AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS INCISIVOS INFERIORES APÓS EXPANSÃO DO ARCO COM O USO DO APARELHO TRANSFORCE DANIELE FERNANDA PERON-BERBERT SÃO PAULO

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1 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS INCISIVOS INFERIORES APÓS EXPANSÃO DO ARCO COM O USO DO APARELHO TRANSFORCE DANIELE FERNANDA PERON-BERBERT SÃO PAULO 2012

2 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DOS INCISIVOS INFERIORES APÓS EXPANSÃO DO ARCO COM O USO DO APARELHO TRANSFORCE DANIELE FERNANDA PERON-BERBERT Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti SÃO PAULO 2012

3 FOLHA DE APROVAÇÃO Peron-Berbert, D.F Avaliação Tomográfica dos Incisivos Inferiores após Expansão do Arco Inferior com o uso do Aparelho Transforce. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

4 Dedicatória Dedico esta conquista á Deus no qual me deu a vida e a força de lutar a cada dia, me deu a sabedoria de escolher o que mais amo fazer a Odontologia em especial a Ortodontia e é este Deus que me abre portas e me orienta como posso duvidar da sua presença, sendo que a cada dia me das provas que Tu esta presente em minha vida. Dedico também ao meu Marido que representa literalmente a palavra companheiro com toda a sua compreensão e dedicação muito obrigada.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço á Deus, autor e consumador da vida fonte de toda sabedoria e amor, por sempre estar ao meu lado. Aos meus pais Guilherme e Anita, pelas noites de sono perdidas, por uma vida de trabalho e abnegação em prol de minha formação superior. Ao meu marido Fabio meu amor, companheiro e fiel escudeiro, grande entusiasta da profissão, colega, amigo no pouco e no muito, do começo ao fim. Obrigada meu amor por sempre me incentivar e ajudar.

6 A toda a minha família, pela compreensão por todos os momentos de ausência na busca de meus sonhos e objetivos. A odontologia por me dar a oportunidade de exercer todas as minhas habilidades de forma nobre, além de proporcionar a ascensão social, acadêmica e econômica. Ao Prof. Dr. Vellini, um dos maiores exemplos de conduta moral e acadêmica na odontologia brasileira e mundial. Uma vida dedicada à profissão, a família e a formação de milhares de Ortodontistas. Um grande exemplo a ser seguido. Ao Prof. Dr. Flávio Cotrim ao meu mestre professor na Ortodontia. Obrigada pela grande formação, pelo conhecimento passado de forma solidária e atenciosa, por acreditar que a ortodontia feita e ensinada de forma correta e séria mudaria para muito melhor, a vida de todos que a exercem. Obrigada grande mestre por me proporcionar uma ferramenta tão preciosa, que ladrões não podem roubar, a traça não corroi e o

7 tempo não transformam em poeira. Um amigo que sempre me deu força e acreditou no meu trabalho, no meu potencial e na minha vontade de vencer. A minha Orientadora Profª. Dra. Karyna Martins do Valle- Corotti obrigada pela orientação abnegada, constante e presente. A Profª. Dra. Mayara Paim Patel por deixar o calor de seu lar e seus muitos afazeres para prestigiar e engrandecer tão nobre banca. A todos os professores do mestrado Dr Acácio Fuziy, Dra Ana Carla Raphaelli Nahás- Scocate, Dr Danilo Furquim Siqueira, Dr Helio Scavone Junior, Dr Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dra Rívea Inêz Ferreira, nunca poderei me esquecer dos líderes, companheiros de batalha, lado a lado, ombro a ombro sempre dispostos a nos mostrar o rumo certo. A todos os colegas de Mestrado Turma XII, Adriana, Carina, Hila, José, Juliana, Roberto e Sheila, vencemos e podemos a partir de agora olhar para trás e termos a grande sensação de dever cumprido. Missão dada é missão cumprida!

8 Ao meu amigo de mestrado José Gonzalo Taipa Rivera grande amigo sempre presente, disposto a ajudar, disposto a compartilhar conhecimento e amizade. Tenha sempre sorte meu amigo. Ao Hospital da Face que generosamente na pessoa do Dr Leandro Velasco e do Sr João de forma tão presente e cordial me cederam as Tomografias Computadorizadas para a realização do meu trabalho, abrindo a instituição e me aguentando tantas vezes durante a confecção do trabalho. Obrigada Dr Leandro e obrigada Sr João e funcionários do Hospital da Face. A Dolphin Imagin e Management e em especial o Sr R ogerio por abrir a instituição e me orientar cordialmente a utilizar o programa Dolphin. Ao Dr. Washington Steagall Júnior, pela sua importante ajuda nos dados estatísticos, acolhendo meu trabalho com boa vontade e carinho. Ao Instituto Vellini base de meu conhecimento, lugar onde me sinto dentro do propósito de minha vida, ensinando a ortodontia. A todos os

9 Professores do Instituto Vellini colegas que já foram meus professores, dedicados e cheios de conhecimentos. Ao Dr Marcelo Merino meu colega um grande profissional e amigo segurou sozinho a clinica do estagio clínico nos dias que eu cumpria minhas metas no mestrado muito obrigado. Desejo a você sempre felicidades e luz. A todos os funcionários querida Eva, Arlinda, Suzi, Aline e Inez, em todos os momentos, sempre presente de forma sincera e cordial muito obrigada. Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram direta ou indiretamente na realização deste trabalho.

10 O que deve caracterizar a juventude é a modéstia, o pudor, o amor, a moderação, a dedicação, a diligência, a justiça, a educação. São estas as virtudes que devem formar o seu caráter. Sócrates

11 Peron-Berbert, D.F. Avaliação Tomográfica dos Incisivos Inferiores após Expansão do Arco Inferior com o uso do Aparelho Transforce. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO O presente estudo avaliou através de tomografia computadorizada cone beam, a espessura da tábua óssea vestibular dos incisivos inferiores (31, 32, 41 e 42) e a sua correlação com a inclinação dentária dos incisivos centrais inferiores (31 e 41) antes (T1) e após (T2) a expansão transversal do arco inferior com o aparelho Transforce. A amostra foi selecionada a partir de 50 pacientes pertencentes à clínica de mestrado de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo e constou de 09 pacientes de ambos os gêneros selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Para a avaliação do erro do método utilizou-se os testes de Concordância intra-examinador (ICC), Erro do Método de Dalbergh e Teste T pareado que não demonstraram diferenças estatísticas entre as medições realizadas. Para correlacionar as inclinações e a tábua óssea vestibular foi utilizado o teste T pareado. Os resultados demonstraram diminuição da tábua óssea vestibular estatisticamente significante apenas para os dentes 31 (p 0,001) e 32 (p 0,016) ao nível médio. Observou-se correlação significante entre a inclinação e a espessura da tábua óssea vestibular pelo teste de Pearson apenas para o dente 41(p 0,001). Conclui-se que o aparelho Transforce é efetivo na correção de apinhamentos moderados em curto período de tratamento. Palavras-chave: expansão, apinhamento, reabsorção óssea, tomografia

12 Peron-Berbert, D. F. Tomographic evaluation of mandibular incisors after mandibular arch expansion using the Transforce appliance. [Master Dissertation]. São Paulo: University of São Paulo City; ABSTRACT This study analyzed, by cone-beam computed tomography, the thickness of the buccal bone plate of mandibular incisors (mandibular right and left central and lateral incisors) and its correlation with the inclination of mandibular central incisors (mandibular right and left central incisors) before (T1) and after (T2) mandibular arch transverse expansion using the Transforce appliance. The sample was selected from 50 patients from the Master clinic in Orthodontics at University of São Paulo City and included nine patients of both genders selected according to the criteria of inclusion. The method error was evaluated by intra-examiner agreement (ICC), Dahlberg method error and paired t test, which did not reveal statistical differences between the measurements. Correlation between inclination and the buccal bone plate was analyzed by the paired t test. The results evidenced statistically significant reduction of the buccal bone plate only for the mandibular left central incisor (p 0.001) and lateral incisor (p 0.016) in the medium level. It was observed correlation was found between inclination and thickness of buccal bone plate by the Pearson test the tooth 41 only (p 0.001). It was concluded that the Transforce appliance is effective for correction of moderate crowding in short treatment period. Key words: expansion, crowding, bone resorption, tomography

13 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Tomógrafo i-cat Figura 2- Plano de Frankfurt paralelo e plano sagital perpendicular ao solo Figura 3- Linhas de referência horizontal axial e média sagital Figura 4- Linha horizontal axial coincide com o Plano mandibular (Go- Me) Figura 5 -Corte parassagital incisivos inferiores paralelos à linha média sagital Figura 6- Melhor visualização dos incisivos centrais inferiores (31 e 41) Figura 7- Inclinações dentárias a partir do ângulo Figura 8- Limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da cortical óssea Figura 9-Aparelho Transforce (Ortho-Organizers) Figura 10- Medições da distância intercaninos com o compasso de ponta seca...34 Figura 11- Medidas conferidas em régua flexível Figura 12- Separadores de bandas nos dentes 36 e Figura 13- Tubos com ganchos na lingual dos primeiros molares inferiores Figuras 14 e 15- Adaptação do aparelho nas bandas Figura 16- Ligadura de fio de aço inoxidável passando ao redor do tubo lingual Figura 17- Adaptação do aparelho no modelo de gesso Figura 18- Estabilização do aparelho com elásticos...38

14 Figura 19- Adaptação do aparelho na boca...39 Figura 20- Início de tratamento...39 Figura 21- Transforce instalado...39 Figura 22- Adaptação de um arco lingual após a expansão...39 Figura 23- Nivelamento arco superior prévia à instalação do Transforce...40 Figura 24- Gráfico 5.1 Intervalos de confiança para os dados da variável EVM...45 Figura 25- Gráfico 5.2 Intervalos de confiança para os pares da variável EVA...47 Figura 26- Gráfico 5.3 Intervalos de confiança para os pares da variável INCL...48

15 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Parâmetros estatísticos do erro do método...42 Tabela 2 - Comparação da EVM através do teste T pareado...44 Tabela 3 - Comparação da EVA através do teste T pareado...46 Tabela 4 - Comparação da Inclinação Dental através de testes T pareados...47 Tabela 5 - Correlação de Pearson Inclinação X EVA e Inclinação EVM...49 Tabela 6- Correlação de Pearson Inclinaçãox EVA e Inclinação EVM...49

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Expansão do Arco Apinhamento Dentário Aspecto Periodontal X Posição dos Incisivos Inferiores Tomografia Computadorizada Transforce PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO...63

