É 3 vezes mais comum em mulheres que em homens e ocorre em qualquer idade, com pico entre a 3ª e 4ª décadas de vida.

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1 Câncer de Tireóide Os tumores malignos da tireóide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados. Abordaremos estas neoplasias de forma separada, quanto aos seus aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. Um dado importante da literatura médica atual é a ausência de estudos prospectivos e bem conduzidos que estabeleçam, de forma indiscutível, as várias condutas terapêuticas, principalmente nos carcinomas bem diferenciados (papilífero e folicular), de longe os mais freqüentes. Uma das razões para isso é a evolução extremamente lenta destas neoplasias. Para se definir se o melhor tratamento é a tireoidectomia parcial ou total, calcula-se ser necessário um estudo bem conduzido, prospectivo e randomizado, com dois braços de centenas de pacientes cada, por um período de 30 anos, o que na prática é algo extremamente difícil de ser realizado. Por este motivo, infelizmente, os trabalhos disponíveis são de níveis de evidência baixos. Por outro lado, a linha de pesquisa subordinada a marcadores moleculares está suficientemente desenvolvida, devendo chegar a resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definitivamente a questão. CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS - ASPECTOS CLÍNICOS CARCINOMA PAPILÍFERO É o tumor tireoidiano mais freqüente, responsável nos EUA por cerca de 80% dos casos de câncer de tireóide; é encontrado microscopicamente em 10% das necrópsias. É 3 vezes mais comum em mulheres que em homens e ocorre em qualquer idade, com pico entre a 3ª e 4ª décadas de vida. Clinicamente, o tumor apresenta-se como um nódulo tireoidiano palpável, nem sempre notado pelo próprio paciente. Alguns possuem nódulos cervicais metastáticos, com ou sem nódulos tireoidianos palpáveis. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade, como dor cervical, disfonia, dispnéia ou hemoptise. O nódulo pode ter consistência firme ou cística. A glândula pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular. Em 10% dos casos há extensão extratireoidiana que pode ser suspeitada pelos sintomas acima ou mais freqüentemente diagnosticada na cirurgia. Metástases cervicais são encontradas em quase 40% dos casos. Metástases microscópicas são ainda mais freqüentes. Os linfonodos envolvidos são os centrais, laterais e mediastinais. Metástases a distância ocorrem entre 1% e 10%, principalmente para pulmões e ossos. Em crianças, o carcinoma papilífero parece ter um comportamento biológico diferente, sendo com maior freqüência multicêntrico e com alto índice de metástases regionais (60%-80%) e a distância (10%-20%). Esta elevada taxa de disseminação a distância deve ser considerada pelo cirurgião no sentido de dar preferência à tireoidectomia total, o que facilita o diagnóstico e tratamento com iodo radioativo, como discutido mais adiante. Neste grupo etário, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e a distância, mas a mortalidade é baixa. CARCINOMA FOLICULAR Responsável por menos de 10% dos tumores malignos de tireóide, sua ocorrência parece estar diminuindo. É muito raro em crianças e o pico de incidência é em idade um pouco mais elevada que o papilífero. É mais comum em mulheres. Uma variante histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as células de mesmo nome, ou células oxifílicas. Os pacientes são um pouco mais velhos que os portadores de carcinoma folicular, com média de 55 anos. Estes tumores são classificados pela invasão vascular e capsular, em minimamente invasivos e altamente invasivos. Metástases regionais são raras, e a distância, para pulmões, ossos, cérebro, ocorrem em 20% dos casos. Estas são mais comuns em carcinoma de células de Hürthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%). Clinicamente, a apresentação mais usual é de uma massa tireoidiana assintomática. CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

2 O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos e das metástases cervicais. Muitas vezes o nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza. Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados, através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), muitas vezes direcionada por US. A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e especificidade muito elevadas) e muito pouco específica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quando o resultado usual de "Padrão Folicular" ou "Padrão de Células de Hürthle" não faz diagnóstico diferencial com bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultados são considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico. O mapeamento tireoidiano na fase préoperatória é atualmente pouco empregado por ser muito inespecífico. Dosagens de hormônios tireoidianos e TSH, na maioria das vezes, são normais e os anticorpos específicos para a tireóide geralmente são negativos. A dosagem de tireoglobulina pré-operatória não tem maior importância no diagnóstico destes tumores. CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS - FATORES PROGNÓSTICOS Os fatores que afetam o prognóstico destes tumores estão relacionados ao tumor (tipo histológico, tamanho, invasão local, metástases regionais e a distância, transformação anaplásica, aneuploidia, anticorpos antitireoglobulina), ao paciente (idade, sexo, associação com doença de Graves), e relacionados ao tratamento (atraso no tratamento, extensão da tireoidectomia e reposição hormonal). Destes, o mais importante é a idade. A mortalidade aumenta a partir dos 40 anos e a taxa de recorrência é maior nos extremos de idade, abaixo dos 20 e acima dos 60 anos. Os homens têm o dobro da mortalidade das mulheres. Na doença de Graves, o câncer pode ser mais agressivo. Tumores papilíferos localmente invasivos têm alta taxa de recidiva e mortalidade. Os foliculares minimamente invasivos evoluem melhor que os mais invasivos. Quando há transformação anaplásica, e nos tumores menos diferenciados, o prognóstico é muito pior. Há autores que acreditam que metástases cervicais pioram o prognóstico. Outros que discordam. Globalmente, a taxa de recidiva e mortalidade em 30 anos para o carcinoma papilífero é de 31% e 6%, respectivamente, e para o carcinoma folicular de 24% e 15%. O carcinoma de células de Hürthle tem prognóstico um pouco pior, o que não é universalmente aceito. CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS - TRATAMENTO O tratamento é cirúrgico. Classicamente, a cirurgia recomendada é a tireoidectomia total sempre que um nódulo tireoidiano tem a confirmação diagnóstica de malignidade. Esta pode ser obtida pela PAAF na maioria dos casos de carcinoma papilífero, ou pelo exame de congelação no intraoperatório. Nos casos de carcinoma folicular, com muita freqüência o diagnóstico é pós operatório e o paciente deve ser submetido à nova intervenção para complementação da tireoidectomia, quando a mesma foi parcial inicialmente. A re-operação deve ser realizada o mais breve possível, em até 7 dias, para que o índice de complicações não seja muito elevado(d). Recentemente, alguns autores têm recomendado a tireoidectomia parcial para tumores de baixo risco, principalmente pacientes com menos de 40 anos, do sexo feminino com tumores pequenos, menores que 1,5cm, não-invasivos e sem metástases. Há estudos retrospectivos de grande casuística que oferecem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes à tireoidectomia total. O argumento a favor da cirurgia parcial é que a taxa de complicações (lesão definitiva do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo) é menor, com resultados semelhantes. No entanto, cumpre salientar que a tireoidectomia total é a que melhor possibilita um seguimento fidedigno no pós-operatório, mercê da dosagem de tireoglobulina. As cadeias linfáticas de risco (Níveis II, III, IV e VI) devem ser cuidadosamente inspecionadas na cirurgia e se algum gânglio suspeito é encontrado, o mesmo é ressecado e submetido à biópsia de congelação. Caso seja positivo para doença metastática, realiza-se o esvaziamento cervical que pode ser o mais seletivo e conservador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da cadeia jugular todos os níveis citados acima devem ser tratados.

