DISTÚRBIOS OCLUSAIS Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 Em uma oclusão fisiológica ou orgânica, no final do fechamento mandibular, a ação dos músculos elevadores promove o assentamento dos côndilos nas fossas mandibulares do osso temporal, denominado posição de relação cêntrica (RC), coincidente com o máximo de contatos dentários posteriores bilateral, denominado máxima intercuspidação (MI) ou oclusão dentária. Como resultado a mandíbula assume posição estável denominada oclusão em relação cêntrica (ORC), na dimensão vertical de oclusão (DVO). Em seguida o relaxamento dos músculos elevadores gera a dimensão vertical de repouso (DVR). Nos movimentos excursivos da mandíbula, os dentes posteriores devem desocluir pela ação da guia anterior e das guias laterais, em perfeita harmonia com os demais componentes do aparelho estomatognático (AE), fig. 01. Fig. 01 - Desenho esquematico da distribuição da força oclusal ao longo do dente. Porém, freqüentemente os pacientes apresentam-se com RC não coincidente com a MI, impedindo o fechamento fisiológico da mandíbula em ORC, podendo ser resultado da presença de distúrbios oclusais (prematuridades) em todos os dentes, em todos os planos do espaço, desviando o fechamento mandibular em todas as direções, (vertical, protrusivo, e lateroprotrusivamente), levando-a a instabilidade na posição de máxima intercuspidação habitual (MIH), que foi adquirida e habituada. É importante ressaltar que o sistema neuromuscular do paciente geralmente desvia a mandíbula das prematuridades, tornando difícil sua detecção. A auto observação da RC pode ser realizada pelo próprio paciente, o que lhe propiciará o entendimento de fatores não fisiológicos, tais como os distúrbios oclusais que geram discrepância entre RC e MIH. Para realizar a auto observação, incline a cabeça para trás, com o objetivo de contrair os músculos do pescoço, relaxe os ombros e os braços, posicione a mandibula na DVR, em seguida, abra e feche a mandíbula suavemente, dentro dos limites do espaço funcional livre (EFL), sem contatar os dentes por seis vezes, em seguida feche-a suavemente simulando a deglutição fisiológica até sentir o contato dentário. Se neste caso ocorrer um único contato dentário, pode ser prematuridade. Confirme sua localização repetindo o movimento de abertura e fechamento. Caso a reprodução confirme a mesma localização do contato, essa será a posição de RC da mandíbula. A seguir, feche a mandíbula a partir da prematuridade e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posição de MIH. O deslize entre a prematuridade em RC e a MIH é denominado discrepância em cêntrica.
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 63 Quando surgem alterações na conformação, estrutura e/ou função das partes do AE, as demais inter-relacionadas experimentam alterações da mesma natureza para absorver e dissipar as forças anormais criadas, conforme a capacidade de resistência ou de adaptação biológica de cada tecido envolvido. Essas alterações poderão produzir compensações fisiológicas ou patologias. O principal fator etiológico da patologia funcional do SE é representado pelas alterações da oclusão dentária, distúrbios oclusais, cujas seqüelas patológicas são o trauma periodontal, a abrasão oclusal acentuada, o bruxismo, as alterações do mecanismo neuromuscular e/ou das ATMs. Os distúrbios oclusais se apresentam na forma de trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferência oclusal, ausência de estabilidade oclusal e/ou de guia anterior e alteração da dimensão vertical. Trauma de oclusão É a lesão no periodonto de sustentação e/ou outros componentes do aparelho estomatognático, causada por forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação deste aparelho (Fig. 01), podendo ser classificado em: Primário Secundário O trauma de oclusão pode ser desencadeado a partir de força oclusal fisiológica ou excessiva, caracterizando contato prematuro. Dentro de certos limites é possível adaptação fisiológica. Pode, no entanto, ocorrer lesão no periodonto de sustentação, tornando fundamental no tratamento oclusal o equilíbrio desta força e a verificação da ausência de interferência dentro dos limites dos movimentos mandibulares. A não observância deste aspecto pode levar ao aparecimento de iatrogenias. Trauma de oclusão primário É o que provoca lesão por forças oclusais excessivas, sobre o periodonto de sustentação ou de inserção íntegro, ainda não comprometido pela doença periodontal inflamatória. Neste tipo de lesão não ocorre perda de inserção. Portanto a lesão é reversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminação da causa, a força oclusal excessiva, fig. 02. Fig. 02 - Desenho esquemático de trauma oclusal primário. Trauma de oclusão secundário É o que provoca lesão por forças oclusais fisiológicas ou excessivas sobre o periodonto de sustentação ou de inserção já comprometido pela doença periodontal inflamatória. Este tipo de lesão ocorre freqüentemente nos casos de periodontites avançadas cujos dentes já apresentam inserções reduzidas, fig. 03. Fig. 03 - Desenho esquemático de trauma oclusal secundário. Contato oclusal O termo contato oclusal é empregado para expressar o contato que ocorre entre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandíbula, podendo ser:
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 64 Contato oclusal cêntrico Contato oclusal prematuro Contato oclusal deflectivo Contato oclusal cêntrico É o contato oclusal fisiológico que dá estabilidade à mandíbula no fechamento em ORC. Contato oclusal prematuro É o contato oclusal não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC sem causar desvio, no entanto causando instabilidade à mandíbula. Ocorre sempre que houver contato oclusal prematuro entre cúspide e fossa ou entre cúspide e crista marginal (embrasura) de dentes antagonistas, fig. 04. Contato oclusal deflectivo É o contato oclusal não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em OCR, desviando a mandíbula de sua trajetória normal, gerando então o deslize em direção: anterior à linha média da face contrária à linha média da face Deslize da mandíbula em direção anterior Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente superior e a estrutura oclusal distal do dente inferior, fig. 06. Tal contato promove o deslize dos côndilos para anterior, em posição de protrusão em relação à fossa mandibular, causando hiperatividade muscular e relação de forças laterais entre os dentes antagonistas, o que pode comprometer a harmonia da guia anterior. Fig. 04 - Desenho esquemático do contato oclusal prematuro: A - cúspide versus crista marginal; B - cúspide versus fossa. Tal contato promove instabilidade aos côndilos, hiperatividade muscular e estresse ao periodonto, fig. 05. Fig. 05 - Desenho esquemático do contato oclusal prematuro, transmitido ao periodonto e ao sistema nervoso central, promovendo hiperatividade muscular. Fig. 06 - Desenho esquemático entre a estrutura oclusal mesial do dente superior e a estrutura oclusal distal do dente inferior. Deslize da mandíbula em direção à linha média Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre a vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior), fig. 07. Tal contato promove o deslize do côndilo do lado do contato para a posição de balanceio e do côndilo do lado oposto para a
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 65 posição de trabalho, resultando em hiperatividade muscular e relação de forças laterais entre os dentes antagonistas, que pode comprometer a harmonia da guia canina ou da função em grupo. Interferência oclusal O termo interferência oclusal é empregado para expressar o contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de: Protrusão, Trabalho e Balanceio. Interferência oclusal no movimento mandibular excursivo de protrusão Fig. 07 - Desenho esquemático do contato oclusal deflectivo entre a vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (lingual inferior), causando deslize em direção à linha média. Deslize da mandíbula em direção contrária à linha média Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), fig. 08. Tal contato promove o deslize do côndilo do lado do contato para a posição de trabalho e o côndilo do lado oposto para a posição de balanceio, resultando em hiperatividade muscular e relação de forças laterais entre os dentes antagonistas, que pode comprometer a harmonia da guia canina ou da função em grupo. Fig. 08 - Desenho esquemático do contato oclusal deflectivo entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), causando deslize em direção contrária à linha média. Acontece sempre que ocorrer interferência entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior, fig. 09. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relação de forças laterais entre os dentes antagonistas e ausência da guia anterior. Fig. 09 - Desenho esquemático da interferência no movimento de protrusão, entre a estrutura oclusal mesial do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior. Interferência oclusal no movimento mandibular excursivo de trabalho Acontece sempre que ocorrer interferência oclusal entre a vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior), fig. 10. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relação de forças laterais entre os dentes antagonistas e ausência da guia canina ou da função em grupo.