17 APÊNDICES... 64

18 INTRODUÇÃO 01 1 INTRODUÇÃO Várias teorias mostram que combinações de acontecimentos resultam no apinhamento dentário. Não há uma etiologia esclarecida, e sim uma associação de fatores genéticos e ambientais como predisposição anatômica, conformação facial, discrepância de tamanho dental, sobremordida exagerada, extrusão de caninos, redução da distância intercaninos, idade, função muscular e, em alguns casos, mecanoterapia imperfeita, que resultam nessa má oclusão (KAWAUCHI et al ; FASTLICH,1970.; PROFFIT,1991). Dentre estes fatores etiológicos, o crescimento mandibular destaca-se como o principal responsável pelo apinhamento inferior. Este fato está atribuído a um crescimento tardio no sentido anterior da mandíbula, após ter cessado o aumento da maxila. O apinhamento tardio é definido na literatura como a alteração dos incisivos inferiores que verticalizam à medida que o crescimento da maxila cessa e, em particular, o da mandíbula continua, com acontecimento entre adolescência e pós-adolescência, dos 15 aos 20 anos. Portanto, este fenômeno é conhecido por crescimento terminal da mandíbula e tem sido apontado com veemência como fator etiológico do apinhamento inferior tardio (VELLINI-FERREIRA, 2004.; VAN DER LINDEN, 1974). De acordo com a literatura, a prevalência de apinhamento dentário apresenta-se em 40% dos indivíduos sem tratamento ortodôntico, sendo que 23% apresentam irregularidade moderada e 17% apresentam problemas severos, para os quais os tratamentos devem ser considerados altamente

19 necessários. A ocorrência de apinhamento dentário inferior entre os gêneros masculino e feminino encontra-se distribuída de forma similar. (BUSCHANG e SHULMAN, 2003.; ESLAMBOLCHI, WOODSIDE e ROSSOUW, 2008). Diversas opções de tratamento têm sido sugeridas para a resolução de casos com apinhamento ântero-inferior, tais como movimento distal de dentes posteriores, projeção de incisivos, desgaste interproximal de dentes, extração de pré-molares, extração de incisivos e expansão do arco inferior (ZACHRISSON, 1978). 02 O apinhamento e/ou protrusão da região ântero-inferior, pode vir acompanhado de perda de tecido gengival ou perda da tábua óssea vestibular na região das raízes dos incisivos inferiores (JOONDEPH, RIEDEL, 1985; LITTLE, RIEDEL, 1981). A força liberada em caso de expansão promove áreas de compressão no ligamento periodontal dos dentes sobre o qual se apoia. Posteriormente, a reabsorção do osso alveolar vestibular redunda em movimento dentário para essa direção (STARNBACH, 1966). Alguns estudos demonstraram uma forte correlação entre o movimento dentário para vestibular e o desenvolvimento de deiscências ósseas, mediante a utilização de aparelhos ortodônticos em animais (LUNDSTRÖM, 1925.; STEINER et al.1981.; THILANDER et al ;WENNSTRÖM et al.1987). Atualmente, os efeitos periodontais têm sido demonstrados com muitos detalhes em imagens de tomografia computadorizada Cone beam (TCCB). Desse modo, este parece ser o exame mais indicado para a análise de nível ósseo alveolar e sua relação com os dentes. Os efeitos decorrentes de expansões e disjunções no arco superior têm sido descritos na literatura desde que a tomografia computadorizada começou a ser utilizada na odontologia. (GARIB et al.2005.; GARIB et al.2006). No entanto a busca literária mostrou escassos trabalhos sobre as condições ósseas periodontais e dentárias após a expansão do arco inferior em exames de tomografia computadorizada.

20 Este fato motivou a realização do presente estudo, que tem como objetivo avaliar os efeitos dentários e periodontais do aparelho expansor fixo Transforce, indicado para expansão do arco inferior em dentadura permanente em imagens de TCCB.

21 REVISÃO DE LITERATURA Revisão de Literatura 2.1. Expansão do Arco Para Mills (1964) os estudos da expansão dos arcos foram fundamentais para perceber que os problemas de má oclusão têm origem multifatorial. Tanto a erupção precoce dos dentes como a falta de espaço provocado pelo não desenvolvimento ósseo que sustentam os arcos maxilares são responsáveis por problemas múltiplos como o apinhamento dos incisivos inferiores e superiores. Fisk (1966) descreve que a expansão dos arcos depende do desenvolvimento ósseo dos maxilares. O desenvolvimento precoce da erupção dos dentes pode resultar em desalinhamentos que naturalmente podem ser corrigidos com o tempo. Germane et al. (1991) desenvolveram um modelo sistemático para comparar a quantidade de efeitos dos vários tipos de expansão ortodôntica no perímetro do arco mandibular. Observou que o aumento do comprimento do arco pela inclinação do incisivo foi 4 vezes tão eficaz no perímetro quanto na

22 expansão molar, e também que a expansão na região de caninos teve um efeito intermediário. Sendo assim, ocorreu um aumento do perímetro do arco em quantidades sucessivas de expansão para molares, caninos e incisivos. Snodell et al. (1993) realizaram um estudo longitudinal cefalométrico do crescimento craniofacial. Os autores concluíram que o crescimento transversal da face apresenta intensidade menor e término mais precoce quando comparado às dimensões sagitais e verticais. Observaram ainda que o aumento transversal das bases ósseas fosse maior para maxila do que para 04 mandíbula e que após a erupção dos primeiros molares inferiores praticamente a dimensão transversal da mandíbula ficasse estabilizada. Informações sobre os diferentes estágios do desenvolvimento transversal são de grande importância para o clínico já que as terapias ortodônticas que coincidem com o período de crescimento do paciente tendem a ser consideravelmente mais estáveis. Rossouw et al. (1993) avaliaram as alterações longitudinais de 88 pacientes tratados com mecânica Edgewise, 44% sem extrações e 56% com extrações de pré-molares. As variáveis estudadas foram: trespasses verticais e horizontais, comprimento do arco inferior, posição cefalométrica dos incisivos superiores e inferiores, distância intercaninos, intermolares e o índice de irregularidade de Little. O comprimento do arco encontrou-se diminuído e foi a única variável não estável na fase pós-contenção. Concluiu-se, então, que a expansão da distância intercaninos inferiores pode levar a uma falha nos resultados e o aumento do comprimento do arco tem uma relação causal no apinhamento ântero-inferior pós-tratamento. Os resultados, quando comparados aos grupos com e sem extrações, mostraram-se semelhantes. Weinberg e Sadowsky (1996) procuraram determinar diversas formas de tratamento para resolver o apinhamento inferior em pacientes de classe I tratados sem extração na fase de crescimento. Foram utilizados oito modelos

23 de estudo e seis fatores cefalométricos antes e após o tratamento de 30 pacientes. Os resultados mostram aumentos significativos na largura do arco: na região de canino em 0,9mm; na região de primeiro pré-molar, 1,6mm; na região de segundo pré-molar, 1,8mm e na região de primeiro molar, 1,2mm. Os incisivos foram protruidos em média 2,1mm e vestibularizados 6,1º. Concluiu que a redução do apinhamento neste grupo de pacientes foi conseguida devido à expansão generalizada dos segmentos junto com a vestibularização dos incisivos inferiores. Em alguns casos essas mudanças podem ser consistentes com os objetivos do tratamento, em outros, estes resultados podem ser indesejáveis. 05 Buschang e Shulman (2003) reforçam que existem limitadas informações sobre as causas do crescimento regular ou irregular dos arcos inferiores e de sua ocorrência em períodos da vida à erupção dos dentes, no entanto é fundamental observar entre jovens e adultos que este crescimento tardio é responsável pela má oclusão que se estabelece na juventude e se prolonga à vida adulta com enormes prejuízos estéticos-funcionais à região. Housley et al (2003) avaliaram as alterações transversal e sagital do arco inferior pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção com o aparelho fixo edgewise. Foram analisados os modelos de 29 pacientes da cor branca e analisaram que o arco lingual expandido por 6 meses com o aparelho fixo edgewise causou um aumento na dimensão transversal e sagital do arco inferior; a expansão transversal foi mais estável na região posterior do que na região anterior, e o aumento da largura intercaninos inferior poderia ser mantido apenas pela contenção fixa. Bernabé e Flores-Mir (2006) relatam que o estudo da expansão do arco inferior pode ser mais significativo que a análise do tamanho dos dentes quando se observa um caso de má formação no alinhamento dos dentes no referido arco. Compreender o desenvolvimento ósseo mandibular, analisando

24 se há potencialidades de desenvolvimento natural ou se deve ser estimulado por forças, facilita a ação corretiva pretendida. Araújo et al. (2007) avaliaram a distância intercaninos em pacientes de diferentes idades e sua alteração com uso de aparelhos. Percebeu-se que houve um aumento significante da distância intercaninos durante o tratamento ortodôntico e um decréscimo no período pós-contenção, tanto na ponta da cúspide quanto na face vestibular. Entretanto, a redução da medida, no período pós-contenção, foi maior na ponta da cúspide do que na face vestibular. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na recidiva, com relação ao gênero e ao tempo fora de contenção. Pôde-se observar, porém, uma maior recidiva da distância intercaninos (referência na ponta da cúspide) nos casos tratados com extração de pré-molares. Entretanto, ao avaliar os 06 valores obtidos na face vestibular, observou-se que, nesse grupo de pacientes, a expansão foi significantemente maior. Nos casos em que a expansão da distância intercaninos foi realizada através da giroversão do canino (50% da amostra), houve uma maior recidiva na medida feita na ponta da cúspide do que na da face vestibular após a remoção das contenções, indicando que houve uma inclinação dos caninos para lingual. A expansão do arco superior e inferior segundo Triviño et al (2007) depende das extensas variações individuais que os arcos apresentam quanto à sua configuração e, por sua vez, essa vem sendo descrita por formas geométricas, fórmulas matemáticas e métodos computadorizados desenvolvidos com a finalidade de facilitar ou tornar mais didática a representação da forma do arco dentário. Ainda para Triviño et al (2007), a grande maioria dos tratamentos, para se atingir o objetivo de um perfeito alinhamento dentário, baseava- se na indução da expansão ou contração do arco dentário. Closs et al. (2009) avalia que a expansão do arco inferior ocorrendo posteriormente ao desenvolvimento da erupção dos dentes permanentes não permite que se atinja a posição ideal dos incisivos inferiores tornando a

