PNEUMONIA EM IDOSOS E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Revisão bibliográfica

UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Hospitalar Mariana Soares dos Santos PNEUMONIA EM IDOSOS E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Revisão bibliográfica LINS SP 2009

MARIANA SOARES DOS SANTOS PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar sob a orientação dos professores M. Sc Evandro Emanoel Sauro e M. Sc Heloisa Helena Rovery da Silva. LINS SP 2009

MARIANA SOARES DOS SANTOS PNEUMONIA EM IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro Mestre em Medicina Experimental pela Unimar SP Prof a. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva Mestre em Administração pela CNEC/ FACECA MG Lins SP 2009

DEDICATÓRIA Aos meus queridos familiares: Minha mãe e meu irmão, que sempre estiveram ao meu lado nos momentos mais fáceis e nas horas difíceis também. Meu pai, que mesmo longe, sempre se mostrou preocupado comigo. Meus avós, pessoas maravilhosas que eu amo muito, que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando, me incentivando, contribuindo para o meu crescimento pessoal e profissional, em especial aqueles que não estão mais presentes, mas que me ajudaram muito e deram muito apoio para a minha formação e com certeza continuam me ajudando de onde estiverem. A todos os outros familiares que me auxiliaram, que contribuíram para o meu crescimento e formação profissional. Meu namorado e sua família, que durante todo o período em que fiz minha pós-graduação, me ajudaram, deram apoio, me entenderam e sempre que precisei me estenderam a mão. Amo cada um de vocês.

AGRADECIMENTOS A Deus, que me deu a chance de viver, conviver com pessoas maravilhosas e aprender muito com a vida. Também por Ele ter iluminado meu caminho, ter me concedido força, saúde e persistência. Aos meus familiares e pessoas próximas que sempre estiveram ao meu lado e sempre contribuíram para o meu crescimento profissional. Agradeço ao meu orientador, Prof. M. Sc. Evandro Emanoel Sauro que aceitou me orientar, e à Prof a. M. Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva. Às minhas colegas da pós-graduação que fizeram deste período um misto de trabalho e diversão. Àquelas muitas pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram com este trabalho sempre tendo uma sugestão ou uma observação a fazer.

RESUMO Atualmente há um aumento da expectativa de vida, decorrente de fatores como queda da fecundidade e redução no índice de mortalidade, portanto entende-se que haverá um aumento de doenças que são comuns em idosos, entre elas a pneumonia. No Brasil, indivíduos com 60 anos ou mais representam 9,5% da população em geral em 2003 e estima-se que em 2025 represente 14%. As pneumonias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade no idoso, e é a principal causa de internação nesta faixa etária. Os idosos possuem características próprias do envelhecimento no sistema respiratório que os tornam mais suscetíveis às pneumonias. São vários os fatores que predispõe o idoso a ter pneumonia, porém o fator extrínseco mais importante que deixa esses pacientes mais sujeitos a pneumonias adquiridas na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da gripe, o influenza, estando a pneumonia dos idosos diretamente relacionada às epidemias de gripe. Em 50% dos casos de pneumonias em idosos o agente mais comum é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Nas pneumonias associadas à DPOC, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Muitos estudos mostram que nos hospitais os bacilos Gram-negativos são os principais responsáveis pela pneumonia no idoso. Os idosos podem ter ausência dos sintomas, ou estes estarem alterados, surgindo sintomas inespecíficos. Alguns sintomas podem estar reduzidos no idoso, como a dor pleurítica, febre e calafrios, a tosse e a dispnéia podem estar presentes na maioria dos casos, porém sendo menos comum nos idosos, além da quantidade de expectoração ser menor. Para o tratamento fisioterapêutico das pneumonias são utilizadas principalmente as técnicas de desobstrução brônquica e algumas que visam melhorar a ventilação pulmonar, porém algumas devem ser utilizadas com cautela, como as técnicas de percussão, devido ao maior risco de possuírem osteoporose e ocasionar fraturas, ou ainda em casos de dúvida não deve ser executada esta técnica, substituindo por outras que levem ao mesmo efeito. Além da percussão existem ainda outras técnicas que devem ser executadas com cautela em pacientes com o tórax senil devido ao risco de fraturas, como a vibrocompressão, aceleração do fluxo aéreo (AFE) e técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP). Palavras-chave: Pneumonia. Envelhecimento. Idosos. Fisioterapia.