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 66 Fig. 10 - Desenho esquemático da interferência no movimento de trabalho, entre a vertente lisa de uma cúspide funcional e a vertente triturante de uma cúspide não funcional. Interferência oclusal no movimento mandibular excursivo de balanceio Fig. 12 - Duas restaurações dentárias em oclusão, onde as forças oclusais se dissipam paralelas ao longo eixo medio dos dentes, não caracterizando distúrbio oclusal. Acontece sempre que ocorrer interferência oclusal entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), fig. 11. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relação de forças laterais entre os dentes antagonistas e ausência da guia canina ou da função em grupo do lado de trabalho. Fig. 13 - A - molar superior com lesão de cárie e B - restaurado, porém a restauração está sem contatos oclusais, ficando estes nos planos inclinados das cúspides, o que direciona as forças oclusais obliquamente em relação ao longo eixo médio do dentes, caracterizando distúrbio oclusal. A B C Fig. 10 - Desenho esquemático da interferência no movimento de balanceio, entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior). Os distúrbios oclusais freqüentemente são causados por migrações dentarias, restaurações dentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes e ausência de dentes (anteriores e/ou posteriores, superiores e/ou inferiores, uni ou bilateral). A seguir se encontram ilustrações esquemáticas desses possíveis distúrbios oclusais e suas conseqüências no arco dentário. A B C Fig. 14 - A/A - relacionamento oclusal estável entre dentes antagonistas íntegros; B/B restaurações com contatos oclusais instáveis, deslizantes; C/C - restaurações com contatos oclusais estáveis.
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 67 A B C Fig. 15 - A - molar superior com lesão de cárie; B - restauração sem contato oclusal; C - migração do antagonista em razão da ausência de estabilidade oclusal. Fig 19-3º molar inferior extruído, tornando-se um contato prematuro (E) e alterando o fulcro (F) no movimento de fechamento da mandíbula, gerando instabilidade às ATMs e alteração da guia anterior. A B C Fig. 16 - A - molar inferior com lesão de cárie e o antagonista com extrusão; B - demarcação da extrusão a ser eliminada; C - extrusão eliminada e molar inferior corretamente restaurado. A B Fig. 17 - A - molar inferior com lesão de cárie e antagonista com extrusão; B - o molar inferior restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do superior; C - interferência oclusal no movimento de balanceio gerado pela restauração sem a eliminação da extrusão do antagonista, causando distúrbio oclusal interferente. C Fig 20 - Nesta ilustração vê-se que, por conseqüência da ausência de dentes posteriores inferiores e perda da estabilidade oclusal, houve a extrusão dos antagonistas, gerando um contato deflectivo (estrutura mesial do superior versus estrutura distal do inferior) com deslize mandibular para anterior. K Fig. 18-3º molar inferior sem antagonista e extruído, gerando interferência oclusal no movimento de protrusão que leva instabilidade às ATMs e ausência de guia anterior, causando distúrbio oclusal. Fig 21 - Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a ação muscular M e M gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 68 Fulcro transverso Fig 22 - Nesta ilustração, vê-se como conseqüência da ausência de estabilidade bilateral o estresse gerada às ATMs, dentes e periodonto remanescentes. Biomecânica das desordens oclusais A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo dos estresses induzidos no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas ocorrem para produzir os sintomas reconhecidos pelo dentista nas desordens oclusais. Duas condições oclusais que podem resultar em desordem oclusal são: Fulcro transverso ou arco cruzado Fulcro antero-posterior. Nos estudos destas duas condições, considerando a mandíbula como sendo um aparelho de alavanca, os músculos produzem o esforço (E) e os dentes e as ATMs funcionam como resistência (R) ou fulcro (F), dependendo das relações interoclusais e dos tecidos estudados. As observações a seguir ilustram que as cúspides podem funcionar como resistência ao estresse e também como fulcro, podendo