3 Após a tireoidectomia total, o paciente é submetido à Pesquisa de Corpo Inteiro com I131 (PCI), sempre realizada com níveis de TSH elevados, para diagnóstico de metástases regionais e a distância. Freqüentemente, há captação residual cervical e há controvérsias quanto à porcentagem de captação que deve ser "queimada" com iodo radioativo. O mais aceito atualmente é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas cervicais ou a distância suspeitas para metástases, devem ser tratadas com dose terapêutica do iodo. Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a tiroxina, em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite inferior com a intenção de se evitar o crescimento de metástases microscópicas não detectadas pela PCI. Segue-se também com dosagens de tireoglobulina sérica, que está indetectável ou muito baixa após a tireoidectomia total. Aumentos da tireoglobulina indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI. Este seguimento tão importante está evidentemente prejudicado nas tireoidectomias parciais, quando a dosagem de tireoglobulina torna-se não confiável28(b). Deve-se dosar o anticorpo antitireoglobulina, que pode neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensibilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%30(B). Em casos de tumores invasivos, menos diferenciados, em que não há captação de iodo pós-operatório, pode-se empregar radioterapia externa. A maioria das recidivas ocorre na primeira década após a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do paciente. CARCINOMA MEDULAR - ASPECTOS CLÍNICOS O carcinoma medular de tireóide (CMT) é responsável por 7% de todos os tumores malignos desta glândula. Tem leve predominância no sexo feminino. Há ocorrência familiar em 20% dos casos. A idade de maior incidência nos casos familiares é 21 anos e nos esporádicos entre a 4a e 6a décadas. No CMT esporádico, o tumor é unilateral, não há associações com outras endocrinopatias múltiplas e o fenótipo do paciente é normal. Nos casos familiares o tipo MEN 2 A (Síndrome de Sipple), é autossômica dominante, em que ocorre CMT bilateral ou hiperplasia de célula C, hiperparatireoidismo, feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal, e fenótipo normal. A MEN tipo 2 B, que pode ser familiar (autossômica dominante) ou esporádica, e está associada ao CMT bilateral ou hiperplasia de células C, doença paratireoidiana (raramente), feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal, fenótipo anormal, ganglioneuromas mucosos múltiplos e "habitus marfanóide". Há ainda o CMT familiar sem associação com endocrinopatias que é autossômica dominante, tumor tireoidiano bilateral ou hiperplasia de células C e com fenótipo normal, sem doença adrenal ou paratireoidiana. CARCINOMA MEDULAR - ASPECTOS DIAGNÓSTICOS O tumor manifesta-se como uma massa única e indolor na maioria dos casos esporádicos. Alguns pacientes podem ter sintomas de doença invasiva como dor e rouquidão. Metade dos pacientes com CMT esporádico tem linfonodos metastáticos no momento do diagnóstico. Ocasionalmente, há metástases a distância em pulmões, fígado, ossos e cérebro. Cerca de 1/3 dos casos de CMT esporádicos tem diarréia, mediada por hormônios. Ao US, o nódulo pode ser único, na forma esporádica, e a punção faz a suspeita de malignidade que pode ser confirmada por estudo imunohistoquímico. Pode haver hipercalcemia. A calcitonina costuma estar elevada. Pode-se realizar testes de estímulo com cálcio e/ou pentagastrina, para diagnóstico precoce em casos familiares, bem como a detecção do RET. Existem outras doenças em que há elevação de calcitonina, como câncer de mama e pulmão, tireotoxicose e hipotireoidismo, o que deve ser levado em conta no diagnóstico diferencial. CARCINOMA MEDULAR - PROGNÓSTICO O CMT é um tumor bem mais agressivo que os carcinomas bem diferenciados de tireóide e tem uma sobrevida entre 60% e 80%38(B), que está significativamente correlacionada à idade, sexo e estágio da doença. A sobrevida em 10 anos é cerca de 90% em doença confinada à tireóide, 70% na presença de linfonodos e 20% com metástases a distância. O tipo MEN 2 A tem prognóstico melhor. Talvez o prognóstico pior do tipo esporádico seja devido não ao tumor, mas à idade mais avançada dos pacientes. CARCINOMA MEDULAR - TRATAMENTO O tratamento cirúrgico é a única opção terapêutica e deve ser realizado de forma completa e o mais rápido possível após o diagnóstico. Se houver feocromocitoma, este deve ser tratado antes. A cirurgia é a tireoidectomia total, com esvaziamento cervical de compartimento central eletivo e jugular de necessidade. Doença cervical residual ou inoperável pode ser tratada com radioterapia externa.

4 A calcitonina é utilizada no seguimento, mas pode demorar até 6 meses para retornar ao normal, e o CEA também é um bom marcador. CARCINOMA INDIFERENCIADO - ASPECTOS CLÍNICOS O carcinoma indiferenciado ou anaplásico geralmente ocorre por uma indiferenciação de outros tumores de longa duração, e está sendo cada vez menos diagnosticado. Incide em pacientes com mais de 60 anos e com freqüência um pouco maior em mulheres. Mais da metade dos pacientes tem história de longa duração de bócio, que repentinamente alterou seu padrão de crescimento. O tumor é de crescimento muito rápido, com compressão importante, disfagia, dispnéia, tosse, rouquidão, dor. O tumor geralmente é muito volumoso e fixo no pescoço. Metástases cervicais costumam estar presentes, mas são difíceis de palpar pelo tamanho do tumor primário. Metástases a distância estão presentes em quase metade dos pacientes. A PAAF com freqüência indica malignidade, mas de forma inespecífica. Quase todos os pacientes morrem, a maioria de sufocamento, em 6 a 8 meses, com média de 3 meses. Praticamente todos vão a óbito em 1 ano. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o linfoma de tireóide que tem quadro clínico semelhante e está associado com tireoidite de Hashimoto. CARCINOMA INDIFERENCIADO - TRATAMENTO É cirúrgico, mas a extensão é controversa. Há quem indique tireoidectomia total, subtotal ou cirurgias mais radicais. Muitas vezes, o que é possível e necessário, é apenas traqueostomia para diagnóstico histológico e descompressão. Pode ser empregada, sem muito sucesso, radioterapia externa pós-operatória e quimioterapia. Câncer da Laringe O carcinoma espino-celular é o tumor que mais freqüentemente acomete a laringe (cerca de 90% dos casos), e restringiremos nossa discussão a ele. A laringe pode e deve ser dividida em andares quando nos referimos a tumores, pois não só suas manifestações são distintas, como também seu comportamento. Assim, subdividimos a laringe em andar supraglótico, glótico e subglótico. Embora exista alguma controvérsia na literatura, normalmente o andar glótico é o mais acometido, seguido pelo supraglótico. O subglótico é raramente acometido primariamente. O diagnóstico preciso da extensão do tumor é fundamental para um tratamento radical e com máxima preservação funcional. Desta forma, utilizamos em nosso Serviço um protocolo de investigação baseado no exame físico, laringoscopia e tomografia computadorizada para um adequado estadiamento e caracterização do mesmo. LEUCOPLASIAS São lesões brancas da mucosa que podem acometer qualquer região da laringe, embora sejam mais freqüentes nas pregas vocais. São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos de 20% dos casos. Representam uma resposta tecidual à agressão repetida, via de regra pelo tabaco, refluxo gastroesofágico e álcool. Com relação às leucoplasias glóticas, em nosso Serviço preconizamos um minucioso exame laringoscópico com estroboscopia. É importante caracterizarmos sua extensão, relevo, limites e enrijecimento. Nesse aspecto, a estroboscopia representa uma importante arma diagnóstica, pois permite avaliação indireta da profundidade da lesão através do comprometimento da vibração da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria). Na ausência de onda mucosa, consideramos que existe acometimento do espaço de Reinke e que a lesão é fortemente suspeita de malignidadever lesões invasivas). Na presença de onda mucosa, supomos tratar de uma lesão mais superficial, com menos probabilidade de um carcinoma. Deste modo, procuramos identificar e afastar todos os fatores potencialmente agressivos para esta laringe e prescrevemos o uso de beclometasona spray oral (dose: aspiração de 1 jato de 250 mcg 3 vezes ao dia) e vitamina A (dose: 2 cp de UI 2 vezes ao dia) durante 3 semanas. Após esse período é realizada nova avaliação:

5 a) se houver algum grau de regressão, mantemos o tratamento por mais 3 semanas, reduzindo a dose de vitamina A para UI diárias. Reavaliamos o paciente a cada 3 semanas até sua regressão completa. Caso o processo de regressão se interrompa, procedemos como abaixo: b) se não houver regressão da lesão, indicamos sua remoção. Não aconselhamos as biópsias através das pinças flexíveis dos fibroscópios, uma vez que o fragmento obtido é pequeno, pode ser superficial ou pouco representativo, existindo razoável probabilidade de falso negativo. Mesmo sua positividade pode não caracterizar adequadamente o caráter da lesão ("in situ", micro-invasivo ou invasivo). Desta forma, preconizamos a retirada de toda lesão através de microcirurgia de laringe (decorticação) e sua fixação em um pedaço de papelão com identificação de seu posicionamento (anterior, medial, superior e profundo). Encaminhamos então a peça para exame anátomo-patológico de toda sua extensão sob congelação. Dessa forma, praticamente anulamos a possibilidade de resultado falso negativo. Caso seja detectada a presença de carcinoma, ampliamos a ressecção por via endoscópica, utilizando bisturi de alta freqüência ou Laser CO2. Na ausência de malignidade, orientamos quanto aos fatores agressores e mantemos beclometasona oral por mais 30 dias em dose menor (aspiração de 1 jato de 250 mcg 2 vezes ao dia), aguardando a reepitelização da prega vocal. Para leucoplasias localizadas na mucosa de outras regiões da laringe preconizamos tratamento semelhante. Entretanto, pelo fato de geralmente não provocarem sintomatologia específica e pela impossibilidade de supormos seu grau de invasão profunda, indicamos ressecção cirúrgica mais precocemente, com a retirada da mucosa de revestimento e estudo histológico por congelação. Uma vez comprovada a presença de tumor maligno, duas modalidades de tratamento devem ser consideradas: a ressecção cirúrgica e a radioterapia. Classicamente, tem ocorrido resistência aos quimioterápicos, mas recentes protocolos de quimioterapia associada à radioterapia têm mostrado resultados promissores. A radioterapia no tratamento dos tumores laríngeos é um método que procura preservar o órgão e suas funções, entre elas, a qualidade vocal. Oferece curabilidade semelhante à cirurgia nos casos precoces, mas nos avançados, seu controle tem sido menor do que com cirurgia. Nesses casos, o controle é melhor com a associação de radioterapia (com ou sem quimioterapia) após a ressecção cirúrgica. Para definirmos o tratamento é fundamental o adequado estadiamento da lesão. Consideramos que os dados fornecidos pela laringoscopia e pela tomografia computadorizada sejam suficientes para uma precisa caracterização do tumor primário e das drenagens cervicais (ver tratamento dos linfonodos cervicais). Ainda realizamos rotineiramente radiografia de tórax e pan-endoscopia para pesquisa de metástase à distância e de um segundo tumor primário. TUMOR PRIMÁRIO Com relação ao tratamento do tumor primário, dividimos os tumores em carcinoma "in situ" e micro-invasivo, tumor precoce (T1 e T2) e tumor avançado (T3 e T4). Carcinoma "in-situ" e micro-invasivo São as formas mais precoces do carcinoma espino-celular, caracterizando-se por não acometer a membrana basal do epitélio (carcinoma "in-situ") ou acometer sem ultrapassar a membrana basal (micro-invasivo). No tratamento cirúrgico dessas lesões a ressecção isolada da mucosa acometida já é adequada, preservando-se os tecidos profundos adjacentes. Na prega vocal, o procedimento indicado nesses tumores superficiais é a decorticação da mesma, onde a mucosa é retirada até o plano do espaço de Reinke. A utilização do laser acoplado ao microscópio cirúrgico é de grande utilidade nestes casos. É importante salientar que toda a peça deve ser encaminhada para análise histológica (se possível através de congelação durante o ato operatório), na procura de algum sítio de lesão invasiva, para que se possa programar uma ressecção adequada. Após a ressecção evitamos a aproximação da mucosa, aguardando a reepitelização local por segunda intensão, o que facilita na identificação de recidivas. Reavaliamos o paciente com laringoscopias a cada mês durante os 3 primeiros meses, a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses até completar 5 anos de tratamento. Caso surja qualquer nova evidência de tumor, indicamos sua remoção. Alguns autores preconizam a realização de biópsia da lesão por endoscopia, ao invés de retirá-la. No caso de detectar um carcinoma "in-situ" ou micro-invasivo, indicam radioterapia em doses moderadas em substituição à ressecção cirúrgica local. Esse tratamento resulta em controle semelhante à ressecção cirúrgica, com resultados funcionais superiores (principalmente com relação à qualidade vocal). Entretanto, existe uma agressão biológica considerável em um território geralmente mais extenso do que a lesão. Ainda, pode existir um sítio de carcinoma invasivo não detectado pela biópsia, e a dose radioterápica pode ser insuficiente. Também questiona-se a possibilidade da transformação para um carcinoma invasivo induzido pela radiação. Desta forma, nossa opção tem sido pelo tratamento cirúrgico (ressecção local), mesmo em lesões extensas e com múltiplos focos. Mesmo na falha do tratamento inicial, temos preferido nova ressecção, reservando a radioterapia a casos de difícil controle ou em pacientes sem condições cirúrgicas. Carcinoma invasivo inicial (T1 e T2):

