ALUANA DE SIQUEIRA BRANDÃO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA 0 ALUANA DE SIQUEIRA BRANDÃO AVALIAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO DA QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE, VESTIBULAR E LINGUAL, DOS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES E A RELAÇÃO COM SUAS INCLINAÇÕES. SÃO PAULO 2012

2 1 ALUANA DE SIQUEIRA BRANDÃO AVALIAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO DA QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE, VESTIBULAR E LINGUAL, DOS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES E A RELAÇÃO COM SUAS INCLINAÇÕES. Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate SÃO PAULO 2012

3 2 ALUANA DE SIQUEIRA BRANDÃO AVALIAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO DA QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE, VESTIBULAR E LINGUAL, DOS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES E A RELAÇÃO COM SUAS INCLINAÇÕES. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Ortodontia Data da defesa: Resultado: BANCA EXAMINADORA: 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:...

4 3 Dedico essa conquista a Deus, que determinou e escreveu essa vitória no livro da minha história. Que colocou em meu caminho pessoas especiais. Toda caminhada foi guiada por Ele, que é o centro da minha vida!

5 Agradecimentos 4 Ao meu amado esposo, Valdemir, pela grande ajuda e compreensão, por entender a importância dessa conquista e fazer parte dela. Por compreender a ausência e as falhas. Também, ao meu filho, Rafael, agradeço! Ainda tão pequeno, mas crescendo com a consciência de que o saber é a maior riqueza do mundo. Amo vocês. Aos meus pais Gilson e Nairlê, que são alicerces e referência para a minha vida. À Larissa e Bruno, meus irmãos, que completam o sentido da palavra família. Obrigada por todo apoio. Agradeço a minha tia Neilma, sem ela as ausências seriam mais difíceis, principalmente para Rafael. Aos meus cunhados/irmãos Sérgio e Jussara que me apoiaram e me acolheram em seus corações. Sou muito grata! Minha querida orientadora, Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocatte. Mestre!Que é exemplo da busca pelo saber. Pessoa indescritível, pela inteligência admirável e pelo sorriso acolhedor que transmite paz; tranquilidade. Ana Carla, o que seria da Ortodontia sem pessoas como você? Muito obrigada. À toda equipe do INDOR (Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico Ltda), ao Dr. Michel Eli Lipiec Ximenez, que auxiliou na pesquisa de forma atenciosa e gentil. Agradeço a disponibilidade e paciência. Ao Prof. Vellini, pela equipe seleta de professores. E, aos Professores pela competência e dedicação ao curso. Aos Pacientes, que confiaram na equipe. E a Deus que proporcionou tudo! O meu mais sincero agradecimento.

6 BRANDÃO, A. S. Avaliação em Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico da Quantidade de Tecido Ósseo de Suporte, Vestibular e Lingual, dos Incisivos Centrais Superiores e a Relação com suas Inclinações. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Esse estudo avaliou, por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, na região dos incisivos centrais superiores (dentes 11 e 21), e a relação com suas respectivas inclinações dentárias (1.PP). A amostra compreendeu 30 imagens, pertencentes a pacientes entre 20 e 47 anos de idade, de ambos os gêneros, que não foram submetidos a tratamento ortodôntico. Avaliou-se a quantidade de tecido ósseo, nos terços cervical (Espessura Vestibular Cervical/EVC e Espessura Lingual Cervical/ELC), médio (Espessura Vestibular Média/EVM e Espessura Lingual Média/ELM) e apical (Espessura Vestibular Apical/EVA e Espessura Lingual Apical/ELA). Foram utilizados os testes estatísticos de correlação de Pearson, Regressão Linear e análise de variância (P<0,05). De acordo com os resultados, foi encontrada correlação linear positiva significativa entre EVA e 1.PP para os dentes 11 e 21, ou seja, os valores de 1.PP aumentam conforme aumentam os valores de EVA para os dentes 11 e 21. Para cada uma das seis variáveis foi realizado um modelo de regressão linear simples, foi também evidenciado que as variáveis EVA (p=0,034) para o dente 11 e EVA (p=0,009) para o dente 21 são significativas com coeficiente positivo, porém com valores do coeficiente de determinação baixos (12,0% para o dente 11 e 19,2% para o dente 21), indicando que essas variáveis não são suficientes para explicar a variabilidade do 1.PP. Na face vestibular, foram encontradas diferenças significativas entre as regiões (P<0,001). A quantidade média de osso foi significativamente maior para a região apical em comparação as demais, Já para a face lingual, foram encontradas diferenças significativas apenas entre as regiões (P<0,001). Concluiu-se que não há relação entre a quantidade de tecido ósseo e a inclinação dentária dos incisivos superiores, sustentando a suposição de que a variação anatômica individual deve ser levada em consideração em planejamentos que requeiram movimentações dentárias de inclinação e translação. Palavras-chave: Tomografia; Imagem Tridimensional; Ortodontia; Periodontia.

