UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA RESISTÊNCIA À DESCOLAGEM POR CISALHAMENTO DE BRAQUETES LINGUAIS COLADOS COM E SEM A APLICAÇÃO PRÉVIA DE JATO DE ÓXIDO DE ALUMÍNIO NO ESMALTE. RITA DE CÁSSIA SOUZA BARATELA THURLER Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2008

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA RESISTÊNCIA À DESCOLAGEM POR CISALHAMENTO DE BRAQUETES LINGUAIS COLADOS COM E SEM A APLICAÇÃO PRÉVIA DE JATO DE ÓXIDO DE ALUMÍNIO NO ESMALTE. RITA DE CÁSSIA SOUZA BARATELA THURLER Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho São Paulo 2008

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID T537r Thurler, Rita de Cássia Souza Baratela. Resistência a descolagem por cisalhamento dos braquetes linguais colados com e sem a aplicação prévia de jato de óxido de alumínio no esmalte. / Rita de Cássia Souza Baratela Thurler. São Paulo, p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho. 1. Ortodontia corretiva. 2. Braquetes. 3. Óxido de alumínio I. Carvalho, Paulo Eduardo Guedes. BLACK. D41 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: rit_abt@hotmail.com

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Thurler, R. C. S. B. Resistência a descolagem por cisalhamento dos braquetes linguais colados com e sem a aplicação prévia de jato de óxido de alumínio no esmalte [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 A DEUS Às vezes, Deus costuma usar a solidão para nos ensinar sobre a convivência. Às vezes, usa a raiva, para que possamos compreender o infinito valor da paz. Outras vezes usa o tédio, quando quer nos mostrar a importância da aventura e do abandono. Deus costuma usar o silêncio para nos ensinar sobre a responsabilidade do que dizemos. Às vezes usa o cansaço, para que possamos compreender o valor do despertar. Outras vezes usa a doença, quando quer nos mostrar a importância da saúde. Deus costuma usar o fogo, para nos ensinar sobre a água. Ás vezes, usa a terra, para que possamos compreender o valor do ar. Outras vezes, usa a morte, quando quer nos mostrar a importância da vida Fernando Pessoa

6 Tudo que o ser humano realiza é o resultado da ação de um conjunto de pessoas. E este trabalho foi realizado com a colaboração de diversas pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram com sua sabedoria, estudo, carinho, compreensão, exemplos, energia positiva e grande amizade. Todos esses sentimentos e ações foram muito importantes para percorrer este caminho, principalmente pelas intercorrências que surgiram durante este período. Mas, ao invés destes percalços obscurecerem o trajeto e me deterem, aumentaram-lhe o brilho e impulsionaram-me com mais força para seguir adiante, resultando no amadurecimento pessoal e profissional. A mente que se abre para novos conhecimentos, nunca volta ao seu tamanho anterior Albert Einstein.

7 Dedicatória Às minhas filhas, Adriana e Lara, por sua grande compreensão, carinho e ajuda. Vocês são o grande sentido da minha vida e o meu amor e gratidão são imensos. À minha mãe, Santa, que dedicou sua vida a mim, estando sempre ao meu lado, direcionando e incentivando a minha formação para que eu fosse, em primeiro lugar, uma profissional dedicada. Agradeço sua disposição, seu sorriso diário e sua alegria. Você é uma mãe maravilhosa e muito obrigada pela vida. Ao meu marido, Airton, porque você fez, faz e sempre fará parte da minha história.

8 Agradecimento Especial Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de mestrado da Universidade da Cidade de São Paulo, pela oportunidade concedida, confiança e dedicação ao ensino. Minha eterna gratidão

9 Agradecimentos especiais Ao Professor Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, pela dedicação na orientação deste tema relativamente novo na ortodontia; sabendo respeitar e direcionar o meu amadurecimento na área da pesquisa; meu sincero e profundo agradecimento. Ao Professor Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, pois, tudo começou graças ao seu apoio, incentivo e confiança; meu profundo agradecimento, respeito e admiração. e ao curso. À Professora Ângela, por sua amizade e incansável dedicação aos alunos Ao Dr. Washington Steagall Júnior, pela sua importante ajuda, acolhendo com boa vontade e carinho para que os testes laboratoriais desta pesquisa fossem realizados no Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

10 Agradecimentos À Professora Dra. Rosângela Damis Rodrigues, pela leitura, avaliação do trabalho e valiosas sugestões. Ao Professor Hélio Scavone Júnior, com sua arte de transmitir conhecimentos e aprimorar o potencial individual de cada aluno. À professora Rívea, com seu constante carinho e auxílio em todas as horas. Às professoras do Curso de Mestrado em Ortodontia da UNICD, Karyna Martins do Valle-Corotti, Ana Carla Raphaelli Nahás e Daniela Gamba Garib Carreira, pelos conhecimentos transmitidos em aula. Aos colegas de turma, Camilla, Sandrina, Leni, Fábio, Ricardo, Rubem Patrício, Daniel, Marcus, Evandro e Mustaphá, pela agradável companhia e amizade durante este breve período. À amiga Elizabeth, pela sua ajuda na preparação da fase experimental deste trabalho e durante este período novo e trabalhoso da minha vida. Ao meu irmão, Wagner, pelo amor, carinho e amizade dedicados a mim em todos os momentos da minha vida. Aos amigos Andréia e Alexander, pelo companheirismo no desenvolvimento desta nova técnica. À Sidnéia e Dalva, pelo auxílio clínico, carinho e dedicação constante.

11 À Linda, pela sua presteza e dedicação com alunos e pacientes da clínica de Ortodontia da UNICID. À Suzi, Inês e Eva pela contribuição e atenção. Aos pacientes, que são essenciais para a nossa formação. A empresa Ormco, representada pelo Sr. Carlos Miki, pela doação dos braquetes linguais usados nesta pesquisa. A empresa American Orthodontics, representada pela Sra. Lednar, pela doação dos braquetes linguais usados nesta pesquisa. A empresa 3M-UNITEK, representada pelo Sr. Elizandro. Ao Labotatório de Prótese Eustáquio. Ao Ubirajara, pela paciente ajuda na formatação deste trabalho. E a todos que mesmo não sendo citados colaboraram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.

12 Thurler, R C. S. B. Resistência a descolagem por cisalhamento dos braquetes linguais colados com e sem a aplicação prévia de jato de óxido de alumínio no esmalte [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO A descolagem acidental do braquete é uma severa complicação no decorrer do tratamento ortodôntico, especialmente quando este tratamento é feito com braquetes linguais. A força de adesão entre o braquete e o dente é um importante requisito para o sucesso da introdução da Ortodontia Lingual na prática diária do consultório, onde a procura por aparelhos ortodônticos mais estéticos aumentou significativamente. O presente estudo analisou a influência do jateamento do óxido de alumínio na superfície lingual dos dentes antes do condicionamento do esmalte na colagem indireta do aparelho lingual. A força de cisalhamento foi medida 24 horas após a colagem dos braquetes na face lingual de 40 dentes pré-molares humanos. Os dentes foram divididos em quatro grupos, com o seguinte preparo de esmalte e marca de braquetes linguais: Grupo 1-10 pré-molares com braquetes da marca American Orthodontics com condicionamento de ácido fosfórico à 37%; Grupo 2-10 pré-molares com braquetes da marca American Orthodontics com aplicação do jato de óxido de alumínio e ácido fosfórico à 37% no esmalte; Grupo 3-10 prémolares com braquetes da marca Ormco com condicionamento de ácido fosfórico à 37%; Grupo 4-10 pré-molares com braquetes da marca Ormco com aplicação do jato de óxido de alumínio e ácido fosfórico à 37% no esmalte. Pode-se observar que não ocorreu diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao preparo de esmalte. Com relação às marcas comerciais, os braquetes da American Orthodontics apresentaram resistência à descolagem maior do que os braquetes da

13 marca Ormco. Com base nos resultados deste estudo, concluiu-se que a resistência à descolagem dos braquetes não foi aumentada com a aplicação prévia do jato de óxido de alumínio no esmalte hígido, nas duas marcas comerciais de braquetes. No entanto quando foram comparadas as duas marcas comerciais, os braquetes linguais da American Orthodontics apresentaram maior resistência à descolagem do que os da marca Ormco. Palavras-chave: Ortodontia Corretiva, Braquetes, Óxido de Alumínio.