ABSTRACT Actually there is an increase in life expectancy, due to factors such as fertility decline and reduction in mortality rate therefore understand that there will be an increase in diseases that are common in the elderly, including pneumonia. In Brazil, individuals 60 and older represent 9.5% of the general population in 2003 and it is estimated that in 2025 represents 14%. Pneumonia is a major cause of morbidity and mortality in the elderly, and is the leading cause of hospitalization in this age group. The elderly have characteristics of aging in the respiratory system which makes them more susceptible to pneumonia. There are several factors that predispose the elderly to have pneumonia, but the most important extrinsic factor that makes these patients more vulnerable to community-acquired pneumonia and nursing homes is infection by influenza viruses, influenza, pneumonia and is directly related to the elderly epidemics of influenza. In 50% of cases of pneumonia in the elderly the most common agent is Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). In pneumonia associated with DPOC, the most common etiological agents are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Many studies show that hospitals in the Gram-negative bacteria are primarily responsible for pneumonia in the elderly. The elderly may have no symptoms, or they are changed, appearing nonspecific symptoms. Some symptoms may be reduced in the elderly, such as chest pain, fever and chills, cough and dyspnea may be present in most cases, but is less common in older people than the amount of sputum be lower. For physical therapy treatment of pneumonia are primarily used the techniques of bronchial clearance and some to improve the ventilation, but some should be used with caution, as the techniques of percussion, because of increased risk of having osteoporosis and fractures cause, or in cases of doubt should not be performed this technique, replaced by others that lead to the same effect. In addition to the percussion there are other techniques that should be undertaken with caution in patients with senile thorax due to risk of fractures, such as vibro-acceleration of the airflow (AFE) and technical manual therapy passive expiratory (TEMP). Keywords: Pneumonia. Aging. Elderly. Physical Therapy.

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral... 20 Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior... 21 Figura 3: Traquéias e brônquios in situ... 21 Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior... 22 Figura 5: Radiograma de um paciente com pneumonia estafilocócica... 46 Figura 6: Radiografia de tórax inicial com áreas de consolidação peribrônquicas confluentes... 60 Figura 7: Radiografia de tórax 24 horas após internação mostrando maior confluência das consolidações... 60 Figura 8: Classificação das técnicas de remoção de secreção brônquica.. 90 Figura 9: Posturas de drenagem para os segmentos do pulmão esquerdo: (A). Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo; (B). postura de drenagem das regiões apicais dos lobos superiores simultaneamente; (C) postura de drenagem para a língula... 91 Figura 10: Posição de Trendelenburg, empregada na drenagem postural 91 Figura 11: Posição das mãos do fisioterapeuta na tapotagem... 92 Figura 12: Vibratoterapia manual. A. Início da manobra. B. Término da manobra... 93 Figura 13: Cateter de aspiração Sistema fechado... 94 Figura 14: Tosse assistida. A. Fase de preparação. B. Fase de expiração inicial. C. Fase de expulsão brusca... 96 Figura 15: Tosse assistida com compressão torácica na posição de decúbito dorsal... 96 Figura 16: Estimulação da tosse... 96 Figura 17: A. Flutter VRP1 (inclinação ideal). B. Fase Shaker... 98 Figura 18: EPAP (expiratory positive airway pressure). Pressão positiva na via aérea gerada pela coluna de água durante a fase expiratória. A inspiração é livre... 99 Figura 19: Aumento do fluxo expiratório. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão ou aumento do fluxo... 100 Figura 20: ELTGOL. A. Fase Inicial. B. Fase de compressão abdominal