25 situação um desafio para a Ortodontia, no que se refere tanto à estabilidade quanto às condições periodontais. A movimentação dos dentes ocorre com o remodelamento dos tecidos duros e moles, envolvendo uma variedade de células e de reações teciduais, e essa movimentação dentária para fora do osso alveolar por inclinação excessiva dos incisivos predispõe a perda de inserção gengival por vestibular, levando à possível recessão gengival. Jorge (2009) ressalta que na avaliação dos profissionais sobre possíveis ações da ortodontia no arco inferior é necessário avaliar a quantidade de osso na região anterior inferior antes de qualquer tratamento. Isso pode ser feito com telerradiografia lateral ou tomografia. Esse cuidado evitaria a formação de recessões gengivais e ou formação de fenestrações interdentais Apinhamento Dentário Moorrees e Reed (1954) afirmaram que o apinhamento é mais comum em dentições com maiores diâmetros mesiodistais, ressaltando ainda como é difícil analisar os vários fatores capazes de influenciar no apinhamento ou espaçamento dos dentes. Os autores correlacionaram o tamanho das coroas dentárias ou o tamanho do arco dentário com a quantidade do apinhamento ou espaçamento presente. Observaram o fato de ambas as condições serem um produto da união do tamanho dentário e do arco dentário. Mills (1964) encontrou uma maior correlação entre tamanho do arco e apinhamento dentário que entre tamanho dentário e apinhamento. Num estudo com 230 homens entre 17 e 21 anos de idade, ele encontrou uma significativa associação entre apinhamento e largura do arco. Além disso, afirmou que existe uma pequena variação entre os diâmetros das coroas dentárias nos casos com e sem apinhamento. Van Der Linden (1974) definiu como apinhamento primário a inerente discrepância entre o tamanho de dente e o comprimento disponível no arco, principalmente de origem genética. Já o apinhamento secundário é causado

26 por fatores ambientais que influenciam a dentadura, como cáries e extrações dentárias. Nesse mesmo contexto descreveu a expressão "apinhamento terciário", que se refere ao apinhamento que ocorre durante o período da adolescência e pós-adolescência. Os resultados deste estudo mostraram que os incisivos inferiores e, em menor extensão, os superiores, se verticalizam e podem apinhar na época em que o crescimento da maxila já cessou e, particularmente, o da mandíbula prossegue. Para este autor, a continuação do crescimento mandibular, numa época em que há pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrência desses apinhamentos. Little (1975) apresentou um método quantitativo a fim de verificar a irregularidade dos dentes ântero-inferiores. A técnica envolve a medição direta 08 a partir do modelo do arco inferior com um paquímetro mantido paralelamente ao plano oclusal. É determinado o deslocamento linear dos pontos de contato anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores, e a soma das cinco medições representa o valor do índice de irregularidade. Essa medida representa a distância que os pontos de contato devem ser movidos para atingir o alinhamento. Neste artigo, quantificou o apinhamento ântero-inferior, segundo seu índice, em alinhamento perfeito (de 0 a 1mm), apinhamento suave (de 1 a 3mm), moderado (de 4 a 6mm), severo (de 7 a 9mm) e muito severo (acima de 9mm). McKeown (1981), num estudo com 65 modelos dentários coletados de pacientes entre 18 e 25 anos de idade, percebeu que a largura do arco e o apinhamento estavam fortemente correlacionados. Ele concluiu que um arco estreito predispõe ao apinhamento dentário. Doris et al. (1981) examinaram registros ortodônticos de 80 pacientes norte-americanos, os quais foram divididos em 2 grupos segundo a quantidade de apinhamento presente. Eles definiram os arcos apinhados como aqueles com mais de 4mm de deficiência de espaço e reportaram que o tamanho dentário mesiodistal dos incisivos laterais e segundos pré-molares inferiores foi

27 uniformemente maior no grupo com arcos apinhados. Tomando como base esse estudo, eles concluíram que deve ser considerada a somatória das larguras mesiodistais dos dentes, além da análise de comprimento do arco, na formulação do plano de tratamento ortodôntico. Quando a massa dentária acumulada dos 20 dentes permanentes é 140mm ou mais, o clínico pode considerar tratamento com extrações. Howe, Mcnamara Jr e O Connor. (1983) analisaram o tamanho do arco, dos dentes e o apinhamento dentário. A partir dos modelos de estudo foram formados 2 grupos: o grupo 1 com 18 homens e 32 mulheres, os quais exibiam um apinhamento severo, e o grupo 2 com 24 homens e 32 mulheres, os quais exibiam apinhamento de leve a ausente. No que diz respeito ao tamanho dos dentes no arco inferior, a dimensão dentária total foi de 85,5mm (±3,4mm) nos casos sem apinhamento e de 86,6mm(± 4,1mm) nos casos com apinhamento. 09 Concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa: embora houvesse uma tendência à presença de dentes relativamente maiores nos casos com apinhamento, o tamanho dos dentes parece não ter contribuído de maneira importante ao apinhamento dentário. Sinclair e Little (1983) avaliaram modelos dentários de pacientes com oclusões normais não tratadas, a fim de descrever a natureza e a extensão das mudanças vistas durante o desenvolvimento da oclusão da dentadura mista (9-10 anos), início da dentadura permanente (12-13 anos) e dentadura permanente adulta (19-20 anos). O índice de irregularidade dos incisivos se manteve estável da dentadura mista até a dentadura permanente jovem, seguidos por um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento dos 13 aos 20 anos. Quando comparado com os estudos pós-contenção de casos tratados, o apinhamento dos incisivos inferiores apresentou um índice de irregularidade maior quando comparado ao grupo normal; ou seja, o apinhamento dos incisivos inferiores no grupo tratado aumentou duas vezes mais rápido que no grupo normal durante o período pós-contenção. Estas diferenças deveriam sugerir que, embora a natureza das alterações (aumento do apinhamento) seja similar, a extensão destas alterações é diferente nos

28 indivíduos tratados e não tratados. É importante lembrar que a idade média nos casos tratados tinha uma variação de 10 anos a mais do que a do grupo não tratado, e também que o apinhamento pós-tratamento e sua variação entre adultos tem sido uma preocupação contínua dos ortodontistas em relação à estabilidade. Proffit (1995) relatou que, dentre as más oclusões, o apinhamento dentário é a alteração ortodôntica de maior prevalência. Aproximadamente 40% das crianças e 85% dos jovens americanos apresentam algum grau de apinhamento. Radnzic (1998) desenvolveu uma pesquisa para determinar a correlação entre a largura mesiodistal dentária e o grau de apinhamento dentário primário. Foram estudados 60 pares de modelos a partir de indivíduos com faixa etária de 13 a 15 anos de 2 grupos étnicos diferentes: um grupo de nativos britânicos 10 e outro de imigrantes paquistaneses. Os resultados mostraram que, em ambos os grupos étnicos, houve correlações muito significativas entre algumas dimensões dos arcos e o grau do apinhamento dentário. Porém, não houve correlação significativa entre a largura mesiodistal das coroas e o apinhamento dental. Buschang e Shulman (2003) buscaram informações quanto à prevalência do apinhamento dentário na população. A amostra foi composta por 9044 indivíduos sem tratamento ortodôntico prévio. Os resultados demonstraram que quase a metade da população apresentou pouco ou nenhum apinhamento; ou seja, 23% apresentaram irregularidade moderada e 17% apresentaram problemas severos, para os quais os tratamentos devem ser considerados altamente necessários. Os terceiros molares irrompidos não são associados com o aumento do apinhamento. Janson (2005) examinou uma amostra de classe II completa, de casos tratados ortodonticamente com extrações de 2 e de 4 pré-molares divididos em 2 grupos e posteriormente subdivididos segundo a quantidade de apinhamento

29 inicial no arco inferior. Nos 2 subgrupos sem apinhamento, embora houvesse prevalência de crescimento vertical e de uma mandíbula retruida, os comprimentos da maxila e do corpo da mandibular foram maiores quando comparados com os 2 grupos completos examinados, sugerindo uma relação entre o apinhamento dentário e o menor comprimento linear das bases ósseas. De acordo com os resultados, o autor encontrou que nos subgrupos sem apinhamento não houve nenhuma variável que apresentasse diferença estatisticamente significante, corroborando, dessa forma, que realmente a presença de apinhamento inferior colaborou para uma maior protrusão nos incisivos inferiores e também para uma posição mais mesial dos molares no grupo tratado com extrações de 4 pré-molares. Diante do exposto, ele comentou que a base apical da mandíbula, sendo proporcionalmente menor em relação ao volume dentário que se deve acomodar, faz com que os dentes apresentem um maior apinhamento e que fiquem mais protruídos. 11 Bernabé e Flores Mir (2006) compararam em forma combinada e individualmente, os tamanhos mesiodistais (MD) e bucolinguais (BL), assim como suas respectivas proporções de coroa, na dentição permanente em arcos dentários com apinhamento dentário leve (0,1 e 5 mm), moderado ( 5,1mm) e sem apinhamento (discrepância zero ou positiva). Foram analisados modelos de estudo a partir de 200 estudantes entre as idades de 12 e 16 anos. Comparações individuais subsequentes indicaram diferenças para tamanhos mesiodistais de todos os dentes superiores e para os incisivos centrais e prémolares inferiores. Não foram encontradas diferenças para tamanho buco linguais entre os grupos com apinhamento. Eles concluíram que os tamanhos dentários mesiodistais e as proporções das coroas de dentes específicos são significativamente diferentes entre os arcos dentários com e sem apinhamento leve e moderado. Segundo estes autores, este estudo ajuda entender o componente odontométrico de origem multifatorial do apinhamento dentário. Shigenobu et al. (2007) investigaram a relação entre os padrões de apinhamento no arco inferior e os fatores morfológicos funcionais. Analisaram 168 pacientes a partir de modelos de estudo e telerradiografias laterais. Três padrões de apinhamento foram encontrados na região ântero-inferior: (1)