resultar em efeitos danosos. Estes fulcros podem conceder a uma dada força muscular uma vantagem mecânica, ampliando-a e repassando-a aos tecidos de forma danosa por longos períodos de tempo, para melhor analisar o estresse destas relações interoclusais, devese considerar: a magnitude das forças a direção das forças a duração de aplicação. O fulcro transverso é representado por uma interferência no movimento de balanceio. O termo biomecânico indica claramente a potencial desordem causada pelas relações interoclusais impróprias. A fig. 23, ilustra uma visão frontal da mandíbula, em uma posição de trabalho para a esquerda e o côndilo direito em posição de balanceio (para baixo, para frente e para dentro). Existe uma interferência em balanceio nos segundos molares direitos e as cúspides do lado esquerdo estão desocluidas. 2x R F Estresse sobre ATM Fig. 23 - Fulcro transverso, estresse os as ATMs. Para estudar as forças aplicadas a ATM direita, deve-se supor que o paciente esteja aplicando uma força de quantidade X sobre os músculos de fechamento no lado esquerdo, e apertando os segundos molares. Para analisar a magnitude das forças aplicadas na ATM direita (R), consideramse os segundos molares como sendo o fulcro (F) e a força aplicado pelos músculos de fechamento do lado esquerdo o esforço (E), a disposição de R, F e E estabelece um aparelho de alavanca Classe I. Quando o comprimento do braço do esforço (E-F) for igual ao comprimento do braço de resistência (F-R) multiplicados pelo mesmo valor (E ou R) teremos uma alavanca em equilíbrio (Lei das Alavancas). Considerando que neste caso em questão a proporção entre o braço de X E
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 69 esforço (E-F) para o braço da resistência (F-R) é de 2:1; a resistência deve ser duas vezes o valor do esforço para manter a alavanca em equilíbrio. A aplicação da Lei das Alavancas ilustra que a ATM do lado direito é então comprometida por uma força muscular duas vezes maior, que a pressiona e proprioceptivamente induz uma resposta recíproca nos músculos do lado direito da cabeça para aliviar o estresse induzido. Os sintomas podem ser precipitados nos músculos recíprocos, na ATM, periodonto ou dentes. Para analisar a magnitude da força sobre os segundos molares, considere-se agora a ATM como sendo o fulcro (F) e os segundos molares como sendo a resistência (R) (Fig. 24). A disposição de E, R, e F estabelece um aparelho de alavanca Classe II. Considerando que neste caso em questão a proporção entre o braço de esforço (E-F) para o braço da resistência (F-R) é de 3:1; a resistência deve ser três vezes o valor do esforço para manter a alavanca em equilíbrio, desta maneira, uma força três vezes maior incide sobre os segundos molares, induzindo estresse sobre os dentes e periodonto ou irá proprioceptivamente induzir uma resposta antagônica nos músculos que movimentam a mandíbula, prevenindo uma sobre-carga oclusal aos segundos molares. 2x 3x F R 3x Estresss sobre os dentes Fig. 24 - Fulcro transverso, estresse sobre os dentes. X E Em resumo, como foi visto, uma interferência oclusal pode introduzir na oclusão um fulcro que tem a capacidade de conceder a uma determinada força uma vantagem mecânica, ampliando-a de duas a três vezes. Para registrar a magnitude média das forças aplicadas nesta análise do estresse, usa-se a média de duas vezes e meia (2,5). Análise do estresse: Magnitude: 2,5 X Direção: Duração: Estas forças tendem a deslocar o côndilo de sua cavidade e produzir uma carga lateral nos dentes (Fig. 25). Esta direção da carga é no mínimo duas vezes mais patogênica que as cargas verticais sobre os dentes ou as que tendem assentar o côndilo em sua fossa. 2x 3x 3x Direção Fig. 25 - Carga em direção lateral ao dentes Para estabelecer o fator direção, multiplica-se o fator magnitude previamente estabelecido em 2,5 pelo fator 2 que representa o aumento da patogenicidade da força lateral aplicada. O produto destes dois fatores é 5. Análise do estresse Magnitude: 2,5 X Direção: x 2 = 5 X Duração: Distúrbios oclusais podem ampliar uma força muscular dada e induzir tais forças sobre os tecidos do aparelho estomatognático de maneira prejudicial, produzindo mudanças na ATM, nos dentes e/ou no periodonto. Alternadamente, os E X