infralateral... Figura 21: Espirômetro de incentivo fluxo-dependente (Triflo II). Esse aparelho apresenta três câmaras, cada uma contendo uma esfera, que se eleva de acordo com o fluxo gerado pelo paciente. Os fluxos alcançados correspondem a 600, 900 e 1200 cc/ s, respectivamente... Figura 22: Desenho esquemático de um nebulizador ultra-sônico responsável pela produção de névoa devido à vibração de um cristal localizado internamente. O efeito biofísico produtor da névoa é denominado piezoelétrico... Figura 23: Máscara Simples... Figura 24: Tenda facial... Figura 25: Máscara de Venturi... Figura 26: Representação do aparelho para medidas de pressões respiratórias máximas idealizado por Black e Hyatt. B1. Método de oclusão simples. B2. Método de oclusão por válvula unidirecional... Figura 27: Exercícios respiratórios localizados em frente ao espelho... Figura 28: Exercício de reeducação funcional respiratória com uso de bastão... 101 102 103 103 103 104 104 105 106 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Mecanismos de defesa do sistema respiratório... Quadro 2: Indicadores da gravidade das pneumonias... Quadro 3: Vias de inoculação mais freqüentes dos microorganismos causadores de infecções do trato respiratório inferior... Quadro 4: Principais vírus responsáveis pelas infecções do aparelho respiratório... Quadro 5: Comparação entre pneumonia viral e bacteriana... Quadro 6: Fatores de risco relacionados ao aumento de morbidade e mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade... Quadro 7: Critérios diagnósticos para provável pneumonia adquirida na instituição de longa permanência... 25 33 36 63 63 76 82

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AFE: Aceleração do fluxo aéreo AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida AVD s: Atividades de Vida Diária AVDI s: Atividades instrumentais de vida diária AVE: Acidente vascular encefálico CMV: Citomegalovírus CV: Capacidade vital CVF: Capacidade vital funcional DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ELTGOL: Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral EPAP: Pressão positiva na via aérea expiratória EUA: Estados Unidos da América HVS: Herpesvírus simples IAM: Infarto agudo do miocárdio ICC: Insuficiência cardíaca congestiva OMS: Organização Mundial de Saúde OOAF: Oscilador oral de alta freqüência PAC: Pneumonia adquirida na comunidade PEEP: Pressão expiratória final positiva PET: Pressão expiratória torácica RX: Raio X SARA: Síndrome da angústia respiratória aguda SUS: Sistema único de saúde TEF: Técnica de expiração forçada TEMP: Terapia expiratória manual passiva TEP: Tromboembolismo pulmonar UTI: Unidade de terapia intensiva VA s: Vias aéreas

SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 15 CAPÍTULO I PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO... 1 SISTEMA RESPIRATÓRIO... 1.1 Desenvolvimento... 1.2 Anatomia... 1.3 Fisiologia... 1.4 Volumes e capacidades... 1.5 Mecânica pulmonar... 1.6 Envelhecimento... 1.6.1 Considerações... 1.6.2 Epidemiologia... 1.6.3 Envelhecimento saudável... 1.7 Alterações do envelhecimento no sistema respiratório... 1.7.1 Alterações anatômicas e fisiológicas... 1.7.2 Exame do aparelho respiratório... 19 19 19 20 23 25 26 26 26 27 27 28 28 31 CAPÍTULO II PNEUMONIAS... 2 GENERALIDADES... 2.1 Introdução... 2.2 Epidemiologia... 2.3 Definições... 2.4 Vias de inoculação (vias de acesso)... 2.5 Fatores predisponentes... 2.6 Fisiopatologia... 2.7 Características clínicas... 2.8 Complicações... 32 32 32 33 34 35 36 37 38 39