30 padrão de simetria, (2) padrão de rotação e (3) padrão irregular. O primeiro padrão está relacionado à simetria entre os dentes anteriores, enquanto os dois outros padrões estão relacionados aos fatores funcionais, sendo eles as forças oclusais. Concluíram que os padrões de apinhamento podem ser uma informação útil para que o tratamento e planejamento do tratamento ortodôntico alcancem a estabilidade dental. Puri et al. (2007) também efetuaram outro estudo biométrico do tamanho dentário para examinar em que medida o tamanho dentário contribui para o apinhamento ou espaçamento. A amostra constou de 240 modelos de estudo divididos em grupos de 80 cada, com apinhamento, com espaços e com oclusão ideal. Os resultados mostraram que as dimensões mesiodistais das coroas de dentes individuais, a soma dos incisivos e a soma dos caninos e pré- 12 molares foram uniformemente maiores no grupo com apinhamento do que nos outros grupos. As dimensões mesiodistais das coroas dos dentes individuais foram menores nos arcos com espaços quando comparados com os arcos ideais; no entanto, a diferença foi significante somente nas dimensões mesiodistais combinadas das coroas dos incisivos inferiores. Os autores concluíram que o tamanho mesiodistal dentário é um importante fator na avaliação do apinhamento ou espaçamento dentário e no planejamento do tratamento ortodôntico. Martins et al. (2007) citam que são diversos os índices, encontrados na literatura, propostos para facilitar os estudos sobre o apinhamento dentário e padronizar os resultados. O índice proposto por Little, em 1975, auxilia muito na padronização dos estudos que abordam as fases inicial, final e póscontenção dos tratamentos de apinhamento dentário. Como já citado anteriormente, as medições são feitas por meio de um paquímetro mantido paralelamente ao plano oclusal. Determina-se o deslocamento linear dos pontos de contato anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores, e a soma das cinco medições representa o valor do índice de irregularidade de Little. Essa medida representa a distância para a qual os pontos de contato devem ser

31 movidos para atingir o alinhamento. Embora os pontos de contato possam variar no sentido vertical, a correção das discrepâncias verticais não afetará significantemente o comprimento anterior do arco, podendo ser desconsiderada. A confiabilidade e a validade do método foram testadas e apresentaram resultados favoráveis. Essa técnica pode ser utilizada como um dos vários métodos para a verificação da situação da má oclusão antes do início do tratamento e das alterações após o tratamento. Murillo-Goizueta (2008) avaliou a influência das bases ósseas no apinhamento dentário de maneira diferente. A amostra foi constituída por 80 pacientes com idade média de 13,07 anos divididos em dois grupos com ambos os gêneros. O grupo 1 apresentava 25 pacientes com apinhamento ântero-inferior maior ou igual a 3mm e o grupo 2 era constituído de 55 pacientes com apinhamento ântero-inferior menor que 3mm. Os grupos foram 13 testados correlacionando os tamanhos das bases ósseas (GO-GN e GO-A). O autor encontrou que quanto maior o apinhamento dentário ântero-inferior, menor é a base óssea. Celikogu, kpimar e Yavuz. (2010) realizaram um estudo na Turquia com o objetivo de estabelecer a prevalência de cada tipo de maloclusão e, dentre estas, o apinhamento dentário inferior. Para chegar ao resultado, eles selecionaram uma amostra com 1507 pacientes, entre homens e mulheres, tratados ortodonticamente. Este estudo mostrou que, na população da Turquia, o apinhamento dentário inferior é a maloclusão que mais ocorre, constituindo por volta de 70% dos casos Posição dos Incisivos Inferiores x Aspecto Periodontal Fuhrmann, em 2002, relatou que na região da sínfise mandibular não é raro a visualização de deiscências ósseas prévias ao tratamento ortodôntico, principalmente em pacientes adultos. A explicação centra-se na desproporção

32 entre o diâmetro vestibulolingual dos incisivos inferiores e do rebordo alveolar, que muitas vezes não apresenta amplitude suficiente para envolver todo o volume radicular. Djeu, Hayes e Zawaideh (2002) realizaram um estudo com a finalidade de determinar se a protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante a terapia com aparelho fixo, resultava em recessão gengival. Registros completos de 67 pacientes (39 do gênero feminino e 28 do gênero masculino, dos 10 aos 45 anos) foram utilizados neste estudo retrospectivo. Utilizaram-se radiografias laterais das fases pré e pós-tratamento. A alteração na protrusão do incisivo central inferior foi medida para dividir os pacientes em um grupo experimental (com protrusão) e em um grupo controle (sem protrusão). Alterações no comprimento da coroa clínica foram avaliadas nos modelos de estudo pré e pós-tratamento e alterações na recessão gengival foram determinadas nas 14 fotos intra-orais. Concluiu-se que o grau de protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante o tratamento com o aparelho fixo, não foi correlacionado à recessão nesta amostra. Garcia et al., em 2005, avaliaram a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula em pacientes portadores de discrepâncias ântero-posteriores, por meio de telerradiografias laterais de 56 pacientes, com idades entre 7 e 13 anos. Todos os pacientes possuíam inclinação dos incisivos entre 20 e 30º. Os resultados demonstraram que não houve relação entre a espessura do processo alveolar da maxila e da mandíbula e a idade do paciente. Porém, houve uma relação entre o tipo de má oclusão e a espessura de osso vestibular na região anterior da maxila. Os pacientes portadores de má oclusão de classe III apresentaram maior porcentagem de redução de osso vestibular na região anterior da maxila quando comparados aos pacientes de classe II. Os pacientes com tendência ao crescimento vertical apresentaram uma dimensão reduzida de osso lingual na maxila e osso vestibular na mandíbula. Observaram, ainda, que não houve associação com o gênero, além da relação de independência entre a

33 espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula com a idade dos pacientes. Melsen B. e Allais D. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças na prevalência e na gravidade da recessão gengival dos incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico em adultos, nos quais os incisivos foram movimentados para vestibular. Buscaram também identificar parâmetros que pudessem prever a recessão. A amostra consistiu de 150 pacientes adultos (idade 33,7 + 9,5 anos) tratados com aparelhos fixos sem extrações dentárias. O trespasse horizontal interincisivos pré-tratamento, o trespasse vertical interincisivos, o apinhamento, a presença de rotação dentária, a relação de caninos, a altura vertical da face e a posição do incisivo inferior em relação à linha A-pogônio e à linha mandibular foram registrados nos modelos de estudo e em radiografias laterais. A recessão gengival na fase pré-tratamento, a espessura de gengiva ceratinizada, o biotipo gengival, a 15 inflamação gengival e o acúmulo visível de placa foram registrados, como também a recessão gengival na fase pós-tratamento. O movimento vestibular foi determinado por medições nos modelos pré e pós-tratamento. Utilizaram-se estatísticas descritivas para descrever a recessão gengival e as demais características. Concluiu-se que a recessão gengival dos incisivos inferiores não aumentou significativamente durante o tratamento ortodôntico. Após o tratamento, menos de 10% dos indivíduos apresentaram recessão gengival maior que 2 mm e, no acompanhamento, 5% das recessões gengivais préexistentes apresentaram melhora. O biotipo gengival fino, a visualização de placa e a inflamação são fatores predisponentes à recessão gengival. Yared, Zenobio e Pacheco (2006) avaliaram a condição periodontal dos incisivos centrais inferiores que foram vestibularizados durante o tratamento ortodôntico. A amostra consistiu de 34 pacientes adultos que tinham sido submetidos à mecânica ortodôntica. A vestibularização e o movimento vertical dos dentes selecionados foram analisados por seis medidas obtidas de radiografias cefalométricas laterais tomadas antes e após o tratamento. A

34 espessura e a altura da sínfise foram registradas a partir de radiografias cefalométricas laterais pré-tratamento. O apinhamento foi determinado com base no índice de irregularidade do modelo inicial. Os seguintes parâmetros clínicos periodontais foram avaliados: índice de placa e sangramento gengival, profundidade da bolsa à sondagem, níveis de inserção clínica e de recessão dos incisivos centrais inferiores. A quantidade em altura de tecido ceratinizado e a espessura da margem gengival destes incisivos também foram avaliadas. Foram aplicados as análises de correlação de Pearson e Spearman, o teste exato de Fisher e o teste de Kruskal-Wallis. As análises estatísticas não mostraram correlações entre a recessão e os índices de placa e sangramento gengival, profundidade da bolsa à sondagem e quantidade de movimento vestibular (P 0,05 mm). A recessão foi negativamente correlacionada com a altura da gengiva ceratinizada e a espessura da margem gengival dos incisivos centrais inferiores. A inclinação final ( 95 graus) e a espessura da gengiva marginal livre ( 0,5mm) mostraram associação com recessões maiores e mais 16 severas nos incisivos inferiores. No entanto, quando comparadas espessura e inclinação final, a espessura apresentou maior relevância para a presença de recessão gengival. Garib et al. (2006) apresentaram estudo em que avaliaram os efeitos de dois tipos de aparelhos de disjunção rápida da maxila (Hass e Hirax), nas tábuas ósseas vestibular, lingual e na altura da crista alveolar. A metodologia compreendeu a utilização de oito pacientes, que foram submetidos a procedimento de disjunção e acompanhados antes e depois do procedimento sob a ótica da tomografia computadorizada. Os resultados demonstraram que a expansão rápida da maxila causa efeitos de diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na espessura da tábua óssea lingual, existindo, contudo, diferença entre os aparelhos de Hass, que causaram menor aumento, do que os Hyrax. Os disjuntores promoveram deiscências ósseas da face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua óssea era pequena. Os resultados demonstraram ainda uma maior diminuição no nível das cristas ósseas nos aparelhos dento-suportados.

