Fisioterapia respiratória nas crianças com bronquiolite viral aguda: visão crítica

Fisioterapia respiratória na bronquiolite REVISÃO E ENSAIOS 257 Fisioterapia respiratória nas crianças com bronquiolite viral aguda: visão crítica respiratory physiotherapy in children with acute viral bronchiolitis: critical view Fisioterapia respiratoria en niños con bronquiolitis viral aguda: vision critica Marina Herruzo Mucciollo 1, Natália A F Simionato 2, Lúcia Cândida S de Paula 3, Andréia Inamassi Feola 4, Viviane Cabral Monteiro 5, Maria Esther J Ceccon 6 1 Aluna do curso de especialização em Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal do Instituto da Criança do HC-FMUSP 2 Aluna do curso de especialização em Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal do Instituto da Criança do HC- FMUSP; pós-graduada em Fisioterapia Cárdio-respiratória pelo InCor 3 Mestranda do departamento de pediatria da faculdade de medicina de São Paulo(FMUSP), Fisioterapeuta responsável pela equipe de Fisioterapia da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança do HC-FMUSP 4 Aluna do curso de especialização em Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal do Instituto da Criança do HC- FMUSP; pós-graduada em Fisioterapia Respiratória pela UniFmu 5 Aluna do curso de especialização em Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal do Instituto da Criança do HC- FMUSP 6 Livre Docente em Pediatria pela FMUSP. Responsável pela Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança do HC-FMUSP Resumo Objetivo: Apresentar uma revisão atualizada e crítica da efetividade e segurança das técnicas de fisioterapia em recém-nascidos e lactentes portadores de Bronquiolite viral aguda. Fontes Pesquisadas: Revisão e inclusão de todos os artigos, não randomizados e randomizados além de relatos de casos, obtidos através de busca nas bases de dados Cochrane, Medline, Bireme, Lilacs e Scielo no período de Janeiro de 1974 a Abril de 2007, utilizando os termos, bronquilite viral aguda, fisioterapia respiratória e lactente. Síntese dos Dados: A Bronquiolite viral aguda é uma doença que acomete crianças com idade inferior a dois anos e pode se manifestar de forma leve, moderada ou grave, sendo que nesta última situação há necessidade de intubação e ventilação mecânica. Neste artigo, revisamos as várias opiniões existentes na literatura acerca da efetividade e segurança do tratamento fisioterapêutico nos pacientes acometidos. A literatura anglo-saxônica, não recomenda a fisioterapia de rotina e a franco-belga, indica a fisioterapia em 95% dos casos, pois observaram melhora clínica e do desconforto respiratório causado pela desobstrução brônquica e remoção de secreção. No Brasil não existe um consenso a esse respeito e cada Serviço têm a sua rotina de acordo com o estado do paciente. Conclusão: Não há trabalhos suficientes, controlados e randomizados que comprovem a efetividade e a segurança da fisioterapia nestes pacientes, no entanto é uma prática utilizada em vários Serviços. No nosso, estamos com estudo em andamento, o qual será posteriormente publicado Descritores: Bronquiolite vira. Modalidades de fisioterapia.recém-nascido. Lactente. Abstract Objective: To present an updated and critical review of the effectiveness and safety of physiotherapy techniques in newborns and infants with acute viral

Pediatria (São Paulo) 2008;30(4):257-264 258 Bronchiolitis. Researched Sources: Review and inclusion of all articles, not randomized and randomized, besides case reports obtained through the search in the Cochrane, Medline, Bireme, Lilacs and Scielo databases, from January 1974 to April 2007, using the terms acute viral bronchiolitis, respiratory physiotherapy and infant. Data Synthesis: Acute viral bronchiolitis is a disease occurring in children under two years old and which can appear in a light, moderate or serious form, and in this last form there is need of intubation and mechanical ventilation. In this article, we review the various existing opinions in the literature about the effectiveness and safety of physiotherapeutic treatment for such patients. Anglo-Saxon literature does not recommend routine physiotherapy, while French-Belgium literature recommends physiotherapy in 95% of the cases because they have observed clinical improvement and reduction of the respiratory discomfort caused by bronchial clearance and secretion