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 70 estresses induzidos podem proprioceptivamente programar uma resposta muscular recíproca (tensão dinâmica) para inibir a sobre-carga nos tecidos envolvidos (fig. 26). As tensões induzidas nos músculos para manter uma posição mandibular compensadora, adaptativa ou habituada para acomodar um distúrbio oclusal podem induzir ao apertamento dentário. Pesquisas têm mostrado que quando o apertamento dentário está presente, os dentes podem ser mantidos em contato oclusal forçado por um longo período de quatro horas em uma única noite de sono, enquanto que todos os contatos oclusais que ocorrem durante as horas correntes como resultado das funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala totalizam menos de dez minutos por dia. 2x Tensão dinâmica 3x Fig. 26 - Tensão dinâmica 3x Duração da resposta recíproca Hiperfunção Para refletir o maior período de tempo em que o estresse é induzido sobre os componentes do aparelho estômatognático, multiplica-se o fator previamente estabelecido de 5 por um fator considerado de 4 que representa as funções de apertamento dentário como oponentes aos contatos oclusais intermitentes nas funções fisiológicas. Análise do estresse Magnitude: 2,5 X Direção: x 2 = 5 X Duração: x 4 = 20 X O estresse induzido ao aparelho estomatognático no apertamento dentário crônico pode exceder em, no mínimo, 20 vezes ao produzido durante as funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala. Se o estresse induzido nos respectivos tecidos, alcançar ou exceder, duas características individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade - tendência de sofrer influências ou contrair enfermidades, o limiar de tolerância - limite máximo de tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta, poderá resultar em mudanças adaptativas e/ou proliferativas ou patológicas na ATM, dentes, periodonto e músculos,. Quando da presença de distúrbios oclusais, estes são percebidos pelos próprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central que emite uma reação motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo e gerando disfunções ou desordens do aparelho estomatognático. Mudanças adaptativas próprioceptivamente induzidas pelas forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crônica (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pterigóideo lateral. Este músculo puxa o disco articular para frente, deslocando o côndilo para baixo. Isto estabelece um suporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes. As forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossa podem próprioceptivamente induzir uma resposta recíproca do feixe médio do músculo temporal que contrai cronicamente para evitar o deslocamento do côndilo direito. Nesta situação, dois músculos potentes nos lados opostos da cabeça estão funcionando em tensão dinâmica, fulcrando a mandíbula sobre o segundo molar. O principal sintoma do paciente pode ser dores de cabeça temporal freqüentemente referidas como dor de cabeça de tensão. Mudanças proliferativas podem incluir aposição óssea no côndilo e/ou fossa, osteite condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 71 e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal. As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais são reconhecidas como desordens oclusais ou parafunções (figs. 27, 28, 29). No tratamento, as desordens oclusais devem ser removidas da oclusão. Quando estes são removidos, como ilustrado na figura 30, a guia lateral esquerda entra em função. Fig. 30 - Tratamento das desordens oclusais. Fig. 27 - Parafunções, segundo Guichet. Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares, reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal. Parafunções Dor articular Estalido Doença articular degenerativa Dor miofascial Hipertrofia muscular Dentes quebrados Fig. 28 - Parafunções, segundo Mohl. Atividades parafuncionais pulpite mobilidade dental desgaste dental Dor de cabeça por contração muscular Destruição do trabalho odontológico Desgaste dental Abrasão dental Perda de osso alveolar (MOHL, M.D., 1989) Má oclusão Dor de cabeça Dor no ouvido Dor na ATM Dor nos músculos mastigatórios (OKESON, J.P., 1992) Fig. 29 - Parafunções, segundo Okeson. Nesta situação, uma força de fechamento