7 BRANDÃO, A. S. Cone Beam Computed Tomography evaluation of the amount of buccal and lingual supporting bone tissue of maxillary central incisors and relationship with tipping. [Master s Thesis]. São Paulo: University of São Paulo City; ABSTRACT The present study evaluated, by means of Cone Beam Computed Tomography (CBCT), the amount of supporting bone tissue, vestibular and lingual, in the upper central incisors (teeth 11 and 21) and the relationship with their dental inclinations (1.PP). The sample consisted of 30 images obtained by CBCT, belonging to adult patients, between 20 and 47 years old, of both genders, who hadn t previously undergone to orthodontic treatment. It was evaluated the amount of bone tissue, in the third apical (apical vestibular thickness/abt and apical lingual thickness/alt), medium (medium vestibular thickness /MBT and medium lingual thickness/mlt) and cervical (cervical vestibular thickness/cbt and cervical lingual thickness/clt). It was used the statistical test of Pearson correlation, Linear Regression and the analysis of variance (P<0,005). According to the results, it was found significant positive linear correlation between EVA and 1.PP to the theeth 11 and 21, that is to say, the more the values of 1.PP increase, the more the values of the EVA increase for the teeth 11 and 21. For each one of the six variants it was done a model of simple linear regression, it was also noticed that the variants. EVA (p=0,034) for the tooth 11 and EVA (p=0,009) for the tooth 21 are significantly positive coefficient, but with low values of the coefficient of determination (12,0% for the tooth 11 and 19,2%for the tooth 21), indicating that the variants were not enough to explain the variability of 1.PP. In the vestibular face, it were found significant differences between the regions (P<0,001). The medium amount of bone was significantly greater for the apical region comparison to the others. For the lingual face it were found significant differences just between the regions (P<0,001). It was concluded that there isn t any relation between the amount of bone tissue and the dental inclination of the superior incisors supporting, this way, the assumption that the individual anatomical variation must be taken into consideration in plans that require dental inclination and translational moviments. Keywords: Tomography; Tridimensional image; Orthodontics; Periodontics.

8 7 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Resultado da avaliação...51 Tabela 2: Estatísticas descritivas para o dente Tabela 3: Estatísticas descritivas para o dente Tabela 4: Correlação de Pearson entre o 1.PP e as variáveis de quantidade de osso...60 Tabela 5: Regressão linear simples da variável EVA para o dente Tabela 6: Regressão linear simples da variável EVM para o dente Tabela 7: Regressão linear simples da variável EVC para o dente Tabela 8: Regressão linear simples da variável ELA para o dente Tabela 9: Regressão linear simples da variável ELM para o dente Tabela 10: Regressão linear simples da variável ELC para o dente Tabela 11: Regressão linear simples da variável EVA para o dente Tabela 12: Regressão linear simples da variável EVM para o dente Tabela 13: Regressão linear simples da variável EVC para o dente Tabela 14: Regressão linear simples da variável ELA para o dente Tabela 15: Regressão linear simples da variável ELM para o dente Tabela 16: Regressão linear simples da variável ELC para o dente Tabela 17: Regressão linear múltipla para o dente 11:1.PP com as variáveis EVA, EVM, EVC, ELA, ELM, ELC...65 Tabela 18: Regressão linear múltipla para o dente 21: 1.PP com as variáveis EVA, EVM, EVC, ELA, ELM, ELC...65 Tabela 19: Média, desvio padrão e resultado da comparação entre os gêneros para o dente Tabela 20: Média, desvio padrão e resultado da comparação entre os gêneros para o dente Tabela 21: Média e desvio padrão da quantidade de osso na vestibular e na lingual por região, considerando os dois dentes conjuntamente...67