removal. In Brazil, there is not a consensus about this and each Health Care Center has its own routine according to the patient s condition. Conclusion: There are not enough controlled and randomized works that evidence the effectiveness and safety of physiotherapy in such patients. However, this is practiced in various Health Care Centers. In ours, we have a study in progress which will be afterwards published. Descriptors: Acute viral bronchiolitis, physiotherapy, newborn, infant Resumen Objetivo: Presentar una revisión actualizada y critica de la efectividad y seguridad de las técnicas de fisioterapia en niños y lactantes portadores de bronquiolitis viral aguda. Fuentes Pesquisadas: Revisión e inclusión de todos los artículos, no randomizados y randomizados además de relatos de casos, obtenidos a través de busca en las bases de datos Cochrane, Medline, Bireme, Lilacs e Scielo en el período de Enero de 1974 a Abril de 2007, utilizando los términos, bronquilitis viral aguda, fisioterapia respiratoria y lactante. Síntesis de los Datos: La Bronquiolitis viral aguda es una enfermedad que acomete niños con edad inferior a dos años y puede manifestarse de forma leve, moderada o grave, siendo que en esta última situación hay necesidad de entubación y ventilación mecánica. En este articulo, revisamos las varias opiniones existentes en la literatura acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento fisioterapéutico en los pacientes acometidos. La literatura anglo-sajón, no recomienda la fisioterapia de rutina y la franco-belga, indica la fisioterapia en 95% de los casos, pues observaron mejora clínica y del desconforto respiratorio causado por la desobstrucción de los bronquios y remoción de secreciones. En Brasil no existe un consenso a ese respecto y cada Servicio tiene su rutina de acuerdo con el estado del paciente. Conclusión: No hay trabajos suficientes, controlados y randomizados que comprueben la efectividad y la seguridad de la fisioterapia en estos pacientes, sin embargo es una práctica utilizada en varios Servicios. En el nuestro, estamos desarrollando un estudio, el cual será posteriormente publicado. Palabras claves: Bronquiolitis viral aguda, fisioterapia, recién-nacido, lactante Introdução A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma doença inflamatória aguda, causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), em cerca de 60 a 80% dos casos, e que afeta predominantemente os bronquíolos. Acomete crianças com idade inferior a dois anos e leva a um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade. Esta doença ocorre na maioria dos países nos meses de inverno, e no Brasil, principalmente na cidade de São Paulo, é observada nos meses de abril a agosto 1,2. A mortalidade das crianças hospitalizadas por VRS varia em torno de 1% naquelas previamente hígidas e 3,5% nas crianças com história prévia de problemas cardíacos, displasia broncopulmonar e prematuridade, que são consideradas de alto risco para esta infecção. A infecção pelo VRS não confere imunidade, com possibilidade de reinfecção freqüente 3,4. Os sintomas e a gravidade dos pacientes com esta doença são variáveis, desde leves, moderados ou graves. Quando a infecção acomete recém nascidos prematuros com displasia broncopulmonar e/ou cardiopatias, as condições são geralmente graves, com necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos. 4 A gravidade do quadro clínico está relacionada com o processo inflamatório causado pelo vírus com infiltração de neutrófilos, linfócitos e liberação de mediadores inflamatórios, que provocam edema, espasmo muscular, maior produção de

Fisioterapia respiratória na bronquiolite muco e sua menor eliminação através de mecanismo muco-ciliar e, conseqüentemente, obstrução e aumento da resistência das vias aéreas, alem da relação ventilação/perfusão alterada que resulta em hipoxemia e hipercapnia, e que podem progredir para Insuficiência Respiratória Aguda 1,5. O diagnóstico pode ser suspeitado pelo quadro clínico, no qual o recém nascido ou o lactente apresentam-se com dificuldade respiratória e coriza, ausculta pulmonar caracterizada por crepitações e sibilância bilateral, e no exame radiológico podem-se observar áreas de hiperinsuflação pulmonar difusa e ausência de condensação. O método laboratorial mais específico para o diagnóstico do VSR é o isolamento viral em cultura de