Cons. José Fernando Maia Vinagre

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1 PARECER CFM nº 20/14 INTERESSADO: Dr. M.A. ASSUNTO: Urgências e emergências oculares RELATOR: Cons. José Fernando Maia Vinagre EMENTA: Define critérios para classificação de urgências e emergências em oftalmologia. DA CONSULTA Parecer sobre urgência e emergências oculares, originário do termo de ajustamento de conduta assinado entre o Cerof/UFG (centro de oftalmologia), Secretaria Estadual de Saúde e a 53ª Promotoria de Justiça de Goiás, estabelecendo realização de mutirões de cirurgias para correção de patologias oculares. O TAC presume que se deva estabelecer parâmetros técnicos para definição de critérios de fila com descrição das situações cirúrgicas com seus respectivos prazos adequados para realização das intervenções necessárias e que esse procedimento deverá ser feito através de consulta ao Conselho Federal de Medicina. DO PARECER: Embora do ponto de vista vernacular, haja pouca (ou nenhuma) diferença entre um e outro verbete, eles são encarados, do ponto de vista médico, como situações diferentes, não só em relação aos cuidados requeridos como às comorbidades que ambos envolvem. Os dicionaristas (Houaiss, 2001, por exemplo) tratam ambos como situações graves e perigosas, arrolando-os como sinônimos. Ao registrar que urgência é uma situação crítica ou muito grave que tem prioridade sobre as outras, Houaiss considera uma e outra como sinônimas. Etimologicamente, emergência, vem do lat., emergens, entis, situação grave, contingência, com influência do ing. emergency, combinação inesperada de circunstâncias imprevistas (ou o que delas resulta) e que exige ação imediata.

2 Urgência também tem origem latina, de urgentia, ae, significando urgência, grande aperto, necessidade, derivado do lat. urgere, apertar, comprimir, impelir, perseguir, ameaçar, apressar, insistir. Todavia, na definição registrada no site do Ministério da Saúde, encontramos diferença entre ambos os verbetes, encarados como conceitos de suma importância para a decisão de prioridades de atendimento em serviços de pronto-socorro, conforme definido na Resolução CFM nº 1451/95. Urgência ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento súbito ou imprevisto, necessitando de imediata solução. A diferença entre emergência e urgência reside em dois pontos: Na emergência o aparecimento é súbito e imprevisto, na segunda não; A emergência exige solução imediata; a segunda, em curto prazo, havendo apenas premência ou insistência de solução. Ambas têm em comum a periculosidade. Na área médica, ainda segundo se lê no site citado, as definições seriam: Emergência médica: quadro grave, clínico ou cirúrgico ou misto, de aparecimento ou agravamento súbito e imprevisto, causando risco de vida ou grande sofrimento ao paciente e necessitando de solução imediata, a fim de evitar mal irreversível ou morte. Urgência médica: quadro grave, clínico ou cirúrgico ou misto, de aparecimento ou agravamento rápido, mas não necessariamente imprevisto e súbito, podendo causar risco de vida ou grande sofrimento ao paciente, necessitando de tratamento em curto prazo, a fim de evitar mal irreversível ou morte. E completa: Ambos têm em comum serem quadros nosológicos graves, e que, se não tratados, podem causar mal irreversível ou morte. Diferem: na emergência o aparecimento ou agravamento é súbito e imprevisto, necessitando de solução imediata é um estado de agudeza; na urgência o aparecimento é rápido, mas não súbito e imprevisto e a solução pode ser em curto prazo é um estado de semi-agudeza. Em Oftalmologia, as emergências e as urgências não envolvem letalidade (morte do paciente). A relação causal entre morte e emergências oculares (por exemplo, 2

3 em consequência a traumas) estará sempre relacionada a lesões mais ou menos graves de outros órgãos ou sistemas da economia afetados ou envolvidos no episódio traumático. Sequelas temporárias ou permanentes de quadros emergenciais (comorbidades) também, em geral, são locais, limitando-se ao olho ou olhos afetados. Há alguns aspectos que o urgentista ou emergentista deve levar em conta ao atender o paciente queixando-se de uma situação emergencial. Nem sempre as queixas ou sinais oculares relatados pelo paciente caracterizam um quadro clínico de urgência ou emergência. Embora isso ocorra com relativa frequência, o estado emocional, a insegurança e a dúvida do paciente devem merecer atenção do médico, exigindo-lhe, pelo menos, a palavra, a orientação e o aconselhamento correto do paciente. Rocha, em suas Noções de Oftalmologia Para o Médico Prático, dedica um capítulo às Emergências Oculares, detendo-se no que o médico não especializado deve saber sobre os estados oculares de urgência ou emergências oculares. O autor abre o capítulo com o título de Emergências Oculares e no corpo do texto trata ambas como sinônimas, ora falando em urgências, ora em emergências. Não são muitos os sinais de olhos em situações emergenciais ou de urgência: hiperemia (olho vermelho), edema, quemose e purgação. Entre as queixas do pacientes (sintomas) temos dor (de moderada a intensa), baixa de visão (parcial ou total), desconforto, fotofobia e plurido. Esquematicamente, podemos arrolar entre as emergências (que exigem atendimento imediato) e as urgências (que requerem tratamento a curto prazo) os quadros seguintes: A) EMERGÊNCIAS a. Olho vermelho: conjuntivites infecciosas, irites, ceratites, glaucoma de ângulo fechado ( glaucoma agudo ); b. Traumatismos: contuso, penetrantes e lacerantes (palpebrais e superciliares); c. Corpos estranhos: epibulbares e intraoculares; 3

