você tem pílulas, uma arma, inseticida ou outros meios? Os meios são facilmente disponíveis para você? Descobrir se a pessoa fixou alguma data para cometer suicídio Você decidiu quando você planeja acabar com a sua vida? Quando você está planejando fazê-lo? Psicopatologia do suicídio Apreende-se o fenômeno suicida através das cognições e comportamentos do paciente, cuja psicopatologia pode atingir graus crescentes de intensidade e gravidade (Meleiro et al., 2004). 1. Ideias de morte: a pessoa pode pensar que a morte seria um alívio, sem, no entanto, cogitar em realizá-la por si mesmo. Ela, muitas vezes, diz que gostaria de dormir e não acordar mais, ou pensa que poderia ter uma doença fatal. 2. Ideias suicidas: as ideias suicidas são o grau inicial sem apresentar outras manifestações ou propósitos de auto-agressividade. Essas podem ser combatidas pela própria pessoa que as reconhece como absurdas e intrusivas. Inicialmente, são ideias esparsas que invadem o pensamento do indivíduo, podendo tornar-se mais frequente e adquirir proporções significativas de modo que o indivíduo não consegue evitar ou parar de tê-las em mente. 3. Desejo de suicídio: acompanha as ideias de suicídio, contudo, sem pô-lo em planejamento ou ação. O sentimento de desesperança e a falta de perspectiva de futuro podem ocorrer, favorecendo o desejo de suicídio como solução ou fim de algo insolúvel. 4. Intenção de suicídio: a ameaça de pôr fim à vida é claramente expressa, embora ainda não se realize ação concreta. Em geral, antecede o plano suicida, mas pode ocorrer concomitantemente. 5. Plano de suicídio: decidido a pôr fim à própria vida, o paciente fica tomado pela ideação de morrer. Passa a tramar a sua própria morte e planejar detalhes como o método, o local e o horário, às vezes deixando um bilhete de despedida ou mensagem de adeus. 6. Tentativas de suicídio: as tentativas são atos auto-agressivos não-fatais. Não há necessariamente intenção de morrer, mas outras motivações podem mover o paciente ao ato, como desejo de vingar-se de alguém, provocar culpa nos outros, chamar atenção dos familiares etc. 7. Atos impulsivos: são atos auto-agressivos repentinos e sem planejamento suicida. São acompanhados de métodos repetitivos e estereotipados, como o uso de medicamentos, jogar-se na debate hoje 11
Artigo Avaliação médico-psiquiátrica do risco de suicídio frente de outros, etc. São relativamente comuns na epilepsia, nos deficientes mentais e nas personalidades borderlines, devido à baixa tolerância à frustração. Na tentativa de suicídio, bem como no ato impulsivo, a ameaça à vida apresenta graus variáveis, englobando desde os gestos ou simulações, em que não há o desejo consciente de morrer, até as tentativas propriamente ditas. Estas são sérias e de gravidade maior, mas a intervenção de terceiros impedindo a concretização do ato ou a utilização de métodos não eficaz afastam o êxito letal. 8. Suicídio: o desfecho é a morte. O êxito suicida com frequência é caracterizado pelo planejamento cuidadoso e utilização de métodos altamente letais, ou por forte componente impulsivo. Características comuns na mente dos suicidas Segundo a OMS (WHO, 2000), há três características psicopatológicas comuns na mente dos suicidas: 1. Ambivalência: A maioria das pessoas já teve, em algum momento da vida, sentimentos confusos de cometer suicídio. O desejo de viver e o desejo de morrer batalham numa gangorra nos indivíduos suicidas. Há uma urgência de sair da dor de viver e um desejo de viver. Muitas pessoas suicidas não querem realmente morrer, é somente porque elas estão infelizes com a vida naquele momento. Se for dado o apoio emocional necessário, o desejo de viver aumentará e o risco de suicídio diminuirá. 2. Impulsividade: Suicídio também é um ato impulsivo. Como qualquer outro, o impulso para cometer suicídio é transitório, e felizmente tem duração de alguns minutos ou horas. É usualmente desencadeado por eventos negativos do dia a dia. Acalmando tal crise e ganhando tempo, o médico pode ajudar a diminuir o desejo suicida, com uma abordagem empática. 