células (PADRÃO OURO) mas o teste de imunofluorescência indireta também se oferece como boa alternativa 6,7. Os princípios básicos e universalmente aceitos no atendimento a crianças com esta doença, e que necessitam de internação hospitalar são a terapia de suporte respiratório com oxigênio, a administração de fluidos para prevenir a desidratação, e a orientação aos pais. Os demais tratamentos, como o uso de broncodilatadores, inalação com adrenalina, corticosteróides, ribavarina, surfactante, são controversos assim como também o é a indicação de fisioterapia 8,9. A fisioterapia respiratória em pediatria é estudada desde a década de 1970, quando uma revisão de Mellins em uma revisão, relatoumostrou, que os principais objetivos seriam aumentar a remoção de secreções e melhorar a função pulmonar por reverter áreas de colapsos, através da drenagem postural, percussão torácica e vibração/ vibrocompressão, como por exemplo, em casos de doenças obstrutivas (como asma e fibrose cística), atelectasias, pneumonias ou fraqueza muscular com tosse ineficaz, além de seu emprego em recém-nascidos prematuros que permanecem por períodos longos na ventilação mecânica 10.Os recursos utilizados para aplicação da fisioterapia na faixa etária pediátrica, inicialmente foram inicialmente adaptados uma adaptação dos métodos utilizados em pacientes adultos, como a tapotagem, vibrocompressão e drenagem postural. No decorrer dos anos surgiram técnicas especificas apropriadas para cada faixa etária, condizentes com as diferenças anátomo-fisiológicas. Dentre elas destacam-se o aumento do fluxo expiratório (AFE) e a expiração lenta prolongada (ELPr) para o uso em lactentes. A idéia central da AFE é a modulação do processo expiratório em vista da localização das secreções nas vias aéreas inferiores. A técnica, portanto, é variável em velocidade, fluxo e volume de ar mobilizado, pode ser modulada em razão do grau e do local da obstrução, da doença, da quantidade e qualidade das secreções, alem de ser adaptável segundo a idade, o grau de compreensão e de atenção da criança. Desse modo, a AFE tem por objetivo promover o aumento do fluxo aéreo expiratório na traquéia e primeiros troncos brônquicos à grande velocidade (AFE rápida), ou em brônquios mais profundos, gerando baixo fluxo e baixo volume pulmonar para permitir a eliminação de secreções mais distais (AFE lenta) 11. A AFE procura esvaziar passivamente os pulmões de secreções através do aumento do fluxo expiratório. Pode ser aplicada com as duas mãos, com ação sobre a dinâmica dos brônquios, movimento dos fluidos, e reologia das secreções que serão mobilizadas e expelidas 12. A Expiração Lenta Prolongada (ELPr) corresponde à vertente pediátrica do ELTGOL (Expiração Lenta Total em Decúbito Infralateral com a Glote Aberta), e trata-se de uma técnica passiva de auxílio expiratório ao lactente, devido à sua incapacidade de cooperação, realizada em decúbito dorsal, através de pressão manual torácica e abdominal sincronizadas, de forma lenta, ao final da expiração espontânea até o volume residual, e pode ser associada à vibração 12. Esta técnica tem por característica promover maior volume expiratório, com obtenção da desinsuflação pulmonar, o que evita o estreitamento brônquico distal e promove a depuração de via aérea periférica. Ao trazer as secreções de via aérea inferior para via aérea tráqueo-brônquica através do ELPr, estas devem ser eliminadas através de tosse. Nos lactentes, devido à incapacidade de ação sob comando, ou de realizar tosse voluntária, esta pode ser provocada (tosse provocada ou reflexa) através de estimulação de receptores mecânicos da traquéia extratorácica, por exemplo, por estímulo de fúrcula esternal com o polegar ou da cavidade bucal baixa próxima a epiglote, com o dedo mínimo ou com espátula 12. Apesar dos dados conflitantes na literatura, a fisioterapia é aplicada com freqüência nos pacientes com BVA e observa-se melhora destes em nossa pratica diária, principalmente na redução de complicações pulmonares. Porém, não há evidências concretas na literatura sobre sua seguran- 259

