Interbio v.1 n.1 2007 13 EXERCÍCIOS RESISTIDOS NO TRATAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE FIBROMIALGIA STRENGTHENNING IN TREATMENT OF PATIENTS WITH FIBROMYALGIA GRIZZA, Everton Mario 1 ; LIMA, Angela Cristina 2 Resumo A fibromialgia pode ser definida como uma síndrome reumática caracterizada por dores músculo-esqueléticas crônicas difusas, cuja etiologia é desconhecida. Este estudo tem como objetivo verificar e comparar os resultados dos exercícios resistidos realizados em piscina aquecida e em solo, na melhora da dor e do impacto que a doença impõe aos pacientes com fibromialgia. Participaram da pesquisa 6 pacientes do sexo feminino (média de idade de 45,16 ± 9,37 anos), com diagnóstico clínico de fibromialgia segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (1990), após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As pacientes foram divididas em 2 grupos distintos: grupo 1 (hidroterapia) e grupo 2 (solo). Foi utilizado um questionário padronizado para avaliar o impacto que a fibromialgia exerce na qualidade de vida dos pacientes. O parâmetro dor foi avaliado através da Escala Analógica Visual da dor (VAS) e do Índice de Incapacidade Relacionada à Dor. Foram realizadas sessões com duração média de 45 minutos, distribuídos em aquecimento, exercícios resistidos isotônicos (1 série de 10 repetições) e relaxamento final. Através deste estudo, observou-se que as pacientes tratadas obtiveram melhora da dor e diminuição do impacto que a fibromialgia exerce na sua qualidade de vida. Foi constatado que os resultados obtidos em solo foram mais positivos em relação aos realizados em piscina aquecida. Sugere-se estudos com um número maior de pacientes, condições adequadas do ambiente aquático, verificação da duração dos resultados, inserção de outros critérios de avaliação como fadiga, qualidade de vida e atividades de vida diária. Palavras chave: hidroterapia, qualidade de vida, dor crônica. Abstract The Fibromyalgia can be defined like a syndrome rheumatic characterized by pains diffuse chronic muscle-skeletal, etiology is a stranger. This study has like objective verify and compare the results of the exercises resisted carried out in heated swimming pool and in soil, in the best one of the pain and of the impact that myself illness imposes to the patients with fibromyalgia. Participated of the research 6 patients of the sex female (medium of age of 45,16 ± 9,37 years), with clinical diagnosis of fibromyalgia second the criteria of the American College of Rheumatology (1990), after signature of the term of free consent and cleared. The patients were divided in 2 distinct groups: group 1 (hydrotherapy) and group 2 (soil). It was utilized a questionnaire standardized for evaluate the impact that to fibromyalgia exercises in the quality of life of the patients. The parameter pain was evaluated through of the Visual Analog Scale of the pain (you COME) and of the Index of Incapacity Related to the Pain. They were carried out sessions with medium duration of 45 minutes, distributed in heating, strengthenning isotonic (1 series of 10 repetitions) and final relaxation. Through of this study, observed itself that the treated patients all obtained a better one of the pain and diminution of the impact that to fibromyalgia exercises in in her quality of life. It was established that the results obtained in soil, were more positive regarding them carried out in heated swimming pool. It suggests themselves studies with a bigger number of patients, adequate conditions of the aquatic environment, verification of the duration of the results, insertion of others criteria of evaluation as fatigue, quality of life and activities of daily life. Key-words: hydrotherapy, quality of life, chronic pain, fibromyalgia, syndrome rheumatic. 1 Fisioterapeuta, Especialista em Administração Hospitalar no Centro Universitário da Grande Dourados - Unigran/MS. 2 Profa. Msc. em Ciência da Saúde pela Universidade de Brasília-DF. Coordenadora da Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário da Grande Dourados - Unigran/MS.
