Plano de saúde corporativo. Resolução ANS. No último dia 24.11.2011, a Agência Nacional de Saúde ANS reuniu-se e editou uma Resolução (Resolução Normativa DC/ANSS 279, que passará a viger em 22/02/2012) com o propósito de regulamentar os artigos 30 e 31 da Lei n. 9.956/1998. Esses artigos dispõem sobre os direitos e obrigações dos sujeitos envolvidos na tríplice relação: empregador, empregado e plano de saúde empresarial. Essa mesma Resolução, a par de esclarecer pontos controvertidos dessa relação, revogou as Resoluções 20 e 21 editadas pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar CONSU que regulamentavam de forma não muita clara a relação. Dentre os esclarecimentos estabelecidos na referida Resolução estão: a) a regulamentação tratada pela Resolução diz respeito apenas aos contratos que foram celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou que celebrados anteriormente, tenham sido adaptados à Lei nº 9.956/1998. b) ao ex-empregado dispensado sem justa causa e ao aposentado é assegurado o direito de manter, pelo prazo correspondente a 1/3 do tempo em que tenha contribuído para o plano, a condição de 1
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral (o prazo de manutenção poderá ser de no mínimo 6 meses e no máximo 24 meses). c) a Resolução esclarece que será considerada contribuição qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecida pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica. Isso significa dizer que a diferença paga pelo empregado que opta por um plano de saúde superior (up grade) será considerada contribuição para fins dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Por outro lado, a contribuição feita pelo ex-empregado somente para o fim de custear o plano dos dependentes e agregados não será considerada como contribuição. d) esclarece que o ex-empregado demitido sem justa causa e o exempregado aposentado têm direito à manutenção da condição de beneficiário, ainda que o pagamento da contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria (nessa hipótese a Resolução esclarece que o direito à 2
manutenção do plano será proporcional ao período de contribuição ou da soma dos períodos). d) a manutenção da condição de beneficiário é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do trabalhador inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, mas não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar. e) o parágrafo 5º, do artigo 30, da Lei 9.656/98, dispõe que a admissão do trabalhador em um novo emprego faz desaparecer o direito de manter-se filiado ao plano do empregador anterior. A Resolução n. 279 esclarece, no entanto, que por novo emprego, deve-se entender aquele que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano coletivo empresarial de assistência à saúde. Portanto, se no novo emprego não for oferecido plano privado de assistência à saúde, o exempregado terá direito a continuar mantendo a sua condição de beneficiário do plano do ex-empregador, pelo prazo máximo previsto na alínea a. f) esclarece que há a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário. g) para o empregado que continua trabalhando na mesma empresa após a aposentadoria e vem a ser dispensado é garantido o direito de manter 3
sua condição de beneficiário e de usufruir dos prazos estabelecidos no artigo 31 da Lei 9.656/98, mais benéficos do que aqueles previstos no artigo 30. h) no caso de mudança de operadora, serão considerados, para fins de aquisição dos direitos assegurados ao ex-empregado, o(s) período(s) de contribuição relacionado(s) à(s) antiga(s) operadora(s), desde que os contratos tenham sido celebrados a partir do dia 2 de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei 9.656/98. i) o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, ou aposentado, poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 dias, em resposta à comunicação do empregador, formalizada no ato da rescisão contratual. A formalização da comunicação ao empregado é imprescindível, sob pena da operadora não poder excluir o ex-empregado do plano coletivo de assistência à saúde. Para manutenção do ex-empregado demitido, exonerado sem justa causa, ou aposentado, como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, o empregador poderá: a) manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou 4
b) contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, separado do plano dos empregados ativos. c) o direito do ex-empregado extingui-se nas seguintes hipóteses: com o decurso do prazo de 30 dias sem a sua manifestação; admissão em um novo emprego que ofereça um plano de assistência à saúde coletivo; e pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador (respeitadas as peculiaridades da alteração do contrato de emprego). d) a Resolução abre a faculdade para que o empregador contrate um outro plano privado de assistência à saúde na mesma segmentação com rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência diferenciadas das dos empregados ativos, como opção mais acessível aos ex-empregados que passarão a contribuir integralmente pelo plano, sem a ajuda do empregador. Em linhas gerais, estes são os principais esclarecimentos realizados pela Resolução da ANS que, diga-se de passagem, vieram em boa hora. Isso porque, muitas das questões tratadas na Resolução são atualmente objeto de ações judiciais, uma vez que os artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 não são suficientemente claros e abrangentes. 5
Espera-se, pois, com o advento da Resolução em comento, que os litígios diminuam. André Rodrigues Yamanaka. 6