Pediatria (São Paulo) 2008;30(4):257-264 260 ça e eficácia na melhora clínica e pulmonar. Até o momento, a indicação de tratamento fisioterapêutico para os recém-nascidos e lactentes com bronquiolite aguda é posta em dúvida, e, este estudo foi desenvolvido com o fito de realizar uma revisão sistemática da literatura para análisr dos trabalhos até hoje publicados e dirigidos à onbservação da efetividade e segurança das técnicas de fisioterapia em lactentes com BVA, uma vez que acreditamos ser esta uma maneira de diminuir as complicações pulmonares. Fontes pesquisadas Foi realizada revisão e inclusão de todos os artigos, não randomizados e randomizados além de relatos de casos, obtidos através de busca nas bases de dados Cochrane, Medline, Bireme, Lilacs e Scielo no período de Janeiro de 1974 a Abril de 2007, utilizando os termos, bronquilite viral aguda, fisioterapia respiratória e lactente. Resultados Foram encontrados 165 artigos referentes ao tratamento em crianças com BVA, no entanto somente foram escolhidos 30 artigos que tratavam da efetividade e segurança das técnicas de fisioterapia. Discussão A literatura francesa endossa o papel preponderante da fisioterapia respiratória na estratégia de tratamento da BVA, enquanto os anglo-saxões não a reconhecem como parte integrante do tratamento da bronquiolite viral. Os franceses e belgas indicam amplamente a fisioterapia, com base apenas na fisiopatologia dessa doença. Concedem à fisioterapia respiratória a capacidade de desobstruir as vias aéreas superiores, bem como de retirar a secreção brônquica, e é prescrita por médicos em 85% a 95% dos casos 13,14. Vinçon 15 em 1994, implantou um programa ambulatorial de atendimento fisioterapêutico (através de AFE e aspiração) nos fins de semana, durante os períodos de epidemia (inverno). Notou que os médicos prescreveram maior número de sessões de fisioterapia (507) para grande número de crianças (351), e disso resultou maior disponibilidade de leitos hospitalares e uma economia de 200 dias de internação. Segundo Barben 16 crianças com bronquiolite, devem ter manipulação mínima, pois que ainda não existe nenhum estudo placebo-controlado e randomizado que comprove a eficácia da fisioterapia respiratória. Perrota et al 1. realizou uma revisão de literatura e meta-análise onde foram encontrados apenas três estudos clínicos randomizados, citados a seguir. O estudo de Webb et al. 17 selecionou 90 pacientes e indicou fisioterapia em 44 deles, através de PT durante três minutos em posturas de DP, num total de cinco posições, associado à tosse ou aspiração nasofaríngea, duas vezes por dia. Bohe et al. 18 também selecionaram 32 lactentes, e atenderam 16 deles com o emprego de DP, TP, Vibração e aspiração nasal, duas vezes por dia. Todos avaliaram o tempo de internação e o escore clínico de gravidade. Bohe 18 nos seus resultados enfatizou que a manipulação fisioterapêutica aumenta o trabalho respiratório, com maior obstrução brônquica e queda da SpO2, durante ou imediatamente após a sessão e, portanto, não deve ser aplicada de forma rotineira. Os outros dois autores também concluíram que não há subsídio para o uso da fisioterapia respiratória através das técnicas de tapotagem/percussões, vibrocompressão e drenagem postural em crianças com BVA, pois não demonstraram diferença estatística entre aqueles que receberam fisioterapia e aqueles que não receberam, conforme verificado pela ausência de alteração dos valores para escore de gravidade e tempo de internação em ambos os grupos dos três estudos realizados. Perrota et al. 1 em 2005, ressaltaram ser improvável que a fisioterapia por si só possa diminuir o tempo de internação, pois pela evolução natural da doença a alta ocorre geralmente entre 3 ou 4 dias. Postiaux 19 em 1995, relatou os benefícios da fisioterapia respiratória em combinação com aerossolterapia (atrovent brometo de ipatrópio e salbutamol) através da análise da mecânica respiratória e dos sons pulmonares (sibilos), com utilização principalmente das técnicas de expiração lenta prolongada (ELPr) e a tosse provocada (TP). A fisioterapia respiratória apresentou resultados significativos em relação à taxa de sibilância que os lactentes apresentavam. Postiaux 20, em 1999, avaliou, em 12 lactentes com padrão respiratório obstrutivo, a resistência de VAS e a taxa de sibilos após inalação com broncodilata-

