Beneficiários de planos de saúde no Brasil Fonte: ANS - Agência Nacional de Saúde
Receita de contraprestações e despesas das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora Receita (Brasil de - 2012) Modalidade da operadora contraprestações (R$) Despesa assistencial (R$) Taxa de sinistralidade (%) Autogestão 10.644.982.677 9.959.853.070 93,60% Cooperativa Médica 33.949.822.594 28.050.382.930 82,60% Filantropia 2.136.352.066 1.759.663.853 82,40% Medicina de Grupo 27.655.724.608 22.462.319.337 81,20% Seguradora (especializada em saúde) 18.672.474.532 16.815.708.353 90,10% Total 95.336.840.793 Fonte: ANS 80.159.550.990 - Agência Nacional de 84,10% Saúde
Reajuste anual autorizado para planos de saúde individuais ou familiares Acumulado de 81,7% em 11 anos Fonte: ANS - Agência Nacional de Saúde
Planos de Saúde sob intervenção da ANS 1/2 Operadora Prod. Suspensos Beneficiários AMICO Saúde LTDA 31 665.685 Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão 5 36.533 AMIL Assistência internacional S.A. 91 2.196.665 BENEPLAN Plano de Saúde LTDA. 6 22.552 Centro Trasmontano de São Paulo 2 10.569 ECOLE Serviços Médicos LTDA 2 51.237 ASSEFAZ Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda 7 67.079 G & M Assessoria Médica Empresarial LTDA - EPP 1 661 Fundação Saúde ITAÚ 8 169.274 GEAP Fundação de Seguridade Social 5 538.091 PREVENT Senior Private Operadora de Fonte: Saúde ANS LTDA- Agência 2Nacional de 155.938 Saúde
Planos de Saúde sob intervenção da ANS 2/2 Operadora Prod. Suspensos Beneficiários PROMÉDICA - Proteção Médica à Empresas S.A. 6 32.031 PRONTOMED Assistência Médica LTDA. 2 2.432 Sind. dos Assal. Ativos, Aposentados e Pensionistas nas Empresas Geradoras, ou Transmissoras, ou Distribuidoras, ou afins de Energia 4 12.118 SMS - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA 2 25.351 Sociedade Portuguesa de Beneficência 3 15.150 SOMEL - Sociedade para Medicina Leste LTDA. 4 57.011 SOSAUDE Assistência Médico Hospitalar LTDA. 6 33.085 SUL AMERICA Companhia De Seguro Saúde 13 501.456 UNIMED Sergipe - Cooperativa De Trabalho Médico 5 55.672 VIVA Planos De Saúde LTDA. 7 31.278 PROMÉDICA - Proteção Médica à Empresas S.A. 6 32.031 Fonte: ANS - Agência Nacional de Saúde
PLAM-CNEN - Beneficiários por faixa etária Faixa Etária Beneficiários 0 A 17 274 18 A 21 171 22 A 29 367 30 A 39 95 40 A 49 275 50 A 59 642 60 A 69 390 Acima de 70 407 Total 2.621 Fonte: Tempo Assist
PLAM-CNEN - Situação financeira Receita média mensal 1.136.216,00 100,0% Despesa média mensal 1.144.326,00 100,7% Déficit ( 8.110,00 ) - 0,7% Período Jan-Jul/2013
Renegociação das dívidas do plano Dívida levantada junto aos prestadores em Maio/2012 3.606.733,00 100,0% Total da dívida renegociada e paga 2.733.465,00 75,8% Redução da dívida através de negociação 873.267,00 24,2% Negociações efetuadas Dívida Informada Efetivamente Paga Hosp. São Camilo 2.644.719,00 1.938.155,00 Hosp. Sino Brasileiro 777.346,00 633.430,00 Hosp. Bandeirantes 184.666,00 161.879,00 Período Jan-Jul/2013
Situação da dívida do plano Dívida do plano 866.515,00 Fluxo de caixa negativo 400.000,00 Total a pagar 1.266.515,00 Média mensal de amortização da dívida 153.852,00 Prazo para equalização das contas do plano aprox. 9 meses Período Jan-Jul/2013
Indicadores de Call Center STATUS Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Atendidas 1195 2012 1595 2067 1845 1420 1631 Abandonad as 7% 5% 3% 3% 3% 4% 3% TSF 82% 83% 81% 84% 83% 84% 85% TMC 00:04:49 00:04:50 00:05:30 00:05:53 00:04:40 00:05:25 00:04:51 TME 00:00:39 00:00:32 00:00:30 00:00:33 00:00:28 00:00:28 00:00:22 TSF - Nível de Serviço TMC Tempo Médio de Conversação TME - Tempo Médio de Espera Fonte: Tempo Assist
Reclamações ao setor de qualidade Procedentes 43% Improcedentes 57% Fonte: Tempo Assist
Indicadores de Call Center Chamadas Março Abril Maio Junho Julho Liberadas 45 642 683 628 697 Canceladas 5 23 8 28 33 Pendentes 2 60 30 22 25 Fonte: Tempo Assist
Ranking de Senhas Liberadas por Prestador Prestador Senhas junho/2013 REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA 64 TKS SISTEMAS RADIOLOGICOS S/C LTDA 51 FUNDACAO ANTONIO PRUDENTE 36 SOCIEDADE BENEFICIENTE SÃO CAMILO 30 CLÍNICA DE OFTALMOLOGIA DE OSASCO 23 FUNDACAO ZERBINI - INCOR 20 FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA 19 CORPU - CLINICA DE DOENÇAS CARDIO PULMONARES S/C LTDA 17 MOLINARI INSTITUTO DE OFATLMOLOGIA /C LTDA 13 A+ MEDICINA DIAGNÓSTICA 12 CENTRO MEDICO FISIOTERAPICO MMDC LTDA 12 HOSPITAL E MATERNIDADE DR. CRISTOVÃO DA GAMA 12 INSTITUTO KENCIS DE MEDICINA S/C LTDA 12 REABILITARE FISIOTERAPEUTAS ASSOCIADOS S/C LTDA 12 SELF CARE 11 ADRIANA SCAFF VASCONCELOS 10 HOSPITAL E MATERNIDADE SINO BRASILEIRO 10 KATIA REGINA ESCOBAR DE ALMEIDA 10 CARMEM SILVIA BOUCAULT RIBEIRO 9 DIGIMAGEM - UNIDADE DIAGNOSTICA POR IMAGEM 9 HOSPITAL SANTA CRUZ 9 Fonte: Tempo