14 Thurler, R. C. S. B. Shear debonding strength between lingual brackets and teeth substrate bonded with or without application of aluminum oxide (microetching) [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT The accidental debonding of a bracket is a severe complication during the orthodontic treatment, especially when this treatment is made with lingual brackets. The adhesive bond strength between brackets and teeth substrate is an important feature for the success of the introduction of the Lingual Orthodontic therapy in the dental practice, where the search for more esthetic appliances has greatly increased. The present research studied the influence of aluminum oxide (microetching) on the lingual teeth surface, before the enamel acid conditioning, in the indirect bonding of lingual orthodontic appliances. The shear bonding strength was measured 24 hours after the bonding of the brackets on the lingual surfaces of 40 human premolars. The teeth were divided in to 4 groups, with the following enamel preparations and lingual brackets: Group 1 10 premolars with the American Orthodontics brand and 37% acid phosphoric conditioning; Group 2 10 premolars with the American Orthodontics brand and application of aluminum oxide (microetching) followed by a 37 % acid phosphoric conditioning; Group 3 10 premolars with the Ormco brand and 37% acid phosphoric conditioning; Group 4 10 premolars with the Ormco brand and application of aluminum oxide (microetching) followed by a 37 % acid phosphoric conditioning. It could be observed that there was no statistic difference between the groups regarding the enamel preparation, however statistic differences were found between the different brands of lingual brackets. The American Orthodontics brand showed greater levels of debonding resistance in comparison to the Ormco brand. Based on these findings, it was concluded: regarding the two brands of brackets, the

15 adhesive resistance was not increased with the application of aluminum oxide (microetching) on the enamel lingual surfaces, but it was found that, on average, the American Orthodontics brand showed levels values of adhesive resistance in comparison to Ormco brand. Key words: Orthodontics Corrective, Braces, Aluminum Oxide.

16 LISTA DE TABELAS Tabela Estatística descritiva das variáveis empregadas neste estudo Tabela Resultado teste ANOVA p.

17 LISTA DE FIGURAS Figura Moldagem dos dentes pertencentes à amostra Figura Prendendo braquete ao fio com ligadura elástica Figura Set-up com o modelo dos dentes posicionados e arco lingual Figura Braquetes posicionados no arco lingual Figura Inserção de adesivo ao braquete Figura Colocação da camada de resina Z-250 (3M) no braquete para confecção da base de resina individualizada (PAD) Figura Posicionamento dos braquetes com resina para serem colados no modelo com set-up Figura Fotopolimerização de cada conjunto braquete/pad por 40 segundos Figura Remoção da ligadura elástica com estilete aquecido Figura Fio de aço.016, contornado para confecção da alça da moldeira de transferência Figura Aplicação de Cel-Lac ao troquel Figura Conjunto formado pelo casquete de resina acrílica, alça guia com fio.016 e braquete lingual,fixados com cimento de hidróxido de cálcio Figura Exemplo de conjunto de amostra, formado por moldeira de transferência com o braquete e respectivo dente e troquel Figura Aplicação de jato de óxido de alumínio na base de resina do braquete Figura Solução 50% éter e 50% acetona para limpeza dos braqietes Figura Aplicação de jato de óxido de alumínio na face lingual dos dentes que formarão os grupos experimentais Figura condicionamento com acido fosfórico à 37% p.

18 Figura aplicação de primer XT no dente Figura Aplicação de primer no pad Figura Colocação do Transbond XT no pad de resina Figura posicionando o cas-quete no dente Figura removendo o excesso de cimento com sonda exploradora Figura Colagem dos braquetes aos dentes Figura Remoção do casquete acrílico Figura Dente apoiado na cera utilidade Figura Cilindro de borracha Figura Cilindro de borracha com um conjunto dente/braquete incluso em resina acrílica, formando um corpo de prova Figura Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo Figura Realização do teste de cisalhamento Figura Gráfico demonstrativo de Barras (Médias e Desvios padrão) dos Grupos Experimentais desta pesquisa Figura Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tratamentos de superficie Figura Gráfico comparativo da variação dos níveis do fator tipo de braquete

19 SUMÁRIO p. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Material da amostra Materiais complementares Métodos Confecção das bases individualizadas de resina (PADs) Confecção das moldeiras de transferência Colagem dos braquetes aos dentes Realização dos testes de resistência ao cisalhamento Método Estatístico RESULTADOS Estatística descritiva Análise de Variância DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 65

20 1 INTRODUÇÃO

21 2 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos o número de pacientes ortodônticos adultos tem aumentado e isto se deve ao envelhecimento da população, a procura pelo bem estar e a qualidade de vida. Na Ortodontia, em geral, os materiais e as técnicas evoluem para que o tratamento seja mais rápido e mais confortável. Também quanto ao tratamento ortodôntico, segundo Kurz e Romano (1998), os pacientes buscam cada vez mais tratamentos estéticos. A Ortodontia, que no início utilizava aparelhos fixos com bandas ortodônticas em todos os dentes, em uma fase posterior deu um grande salto com o advento dos braquetes colados. Em seguida vieram os braquetes cerâmicos que contribuíram muito para a estética, mas ainda assim, segundo Alexander et al. (1982), afastavam do consultório pacientes adultos que necessitam tratamento ortodôntico, portanto a Ortodontia Lingual surge como uma alternativa completamente invisível para satisfazer esteticamente estes pacientes. Observando a necessidade de deixar o aparelho ortodôntico cada vez mais invisível, como relatou Gandini (2004), alguns ortodontistas e a indústria de materiais ortodônticos desenvolveram o aparelho lingual, que é composto por braquetes metálicos feitos para serem colocados na face lingual dos dentes e fios ortodônticos específicos com o formato interno do arco lingual. Tem como vantagens para o paciente: o máximo em estética, não é necessário a remoção do aparelho em ocasiões sociais especiais, não modifica o contorno do lábio durante o tratamento e soluciona o problema de pessoas que não aceitam a técnica vestibular, observou Echarri (1998). Entretanto apresenta como desvantagem a necessidade de uma fase laboratorial prévia, para uniformização das diferenças anatômicas e da distância

22 Introdução 3 entre a face vestibular e lingual existentes entre os dentes. Esta fase laboratorial consiste em posicionar e colar os braquetes linguais em modelos de trabalho corrigidos com a técnica de set-up. Em seguida os braquetes são transferidos para os dentes do paciente com o auxílio de moldeiras de transferência, na chamada colagem indireta dos braquetes. Quando a Ortodontia Lingual foi introduzida na década de 70, nos Estados Unidos, pelo Dr. Craven Kurz e no Japão pelo Dr. Fujita, da Universidade de Kanagawa, observou-se a grande dificuldade no posicionamento dos braquetes diretamente na boca do paciente e também o grande número de descolagens de braquetes, colaborando para o insucesso desta técnica naquela época. Identificados os principais problemas, alguns ortodontistas continuaram pesquisando e aperfeiçoando o sistema de colagem destes braquetes, como relatou Alexander et. al.(1982). Como a colagem indireta da Ortodontia Lingual envolve mais interfaces de materiais de colagem comparada à colagem da Ortodontia Vestibular, relatado por Scholz e Swartz (1982), tem-se procurado obter a melhor força de adesão na colagem destes braquetes, pois, a descolagem acidental destas peças resulta em atrasos e complicações no decorrer do tratamento, segundo Wiechmann (1999). Não existe um protocolo definido para a colagem do aparelho lingual, mas alguns autores utilizam jato de óxido de alumínio na superfície de esmalte dental antes do condicionamento com ácido fosfórico à 37%, com o objetivo de aumentar a força de adesão na colagem destas peças, como foi descrito por Echarri (1999) e Wiechmamm (2000)

23 Introdução 4 Como a força de adesão entre o braquete e o dente é um importante requisito para o sucesso da integração da Ortodontia Lingual na prática diária. O presente trabalho tem como objetivo examinar se o procedimento de jatear o esmalte dental humano íntegro com óxido de alumínio, antes do condicionamento ácido convencional, aumenta a resistência à descolagem do braquete lingual pela força de cisalhamento na colagem indireta. E também comparar duas marcas comerciais de braquetes linguais, quanto a suas respectivas retenções, pois, os braquetes linguais apresentam características diferentes em relação a outras técnicas, como tamanho, forma e superfície da base (CHUMAK et. al 1998) na colagem da Ortodontia Lingual. Tendo em vista as características acima citadas, existe a necessidade em se revisar a literatura com embasamento científico, para aplicar-se à técnica o protocolo de colagem mais favorável para o preparo da superfície de esmalte, evitando freqüentes perdas de adesão dos braquetes linguais.