aproximada de X no lado esquerdo do paciente será distribuída entre as ATMs direita e esquerda e a guia lateral esquerda. Esta força tende a assentar o côndilo direito do paciente em sua fossa ao contrário de deslocá-lo. As tensões previamente induzidas no músculo temporal direito serão aliviadas à medida que sua função não mais será necessária para manter o côndilo em posição. As forças que previamente atuaram sobre o segundo molar direito do paciente e no seu periodonto são aliviadas porque não existem mais forças laterais. Logo que a guia lateral esquerda entra em função, ela se torna a resistência da alavanca (R), a ação muscular o esforço (E) e a ATM, o fulcro (F). Assim a resistência da alavanca é duas vezes maior, enquanto que o esforço é a metade, assim como a força efetuada pelo músculo sobre as cúspides esquerdas. Esta disposição de R, E e F constitui uma alavanca Classe III; os músculos estão em uma desvantagem mecânica para realizar cargas acentuadas sobre os dentes anteriores. A eliminação do fulcro do arco transverso sobre os segundos molares direitos com a interferência no balanceio, pelo estabelecimento da guia lateral esquerda, como ilustrado na figura 31, assegura uma vantagem mecânica aos dentes e os músculos ficam em desvan-
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 72 tagem para efetuar danos no aparelho estomatognático. O dentista tem a habilidade de redirecionar o grau e a direção das forças aplicadas sobre o aparelho estomatognático através da mudança da localização dos contatos dentários em várias posições mandibulares. Esta redução do estresse pode interceptar o apertamento dentário e a duração da aplicação das forças é drásticamente reduzida, aliviando o estresse sobre os tecidos do aparelho estomatognático. Fulcro ântero-posterior A figura 31 ilustra uma prematuridade cêntrica sobre os segundos molares direitos. Os côndilos estão em relação cêntrica. Se o paciente apertar os dentes, a mandíbula será deslocada para anterior. Quais são as possíveis conseqüências se as pressões de apertamento forem aplicadas sobre esta prematuridade cêntrica? que, o contato inclinado sobre o segundo molar inferior quando do fechamento mandibular tenderia a deslocar o segundo molar superior distalmente abrindo o contato proximal mesial, podendo levar a impacção alimentar, cárie dental, irritação gengival, formação de bolsa, desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspides e pulpite. A figura 32 ilustra uma prematuridade cêntrica sobre o primeiro pré-molar superior, nesta situação, a aplicação de força muscular tende assentar o côndilo na fossa ao invés de deslocá-lo. Estresse potencial 4 5 2 2 13 Força aplicada Fulcro ântero-posterior Fig. 32 - prematuridade cêntrica sobre o primeiro pré-molar superior E B A Fig. 31 - prematuridade cêntrica sobre os segundos molares direitos O músculo temporal se insere no processo coronóide, assim, avaliando todas as ações das forças musculares agindo sobre a mandíbula (incluindo masséter, pterigóideo lateral e medial, bucinador) e representando-as por um vetor de força simples, ele será provavelmente posicionado no ponto E, área do segundo prémolar e primeiro molar. Pesquisas odontológicas mostram que as maiores forças de mordida podem ser efetuadas nesta mesma área e a aplicação de força nesta área poderia resultar em um efeito de fulcro ao redor da prematuridade cêntrica, tendendo a deslocar o côndilo de sua fossa. Além do E Supondo que existam bons contatos entre todos os dentes neste quadrante superior, um deslocamento distal do primeiro pré-molar é resistido pelo grupo de dentes distais a ele, resultando em 13 unidades de suporte. Para deslocar o primeiro prémolar superior distalmente, a ação de escoramento do segundo pré-molar, dos primeiro e segundo molares deve ser superada. Os números acima dos dentes superiores representam unidades de suporte de estresse. Para fazer uma análise comparativa das duas condições descritas acima (Figs. 31 e 32), suponha-se que o paciente tenha uma dada força muscular: ao mover anteriormente a alavanca mandibular para a posição B, como ilustrado na figura 34, a força aplicada torna-se menor e movendo distalmente para a posição A, a força aplicada torna-se maior. Se a função