Fisioterapia respiratória na bronquiolite dores, e posteriormente associada a ELPr e Tosse Provocada. Observou diferença estatisticamente significante quanto aos sibilos após a inalação, e principalmente quando associada às manobras físicas, consideradas pelo autor determinantes para diminuir a obstrução brônquica, já que os sibilos encontrados eram provenientes de secreção excessiva. Em 2006 Postiaux 21 realizou estudo prospectivo com 19 lactentes com BVA moderada, que foram avaliados antes e após 57 sessões de fisioterapia respiratória através da aplicação de ELPr e tosse provocada, através do score clínico de gravidade de Wang (Tabela 1). O autor concluiu que houve melhora significativa dos parâmetros clínicos após sessão de fisioterapia e, portanto, a ELPr pode contribuir para melhorar os sintomas de obstrução brônquica, e é uma alternativa para os métodos convencionais. Os Guidelines Americanos de Pediatria, A Academia Americana de Pediatria, através de estudos clínicos randomizados e estudos de coorte e caso -controle encontrados na literatura, desenvolveram níveis de recomendação para os recursos terapêuticos aplicados na BVA 22,23. Dentre eles, concluiu-se que a fisioterapia respiratória não deve ser usada rotineiramente no tratamento da BVA (Nível de evidência B), pois o nível de estresse que a criança desenvolve, sugere a aplicação de outros recursos. No entanto, é sugerido que a fisioterapia pode desobstruir as vias aéreas com remoção de secreções, e na prevenção de atelectasias, através de aspiração nasal 22,23. Os autores referem que as crianças com desconforto respiratório leve e que se alimentam normalmente, devem ser apenas observdas. Aquelas que apresentam desconforto respiratório mais importante (FR 60/70 rpm), com dificuldade para alimentação, risco de refluxo e broncoaspiração, e maior edema de VAS (o que leva ao desconforto pela obstrução destas), devem ser tratadas com hidratação EV e aspiração oral/nasal. Os autores também demonstraram que não há benefício na aplicação de TP e VB na redução de edema de VAS 22,23. Dois artigos franceses abordam um consenso de 2001 que recomenda e indica o uso da fisioterapia respiratória para crianças menores de dois anos com bronquiolite. O consenso discute as divergências entre os países anglo-saxões e de língua francesa a respeito da segurança e eficácia da aplicação da fisioterapia respiratória nestas crianças, argumentando que os anglo-saxões utilizam métodos de fisioterapia derivados daqueles aplicados ao adulto ou à criança maior, que constituem a fisioterapia respiratória convencional, o que inclui essencialmente a drenagem postural, a tapotagem e as expirações forçadas. Estas técnicas produzem efeitos deletérios como colapso dos bronquíolos, aumento das sibilâncias e mais raramente, queda nas taxas de saturação 24,25. Por outro lado, a abordagem fisioterápica recomendada pelos franceses é constituída por técnicas passivas que agem exclusivamente sobre o tempo expiratório, que são fundamentadas na mecânica respiratória, respeitando as particularidades da fisiologia respiratória das crianças menores,que têm brônquios estreitos, riqueza de células secretivas, pouca ventilação colateral, características que favorecem o colapso alveolar, a estase das secreções e a formação de bolhas por represamento de ar 24,25. De acordo com Postiaux 25, para crianças não entubadas o esquema terapêutico validado se baseia em técnicas expiratórias passivas lentas, associadas a pressões manuais passivas tóracoabdominais (ELPr), acompanhadas de vibrações manuais e da técnica da tosse provocada. Na presença de sibilos na ausculta, a terapia é precedida de inalação com broncodilatadores. A validação 261 Tabela 1. Escore clinico de gravidade. (Postiaux G, Dubois R, Marchand E, Demay M, Jacquy J, Margiaracina M. Effets de la kinésithérapie respiratoire associant expiration lente prolongée et toux provoquée dans la bronchiolite du nourrisson. Kinesither Rev 2006; 55: 35-41) 0 1 2 3 Freqüência respiratória < 30 31-45 46-60 >60 Ausculta pulmonar Sibilos nenhum Expiração completa audível com estetoscópio Expiração completa audível sem estetoscópio Inspiração e expiração audível sem estetoscópio Retrações nenhum Intercostal Traqueoesternal Severa com batimento de asa de Nariz Condições Gerais Normal Irritado, com cansaço por fadiga