6 No tratamento dos carcinomas invasivos são necessários tratamentos mais agressivos do que para as lesões superficiais. Radioterapia: Mais uma vez, a radioterapia em doses plenas apresenta curabilidade semelhante à cirurgia e, por oferecer boa qualidade vocal, tem sido o tratamento de escolha por alguns autores. Entretanto, deve-se lembrar que nas lesões com acometimento da comissura anterior ou diminuição da mobilidade da prega vocal, o controle radioterápico tem se mostrado inferior à cirurgia. Ainda, o diagnóstico da recidiva pós-radioterapia muitas vezes é tardio, seja por edema persistente ou por dificuldade de interpretação das biópsias, sendo que em alguns casos perde-se o momento adequado para realização de uma cirurgia parcial. Deste modo, o tratamento que inicialmente pretendia preservar a voz pode culminar com a ressecção total da laringe. Em nosso Serviço sempre oferecemos as duas possibilidades de tratamento para o paciente, porém damos preferência para o tratamento cirúrgico, exceto para pacientes muito idosos, com condições clínicas precárias ou em tumores que, embora precoces, apresentem peculiaridades que impeçam as ressecções parciais da laringe. Laringectomias Parciais: As laringectomias parciais, quando corretamente indicadas, oferecem controle oncológico local semelhante à ressecção total da laringe. Embora ofereçam qualidade vocal inferior à radioterapia, oferecem a preservação da voz laríngea com maior segurança, uma vez que temos a peça cirúrgica para ser estudada e ainda possibilita o uso da radioterapia como opção para recidivas. As ressecções parciais da laringe baseiam-se nas barreiras anatômicas e embriológicas da laringe, sendo distintas para os tumores supraglóticos (laringectomias parciais horizontais) e glóticos (parciais verticais): - Tumores Supraglóticos: Devido à origem embriológica distinta das estruturas supraglóticas (3o e 4o arcos) e glóticas/subglóticas (5o e 6o arcos), o tumor supraglótico invade tardiamente as pregas vocais. Quando o faz, é considerado um tumor avançado devido ao acometimento do espaço paraglótico. Deste modo, em tumores precoces é possível a ressecção das estruturas supraglóticas preservando-se a glote e subglote. Em nosso Serviço, indicamos a laringectomia supraglótica clássica para os tumores precoces dessas estruturas. Entretanto, atualmente, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do laser cirúrgico (CO2), temos dado preferência às ressecções endoscópicas (epiglotectomia, ressecção de banda ventricular, etc) com controle histológico das margens cirúrgicas por congelação. São ressecções mais econômicas que propiciam uma reabilitação mais fácil para o paciente. Na ressecção clássica, os pacientes apresentam certo grau de aspiração e dificuldade inicial de deglutição, pois perdem grande parte das estruturas esfincterianas da laringe. Na reconstrução da faringe procuramos retroposicionar a base da língua para cobrir ao máximo a fenda glótica, procurando desviar posteriormente o bolo alimentar, tentando evitar aspiração excessiva. Também é importante considerar as condições físicas do paciente no pré-operatório para tal indicação, pois não devem apresentar restrições cárdio-respiratórias. Via de regra os pacientes voltam a apresentar as funções normais da laringe (deglutição, respiração e fonação). Com as cirurgias endoscópicas temos conseguido reduzir a perda dessas estruturas, minimizando os riscos de aspiração. - Tumores Glóticos: As barreiras anatômicas da glote (espaço de Reinke, ligamento e músculo vocal), permitem ressecções parciais verticais da laringe, pois os tumores tendem a manter-se ipsilaterais. Deste modo, nos tumores glóticos precoces é possível a ressecção das estruturas de uma hemilaringe (com ou sem a cartilagem tireóide), reconstruindo a porção ressecada com músculo ou retalho miocutâneo. Esses pacientes recuperam as funções laríngeas como respiração e deglutição normais, além de qualidade vocal bastante aceitável. Muitas são as variações das laringectomias parciais verticais: Tumor restrito a uma prega vocal (T1a): Muitos autores preconizam a radioterapia como o tratamento de escolha por oferecer melhor qualidade vocal. Como já referimos, temos dado preferência ao tratamento cirúrgico. Classicamente indicávamos a cordectomia por laringofissura, ressecando-se toda a prega vocal (da comissura anterior ao processo vocal) incluindo o pericôndrio interno da cartilagem tireóide. No mesmo tempo realizávamos o deslocamento inferior da banda ventricular ("displacement") posicionando-a no mesmo nível da prega vocal contralateral, o que oferecia boa qualidade vocal. Devido à laringofissura, era necessária a realização de traqueostomia, ocluída após cerca de 10 dias. Atualmente, entretanto, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do Laser CO2, temos indicado a cordectomia endoscópica com controle das margens cirúrgicas com congelação. Embora dispense a realização da traqueostomia e permita a recuperação mais rápida do paciente, a qualidade vocal é mais pobre do que a cordectomia por laringofissura e reconstrução com banda ventricular. Do ponto de vista oncológico, a cicatrização por segunda intenção do leito cirúrgico permite a detecção mais precoce de possíveis recidivas.

7 Nesse processo cicatricial existe a formação de uma nova "prega vocal" fibrótica, que auxilia o fechamento glótico e a produção de voz, embora com qualidade moderada. Tumor restrito à prega vocal, acometendo comissura anterior (T1b): São casos em que a radioterapia tende a ter resultados pouco piores e mais uma vez temos preferido a cirurgia. Nesses casos, indicamos a cordectomia fronto-lateral com ressecção da prega vocal e comissura anterior aderida à porção anterior e medial da cartilagem tireóide (quilha da cartilagem tireóide). Esse cuidado sempre deve ser tomado devido ao risco de invasão do ligamento da comissura anterior, que acaba por favorecer a invasão cartilaginosa, transformando esse tumor em avançado (T4). Na radioterapia não temos acesso à peça cirúrgica e essa invasão pode ser subdiagnosticada. Não recomendamos a ressecção endoscópica nesses pacientes devido à necessidade de ressecção da comissura anterior. Alguns autores preconizam uma pequena incisão externa a esse nível, permitindo a ressecção endoscópica da prega vocal, associada à ressecção externa da comissura anterior. Ainda não temos experiência com essa cirurgia, mas ela nos parece adequada. Tumor de prega vocal, extendendo-se para sub ou supraglote ou com paresia de prega vocal (T2): Nesses tumores, acreditamos que já exista um acometimento mais profundo das estruturas da prega vocal, sendo insuficiente a margem cirúrgica ao nível do pericôndrio interno. Desta forma, preconizamos a realização das hemilaringectomias, que incluem a ressecção da prega vocal e banda ventricular aderidas à cartilagem tireóide ipsilateral. Preservamos o pericôndrio externo aderido aos músculos pré-laríngeos, que passará a ser a parede lateral da laringe. Nessa cirurgia pode-se incluir a comissura anterior e/ou a aritenóide ipsilateral, quando acometidas. Nesses casos também não indicamos a ressecção endoscópia, embora alguns autores a realizem. Carcinoma invasivo avançado com paralisia de prega vocal (T3 e T4): No tumor laríngeo avançado (T3 e T4) é fundamental o exame da mobilidade das pregas vocais, que deve ser realizado sem qualquer tipo de sedação. A fixação da prega vocal denota tumor avançado para qualquer dos andares laríngeos (no supraglótico, também são consideradas outras características). A fixação da prega vocal sugere uma invasão profunda do tumor, com acometimento do espaço paraglótico, que por não oferecer resistência ao crescimento tumoral, favorece o acometimento do pericôndrio e cartilagens, além do escape para fora dos limites laríngeos. Radioterapia: No carcinoma laríngeo avançado, o controle oncológico com radioterapia exclusiva é inferior ao controle cirúrgico. Entretanto, alguns protocolos de preservação de órgão que utilizam associação entre quimioterapia e radioterapia têm demonstrado resultados promissores, com sobrevida semelhante à