35 Closs et al. (2009) investigaram se a alteração da posição vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes pode predispor ao desenvolvimento de recessões gengivais. Foram selecionadas fotos intrabucais, modelos de estudo e cefalogramas de 189 adolescentes leucodermas, 107 do gênero feminino e 81 do masculino, pré e pós-tratamento ortodôntico, tratados com aparelhos fixos tipo Edgewise standard e Straight wire. A média de idade inicial era 11,2 + 1,9 anos e a média final era 14,7 + 1,8 anos. Foram excluídos pacientes: com ausência de incisivos ou com incisivos não-irrompidos, com más oclusões de classe III de Angle, que relataram doenças sistêmicas ou uso de medicações associadas a alterações gengivais. A presença de recessão gengival foi avaliada em modelos de estudo e em fotografias, com paquímetro digital, e foram considerados dentes com recessão quando havia exposição da junção amelocementária. A inclinação dos incisivos inferiores, em relação ao plano mandibular (IMPA), foi medida nos 17 cefalogramas laterais e os dentes foram classificados como: vestibularizados, lingualizados e inalterados. Os autores concluíram que não houve associação significativa entre a alteração da inclinação dentária e a presença de novas recessões gengivais, como também não houve diferença significativa entre os gêneros. Jorge, em 2009, relatou que a sínfise mandibular é uma estrutura anatômica limitada pelas tábuas ósseas, vestibular e lingual, que aloja os incisivos inferiores. A determinação da espessura óssea da região dos incisivos inferiores oferece parâmetros para movimentação ideal dos incisivos. Para isso, elaborou um estudo com o objetivo de comparar as espessuras ósseas na região alveolar de incisivos inferiores em telerradiografias em norma lateral e em tomografias computadorizadas cone beam. Realizaram-se os traçados de 24 pacientes e as espessuras da sínfise em três regiões correspondentes às porções cervical, média e apical da raiz do incisivo central inferior foram comparadas. O teste t de Student mostrou que não houve diferenças significativas nas três regiões entre os métodos avaliados. O autor

36 concluiu que a espessura óssea na região alveolar de incisivos inferiores em telerradiografias em norma lateral e em tomografia computadorizada cone beam mostrou dimensão semelhante Tomografia Computadorizada Para a avaliação da qualidade de imagens provenientes de cefalogramas e de tomografias computadorizadas, na região de incisivos inferiores, Fuhrmann, em 1996, comparou os achados macroscópicos e histológicos da amostra com os achados radiológicos correspondentes. Após a remoção do tecido mole de 11 segmentos mandibulares dentados, 15 defeitos ósseos artificiais, de diferentes dimensões, foram produzidos na região de incisivos inferiores. Em comparação com as medidas microscópicas da mandíbula, o diâmetro médio vestibulolingual do processo alveolar de um 18 incisivo foi superestimado nos cefalogramas de 0,3 a 1,2 mm. A maioria das correlações anatomorradiológicas das medidas cefalométricas foi insignificante. A avaliação das medidas da largura óssea vestibulolingual ou da cortical óssea vestibulolingual ou a identificação dos defeitos artificiais dos incisivos inferiores, nos cefalogramas, geralmente não foram possíveis. Nas imagens de tomografia computadorizada, a média do diâmetro vestibulolingual do processo alveolar dos incisivos foi superestimada em 0,1 a 0,5 mm, mas a correlação foi altamente significativa. A cortical óssea vestibulolingual dos incisivos inferiores foi avaliada e medida em TC. Treze dos 15 defeitos ósseos artificiais (80%) foram identificados nas TCs. O autor concluiu que o exame tomográfico é a única técnica que oferece imagem em três dimensões que permite a avaliação quantitativa da largura vestibulolingual do osso alveolar e das corticais ósseas. Tsunori, Mashita e Kasai (1998) realizaram um estudo em que objetivaram, por meio de imagens tomográficas, avaliarem as relações existentes entre os tipos faciais e suas características ósseas e dentárias. Para isso, selecionaram 39 crânios secos de pacientes do sexo masculino, todos

37 eles portadores de relação de classe I ou pequena classe II, com discreto apinhamento. Em todos, foram realizadas radiografias laterais em quatro áreas (incisivos, pré-molares, primeiros molares e segundos molares). Os crânios também foram avaliados por meio de tomografias no regime de 1,0mm de espessura, 120Kv e tempo de exposição de 3,0 segundos. As mensurações foram realizadas a partir de cortes parassagitais, em que se avaliaram a altura, a largura, a espessura das corticais vestibular e lingual, a espessura do osso basal e a inclinação dentária. O padrão facial foi avaliado, levando em consideração a inclinação do plano mandibular com o plano de Frankfurt, a inclinação do plano mandibular em relação ao plano palatino, ângulo goníaco (formado entre o plano mandibular e o ramo ascendente, relação entre altura facial posterior e altura facial anterior), e foram divididos em três grupos: 9 de face curta, 23 de face média e 7 de face longa. Os resultados obtidos demonstraram que existe uma significativa e complexa relação entre todos os 19 fatores avaliados e as características mandibulares, dentro dos padrões faciais analisados. Garib et al. (2007) reafirmaram as principais aplicações da Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico em Ortodontia: avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas ; avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos; visualização das tábuas ósseas, vestibular e lingual, e sua remodelação após movimentação dentária; avaliação das dimensões transversais das bases apicais e das dimensões das vias aéreas superiores; avaliação da movimentação dentária para a região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco espesso na direção vestibulolingual ou com invaginação do seio maxilar); avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais; análise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de mini-implantes de ancoragem ortodôntica; medições do exato diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos para a

38 avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e avaliações cefalométricas. Peck et al. (2007) realizaram um estudo comparando dois métodos de aquisição de imagens para a avaliação da angulação dentária por meio de radiografia panorâmica e de tomografia computadorizada de feixe cônico. Os autores utilizaram modelos de gesso de cinco pacientes e realizaram radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de cada paciente. A seguir, três indivíduos compararam as angulações dentárias obtidas nos dois tipos de imagens com resultados bastante confiáveis. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico com comparação padrão-ouro, mostrando que a tomografia computadorizada produziu medidas muito precisas da angulação dentária, enquanto que a panorâmica não forneceu um resultado confiável nesses mesmos termos. Capelozza Filho et al. (2008) propuseram-se a comparar o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular (IMPA), a 20 partir da telerradiografia convencional e da tomografia computadorizada por feixe cônico, em 19 pacientes, sendo 12 do gênero feminino e 7 do masculino. Com a imagem volumétrica reformatada segundo o plano mandibular, escolheu-se o corte (imagem axial de 0,3mm de espessura) mais próximo ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores. Com a utilização de ferramentas do software para definir a imagem transaxial do dente selecionado, construiuse uma linha tangenciando a porção mais vestibular da face vestibular do dente, sendo equidistante das faces mesial e distal. Sobre esta linha, com a ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular, angulando em 90 a fim de se obter a perpendicular a esta tangente vestibular, representando o longo eixo do dente. Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem para a obtenção da imagem transaxial do dente. De acordo com a comparação dos resultados obtidos em cada uma das metodologias deste estudo, observou-se que as médias do valor do IMPA apresentadas nas tomografias computadorizadas

39 foram maiores, de modo significante, do que aquelas apresentadas nas telerradiografias. Sugeriu-se que a tomografia computadorizada, por estar livre de sobreposições, permite uma leitura exata da inclinação do incisivo central inferior mais vestibularizado. Apesar do resultado significante, os autores concluíram que a obtenção do valor do IMPA pela telerradiografia é um método confiável para a utilização clínica, pois embora apresente valores diferentes dos obtidos em tomografias, as diferenças não são significativas clinicamente. Ferreira, Garib e Cotrim-Ferreira (2010) relataram que a espessura das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual constitui um dos fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em Imaginologia permitiu avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). O objetivo do estudo foi descrever e padronizar, pormenorizadamente, um método para mensurações das tábuas ósseas vestibulares e linguais dos maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico. Realizaram dois cortes axiais de cada maxilar e utilizaram como referência a junção cemento-esmalte dos primeiro molares permanentes, tanto na arcada 21 superior quanto na inferior. Segundo os resultados, os cortes axiais paralelos ao plano palatino foram indicados para a avaliação quantitativa do osso alveolar na maxila e cortes axiais paralelos ao plano oclusal funcional foram indicados para a avaliação na mandíbula. Dessa forma o método descrito apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisa, assim como para a avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento. Marinho, em 2010, relatou que a inclinação vestibular dos incisivos inferiores contribui para a diminuição de osso na região cervical vestibular, o que pode acarretar problemas periodontais. O objetivo do estudo foi avaliar, por meio de tomografia computadorizada feixe cônico, a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região de incisivos centrais inferiores e a relação com suas respectivas inclinações dentárias. Foram avaliadas 45 imagens de pacientes entre 35 a 50 anos através do programa de visualização

40 de imagens Nemotec. De acordo com os resultados, verificou-se que os valores de espessura lingual média e espessura lingual apical dos incisivos aumentam significantemente conforme aumenta o IMPA, sem apresentar, contudo, correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que a espessura vestibular cervical aumenta conforme diminui o IMPA e que a espessura lingual cervical aumenta conforme aumenta o IMPA. Portanto, na vestibular a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical. Tai et al. (2010) avaliou a eficácia do aparelho Schwarz em imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Vinte e oito pacientes em relação de classe I molar com apinhamento dentário foram avaliados e divididos aleatoriamente em dois grupos: (14 expansões e 14 não expansões), as imagens de (TCFC) foram processadas e reproduzidas no software Rugle tridimensional (Medic Engenharia, Kyoto, Japão), dez pontos de referência 22 foram utilizados para a análise antes do tratamento e durante a contenção (9 meses após 6 a 12 meses de tratamento). De acordo com os resultados os arcos dentários (incluindo ápices das raízes dos dentes) expandiram-se, no entanto, a expansão óssea alveolar foi só até 2 mm abaixo da junção amelocementária. Portanto sugerem que o aparelho Schwarz teve efeito principalmente no complexo dentoalveolar e pouco efeito sobre corpo mandibular. Fernandes, em 2012, avaliou a precisão e a acurácia de medidas lineares da mandíbula por meio da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), alterando o valor do voxel. Foram realizadas TCFC seguindo dois protocolos de voxel, 0,2 e 0,4 mm, do aparelho i-cat Classic em dez mandíbulas e aplicaram por 2 vezes dez medidas lineares realizadas por 2 examinadores independentes, previamente calibrados, nos cortes multiplanares e nas reformatações 3D no programa Dolphin. As medidas físicas foram

41 realizadas com um paquímetro digital diretamente nas mandíbulas. Análise de variância para medidas repetidas (ANOVA), coeficiente de correlação intraclasse e o teste de Bland-Altman foram utilizados para avaliar a precisão e a acurácia (p<0,05). De acordo com os resultados as imagens nos cortes multiplanares em TCFC nos dois protocolos de voxel podem ser utilizadas com precisão e acurácia para a obtenção de medidas lineares quando comparadas com às medidas físicas. Maior cautela deve ser tomada para as reformatações 3D, pois as mensurações neste formato foram precisas, mas não acuradas para todas as variáveis. Um protocolo com menor exposição aos raios X tornase viável, pois o aumento na resolução das imagens não aumenta a precisão e acurácia na mensuração das medidas lineares avaliadas Transforce Pierantonelli (1999) reforça que os aparelhos funcionais favorecem o desenvolvimento harmônico dos arcos maxilar e mandibular e para tanto desenvolveu o aparelho Transforce que atenua nas discrepâncias dos arcos superior e inferior. 23 Segundo Clark, em 2005 aconselha a correção do apinhamento dos incisivos inferiores na dentadura mista, ou seja, quando os incisivos estão em erupção e as arcadas dentárias estão mais propícias ao desenvolvimento transverso. Os aparelhos transforce são projetados para corrigir a forma dos arcos, aumentando a distância intercanino e acomodando os elementos dentários apinhados nestes segmentos, estes aparelhos são pré-ajustados com um módulo de expansão força (100 a 200) gramas e são indicados para arcos maxilares e mandibulares. Triviño et al. (2007) narram que a partir do século XVIII surgiram tentativas ortodônticas de corrigir o posicionamento dos dentes em pacientes com problemas de alinhamento. Essas tentativas baseavam-se na aplicação de forças de expansão ou contração do arco ósseo basal e, mostravam-se infrutíferas, já que, tempos depois, havia uma recidiva. Notou-se que as