3. Rigidez: Quando pessoas são suicidas, seus pensamentos, sentimentos e ações estão constritos: constantemente pensam sobre suicídio e não são capazes de perceber outras maneiras de sair do problema. Elas pensam rígida e drasticamente. Interferência na avaliação médica Avaliar um paciente suicida desperta, com frequência, fortes sentimentos no médico examinador. A sua relutância em falar sobre a morte com o seu paciente se traduz, por vezes, na ansiedade por um erro de conduta ou expectativa de uma consequência catastrófica. Dificuldade de perguntar sobre a ideação suicida do seu paciente decorre do desconforto do próprio médico sobre o tema, ou seu medo de ofender o paciente. O tempo e a energia emocional gastos no trabalho com um paciente suicida e sua família são consideráveis. O profissional que dá assistência a um paciente suicida deve discutir o caso com os colegas, amigos, supervisores e o seu terapeuta, a fim de evitar que os seus sentimentos negativos interfiram no tratamento do paciente. Alexandrina M A S Meleiro Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo O médico deve estar tranquilo, pois os suicídios aumentam em igual proporção das reações negativas do entrevistador em relação ao paciente. Deve evitar atitudes moralistas e críticas. Se as perguntas forem feitas gradualmente e de maneira empática, dificilmente o paciente ficará irritado com o examinador. Muito pelo contrário, na maioria das vezes, este tipo de abordagem provoca alívio e aprovação do paciente, pelo fato do clínico ter reconhecido a seriedade de suas queixas. O médico deve obter informações sobre se o paciente está deprimido, psicótico, intoxicado, ou se teve perda recente na área sócio-econômica, afetiva, pessoal ou de saúde (Kutcher; Chehil, 2007). Lembrar daqueles com tentativas prévias, ou em uso de psicofármacos em início de medicação ou interrupção. É importante verificar a disponibilidade dos meios ou métodos escolhidos pelo paciente, e a possibilidade deste ser socorrido. Local de atendimento nos serviços de emergências Algumas características dos serviços de emergência são vistas como prejudiciais para o atendimento adequado destes casos. Motivada pelo excesso de demanda e pressões do serviço, muitas vezes, a equipe médica acredita que a auto-agressão é um ato voluntário, portanto é evitável. Uma vez que a causa desse comportamento seria de origem psicológica, a ajuda deveria em outro lugar que não o pronto socorro (Holdsworth, 2001). A entrevista tem como objetivo obter o máximo de informação possível do paciente. Para isso é necessário reservar um tempo razoável, pois suicidas usualmente necessitam de mais tempo para deixarem de se achar um fardo e estarem preparados para responder. O primeiro passo é favorecer um ambiente tranquilo e não opressor com uma privacidade razoável. Em seguida, executar a tarefa mais importante, a de escutar; ouvi-los efetivamente com empatia com reforços positivos e o não-julgamento, tentando preencher uma lacuna criada pela desconfiança. O comportamento suicida inclui uma série de condições similares, cuja psicopatologia pode atingir graus crescentes de intensidade e gravidade, portanto há a necessidade do conhecimento de alguns aspectos que envolvem o assunto para melhor abordagem do paciente. Avaliação dos riscos Os fatores de risco proximais são ligados temporalmente ao ato suicida e agem como desencadeantes. Eles não são necessários nem suficientes para o suicídio. Os fatores distais representam a base sobre a qual se estrutura o comportamento suicida, e vão aumentar a vulnerabilidade dos fatores de risco proximais. Os fatores distais podem ser considerados como necessários, mas são insuficientes para que o suicídio ocorra. 12 debate hoje
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Artigo Avaliação médico-psiquiátrica do risco de suicídio Determinação do Risco Fatores protetores Identificação Proximais Como e Por quê? Exame Clínico + Exame psiquiátrico Fatores de risco Nível do risco Baixo, médio e alto Distais Perguntas sobre suicídio Especificamente A combinação de potentes fatores de risco distais com eventos proximais pode levar às condições necessárias e suficientes para que o suicídio ocorra. Um dos fatores de risco proximal mais poderosos é a presença de uma arma de fogo em casa, o que aumenta o risco de suicídio, mesmo após controlar para gênero, idade e presença de transtornos mentais (Moscicki, 1997). O impacto de alguns fatores de risco pode ser reduzido por meio de intervenções, como o tratamento adequado e eficaz para o transtorno psiquiátrico (Costa, 2008). A intoxicação por álcool é um