9 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Tomógrafo i-cat TM utilizado para a obtenção das imagens tomográficas...40 Figura 2: Workstation - ambiente de trabalho...41 Figura 3: Reformatação do volume e posicionamento do incisivo central superior esquerdo...43 Figura 4: Traçado de orientação na TC do dente Figura 5: Traçado de orientação na TC do dente Figura 6: Mensuração do 1.PP do dente Figura 7: Mensuração do 1.PP do dente Figura 8: Medidas da espessura da tábua óssea vestibular e lingual do incisivo central superior direito...46 Figura 9: Medidas da espessura da tábua óssea vestibular e lingual do incisivo central superior esquerdo...46 Figura 10: Vista axial, sagital e 3D da maxila e do elemento Figura 11: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições 1.PP Figura 12: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVA Figura 13: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVM Figura 14: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVC Figura 15: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELA Figura 16: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELM Figura 17: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELC Figura 18: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições 1.PP Figura 19: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVA Figura 20: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVM

10 9 Figura 21: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições EVC Figura 22: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELA Figura 23: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELM Figura 24: Gráfico de concordância e gráfico de diferença entre as repetições ELC Figura 25: Gráfico de dispersão, com linha de regressão ajustada, de cada uma das variáveis estudadas com 1.PP do dente Figura 26: Gráfico de dispersão, com linha de regressão ajustada, de cada uma das variáveis estudadas com 1.PP do dente Figura 27: Gráficos da quantidade de osso (média e desvio padrão) na vestibular e lingual por região...67

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS AISd: Ápice do Incisivo Superior direito AISe: Ápice do Incisivo Superior esquerdo DICOM: Digital Imaging and Communication in Medicine ELA: Espessura Lingual Apical ELC: Espessura Lingual Cervical. ELM: Espessura Lingual Média. ENA: Espinha Nasal Anterior ENP: Espinha Nasal Posterior EV: Eixo Vestibular EVA: Espessura Vestibular Apical. EVC: Espessura Vestibular Cervical. EVCC: Eixo Vestibular da Coroa Clínica EVM: Espessura Vestibular Média. IISd: Incisal do Incisivo Superior direito IISe: Incisal do Incisivo Superior esquerdo TC: Tomografia Computadorizada TCCB: Tomografia Computadorizada Cone-Bean TCV: Tomografia Computadorizada Volumétrica TCFC: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico TVFC: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico 1.P.P: Ângulo formado pela linha do longo eixo dos incisivo central superior direito e esquerdo com o plano Palatino. 3D: Três Dimensões

12 11 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Considerações sobre as estruturas periodontais O emprego da TCFC na avaliação quantitativa e qualitativa do osso alveolar PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Obtenção das imagens Calibração intra-examinador Tratamento estatístico RESULTADOS Repetibilidade do método Relação entre a inclinação dos incisivos centrais superiores e a quantidade de osso Comparação entre as quantidade de osso Comparação entre os gêneros DISCUSSÃO CONCLUSÕES...72 REFERÊNCIAS...74 APÊNDICES...78