42 alterações transversais provocadas no arco dentário eram temporariamente mantidas, somente enquanto os aparelhos de contenção estavam sendo utilizados. Após sua remoção, na maioria dos seus pacientes, os dentes tendiam a assumir suas posições originais, ou seja, as distâncias entre os dentes homólogos retornavam aos valores do início do tratamento, reincidindo o apinhamento ou o espaçamento dentário decorrentes das discrepâncias entre as bases ósseas e os dentes. Ainda, quanto maiores fossem as alterações feitas na forma do arco dentário durante a terapia empregada, maior seria a tendência de um colapso pós-tratamento. Os autores puderam afirmar que o movimento ortodôntico é limitado pelas estruturas ósseas, musculares e pelos tecidos moles adjacentes e que os dentes não são estabilizados na nova posição se não houver equilíbrio entre essas estruturas. Consequentemente, as forças musculares são os fatores determinantes das posições dentárias no osso alveolar e estabelecerão uma forma individual para o arco dentário. Clark, em 2011, descreve a associação do aparelho Transforce á outros aparelhos convencionais na terapia ortodôntica, esta abordagem é ideal para o tratamento em adultos. O aparelho Transforce é um aparelho pré- 24 ativado de vários tamanhos e pode estar inicialmente associado á primeira fase do tratamento ortodôntico ao desenvolvimento sagital e transversal do arco ou alternativamente pode estar associado ao aparelho fixo em qualquer fase do tratamento. Dado o exposto, é importante e justificável avaliar comparativamente em tomografia computadorizada cone beam o estado ósseo da tábua vestibular e inclinações dentárias dos incisivos inferiores após a expansão do arco inferior realizada com o aparelho Transforce.

43

44 PROPOSIÇÃO 25 3 PROPOSIÇÃO Esta pesquisa tem como objetivos: 1. Comparar a espessura da tábua óssea vestibular dos incisivos inferiores antes e após a expansão do arco inferior, realizada com aparelho Transforce. 2. Comparar a inclinação dos incisivos centrais inferiores antes e após a expansão do arco inferior, realizada com o aparelho Transforce.

45 3. Correlacionar a quantidade de inclinação dos incisivos com a espessura das tábuas ósseas dos incisivos centrais inferiores antes e após a expansão do arco inferior, realizada com o aparelho Transforce.

46 MATERIAL E MÉTODOS 4 Material e Método Material Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, sob o protocolo nº (ANEXO) CAAE A amostra foi selecionada a partir de 50 pacientes pertencentes à clínica de mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo e constou de 11 pacientes de ambos os gêneros com a faixa etária de 11 a 15 anos que foram selecionados de acordos com os critérios de inclusão. Durante a execução da pesquisa, dois pacientes foram excluídos da amostra devido ao

47 abandono do tratamento restando assim 9 pacientes. Ver dados coletados em anexos. Os critérios de inclusão da amostra foram: Pacientes não tratados ortodonticamente no arco inferior. Presença de todos os dentes permanentes irrompidos até os primeiros molares. Discrepância de modelo no arco inferior negativa de no mínimo 3 mm. Modelos de gesso obtidos na documentação ortodôntica sem distorções, bolhas e fraturas. Dessa forma, tais modelos não prejudicaram as análises e as medições para a escolha do aparelho. Foram excluídos da amostra pacientes que apresentavam: Patologias ósseas (ex.: cistos e tumores). Pacientes com anomalias craniofaciais. 27 Pacientes anteriormente submetidos a tratamento ortodôntico, relatado por breve anamnese. Os principais materiais de estudo incluíram tomografia computadorizada cone beam com imagem DICON inicial e final, aparelho Transforce da marca Ortho-Organizers, modelos de estudo, régua flexível e compasso de ponta seca. 4.2 Método As imagens de tomografia computadorizada cone beam utilizadas para este estudo foram cedidas pelo Hospital da Face aos pacientes pertencentes à

48 amostra. As imagens da face do paciente foram adquiridas pelo tomógrafo i- CAT (imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime de trabalho: 120 KVp, 47,74 mas, tempo de exposição de 40 segundos, com protocolo de aquisição Extend Height de 0,4 voxel / seg. Figura 1- Tomógrafo i-cat utilizado para a obtenção das imagens tomográficas Obtenção das Imagens Os pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular, para englobar a região dentoalveolar da mandíbula, assim como os planos de referência utilizados nessa metodologia.

49 Figura 2- Posicionamento do paciente sentado com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada cone beam foram adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Utilizando-se este tipo de arquivo, as imagens podem ser posteriormente processadas e reconstruídas por meio de softwares específicos (single, multislice, feixe cônico). Este tipo de formato de arquivo apresenta uma chave de segurança que impossibilita a sua modificação, mantendo a fidelidade das imagens Padronização do posicionamento das imagens A padronização da posição de cabeça é realizada utilizando a imagem 3D do programa Dolphin (Dolphin Imaging and Management Solutions Chatsworth CA EUA). Para as mensurações das espessuras das tábuas

50 ósseas vestibulares dos incisivos inferiores (31, 32, 41, 42) a cabeça foi padronizada em duas linhas de referência: a horizontal axial, posicionada abaixo das órbitas, e a linha vertical média sagital, posicionada coincidente com a linha média do paciente. Estas linhas de referência foram concedidas pelo programa Dolphin. Figura 3- Linhas de referência horizontal axial e média sagital Para a padronização do posicionamento de cabeça nas mensurações das inclinações dentárias dos incisivos centrais inferiores (31 e 41), a linha de referência horizontal axial obtida pelo programa Dolphin coincidiu com o plano mandibular (Go Me) do paciente, rotacionando a cabeça para trás. 30

51 Figura 4- Linha horizontal axial coincide com o Plano mandibular (Go- Me) Seleção das imagens para mensuração Foram selecionadas imagens da espessura da tábua óssea vestibular através de cortes parassagitais individuais posicionando o elemento dentário (incisivos inferiores) o mais paralelo possível à linha média sagital de referência. Adquiriu-se, dessa forma, uma melhor visualização dos incisivos, direito e esquerdo. Figura 5- Corte parassagital posicionando os incisivos inferiores paralelos à linha média sagital de referência. 31

52 Na seleção dos cortes para a obtenção da inclinação dentária dos incisivos centrais inferiores (31 e 41), após a padronização, foram escolhidas as imagens em que melhor se visualiza o ápice e a coroa dentária. Figura 6- Melhor visualização dos incisivos centrais inferiores (31 e 41) Mensuração das imagens Nas mensurações das inclinações dentárias foram escolhidos dois pontos: o ponto mais incisal da coroa e o ponto mais apical do ápice radicular, formando o longo eixo do dente. As inclinações dentárias foram dadas a partir do ângulo formado por este longo eixo e o plano mandibular do paciente que foi definido através dos pontos Gônio (Go - ponto mais inferior e posterior da mandíbula) e o ponto Mento (Me - ponto mais inferior da sínfise mentoniana), formando uma tangente aos bordos inferiores da mandíbula. 32

53 Figura 7- Inclinações dentárias obtidas a partir do ângulo formado pelo longo eixo e o plano mandibular do paciente (Go-Me). As mensurações da tábua óssea vestibular foram realizadas em milímetros, a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da cortical óssea, perpendicularmente ao longo eixo do dente. Foi escolhido para as medições o terço vestibular médio (EVM) e terço vestibular apical (EVA) dos incisivos inferiores, visto que o terço vestibular cervical (EVC) possui uma difícil visibilidade óssea. Para determinar o nível do terço médio foi demarcada a metade da distância da crista óssea marginal até o ápice do incisivo. 33

54 Figura 8- Limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da cortical óssea perpendicular ao longo eixo do dente Escolha do aparelho Transforce O aparelho de escolha utilizado para a expansão transversal do arco inferior foi o Transforce da marca Ortho-Organizers. Figura 9- Aparelho Transforce (Ortho-Organizers) 34

55 As medições para a escolha do aparelho foram realizadas através de um compasso de ponta seca, medindo a distância intercaninos existente do arco inferior da margem gengival do canino direito até a margem gengival do canino esquerdo. Figura 10- Medições da distância intercaninos com o compasso de ponta seca As medidas realizadas pelo compasso de pontas secas foram conferidas em uma régua flexível. Figura 11- Medidas conferidas em régua flexível 35

56 Após as medições, realizou-se a escolha do aparelho através da tabela prescrita pela Ortho-Organizers. Números da peça Código de cores Distância intercaninos inicial Distância intercaninos do arco expandido Vermelho 18 mm 26 mm Verde 20 mm 28 mm Padronização da escolha do aparelho Para a padronização da escolha do aparelho, a expansão do arco inferior após o uso do aparelho deve ser de até 5mm. Desse modo, a distância intercaninos dos pacientes antes da expansão variou de 18 a 21mm, tendo sido escolhido para todos os pacientes da amostra o aparelho vermelho (número da peça: ) Adaptação do aparelho Transforce 36

57 Montagem do aparelho 1- Adaptar separadores de bandas nos dentes 36 e 46. Figura 12- Separadores de bandas nos dentes 36 e Escolha das bandas e soldagem de um tubo com ganchos na lingual dos primeiros molares inferiores. Figura 13- Tubos com ganchos na lingual dos primeiros molares inferiores 37

58 3- Adaptar o aparelho Transforce com um alicate Weingart no tubo lingual das bandas até o travamento distal do tubo. Figuras 14 e 15- Adaptação do aparelho nas bandas. 4- Para um suporte adicional foi utilizada a ligadura de fio de aço inoxidável passando ao redor do tubo lingual. Figura 16- Ligadura de fio de aço inoxidável passando ao redor do tubo lingual 38

59 5- O aparelho deve ser ajustado no modelo de gesso antes de ser cimentado definitivamente na boca do paciente. Figura 17- Adaptação do aparelho no modelo de gesso antes de ser cimentado definitivamente 6- Remover o aparelho em conjunto com as bandas do modelo de estudo unidos com um elástico 1\2. Figura 18- Estabilização do aparelho com elásticos antes da cimentação definitiva 39