24 2 REVISÃO DE LITERATURA

25 6 2 REVISÃO DE LITERATURA Retief et al. (1970), relataram a primeira aplicação de jato de óxido de alumínio na base do braquete antes da colagem vestibular para aumentar a força de retenção mecânica. Fujita (1979) desenvolveu uma nova técnica de tratamento ortodôntico com o conceito de movimentar os dentes nas três dimensões pelo lado lingual e palatino. Este aparelho era diretamente soldado á banda do molar e colado nos dentes anteriores e pré-molares. Além das vantagens no ponto de vista estético e prevenção de traumas em esportes, ressaltou a desvantagem de um tratamento difícil, sugerindo para suas correções, modificações na técnica, como sua colagem indireta na boca. Segundo Scholz e Swartz (1982) a colagem indireta na Ortodontia Lingual talvez seja mais que eletiva e sim obrigatória, pois a morfologia irregular de superfície lingual dos dentes cria a necessidade da individualização das bases dos braquetes. O restrito acesso torna difícil a visualização da altura, angulação e torque dos braquetes e a precisão da colagem é necessária, pois dobras e compensações são muito difíceis de fazer no arco lingual. Os autores propõem um método de montagem indireto que começa com uma tomada de impressão, com alginato. Com os modelos em mãos, primeiramente determina-se uma altura padrão para os encaixes dos braquetes, baseado na menor coroa presente desde molares até incisivos. Após isso, marca-se o longo eixo das coroas, onde se posiciona o medidor contendo o torque e angulação de cada dente por vestibular, estas prescrições são transferidas com um estilete para a superfície lingual. Determinados altura, torque e angulação, colam-se os braquetes linguais no modelo, usando materiais de colagem

26 Revisão de literatura 7 solúvel em água, e se confecciona uma moldeira de transferência com silicona leve entre os braquetes e pesada por cima. Após isso as bases dos braquetes são limpas e é feita a colagem clínica com resina quimicamente ativada. Alexander et al. (1982) descreveram que um grupo de pesquisadores participou da força tarefa lingual II, com o propósito de desenvolver o aparelho lingual criado por Kurz em Entre as pesquisas realizadas, se reconheceu absolutamente necessária à colagem indireta dos braquetes, e de seu refinamento. O primeiro refinamento proposto foi a confecção de uma base de resina entre o braquete e o dente, que individualiza o braquete para cada dente, melhorando sua adaptação na face lingual. Fujita (1982) apresentou uma seqüência de cinco casos tratados e documentados. Nestes casos usou braquetes linguais, desenvolvidos pelo autor, que foram colados diretamente as superfícies linguais dos dentes. O posicionamento foi realizado considerando a altura de 3 a 4 mm para os molares, 4 a 5 mm para os pré-molares e 5 a 6 mm no caso dos caninos e incisivos. Aguirre (1984) propôs uma técnica de montagem indireta do aparelho lingual, onde os braquetes foram posicionados no modelo com resina de colagem, e não resina temporária como se costumava usar. Após isso foi feita com silicona pesada, uma moldeira de transferência, para que os braquetes fossem colados clinicamente, utilizando-se de resina líquida quimicamente ativada, passada nas bases dos braquetes. Como vantagem deste procedimento, o autor enumera a redução do tempo de colagem clínica, ausência de excessos de resina nos dentes e a possibilidade de delegar o procedimento laboratorial.

27 Revisão de literatura 8 Sandham (1984) descreveu a fase laboratorial e clínica de um tratamento com aparelho colado na superfície lingual. A resina utilizada na base do braquete foi um adesivo da Unitek, o braquete foi posicionado no modelo de gesso por 5 minutos para polimerização química. Foi aplicada a silicona de adição leve Xantopren Plus sobre a superfície do braquete, e em seguida a silicona pesada, Optosil Plus. Para remoção da impressão com silicona, o modelo foi colocado em água quente por 10 minutos. A face lingual dos braquetes foi limpa com uma solução de sabão com escova dental e enxaguada com água quente. Assim a bandeja indireta estava preparada para colocação intra-oral, o dente foi polido com pedra pomes em seguida enxaguado com água, seco a ar e isolado com rolete de algodão. A resina utilizada para colagem foi a Concise e após a total colagem foi adaptado o fio inicial para dar seqüência ao tratamento. De acordo com Smith et al (1986) a diminuição do raio do arco e da distância entre os braquetes, a complexa geometria lingual, uma morfologia dental altamente variável, além de acessos e visibilidade limitados, tornam a confecção de dobras de compensação, extremamente difíceis na aparatologia lingual. Portanto a colagem indireta torna-se essencial e as técnicas laboratoriais precisam determinar precisamente o posicionamento dos braquetes. Os autores apresentam o TARG (Torque and Angulation Reference Guide) ou guia de referência para torque e angulação; sistema de montagem de braquetes linguais, desenvolvido pela Ormco Coorporation, que consegue transferir as prescrições de posicionamento dos braquetes, da face vestibular para a lingual, em uma altura pré-determinada para todos os dentes.

28 Revisão de literatura 9 Creekmore (1989) apresentou o Slot Machine, um sistema de posicionamento de braquetes desenvolvido pelo autor que, utilizando referências pela vestibular dos dentes, transfere para a colagem de braquetes linguais não somente o torque, rotação, inclinação e altura, mas também uma espessura vestíbulo-lingual constante. Esta técnica de posicionamento é um elemento chave na Ortodontia Lingual, pois o posicionamento dos braquetes não somente deve ser preciso, como também deve criar um aparelho o mais próximo possível do Straight-wire. Chumak et al., em 1989, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a colagem de aparelhos ortodônticos em superfícies linguais, como: 1 comparar força de colagem vestibular e lingual em pré-molares superiores e inferiores e incisivos inferiores, 2 determinar o efeito de adaptação da base do braquete lingual na força de colagem, 3 comparar o efeito de descolagem em superfície de esmalte vestibulares e linguais em relação ao local da fratura. Foram utilizados para a pesquisa 53 pré-molares superiores (grupo I), 37 pré-molares inferiores (grupo II), e 37 incisivos inferiores (grupo III). Os dentes foram preparados com profilaxia e aplicação de ácido fosfórico 43%. Os braquetes ortodônticos linguais gêmeos foram colados às superfícies vestibular e lingual por meio de um sistema de resina quimicamente polimerizada e armazenados em água em temperatura ambiente por 24 horas. Foi utilizada a máquina de teste universal Instron, a uma velocidade de 0,2 mm/min. Os resultados demonstraram que as forças de colagem lingual in vitro foram compatíveis às forças de colagem vestibulares, e que a adaptação do braquete com uma camada fina e uniforme minimiza a resina não-polimerizada quando o sistema de resina de pasta-única foi utilizado. O acréscimo de resina na base do braquete lingual durante a fase laboratorial foi recomendado pelas seguintes razões: (a) facilidade de posicionamento do braquete; (b) menor

29 Revisão de literatura 10 espessura de resina não-polimerizada sob as bases de braquete (c) aumento na força de colagem. Fillion (1990) apresentou duas técnicas de montagem do aparelho lingual. A primeira delas é a CLASS (Customized Lingual Appliance Set-up Service) ou serviço de set-up para customização do aparelho lingual. Protocolo de montagem elaborado pelos laboratórios da Ormco Coorporation, também executado pelo laboratório Specialty Appliances (Atlanta, USA), onde é feito um set-up a partir do modelo de maloclusão original. Com o delineador e um suporte para braquetes, com o formato do arco lingual de canino a canino, os braquetes são posicionados, tomando como constante a maior largura encontrada. Com outro suporte desenvolvido para prémolares e molares, os outros braquetes são colados. Terminada a colagem, esses braquetes são transferidos para o modelo de maloclusão onde é feita a moldeira de transferência. Segundo o autor, a técnica CLASS é bastante precisa e tem a vantagem de permitir a confecção do arco ideal do tratamento, através de uma fotocópia tirada do set-up. Como desvantagem, é uma técnica muito complexa e demorada. Por isso o autor apresentou outra técnica, idealizada por ele, que é o TARG 2. Ao TARG, o autor adaptou um espessímetro digital, que apresenta duas hastes verticais, uma toca na superfície vestibular do dente, outra engata na canaleta horizontal do braquete. Mensurando-se a espessura dos seis dentes anteriores, adota-se a maior como padrão, padronizado assim, o in-out entre os dentes. O posicionamento dos braquetes é feito por um processo simples, que elimina a necessidade do set-up, sendo a colagem feita diretamente no modelo de maloclusão. Com isso consegue-se precisão na transferência dos braquetes para os dentes. O que seria a única desvantagem desse sistema é a dificuldade de se confeccionar um arco ideal, pela ausência de referência. Para sanar essa

30 Revisão de literatura 11 deficiência, o autor idealizou um programa de computador chamado DALI (Dessin d el Arc Lingual Informatisé) ou desenho informatizado do arco lingual, que inserindo no programa as medidas da espessura da canaleta horizontal dos braquetes aos dentes e de suas larguras. O computador cria um desenho detalhado do arco ideal para cada caso, para que assim se possa confeccionar corretamente o arco ideal. Berry e Ward (1995) estudaram e determinaram a força de adesão à tensão da resina composta em um esmalte abrasonado com ar. Foram estudadas muitas variáveis de cortes no sistema de preparo cavitários de abrasão com ar. Foram selecionados dois diâmetros de pontas, duas proporções de fluido de pó abrasivo, e duas pressões de ar, produzindo ações de corte que variavam da mais para a menos agressiva. Após a abrasão a ar das superfícies do esmalte, elas receberam ou não ataque de ácido fosfórico a 37% por 30 segundos. As forças de adesão à tensão da resina composta ao esmalte que recebeu a abrasão a ar e depois o ataque ácido foi significantemente maior do que nos que receberam a abrasão a ar e nenhum ataque ácido. Não houve nenhuma diferença estatística entre qualquer combinação de diâmetro da ponta, proporção do fluido do pó ou pressão do ar. De acordo com Laurell et al. (1995), a rugosidade da superfície de esmalte depende do tamanho das partículas utilizadas, pois, maior expressividade foi encontrada quando as partículas de óxido de alumínio de 50 mícron foram comparadas com aquelas de 25 mícron. Goldstein e Parkins (1995) relataram que o desgaste produzido no dente pela aplicação do jato de óxido de alumínio é proporcional ao tamanho das partículas, pressão do ar e a distância entre a ponta do aparelho à superfície dental.