Pediatria (São Paulo) 2008;30(4):257-264 262 deste protocolo terapêutico se apóia na comparação de parâmetros mecânicos ventilatórios (resistência pulmonar total) e na presença de sibilos à ausculta pulmonar, que demonstram resultados imediatos quanto à obstrução das vias aéreas. O autor também afirma que estas manobras são bem toleradas por pacientes com fadiga e reatividade brônquica, nos quais não se provocam colapso alveolar, seqüestro de ar, nem grandes alterações na pressão transmural, principal inconveniente das técnicas expiratórias forçadas e ainda, atingem regiões mais distais. Deve-se considerar o estado clínico do paciente e monitorar parâmetros como oximetria para definir a necessidade da realização da fisioterapia respiratória e uma vez indicada deve ser aplicada por fisioterapeuta especializado nas respectivas técnicas 25. Um estudo norte-americano de 2002 elaborou normas de padroniozação para o tratamento de crianças com bronquiolite/ pneumonia viral por meio de um estudo prospectivo de coorte com controles retrospectivos em outros hospitais, onde foram selecionadas 10.636 crianças e adolescentes de zero a 21 anos, hospitalizados com bronquiolite e/ou pneumonia viral 26. 26 Entre vários aspectos analisados observou-se que houve diminuição significativa na indicação e aplicação de fisioterapia respiratória no hospital onde as normas foram inicialmente implantadas. Porém, em relação aos outros hospitais,a indicação da fisioterapia respiratória foi maior 26. Este instrumento preconizava que o uso de fisioterapia, assim como de broncodilatadores, deveriam ser empregados ou mantidos apenas se o médico comprovasse diferença na evolução clínica de cada paciente, com os índices de melhora aferidos através do escore de desconforto respiratório, que avalia freqüência respiratória de acordo com a idade, tiragens, sibilância e ventilação 26. Alguns estudos criticam o uso de tapotagem, na bronquiolite viral aguda, para crianças de 0-24 meses de idade. Esse recurso não esta indicado devido às diferenças anátomo-fisiológicas das crianças nesse período. Técnicas de aceleração do fluxo expiratório (AFE) e o trabalho da mecânica respiratória parecem ter um melhor resultado na melhora clínica do paciente, porém não existem estudos randomizados e controlados que mostrem o real resultado dessa intervenção 14. Em revisão de literatura, Sardet encontrou cinco estudos que contra-indicam a aplicação de fisioterapia (DP/ TP/ VC) por ter sido demonstrado aumento transitório do trabalho respiratório devido à indução de colapso expiratório, maior refluxo gasto-esofágico e até fratura de costelas. Porém, de acordo com o parecer de outros especialistas, a fisioterapia promoveu desobstrução de Vias Aéreas Superiores (VAS) e de Vias Aéreas Inferiores (AFE e Tosse Provocada). O autor ainda ressalta que a fisioterapia não deve ser indicada pelo diagnóstico de base, mas sim após uma avaliação individualizada 27. Narbonne (2003) teve como objetivo em seu estudo avaliar a curto prazo a eficácia da fisioterapia em crianças com bronquiolite viral aguda e em ventilação mecânica. Para a realização deste estudo foram analisados os dados de 20 crianças com bronquiolite que estavam sob ventilação mecânica na modalidade de pressão controlada. Antes da realização do trabalho foram mensuradas a saturação de O 2 transcutanêo, a PaCO 2 (Pressão arterial de CO 2 ) e o volume pulmonar, com avaliação destes após a realização da fisioterapia respiratória e da aspiração endotraqueal, em oito análises. O volume pulmonar de base, saturação de O 2 transcutanêo e PaCO 2 não apresentaram alterações após a aspiração endotraqueal. Imediatamente e uma hora após a fisioterapia respiratória houve melhora da SpO 2 (98% contra 94.5%), e do volume total (66 contra 55 ml) os quais aumentaram significativamente, o que permite concluir que a fisioterapia respiratória auxilia no aumento da saturação de oxigênio e no volume pulmonar 28. Chalumeau et al. 29 em 2002, em estudo retrospectivo, demonstraram que de todas as crianças com BVA e/ou pneumonia internadas em hospitais universitários na França, que receberam atendimento diário de fisioterapia, tanto hospitalar quanto domiciliar, por um mês, através da aplicação de AFE, cinco apresentaram fraturas de costelas e, destas, quatro tinham BVA, com idade entre dois a sete meses, sem antecedentes de trauma, abuso infantil, fragilidade óssea ou reanimação cardíaca. Os autores concluíram que estas fraturas (laterais e posteriores) poderiam ser resultado da pressão ântero-posterior aplicada pelos fisioterapeutas nas técnicas de aumento de fluxo, talvez por treinamento inadequado destes ou falta de adaptação ao padrão respiratório da criança. Apesar disto, a técnica é largamente indicada por consensos franceses Essas complicações da fisioterapia respiratória são raramente observadas em crianças hospitali-

