FACULDADE FASERRA Pós Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva Maria Cecília Borges Andrade Cabral Efeitos dos programas de reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose: uma revisão da literatura Manaus 2017
Maria Cecília Borges Andrade Cabral Efeitos dos programas de reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose: uma revisão da literatura Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva, Faculdade FASERRA, como pré requisito para a obtenção do título de Especialista, sob a Orientação da Professora: Roberta Lins Gonçalves. Manaus 2017
Efeitos dos programas de reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose: uma revisão da literatura MARIA CECÍLIA BORGES ANDRADE CABRAL ¹ maria.cecilia.borgesac@gmail.com ROBERTA LINS GONÇALVES² RESUMO Introdução: A reabilitação pulmonar (RP) tem mostrado efeitos positivos nas mais diversas disfunções respiratórias. Os pacientes com tuberculose pulmonar são potenciais beneficiários para este tipo de intervenção. Objetivo: Avaliar os efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura, entre primeiro de setembro de 2016 a 15 de setembro de 2016 nas bases de dados MEDLINE, SCIELO, LILACS e PEDRO, foram selecionados para revisão os estudos publicados entre 1996 e 2016, também foram incluídos da busca resumos de congresso, anais, teses, dissertações e as referências dos artigos selecionados Resultados: Foram encontrados 168 estudos para análise de título, resumo e data de publicação, destes, apenas sete foram incluídos na revisão. Conclusão: Foi possível observar que não existe uma padronização das condutas realizados dentro da RP em pacientes com tuberculose, entretanto, a inclusão dessa população em programas de reabilitação obteve melhorias na qualidade de vida, tolerância ao exercício e sintomas crônicos. Palavras-chave: reabilitação pulmonar, fisioterapia, tuberculose. ¹ Pós graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva ² Orientadora Doutora em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Minas Gerais 3
INTRODUÇÃO A Tuberculose (TB) é uma das doenças infecciosas que mais contribui para morbidade e mortalidade no mundo todo 1,2. Em 2015, foram notificados 6,4 milhões de pessoas com TB aos Programas Nacionais de Tuberculose (PNTs) e relatadas à Organização Mundial de Saúde (OMS). Dez países representam 77% do total estimado entre incidência e notificações, com a Índia, a Indonésia e a Nigéria sozinhas representando quase a metade do total 3. Cerca de 90% dos casos de TB correspondem à forma pulmonar 4. Após a inalação do bacilo é desencadeada uma reação inflamatória local que ao final resulta em cicatrização da área comprometida com posterior calcificação 5. Todo esse processo de cascata inflamatória ocasiona em alterações da função pulmonar que são evidenciadas pela redução dos volumes e capacidades pulmonares, pressões respiratórias e tolerância ao exercício 6,7. O diagnóstico tardio e o retardo no início do tratamento estão associados ao grau da lesão do parênquima pulmonar 8. No paciente com tuberculose, já foram descritos distúrbios ventilatórios restritivos e mistos como sequelas após o término do tratamento 9. Os distúrbios ventilatórios obstrutivos, incluindo a obstrução crônica não reversível, também foram relatados em outros estudos 7,10. A Reabilitação Pulmonar (RP) é uma intervenção global e multidisciplinar, baseada em evidências, dirigida a indivíduos com doença respiratória crônica, sintomáticos e, frequentemente, com redução das suas atividades de vida diária 11. É indicada a todos os pacientes que apresentam dispneia, reduzida tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente 12. A RP abrange de atividades educativas, exercício aeróbico, exercícios de fortalecimento, suporte psicossocial e nutricional do paciente e tem sido amplamente difundida e aplicada em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 13,14,15. Sabendo que os pacientes com tuberculose pulmonar evoluem com piora na função respiratória e podem ser inseridos no programa de reabilitação pulmonar, o objetivo deste trabalho foi identificar os efeitos dos programas de reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Segundo a definição do Documento de Reabilitação Pulmonar da Sociedade Americana de Tórax e da Sociedade Europeia Respiratória, publicado em 2006, a reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas que sejam sintomáticos e frequentemente tenham diminuição das atividades da vida diária. A reabilitação pulmonar, integrada ao tratamento individualizado do paciente, é delineada para reduzir 4