2.9 Prognóstico... 2.10 Classificações... 2.10.1 Critérios de classificação... 2.11 Pneumonias por bactérias gram-positivas... 2.11.1 Pneumonia pneumocócica... 2.11.2 Pneumonia estafilocócica... 2.11.3 Pneumonia por bacilo de Friedländer... 2.11.4 Pneumonia estreptocócica... 2.11.5 Actinomicose... 2.11.6 Nocardiose... 2.11.7 Rhodococcus equi... 2.12 Pneumonias por bactérias gram-negativas... 2.12.1 Haemophilus influenzae... 2.12.2 Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)... 2.12.3 Klebsiella pneumoniae... 2.12.4 Pseudomonas aeruginosa... 2.12.5 Escherichia coli... 2.12.6 Proteus sp.... 2.12.7 Serratia marcescens... 2.12.8 Pseudomonas pseudomallei... 2.12.9 Brucella sp.... 2.12.10 Bordetella pertussis (Coqueluche)... 2.12.11 Francisella tularensis... 2.12.12 Acinetobacter calcoaceticus... 2.12.13 Salmonella typhimurium... 2.12.14 Yersina pestis... 2.13 Pneumonias atípicas... 2.13.1 Mycoplasma pneumoniae... 2.13.2 Legionella pneumophila... 2.13.3 Chlamydia psittaci... 2.13.4 Chlamydia trachomatis... 2.13.5 Chlamydia pneumoniae (TWAR)... 2.13.6 Coxiella burnetti (Febre Q)... 39 39 39 41 41 44 46 46 47 47 48 48 48 49 50 51 51 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 56 57 57 58

2.14 Pneumonia por leptospira... 2.15 Pneumonia por bactérias anaeróbicas... 2.16 Pneumonias por vírus... 2.16.1 Generalidades... 2.16.2 Influenza (Gripe)... 2.16.3 Parainfluenza (Crupe)... 2.16.4 Sincicial respiratório (VSR)... 2.16.5 Sarampo... 2.16.6 Rinovírus (Resfriado comum)... 2.16.7 Echovírus... 2.16.8 Grupo Coxsackie (Pleurodinia epidêmica)... 2.16.9 Adenovírus... 2.16.10 Coronavírus... 2.16.11 Hantavírus... 2.16.12 Herpesvírus simples (HVS)... 2.16.13 Citomegalovírus (CMV)... 2.16.14 Varicela (Catapora)... 2.16.15 Epstein-Barr... 2.17 Pneumonias nosocomiais... 2.18 Pneumonias de resolução lenta... 2.19 Pneumonias crônicas... 2.20 Pneumonias reicidivantes... 2.21 Pneumonias por agentes químicos... 2.22 Pneumonias por agentes físicos... 2.23 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)... 2.24 Pneumonia em idosos... 2.24.1 Introdução... 2.24.2 Fatores de risco... 2.24.3 Particularidades no idoso... 2.24.4 Manifestações clínicas... 2.24.5 Diagnóstico no idoso... 2.24.6 Peculiaridades de tratamento no idoso... 2.25 Diagnóstico... 58 59 60 60 62 65 66 67 67 68 68 68 69 69 69 70 70 70 70 72 72 72 73 73 73 75 75 76 77 78 79 81 81