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 73 muscular está produzindo uma força de quantidade x no ponto B, produzirá uma força de 2x na posição A. Esta força maior de 2x é resistida por somente 4 unidades de suporte do estresse sobre o segundo molar, enquanto que uma força menor de x na posição B é resistida por 13 de unidades de suporte do estresse. Força aplicada Fig. 33 - Alavanca A e B A 2x 4 Fulcro ântero-posterior 4 5 2 2 Para comparar as duas condições, um denominador comum deve ser estabelecido. Para isto, divide-se o 2x da posição A por dois, para resultar em um denominador comum 1x (Fig. 34). Deve-se também dividir as quatro unidades de suporte na posição A por 2, resultando em 2 unidades de suporte do estresse. Desta maneira, 13 por 2, a prematuridade cêntrica sobre o segundo molar é 6,5 vezes potencialmente mais patogênica que a prematuridade sobre o primeiro pré-molar (assumindo que não há terceiro molar para apoiar o segundo molar). Fig. 34 - Potencial patogênico da para função Em razão disso, o cirurgião dentista, nos procedimentos de exame oclusal, deve detectar não somente o desvio mandibular que ocorre no fechamento em relação E 13 B 1x cêntrica, mas também em quais dentes ocorre o contato prematuro. As prematuridades que produzem deslocamento anterior da mandíbula são potencialmente mais patogênicas sobre os dentes posicionados mais distalmente no arco dental que as prematuridades semelhantes nos dentes posicionados mais anteriormente, supondo que exista contato entre todos os dentes no quadrante em máxima intercuspidação. Finalizando, sabe-se que o potencial da oclusão de induzir estresse sobre os tecidos do aparelho estomatognático induz tensões dinâmicas sobre os músculos que funcionam cronicamente para manter as ATMs em uma posição adaptativa, evitando os distúrbios oclusais. As tensões induzidas pelos distúrbios geram reflexos protetores para evitar danos ao aparelho. Portanto, se as tensões forem suficientemente intensas, podem desenvolver sintomas na musculatura e nas ATMs. Em alguns pacientes com apertamento, os sintomas da desordem oclusal podem, também, se desenvolver nos dentes e periodonto. Sabe-se também que quando o apertamento é induzido, as cúspides podem funcionar como fulcro. Estes fulcros têm a capacidade de conferir a uma força muscular dada, uma vantagem mecânica que amplia seu efeito sobre os tecidos de maneira prejudicial por longos períodos de tempo. Tanto o fulcro ânteroposterior quanto o fulcro transverso do arco podem produzir uma desordem oclusal, gerando uma oclusão traumática. A observação da presença de sinais e sintomas de distúrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnóstico. Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presente nestes indivíduos. Os sintomas típicos destes distúrbios se manifestam no aparelho estomatognático como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e/ou hipertonicidade muscular, mobilidade e/ou migração denta-
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 74 ria patológica, dor nas ATMs, impacção alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como uma mudança na posição dos dentes, como uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusal podem estar presentes. Os sinais do trauma oclusal são mobilidade dental, padrões atípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes, hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação de abscesso periodontais, ulceração gengival e mudanças na ATM. Uma série completa de radiografias periapicais da boca fornece meios para análise dos tecidos duros do periodonto. O trauma oclusal compromete mais que uma área ou um dente. Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvem mais comumente a lâmina dura e o espaço da membrana periodontal, mas pode também envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental. Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame das características da oclusão do paciente ajudará na definição do tratamento apropriado. Considerando o limiar de tolerância e a suscetibilidade dos pacientes, as disfunções temporomandibulares geradas ao aparelho estomatognático se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais como: Grupo I - Disfunção neuromuscular - DNM. (Disfunção mandibular). Grupo II - Disfunção temporomandibular. (Distúrbios temporomandibular). Grupo III - Disfunção dentária. (Lesões não cariosa das estruturas dentária). Grupo IV - Disfunção periodontal. (Mobilidade dental ou migração patológica dos dentes). Grupo V - Ausência Disfunção. (Acomodação). O quadro I faz um comparativo das características dos pacientes, em função e em disfunção ou parafunção: FATOR FUNÇÃO PARA-FUNÇÃO Duração dos contatos dentários Curtos e intermitentes Prolongados Duração dos contatos dentários De 4 a 10 minutos 4 horas em 24 hs. Magnitude da força aplicada 9 a 18 Kg/pol 2 Acima de 165 Kg/pol 2 Direção da força aplicada Vertical (aceitável) Horizontal/ Lateral (injuriante) Alavanca Classe III (às vezes classe II) Classe II ou I Contração muscular Isotônica Isométrica Influência ou proteção proprioceptiva Arco adaptável. O reflexo condicionado evita a interferência dentária Arco esquelético. Mecanismo de proteção neuromuscular ausente Posição de fechamento mandibular Oclusão em relação cêntrica - ORC Excêntrica máxima intercuspidação habitual - MIH Efeitos patológicos Nenhum ou ao menos mínimo Ocorrem mudanças patológicas variáveis a cada paciente Quadro I - Comparativo das características dos pacientes, em função e em disfunção ou parafunção:
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et.al. Univ. Fed. Uberlândia -2006 75 Uma apreciação dos efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a população adulta pode ser vista no quadro II. Microrganismos (Higiene inadequada) a- Cárie dental (principalmente na infância) b- Gengivite Desequilíbrio oclusal (Maloclusão) a- Dor no ombro e pescoço b- Doença periodontal avançada c- Dor de cabeça d- Dor facial e- Desgaste prematuro f- Pulpites g- Periodontite apical h- Disfunção da ATM i- Prótese desconfortável j- Audição prejudicada k- Reabsorção radicular l- Mordidas nos lábios e bochecha m- Dor de garganta n- Dor referida Quadro II - efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a população adulta Algumas das terminologias usadas ao longo da história por vários autores para se referirem aos distúrbios funcionais do aparelho estomatognático são: Síndrome de Costen, Costen, J. B. 1934. Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular, Shore N. A. 1959. Síndrome da Dor-Disfunção Temporo-Mandibular, Schwartz, l. 1959. Síndrome da Disfunção com Dor, Voss, R. 1964. Síndrome da Dor-Disfunção Mio- Fasial, Laskin, O. M. 1969. Distúrbios Funcionais da Articulação Temporomandibular, Ramfjord, S. P., Ash, M. M. 1971. Distúrbios Ocluso-Mandibular, Gerber, A. 1971. Mioartropatia da Articulação Temporo-Mandibular, Graber, G. 1971. Desordens Craniomandibulares, McNeill, C. 1980. Desordens Temporomandibulares, Bell, W. Z. 1982. Desordens Temporomandibulares, Laskin, d., ADA. 1983. Okeson, J. P. 1992. Bibliografia Consultada ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introdução à oclusão funcional. Traduzido por José dos Santos Jr. Guarulhos S. P: Parma, 1987. 276 p. DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2 ed. Traduzido por Silas Cunha Ribeiro. São Paulo: Artes Médicas, 1993. 686 p. GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, California: Denar Corp., 1977. 117 p. HELLSING, G. Occlusal adjustment and occlusal stability. Journal of Prosthetic Dentistry. v.59, n.6, p.696-701. 1988. MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de oclusão. Traduzido por Milton Edson Miranda. São Paulo: Quintessence, 1989. 449 p. OKESON J. P. Fundamentos de Oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. Traduzido por Milton Edson Miranda. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 449 p. PAIVA, H. J. et. al. Oclusão: Noções e conceitos básicos. São Paulo: Ed. Santos, 1997. 336 p. RAMFJORD, S. P. & ASH, M. M. Oclusão. 3. edição, Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio de janeiro: Interamericana, 1984. RUBIANO,C.M. Placa Neuromiorrelaxante confecção e manutenção (passo a passo). Tradução por Fernando Luiz Brunetti Montenegro. São Paulo: Editora Santos, 1993. 191p. SCHILLINGBURG JR, H. T. Funda-mentos de Prótese Fixa. São Paulo, Quintessence, 340 p., 1983. SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Periodontia: fenômenos básicos, tratamento e inter-relação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. 701 p.