sintomas, aperfeiçoar a capacidade funcional, aumentar a participação do indivíduo em atividades da sociedade, podendo reduzir os custos por meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença 16. Os programas bem direcionados de RP resultam em melhora na habilidade de realização das atividades de vida diária, na capacidade de realizar exercícios, na qualidade de vida, na redução dos sintomas respiratórios, da ansiedade e da depressão dos pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas 17. Está bem documentado na literatura que a RP promove melhora na capacidade funcional de exercício, na qualidade de vida, reduz a dispneia 18, e a frequência e duração das internações, além de reduzir a frequência de exacerbações 19. A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a doença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do programa de recondicionamento 20. A avaliação da qualidade de vida em pacientes com doença respiratória crônica permite inferir o impacto que a doença tem sobre a vida da pessoa. Outra finalidade da avaliação da qualidade de vida é comparar, ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido, independentemente das mudanças fisiológicas 21. No entanto, os estudos brasileiros carecem de trabalhos sobre a estrutura e os efeitos de programas de RP desenvolvidos no país 22. Sabendo que o Brasil está entre os 20 países no mundo com maior casos de TB 3, e que esses pacientes provavelmente apresentam disfunções respiratórias e funcionais, durante e/ou após o tratamento, é fundamental que sejam produzidos estudos para melhorar a assistência desse grupo. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma revisão da literatura entre primeiro a quinze de setembro de 2016. Foram incluídos apenas os ensaios clínicos (randomizados e não randomizados), em inglês, espanhol e português, publicados entre 1996 e 2016, encontrados nas bases de dados: MEDLINE, LILACS, SCIELO e PEDRO. Os descritores utilizados nas buscas estão citados na Tabela 1. Também foram incluídos na revisão resumos de congresso, anais, teses, dissertações e as referências dos artigos selecionados. Como a base de dados PEDRO é um banco de dados de estudos dentro da área da Fisioterapia, exclusivamente nela os descritores utilizados foram somente pulmonary tuberculosis, já que os demais descritores são referentes à área de fisioterapia e reabilitação. 5
Tabela I: Descritores utilizados para a busca nos bancos de dados Banco de dados Descritores MEDLINE/SCIELO/LILACS pulmonary tuberculosis AND (physiotherapy OR pulmonary rehabilitation OR pulmonary physiotherapy OR rehabilitation respiratory OR physical respiratory OR therapy pulmonary OR therapy respiratory OR rehabilitation). PEDRO pulmonary tuberculosis RESULTADOS Foram encontrados 166 artigos nas bases de dados selecionadas para a busca e 2 estudos de outras fontes (teses, anais, resumos de congresso, referência dos estudos selecionados). Na figura 1 está descrita a forma de seleção dos estudos encontrados para inclusão na revisão. Dos sete estudos selecionados, um foi publicado em espanhol, realizado na Colômbia, um em português, feito no Brasil, e cinco em inglês (quatro no Japão e um na Colômbia). Destes, dois foram ensaios clínicos randomizados e cinco ensaios clínicos não randomizados. Tada et al. 23 realizaram um estudo clínico não randomizado, avaliando os efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com sequelas de TB pulmonar no Japão. A RP consistiu de técnicas de relaxamento, treinamento respiratório, exercício, treino de musculatura respiratória e orientações educacionais. Ao final da RP os pacientes foram reavaliados e melhorias significativas foram encontradas na CVF (de 1.48 l para 1.59 l), no VEF 1 (0,93 l para 1.02 l), na PaO 2 (67.1Torr para 72.4 Torr), na distância percorrida no Teste de Caminhada de Seis minutos (TC6) (303 metros para 339 metros), na Pimáx (38.5cmH 2 O para 47.4cmH 2 O), nas atividades de vida diária, dispneia e qualidade de vida. Porém o estudo não demonstra o quão estatisticamente significativo foi a intervenção. Os efeitos encontrados nessa população foram independentes de cirurgia torácica prévia, padrão de comprometimento ventilatório, achados na radiografia de tórax e grau de insuficiência respiratória. 6