Interbio v.1 n.1 2007 14 Introdução A fibromialgia pode ser definida como uma síndrome reumática caracterizada por dores músculo-esqueléticas crônicas difusas e sítios dolorosos específicos à palpação, denominados de tender points, associados à fadiga, distúrbios do sono, rigidez, ansiedade e dispnéia em alguns casos (ASSUMPÇÃO; MARQUES, 2002) (PAGANO, 2002). De acordo com Sette et al. (2002), essa síndrome acomete predominantemente o sexo feminino (90%), sem distinção de raça, com picos de incidência por volta de 40 a 50 anos de idade. Apesar de um grande número de tender points terem sido descritos por vários autores, somente aqueles definidos pelos critérios de Classificação do American College of Rheumatology -1990- foram testados e validados para propósitos de classificação (ANTÔNIO, 2001). Assim, os sintomas devem estar difusamente distribuídos no hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura, e associados a dores na coluna vertebral. Presença de dor à palpação em pelo menos 11 dos 18 Tender Points definidos pelo comitê (ALBRECHT et al., 2000) (IDO et al., 2003). Apesar da causa e da fisiopatologia da fibromialgia permanecerem desconhecidas, várias alterações fisiológicas têm sido observadas nestes pacientes (ANTÔNIO, 2001). A teoria mais aceita no momento integra uma disfunção do sistema nervoso central em regular a sensibilidade dolorosa, com aumento dos estímulos nociceptivos oriundos de músculos, ligamentos e articulações. Assim, em indivíduos geneticamente predispostos diversos fatores de estresse (infecções, trauma físico, trauma psicológico, esforços repetitivos, distúrbios do sono) poderiam causar uma alteração nos centros moduladores de dor em nível medular e cerebral, traduzidos pela diminuição da serotonina e o aumento da substância p. Estas alterações de neuromediadores trazem consigo um aumento da sensibilidade dolorosa, alodínia, alterações de sono e fadiga (IDO et al., 2003) (DIAS et al., 2003) (POLLAK, 2004). O primeiro passo para o tratamento é saber diagnosticar (VALIM et al., 2004). O tratamento da fibromialgia é sintomático, pois ainda se desconhece a sua etiologia, entretanto, o melhor conhecimento da fisiopatologia tem permitido a elaboração de estratégias terapêuticas baseadas nestes conhecimentos (POLLAK, 2004). De acordo com Perea et al. (2003), a fisioterapia tem sido eficaz em combater os sintomas da fibromialgia, tais como dor, fadiga geral e muscular, fraqueza muscular, distúrbios do sono, entre outros. O tratamento através da hidroterapia, seria dirigido para condicionamento geral, alívio da dor, melhora dos padrões do sono através de esforço físico e relaxamento, melhoria postural para corrigir adaptações em longo prazo, secundárias à dor (RUOTI, 2000). Segundo Perea et al. (2003), Martin et al, administraram um programa de exercício incluindo atividade aeróbia, flexibilidade e fortalecimento muscular por seis semanas com melhora na dor. Este estudo tem como objetivo comparar os resultados dos exercícios resistidos em piscina com água aquecida e em solo, na melhora da dor e do impacto que a doença impõe aos pacientes com fibromialgia, além de fornecer embasamento teórico e prático para o aprimoramento de recursos e condutas utilizadas na prática do fisioterapeuta. Material e Métodos A pesquisa foi realizada na Clínica de Fisioterapia da Unigran (CFU), no setor de hidroterapia no período de junho a setembro de 2004. Foram incluídos 6 pacientes do sexo feminino com diagnóstico clínico de fibromialgia segundo os critérios do Colégio