13 Introdução 12

14 13 1 INTRODUÇÃO As inclinações e angulações dentárias são objetos de estudo da Ortodontia desde a época em que Angle, em 1928, sistematizou o tratamento ortodôntico, desenvolvendo um aparelho cujas inclinações e angulações dentárias eram modificadas pelos arcos, conforme inseridos nas canaletas dos braquetes (GRABER; VANARSDALL JR, 1996). Desde então, as inclinações dentárias foram estudadas por diferentes autores, que, posteriormente, publicaram análises cefalométricas apoiadas em um posicionamento dentário ideal, com o objetivo de propor diferentes condutas ortodônticas. Andrews, em 1972, inovou a Ortodontia ao avaliar oclusões ótimas naturais e mensurar as inclinações e angulações de todos os dentes superiores e inferiores, trazendo o conhecimento do posicionamento dentário individual, em todos os planos do espaço, que culminou na preconização dos braquetes pré-ajustados. Esta inovação propiciou prever e programar o posicionamento final dos dentes antes mesmo da instalação do aparelho ortodôntico. Em sequência, vários autores indicaram alterações e adaptações de algumas inclinações e angulações. No entanto, a metodologia da maioria dos trabalhos se baseou em telerradiografias em norma lateral e/ou frontal e em radiografias panorâmicas. Durante muito tempo, a Ortodontia utilizou a telerradiografia em norma lateral como exame principal no diagnóstico ortodôntico, baseada em valores normativos obtidos nas análises cefalométricas existentes. Com os avanços na área de diagnóstico, desenvolveu-se consciência das limitações da cefalometria (CAPELLOZZA FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005), pois na imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, a superposição de determinadas estruturas ósseas e dentárias é uma constante (CAPELLOZA FILHO et ai, 2008). O último avanço tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação digital da anatomia do paciente, exatamente como ela se apresenta. A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) - Cone Beam, é o exame atual de escolha para a análise dos componentes esqueléticos e dentários. Com a evolução da Imaginologia na Odontologia, os meios de diagnósticos ficaram muito precisos, com grande confiabilidade e detalhamento de estruturas em três dimensões (3D)

15 14 (TIMOCK et al, 2011; PATCAS et al, 2012). A TCFC permite a reconstrução de áreas anatômicas e a visualização tridimensional, revelando informações sobre tamanho, forma e textura (CAPELLOZZA FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005). A variação anatômica como uma causa de diminuição de volume ósseo no processo alveolar, sendo considerada ao realizar o tratamento ortodôntico, foi enaltecida por Nauert e Berg, em Eles sugeriram que antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, uma cuidadosa análise da "condição óssea" é extremamente importante na determinação do tipo de biomecânica a ser utilizada, principalmente em pacientes adultos, com possíveis perdas ósseas induzidas periodontalmente, na área de incisivos superiores e inferiores, cujo volume ósseo, nestas regiões, deve ser avaliado. Adicionalmente, já foi demonstrado em alguns estudos que, se o ápice radicular do incisivo movimenta-se contra a cortical do alvéolo, podem ocorrer reabsorções radiculares, e/ou mesmo, deiscências ósseas. É importante avaliar com precisão a posição radicular dos incisivos em seus alvéolos ósseos, anteriormente ao tratamento ortodôntico (YAMADA et ai, 2007), bem como a quantidade e qualidade do osso de suporte que os envolve. Como vários estudos têm mostrado que a avaliação radiográfica da perda óssea subestima a verdadeira perda óssea (LANG, 1977; NAUERT; BERG, 1999), a TCFC possibilita uma representação fiel desta condição. Esta inovação nos motivou a avaliar a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região dos incisivos centrais superiores, e sua relação com as inclinações dos mesmos, em pacientes não submetidos ao tratamento ortodôntico. A utilização, neste estudo, de tomografias computadorizadas obtidas com um voxel de 0,25mm colaborou para uma maior precisão de imagens, implicando em uma avaliação mais detalhada das tábuas ósseas vestibular e lingual, além de que, um novo método de análise utilizado é proposto.