2.25.1 Radiografias... 2.25.2 Exame do escarro... 2.25.3 Hemoculturas... 2.25.4 Hemogramas... 2.25.5 Gasometria arterial... 2.25.6 Broncoscopia ou aspiração transtraqueal... 2.25.7 Oximetria de pulso... 2.26 Tratamento... 2.26.1 Introdução... 2.26.2 Tratamento médico e farmacológico e a abordagem terapêutica do paciente... 2.26.3 Intervenções de enfermagem... 81 81 82 82 82 82 83 83 83 83 84 CAPÍTULO III - FISIOTERAPIA... 3 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA... 3.1 Objetivos da fisioterapia respiratória... 3.2 Avaliação fisioterapêutica respiratória... 3.3 Técnicas de desobstrução brônquica... 3.3.1 Drenagem postural... 3.3.2 Percussão (ou tapotagem)... 3.3.3 Vibrocompressão... 3.3.4 Aspiração... 3.3.5 Hiperinsuflação manual (Bag-squeezing)... 3.3.6 Estímulo da tosse... 3.3.7 Técnica de expiração forçada (TEF)... 3.3.8 Oscilador oral de alta freqüência (OOAF)... 3.3.9 Ciclo ativo da respiração... 3.3.10 Máscara EPAP (pressão positiva na via aérea expiratória)... 3.3.11 Drenagem autógena... 3.3.12 Aceleração do fluxo aéreo (AFE)... 3.3.13 Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL)... 86 86 87 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 97 98 98 99

3.3.14 Técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP)... 3.3.15 Inspirômetros de incentivo... 3.3.16 Inaloterapia e aerossolterapia... 3.4 Oxigenoterapia... 3.5 Resistores inspiratórios e expiratórios... 3.6 Ventilação não invasiva... 3.7 Cinesioterapia respiratória... 3.8 Reabilitação pulmonar... 3.9 Programa de tratamento fisioterapêutico... 3.10 Cuidados com a dor torácica... 100 100 101 101 103 103 103 104 105 106 CONCLUSÃO... 107 REFERÊNCIAS... 109

15 INTRODUÇÃO O presente estudo consiste em revisão bibliográfica sobre o acometimento de pneumonia em indivíduos idosos, com base nas seguintes linhas teóricas, dos autores: Bethlem, Felten, Freitas, Moraes, Ramos, Tarantino e Machado, a pesquisa abrangeu o período de 1972 a 2009, tendo como objetivos estudar a pneumonia e proporcionar um melhor entendimento da frequência com que acomete indivíduos da terceira idade, descrever a pneumonia, principalmente quando instalada em indivíduos idosos, analisar as definições, classificações, epidemiologia, fisiopatologia, etiologia, quadro clínico da doença e prognóstico, estudar todos os aspectos relacionados a esta patologia para uma melhor compreensão dos profissionais da área da saúde, principalmente do fisioterapeuta, para que possa eleger o programa de tratamento mais adequado ao paciente geriátrico. A fisioterapia tem grande atuação na área de respiratória em hospitais, onde pode-se observar também que a população está envelhecendo, e é sabido que é muito comum o acometimento de idosos por pneumonia, portanto o estudo pretende proporcionar um melhor conhecimento aos profissionais da fisioterapia para uma melhor qualidade nos atendimentos a estes pacientes. A pesquisa partiu do seguinte questionamento: A melhor compreensão dos aspectos que relacionam a pneumonia com os indivíduos idosos pode orientar o fisioterapeuta para que seja escolhido o programa de tratamento mais adequado ao paciente? A pneumonia não é uma doença de notificação compulsória, portanto, não existem muitos dados sobre sua incidência, que aumenta durante os surtos de gripe. Pneumonia é uma infecção aguda que atinge o parênquima pulmonar, onde a idade é um fator de risco e colabora para um maior índice de hospitalização e mortalidade. A seguir têm-se definições de alguns autores sobre os termos pneumonia e pneumonite: Segundo Freitas et al. (2006, p. 610): Pneumonite significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou não, localizada no parênquima pulmonar. Quando há infecção, seja