Interbio v.1 n.1 2007 15 Americano de Reumatologia 1990-, encaminhadas à fisioterapia, sendo que estas aceitaram participar do estudo assinando um termo de consentimento livre e esclarecido. As pacientes receberam atendimento em grupo, três vezes por semana, durante um período de doze semanas, sendo que cada sessão teve duração média de 45 minutos, com a realização de 1 série de 10 repetições para cada grupamento muscular solicitado. As pacientes foram divididas pela ordem de chegada em 2 grupos. O grupo 1 executou o protocolo de tratamento dentro da piscina terapêutica (aquecida) e o grupo 2 realizou (protocolo semelhante) no solo. O protocolo de tratamento teve início através de aquecimento (5 minutos de caminhada); Agachamento; Extensão do quadril; Abdução e adução do quadril; Abdução e adução resistida de ombro; Flexão resistida de ombro; Extensão resistida de ombro; Abdução e adução horizontal resistida; Exercícios abdominais. Ao final da série de exercícios, as pacientes de ambos os grupos foram estimuladas a respirar profundamente e a relaxar os músculos visando desacelerar o organismo para retornar à sua rotina. A dor foi avaliada através da Escala Analógica Visual da Dor (EVA) antes e após cada sessão de tratamento. De acordo com Gashu et al. (2001), a EVA avalia a intensidade da dor, consistindo-se de uma reta de 10 centímetros de comprimento desprovida de números, quanto maior o score, maior a intensidade da dor. Na primeira e última sessão, foi utilizado o Índice de Incapacidade Relacionada à Dor (Pain Disability Index), esse instrumento mede o impacto da dor crônica na vida diária dos pacientes portadores de fibromialgia. Um score de 0 (zero) significa nenhuma incapacidade e um score de 10 (dez) significa que todas as atividades normalmente realizadas estão prejudicadas ou impedidas pela dor (JEROME; GROSS, 1991). Para a obtenção do resultado do impacto que a fibromialgia exerce na qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia, foi utilizado o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), um questionário que consiste na avaliação da qualidade de vida específico para a doença. Conforme Gashu et al. (2001), este questionário possui 10 itens e quanto maior o escore, maior é o impacto que a mesma exerce aos portadores. Materiais Foram utilizados para a realização da terapia, flutuadores (2 pares de palmar tipo leque, 16 espaguetes), 2 colchonetes, 4 caneleiras de ½ quilo, piscina aquecida, com temperatura média de 28ºC, com 10,20 m de comprimento por 6,12 m de largura e profundidade de 1,20 m. Resultados e Discussão Participaram do estudo 6 indivíduos do sexo feminino (média de idade de 45,16 ± 9,37 anos), divididas em dois grupos: grupo 1 (pacientes de A à D, piscina aquecida) e grupo 2 (pacientes E e F, solo), sendo que cada uma das participantes realizou um número distinto de sessões (média de sessões de 17,33 ± 3,39), como pode ser observado na tabela 1. Tabela 1 Caracterização dos grupos Paciente Sexo Idade (anos) Nº de Sessões A Feminino 27 15 B Feminino 47 16 C Feminino 50 23 D Feminino 52 15 E Feminino 44 20 F Feminino 51 15
