Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Arritmias cardíacas Manual Merck Capítulo 16 O coração é um órgão muscular com quatro cavidades desenhadas para trabalhar de maneira eficiente e contínua durante toda a vida. As paredes musculares de cada cavidade contraem-se numa sequência precisa e durante cada batimento expulsam a maior quantidade de sangue com o menor esforço possível. A contração das fibras musculares do coração é controlada por uma descarga eléctrica que percorre o coração seguindo diferentes trajetórias e a uma velocidade determinada. A descarga rítmica que dá início a cada batimento tem origem no pacemaker fisiológico do coração (nódulo sino-auricular), que se encontra na parede da aurícula direita. A velocidade destas descargas depende em parte dos impulsos nervosos e da quantidade de certas hormonas no sangue. A parte do sistema nervoso que regula automaticamente a frequência cardíaca é o sistema nervoso autonomo, que compreende os sistemas nervosos simpático e parassimpático. O sistema nervoso simpático acelera a frequência cardíaca; o parassimpático diminui-a. O sistema simpático proporciona ao coração uma rede de nervos, denominada plexo simpático. O sistema parassimpático chega ao coração através de um só nervo: o nervo vago ou pneumogástrico. Por outro lado, as hormonas do sistema simpático (a adrenalina e a noradrenalina) aumentam também a frequência cardíaca. A hormona tiróidea exerce também o mesmo efeito. Demasiada hormona tiróidea faz com que o coração bata com excessiva rapidez, enquanto se houver pouca fá-lo-á com excessiva lentidão. A frequência cardíaca em repouso é de 60 a 100 batimentos por minuto. No entanto, podem ser consideradas normais velocidades muito menores em adultos jovens, sobretudo nos que estão em boas condições físicas. As variações na frequência cardíaca são normais. Aparecem não só por efeito do exercício ou da inactividade, mas também
devido a outros estímulos, como a dor e as emoções. Só quando o ritmo é inadequadamente rápido (taquicardia) ou lento (bradicardia), ou quando os impulsos elétricos seguem vias ou trajetos anomalos, se considera que o coração tem um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares. Vias de circulação dos estímulos eléctricos Os impulsos elétricos do pacemaker dirigem-se, primeiro, para as aurículas direita e esquerda e, como consequência, provocam a contração do tecido muscular numa determinada sequência que leva o sangue a ser expulso das aurículas para os ventrículos. A seguir, o impulso elétrico chega até ao nódulo auriculoventricular situado entre as aurículas e os ventrículos. Este nódulo retém as descargas eléctricas e retarda a sua transmissão para permitir que as aurículas se contraiam por completo e que os ventrículos se encham com a maior quantidade de sangue possível durante a diástole ventricular. Depois de passar pelo nódulo auriculoventricular, o impulso elétrico chega ao feixe de His, um grupo de fibras que se dividem num ramo esquerdo para o ventrículo esquerdo e um ramo direito para o ventrículo direito. Deste modo, o impulso distribui-se de maneira ordenada sobre a superfície dos ventrículos e inicia a sua contração (sístole), durante a qual o sangue é expulso do coração. Diversas anomalias deste sistema de condução do impulso elétrico podem provocar arritmias que podem ser desde inofensivas até graves, com risco de morte. Cada variedade de arritmia tem a sua própria causa, enquanto uma causa pode dar lugar a vários tipos de arritmias. As arritmias ligeiras podem surgir pelo consumo excessivo de álcool ou de tabaco, por stress ou pelo exercício. A hiperatividade ou o baixo rendimento da tiróide e alguns fármacos, especialmente os utilizados para o tratamento das doenças pulmonares e da hipertensão, podem também alterar a frequência e o ritmo cardíacos. A causa mais frequente das arritmias é uma doença cardíaca, em particular a doença das artérias coronárias, o mau funcionamento das válvulas e a insuficiência cardíaca. Por vezes, as arritmias surgem sem uma insuficiência cardíaca subjacente ou qualquer outra causa detectável.
