Influenza: Tratamento ambulatorial e hospitalar

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1 Influenza: Tratamento ambulatorial e hospitalar Lessandra Michelim Infectologista- Mestre e Doutora em Biotecnologia e Microbiologia

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3 Influenza Incubação: 1-4 dias. Transmissão: adultos: 02 dias antes sintomas até 03 dias após febre; crianças: 10 dias; imunodeprimidos > 14 dias. Sintomas: febre, tosse seca, dor de garganta, rinorréia, artralgias, mialgias, prostração, hiperemia conjuntival e sintomas gastrointestinais. A principal complicação é pneumonia. São sinais de agravamento: Aparecimento de dispnéia ou taquipnéia ou hipoxemia; Persistência ou aumento da febre por mais de três dias; Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; Exacerbação de doença cardíaca pré-existente; Miosite comprovada por exames laboratoriais; Alteração do sensório; Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; Desidratação.

4 Influenza: Sinais clínicos Influenza Forma Leve Clínica: febre, tosse seca, dor de garganta, rinite, cefaléia, mialgia e astenia. Em crianças, pode ocorrer otite média, náuseas e vômitos. Duração: 5-7 dias; astenia e mialgias por até 14 dias.

5 Influenza: Sinais clínicos Influenza Forma Grave Clínica: febre, tosse seca ou produtiva, dispnéia, dor ventilatória, cefaléia, mialgia e astenia. Complicações: SARA, Encefalite, Miosite Mielite transversa, Miocardite, Pericardite e Síndrome de Reye.

6 Influenza Avaliação simplificada de gravidade: Avaliação em adultos: - Confusão mental - Freqüência Respiratória > 30 mrm - PA diastólica < 60 mmhg ou PA sistólica < 90 mmhg - Idade > 65 anos de idade Avaliação em crianças: - Toxemia, cianose, batimentos de asa de nariz - Tiragem intercostal, taquipnéia (>40-50rpm) - Desidratação/Vômitos/Inapetência - Estado geral comprometido - Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente - Presença de co-morbidades/imunodepressão ACIP MMWR 2012;61(32):613 Harper SA et al. CID 2009;48:1003

7 DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE Indivíduo de qualquer idade, que atenda à definição de caso de SG e que apresente dispnéia ou saturação de O2 menor 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou: a) Aumento da frequência respiratória de acordo com idade, ou piora nas condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas; b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. c) Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

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9 Algoritmo Influenza

10 Algoritmo Pneumonia por Influenza

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12 Estudos: 25 (15 Oseltamivir e 10 Zanamivir) Melhora dos sintomas: 21h com oseltamivir X 160h com placedo (p<0.001) Não houve impacto em hospitalização: p= 0.86 OR 0.95 CI Impacto na produção de anticorpos: p=0.003 OR 0.83 CI

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16 População: 920 adultos e 541 crianças Impacto em mortalidade: 18,9% em quem não recebeu antiviral Mortalidade X Início de antiviral: < 2 dias: 2.9%; 2-5 dias: 4.6%; > 5 dias: 4.9% (p<0.001)

17 Tratamento Antiviral Atuação Oseltamivir Influenza (Tamiflu ) A and B Zanamivir (Relenza ) Influenza A and B Uso Dose Liberação pelo FDA Comentários Tratamento 75 mg VO 12/12h por 5 dias > 2 semanas de vida Quimioprofilaxia 75 mg VO 1x/dia por 10 dias > 1 ano Ef. adversos: náuseas e vômitos, alteração neuropsiquiátrica Tratamento 10mg (2 ina.) 12/12h > 7 anos Quimioprofilaxia 10mg (2 ina.) 1x/dia > 5 anos Ef. Adversos: diarréia, vômitos, tosse, otite, sinusite, bronquite, tonturas, edema facial e de orofaringe.

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19 Tratamento com Oseltamivir Início: em 48h em casos graves até 96h. Dose ( > 40 Kg): 75mg VO 12/12h por 5 dias Crianças < 1ano: 3mg/kg/dose VO 12/12h Crianças > 1ano: peso dependente < 15 kg: 30mg VO 12/ kg: 45mg VO 12/ kg: 60mg VO 12/12 Casos Graves ou obesos: 150mg VO 12/12h Insuficiência renal: DCE: 30-60: 75mg/dia; < 30: 30mg/dia Diálise: Hemodiálise: 75mg pós-hd; DP: 30mg/semana Yoki et al.can J Inf Dis Med Micr 2012; 23:e79 Bautista E et al. NEJM 2010;362:1708 ACIP MMWR 2012;61(32):613 Harper SA et al. CID 2009;48:1003

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21 Resistência aos Antivirais Oseltamivir: - Influenza A H1N1: 27% - Influenza A H3N2: 3% - Influenza B: 0% OBS: resistência após 48h de tratamento Tramontana AR et al. Emerg Infect Dis 2010;16:1068 Inoue M et al. Emerg Infect Dis 2010;16:1633 Gubareva LV et al. J Infect Dis 2010;201:656 Stephenson I et al. CID 2009;48:389 Zanamivir: sem dados consistentes, mas documentada. van der Vries E at al. NEJM 2010;363:1381

22 Resistência de 2.2% ao Tamiflu

23 Antivirais Endovenosos e Novas Drogas Em estudos para formulação EV: - Zanamivir - Peramivir Gaur AH et al. N Engl J Med 2010;362:88 Kidd IM et al. Lancet 2009;374:1036 Yun NE et al. Virology 2008;374:198

24 Tratamento: Indicações

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28 Tratamento: Indicações Pessoas com sinais e sintomas de síndrome gripal há <48h Paciente com quadro de pneumonia com pródromos gripais Grupo de Risco: < 2 anos e > 65 anos Doenças crônicas: pulmonar, cardíaca, renal, hepática, hematológica, neurológica, metabólica, imunodeprimidos < 19 anos com terapia prolongada com aspirina População indígena População privada de liberdade ou instituconalizada Gestantes e puérperas ( primeiros 15 dias pós-parto) Obesos (IMC> 40) ACIP MMWR 2012; 61(32):613 Harper SA et al. CID 2009; 48:1003

29 Quimioprofilaxia Pré-exposição: Eficácia: 82% Indicações: população institucionalizada, imunodeprimidos e transplantados Pós- exposição: Eficácia: 68-89% Indicações: contatos domiciliares, profissionais da saúde não vacinados, surtos hospitalares Duração: 10 dias, podendo ser asado por até 42 dias. Jefferson T et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD Lee VJ et al. BMC Infect Dis 2010;10:164 La Force C et al. Clin Ther 2007;29:1579 Nichols WG et al. CID 2004;39:130

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34 Prevenção de Disseminação Tempo em ambiente: 24h se inoculado em objeto 2h Precaução hospitalar: gotícula(máscara cirúrgica, quarto individual ou coorte) + contato Precaução domiciliar: etiqueta respiratória (lavagem de mãos, cobrir nariz/boca após tossir ou espirrar), ambientes arejados e limpos com frequência Precaução para aerossóis: apenas utilizada em procedimentos invasivos ( aspiração, intubação, ressuscitação) Duração das precauções: até melhora dos sintomas (mínimo 5 dias) ou por tempo prolongado em imunodeprimidos. Health Protection Agency 2012 HIPCAC/CDC 2007

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