Interbio v.1 n.1 2007 16 De acordo com a -EVA- (pontuação da dor de 0 a 10), todas as pacientes apresentaram melhora da dor ao final do tratamento, como pode ser visto na figura 1. 10 9 Escala da Dor (cm) 8 7 6 5 4 3 2 5,41 4,88 3,03 2,56 Grupo 1 Antes Grupo 2 Antes Série4 Grupo 1 Após Grupo 2 Após 1 0 Dor Antes e Após o Tratamento Figura 1 Comparação da média da intensidade da dor medida pela (EVA) antes e após o tratamento das pacientes do grupo 1 e do grupo 2. O estudo demonstrou que ambos os grupos obtiveram melhora na qualidade de vida das pacientes, desde características da dor às atividades de vida diária, como pode ser observado nas tabelas 2 e 3. No grupo 1, houve melhora dos aspectos relacionados à função física, bem estar geral e cansaço. Já no grupo 2, pode-se verificar uma redução em quase todos os itens pesquisados, como: bem estar geral, dias de trabalho perdidos, dificuldade no trabalho, dor, fadiga, rigidez e depressão. Ambos os grupos apresentaram piora em um item do questionário, tabela 2 e 3. No grupo 1, o item referente a dificuldade no trabalho, o qual diz respeito a dor ou outros sintomas da fibromialgia a interferirem no desempenho das pacientes, incluindo trabalhos domésticos. Já no grupo 2, o relacionado a ansiedade. Tabela 2 Média do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) antes e após o tratamento das pacientes com fibromialgia (n=4) do Grupo 1 MEDIDAS ANTES APÓS Função física 16,00 ± 3,56 12,25 ± 6,65 Sentiu bem (dias/semana) 1,50 ± 1,29 4,25 ± 2,22 Dias de trabalho perdidos 2,25 ± 1,50 2,00 ± 0,82 Dificuldade no trabalho (cm) 6,48 ± 1,34 6,83 ± 1,45 Dor (cm) 7,70 ± 0,54 6,43 ± 0,78 Fadiga (cm) 6,09 ± 0,98 5,93 ± 1,97 Acorda cansada (cm) 7,68 ± 1,09 5,35 ± 1,17 Rigidez (cm) 7,48 ± 1,39 6,15 ± 0,47 Ansiedade (cm) 7,03 ± 2,24 6,20 ± 1,39 Depressão (cm) 7,35 ± 2,60 6,23 ± 1,79 médias ± desvio padrão
Interbio v.1 n.1 2007 17 Tabela 3 Média no Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) antes e após o tratamento das Pacientes com Fibromialgia (n=2) do Grupo 2 MEDIDAS ANTES APÓS Função física 6,50 ± 2,12 3,00 ± 1,41 Sentiu bem (dias/semana) 1,50 ± 0,71 4,50 ± 3,54 Dias de trabalho perdidos 5,00 ± 1,41 1,50 ± 2,12 Dificuldade no trabalho (cm) 5,90 ± 1,70 3,80 ± 5,37 Dor (cm) 6,50 ± 2,40 4,45 ± 5,87 Fadiga (cm) 6,50 ± 2,40 2,65 ± 1,48 Acorda cansada (cm) 3,25 ± 3,89 1,05 ± 0,78 Rigidez (cm) 6,50 ± 2,40 4,40 ± 5,72 Ansiedade (cm) 3,05 ± 0,92 5,90 ± 3,25 Depressão (cm) 4,85 ± 6,15 1,00 ± 0,71 médias ± desvio padrão De acordo com índice de Incapacidade Relacionada à Dor, ambos os grupos demonstraram redução na média final da dor crônica, como pode ser visto na figura 2. Escala da Dor Crônica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5,58 5,2 5,27 2,20 Índice de Incapacidade Relacionada à Dor Grupo 1 Antes Grupo 2 Antes Série4 Grupo 1 Após Grupo 2 Após Figura 2 Comparação da média do Índice de Incapacidade Relacionada à Dor dos grupos 1 e 2, antes e após o tratamento. Este estudo pode constatar que os exercícios resistidos foram eficientes por um curto período de tempo, pois não foi evidenciada nas participantes a manutenção dos níveis de melhora da dor obtidos no final de cada sessão de tratamento nas sessões subseqüentes. Confirmando o que Marques et al. (2002), evidenciou em seus estudos, dizendo que os recursos fisioterapêuticos utilizados são, em maioria, eficientes em curto prazo, estando sua utilização mais voltada para o auxílio do tratamento da fibromialgia. A melhora da qualidade de vida a partir da realização de programas de atividade física tem sido descrita na literatura (GASHU et al., 2001) (LUNDY-EKMAN, 2000). Segundo Gashu et al., (2001), o objetivo final do tratamento de pacientes com fibromialgia é melhorar a sua qualidade de vida.