ressecção cirúrgica e com qualidade de vida superior pela preservação do órgão. Infelizmente, esses resultados ainda são preliminares, e os protocolos, experimentais. Laringectomia: No carcinoma laríngeo avançado as ressecções conservadoras possuem indicações bastante restritas. A paralisia de prega vocal denota o acometimento do espaço paraglótico, que se estende desde a supraglote até a glote. Essa invasão inviabiliza as laringectomias horizontais (que seccionam a laringe a nível do ventrículo) e verticais (que seccionam a laringe a nível da cricóide), salvo exceções. Os tratamentos endoscópicos desses tumores estão sendo preconizados por alguns autores, mas ainda existe muita controvérsia sobre sua indicação. Desta forma, o tratamento clássico para esses tumores é a laringectomia total, com reabilitação através da voz esofágica. Em nosso Serviço, temos preconizado a laringectomia total com a criação de uma fístula tráqueo-esofágica ocluída por uma válvula unidirecional. Esse recurso permite ao paciente a produção de uma voz esofágica, utilizando-se o ar proveniente dos pulmões, com reabilitação mais simples e tempo de fonação muito superior. Entretanto, essas próteses tem uma durabilidade variando entre 3 e 9 meses, requerendo trocas frequentes e custos adicionais. A laringectomia sub total ("near-total") é uma cirurgia que também remove o espaço paraglótico, necessita de traqueostomia definitiva para respiração, mas resulta em uma fístula ativa natural entre a traquéia e a hipofaringe. Tem se mostrado segura oncologicamente e dispensa o uso de uma prótese, oferecendo uma voz de hipofaringe que utiliza o ar proveniente dos pulmões. É uma opção muito adequada, mas não temos experiência em nosso Serviço. Nos tumores avançados pode ser necessária a radioterapia complementar pós-operatória, estando indicada quando o exame anátomo-patológico evidencia margem cirúrgica comprometida, invasão perineural e/ou perivascular, invasão de cartilagem, ou acometimento extra-laríngeo. TRATAMENTO DOS LINFONODOS CERVICAIS Existem outras particularidades quanto aos tumores originados nos diferentes segmentos da laringe. A glote apresenta uma drenagem linfática muito pobre e ipsilateral, sendo pouco frequente as metástases linfonodais dos tumores dessa região. Quando ocorrem, estão associadas aos tumores avançados (T3 e T4) e são geralmente ipsilaterais. A supraglote, por outro lado, apresenta uma drenagem linfática exuberante e bilateral. Mesmo tumores precoces apresentam significativa incidência de metástases linfonodais, bilateralmente. A subglote apresenta drenagem linfática para a região cricotireoídea e para as cadeias paratraqueais,

8 bilateralmente. Metástases sub diagnosticadas para essas regiões são responsáveis por altas taxas de recidiva tumoral peri-traqueostoma. Sempre pesquisamos a presença de linfoadenomegalia cervical nos pacientes portadores de carcinoma de laringe. Realizamos sempre a palpação cervical e complementamos com tomografia computadorizada. Pescoço positivo: A presença de um linfonodo alterado é considerada uma metástase regional até que se prove o contrário. A biópsia excisional do nódulo é contra-indicada, uma vez que rompe as barreiras do linfonodo, reduzindo em cerca de 50% a sobrevida do paciente. A única violação do nódulo permitida é a biópsia aspirativa por punção com agulha fina. Se positiva para células malignas, confirma a hipótese de metástase, mas sua negatividade não a afasta. De qualquer modo, a detecção de um linfonodo alterado requer o tratamento cervical, seja por radioterapia ou cirurgia. Mais uma vez preferimos a cirurgia, uma vez que permite uma análise detalhada do número e nível de acometimento dos linfonodos. O tratamento preconizado para o pescoço positivo é o esvaziamento cervical radical (todos os níveis) podendo-se preservar a veia jugular, o nervo espinal e/ou o músculo esternocleidomastóideo caso não estejam acometidos (esvaziamento cervical radical modificado). Pescoço negativo: Com relação ao tratamento do pescoço sem metástase clínica ou radiológica detectável, temos que levar em conta o risco da presença de micrometástases (metástase oculta), que irão comprometer a sobrevida do paciente. O tratamento eletivo do pescoço com radioterapia ou cirurgia (esvaziamento cervical seletivo) é efetivo na esterilização das metástases ocultas, entretanto somente estão indicados para os tumores que apresentam risco maior que cerca de 15% de apresentá-las. Mais uma vez temos preferido a cirurgia, que oferece estadiamento mais adequado e permite reservar a radioterapia para recidivas. Desta forma, quando indicados, preconizamos a realização do esvaziamento cervical seletivo lateral, que remove somente os linfonodos da cadeia jugular (superiores, médios e inferiores) que são os mais frequentemente acometidos pelo câncer da larínge (níveis II, III e IV). Mais uma vez temos de considerar separadamente os tumores do andar supraglótico, glótico e subglótico com relação ao tratamento eletivo dos linfonodos cervicais: Carcinoma glótico: Os tumores glóticos T1 e T2 apresentam baixa taxa de metastatização (menos de 10%), enquanto o T3 apresenta cerca de 15% e o T4, cerca de 40%, quase que exclusivamente unilateral. Deste modo, indicamos o tratamento ipsilateral eletivo do pescoço somente nos tumores glóticos T3 e T4. Carcinoma Supraglótico: Os tumores supraglóticos apresentam alta taxa de metastatização ipsi e contralateral. Os tumores T1 e T2 apresentam entre 20 e 40% de micrometástases, os T3 cerca de 55% e os T4, cerca de 65%. Deste modo, indicamos o tratamento eletivo do pescoço bilateralmente como procedimento de rotina nos tumores supraglóticos, mesmo iniciais (exceto no T1 de epiglote). Carcinoma subglótico: A metastatização destes tumores ocorre primariamente para os nódulos paratraqueais. Na ausência de metástase palpável, indicamos o esvaziamento do compartimento central do pescoço, removendo os linfonodos paratraqueais juntamente com o istmo e o lobo tireoideano ipsilateral à lesão. SEGUIMENTO O seguimento dos pacientes portadores de carcinoma laríngeo deve ser prolongado, na procura de algum sinal de recidiva (local, regional ou à distância) ou de um segundo tumor primário. Como o carcinoma espino-celular é um tumor agressivo, suas recidivas são normalmente precoces, ocorrendo em sua maioria nos primeiros 2 anos após o tratamento. Entretanto, podem ocorrer tardiamente em até cerca de 5 anos. Quando ocorrem após esse período, normalmente são consideradas como um novo tumor primário. Deste modo, o protocolo de seguimento adotado pela maioria dos autores é de um seguimento trimestral durante os primeiros 2 ou 3 anos, semestral no 3o, 4o e 5o ano, e anual mais tardiamente. Metástase Pulmonar Aparecem em uma radiografia de tórax como um ou mais nódulos (pequenas ou grandes bolas). São devido às manifestações sistêmicas de um câncer de outra região do organismo. Por exemplo, câncer do: útero, próstata, cólon, mama, rim, cabeça e pescoço, sarcomas, tireóide, melanomas, etc e que lançam suas células através da corrente sanguínea ou linfática e se implantam no pulmão. Inicialmente são pequenos nódulos, tem preferência para acometer os lobos inferiores e geralmente são circulares. Com o passar de dias, meses ou anos aumentam de tamanho. Se não forem tratadas irão aumentar muito e gerar insuficiência respiratória e morte.