4 d. Queimaduras; e. Picadas de insetos; f. Endoftalmite. B) URGÊNCIAS a. Olho vermelho: hordéolo (terçol), conjuntivites não infecciosas, hemorragias subconjuntivais e dacriocistite; b. Corpos estranhos: intraorbitários. 1. OLHO VERMELHO Um olho vermelho, em princípio, deve nos levar a pensar em cinco hipóteses (excluímos por enquanto as hemorragias e as queimaduras, objeto de revisão adiante): a. Conjuntivite; b. Ceratite; c. Irite e iridociclite; d. Glaucoma de ângulo fechado; e. Hordéolo ( terçol ) e dacriocistite. 2. CONJUNTIVITES Entre os microorganismos envolvidos na etiologia das conjuntivites, devemos citar: pneumococo, estafilococo, estreptococo, gonococo, bacilo de Koch-Weeks (Haemophilus conjunctividis), diplobaciclo de Morax-Axenfeld (Haemophilis lacunatus ou Moraxella lacunata), bacilo de Löffler (Corynebacterium diphtheriae), além de diversos vírus, como o do tracoma, especialmente. O quadro abaixo (Quadro 1) reúne os sinais e sintomas que nos ajudarão a diferençar a conjuntivite de algumas outras congestões oculares. 4

5 Quadro 1 Diagnóstico diferencial das várias causas da congestão ocular (olho vermelho) Olho vermelho Pressão Visão Pupila Congestão Exsudação Opacidade corneana Glaucoma ++ < Midríase Pericerática Não ± de ângulo fechado ou ciliar Irite N < Miose Pericerática Não Não ou ciliar Ceratite N < N Pericerática Não ++ ou ciliar Conjuntivite N N N Não Sim Não pericerática N = normal A congestão ciliar forma um anel vermelho-violáceo bem torno da córnea, ela é percebida como mais profunda. É diferente da congestão das conjuntivites (não periceráticas): mais superficial e, principalmente, mais intensa nos fórnices conjuntivais. A distinção entre ambas é, em geral, fácil. Se há dúvidas, instilamos fenilefrina (ou adrenalina milesimal): a isquemia que se segue é nítida na congestão das conjuntivites (não pericerática) e pouco manifesta quando se trata da congestão ciliar. Devemos ter sempre em mente que a congestão cilar ou pericerática é sempre de prognóstico mais reservado. O exsudato é o selo da conjuntivite e como tal serve de base a sua classificação. As conjuntivites são reunidas em catarrais (agudas, subagudas e crônicas), purulentas, membranosas (e pseudomembranosas) e com granulações. Normalmente de bom prognóstico, ela torna-se grave quando há envolvimento corneano (gonococo e bacilo de Löffler). As conjuntivites catarrais agudas e subagudas estão etiologicamente ligadas aos cocos (pneumo, estáfilo, estrepto, micrococo) e também ao bacilo de Koch-Weeks (Haemophilus conjunctividis ou aegyptius). 5