potente fator precipitante do comportamento suicida; no momento da morte, tem sido identificada em aproximadamente 50% dos suicídios em diversos países, inclusive no Brasil. A maioria dos etilistas que cometeram suicídio também sofria de depressão, o que aumenta o risco de suicídio (Lima et al., 2010). Suicídio e homicídio geralmente são mais praticados por alcoólatras do que por pessoas que não têm contato com álcool. Este aumenta a expressão da agressividade, diminui o medo e o controle dos próprios impulsos. A regra de ouro é: se está bebendo, pare. O início precoce do abuso de álcool está ligado a distúrbios de personalidades, agressividade e a baixa atividade serotonérgica (Diehl, Laranjeira, 2009). Em serviço de emergência, as vítimas de suicídio revelaram presença de álcool etílico no sangue (Lima et al., 2010). Muitos deles haviam consumido álcool às vésperas do atentado, apresentando características mais impulsivas, danos físicos severos e com mais tentativas prévias, além de procurarem o serviço psiquiátrico com menor freqüência. Três características marcam o ato suicida praticado por alcoólatras deprimidos: a impulsividade da tentativa, aumento do consumo de álcool na véspera e intoxicação alcoólica precedendo à tentativa (Meleiro et al., 2004). Na assistência ao adolescente pelo clínico, pediatra ou psiquiatra, deve-se estar alerta para o abuso ou dependência de substâncias psicoativas associado à depressão (Miller et al., 2007). Alguns fatores de risco nesta população são: história familiar de depressão e/ou suicídio, desempenho escolar pobre, episódio depressivo prévio, conflito familiar e incerteza quanto à orientação sexual. Os indicativos de intenção suicida entre os jovens com depressão incluem: tentativa suicida prévia, idéias suicidas, sentimentos de desesperança e problemas comórbidos de abuso de substâncias, luto, acesso fácil ao método do suicídio e falta de apoio social (Shaffer; Pfeffer, 2000). Entre as adolescentes, a notícia de uma gravidez não planejada é um fator de risco considerável. Outras situações estressantes habituais na adolescência são as mudanças físicas e psíquicas, busca da identidade e autonomia, e relacionamentos com grupos que favoreçam comportamentos destrutivos: atividade sexual precoce e sem proteção, porte de armas, delinquências, lutas corporais, tabagismo excessivo e intoxicação por álcool e pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais (Miller et al., 2007). Pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar que cometeram suicídio estavam, ao tempo da morte, em fase depressiva ou no estado depressivo misto. Durante a fase de mania, é relativamente raro. A comorbidade entre os pacientes com transtorno afetivo que cometeram suicídio tem sido alta para dependência de álcool e/ou outras substâncias, doenças físicas e transtorno de personalidade (Costa, 2008). Os pacientes no hospital geral têm um risco três a cinco vezes maior quando comparado com a população geral. Há uma relação entre maiores coeficientes de suicídio, idade avançada e presença de doenças físicas. Doenças orgânicas incapacitantes, perda da mobilidade, dor crônica intratável e lesões desfigurantes (queimados, traumatismo e neoplasias) e a Síndrome Cerebral Orgânica, particularmente o delirium, relacionam-se a uma maior taxa de suicídio (Moura JR, et al., 2008). Esses pacientes apresentam uma disforia persistente, sentimento de inutilidade, falta de esperança, perda da auto-estima e desejo de morrer. Têm uma exacerbação dos sintomas somáticos, incapacidade funcional aditiva e hospitalizações prolongadas. Frequentemente mostram uma diminuição de motivação em relação aos cuidados adequados à sua doença clínica levando a uma má aderência ao tratamento da doença física crônica e piora do prognóstico (Meleiro, 2004). Trinta e dois por cento dos suicidas receberam cuidados médicos seis meses antes da morte e 70% das vítimas apresentavam doenças crônicas em atividade por ocasião da morte, tendo sido influenciadas pela doença ou pelos efeitos diretos da doença, como ruptura de relacionamento, perda do estado ocupacional. O uso de fármacos que causam depressão, como reserpina, corticóide, anti-hipertensivos e anticancerígenos, são exemplos dos efeitos indiretos da doença (Ferreira et al., 2007). Não há evidências de que as doenças físicas são fatores de risco independente para suicídio, fora do contexto de uma depressão ou abuso de substâncias. Apesar de serem necessários estudos controlados, a condição psicopatológica comórbida provavelmente é o fator subjacente para o suicídio nestes pacientes (Moscicki, 1997). 14 debate hoje