Interbio v.1 n.1 2007 18 De acordo com Perea (2003), o exercício físico é capaz de interferir positivamente no estado mental, melhorando a auto-estima e a depressão. Já Haun et al. (2004), acredita que a atividade física apresenta um efeito analgésico (por estimular a liberação de endorfinas), funciona como antidepressivo e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole. Ele deve ser bem dosado para que não seja muito extenuante. Seu início deve ser leve e a sua intensidade aumentada gradativamente (HAUN et al., 2004). Este estudo demonstrou que os exercícios resistidos proporcionam melhora na qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia de acordo com as tabelas 3 e 4, principalmente no quesito dor. O grupo 2 apresentou resultados mais positivos em quase todos os itens do questionário, sendo importante salientar que em ambos os grupos os exercícios foram executados respeitando uma dosagem inicial leve evitando assim a extenuação das pacientes. Há, contudo, relatos de estudos que contra-indicam os exercícios resistidos, justificando que o grande problema deste tipo de tratamento é que, especialmente nas fases iniciais, o exercício pode piorar a dor e a fadiga, fazendo com que os pacientes desistam precocemente. Por isso, é importante adequar o esforço para cada indivíduo e aumentar a carga muito lentamente (POLLAK, 2004). Em contrapartida, os resultados apresentados neste estudo demonstram melhora na dor e fadiga, sugerindo que muito ainda deve ser pesquisado sobre os efeitos fisiológicos dos exercícios resistidos, antes que se descarte totalmente sua utilização como recurso de tratamento. Segundo Marques et al. (2002), Jentoft et al., examinaram os efeitos de um programa de condicionamento físico (alongamento, fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos) realizado em duas condições diferentes: em piscina aquecida e em solo. Os autores verificaram que, em ambas as condições, os pacientes com fibromialgia obtiveram melhora dos sintomas, em especial da fadiga, e alcançaram um bem-estar geral, além da capacidade aeróbica. A fisioterapia aquática pode fornecer muitos benefícios adicionais aos efeitos a longo e curto prazo da terapia por exercício ativo regular e supervisionado (DIAS et al., 2003). Segundo Marques et al. (2002), resultados favoráveis foram encontrados em relação aos exercícios realizados em água aquecida. O tratamento através da hidroterapia seria dirigido para condicionamento geral, alívio da dor, melhora dos padrões do sono através de esforço físico e relaxamento, melhoria postural para corrigir adaptações em longo prazo, secundárias à dor. O relaxamento obtido a partir do exercício e o suporte fornecido pela água são capazes de levar a importantes melhoras nos relatos subjetivos de dor e rigidez (RUOTI et al., 2000). O fato dos resultados do grupo 1 (piscina aquecida) terem sido menos significativos que os do grupo 2 (solo), pode ser explicado pelo fato da temperatura da piscina estar abaixo da recomendada, na média de 28ºC durante as sessões de tratamento. É importante salientar que o tratamento foi realizado durante o período do inverno. Segundo Chirinéa Junior e Rosim (1998), tendo a temperatura ajustada entre 30 e 33ºC a terapia terá grande sucesso, aliviando a dor, diminuindo o espasmo muscular e conseqüentemente promovendo o relaxamento muscular. Já Degani (1998), acredita que uma temperatura entre 33ºC e 36.5ºC terá um efeito relaxante, além de aumentar o metabolismo, pois os vasos sangüíneos são dilatados juntamente com a prática dos exercícios. Embora os exercícios resistidos sejam considerados benéficos para os pacientes com fibromialgia, não são constatadas evidências que explicam os mecanismos pelos quais os exercícios atuam no sentido de aliviar o sintoma primário desta síndrome, ou seja, a