Artigos identificados através da busca nos bancos de dados: n = 166 (152 MEDLINE, 1 SCIELO, 0 LILACS, 13 PEDRO). Estudos adicionais encontrados em outras fontes: n= 2 (resumos de congresso, anais, teses, dissertações, referências dos artigos selecionados). Total de estudos encontrados para analisar título, resumo, data de publicação n = 168. Estudos excluídos do MEDLINE (n=148): 1 fora da data estipulada para os estudo, 3 sem acesso ao estudo, 134 pelo título e pelo resumo fora do tema, 10 fora da data e sem acesso ao estudo. Estudos excluídos do Pedro (n=11): 11 título e pelo resumo fora do tema. Estudos selecionados para avaliação mais detalhada (n= 9): 4 do MEDLINE, 2 PEDRO, 1 Resumo de congresso, 1 referência dos artigos selecionados. Excluído o estudo encontrado no Scielo por não ser o desenho de estudo incluído na pesquisa. 1 estudo foi excluído por duplicidade (encontrado tanto no MEDLINE como no PEDRO). Total de estudos incluídos na revisão sistemática: 7 Figura I Fluxograma de inclusão dos estudos na revisão. Ando et al. 24 em um ensaio clínico não randomizado, compararam o efeito da RP em pacientes com sequelas de TB pulmonar e pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). O estudo foi realizado em dois momentos, no primeiro, os pacientes foram avaliados e comparados e notou-se que entre os grupos a CVF foi significativamente menor e CVF/VEF1 significativamente maior no grupo com sequela de TB (p< 0,01), refletindo a natureza restritiva da disfunção respiratória pós TB pulmonar. No segundo momento, os pacientes foram submetidos a RP que consistia em técnicas de relaxamento, exercícios respiratórios, treino de força de baixa intensidade de MMSS e MMII por 30 min, treino de resistência com caminhada por 15 min. (>90% da velocidade no TC6min) e 20 minutos de atividades educativas em cada consulta. Após o PRP os pacientes foram reavaliados e foram observadas melhorias significativas nos dois grupos, na distância percorrida no TC6min., no MRC, no TDI e ADL. 7
Tabela II: Características dos estudos quanto ao local da pesquisa, desenho de estudo e população. Autores, ano País, cidade Participantes (n) Desenho do estudo Estágio da TB Tada A. et al. (2002) Japão, Okayama 37 Ensaio clínico não randomizado Após tratamento completo para TB pulmonar Morihide Ando et al. (2002) Japão, Osaka 64 Ensaio clínico não randomizado Após tratamento completo para TB pulmonar Viviane Viegas Rech et al. (2005) Brasil, Porto Alegre 50 Ensaio clínico randomizado Naoyuki Yoshida et al. (2006) Japão, Tokyo 14 Ensaio clínico não randomizado Em tratamento para TB pulmonar (hospitalizados) Após tratamento completo para TB pulmonar Donna de Grass et al. (2014) África do Sul, Cape Town 67 Ensaio clínico randomizado Em tratamento ambulatorial para TB pulmonar, sendo 2/3 TB MDR Jhonatan Betancourt-Peña et al. (2015) Colombia, Cali 11 Ensaio clínico não randomizado Após tratamento completo para TB pulmonar Rivera J.A. et al. (2015) Colombia, Cali 8 Ensaio clínico não randomizado Após tratamento completo para TB pulmonar 8
Tabela 3. Características e efeitos dos programas de reabilitação pulmonar. Autores, ano Métodos para avaliação Componentes da RP Duração e frequência da RP Principais resultados Conclusão Tada A. et al. (2002) Espirometria, gasometria arterial, TC6min, dispneia, qualidade de vida. Relaxamento, treinamento respiratório, exercícios, treino de musculatura respiratória, orientação. 3,9 semanas. Não relata frequência durante a semana. Aumento da CVF, FEV1, PaO2, TC6, Pimax; Redução da dispneia; E melhoria na qualidade de vida Melhora da função pulmonar, tolerância ao exercício, sintomas e qualidade de vida. Morihide Ando et al. (2002) Viviane Viegas Rech et al. (2005) Espirometria, gasometria arterial, MRC, BDI, TDI, ADL, TC6min. Saturação de oxigênio, dispneia e fadiga geral pela escala de Borg,, TC6min. Relaxamento, exercícios respiratórios, treino de força de baixa intensidade de MMSS e MMII por 30 min, treino de resistência com caminhada por 15 min. (>90% da velocidade no TC6min), 20 min. Atividades educativas em cada consulta. Aquecimento (5-10min. exercícios ativos dos MMSS e MMII), 3 dias na semana exercícios resistidos para MMSS e 2 dias para MMII. 9 semanas, 1x por semana 60 minutos. 