Alexandrina M A S Meleiro Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Considerando a tentativa de suicídio prévia Há fatores de risco que podem não ser mudados, como uma tentativa de suicídio prévia, mas podem alertar durante períodos de recorrência de um transtorno mental, de abuso de substâncias psicoativas ou após um evento estressante. No meio médico, foram difundidos diversos mitos, principalmente que os indivíduos que cometem suicídio e aqueles que tentam constituem dois grupos mutuamente exclusivos, com perfis sociodemográficos diferentes e desfechos diversos. A história prévia de tentativa de suicídio é considerada um forte preditor de suicídio posterior. Os indivíduos que tentaram suicídios tornaram-se o foco na maioria dos estudos epidemiológicos. Um estudo multicêntrico com nove países descobriu que 10-18% da população relatava ideação suicida e que 3-5% já tinham tentado suicídio (Weissman et al., 1999). O grupo de pacientes com tentativa de suicídio é uma população grande e heterogênea. Tenta-se dividir esse grupo entre aqueles que possuíam intenção genuína de morrer e aqueles que não possuíam intenção de morrer (Kapur et al., 2003). A auto-agressão pode ser um meio disfuncional de adquirir mudanças de vida, como fuga, atenção e manipulação (Isacsson e Rich, 2001). A diferenciação é uma tarefa difícil, e muitas vezes impossível, principalmente num contexto de emergência. A intenção suicida genuína é frequentemente ambivalente em relação à morte e à firmeza do propósito, variável. Muitas vezes, suicidas potenciais podem se arrepender e procurar ajuda após o ato (Holdsworth 2001). O alívio, após a tentativa, faz a pessoa refletir sobre seu ato, agora sem o sentimento de dos três is : intolerável (suportar), inescapável (sem saída) e interminável (sem fim). Considerações finais As correlações estatísticas não são as causas, mas elas nos permitem formular hipóteses de certeza variada. Somente estudo prospectivo de avaliação de métodos de prevenção que procurem resposta para essas hipóteses pode permitir o engajamento de uma adequada política de prevenção relacionada ao suicídio. A avaliação sistemática do risco de suicídio em quadros que chegam na emergência médica deve fazer parte da prática clínica rotineira, em todas as especialidades médicas, para que os casos potencialmente fatais possam ser devidamente diagnósticados, tratados e encaminhados. Revendo as diversas estratégias preventivas de suicídio, conclui-se que melhorar os serviços de saúde e desenvolver intervenções efetivas para o grupo de pacientes com risco de suicídio é fundamental. Embora haja carência do desenvolvimento de estratégias de intervenções específicas, é necessário mais informação e treinamento dos médicos na abordagem dessas pessoas, oferecendo uma nova esperança para os indivíduos com alto risco de suicídio. Referências: Costa AMN. Transtorno afetivo bipolar: carga da doença e custos relacionados. R Psiquiatr Clín. 2008; 35(3): 104-110. Diehl A, Laranjeira R. Suicide attempts and substance use in an emergency room sample. J Bras Psiquiatr. 2009; 58 (2): 86-91. Ferreira MHF; Colombo ES; Guimarães PS; Soeiro RE; Dalgalarrondo P; Botega NJ. Risco de suicídio em pacientes internados em um hospital geral universitário. R Bras Psiquiatr 2007; 29(1): 51-54. Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to people who deliberaty self-harm: the provision and evaluation of a series of reflective workshops. J Psychiatric Mental Health Nursing. 2001; 8: 449-458. Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ. 2001; 322(27): 213-215. Kapur N, House A, May C, Creed F. Service provision and outcome for deliberate self-poisoning in adults Results from a six centre descriptive study. Soc Psychiatry Psychiatri Epidemiol. 2003; 38: 390-395. Kutcher S, Chehil S. 