Trajetória dos impulsos eléctricos do coração O nódulo sino-auricular (1) inicia um impulso elétrico que percorre as aurículas direita e a esquerda (2), levando à sua contração. Quando o impulso elétrico alcança o nódulo auriculoventricular (3), é retardado ligeiramente. O impulso, em seguida, viaja para o feixe de His (4), que se divide no ramo direito do feixe de His para o ventrículo direito (5) e no ramo esquerdo do mesmo para o ventrículo esquerdo (5). A seguir, o impulso estende-se pelos ventrículos, fazendo com que se contraiam. Sintomas A consciência do próprio batimento do coração (palpitações) varia muito de uma pessoa para outra. Algumas pessoas podem distinguir os batimentos anormais e outras são capazes de sentir até os batimentos normais. Por vezes, quando se está deitado sobre o lado esquerdo, a maioria das pessoas sente o batimento do coração. A consciência dos próprios batimentos pode tornar-se incómoda, mas habitualmente não provém de uma doença subjacente. O mais frequente é isso dever-se a contrações muito fortes que se manifestam periodicamente por diversas razões. A pessoa com um certo tipo de arritmia tem tendência para sofrer desta mesma arritmia repetidamente. Alguns tipos de arritmias provocam poucos sintomas ou nenhuns, mas podem causar problemas. Outras nunca causam problemas importantes, mas, por outro lado, provocam sintomas. Muitas vezes, a natureza e a gravidade da doença cardíaca subjacente são mais importantes que a arritmia em si mesma. Quando as arritmias afetam a capacidade do coração para bombear sangue, podem causar enjoos, vertigem e desmaio (síncope). (Ver secção 3, capítulo 23) As arritmias que provocam estes sintomas requerem atenção imediata.
Dois sistemas diferentes de pacemakers Observe-se a implantação no tecido subcutâneo e os fios (eléctrodos) dirigidos para o coração   Diagnóstico A descrição dos sintomas permite quase sempre fazer um diagnóstico preliminar e determinar a gravidade da arritmia. As considerações mais importantes consistem em saber se os batimentos são rápidos ou lentos, regulares ou irregulares, curtos ou prolongados, se aparecem vertigens, enjoos ou enfraquecimento e inclusive perda de consciência e se as palpitações se associam a dor torácica, sufocação e outras sensações incomodas. O médico também necessita de saber se as palpitações se manifestam quando o doente está em repouso ou durante uma atividade pouco habitual ou enérgica e, além disso, se começam e acabam de maneira repentina ou gradual. Geralmente, são necessários alguns exames complementares para determinar com exatidão a natureza da doença. O eletrocardiograma (Ver imagem da secção 2, capítulo 15) é o principal exame diagnóstico para detectar arritmias e proporciona uma representação gráfica das mesmas. No entanto, o eletrocardiograma (ECG) só mostra a frequência cardíaca durante um breve período e as arritmias são, em geral, intermitentes. Por isso, um monitor portátil (Holter) (Ver imagem da secção 2, capítulo 15) que o doente transporte colocado durante 24 horas pode oferecer mais informação. Este pode registrar arritmias que aparecem de forma esporádica enquanto o doente continua as suas atividades diárias habituais e aponta num diário os sintomas detectados nas 24 horas. No caso de arritmias potencialmente mortais, é necessária a hospitalização para levar a cabo esta monitorização.