5 semanas Realizado 5 dias durante a semana por 60 min. Melhorias significativas na distância percorrida no TC6min., MRC, TDI e ADL. Aumento da tolerância e da distância percorrida no TC6min redução na dispneia percebida pela escala de Borg. RP se mostrou benéfica tanto para pacientes com sequelas de TB tanto para paciente com DPOC. O condicionamento físico em pacientes com TBP ativa hospitalizados melhora a tolerância ao exercício e diminui dispneia. Naoyuki Yoshida et al. (2006) Espirometria, gasometria arterial, TC6min, teste de esteira Exercícios diários de caminhada em um corredor do hospital. O treinamento era iniciado em suas velocidades máximas, e a mesma era aumentada gradualmente de acordo com cada paciente 2 semanas 2 vezes ao dia Duração 15 min. Aumento significativo no consumo máximo de oxigênio e na distância percorrida no TC6min. O treinamento realizado mostrouse como uma modalidade segura e eficaz para a melhoria do desempenho do exercício de pacientes com sequela de tuberculose pulmonar. 9
Donna de Grass et al. (2014) Espirometria,TC6min, escala de Borg para taxa de esforço percebido, HRQoL Exercícios respiratórios, correção postural, correção da tosse, exercícios cardiovasculares de baixo impacto, caminhada mais rápida que o paciente tolerasse. 6 semanas Não relata frequência durante a semana e o tempo de cada sessão. A tendência dos efeitos da RP sobre a função pulmonar foi para aumentos, mas não houve diferença estatística entre os grupos de intervenção e controle no final da sexta semana nos valores de CVF e VEF1. Tendência semelhante foi observada para a tolerância ao exercício, e não houve diferença significativa na qualidade de vida. O resultado do estudo fornece motivação para uma maior consideração e implementação de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com sequelas de tuberculose pulmonar. Jhonatan Betancourt-Peña et al. (2015) Espirometria, IMC, MRC, TC6min. e pico de VO 2 estimado, QHAD, SGRQ Exercícios respiratórios, exercício aeróbico por 30 minutos iniciando com 80% da velocidade alcançada no TC6min, fortalecimento muscular de MMSS, atividades de educação. 8 semanas 3 sessões por semana Duração 60 minutos. Aumento significativo na distância percorrida no TC6min, aumento no Pico de VO 2 estimado, aumento qualidade de vida, redução da ansiedade e depressão. Existe boa tolerância ao exercício nos pacientes com sequelas de TB pulmonar em um PRP. Os fisioterapeutas devem considerar a diferença do TC6min no início e no final do programa como uma variável confiável relacionado ao aumento da capacidade funcional. Rivera J.A. et al. (2015) Pico de VO2, TC6min., SF-36 e SGRQ Treino físico (de força e aeróbico), educação e treino de atividades de vida diária. 8 semanas 3x por semana Aumento no pico de VO2, na distância no TC6, no domínio físico do SF36 e no SGRQ. Melhora significativa da capacidade aeróbica e na qualidade de vida. TC6min: Teste de caminhada de seis minutos; MRC: Medical Research Council; IMC: Índice de massa corpórea; QHAD: Questionário Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HRQoL: Health Related Quality of Life; SGRQ: Saint George Respiratory Questionnaire; BDI: Baseline dyspnea index;tdi: Transition dyspnea index; ADL: Activities of daily living; Pimáx: Pressão inspiratória máxima; PaO2:Pressão arterial de oxigênio; CVF: Capacidade vital forçada; VEF1: Volume expirado forçado no primeiro segundo. 10
No ensaio clínico randomizado de Rech e colaboradores 25, o objetivo foi comparar a sensação de dispneia, fadiga, saturação de oxigênio (SatO 2 ) e a distância percorrida no TC6 em indivíduos com TB pulmonar hospitalizados antes e após um programa de exercícios físicos. No grupo intervenção (GI), com 23 pacientes, houve diferença estatisticamente significativa entre as duas avaliações no TC6min (347,75m para 414,25m; p=0,002) e na dispneia percebida pela escala de Borg (3,09 para 1,58; p=0,005). Enquanto que no grupo controle (GC), com 27 pacientes, não houve diferença significativa entre as avaliações. O programa de exercícios foi constituído de: aquecimento (5-10min. exercícios ativos dos MMSS e MMII), três dias na semana exercícios resistidos para MMSS e dois dias para MMII. Os exercícios