31 Revisão de literatura 12 Hong e Soh (1996) desenvolveram um método de transferência dos braquetes do modelo de set-up para a boca sem a passagem pelo modelo de maloclusão. Após o posicionamento dos braquetes pelo método escolhido, é posicionado um fio de aço que ocupe toda a canaleta horizontal em cada braquete e feita uma dobra de 90º para que ele se torne perpendicular ao braquete e se aproxime da superfície oclusal ou incisal do dente. Cada braquete é amarrado com ligadura elástica ao arco de transferência e depois do braquete ser colado no modelo se adapta acrílico que une o braquete á incisal ou oclusal do dente. Retirando o conjunto do modelo de set-up, o braquete pode ser colado diretamente na boca. A vantagem desse método é a possibilidade de transferência do braquete diretamente do set-up para a boca e a possibilidade de incorporar torque e angulações na hora da colagem. Olsen et al. (1997) compararam a técnica tradicional de ataque ácido com a de abrasão com ar, na técnica de preparação da superfície do esmalte, usando dois tamanhos diferentes de partículas abrasivas. Os seguintes parâmetros foram avaliados: (a) a força de adesão ao cisalhamento, (b) o local de falha da adesão e (c) o preparo na superfície do esmalte, visto num microscópio eletrônico de escaneamento. Sessenta terceiros molares extraídos receberam uma pasta profilática e foram divididos em três grupos de 20. O primeiro grupo recebeu ataque ácido a 37% por 30 segundos, e foi lavado por 30 segundos, e secado por 20 segundos. O segundo e o terceiro grupos foram abrasonados com ar: (a) partículas de 50 microns de óxido de alumínio e (b) partículas de 90 microns de óxido de alumínio com a máquina de microabrasão Micro-etcher (Danville Engineering Inc.). Todos os três grupos tinham braquetes de aço inoxidáveis colados a superfície vestibular de cada dente com os sistema de adesão da Transbond XT (3M Unitek).

32 Revisão de literatura 13 Uma variância universal de Zwick foi usada para comparar os três grupos. O ìndice de remanescente dentinário (IRD) foi usado para avaliar o adesivo residual no esmalte após a remoção do braquete. O teste qui quadrado foi usado para avaliar as diferenças nos valores IRD dos três grupos. A significância de todos os testes foi pré-determinada a p<= 0,05. Os resultados indicaram que houve uma diferença significante nos três grupos (p=0,0001). O teste de variação múltipla Duncan mostrou uma diminuição significante na força de adesão ao cisalhamento nos grupos com abrasão a ar. O teste qui quadrado revelou diferenças significantes nos valores IRD entre o grupo do ácido e o grupo da abrasão a ar (x 2 = 0,0001), indicando que não remanesceu nenhum adesivo na superfície do esmalte após o descolamento do braquete, quando foi usada a abrasão com ar. Concluíram que a preparação da superfície do esmalte usando abrasão a ar resulta numa força de adesão significantemente menor, pois, nesta técnica observou-se perda irreversível dos componentes orgânicos e inorgânicos da matriz de esmalte e, portanto não deve ser indicada para o uso rotineiro na clínica em substituição ao condicionamento com ácido do esmalte. Reisner, Levitt e Mante (1997) realizaram um estudo comparando dois métodos de preparo do esmalte antes da colagem ortodôntica. O estudo consistiu de duas partes: a primeira para avaliar a rugosidade da superfície de esmalte preparada usando microscopia eletrônica; a segunda parte comparou a força de descolagem do esmalte preparado usando uma maquina para testes mecânicos. Os dentes foram divididos em quatro grupos: grupo A, o esmalte foi preparado somente com jato de oxido de alumínio; grupo B o esmalte foi preparado com óxido de alumínio e condicionamento ácido; grupo C o esmalte foi abrasionado com broca nº1172 e condicionamento acido; grupo D, o esmalte foi feito profilaxia e condicionamento

33 Revisão de literatura 14 ácido. Não houve diferença estatística quanto à rugosidade do esmalte nos quatro grupos, tampouco houve diferença estatística na força de colagem entre os três grupos que receberam condicionamento acido. Entretanto, houve significativa diferença na força de colagem entre estes grupos e o grupo que recebeu somente jato de oxido de alumínio sem o condicionamento ácido. Assim, neste estudo preliminar, o jato de oxido de alumínio não pareceu causar danos ao esmalte, entretanto não aumentou significativamente a força de adesão dos braquetes. Gorman, em 1997, descreveu alguns detalhes da fase laboratorial e clínica utilizada na Ortodontia Lingual. A utilização de set-up individual para o posicionamento dos braquetes foi desenvolvida pelo laboratório lingual Ormco (utilizando o instrumento de alinhamento de braquete TARG). Os modelos em gesso foram montados em articulador semi-ajustável primeiramente com a má oclusão e depois feito um modelo de set-up com a oclusão ideal. Os braquetes foram posicionados no modelo com oclusão ideal com um fio e posteriormente colados, em seguida foram transferidos com uma moldeira de transferência de bioplast (Great Lakes Laboratory, NY) para o modelo de má oclusão, onde receberam a resina em pasta (Advance, Ormco) para o PAD. Durante a fase clínica aplicou-se o adesivo no PAD do braquete, 10 minutos antes da colagem, preparou-se o dente com pedra pomes, ácido fosfórico a 50% por um minuto e adesivo Concise. Em seguida, os braquetes foram levados em posição com o auxílio da moldeira de transferência. Em casos de recolagem indicou-se a limpeza do PAD com acetona. Na colagem, em coroa de porcelana aplicou-se o ácido hidrofluorídrico seguido por primer de silano. Neste artigo, o autor relatou que no primeiro caso clínico de Ortodontia Lingual, no seu consultório, não foi utilizada a fase laboratorial, e na colagem dos braquetes foi utilizada a resina de restauração Endure (Ormco).

34 Revisão de literatura 15 Alexander (1997) expôs que a Ortodontia Lingual não teve sucesso com a colagem direta convencional, mesmo com o uso de posicionadores de braquetes convencionais, pois a altura estipulada pela vestibular dos dentes é transferida erroneamente para a lingual dependendo de sua angulação. O autor defende a técnica TARG como a mais precisa para o posicionamento dos braquetes linguais. Conforme o autor, na técnica TARG, o primeiro passo é a marcação do longo eixo da coroa, após monta-se o modelo no posicionador de modelos (platina) e define-se uma altura ideal padrão para os braquetes. Essa altura é escolhida tendo como referência o incisivo com menor coroa, de modo que a base do braquete fique afastada entre 1,5 mm a 2,0 mm da margem gengival. A seguir, o modelo é colocado na outra parte do TARG, que é um braço angulável na medida desejada onde se adaptam hastes metálicas, que quando o posicionador de modelo é inclinado para que o longo eixo do dente encoste-se à haste específica, para o dente são conferidos angulação e torque. O último passo é voltar para a outra parte do TARG, um paralelômetro, onde a ponta é um suporte para o braquete lingual, que é posicionado no dente, na altura previamente selecionada. A distância entre o braquete e as partes do dente em que não há torque é preenchida pela resina de colagem. Este procedimento é repetido em todos os dentes, mantendo-se estável a altura e alterando torque e angulação de acordo com o dente. Quando terminada a montagem, é feita uma moldeira de transferência sobre o modelo com os braquetes. Essa moldeira é composta por uma primeira camada, de vinil fina preparada a vácuo, e uma segunda camada, de silicona adicionada sobre o vinil. Echarri, em 1998, descreveu o procedimento laboratorial para posicionar os braquetes linguais no modelo com a máquina Slot Machine. Para a confecção das cubetas, inicialmente aplicou-se o isolante no modelo de gesso, em seguida, a base

35 Revisão de literatura 16 de resina do braquete foi preparada com jato de óxido de alumínio para aumentar a retenção mecânica, os braquetes foram adaptados no modelo com o compósito Sure-Set com as pastas A e B. Após a adaptação de todos os braquetes no modelo, confecciona-se a cubeta de silicona ou termoplástica. O compósito da base do braquete foi levemente arredondado para aumentar a adesão. Wang, Tarng, Chen (1998) compararam a força de colagem entre superfície lingual e vestibular de pré-molares jovens. Braquetes vestibulares de pré-molares foram adaptados e colados com sistema Concise na superfície vestibular ou lingual, após polimento com pedra pomes e condicionamento com ácido fosfórico 37% por 15 segundos. Vinte pré-molares foram extraídos de adolescentes (9 a 16 anos de idade) por motivos ortodônticos. Os 20 dentes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos de 10 dentes cada. A força de colagem por tração foi testada com uma máquina de testes (modelo 1000, Instron Corp.), um manequim foi acoplado à velocidade 2 mm/min. Não houve diferença estatística entre a força de colagem e interface quebrada entre a superfície lingual e vestibular, portanto, não era necessário pré-tratar a superfície lingual para aumento da força de colagem. As forças de colagem foram 7,2 MPa para superfície lingual e 7,0 MPa para superfície vestibular. Sargison, McCabet e Millett (1999), fizeram um estudo laboratorial comparando a força de descolagem e o local da falha na colagem dos braquetes metálicos em esmalte preparado com jato de óxido de alumínio e condicinamento ácido. A face lingual de 30 pré-molares humanos receberam jato de óxido alumínio 50 microns por 5 segundos e outros 30 pré-molares extraídos foram condicionados co acido fosfórico 37% durante 15 segundos. Em seguida foram armazenados em