6 A diferenciação clínica e bacteriológica entre os bacilos de Koch-Weeks e de Pfeiffer (Haemophilus influenzae) nem sempre é fácil. Do ponto de vista clínico, esse esquema pode ser útil: bacilo de Koch-Weeks = conjuntivite aguda (purulenta), bacilo de Pfeiffer = conjuntivite subaguda (mucopurulenta). Merece citação à parte a conjuntivite catarral subaguda, produzida pelo diplobacilo de Morax-Axenfeld (Haemophilus lacunatus ou Moraxella lacunata), produtor de um fermento macerador do epitélio, que é inativado pela lágrima, de modo que seus sinais aparecem nas áreas menos irrigadas pelas lágrimas: a região pericerática, sempre umedecida, é menos vulnerável. As lesões manifestam-se sob o aspecto de congestão conjuntival e palpebral dos ângulos medial e lateral, dando ao quadro um aspecto peculiar, conhecido como conjuntivite angular. As conjuntivites purulentas implicam, ao contrário das catarrais, acometimento agudo: intensa congestão conjuntival e abundante exsudação purulenta, de consistência semifluida e de coloração amarelada. O modelo padrão é a gonocócica, mas qualquer dos cocos, envolvidos na etiologia das conjuntivites catarrais agudas, poderão produzila. Esquema 1 Conjuntivite purulenta 1. Gonocócica Adulto 2. Não gonocócica (pneumo, estáfilo, estreptococo) 1. Gonocócica Recém-nascidos (ophthalmia neonatorum) 2. Não gonocócica Microbiana (estáfilo, estrepto, pneumo, Pfeiffer). De inclusão (vírus) Entre as conjuntivites infecciosas, incluímos as membranosas e pseudomembranosas. Nessas, o exsudato é fibrinoso, aglutinante, lembrando uma placa ou lençol aderente à conjuntiva. Na conjuntivite membranosa, o exsudato faz corpo com o epitélio conjuntival; na pseudomembranosa, ele apenas está colado ou se justapõe a ele. 6

7 Os cocos, em geral (gono, pneumo e estreptococo) estão por trás das pseudomembranosas e, excepcionalmente, originam a forma membranosa. A difteria (Corynebacterium diphtheriae ou bacilo de Loffler) produz a membrana verdadeira. 3. IRITES E IRIDOCICLITES Congestão pericerática e miose: são os dois sinais característicos no paciente queixando-se de dores, fotofobia, lacrimejamento e baixa de visão. O diagnóstico diferencial inclui as ceratites e o glaucoma primário de ângulo fechado. Nas ceratites há opacidade corneana e falta a miose. No glaucoma de ângulo fechado, há aumento da pressão intraocular, midríase e forte dor ocular, podendo irradiar-se para a órbita e cabeça. (Ver pp. 6-7). Diagnosticada a irite, o elemento dor pode sugerir ou não o comprometimento do corpo ciciar (ciclite): nessa, as dores são mais intensas, tornando quase intolerável o toque do olho, se queremos ter uma ideia da Po. Quer se trate de irite isolada, ou associada à ciclite (írido-ciclite) é a miose que devemos eliminar, pois dela (propiciando a instalação da sinéquia posterior, da seclusão pupilar e oclusão pupilar) podem advir consequências extremamente danosas: glaucoma secundário, cegueira por atrofia do nervo óptico, catarata, hipotrofia ou atrofia do olho. 4. CERATITES Podem ser superficiais (quando o epitélio é lesado) e profundas (epitélio intacto). A prova do corante (fluoresceína sódica a 2%, líquida ou em bastão) decide sobre o acometimento ou não do epitélio: áreas desepitelizadas coram-se de verde pele fluoresceína. A ceratite superficial, em geral de bom prognóstico, pode complicar-se em maior ou menor extensão: se de origem infecciosa e se a infecção não é tratada precoce e eficientemente, pode evoluir para a perfuração corneana e endoftalmite. 5. GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO O Quadro 1 sintetiza os sinais característicos dos vários quadros de olho vermelho, entre os está o glaucoma agudo de ângulo fechado. O diagnóstico é 7

8 usualmente fácil e, ao lado dos sinais (Po elevada, midríase, congestão pericerática), temos forte dor ocular e baixa de visão. O tratamento impõe-se de imediato: salvar a visão e aliviar o desconforto do paciente. 6. TRAUMATISMOS Podemos separá-los em palpebrais (e superciliares), orbitários e oculares. Genericamente, os traumas oculares sob dois aspectos: a) contusões e laceração; e b) penetrante. Os traumas palpebrais e superciliares, pela natureza frouxa dos tecidos subcutâneo palpebral, predispõem ao acúmulo de líquidos (edema, hemorragia), ou gás (enfisema). Ao lado do repouso, a terapia antinfecciosa e antitetânica, conforme a natureza do traumatismo podem se justificar. Os componentes oftalmológicos dos traumas orbitários (fraturas orbitárias diretas ou indiretas), e que devem motivar os cuidados do urgentista são: a) Enfisema e hematoma orbitários; b) Oftalmoplegias (estrabismo paralítico); c) Afundamento do osso malar; d) Enoftalmo e fratura do assoalho da órbita; e) Compressão do nervo óptico; f) Exoftalmo pulsátil (fistula carótido-cavernosa). É importante ter sempre em mente, em princípio, a gravidade e o desdobramento desses traumas. Por isso, além da participação do oftalmologista, é indispensável o concurso multidisciplinar, incluindo o radiologista, o cirurgião de órbita e, às vezes, o neurologista Traumas oculares As diversas estruturas oculares podem ser afetadas pelo trauma: conjuntiva, córnea (e esclera), íris e corpo ciliar, cristalino e retina. 8