9 Tendo uma radiografia suspeita de metástase fazer uma tomografia de tórax com contraste. Esse exame irá mostrar com melhor definição as características das lesões, que geralmente são múltiplas, e possivelmente irá demonstrar outras que não apareceram na radiografia. Após tomografia fazer Haverá duas situações: somente um nódulo suspeito de metástase mais do que um nódulo suspeito de metástase Os exames de radiografia e tomografia servem para demonstrar os nódulos e suas características e dessa maneira sugerir se a doença tem probabilidade de ser metastática. À partir daqui para sabermos se o (s) nódulo (s) são, realmente metastáticos (de outros órgãos) ou se é um tumor primário do pulmão, deve-se levar em consideração se há: somente um nódulo suspeito de metástase: então esse pode ser por exemplo: em tumores de mama há 32% de chance de um nódulo pulmonar ser metastático e 60% de chance de ser primário de pulmão. Em tumores de cólon há 48% de chance de um nódulo pulmonar ser metastático e 52% de chance de ser primário de pulmão. Em tumores tipo sarcoma e melanoma 70% a 85% de chance de um nódulo pulmonar ser metastático. mais do que um nódulo suspeito de metástase: geralmente esses são devido a metástase do tumor que o indivíduo tem e que já tratou. Mesmo que apareçam 5 a 10 anos após. Portanto deve-se tentar obter um diagnóstico histológico da (s) lesão através de broncoscopia (exame endoscópico do pulmão). Se isso não for possível deve-se fazer cirurgia para retirar o nódulo suspeito de metástase. Porém devemos seguir alguns critérios antes de pensar em indicar o tratamento cirúrgico: a doença primária deve estar controlada; ausência de metástases em regiões extrapulmonares; reserva pulmonar para ressecção. Adenocarcinoma de Bexiga A bexiga é um órgão alojado na pélvis e que tem a capacidade de se expandir e que possui a função de armazenar a urina produzida pelo nosso corpo. Todo o sistema urinário, incluindo rins, ureteres, bexiga e uretra, é revestido internamente por uma camada de células transicionais, chamado uretélio. O uretélio está separado dos músculos da bexiga por uma faixa fina de tecido chamada de lâmina própria. O comprometimento da lâmina própria pelo tumor separa tumores que tenha se infiltrado pelo músculo, constituindo um câncer invasivo, daqueles que não o invadem (cânceres superficiais ou não - invasivos). Os tumores de bexiga são tumores malignos que se originam na bexiga. Diferentes tipos são descritos pela sua profundidade de acometimento e se cresce para dentro da bexida ou em direção dos músculos da bexiga. Existem três tipos de tumores de bexiga: Tumor de células transicionais : 90% dos casos Carcinoma espinocelular: 8% Adenocarcinoma: 2% Outros tipos de câncer podem se iniciar na bexiga, porém são mais raros, e incluem sarcomas (que se origina do músculo da bexiga) e tumores anaplásicos de pequenas células. O tumor de células transicionais são subcategorizados em: Superficial: limitado ao urotélio (não-invasivo). Pode vir a se espalhar na camada de tecido conjuntivo (lamina propria) que fica abaixo do urotélio. Invasivo: atinge a camada muscular de bexiga (muscularis propria) e algumas vezes a camada gordurosa ou tecido que recobre externamente o músculo da bexiga. Papilar: Papilar é uma palavra que descreve um crescimento que se assemelha com um pequeno pólipo ou flor de células tumorais. Tumores papilares não invasivos crescem para a cavidade da bexiga, ficando com que boiando na urina acumulada. Tumores papilares invasivos crescem em direção do músculo da bexiga Carcinoma in situ: É um tumor não invasivo que cresce na camada que reveste internamente a bexiga e aparecem como lesões achatadas ou planas dentro da bexiga. Tumores planos invasivos podem invader camadas mais profundas da bexiga, particularmente a camada muscular.

10 Tanto os tumores de células transicionais como os carcinomas e adenocarcinomas podem se metastatizar, isto é, se espalhar pelo organismo, caracterizando uma doença avançada. Quando o tumor cresce e invade os tecidos que envolvem a bexiga (útero e vagina na mulher e próstata no homem), é chamada de doença localmente avançada. A doença também pode se espalhar para linfonodos próximos e/ou fígado, ossos e pulmões, se denominando de metástases à distância. Incidência Neste ano de 2003 estima-se que nos EUA, serão diagnosticados casos novos de câncer de bexiga. Também se calcula que pessoas morrerão desta doença. O tumor de bexiga é o quarto tumor mais freqüente entre os homens e o décimo entre as mulheres, No Brasil, estima-se que 3,9% dos cânceres masculinos sejam de bexiga, sendo 8600 casos novos ao ano. É 2,5 vezes mais comum no homem do que na mulher. A média etária para o seu aparecimento é de 68 anos. Causas Ainda não se sabe exatamente o que causa o câncer de bexiga. Alguns fatores de riscos foram relacionados nos pacientes com este tumor. Um fator de risco é algo ou situação que eleva a chance do desenvolvimento da doença. Mesmo assim, a maioria das pessoas expostas a estes fatores de risco não desenvolvem a doença e alguns que ficam doentes, não tem nenhum dos fatores de risco identificados. Estudos científicos identificaram os seguintes fatores de risco para o câncer de bexiga: Idade: Quanto mais velho, maior a chance. Este tumor raramente ocorre antes dos 40 anos. Fumo: é o principal fator de risco. Fumantes têm 2 a 3 vezes mais chances de desenvolverem um tumor de bexiga do que não fumantes. Inclui os que usam cachimbo e charutos. Tipo de trabalho: Alguns tipos de empregos também parecem aumentar os risco devido à presença de produtos carcinógenos no local de trabalho. Trabalhadores em industrias de borracha, produtos químicos, produtos de couro, metalúrgicos,, maquinistas, pintores, área têxtil, caminhoneiros e cabeleireiros. Infecções: Infecções por parasitas aumentam o risco de tumor de bexiga. Estes parasitas são comuns em áreas tropicais. Antecedente familiar: Pessoas que tenham membros da família com tumor de bexiga têm mais riscos de ter a doença. Os pesquisadores estão estudando alterações em certos genes que podem aumentar o risco de câncer de bexiga. Antecedente pessoal de tumor de bexiga: quem já teve tumor de bexiga tem um risco de apresentar a doença novamente. Sinais de alerta Sangue na urina. Dor ao urinar. Urgência ou necessidade freqüente para urinar. Estes sintomas não são sinais de certeza para câncer de bexiga. Infecções, tumores benignos, pedras na bexiga (litíase vesical) podem causar estes sintomas. Pessoas que tenham qualquer um destes sintomas deve procurar um médico para avaliação e diagnóstico. Pode ser um clínico geral ou um urologista, médico especialista em doenças do sistema urinário. Diagnóstico Para diagnóstico do câncer de bexiga, após anamnese e exame físico, o médico poderá indicar um ou mais dos seguintes procedimentos e/ou exames laboratoriais: Exame de urina: exame laboratorial para identificar sangue, células tumorais. Cistoscopia: o médico usa um tubo fino (cistoscópio) para olhar diretamente dentro da bexiga. O médico introduz o cistoscópio através da uretra (canal por onde sai a urina). Geralmente este procedimento requer anestesia. A identificação de lesões suspeita neste exame faz com que o médico retire pequenos pedaços de tecido (biópsia) pelo cistoscópio e os manda para o patologista, que examina os fragmentos pelo microscópio. Para alguns pacientes o médico pode aproveitar e retirar toda a área cancerosa durante a biópsia, no mesmo tempo cirúrgico. Estadiamento Após o diagnóstico confirmado de câncer de bexiga, o medico necessita saber em que estágio a doença está para planejar o melhor tratamento. Estadiamento é uma pesquisa cuidadosa para ver se o câncer invadiu a parede da bexiga ou se espalhou para outras parte do corpo. Este processo inclui exames de imagem (tomografia, ressonância, ultrassom, raiox, cintilografia óssea).