36 Revisão de literatura 17 água destilada durante 24 horas à 37 graus C, a força de cisalhamento foi medida usando a Maquina Universal Instron, com velocidade de 10mm/minuto. A força de descolagem foi significantemente menor para os braquetes colados em esmalte preparado com oxido de alumínio comparada com esmalte preparado com condicionamento acido. Análise de Weibull mostrou que a falha da colagem foi significativamente maior para os braquetes colados no esmalte com oxido de alumínio. A falha adesiva maior foi na interface esmalte e compósito. Jahn et al. (1999) estudaram a força de adesão e a tensão da resina composta a superfícies de esmalte tratadas com a preparação da cavidade cinética (PCC) e ataque ácido, respectivamente. Foram utilizadas superfícies vestibulares planas de 280 incisivos centrais superiores humanos tratadas ou com um feixe de partículas com foco estreito que abrasiona as estruturas dentárias em proporção ao seu tamanho de partícula, pressão do ar, distância da fonte e ângulo entre a fonte e a superfície preparada (PCC), variando as condições de tratamento, ou com gel de ácido fosfórico. Amostras do compósito foram aderidas às superfícies pré-tratadas com uma resina de adesão. Após 24 horas as espécies receberam as cargas de tensão numa máquina de teste Instron até a falha da adesão. Uma análise de duas vias de variância foi usada para determinar as diferenças significantes. Os locais das falhas foram escaneados e avaliados qualitativamente por um microscópio eletrônico. As forças de adesão à tensão que foram determinadas e os modos de falha observados mostraram que o esmalte com ataque ácido tem uma força de adesão significantemente maior a resina composta do que as superfícies de esmalte tratadas com PCC. Concluindo, o esmalte preparado pelo PCC tem que receber ataque ácido antes de receber a adesão da resina composta.

37 Revisão de literatura 18 Sargison et al. (1999) realizaram um estudo laboratorial para comparar a força média de descolamento ao cisalhamento e o local de falhas na adesão aos braquetes metálicos aderidos ao esmalte com jato de óxido de alumínio 50 microns e ataque ácido. As superfícies vestibulares de 30 pré-molares humanos extraídos foram jateadas por 5 segundos com 50um de alumina e as superfícies de outros 30 pré-molares humanos receberam ataque ácido a 37% com ácido fosfórico por 15 segundos. Após serem estocados por 24 horas em água destilada a 37 o C, a força de descolamento ao cisalhamento foi medida usando uma Máquina de Teste Universal Instron com uma velocidade de 10 mm/minuto. A força de adesão ao cisalhamento foi significantemente mais baixa nos braquetes aderidos com esmalte jateado, comparado com o esmalte com ataque ácido (P<0,001). A análise de Weibull mostrou que, em determinado estresse, a probabilidade de falhas foi significantemente maior nos braquetes aderidos com esmalte jateado por alumina. Os braquetes aderidos ao esmalte com ácido apresentaram um modo de falha na adesão misturado, enquanto que no grupo com jateamento de óxido de alumínio, as falhas ocorreram na interface esmalte/compósito. Echarri, em 1999, descreveu o procedimento clínico de colagem indireta. Após a confecção da cubeta, aplicou-se suavemente jato de óxido de alumínio na base do braquete com resina para aumentar a adesão, em seguida, foi aplicado sobre esta resina um primer. Na superfície de esmalte, o primeiro passo consistiu na aplicação do jato de óxido de alumínio 50 microns durante 5 segundos, de 5 a 10 mm de distância e secagem com secadores elétricos (ar quente e completamente seco). O autor sugeriu o uso de resina fluída para facilitar a remoção dos excessos, difíceis de eliminar na técnica lingual.

38 Revisão de literatura 19 Macchi et al. (2000) quantificaram o esmalte primário e permanente perdido com a utilização de diferentes tamanhos de partícula de oxido de alumínio e bicarbonato de sódio; relataram que o sistema de ar abrasivo que surgiu na década de 40 para remoção da estrutura dental, ressurgiu com a tecnologia adesiva. Concluíram que o bicarbonato de sódio não produziu nenhum desgaste no esmalte primário nem no permanente, estando indicado para profilaxia dental enquanto que o jato de oxido de alumínio produziu perda de massa dental e quanto maior o tamanho da partícula mais massa dental foi perdida, principalmente no esmalte primário que é menos calcificado. Silva et al (2000), observaram as alterações de superfície do esmalte produzidas pelo jateamento do óxido de alumínio na superfície vestibular dos terceiros molares superiores. Os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais, que receberam as seguintes variações do tratamento: grupo I: aplicação do jato de oxido de alumínio com partículas de 10µm à uma distância de 5 milímetros, com ângulo de aplicação de 90º durante 10 segundos, depois lavados com jato de ar/água e, secos com jato de ar até a perda do brilho da superfície do esmalte; grupo II: similar ao grupo I, variando somente ângulo da aplicação a 45º; grupo III: aplicação do jato de oxido de alumínio 15µm à uma distância de 5 milímetros, com ângulo de aplicação de 90º durante 10 segundos, depois lavados com jato de ar/água e, secos com jato de ar até a perda do brilho da superfície do esmalte; grupo IV: similar para agrupar III, variando somente o ângulo da aplicação a 45º. Na superfície vestibular de cada um dos vinte dentes foi demarcado uma área retangular e esta foi dividida em 4 quadrantes; cada quadrante teve sua área média fotografada; e outra foto foi realizada do centro da amostra inteira. Assim, para cada amostra, cinco fotos foram feitas, totalizando 25 registros para cada grupo

39 Revisão de literatura 20 experimental. Todos os grupos exibiram irregularidades, recortes e depressões da superfície, mostrando o impacto irregular das partículas aplicado sob alta velocidade no esmalte dental. No grupo I, a superfície mostrou-se com irregularidades, a estrutura de prisma do esmalte apresenta irregularidades aleatórias na cabeça e no corpo dos prismas; o grupo II apresentou aspetos similares ao grupo I, mostrando profundidades menores do recorte da superfície do esmalte; grupo III apresentou superfície muito irregular do esmalte, também mostrando profundidades elevadas do recorte quando comparadas aos grupos I e II; no grupo IV, a superfície do esmalte apresentou-se muito, irregular e profundamente marcada, mas com os recortes menos profundos se comparado com os grupos I, II e III. Os resultados apresentados mostraram que o tratamento mecânico de um tecido altamente organizado como o esmalte não podia revelar de uma forma uniforme, a superfície de prisma. Com tratamento químico, que é seletivo, é possível revelar de forma organizada a superfície do prisma de esmalte. Wiechmann (2000) descreveu a influência do jato de óxido de alumínio intraoral antes do condicionamento com ácido fosfórico. A força de descolagem por cisalhamento de 20 cilindros feitos de compósito Phase II - Reliance, foi medido 24 horas após estes cilindros terem sido colados ao esmalte de dentes bovinos com a resina Maximum Cure (Reliance). A superfície do cilindro foi inicialmente condicionada usando acetona com a finalidade de remover resíduos. Vinte dentes sofreram jateamento de óxido de alumínio por 3 segundos a uma distância de 5 mm, usando o Micro-etcher (50 µm), seguida por 30 segundos de condicionamento com ácido fosfórico 37%. No grupo controle, vinte amostras foram testadas sem jato de óxido de alumínio. Os resultados demonstraram que a média de carga requerida para remover o cilindro dos dentes que sofreram a aplicação de óxido de alumínio

40 Revisão de literatura 21 antes da colagem foi 32.5 N/mm² e no grupo controle foi 24.2 N/mm². O teste Mann- Whitney demonstrou uma adesão significante maior no grupo que recebeu jato de óxido de alumínio. O autor concluiu que a força adesiva entre esmalte e material de colagem pode ser significantemente aumentada com jato de óxido de alumínio anterior ao condicionamento e para colagem em dentes artificiais, após a aplicação de óxido de alumínio, as superfícies cerâmicas são condicionadas com ácido hidrofluorídrico seguido de aplicação do primer. Borsatto et. al. (2002), avaliaram a resistência ao cisalhamento entre a resina composta e o esmalte, utilizando três diferentes tratamentos de superfície. Foram utilizados 15 terceiros molares, divididos aleatoriamente em três grupos. As superfícies mesial e distal foram planificadas e cobertas utilizando uma fita adesiva, com um orifício central delimitando a área de adesão (7,07mm 2 ). No grupo I, a superfície de esmalte foi condicionada com ácido fosfórico a 37%, durante 15 segundos; no grupo II, a superfície foi tratada utilizando-se do jato de óxido de alumínio; no grupo III, foi utilizada a associação de jato de óxido de alumínio e ácido fosfórico a 37%. O sistema adesivo foi aplicado e uma matrix de teflon foi colocada e preenchida com resina composta Z-100 (3M) e fotopolimerizada. A resistência ao cisalhamento foi avaliada com a Máquina de Ensaios Universal. Os maiores valores de resistência ao cisalhamento foram obtidos por meio do condicionamento ácido e da associação jato de óxido de alumínio com condicinamento ácido. Os dados obtidos foram submetidos a análise de variância e teste de Tukey, no qual observouse que não houve diferença estatisticamente significante na resistência ao cisalhamento entre o grupo I - 12,49MPa (± 2,85) and group III - 12,59MPa (± 2,68) e ambos os grupos apresentaram diferença estatísticamente significante com o grupo II MPa (± 0,56). Abrasão a ar com óxido de alumínio não substitui o