60 7- O aparelho é ajustado e as bandas cimentadas com ionômero de vidro. O módulo de expansão deve ser posicionado para a gengiva liberando uma força leve e contínua de 100 a 200g. Figura 19- Adaptação do aparelho na boca 8- Após a expansão realizada em 120 dias, deve-se remover o aparelho e adaptar um arco lingual para a contenção. Figura 20- Início de tratamento Figura 21- Transforce instalado Figura 22- Adaptação de um arco lingual após a expansão. 40

61 4.3 Erro do método Previamente ao início da tomada de dados, foi desenvolvido um treinamento destinado à calibração do examinador. A concordância intra examinador nas avaliações das tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foi realizada duas vezes, a um intervalo de, no mínimo, trinta dias, em nove tomografias distintas dos pacientes selecionados para a realização do estudo. Com o propósito de determinar a confiabilidade desta pesquisa, foi proposto os testes de Concordância intra-examinador (ICC), Erro do Método de Dalbergh e Teste T pareado Metodologia Estatística Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 19.0, para a obtenção dos resultados e adotou-se o nível de significância de 5% (0,050), para a aplicação dos testes estatísticos, ou seja:. quando o valor da significância calculada (p) for menor do que 5% (0,050), observamos uma diferença ou uma relação dita estatisticamente significante, isto é, uma efetiva diferença ou uma relação forte, respectivamente; e. quando o valor da significância calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), observamos uma diferença ou relação dita estatisticamente nãosignificante, isto é, uma semelhança ou uma relação fraca, respectivamente. 41

62 4.3.3 Dados Comparativos Foram realizadas as medições das inclinações dos incisivos centrais (31,41) pelo IMPA antes e após o uso do aparelho expansor fixo Transforce, bem como as medidas das espessuras ósseas vestibulares mandibulares (EVM e EVA) para as regiões dos incisivos inferiores (31,32,41 e 42) correlacionando estatisticamente estas medidas por meio do Teste pareado e a correlação de Pearson. Ver anexos para as tabelas de dados recolhidos.

63 RESULTADOS 42

64 5.1 Avaliação do erro metodológico Tabela 5.1- Parâmetros estatísticos, Concordância intra-examinador (ICC), Erro do Método de Dalbergh e Teste T pareado, entre os dois tempos de medição (1 e 2), para as variáveis envolvidas. Pares Dentes Fase Média Var Dp ICC Lim.Inf. (95%) Lim.Sup. (95%) E.Dalbergh Valor (p) T par 1 31 Incl T1 94,79 40,48 6,36 0,993 0,972 0,998 0,253 0, Incl T1 94,62 33,11 5, Incl T2 94,91 28,42 5,33 0,996 0,981 0,999 0,122 0, Incl T2 94,94 27,52 5, Incl T1 95,48 20,19 4,49 0,990 0,951 0,998 0,202 0, Incl T1 95,14 19,19 4, Incl T2 92,82 16,75 4,09 0,977 0,903 0,995 0,362 0, Incl T2 93,23 15,21 3, EVM T1 0,61 0,05 0,23 0,953 0,815 0,989 0,003 0, EVM T1 0,58 0,06 0, EVM T2 3,00 0,33 0,58 0,943 0,780 0,987 0,003 0, EVM T2 3,30 0,37 0, EVA T1 4,98 0,65 0,81 0,953 0,804 0,989 0,029 1, EVA T1 4,98 0,58 0, EVA T2 4,83 1,27 1,13 0,980 0,920 0,995 0,022 0, EVA T2 4,92 0,98 0, EVM T1 0,84 0,10 0,31 0,918 0,697 0,981 0,008 0, EVM T1 0,79 0,11 0, EVM T2 0,54 0,14 0,37 0,938 0,767 0,985 0,008 0, EVM T2 0,59 0,11 0, EVA T1 5,08 0,84 0,91 0,988 0,950 0,997 0,009 0, EVA T1 5,09 0,80 0, EVA T2 5,00 1,09 1,04 0,990 0,958 0,998 0,011 0, EVA T2 4,93 1,14 1, EVM T1 0,88 0,15 0,39 0,788 0,328 0,948 0,027 0, EVM T1 0,76 0,10 0, EVM T2 0,53 0,18 0,42 0,944 0,785 0,987 0,008 0, EVM T2 0,57 0,12 0, EVA T1 4,99 0,61 0,78 0,952 0,805 0,989 0,030 0, EVA T1 4,97 0,65 0, EVA T2 4,79 1,41 1,19 0,988 0,948 0,997 0,017 0, EVA T2 4,77 1,32 1, EVM T1 0,79 0,14 0,37 0,945 0,791 0,987 0,008 0, EVM T1 0,74 0,15 0, EVM T2 0,62 0,17 0,41 0,981 0,922 0,996 0,003 0, EVM T2 0,64 0,17 0, EVA T1 5,06 0,76 0,87 0,967 0,862 0,993 0,022 0, EVA T1 5,07 0,57 0, EVA T2 4,82 1,38 1,17 0,989 0,954 0,997 0,014 0, EVA T2 4,86 1,13 1,06 Var = Variâncai; DP = Desvio-Padrão; ICC = Concordância Intra Examinador; Lim.Sup. (95%) = Limite Superior do Intervalo de Confiança de 95%; Lim.Inf. (95%) = Limite Inferior do Intervalo de Confiança de 95%; E.Dalbergh = Erro de Dalbergh. 43

65 A tabela 5.1 acima avalia por diferentes métodos como se comportou a medida, das mesmas estruturas em 2 tempos. Através de testes T pareados foi avaliado se havia diferença estatisticamente significante, entre os dois tempos de medição. De acordo com os resultados desta análise verifica-se que todos os valores p dos testes T pareados foram não significantes, com valores maiores que 0,05. Em segundo lugar foi executado o teste de concordância intraexaminador (ICC) para se verificar o grau de acuracidade, da repetibilidade das medidas, que foram feitas, neste caso pelo mesmo operador. O teste variou de 0 a 1, sendo que maiores valores próximos a 1, indicam uma maior concordância. Interessante, notar que cada teste foi acompanhado pelos intervalos de confiança, cuja amplitude representa a dispersão da amostra. Quando maior a amplitude do intervalo, ou seja, a distância entre os limites superior e inferior, maior a dispersão da amostra, indicando uma maior distância entre os valores medidos. Desta forma na tabela 5.1 pode-se notar que para Inclinação os valores de ICC variaram de 0,996 (Par2), a 0,977 (Par 4), para Reabsorção EVM os valores variaram de 0,981 (Par 18) a 0,788 (Par 13), e para Reabsorção EVA os valores variaram de 0,990 (Par 12) a 0,952 (Par 15). Em terceiro lugar foi executado o Erro de Dalbergh (ED), que quantificou o erro técnico da medição, e foi medido na mesma unidade de medida original das amostras. Para o Erro de Dalbergh, o menor valor representa o menor erro, ou a melhor repetibilidade. 44

66 Na tabela 5.1 pode-se notar que para Inclinação os valores de ED variaram de 0,122 (Par2), a 0,362 (Par 4), para Reabsorção EVM os valores variaram de 0,003 (Pares 18, 5 e 6) a 0,027 (Par 13), e para Reabsorção EVA os valores variaram de 0,009 (Par 11) a 0,030 (Par 15). DADOS COMPARATIVOS A espessura da tábua óssea vestibular apical (EVA) e média (EVM) bem como a inclinação dos incisivos inferiores avaliados nessa pesquisa estão descritos nas tabelas e gráficos abaixo. 5.2 Comparações das espessuras das tábuas óssea vestibulares média (EVM) dos incisivos inferiores. Espessura Vestibular Média (EVM) Tabela Comparação da EVM pré (T1) e pós (T2) tratamento, através do teste T pareado, para cada elemento dental. Dentes Fase Média Var DP Valor T Obt Valor T Crit Valor p 31 T1 0,70 0,04 0,20 4,92 2,31 0,001* T2 0,33 0,04 0,20 32 T1 0,84 0,10 0,31 8,00 2,31 0,016* T2 0,54 0,14 0,37 41 T1 0,88 0,15 0,39 2,10 2,31 0,069 T2 0,53 0,18 0,42 42 T1 0,79 0,14 0,37 2,00 2,31 0,081 T2 0,62 0,17 0,41 Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico (Tabelado) * = Significante a 0,05; p < 0,05 Alfa = 0,05. N = 9 gl = 8 45

67 Na tabela 5.2 acima e no gráfico 5.1 abaixo observou diferença estatisticamente significante para os elementos 31 e 32 na variável (EVM). Intervalos de Confinaça de 95 % para EVM (mm) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 A B A B A A A A D31_EVM_T1_T1 D31_EVM_T1_T2 D32_EVM_T1_T1 D32_EVM_T1_T2 D41_EVM_T1_T1 D41_EVM_T1_T2 D42_EVM_T1_T1 D42_EVM_T1_T2 Figura 24 Gráfico 5.1 Intervalos de 95% de confiança para os dados da variável EVM. 5.3 Comparações das espessuras das tábuas óssea vestibular apical (EVA) dos incisivos inferiores. Espessura Vestibular Apical (EVA)

68 46 Tabela Comparação da EVA pré (T1) e pós (T2) tratamento, através do teste T pareado, para cada elemento dental. Dentes Fase Média Var DP Valor T Obt Valor T Crit Valor p 31 T1 4,98 0,65 0,81 0,42 2,31 0, T2 4,83 1,27 1,13 32 T1 5,08 0,84 0,91 0,41 2,31 0, T2 5,00 1,09 1,04 41 T1 4,99 0,61 0,78 0,67 2,31 0, T2 4,79 1,41 1,19 42 T1 5,06 0,76 0,87 0,60 2,31 0, T2 4,82 1,38 1,17 Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico (Tabelado) * = Significante a 0,05; p < 0,05 Alfa = 0,05. N = 9 gl = 8 Na tabela 5.3 acima e no gráfico 5.2 abaixo não observou diferença estatisticamente significante para nenhum dos grupos representantes dos elementos dentais envolvidos da região de interesse (variável EVA). 47