11 Estes são as principais características de cada estágio de doença: Estágio 0 - as células tumorais são encontradas somente na superfície do urotélio, camada que recobre internamente a bexiga. O médico pode chamar de câncer superficial ou carcinoma in situ. Estágio I - As células tumorais são encontradas em toda espessura do urotélio, mas não atinge a camada muscular Estágio II - Células tumorais atingem a camada muscular da bexiga Estágio III - O tumor pega toda espessura da perde da bexiga, atingindo inclusive tecido que recobrem a bexiga. Pode atingir ainda a próstata nos homens ou útero ou vagina nas mulheres. Estágio IV - Câncer se extende até a parede do abdome ou pélvis. Atinge as ínguas (linfonodos) ou outros órgãos distantes à bexiga, como pulmão. Tratamento O tratamento deve ser realizado por um profissional especializado. No caso do tumor de bexiga, um urologista e um oncologista clínico. Uma combinação de diferentes terapias incluindo cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou terapia biológica podem ser usadas e o médico especialista é a melhor pessoa para descrever o tratamento e as opções em cada caso e discutir as expectativas dos resultados. CIRURGIA - O tipo de cirurgia depende do estágio e tipo de tumor. Ressecção transuretral: com o cistoscópio o médico remove o câncer e pode queimar a área com corrente elétrica (fulguração). Após esta cirurgia pode ainda haver necessidade de radioterapia, quimioterapia ou terapia biológica. Cistectomia radical: em casos mais avançados o tipo mais comum de cirurgia seria a retirada total da bexiga, juntamente com os linfonodos da área (ínguas), parte da uretra (canal de saída da urina) e outros órgão envolvidos (próstata, vesícula seminal e vasos deferentes nos homens e útero, ovários e trompas e parte da vagina são removidas). Após a cistectomia radical o cirurgião faz outra maneira para o doente eliminar a urina, seja por sacolas externas ao corpo, ou construindo bolsões com parte do intestino. RADIOTERAPIA - A radioterapia utiliza raios de alta energia para matar as células tumorais. É uma terapia local, afetando as células somente na área tratada. A radiação externa é o mais comumente empregado: Um grande aparelho irradia a área do tumor. É um tratamento ambulatorial, freqüentemente por 5 dias na semana durante 5 a 7 semanas. Este esquema protege células sadias e tecidos a agüentar a radiação QUIMIOTERAPIA - É o uso de medicamento ou combinações de diferentes medicamentos para matar as células tumorais. Dependendo do estádio do tumor,pode se fazer uma terapia local ou quimioterapia sistêmica. O oncologista clínico poderá discutir o tratamento mais adequado para cada paciente. TERAPIA BIOLÓGICA ou IMUNOTERAPIA - Esta terapia utiliza a habilidade natural do corpo humano (sistema imunológico) em combater o câncer. Está mais indicado após ressecção transuretral por tumor superficial. Isto ajuda o tumor a não retornar mais. A terapia biológica intravesical utilizada é com uma solução de BCG. Esta solução contém bactérias vivas e atenuadas (enfraquecidas laboratorialmente) e é injetada na bexiga e retida por 2 horas. Geralmente este tratamento é feito uma vez por semana durante 6 semanas. Sobrevivência Quando diagnosticados em estadio inicial, a sobrevida por 5 anos chega a 94%. A taxa de sobrevida para pacientes com tumor de bexiga avançados localmente ou com metástases á distância são de 48% e 6%, respectivamente. Setenta e quatro por cento dos pacientes apresentam-se na época do diagnóstico com lesões não-músculo-invasivas, o que justifica sua baixa mortalidade (1,8% de todos os óbitos por câncer). Graças ao diagnóstico mais precoce e ao tratamento efetivo das lesões superficiais, a sobrevida dos portadores tem aumentado substancialmente nas últimas três décadas. No Brasil, estimam-se 1500 mortes ao ano, decorrentes de câncer de bexiga. Fístula Vesicular Vaginal As fístulas vésico-vaginais resultam de traumatismo e necrose local, como consequência de trabalho de parto prolongado ou surgem por iatrogenia em cirurgias ginecológicas, principalmente quando a capacidade de cicatrização dos tecidos está alterada por fibrose, infecção, tumor ou radioterapia prévia. As primeiras tentativas de correção cirúrgica das fístulas vésico-vaginais datam do século passado e, desde então, inúmeras técnicas foram descritas para reparar as fístulas, utilizando a via vaginal ou a via supra-púbica. Os diversos métodos acompanham-se de sucesso em 75% a 95% dos casos, com recorrência da fístula nos demais casos.