41 Revisão de literatura 22 condicionamento ácido, e é necessário a associação destes métodos para obter uma adequada adesão ao substrato. Takemoto e Scuzzo (2003) explicam o Hiro System, novo sistema de montagem do aparelho lingual. E demonstram um novo guia para confecção de setup, chamado Ray Set. O sistema Hiro é uma técnica modificada do CLASS, pelo fato de não utilizar o TARG para as verificações das posições dos dentes e de os braquetes serem transportados diretamente do set-up para a boca por moldeiras individuais. O primeiro passo do sistema é a construção de um set-up, que deve ser o mais perfeito possível, pois determinará a posição dos braquetes. Após, confecciona-se os arcos ideais linguais com fio de aço 0,018 x 0,025. A posição vertical do arco nas arcadas é determinada pela metade da coroa clínica dos molares na arcada superior; já na inferior, pela metade da coroa clínica do primeiro pré-molar, ou segundo, em casos de extração. O posicionamento dos braquetes começa com os seis dentes anteriores, presos ao arco com ligadura elástica. Da mesma maneira, se posiciona os posteriores. O grande diferencial deste sistema é o modo em que se faz a transferência. São feitas moldeiras de transferência individuais duras, com cimento resinoso ou acrílico; que vão da parte superior do braquete até a oclusal dos dentes posteriores e no caso dos anteriores passa a incisal encobrindo ligeiramente a vestibular. Para terminar retiram-se os elásticos e o arco, para poder retirar com conjunto braquete-moldeira e alisa-se a moldeira individual com broca multi-laminada. Clinicamente os dentes são colados um a um e com uma broca esférica, as moldeiras individuais são separadas dos braquetes. Vantagens do sistema Hiro: 1- Não é necessário nenhum material caro ou eletrônico, somente arco, modelos, cera, resina e acrílico; 2- Os braquetes são transferidos diretamente do set-up à boca; 3- Durante o processo laboratorial, podem-se fazer

42 Revisão de literatura 23 modificações de posições dentais na boca, como extrações ou distalizações, já que as moldeiras são individuais e as posições dos dentes não interferem na precisão da colagem; 4- A rigidez das moldeiras individuais confere um perfeito posicionamento dos braquetes; 5- A recolagem é muito simples e precisa, bastando reposicionar o braquete no arco para criar uma nova base de resina entre o braquete e o dente do set-up e fazendo nova moldeira de transferência. Garantem também os autores, que as moldeiras individuais feitas de material duro são o melhor sistema de colagem indireta dos braquetes, ressaltando que não importa o quão preciso foi o posicionamento dos braquetes no modelo, se este posicionamento foi perdido durante a colagem intra-oral, não obteremos sucesso na terapia lingual. Gandini et al (2004) descreveu em um relato de caso clínico, o tratamento com aparelho lingual em paciente adulto, onde relatou que esta forma de tratamento destaca-se pelo seu caráter essencialmente estético, mas a dificuldade de acesso à superfície lingual e a posição de trabalho extremamente desgastante fazem desta abordagem de tratamento seleta a alguns profissionais, exigindo dos mesmos grande habilidade manual, bem como alto grau de conhecimento da técnica em si e de suas limitações. Zuanon et al. (2004), comparou por meio de microscopia eletrônica de varredura, as superfícies de esmalte de dentes decíduos hígidos submetidos à abrasão a ar e ao condicionamento ácido. Foram divididos os seguintes grupos experimentais: GI profilaxia com pedra pomes e água com auxílio da escova de Robinson e baixa rotação, seguidos de lavagem abundante (controle-5 dentes), GII aplicação do sistema de abrasão a ar utilizando 80psi de pressão, com ponta ativa em ângulo de 45º e 0,48mm de diâmetro, a 5mm da superfície dental, durante

43 Revisão de literatura 24 15segundos (10 dentes) e GIII condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos (10 dentes). Pôde-se observar aumento na rugosidade superficial dos dentes do GII, enquanto o GIII apresentou aumento significante das alterações superficiais com condicionamento definido dos centros dos prismas de esmalte (padrão tipo I). Os autores concluíram que, de acordo com as características superficiais, apenas a utilização da abrasão a ar promove pobres alterações superficiais rasas e irregulares na superfície dental, quando comparadas àquelas que receberam condicionamento ácido. Prieto et al. (2005) abordaram uma modificação para a transferência de braquetes do modelo de set-up para o modelo inicial na montagem do aparelho. A descrição do Sistema de Transferência por Canaletas (STC) seguiu as seguintes etapas: A) Confecção dos modelos de set-up e montagem em articulador semiajustável; B) Confecção do arco ideal; C) Posicionamento dos braquetes no modelo de set-up; D) Transferência dos braquetes no modelo de set-up para o modelo inicial; E) Confecção e preparo da moldeira de transferência para colagem indireta; F) preparo do dente para colagem indireta. A resina aplicada na base do braquete foi preparada com: 1) Aplicação do jato de óxido de alumínio nas bases do compósito; 2) Aplicação de 50% éter e acetona; 3) Aplicação do adesivo Sondhi Rapid-Set Resina B (3M-Unitek). O preparo do dente para a colagem foi realizado com: 1) Profilaxia (pasta sem óleo); 2) Jato de óxido alumínio por 3 segundos; 3) ácido fosfórico 37% por 30 segundos; 4) Lavagem e secagem de preferência com secador elétrico de ar quente; 5) Aplicação do adesivo Sondhi Rapid-Set Resina A (3M- Unitek). Manteve-se a moldeira de transferência sob pressão por 30 segundos e foi removida após 2 minutos de espera.

44 Revisão de literatura 25 Gray et. al. (2006), realizaram um estudo onde foi medido a força de descolagem por tensão do compósito de resina em esmalte humano de trinta molares inferiores, cortados no sentido mésio-distal e separados em seis grupos: grupo 1, condicionado com ácido fosfórico 36% durante quinze segundos e a velocidade da máquina no teste de tensão foi de 5mm/seg; grupo 2, condicionado com ácido fosfórico 36% durante quinze segundos e a velocidade da máquina no teste de tensão foi de 1mm/seg; grupo 3, foram jateados com particulas de 27µm de óxido de alumino à distância de 4mm; grupo 4, foram jateados com partículas de 50µc de óxido de alumino à distância de 4mm; grupo 5, foram jateados com particulas de 27µm de óxido de alumino à distância de 20mm; grupo 6, foram jateados com particulas de 50µc de óxido de alumino à distância de 20mm. A força média de descolagem para o grupo 1 foi de 25.4 MPa; grupo 2 foi de 22.2 MPa; grupo 3, 16.8 MPa; grupo 4, 16.9 MPa; grupo 5, 4.2 MPa; grupo 6, 3.4 MPa. As analises estatísticas demonstraram que os grupos com condicionamento ácido convencional, apresentaram força de colagem maior do que os grupos que receberam abrasão com jato de óxido de alumínio; e a distância da aplicação do jato foi um fator estatisticamente significativo na força de adesão do compósito de resina. Silva et. al. (2007) avaliaram a eficiência da abrasão a ar associada ou não ao condicionamento com ácido fosfórico na resistência à tração de um sistema restaurador composto por adesivo frasco único/resina composta indireta (Bond 1/Alert) ao esmalte humano. Quarenta superfícies de esmalte de terceiros molares humanos extraídos foram divididas em 4 grupos (n=10). Foi utilizado o sistema de ar abrasivo Mach 4.1 (Kreativ Inc.) durante 20 s. Um sistema especial de pares de hastes alinhadas em um equipamento específico foi usado para realização dos testes de tração, de acordo com a Norma ISO/TR (1994) com algumas