Fisioterapia respiratória na bronquiolite zadas. Segundo estudo de Chaneliére 30, a ocorrência de fratura pode ocorrer em 1/1000 atendimentos de fisioterapia, e o autor atribui esta complicação à doença da fragilidade óssea temporária ou a má aplicação da técnica de AFE. Oberwaldner 10 ressaltou que as técnicas aplicadas em pediatria não devem ser as mesmas aplicadas rotineiramente em adultos, já que a criança possui variações anatômicas e fisiológicas próprias da idade, e que estão em constante mudança desde o nascimento (em RN a termo ou PT) até a idade pré-escolar principalmente, o que altera os princípios mecânicos das técnicas aplicadas devido às diferentes estruturas e funções da árvore brônquica em desenvolvimento. Perrotas 31 em 2007 incluiu em seu trabalho o estudo realizado por Postiaux em 2006, que mostrou que não há nenhuma evidência científica que comprove a eficácia da fisioterapia respiratória em recém nascidos e lactentes portadores de bronquiolite, mas que a utilização de um escore, baseado em sinais clínicos, pode contribuir para respaldar as técnicas de obstrução em lactentes com bronquiolite. Conclusão Após esta revisão concluímos que não existem trabalhos clínicos controlados e randomizados suficientes para comprovar a efetividade e a segurança da fisioterapia para a melhora clínica de crianças com BVA. No entanto esta é realizada em vários Serviços. No nosso, estamos com estudo em andamento, e que será posteriormente publicado. Referências 1. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2005;24(1). 2. Manoha C, Espinosa S, Aho SL, Huet F, Pothier P.Epidemiological and clinical features of hmpv, RSV and RVs infections in young children. J Clin Virol 2007;38:221-6. 3. Riccetto AGL, Ribeiro JD, Silva MTN, Baracat ECE. Fatores prognósticos para ventilação mecânica em lactentes com doença respiratória aguda baixa. Rev Assoc Med Bras 2006;52:342-6. 4. Pirret AM, Sherring CL, Tai JA, Galbraith NE, Patel R, Skinner SM. Local experience with the use of nasal bubble CPAP in infants with bronchiolitis admitted to a combined adult/paediatric intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2005;21:314-9 5. King WJ, Le Saux N, Sampson M, Gaboury I, Norris M, Moher D. Effect of point of care information on impatient management of bronchiolitis. BMC Pediatr 2007;7:4. 6. Fischer GB, Teper A, Colom AJ.Acute viral bronchiolitis and its sequelae in developing countries. Paediatr Respir Rev 2002;3:298-302 7. Rubin FM, Fischer GB. Características clínicas e da saturação transcutânea de oxigênio em lactentes hospitalizados por bronquiolite viral aguda. J Pediatr(Rio J) 2003;79:435-42 8. Khoshoo V, Ross G, Edell D. Effect of interventions during acute respiratory syncytial virus bronchiolitis on subsequent long term respiratory morbidity. Pediatr Infect Dis J 2002;21:468-72 9. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Pandolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill patients : A systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004;5:482-9 10. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Respir J 2000;15:196-204 11. Sarmento GJV. Fisioterapia respiratória em pediatria e neonatologia. Barueri: Manole; 2007. p.1-6: O histórico da fisioterapia em pediatria: 12. Postiaux G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.135-86: As principais técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica em pediatria (manuais, não-instrumentais): 13. Binderling G, Bodart E. Tratamento da bronquiolite por pediatras belgas: discrepâncias entre medicina baseada em evidências e prática. Acta Clin Bélg 2003;58-2 14. Halna M, Leblond P, Aissi E, Dumonceaux A, Delepoulle F, El Kohe R, et al. Impact of tne consensus conference on outpatient treatment of infant bronchiolitis. Three-year study in the Nord district of France. Presse Med 2005;34:277-81 15. Vinçon C.Un service de soins urgents externes de kinésithérapie respiratoire pédiatrique à l hospital. Arch Pédiatr, 1994; 2: 185-6 16. Barben J, Hammer F. Current management of acute bronchiolitis in Switzerland. Swiss Med WKLY 2003;133:9-15. 17. Webb MSC, Martin JA, Cartlidge PHT, NG YK, Wright NA. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1985;60:1078-9. 263

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