12 A utilização da técnica supravesical transperitoneal, segundo os princípios recomendados por O Connor e Sokol, em vinte e nove pacientes com fístula vésico-vaginal supratrigonal, nos deu a impresssão de que esta técnica é superior às demais descritas. Das vinte e nove pacientes tratadas, 28 delas apresentaram fístula depois de histerectomia abdominal, sendo 25 por doença uterina benigna e três por câncer de útero. Destas três pacientes, duas tinham sido submetidas a radioterapia pélvica. Uma paciente apresentou fístula vésico-vaginal secundária a lesão acidental da bexiga durante a realização de cesárea. O número de tentativas prévias para a correção da fístula variou entre zero e seis, incluindo cateterismo ureteral, cistostomia e fechamento do trajeto fistuloso por via vaginal ou transvesical. Todas as pacientes apresentavam perda vaginal de urina e o diagnóstico da fístula foi confirmado através de urografia excretora, cistoscopia e teste de azul de metileno. Nos casos de neoplasia uterina, as pacientes foram estudadas antes da intervenção no sentido de excluir recidiva da doença. Em quase todos os casos aguardou-se cerca de dois meses entre a identificação e a correção da fístula. TÉCNICA OPERATÓRIA: As pacientes foram operadas de acordo com a descrição de O Connor e Sokol. A paciente é colocada em posição de Rose, sob anestesia geral. Através de laparotomia mediana infraumbilical e com auxílio de afastador de Smith, as alças intestinais são mobilizadas cranialmente e as estruturas pélvicas são expostas. O acesso à fístula é feito através de cistotomia anterior, que permite identificar o orifício fistuloso e estudar sua relação com os meatos ureterais. A bexiga é aberta no plano sagital, incisando-se sucessivamente a parede superior e posterior, até se atingir a fístula. A bexiga é separada da vagina e o trajeto fistuloso com o anel fibroso é ressecado, certificando-se de que os planos vesical e vaginal apresentam boa vitalidade. Para facilitar a identificação da parede vaginal, gaze montada em pinça longa é introduzida na vagina de modo que sua palpação na região retrovesical auxilia a dissecção e separação das duas estruturas. A vagina é fechada através de sutura contínua transversa com Poliglactina 2-0. A bexiga é fechada longitudinalmente em dois planos, muscular com pontos separados de catgut 2-0 cromado e mucosa com sutura contínua de catgut 2-0 simples. Em três pacientes houve necessidade de realizar reimplante ureterovesical unilateral e em uma, reimplante bilateral, devido à grande dimensão da fístula e sua proximidade com os meatos ureterais. Ao final, sonda de Foley calibrosa é aplicada na bexiga e mantida até o 14 o dia de pós-operatório. RESULTADOS: Todas as pacientes evoluiram com cura da fístula vésico-vaginal, sem recidiva da mesma após um período de seguimento de 11 a 190 meses. Uma paciente permaneceu com perdas urinárias discretas no pós-operatório, como resultado de incontinência esfincteriana uretral e bexiga contraída por radioterapia. Nos demais casos, a intervenção não se acompanhou de qualquer disfunção vesical ou redução da capacidade de contenção da bexiga. DISCUSSÃO: As fístulas vésico-vaginais representam para as suas portadoras uma condição médica e social de difícil aceitação e, por este motivo, grande atenção deve ser dada para a resolução deste problema. Várias técnicas têm sido utilizadas nestes casos, com índices de sucesso que variam entre 75 e 95%. Os índices de sucesso na correção de fístulas vésico-vaginais são mais elevados quando alguns preceitos são observados: 1. avaliação pré-operatória cuidadosa, explorando-se a possibilidade de múltiplas comunicações fistulosas; 2. separação cuidadosa entre bexiga e vagina, de modo a se obter margens com estrutura viável após a exérese de todos os tecidos desvitalizados; 3. fechamento cuidadoso, em planos distintos e sem tensão da vagina e da bexiga; 4. antibioticoterapia eficaz. O intervalo de tempo entre o aparecimento da fístula e sua correção cirúrgica é controvertido. Alguns autores preferem o fechamento tardio da fístula enquanto outros preferem realizá-lo precocemente. De maneira geral, nossa orientação tem sido aguardar oito semanas, mesmo considerando que nos casos de cirurgia limpa, as fístulas podem ser corrigidas precocemente com sucesso. A espera por mais tempo só deve ser adotada nos casos de fístulas que surgem após radioterapia e relacionadas com necrose tecidual extensa ou infecção local. A técnica de bipartição vesical para correção de fístula vésico-vaginal permite uma ampla mobilização da bexiga e vagina, o que torna possível uma aproximação, sem tensão dos tecidos sadios, após a remoção dos tecidos desvitalizados. Permite também realizar reimplante uretero-vesical sempre que necessário. Isto explica o sucesso cirúrgico em todos os casos por nós tratados, já que todos os princípios técnicos recomendados neste tipo de reconstrução podem ser utilizados com este tipo de intervenção. Prolapso Uterino

13 Há dois tipos de prolapsos: - Vaginal e Uterino. PROLAPSO VAGINAL Ocorre com maior freqüência no terço final da gestação. Trata-se de uma protuberância da vagina através da vulva, ficando exposta. Prolapsos de vagina possuem alta repetibilidade. Em outras palavras, mesmo se curando o prolapso de vagina que tiveram esse problema, a probabilidade de se repetir, na próxima gestação é muito grande, além de ter alta herdabilidade, passando essa característica às filhas. PROLAPSO UTERINO Ocorre invariavelmente durante o parto ou algumas horas depois, quando a cérvix está aberta e o útero fora de sua forma original. Prolapso do corno uterino pós-grávido, normalmente é a massa do útero que se desloca totalmente para fora. ETIOLOGIA A Etiologia (estudo das causas da doença) não é evidente e sua ocorrência é esporádica. ALGUMAS CAUSAS CONTRIBUTÓRIAS PARA APARECIMENTO DE PROLAPSOS UTERINO - Posição inadequada do feto, onde haverá um aumento no trabalho de parto; - Invaginação da ponta do útero; - Tração excessiva para se evitar a distocia; - Retenção do Anexos Fetais (retenção de placenta); - Atonia Uterina; - Hipocalcemia; - Excesso de Peso. (uterino e vaginal) TRATAMENTO DE PROLAPSO DE ÚTERO O tratamento envolve remoção da placenta (caso ainda esteja presa), com a perfeita limpeza da superfície e desinfecção, além de reparar quaisquer lacerações que possam ter ocorrido no processo. Passar na superfície solução ou pomada com base de nitrofurazona, ou ainda com uma mistura de gelo e açúcar, que ajuda a reduzir o edema provendo ainda a lubrificação. O útero, então deverá ser manipulado para que possa retornar à sua posição normal. Uma anestesia epidural deve ser administrada anteriormente à esse processo. O útero limpo deve ser elevado ao nível da vulva, e então ser recolocado cuidadosamente, iniciando na porção cervical e continuar trabalhando gradualmente em direção ao ápice. Uma vez recolocado o útero, a mão deve ser inserida até a ponta dos dois cornos uterinos para garantir que não haja invaginações sobressalentes, as quais podem resultar em tensão abdominal e consequentemente outro prolapso. Aplicação de soro (solução salina estéril) pode ser muito útil para assegurar a completa restauração da ponta do corno uterino sem traumas. Se estiver deitada, e, caso não consiga se levantar, realizar o procedimento nesta posição. Caso o prolapso venha a persistir, deveremos lançar mão de suturas (Bolsa de Tabaco) protegidas, e também medicamentos à base de Butilescopolamina (Buscopan, por ex.) a fim de reduzir os espasmos. PROGNÓSTICO O prognóstico depende da quantidade de ferimentos e contaminação do útero. É favorável quando o útero estiver limpo, minimamente traumatizado e prontamente recolocado. Não há tendência dessa condição ocorrer em partos subseqüentes. Complicações tendem a desenvolver lacerações, necrose, e ocorrências de infecções, ou quando o tratamento é atrasado. Choque, hemorragia e tromboembolismo são seqüelas potenciais de um prolapso prolongado. PREVENÇÃO Balancear corretamente a dieta nutricional, não permitindo que a mulher engorde muito, principalmente no último trimestre da gestação; Alto peso ao nascer pode também ser causa de prolapsos. BIBLIOGRAFIA Parkin DM et al, editors: Cancer incidence in five continents, Vol VI, Lyon, 1992, IARC Scientific Publ No 120 Silverberg E et al: Cancer statistics, CA 40:9, 1990 The Basic Science of Oncology. Ian Tannock. McGraw Hill, 3rd edition, 1998.

14 Manual de Oncologia Clínica - União Internacional Contra o Câncer. Springer-Verlag, 2a edição brasileira, Cancer - Principles and Practice of Oncology. Vincent DeVita. Lippincott-Raven, 6th edition, Machado, Lucas Vianna Endocrinologia Ginecológica - Medsi 2000 Giordano, Mario gáspare Endocrinologia Endócrina e da Reprodução Byk 1998