16 ela bacteriana, virótica ou fúngica, convencionou-se chamar o quadro de pneumonia. O termo pneumonite foi usado por Frazer e Paré como sinônimo de pneumonia, definida de forma simples, como infecção do parênquima pulmonar. (BETHLEM, 1995, p. 281). A seguir, alguns dados epidemiológicos a respeito da pneumonia: Pneumonia é a 6 a causa de morte nos Estados Unidos, a principal doença infecciosa e a 4 a causa global de óbito entre os idosos imunocompetentes. A idade, na verdade, é um fator de risco para pneumonia e colabora para uma maior hospitalização, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública nos idosos, em razão de sua freqüência. As alterações do trato respiratório, próprias do envelhecimento, tornam o individuo idoso particularmente suscetível às infecções do trato respiratório. (RAMOS; TONIOLO NETO, 2005, p. 121). Entre as internações por doenças do aparelho respiratório, a causa mais freqüente foram as pneumonias, com 46,20% dos casos, seguidas pela asma e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). (FREITAS et al., 2006, p. 611). Nos indivíduos normais a árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas vias respiratórias superiores, onde habitualmente, vivem microorganismos saprófitas e patogênicos. (TARANTINO, 1997, p. 202). Existem vários fatores que contribuem para que o idoso adquira pneumonia, onde o fator intrínseco mais importante é a infecção pelo vírus da gripe (influenza). Alguns dos fatores que contribuem para que o indivíduo idoso adquira pneumonia são: a fraqueza muscular da parede torácica, que faz com que diminua a capacidade do idoso de eliminar secreção; as deformidades ósseas que afetam a coluna e o gradil costal reduzem a amplitude de movimento da caixa torácica, reduzindo a ventilação pulmonar, contribuindo para o acúmulo de secreção; idosos que permanecem por longo período institucionalizados, a depressão do sistema imune, a limitação da mobilidade, carcinoma de pulmão, cirurgias torácica e abdominal, a atelectasia, os resfriados, infecções respiratórias virais, doença respiratória crônica, tabagismo, desnutrição, alcoolismo, traqueostomia e aspiração. O processo de aspiração é um fator de risco para a pneumonia, onde sua freqüência pode estar aumentada em idosos com distúrbios de deglutição decorrentes de patologias como AVE (acidente vascular encefálico), demências em geral, Parkinson e Alzheimer. Pode-se

17 destacar ainda situações como: o rebaixamento do nível de consciência, uso de sonda nasoenteral e medicação sedativa, que também contribuem para a aspiração. As alterações fisiológicas que ocorrem com o processo de envelhecimento, isoladas, não são fatores de risco para a pneumonia, geralmente o risco está presente quando estas alterações estão associadas a outros fatores de risco. Tanto em hospitais como em instituições, pode-se mencionar como fator de risco, a falta de higiene e descuido durante os procedimentos realizados com o paciente. De acordo com sua localização a pneumonia pode ser classificada como: broncopneumonia, que envolve as vias respiratórias distais e os alvéolos, a pneumonia lobular acomete parte de um lobo e a lobar, que envolve todo o lobo pulmonar. A pneumonia bacteriana é o tipo mais comum de infecção pulmonar encontrada nos adultos idosos, seguida de pneumonias virais. Na pneumonia bacteriana, que pode acometer qualquer parte dos pulmões, a infecção inicialmente provoca inflamação e edema dos alvéolos. Os capilares ficam congestionados com sangue, o que acarreta a estase. À medida que há destruição das membranas alvéolo-capilares, os alvéolos ficam repletos de sangue e exsudato, resultando em atelectasia. A infecção viral, que em geral causa pneumonia difusa, primeiro acomete as células do epitélio bronquiolar, causando inflamação intersticial e descamação. Em seguida, a infecção espalha-se para os alvéolos, que ficam repletos de sangue e líquido. Na infecção avançada, pode haver formação de uma membrana hialina. (FELTEN et al., 2005, p. 494) De acordo com Moraes (2008) o indivíduo idoso evolui com menos sintomatologia do que um adulto jovem, podendo atrasar a procura por serviços de saúde, diagnóstico e tratamento. É frequente a apresentação clínica do idoso ser atípica, com ausência dos sintomas clássicos como febre, tosse com expectoração amarelada ou dor torácica. Sintomas inespecíficos, como rebaixamento do nível de consciência ou estado confusional agudo (delirium), exacerbação dos sintomas de doença de base, ou, ainda, declínio do estado funcional devem sempre alertar para a possibilidade de um quadro infeccioso vigente, e dentre esses quadros, sem dúvida, a infecção pulmonar. (MORAES, 2008, p.122). Com base no que foi descrito anteriormente a respeito da pneumonia relacionada aos indivíduos da terceira idade, pode-se observar que há uma íntima relação entre pneumonia e idosos, onde a pneumonia acomete com grande frequência estes indivíduos através de inúmeros fatores de risco, e