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Artigo Razões para viver! Razões para morrer! Uma abordagem fenomenológica do suicídio Razões para viver! Razões para morrer! Uma abordagem fenomenológica do suicídio Sendo certo que o suicídio não é considerado uma doença mental em si próprio, também é certo que muitos o consideram como um sintoma de um estado depressivo. Mesmo que esta perspectiva não seja universal, a consideração do suicídio como o resultado lógico final de uma cadeia de acontecimentos negativos, de auto-atribuições negativas e de desesperança, é a maneira mais comum de perspectivar este acto tipicamente humano. No entanto, como Kral (1994) sugeriu, o suicídio não é mais do que uma ideia, muito embora uma ideia bastante má, que tem a ver não só com a vida psicológica dos indivíduos, mas também com as crenças e as normas sociais. Uma ideia que, ao realizar-se, se transforma num acto que, em certa medida, tem uma função: prover o indivíduo com uma solução para uma dor intensa, psíquica e pessoal. A vida ao terminar leva com ela essa dor insuportável. Solução trágica que nos interpela pela irrupção do inesperado matizado com essa tinta do horrível. O gesto suicidário é interprelativo precisamente pelo seu conteúdo não conceptualizável e sujeito a falsas interpretações. A sua hiperbólica expressão em excesso impulsiona-nos na busca do seu significado, as mais das vezes como resultado da projecção subjectiva da nossa incompetência face ao acenar do Outro na vertigem da sua dor. A abordagem que aqui pretendo fazer sobre o suicídio não é, propriamente, a de definir uma etiquetagem para as diferentes formas de as pessoas se suicidarem, mas antes encontrar o que há de comum no acto suicidário entre diferentes indivíduos que permita uma melhor compreensão. Isto é, a abordagem que vou aqui fazer vai dirigir-se ao mundo subjectivo, íntimo do indivíduo, à sua fenomenologia. No essencial, o que pretendo fazer é aproximar-me da intimidade do acto suicidário, na expectativa de poder traçar a sua genealogia, ancorada na dramática categoria da decisão. Porque é que uma determinada pessoa deseja por fim à sua vida e quais as razões que a levam a desejar morrer e a proceder em conformidade com tal desejo? Dito de outra forma: a questão central a partir da qual este trabalho se organiza pode ser formulada do seguinte modo: porque é que num dado momento uma determinada pessoa decide escolher o modelo da tragédia e por termo à sua vida? Sendo certo que este percurso nos encaminha para os meandros da intimidade do agir humano, também é certo que essa intimida- de se revela, em pequenos detalhes, mesmo que incompletos, na expressão do adoecer. Por isso mesmo, o ponto de partida deverá ser a leitura da produção clínica que tem sido feita ao longo de muitos anos sobre esta questão. Sendo assim, irei começar este roteiro por um olhar sobre esse autêntico rio de tinta que é a produção escrita sobre o suicídio. Só depois, de olhar e criticar, poderei empreender o desafio a que me obriguei: a dissecação da intimidade do acto suicidário. 1. A escrita do suicídio Das páginas e páginas de livros e de revistas sobre o suicídio podemos retirar 4 grandes temas aglutinadores dos olhares sobre este acto humano. Esses 4 temas definem o suicídio em termos de motivação ou significado: a. O suicídio como luta, no sentido de agressão, raiva, angústia, rejeição. b. O suicídio como fuga, no sentido de escape, salvação, adormecimento, renascimento, reunião, desejo de morrer. c. O suicídio como medo, no sentido da solidão dolorosa, isolamento, abandono, desesperança, ansiedade, confusão, pânico, dor psíquica. d. O suicídio como peso, entendido como marca na história de uma família, como ódio familiar, memória genética ou familiar. Em qualquer das situações o suicídio, enquanto drama intrapsíquico resultante de uma dor psicológica insuportável, é um acto cuja finalidade visa a abolição da tensão dolorosa do indivíduo, como Murray (1967) referiu. É certo que, de uma certa maneira, essa resolução não pode ser entendida no mesmo sentido que uma outra qualquer decisão, não apenas pelas suas desastrosas consequências, mas também pelo facto de o indivíduo suicidário se encontrar, na grande maioria dos casos, num estado que muitos classificaram como de constrição cognitiva. Isto é, o indivíduo suicidário está quase sempre com rigidez do pensamento e estreitamento do campo cognitivo. Dito de uma forma figurada, o suicidário está como que intoxicado pela constrição, pelo que as suas emoções, a sua lógica e a sua percepção estão profundamente afectadas. 16 debate hoje