16 Revisão da Literatura 15

17 16 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Considerações sobre as estruturas periodontais Artun e Urbye, em 1988, propuseram determinar os efeitos do tratamento ortodôntico em pacientes portadores de perda de suporte periodontal em estágio avançado. A metodologia empregada utilizou radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento ortodôntico realizado em 24 pacientes com problemas periodontais. Os pacientes receberam tratamento específico e somente iniciaram o tratamento ortodôntico após o total controle do problema periodontal. A diferença média entre a perda óssea dos dentes anteriores tratados e não tratados foi de 2,24%. A maioria das regiões avaliadas mostrou uma pequena ou nenhuma perda óssea. Não foi encontrada associação entre a perda óssea inicial e a perda óssea durante o tratamento ortodôntico. Boyd et al, em 1989, em um estudo utilizando pacientes adultos com periodonto reduzido, afirmaram que o movimento dentário não promove significativa perda de inserção. Os autores sugeriram que o tratamento ortodôntico pode acelerar a perda de inserção quando há doença periodontal ativa. O movimento dentário pode ser realizado em conjunto com os procedimentos periodontais para aumentar a quantidade de nova inserção do ligamento periodontal que ocorre após o tratamento da doença ativa. A existência de um custo biológico nos tratamentos ortodônticos tem sido objeto de constantes estudos. Esta preocupação já estava presente nos relatos de Turpin, em 1994, quando o autor relatou que a doença periodontal é a principal causa de perda dentária em pacientes adultos. Embora tratamentos ortodônticos nestes pacientes possam ser benéficos, o autor sugere que devem ser incluídas radiografias periapicais para auxiliar o diagnóstico e planejamento do tratamento. A posição ideal, dos incisivos, é considerada essencial por vários autores essencial, em razão da função e estabilidade. Porém, em algumas situações, para se obter essa posição ideal, é necessária uma extensa movimentação ortodôntica. Wehrbein, Fuhrmann e Diedrich, em 1994, realizaram um estudo utilizando-se da

18 17 maxila, removida durante a autópsia, de uma jovem de 19 anos que estava sendo tratada com aparelho fixo. Os dentes da porção anterior da maxila, incisivos centrais e laterais, foram avaliados macroscópica, radiográfica e histologicamente. Os movimentos dentários executados foram a inclinação descontrolada e a movimento vestibular de coroa e torque lingual de raízes. As alterações histológicas, induzidas pelo torque palatino das raízes foram a reabsorção radicular, com declive de apical para coronal e pronunciada aposição óssea subperiostal (palatina), com protrusão parcial da cortical, afilando para coronal. Nenhuma perfuração óssea pôde ser visualizada. A extensão e a localização de reabsorções radiculares não foram verificadas nos exames radiográficos da amostra. Djeu, Hayes, Zawaideh, em 2002, realizaram um estudo com a finalidade de determinar se a protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante a terapia com aparelho fixo, resultava em recessão gengival. Registros completos de 67 pacientes (39 do gênero feminino e 28 do gênero masculino, com média de idade de 16,4 anos / 10 aos 45 anos) foram utilizados neste estudo retrospectivo. Utilizaram-se radiografias laterais das fases pré e pós-tratamento. A alteração na protrusão do incisivo central inferior foi medida para dividir os pacientes em um grupo experimental (com protrusão) e em um grupo controle (sem protrusão). Alterações no comprimento da coroa clínica foram avaliadas nos modelos de estudo pré e póstratamento e alterações na recessão gengival foram determinadas nas fotos intraorais. Oito dos 67 pacientes apresentaram um aumento mensurável na recessão gengival de pelo menos 0,5 mm, e 27 pacientes tiveram um aumento no comprimento da coroa clínica de pelo menos 0,5 mm. As análises estatísticas não mostraram correlação entre protrusão do incisivo central inferior e recessão gengival ou comprimento da coroa clínica. O teste t não mostrou diferença estatisticamente significativa para a recessão gengival ou mudança no comprimento da coroa clínica entre pacientes cujos incisivos centrais inferiores foram protruídos e aqueles cujos incisivos não foram protruídos. A análise de regressão múltipla demonstrou que idade, gênero, raça, duração do tratamento, extração, tipo de tratamento, classificação de Angle e protrusão não estavam relacionados à recessão gengival ou à mudança no comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores. Concluiu-se que o grau de protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante o