9 Traumas conjuntivais: hemorragia, edema (quemose) e soluções de continuidade. As hemorragias conjuntivais por trauma local são inócuas: intraconjuntivais, vermelho-vivo, regridem espontaneamente, sem reliquat. São hemorragias benignas e devem ser diferenciadas das hemorragias subconjuntivais resultantes de fratura da base do crânio: essas são de aparecimento tardio (24h pós-trauma), mais escuras e têm preferência pela conjuntiva nasal inferior e pálpebras inferior. Os traumas corneanos e esclerais merecem atenção especial do urgentista, devendo ser considerada a necessidade de sutura e a busca da presença possível de corpo estranho intraocular (ecografia, radiologia, tomografia). Nos traumas da íris e corpo ciliar conseqüentes a roturas córneo-esclerais ameaçam a úvea: hérnia e inflamação. O prognóstico é sempre mais grave quando há envolvimento do corpo ciliar. A inflamação do corpo ciliar (ciclite) é mais ameaçadora que a irite isolada: mais dor, mais refratária ao tratamento, complicações mais frequentes e bem m ais graves (catarata, atrofia do olho, endoftalmite e a oftalmia simpática). Os traumas lenticulares podem levar à luxação (posterior, anterior e subconjuntival) e à catarata traumática (contusão ou ferida penetrante) Traumas e retina Num trauma ocular, seja contuso ou penetrante, a retina sempre pode ser afetada: hemorragia, roturas, descolamento de reina. São situações graves, sempre exigindo, em geral, a participação de uma equipe multidisciplinar (se há comprometimento traumático de outras estruturas) ou do só retinólogo, se as repercussões do trauma afetaram unicamente a retina (hemorragia vítreorretiniana, roturas, descolamento). 7. CORPOS ESTRANHOS 7.1. Epibulbares de preferência na córnea e conjuntiva palpebral superior. A remoção não oferece maior dificuldade. 9

10 7.2. Intraoculares requer propedêutica mais refinada, mais exaustiva, sempre com a participação do cirurgião de retina. O uso de eletro-imã está descartado (riscos de tração vitreorretiniana com descolamento de retina) e a retirada do corpo estranho intra-ocular requer a realização da vitrectomia para localização, afastamento de todo o vítreo aderido a ele e sua remoção com micropinças especializadas. A intervenção (cirurgia vitreoretiniana) para a retirada do corpo estranho (vidro, pedra, metal, fragmentos de madeira, etc.) divide as opiniões e deve ser bem avaliada quanto ao tempo de execução: se feita a quente ou se deve ser postergada (uma semana) para que se esfrie o processo inflamatório. De qualquer forma essa é uma avaliação criteriosa a ser feita pelo cirurgião de retina e vítreo. Atenção especial aos corpos estranhos intraoculares de madeira (fragmentos) pela possibilidade de ocorrência da temível endoftalmite fúngica. 8. QUEIMADURAS A gravidade das queimaduras oculares está na dependência de alguns fatores: natureza do cáustico, seu estado físico (gás, líquido ou sólido), sua solubilidade na córnea, sua concentração e tempo de contato com o olho. As queimaduras com álcalis (entre esses, a cal) são mais danosas que com ácidos. A queimadura com cal leva à necrose da conjuntiva bulbar, que fica exangue, de coloração branco-acinzentada. Córnea baça, aporcelanada. Cuidados iniciais e indispensáveis: lavagem exaustiva e minuciosa do olho acometido. A reparação cirúrgica (substituição da conjuntiva necrosada por mucosa labial, por exemplo) se necessária, deve ser feita precocemente. Queimaduras por raios ulltravioletas não são infrequentes, principalmente em olhos expostos as esses agentes, como na indústria, hospitais, laboratórios, etc. Esses causam a chamada fotoftalmia. A ação abiótica desses raios atingem as células do epitélio corneano: vacuolização, necrose e descamação. É o quadro clássico da fotoceratite, comum nos soldadores sem óculos protetores. 10

11 Após uma latência de aproximadamente seis horas, dor intensa. O exame à lâmpada de fenda (se necessário, corar com fluoresceína sódica) confirma o comprometimento epitelial. Finalmente, vale ressaltar, que não são consideradas urgências e emergências causas de BAV (baixa de acuidade visual) que não levam a perda secundária irreversível da visão, como catarata, pterígio etc. CONCLUSÃO Com a definição das situações de urgências e emergências em oftalmologia feitas acima, entendemos que as cirurgias realizadas em caráter de mutirão não podem incluir as referidas situações. Este é o parecer, SMJ. Brasília-DF, 22 de outubro de JOSÉ FERNANDO MAIA VINAGRE Conselheiro relator 11