foram realizados durante cinco semanas, cinco dias durante a semana por 60 minutos. Importante ressaltar que 78,3% dos pacientes do GI e 63% do GC eram tabagistas. Seis pacientes (33,3%) do GI e 12 (66,75%) do GC eram HIV positivo. Yoshida et. al. 26 realizaram um ensaio clínico não randomizado para examinar se um treino de exercícios com caminhada livre, sem esteira, era efetivo para a melhora da tolerância ao exercício em pacientes com sequela de TB pulmonar, caracterizados com distúrbio ventilatório restritivo. Foram realizados duas vezes por dia, durante duas semanas. Observaram que a tolerância ao exercício teve aumento significativo no consumo máximo de oxigênio (de 13,6 ± 2,8 para 14,8 ± 2,8 ml/kg /min; p <0,01) e na distância percorrida no TC6min (399 ± 62 para 467 ± 65m; p <0,01) após o treino. Porém não houve melhora significativa na percepção dos sintomas. Já o ensaio clínico randomizado de Grass e colaboradores 27, teve o objetivo de determinar se a adesão a um programa de reabilitação pulmonar domiciliar de seis semanas poderia melhorar as medidas de base de função pulmonar, a tolerância ao exercício e da qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) em pacientes em tratamento ambulatorial para TB pulmonar, sendo que 2/3 já estavam com TB MDR. Cada grupo foi composto por 23 pacientes, tanto o GC como o GI. O GI realizou exercícios respiratórios, correção postural, correção da tosse, exercícios cardiovasculares de baixo impacto, caminhada na velocidade mais rápida durante seis semanas. A tendência dos efeitos da RP sobre a função pulmonar foi para aumentos, porém não houve diferença estatística entre os GI e GC no final da sexta semana nos valores de CVF (p = 0,2; IC 95%: -0,9 a 0,51) bem como VEF1 (p = 0,1; IC a 95%: - 0,07 a 0,51). Tendência semelhante foi observada para a tolerância ao exercício, e não houve diferença significativa na qualidade de vida (p = 0,789). No estudo de Betancourt-Peña et. al. 28 na Colômbia, os autores tiveram o objetivo de descrever o impacto de um programa de reabilitação pulmonar em pacientes com sequelas de TB pulmonar. 11 pacientes realizaram a RP, que incluiu exercícios respiratórios, exercício aeróbico por 30 minutos iniciando com 80% da velocidade alcançada no TC6min, fortalecimento muscular de MMSS, atividades de educação por oito semanas, três sessões por semana, durante 60 minutos. Observaram ao final da RP aumento significativo de 110,2m±112,5 na distância percorrida no TC6min (p=0,009), 2
aumento de 3,1±3,2mlxkg/min no Pico de VO 2 estimado, aumento qualidade de vida (p=0,02), redução da ansiedade (p=0,007) e depressão (p=0,03). No último estudo analisado, realizado por Rivera et. al. 29 também na Colômbia, os autores quiseram descrever os efeitos da RP na capacidade aeróbica e qualidade de vida em pacientes com sequela de TB pulmonar. O PRP consistiu de treino físico (de força e aeróbico), educação e treino de atividades de vida diária por 60 minutos, três vezes na semana durante oito semanas. Na avaliação final o pico de VO2 teve um aumento de 1,7ml/kg/min (p=0,039), a distância no TC6 teve aumento de 63,6 metros (p= 0,014), o domínio físico do SF36 aumentou 6.98 pontos (p= 0,039) e SGRQ aumentou 13 pontos (p=0,039). DISCUSSÃO Diversas pesquisas mostram os resultados positivos da RP em pacientes com DPOC 11,12,30,31, entretanto, poucos são os estudos analisando os efeitos da RP nos paciente com TB. Um dos artigos incluídos na revisão, realizou uma comparação entre pacientes com DPOC e pacientes com TB pulmonar, e concluíram que ambos se beneficiam com os programas de reabilitação 24. As duas populações podem apresentar dispneia, reduzida tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades de vida diária, o que já indicaria a realização de um programa de reabilitação pulmonar 28. Apenas dois estudos relataram a RP em pacientes com TB MDR 27,32. O estudo de caso de Wilches et. al 32, que não foi incluído dentro dos estudos da revisão, concluiu que a RP para o paciente analisado foi suficiente para melhorar sua funcionalidade, obtendo aumento da distância percorrida no TC6min, da força de musculatura periférica, redução da dispneia e redução do esforço percebido avaliado pela escala de Borg. Entretanto no ensaio clínico randomizado de Grass et. al. 27, onde 2/3 da população analisada era composta