45 Revisão de literatura 26 modificações. Os valores médios obtidos foram: G1 (ar abrasivo + lavagem + resina condensável Alert) = 3,46 ± 0,83 MPa; G2 (ar abrasivo + lavagem + adesivo Bond 1 + Alert) = 4,00 ± 1,60 MPa; G3 (ar abrasivo + lavagem + ácido fosfórico 37% + lavagem + Bond 1 + Alert) = 20,80 ± 3,95 MPa e G4 (ácido fosfórico 37% + lavagem + Bond 1 + Alert) = 17,00 ± 2,74 MPa. Pela análise estatística (teste Kruskal Wallis), G1 e G2 apresentaram diferença estatisticamente significante em relação a G3 e G4 (p<0,01) e G1 e G3 não diferiram dos grupos G2 e G4, respectivamente (p>0,05). Tortamano et al. (2007), avaliaram a força de tração em braquetes colados pela técnica indireta com diferentes sistemas de adesão. Utilizaram 50 pré-molares humanos íntegros, recém extraídos por motivos ortodônticos. Esses dentes foram divididos em cinco grupos, nos quais foram colados braquetes ortodônticos metálicos com as técnicas direta e indireta; em ambas as técnicas foram utilizados resinas compostas ortodônticas Concise e Transbond XT e Transbond Sondhi desenvolvida exclusivamente para a técnica indireta. Nos grupos controle I e II, procedeu-se a colagem direta com Transbond XT e Concise respectivamente; os grupos III e IV receberam colagem indireta com Transbond XT e Concise; no grupo V foi realizada colagem indireta com Transbond Sondhi XT. Os resultados foram: os grupos III e V revelaram resultados significativamente menores que os dois grupos controles, concluindo que a força obtida na colagem indireta com resina Transbond XT não difere da força obtida na colagem direta com as resinas Concise e Transbond XT. Swartz (2007) relatou que vários estudos in vitro sobre colagem em ortodontia foram publicados. Muitos clínicos podem se basear na escolha dos adesivos nas informações dos testes ou do fabricante. Mas, como existem variações na

46 Revisão de literatura 27 metodologia dos testes laboratoriais, os dados e conclusões destes estudos podem não ser clinicamente válidos. Relatou que em 1964, ao participar de um projeto de pesquisa para o desenvolvimento de adesivos dentais, percebeu a dificuldade de testar adesão à estrutura dental, pois, é necessária uma grande quantidade de dentes humanos para a realização de testes confiáveis, pelo motivo da grande variação da estrutura, mineralização e composição. Nos testes com dentes bovinos consegue-se um controle maior; eles estão prontamente disponíveis e são semelhantes a dentes humanos, sem as variações em estrutura e composição entre eles. Como o processo de amelogênese em bezerros provavelmente não é afetado com a dieta, drogas e infecções, conclui-se que podem ser usados dentes bovinos para estudos comparativos controlados. O autor também relata que nos testes atuais não existe a uniformização da metodologia e os teste só poderão ser comparados se a metodologia, o substrato, o tipo de força utilizada (tração ou cisalhamento) a velocidade da máquina usada no teste e os braquetes forem os mesmos.

47 3 PROPOSIÇÃO

48 29 3 PROPOSIÇÃO Com o objetivo de estudar a colagem de braquetes ortodônticos linguais, realizada de modo indireto em dentes humanos, esta pesquisa se propôs a: 3.1 Aferir e comparar a resistência ao cisalhamento de braquetes linguais colados segundo dois protocolos de preparo da superfície de esmalte dental, com e sem a utilização do jato de óxido de alumínio; 3.2 Comparar os resultados de resistência ao cisalhamento de braquetes linguais de duas marcas comerciais distintas.

49 4 MATERIAL E MÉTODOS

50 31 4 MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa foi previamente apresentada à Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade da Cidade São Paulo (CEP UNICID), tendo recebido aprovação na reunião do dia 06/02/2007, segundo o protocolo n o (Anexo A) 4.1 Material Neste estudo, optou-se por dividir a abordagem do material entre amostra e materiais complementares Material da amostra A amostra deste estudo foi constituída por: 40 primeiros e segundos pré-molares superiores humanos, hígidos, obtidos junto ao banco de dentes do Departamento de Anatomia da Universidade da Cidade de São Paulo, mantidos e armazenados em solução de cloreto de sódio 0,9%. 40 braquetes ortodônticos da técnica lingual com canaleta de espessura.018, sendo 20 do modelo Kurz (Ormco Coorporation, México) e outros 20 do modelo Stealth Lingual Bracket (American Orthodontics, Guatemala); A colagem dos 40 braquetes aos dentes pré-molares humanos seguiram 4 diferentes protocolos, formando os grupos experimentais de amostra assim descritos: Grupo 1: 10 braquetes Stealth Lingual Bracket (American Orthodontics, Guatemala) colados em 10 pré-molares sem aplicação de jato de óxido de

51 Material e métodos 32 alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base =10,00mm) Grupo 2: 10 braquetes Stealth Lingual Bracket (American Orthodontics, Guatemala) colados em 10 pré-molares com aplicação de jato de óxido de alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base =10,00mm) Grupo 3: 10 braquetes Kurz (Ormco Coorporation, México) colados em 10 prémolares sem aplicação de jato de óxido de alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base=12,38mm) Grupo 4: 10 braquetes Kurz (Ormco Coorporation, México) colados em 10 prémolares com aplicação de jato de óxido de alumínio antes do condicionamento com ácido fosfórico 37%. (área da base=12,38mm) Materiais complementares Para preparo da amostra e realização dos ensaios experimentais utilizaramse os materiais complementares apresentados a seguir: Solução de cloreto de sódio 0,9%. Alginato. Gesso pedra especial. Óxido de alumínio 50 mícrons Fio aço inoxidável retangular.017 x.025 Ormco Gurin.022 Arch Wire Lock without Hooks, American Orthodontics Adesivo Adper TM Single Bond 2, 3M Espe

52 Material e métodos 33 Cera protetora ortodôntica, tipo utilidade branca Fio de aço inoxidável redondo.016 Morelli Ligadura elástica individual Morelli Sistema adesivo ortodôntico fotopolimerizável - Transbond XT (3M-Unitek, Dental Products, Monrovia CA, USA). Resina fotopolimerizável Z-250 cor A1 (3M). Solução manipulada com 50% éter e 50% acetona. Isolante de modelos Cel-Lac (SS WHITE ) Cimento à base de hidróxido de cálcio (Regular Set Life, Kerr Corporation) Fio de aço redondo 0,5mm. Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442, pertencente ao Laboratório de Pesquisa Prof. Dr. Lincoln Steagall, Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade da São Paulo. Fonte de luz à base de lâmpada halógena - aparelho Optilux II (Gnatus Equipamentos Médico-Odontológicos Ltda, Ribeirão Preto SP, Brasil). 4.2 Métodos Confecção das bases individualizadas de resina (PADs) Para a realização desta pesquisa, inicialmente os quarenta dentes prémolares foram moldados individualmente com alginato (Figura 4.1) e seus modelos vazados com gesso pedra especial, a fim de obter-se troqueis individualizados de cada dente.

53 Material e métodos 34 Figura Moldagem dos dentes pertencentes à amostra Após a obtenção dos 40 troqueis individualizados, estes foram posicionados alternadamente em um modelo, com set-up previamente confeccionado, onde foram colocados na posição dos segundos pré-molares superiores. A partir de uma vareta de fio de aço retangular.017 x.025 confeccionou-se um arco ideal, contornando a face lingual dos dentes (TAKEMOTO, SCUZZO 2003). Os braquetes linguais utilizados na pesquisa, correspondentes aos segundos prémolares, foram presos a este arco com ligadura elástica (Figura 4.2). Neste arco foi confeccionado um apoio em resina acrílica na oclusal dos dentes molares, com um segundo segmento de fio de aço retangular. 017 x.025, preso ao arco ideal com um gurin; este segmento se dirige para a superfície oclusal do primeiro e segundo molar para impedir que o fio de aço movimente-se e mantenha sempre a mesma distância dos dentes (Figuras 4.3 e 4.4). Figura Prendendo braquete ao fio com ligadura elástica Figura Set-up com o modelo dos dentes posicionados e arco lingual

54 Material e métodos 35 Figura Braquetes posicionados no arco lingual Após a confecção e adaptação do arco lingual, foram realizados os mesmos procedimentos a seguir com cada um dos quarenta dentes, onde os braquetes foram presos ao arco lingual de aço com ligaduras elásticas, suas bases foram limpas com a solução de acetona e éter. Foi então passado o adesivo na base dos braquetes (Figura 4.5) e colocada uma camada com razoável espessura da resina fotopolimerizável Z250 (3M), cor A1, com o objetivo de confeccionar cada PAD de modo individualizado. Cada conjunto foi então levado em posição no modelo do setup previamente isolado com Cel-lac (Figuras 4.6 e 4.7). Figura Inserção de adesivo ao braquete Figura Colocação da camada de resina Z- 250 (3M) no braquete para confecção da base de resina individualizada (PAD).

55 Material e métodos 36 Figura Posicionamento dos braquetes com resina para serem colados no modelo com set-up. Cada conjunto foi acomodado no modelo, quando se fez leve pressão contra os dentes e o excesso de resina foi removido com o auxílio de uma sonda exploradora; após este procedimento fotopolimerizou-se a base individualizada (PAD) por 40 segundos (Figura 4.8). Figura Fotopolimerização de cada conjunto braquete/pad por 40 segundos. Após a polimerização, cortou-se a ligadura elástica com estilete aquecido ao rubro (Figura 4.9), para que não ocorresse descolamento dos braquetes, e removeuse o fio de aço do arco lingual, tendo como resultado final os braquetes colados nos seus respectivos troqueis, com os PADs aderidos aos braquetes.