18 causando pouca sintomatologia neste tipo de pacientes. Identificando a necessidade de melhor compreender esta relação, o trabalho estudará todos os aspectos relacionados à pneumonia em idosos, assim como a intervenção do fisioterapeuta. A fisioterapia apresenta métodos e técnicas com o intuito de aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas do indivíduo. A fisioterapia não tem atuação diretamente no processo patológico, mas sim nas limitações e incapacidades promovendo maior independência e capacidade ao paciente. A fisioterapia respiratória atua em pacientes de todas as faixas etárias tratando os distúrbios pulmonares agudos e crônicos. O tratamento fisioterapêutico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais visando remover secreções, reduzir a obstrução brônquica e resistência das vias aéreas. A fisioterapia torácica também é descrita na literatura como técnicas da fisioterapia respiratória convencionais ou manuais. Na verdade ela é o conjunto de três técnicas: percussão torácica manual (tapotagem), vibração torácica manual e drenagem postural. (PRESTO; PRESTO, 2007, 329). A higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas para auxiliar na mobilização e depuração de secreções. As técnicas de higiene brônquica podem ser aplicadas quando o paciente apresentar tosse ineficaz, produção excessiva de muco, redução da ventilação, roncos crepitações, taquipnéia e padrão respiratório exaustivo, essas técnicas são consideradas as mais antigas da fisioterapia respiratória. No capítulo I deste trabalho são descritas as alterações do sistema respiratório que ocorrem devido ao processo de envelhecimento, contendo breves descrições do sistema respiratório normal. No capítulo II são descritas as pneumonias, assim como suas particularidades, os diferentes tipos de pneumonias, formas de se obter o diagnóstico e o tratamento médico, farmacológico e da equipe de enfermagem. No capítulo III constam métodos e técnicas de tratamento fisioterapêtuico utilizados na reabilitação de pacientes portadores de pneumonia, destacando-se os cuidados necessários durante a aplicação destas técnicas em pacientes idosos, proporcionando um melhor conhecimento aos profissionais da área da saúde, em especial ao fisioterapeuta.

19 CAPÍTULO I PROCESSO DE ENVELHECIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1 SISTEMA RESPIRATÓRIO 1.1 Desenvolvimento O pulmão e as vias aéreas começam sua formação no início do desenvolvimento embrionário, a partir da quarta semana, e ao nascimento ainda não alcançaram todo o seu desenvolvimento, o nascituro respira com cerca de 1/6 do número de alvéolos que possui um indivíduo adulto. No período de 5 a 17 semanas de gestação é onde ocorre a formação da porção condutora, a porção respiratória ainda não se encontra formada, no período de 16 a 25 semanas há um aumento da luz dos brônquios e bronquíolos terminais, aumento da vascularização pulmonar, de 24 semanas ao nascimento ocorre mais formação de sacos terminais revestidos por pneumócitos tipo I, aumento de capilares que entram em contato com alvéolos possibilitando trocas gasosas, após 20 semanas os pneumócitos passam a produzir surfactante, há crescimento pulmonar devido ao aumento do número de bronquíolos respiratórios e alvéolos primitivos, os alvéolos imaturos tem potencial de formar novos alvéolos. Há espaço torácico para o crescimento pulmonar, movimentos respiratórios fetais e volume adequado de conteúdo amniótico. Após o nascimento se formam alvéolos maduros, os pulmões se encontram cheios de líquido, a eliminação se dá pela boca e nariz com a compressão do tórax durante o parto, há fluxo de linfa intenso, hérnia diafragmática, oligoidrâmnio e taquipnéia transitória. Aos dez anos para de ocorrer formação de novos alvéolos, é quando os pulmões atingem a maturidade.