Quando se suspeita da existência de uma arritmia persistente e potencialmente mortal, os estudos eletrofisiológicos invasivos podem ser de grande ajuda. Para isso, introduz-se por via endovenosa até ao coração um cateter que contém alguns fios metálicos. Utilizando de forma combinada o estímulo elétrico e uma monitorização sofisticada, pode determinar-se o tipo de arritmia e a resposta mais provável ao tratamento. As arritmias mais graves podem detectar-se através desta técnica. Prognóstico e tratamento O prognóstico depende, em parte, de se saber se a arritmia começa no pacemaker normal do coração, nas aurículas ou nos ventrículos. Geralmente, as que começam nos ventrículos são mais graves, embora muitas delas não sejam perigosas. Geralmente, as arritmias não provocam sintomas nem interferem na função de bombeamento do coração, pelo que os riscos são mínimos. No entanto, as arritmias são fonte de ansiedade quando a pessoa se apercebe delas, pelo que compreender o seu caráter inofensivo pode servir de alívio. Por vezes, quando se muda a medicação ou se ajusta a dose, ou então quando se interrompe o consumo de álcool ou a prática de exercícios enérgicos, as arritmias aparecem mais espaçadas ou inclusive cessam. A administração de fármacos contra as arritmias é muito útil no caso de sintomas intoleráveis ou quando representam um risco. Não existe um único fármaco que cure todas as arritmias em todas as pessoas. Por vezes é preciso experimentar vários tratamentos até encontrar um que seja satisfatório. Os fármacos antiarrítmicos podem, além disso, produzir efeitos colaterais e piorar ou inclusive provocar arritmias. Os pacemakers artificiais, dispositivos electrónicos que actuam em vez do pacemaker natural, programam-se para imitar a sequência normal do coração. Geralmente, implantam-se cirurgicamente sob a pele do peito e possuem cabos que chegam até ao coração. Devido ao circuito de baixa energia e ao novo desenho de baterias, estas unidades têm uma duração de entre 8 e 10 anos. Estes novos circuitos eliminaram quase por completo o risco de interferências com os distribuidores dos automóveis, os radares, os microondas e os detectores de segurança dos aeroportos. No entanto, outros equipamentos podem interferir no pacemaker, como os aparelhos utilizados para a ressonância magnética nuclear (RM) e a diatermia (fisioterapia empregada para dar calor aos músculos).
O uso mais frequente que se dá ao pacemaker é para o tratamento de uma frequência cardíaca demasiado lenta (bradicardia). Quando o coração diminui a sua frequência abaixo de um determinado valor, o pacemaker começa a emitir impulsos elétricos. Em casos excepcionais, utiliza-se um pacemaker para enviar uma série de impulsos que detenham um ritmo anormalmente rápido do coração (taquicardia) e diminuir assim a sua velocidade. Estes pacemakers só se utilizam no caso de ritmos rápidos que se iniciam nas aurículas. Por vezes, a aplicação de uma descarga elétrica ao coração pode deter um ritmo anormal e restaurar o normal. Este método denomina-se cardioversão, electroversão ou desfibrilação. A cardioversão pode empregar-se para tratar as arritmias que começam nas aurículas ou nos ventrículos. Geralmente, utiliza-se um aparelho grande (desfibrilador), manipulado por uma equipa especializada de médicos e de enfermeiras, para gerar uma descarga elétrica, com o objetivo de deter uma arritmia que possa provocar a morte. No entanto, pode implantar-se cirurgicamente um desfibrilador do tamanho de um baralho de cartas. Estes pequenos dispositivos, que detectam de forma automática as arritmias que podem ser mortais e emitem uma descarga, são implantados em pessoas que, de outro modo, poderiam morrer se o seu coração parasse repentinamente. Como estes desfibriladores não previnem as arritmias, estas pessoas tomam também fármacos antiarrítmicos ao mesmo tempo. Certos tipos de arritmias corrigem-se através de intervenções cirúrgicas e outros procedimentos invasivos. Por exemplo, as arritmias provocadas por uma doença coronária controlam-se através de uma angioplastia ou uma operação de derivação das artérias coronárias (bypass). (Ver secção 3, capítulo 27) Quando uma arritmia é provocada por um foco irritável no sistema elétrico do coração, este foco pode ser destruído ou extirpado. O mais frequente é que o foco seja destruído através de uma ablação por cateter (emissão de energia de radiofrequência através de um cateter introduzido no coração). Depois de um enfarte do miocárdio, podem aparecer episódios de taquicardia ventricular que podem ser mortais. Esta arritmia pode ter a sua origem numa área lesionada do músculo cardíaco que pode ser identificada e extraída através de uma intervenção cirúrgica de coração aberto.