Interbio v.1 n.1 2007 19 dor (MARQUES et al., 2002). Segundo Pollak (2004), o mecanismo pelo qual o exercício beneficia estes pacientes ainda é controverso. Embora a literatura atual seja extremamente rica em ensaios terapêuticos, para a fibromialgia, muitas perguntas ainda permanecem sem respostas, tais como: tempo de tratamento, objetivos em longo prazo, critérios para avaliar eficácia do tratamento, dados para decidir a agressividade do tratamento e influência da terapêutica no resultado final. Por isso, considerando os poucos relatos que comprovam os efeitos terapêuticos e fisiológicos dos exercícios resistidos no tratamento da fibromialgia, se faz necessário a continuidade desses estudos na tentativa de se comprovar quais os benefícios que os mesmos podem oferecer aos seus portadores. Conclusões O programa de exercícios resistidos promoveu melhora da dor e diminuição do impacto da fibromialgia nas participantes de ambos os grupos. Foi constatado que os resultados obtidos em solo foram mais expressivos se comparado aos realizados em piscina aquecida e que a temperatura da água pode ter influenciado negativamente os resultados obtidos no meio aquático, pois não estava adequada para a prática do programa de tratamento. Sugerem-se estudos com um número maior de pacientes, condições adequadas do ambiente aquático, verificação da duração dos resultados e inserção de outros critérios de avaliação, como fadiga, qualidade de vida e atividades de vida diária. Referências Bibliográficas ALBRECHT G.J.; RACHELLI L.T.; PERONI A.B.F. Proposta de tratamento fisioterapêutico para pacientes fibromiálgicos. Revista fisioterapia em movimento, v. 13, n. 1, p. 61-69, abr/set. 2000. ANTÔNIO S.F.; Fibromialgia. Revista brasileira de medicina, v. 58, n. 12, p. 215-224, dez. 2001. ASSUMPÇÃO A.; MARQUES A.P. Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com fibromialgia: comparação entre dois protocolos. Revista de fisioterapia da universidade de São Paulo, v. 9, n. 2, p. 93, jul/dez. 2002. CHIRINÉA JUNIOR V.; ROSIM G. DE C. Hidroterapia. Revista fisio&terapia, v. 2, n. 10, p. 9, ago/set. 1998. DEGANI A.M. Hidroterapia: os efeitos físicos, fisiológicos e terapêuticos da água. Revista fisioterapia em movimento, v. 6, n. 1, p. 91-106, abr/set. 1998. DIAS K.S.G.; RIBEIRO D.M.; SOUZA F.M. DE, SILVA A.T.; PARISI JÚNIOR P.D. Melhora da qualidade de vida em pacientes fibromiálgicos tratados com hidroterapia. Revista fisioterapia Brasil, v. 4, n. 5, p. 320-325, set/out. 2003. GASHU B.M.; MARQUES A.P.; FERREIRA E.A.G.; MATSUTANI L.A. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (tens) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Revista de fisioterapia da universidade de São Paulo, v. 8, n. 2, p. 57-64, ago/set. 2001. HAUN M.V.A.; HEYMANN R.E.; HELFENSTEIN M.; FELDMAN D. Tratamento da fibromialgia. Revista sinopse de reumatologia, v. 3, n. 1, 2001. Disponível em: <http://www.cibersaude.com.br/revistas.> Acesso em: 01/nov/2004. IDO C. DA S.; ROTHENBÜHLER R.; JANZ JÚNIOR II. Eletroestimulação nervosa transcutânea de baixa freqüência nos tender points dos pacientes fibromiálgicos juvenis. Revista de fisioterapia da universidade de São Paulo, v. 10, n. 1, p. 1-6, jan/jun. 2003. JEROME A.; GROSS R.T. Pain disability index: construct and discriminant validity. Archives of medicine and rehabilitation, n. 72, p. 920-922, out. 1991. LUNDY-EKMAN L. Neurociência fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. MARQUES A.P.; MATSUTANI L.A.; FERREIRA E.A.G.; MENDONÇA L.L.F. de. A fisioterapia no
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