20 1.2 Anatomia O sistema respiratório compreende os pulmões, caixa torácica, músculos ventilatórios e vias aéreas superiores e inferiores. É composto por dois pulmões e um sistema de tubos que comunicam o parênquima pulmonar com o meio exterior. Pode ser dividido em porção condutora, formada pelas fossas nasais, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos terminais, que têm a função de filtrar, umedecer e aquecer o ar inspirado, e a porção respiratória formada pelas porções terminais da árvore brônquica e que contém bronquíolos respiratórios e alvéolos, locais onde se dão as trocas gasosas. Fonte: Agur, 1993, p. 22. Figura 1: Diagramas do sistema respiratório: vista geral. Assim, por sua comunicação direta com o meio externo, está em constante contato com uma grande quantidade de microorganismos, o que leva à forte prevalência de colonização das vias aéreas superiores. Da mesma forma, este contato predispõe o sistema respiratório ao desenvolvimento de infecções, sendo este o sítio mais frequente de processos infecciosos no ser humano. (CARVALHO, 2005, p. 221). O tórax compõe-se de vértebras, doze pares de costelas, onde sete se articulam diretamente com o esterno, três consideradas costelas falsas que se articulam indiretamente com o esterno e duas flutuantes que se articulam apenas com a coluna, esterno, cartilagens, músculos e ligamentos.

21 Fonte: Agur, 1993, p. 9. Figura 2: Tórax ósseo: vista anterior. O pulmão direito divide-se em lobo superior, lobo médio e lobo inferior, o pulmão esquerdo divide-se em lobo superior e lobo inferior. A traquéia consiste em um tubo cartilaginoso e membranoso com cerca de 10 cm de comprimento, divide-se em brônquio principal esquerdo e brônquio principal direito, este mais largo e mais curto que o esquerdo, os brônquios se ramificam em pequenos brônquios lobares ou de segunda ordem, que por sua vez se ramificam em brônquios segmentares ou de terceira ordem e finalmente se ramificam em bronquíolos. Fonte: Agur, 1993, p. 34. Figura 3: Traquéias e brônquios in situ.

22 Segundo Bethlem (1995, p. 29): Cada pulmão é envolvido por uma membrana serosa disposta em forma de um saco invaginado, fechado, denominado pleura. A parte desta membrana que recobre a superfície do pulmão é denominada pleura pulmonar ou visceral. A parte da membrana que possui contato com a caixa torácica é denominada pleura parietal. Mediastino é o espaço entre os dois pulmões que é ocupado pelo coração. A cavidade pleural é um espaço potencial entre a pleura visceral e a parietal, que contém uma delgada camada de líquido, quando o pulmão colapsa, a cavidade pleural torna-se um espaço real, podendo conter sangue, entre outros. Fonte: Agur, 1993, p. 26. Figura 4: Contorno da pleura e pulmões: vistas anterior e posterior. A unidade funcional do sistema respiratório é a barreira alvéolo capilar, onde ocorrem as trocas gasosas, os pulmões possuem em média 300 milhões de alvéolos. A superfície alveolar é composta basicamente por células conhecidas como pneumócitos tipo I, os pneumócitos do tipo II estão dispersos na superfície alveolar. Os alvéolos possuem ainda uma interdependência através dos canais de Lambert e os poros de Kohn que permitem uma comunicação entre eles.