69 Intervalos de Confiança de 95% para EVA (mm) 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 D31_EVA_T1_T1 A A A A A A A A D31_EVA_T1_T2 D32_EVA_T1_T1 D32_EVA_T1_T2 D41_EVA_T1_T1 D41_EVA_T1_T2 D42_EVA_T1_T1 D42_EVA_T1_T2 Figura 25- Gráfico 5.2 Intervalos de 95% de confiança para os pares de dados da variável EVA. 5.4 Comparações de inclinação dental dos incisivos centrais inferiores. INCLINAÇÃO Tabela Comparação da Inclinação dentaria pré (T1) e pós (T2), através de testes T pareados, para cada elemento dental. Dentes Fase Média Var DP Valor T Obt Valor T Crit Valor p 31 T1 94,79 40,48 6,36-0,11 2,31 0, T2 94,91 28,42 5,33 41 T1 95,48 20,19 4,49 2,24 2,31 0, T2 92,82 16,75 4,09 Var = Variância; DP = Desvio-Padrão; Valor T Obt = Valor T Obtido; Valor T Crit = Valor T Crítico (Tabelado) * = Significante a 0,05; p < 0,05 Alfa = 0,05. N = 9 gl = 8 48

70 Na tabela 5.4 acima e no gráfico 5.3 abaixo observou-se que não houve diferença estatística significante para a inclinação dos incisivos centrais entre os tempos estudados, embora o dente 41 tenha apresentado valores borderline com p = 0, Intervalos de Confiança de 95% para Inclinação (graus) A D31_ID_T1T1 A D31_ID_T1T2 A D41_ID_T1T1 A D41_ID_T1T2 Figura 26- Gráfico 5.3 Intervalos de 95% de confiança para os pares de dados da variável Inclinação dental. 5.5 Correlação entre Inclinação e espessura da tábua óssea vestibular média e apical dos incisivos centrais inferiores. Correlação entre Inclinação e Espessura da Tábua Óssea Vestibular 49

71 O resultado do teste de correlação de Pearson para o elemento 31, entre a variável Inclinação X EVA e entre Inclinação X EVM, esta disposto na tabela abaixo. Tabela Correlação de Pearson entre a variável Inclinação X EVA e Inclinação EVM.. D31 EVA EVM Pearson ( r ) 0,576 0,662 Valor p 0,105 0,052 Alfa = 0,05 O resultado do teste de Pearson revelou haver associação positiva entre os dois pares de variáveis, Inclinação x EVA e Inclinação X EVM, porém em ambos os casos, a correlação foi não significante, sendo r = 0,576; p = 0,105 para Inclinação x EVA e r = 0,662; p = 0,052 para Inclinação x EVM. Nota-se, porém que para o último caso o valor p é borderline. O resultado do teste de correlação de Pearson para o elemento 41, entre a variável Inclinação X EVA, e entre Inclinação X EVM, esta disposto na tabela abaixo. Tabela Correlação de Pearson entre a variável Inclinação X EVA e Inclinação x EVM D41_INCL D41_EVA D41_EVM Pearson ( r ) 0,54 0,889 Valor p 0,130 0,001* Alfa = 0,05 O resultado do teste de Pearson revelou haver associação positiva entre os dois pares de variáveis, Inclinação x EVA e Inclinação X EVM. No caso do par Inclinação x EVA a correlação foi r = 0,54; p = 0,130, não significante, ao

72 50 passo que para o par Inclinação x EVM, a correlação foi r = 0,889; p = 0,001, significante, sendo que com o aumento da Inclinação ocorreu diminuição significante da espessura óssea na variável (EVM).

73 DISCUSSÃO

74 51 5 DISCUSSÃO Diversas combinações de acontecimentos resultam no apinhamento dentário sendo possível reduzir estes efeitos estéticos e funcionais através da expansão do arco. Forças de aparelhos expansores no arco inferior são responsáveis pelo desenvolvimento transversal do arco e a vestibularização dos incisivos inferiores sem a necessidade de extrações dentárias na região. (KAWAUCHI et al. 2004; FASTLICH,1970; PROFFIT,1991; WEINBERG e SADOWSKY, 1996 e GARCIA, 2005). Em casos de vestibularização dos incisivos por meio de procedimento como a expansão rápida da maxila, os resultados demonstraram que a disjunção da maxila causa efeitos de diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na espessura da tábua óssea lingual, sendo que ainda ocorreram deiscências ósseas da face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua óssea era estreita. (GARIB et al. 2006). A partir do século XVIII surgiram tentativas ortodônticas que favorecem o desenvolvimento harmônico dos arcos maxilar e mandibular através do uso de aparelhos expansores, corrigindo o posicionamento dos dentes em pacientes com problemas de alinhamento. Desta forma, em 1999 desenvolveu-se o aparelho expansor Transforce que atenua nas discrepâncias dos arcos e são projetados para corrigir a forma dos arcos, aumentando a distância intercanino e acomodando os elementos dentários apinhados nestes segmentos, este aparelho reforça que aparelhos funcionais favorecem o desenvolvimento dos arcos e para tanto auxilia nas diversas opções de tratamento (TRIVIÑO et al. 2007; CLARK, 2005 e PIERANTONELLI,1999) Os critérios de seleção para determinar o número de uma amostra diferem em cada trabalho (GARIB et.al e PECK et al. 2007). A metodologia deste trabalho clínico inclui um critério de seleção rigoroso e bem determinado com a

75 52 a utilização de tomografias computadorizadas em todos os pacientes, com resultados significantes e confiáveis. A utilização de tomógrafos no tratamento ortodôntico demonstrou ao longo das últimas décadas do século XX que é possível obter melhorias nas distorções das imagens. Esse procedimento fica bem acompanhado pelo uso de novos aparelhos dentro de um panorama tecnológico renovado. Com base na literatura pesquisada o tomógrafo selecionado para a realização desta pesquisa foi ajustado com aquisição de imagem em espessura de voxel de 0,4 mm, o que proporciona uma acurada e precisa nitidez das imagens (FERREIRA, GARIB e COTRIM-FERREIRA, 2010 e FERNANDES, 2012). Neste estudo a avaliação do erro metodológico nas avaliações das tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foi realizada duas vezes, a um intervalo de, no mínimo, trinta dias, em nove tomografias distintas dos pacientes selecionados para a realização do estudo (MARINHO, 2011 e FERREIRA, GARIB e COTRIM-FERREIRA, 2010). Na tabela 5.1 para analisar o erro metodológico foram propostos os testes de Concordância intraexaminador (ICC), Erro do Método de Dalbergh e Teste T pareados em 2 tempos. De acordo com os resultados da tabela 5.1 verificou-se que não houve diferença estatística entre os dois tempos de medição e a calibração intra examinador apresentou resultados satisfatórios e confiáveis. Portanto os resultados encontrados podem ser lidos com confiabilidade Segundo os estudos presentes na literatura (MURILLO-GOIZUETA, 2008; RADNZIC, 1998 e JORGE, 2009) a percepção de uma tábua óssea mais fina predispõe ao apinhamento dentário e o uso de um aparelho expansor pode resultar em significativas reduções na espessura óssea. Em contrapartida a estes estudos, nas tabelas 5.2 e 5.3, encontramos resultados favoráveis a utilização do aparelho expansor fixo Transforce, Para a variável (EVM) na tabela 5.2 apenas os elementos 31 e 32 apresentaram resultados estatisticamente significante (31(P=0,001) e 32(P=0,016)) e para a variável (EVA) na tabela 5.3 nenhum dos resultados apresentou significativas reduções na espessura da tábua óssea vestibular, fato extremamente positivo em

76 53 pacientes que apresenta uma tábua óssea vestibular reduzida devido a problemas periodontais. De acordo com os resultados apresentados na Tabela 5.4, não se observou um padrão para o sentido do movimento dos incisivos analisados, com uma ligeira verticalização do dente 41 e discreta vestibularização do 31. Esse resultado difere do encontrado na literatura (ClOSS et al. 2009; GARCIA, 2005; MELSEN B e ALLAIS D, 2005 e YARED, ZENOBIO e PACHECO, 2006) que afirma que a ação de forças através de aparelhos no arco inferior é responsável pelo desenvolvimento transversal do arco e a vestibularização dos incisivos inferiores. Outro resultado obtido foi ausência de diferença significante entre T1 e T2 o que sugere uma suave inclinação dos incisivos centrais durante a correção do apinhamento, fato extremamente positivos em pacientes com tábua óssea vestibular estreita, quando não está indicada a vestibularização dos mesmos. Na análise da tabela 5.5 os resultados de correlação entre Inclinação e espessura da tábua óssea vestibular média e apical do elemento 31 revelou resultado não significante entre os pares de variáveis, Inclinação x EVA e Inclinação X EVM sendo p = 0,105 para Inclinação x EVA e p = 0,052 para Inclinação x EVM. Na tabela 5.6 os resultados de correlação entre Inclinação e espessura da tábua óssea vestibular média e apical do elemento 41 revelou para o par Inclinação x EVA p = 0,130, não significante, ao passo que para o par Inclinação x EVM, a correlação foi p = 0,001, significante, sendo que com o aumento da Inclinação ocorreu diminuição significante da espessura óssea vestibular (EVM). De acordo com os resultados a correlação entre inclinação dos incisivos centrais e espessura da tábua óssea apresentou significância apenas para o elemento 41 e para a variável (EVM), desta forma não devemos associar o uso do aparelho Transforce a diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e a vestibularização dos incisivos centrais, contrapondo os estudos de alguns autores (WEINBERG e SADOWSKY, 1996; MURILLO- GOIZUETA, 2008; JORGE, 2009; RADNZIC,1998; GARCIA, 2005 e MARINHO,2010).

77 54 Tanto a precisão da metodologia empregada como a ação do Transforce mostraram que há uma ligação entre a expansão do arco inferior por força constante e a redução do apinhamento de incisivos, esta força de expansão não esta correlacionada a diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e também não apresenta correlação a vestibularização dos incisivos centrais inferiores. Portanto como podemos observar o uso do aparelho Transforce está indicado para a correção do apinhamento do arco inferior com a expansão do arco, pois é um aparelho efetivo que mostrou resultados positivos tanto no controle de vestibularização como na espessura da tábua óssea vestibular dos incisivos, com um curto período de tratamento (120 dias) e uma boa aceitação do paciente.

78 CONCLUSÃO

79 55 6 CONCLUSÕES Diante do uso do aparelho Transforce e da metodologia utilizada, pode-se concluir que: 6.1 Houve diminuição estatisticamente significante da espessura da tábua óssea vestibular apenas para o elemento 31 e 32 ao nível médio. 6.2 Não houve diferença estatística significante para a inclinação dos incisivos centrais. 6.3 Houve correlação significante entre a inclinação e a espessura da tábua óssea apenas para o elemento 41.

80 REFERÊNCIAS

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88 ANEXOS

89 63