Ranking de Procedimentos Realizados junho/2013 Prestador Senhas ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 75 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 62 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 62 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 50 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 48 MAMAS 37 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 37 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR 36 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 33 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 32 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) 28 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 27 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 25 CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS 24 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA 24 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR 24 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 23 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 22 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 21 Fonte: Tempo Assist
Ranking de Senhas Liberadas por Prestador Prestador julho/2013 Senhas REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA 87 TKS SISTEMAS RADIOLOGICOS S/C LTDA 82 FUNDACAO ANTONIO PRUDENTE 47 CLÍNICA DE OFTALMOLOGIA DE OSASCO 29 SOCIEDADE BENEFICIENTE SÃO CAMILO 29 FUNDACAO ZERBINI - INCOR 23 KATIA REGINA ESCOBAR DE ALMEIDA 19 HOSPITAL SANTA CRUZ 17 FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA 13 A+ MEDICINA DIAGNÓSTICA 12 CENTRO MEDICO FISIOTERAPICO MMDC LTDA 12 CLINICA SCHMILLEVITCH 12 CARMEM SILVIA BOUCAULT RIBEIRO 11 POLICLINICA BONFIGLIOLI LTDA 11 REABILITARE FISIOTERAPEUTAS ASSOCIADOS S/C LTDA 11 SEMIC - METODOS DIAGNOSTICOS S/C LTDA 10 COR & AR CENTRO CARDIO-RESPIRATÓRIO PUCCI 9 HOSPITAL PAULISTA LTDA 9 CLINICA DE OLHOS BRASIL VITA LTDA 8 CENTRO MEDICO ALFA LTDA 7 CLINICA E MICRO CIRURGIA OCULAR DR. IVO LUCCI FILHO 7 Fonte: Tempo Assist
Ranking de Procedimentos Realizados julho/2013 Prestador Senhas VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 103 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 81 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 69 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 51 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 45 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 39 MAMAS 39 MATERIAIS 37 CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS 34 MEDICAMENTOS 34 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR 31 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 29 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 29 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR 28 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 27 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) 27 DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS SEGMENTOS) 24 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 21 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 21 Fonte: Tempo
Principais ações realizadas Renegociação e pagamento da dívida do PLAM-CNEM Troca da empresa Auditoria e Regulação Ampliação do prazo para pagamento dos prestadores e negociação do reajuste das tabelas de preços Ampliação do tempo de retorno para consultas Retorno de prestadores dissidentes Grupo Bandeirantes, Hosp. Sino Brasileiro, Dra. Marli e Dr. Mario Retorno da atuação junto à Unidas e à Câmara de Negociação
Regulação de OPME (órtese, prótese e materiais especiais) Mês Solicitações Autorizações Janeiro 257.294,81 43.876,27 Fevereiro 156.782,32 152.522,32 Março 63.995,31 63.995,31 Abril 132.525,83 132.525,83 Maio 53.937,59 48.061,91 Junho 95.887,77 95.117,27 Julho 204.384,84 153.200,93 TOTAL 964.808,47 689.299,84 Diferença 275.508,63 Fonte: Tempo Assist
Principais ações em andamento Reavaliação da rede credenciada Renegociação dos preços dos hospitais Monitoramento da sinistralidade Determinação de data limite para apresentação de contas represadas Implantação de programa de gerenciamento de pacientes crônicos Atuação junto à central de atendimento para melhoria do grau de satisfação dos beneficiários
Planos de saúde comuns cobram uma mensalidade que destina-se ao seu custeio e à taxa de administração das operadoras. As coberturas oferecidas são reguladas pela ANS e, normalmente, é o máximo que esses planos proporcionam.
A autogestão PLAM-CNEN, além das coberturas obrigatórias, visa essencialmente a saúde e o bem estar de seus Beneficiários, buscando atender às suas necessidades dentro da sua capacidade operacional e, principalmente, sem visar lucro.
No entanto, o uso indiscriminado dos recursos oferecidos pelo PLAN-CNEN eleva nossos custos operacionais e obriga que as mensalidades aumentem, já que nossas despesas são divididas entre todos os Beneficiários.
Juntos PLAM-CNEN e Beneficiários temos que trabalhar com inteligência. Atuar na prevenção de doenças e males é o grande segredo para que sejamos econômica e fisicamente saudáveis. Meire Regina Candido e-mail: gbs06@ipen.br