por pacientes de TB MDR, mostrou apenas tendência a aumento da tolerância ao exercício e sem diferenças importantes para a qualidade de vida. Apesar disso, ele considera a implementação da RP importante para pacientes com sequelas de tuberculose pulmonar, pois gera um impacto positivo sobre a funcionalidade. Somente três estudos 26,28,29 avaliaram o VO 2 máximo, uma variável importante que deve ser incluída na análise da performance física 33,34. Todos os estudos 23-29 avaliaram a qualidade de vida e tolerância ao exercício pelo TC6min e mostraram resultados relevantes comprovando os efeitos benéficos da RP nos pacientes de TB pulmonar. O autor recomenda que os fisioterapeutas deveriam considerar a diferença do TC6min no início e no final do programa como uma variável confiável relacionada ao aumento da capacidade funcional 28. Os resultados indicam que os métodos de avaliação utilizados são ferramentas uteis a serem incluídas na RP para mensurar os ganhos obtidos. Nenhum estudo relatou comparação entre os efeitos da RP nos casos de tuberculose droga sensível e de TB MDR, ou comparação entre pacientes com TB e 3
com TB/HIV. Também foi notado que não existe um protocolo bem definido de RP para esse grupo. Cada estudo incluído na pesquisa utilizou métodos diferentes de intervenção, de acordo com a população estudada, o que pode interferir na significância dos resultados. CONCLUSÃO A análise das evidências disponíveis na literatura sobre os efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com tuberculose nos permite verificar um desfecho significativo na melhoria da qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes. Seja ela TB ativa, após o término do tratamento ou mesmo TB MDR. Concluindo então que a reabilitação é uma ferramenta importante no cuidado e que precisa ser acrescentada na assistência ao paciente com tuberculose. É interessante que futuros estudos realizem ensaios clínicos com populações maiores, comparando os efeitos da RP nos pacientes com TB MDR e os com tuberculose droga sensível, descrevendo a história da doença, tratamentos prévios e suas incapacidades. Assim como mais pesquisas também devem ser realizadas para descrever os efeitos da RP nos indivíduos coinfectados com TB/HIV. REFERÊNCIAS 1. Brasil. O controle da tuberculose no Brasil: avanços, inovações e desafios [Internet]. Vol. 44. 2014 [cited 2015 Aug 11]. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/29/be-2014-45--2--tb.pdf. 2. World Health Organization, Global tuberculosis control: surveillance, planning and financing, WHO/HTM/ TB/2009.411, WHO, Geneva, Switzerland, 2009. 3. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. World Health Organization, 2016. 4. Anise Osório Ferri et al. Diagnóstico da tuberculose: uma revisão. Revista Liberato. Novo Hamburgo; 2014;105 212. 5. Samuelson, J. Infectious Disease. In: Robbins, S., Cotran, R.S.; KUMAR, V.; Collins, T. (Org.). Robbins pathologic basis of disease. 6a ed. Philadelphia: WB Saunders Comp., 1999. p 349-51. 6. Godoy MD, Mello FC, Lopes AJ, Costa W, Guimarães FS, Pacheco AG, et al. The functional assessment of patients with pulmonary multidrug-resistant tuberculosis. Respir Care. 2012;57(11):1949-54. http://dx.doi.org/10.4187/respcare.01532 7. de la Mora, I. Laniado, D. Martinez-Oceguera, and R. Laniado-Laborin. "Chronic airway obstruction after successful treatment of tuberculosis and its impact on quality of life." The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 19.7 (2015): 808-810. 8. Cruz, Rita de Cássia Santa, et al. "Tuberculose pulmonar: associação entre extensão de lesão pulmonar residual e alteração da função pulmonar." Rev Assoc Med Bras (2008): 406-410. 9. Nihues, Simone de Sousa Elias, et al. "Chronic symptoms and pulmonary dysfunction in posttuberculosis Brazilian patients." Brazilian Journal of Infectious Diseases 19.5 (2015): 492-497. 10. Godoy, Marcos DP, et al. "The functional assessment of patients with pulmonary multidrugresistant tuberculosis." Respiratory care 57.11 (2012): 1949-1954. 11. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131:4S-42S. 12. Nici L, Donner C, Wouters E, ZuWallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli B, Engelen M, Fahy B, et al.; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390 1414. 4
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