56 Material e métodos 37 Figura Remoção da ligadura elástica com estilete aquecido Confecção das moldeiras de transferência Após a obtenção dos quarenta conjuntos braquete/pad, com suas devidas bases de resina de individualizadas, foi realizada a confecção de um casquete transferência para cada braquete pertencente à amostra, visando sua adequada colagem aos dentes constituintes dos corpos de prova deste experimento. Assim, cortou-se um segmento de fio redondo de aço inoxidável de espessura.016 e dobrou-se em forma de U. A parte inferior do U passa dentro da canaleta do braquete e as extremidades vão em direção à oclusal aonde as pontas foram dobradas 3mm em direção à face vestibular formando um apoio na face oclusal (Figura 4.10). Após a confecção desta alça, o segmento de fio.016 foi preso ao braquete com cera protetora ortodôntica e a coroa do troquel e o fio foram isolados com isolante para resina acrílica Cel-Lac (Figura 4.11). A partir de então, foi colocada a resina acrílica com o auxílio de um pincel, formando um casquete na oclusal do dente, estendendo-se até 1/3 na face vestibular do modelo do dente e tendo como retenção a alça.

57 Material e métodos 38 Figura Fio de aço.016, contornado para confecção da alça da moldeira de transferência. Figura Aplicação de Cel-Lac ao troquel. Após a confecção do casquete em resina acrílica, fez-se a remoção da cera protetora ortodôntica e sua substituição por cimento de hidróxido de cálcio, prendendo o fio à canaleta do braquete. Após 24 horas da colocação do hidróxido de cálcio, obteve-se o conjunto formado pelo casquete de resina acrílica, alça guia com fio.016 e braquete lingual, que foi removido cuidadosamente do troquel, para ser feito o acabamento e polimento da resina acrílica (Figura 4.12). Esta moldeira de transferência foi usada para a realização da colagem indireta de cada um dos 40 braquetes em seus respectivos dentes, reproduzindo com exatidão a posição que o braquete foi colado no modelo do set-up (Figura 4.13). A realização de todos os passos de individualização das bases de resina (PADs) teve como objetivo a representação mais fiel do que costuma ser realizado na colagem clínica de braquetes na Ortodontia Lingual. Assim, além de aumentar a força de adesão entre o PAD e a face lingual do dente, o interesse deste estudo foi obter valores o mais próximos da realidade clínica na técnica lingual.

58 Material e métodos 39 Figura Conjunto formado pelo casquete de resina acrílica, alça guia com fio.016 e braquete lingual,fixados com cimento de hidróxido de cálcio. Figura Exemplo de conjunto de amostra, formado por moldeira de transferência com o braquete e respectivo dente e troquel. Todas as 40 bases de resina dos braquetes (PADs) receberam aplicação de jato de óxido de alumínio 50 mícron por 10 segundos e foi feita limpeza do resíduo de isolante de resina e partículas do oxido de alumínio com solução preparada de éter e acetona 50% (Figuras 4.14 e 4.15). Figura Aplicação de jato de óxido de alumínio na base de resina do braquete. Figura Solução 50% éter e 50% acetona para limpeza dos braquetes.

59 Material e métodos Colagem dos braquetes aos dentes Previamente a colagem dos braquetes, todos os dentes receberam profilaxia com solução de pedra pomes e água, realizada com taça de borracha, e foram lavados com água filtrada por 20 segundos. A partir de então os dentes foram divididos em dois grupos. No dentes dos Grupos I e III foi feito apenas condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Grupos Controles). Já os outros vinte dentes, que participaram dos Grupos II e IV, tiveram suas faces linguais jateadas por óxido de alumínio 50 mícron, por 3 segundos, a uma distância de 10 mm (Figura 4.16), seguida pelo mesmo condicionamento com ácido fosfórico a 37%, de acordo com Wiechmann, em 2000 (Grupos Experimentais) (Figuras 4.16 e 4.17). Figura Aplicação de jato de óxido de alumínio na face lingual dos dentes que formaram os grupos experimentais. Figura condicionamento com acido fosfórico à 37%. Após este procedimento todos os dentes dos quatro grupos foram lavados com água filtrada por 60 segundos e secados com jato de ar. Em todos os dentes foi aplicado Primer XT, pertencente ao kit do sistema adesivo ortodôntico fotopolimerizável Transbond XT (Figura 4.18).

60 Material e métodos 41 Figura aplicação de primer XT no dente Figura Aplicação de primer no pad. Figura Colocação do Transbond XT no pad de resina. E na base de resina dos braquetes (PAD) foi aplicado o mesmo primer e colocado o cimento resinoso fotopolimerizável Transbond XT (ECHARRI, 1999) (Figuras 4.19 e 4.20). O casquete com o braquete foi levado em posição no respectivo dente (Figura 4.21), removeu-se o excesso de resina com sonda exploradora (Figura 4.22) e fotopolimerizou-se por 40 segundos (Figura 4.23). Figura posicionando o casquete no dente. Figura removendo o excesso de cimento com sonda exploradora

61 Material e métodos 42 Figura Colagem dos braquetes aos dentes. Após a colagem dos braquetes aos respectivos dentes, foi removido o cimento de hidróxido de cálcio, que prende o fio à canaleta do braquete (Figura 4.24). Assim pode-se desencaixar o conjunto de casquete e fio do braquete com o auxilio de uma sonda exploradora, sempre iniciando este procedimento pela face vestibular. Deste modo, obteve-se como resultado final cada braquete colado na face lingual do pré-molar respectivo. Figura Remoção do casquete acrílico Realização dos testes de resistência ao cisalhamento Cada um dos quarenta pré-molares com seus respectivos braquetes colados foram inclusos em um cilindro de resina acrílica, feito com o auxílio de uma forma cilíndrica de borracha, posicionados com suas faces linguais paralelas a base do

62 Material e métodos 43 cilindro (solo) com apoio em cera utilidade (Figura 4.25) e fora da resina acrílica onde foi incluso o dente (Figura 4.26). Cada cilindro acrílico foi confeccionado do tamanho exato da Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442, e a resina acrílica foi colocada tendo o cuidado de nunca encostar-se ao PAD. Deste modo foram formados os quarenta corpos de prova a serem testados (Figura 4.27). Figura dente apoiado na cera utilidade Figura Cilindro de borracha Figura Cilindro de borracha com um conjunto dente/braquete incluso em resina acrílica, formando um corpo de prova. Seguiu-se então com cada conjunto, denominado corpo de prova, colocandoo na Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo 4442 (Figura 4.28), onde foi feita a aferição da força de cisalhamento, necessária para a descolagem de cada um dos braquetes.

63 Material e métodos 44 Para a realização deste teste foi confeccionada uma alça com fio de aço 0,5mm, que ficou presa em uma extremidade no gancho da máquina e a outra extremidade passou pelas aletas oclusais (Figura 4.29). Figura Máquina de Ensaios Mecânicos Mini-Instron, modelo Figura Realização do teste de cisalhamento A máquina de ensaio mecânicos utilizada é um equipamento eletrônico digitalizado que informa com precisão a quantidade de força em Newtons (N), no momento de ruptura da colagem do braquete com a força de cisalhamento empregada. Os testes foram realizados com velocidade de 0,5 mm/min e com uma célula de carga de 500N. Os resultados de ruptura obtidos em cada um dos quarenta corpos de prova, foram convertidos para megapascal (Mpa), dividindo-se o valor em Newtons pela área da base dos respectivos braquetes e inseridos em planilha do Microsoft Excel, para realização do estudo estatístico Método Estatístico Os dados foram anotados em folhas de dados e transcritos para tabelas no programa Microsoft Excel 2003 para análise estatística.

64 Material e métodos 45 Os dados foram descritos utilizando-se médias e desvios padrão mostrados em tabelas e gráficos. Para comparação entre os grupos, foi aplicada a Análise de Variância dois fatores (preparo da superfície de esmalte dentário e marcas comerciais dos braquetes linguais), sendo que as diferenças foram demonstradas pelo teste F(ANOVA). Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5%. A análise estatística foi realizada, comparando-se o comportamento de resistência ao cisalhamento dos quatro grupos estudados, onde variam os dois protocolos de preparo da superfície de esmalte dentário e as duas marcas comerciais dos braquetes linguais.

65 5 RESULTADOS

66 47 5 RESULTADOS Após a realização dos procedimentos experimentais propostos na metodologia previamente citada, os resultados alcançados encontram-se expostos a seguir: 5.1 Estatística descritiva A tabela 5.1 mostra os parâmetros estatísticos descritivos dos dados amostrais deste trabalho. Tabela 5.1 Estatística descritiva das variáveis empregadas neste estudo Grupos Média(MPa) E.P. D.P. Variância Mínimo Máximo N Grupo Grupo Grupo Grupo *E.P. Erro Padrão; D.P. Desvio Padrão Figura Gráfico demonstrativo de Barras (Médias e Desvios padrão) dos Grupos Experimentais desta pesquisa.