19 18 tratamento com aparelho fixo, não foi correlacionado à recessão gengival nesta amostra. Garcia et al., em 2005, avaliaram a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula em pacientes portadores de discrepâncias ânteroposteriores por meio de telerradiografias laterais de 56 pacientes, com idades entre 7 e 13 anos. Todos os pacientes possuíam inclinação dos incisivos entre 20 e 30º. Os resultados demonstraram que não houve relação entre a espessura do processo alveolar da maxila e mandíbula e a idade do paciente. Porém, houve uma relação entre o tipo de má oclusão e a espessura de osso vestibular na região anterior da maxila. Os pacientes portadores de má oclusão de Classe III apresentaram maior porcentagem de redução de osso vestibular na região anterior da maxila quando comparados aos pacientes de Classe II. Os pacientes com tendência ao crescimento vertical apresentaram uma dimensão reduzida de osso lingual na maxila e osso vestibular na mandíbula. Observaram, ainda, que não houve associação com o gênero, além da relação de independência entre a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula com a idade dos pacientes. Também em 2005, Melsen e Allais, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças na prevalência e gravidade da recessão gengival dos incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico em adultos, nos quais os incisivos foram movimentados para vestibular e identificar parâmetros que pudessem prever a recessão. A amostra consistiu de 150 pacientes adultos (idade 33,7 + 9,5anos) tratados com aparelhos fixos sem extrações dentárias. O trespasse horizontal interincisivos pré-tratamento, o trespasse vertical interincisivos, o apinhamento, a presença de rotação dentária, a relação de caninos, a altura vertical da face e a posição do incisivo inferior em relação à linha A-pogônio e à linha mandibular foram registrados nos modelos de estudo e em radiografias laterais. A recessão gengival na fase pré-tratamento, a espessura de gengiva ceratinizada, o biotipo gengival, a inflamação gengival e o acúmulo visível de placa foram registrados, como também a recessão gengival na fase pós-tratamento. O movimento vestibular foi determinado por medições nos modelos pré e pós-tratamento. Utilizaram-se estatísticas descritivas para descrever a recessão gengival e demais características. Os resultados mostraram que não houve aumento significativo na média de recessão gengival durante o tratamento. A prevalência de recessão gengival maior que 0,1

20 19 mm aumentou de 21% antes do tratamento para 35% após o tratamento (P<0,05). Apenas 2,8% dos indivíduos desenvolveram uma recessão maior que 2mm, e 5% das recessões gengivais pré-existentes melhoraram. A presença de recessão (P<0,001), biotipo gengival (P<0,0179) e inflamação gengival (P<0,003) foram identificados como possíveis fatores predisponentes à recessão. Nenhuma das variáveis ortodônticas foi significativamente associada com a recessão. Concluiu-se que, a recessão gengival dos incisivos inferiores não aumentou significativamente durante o tratamento ortodôntico. Após o tratamento, menos de 10% dos indivíduos apresentaram recessão gengival maior que 2mm, e, no acompanhamento 5% das recessões gengivais pré-existentes apresentaram melhora. O biotipo gengival fino, visualização de placa e inflamação são fatores predisponentes à recessão gengival. Yared, Zenobio e Pacheco, em 2006, avaliaram a condição periodontal dos incisivos centrais inferiores que foram vestibularizados durante o tratamento ortodôntico. A amostra consistiu de 34 pacientes adultos que tinham sido submetidos à mecânica ortodôndica. A vestibularização e o movimento vertical dos dentes selecionados foram analisados por seis medidas obtidas de radiografias cefalométricas laterais tomadas antes e após o tratamento. A espessura e a altura da sínfise foram registradas a partir de radiografias cefalométricas laterais prétratamento. O apinhamento foi determinado com base no índice de irregularidade do modelo inicial. Os seguintes parâmetros clínicos periodontais foram avaliados: índices de placa e sangramento gengival, profundidade da bolsa à sondagem, níveis de inserção clínica e de recessão dos incisivos centrais inferiores. A quantidade em altura de tecido ceratinizado e a espessura da margem gengival destes incisivos também foram avaliados. Foram aplicados as análises de correlação de Pearson e Spearman, o teste exato de Fisher e o teste de Kruskal-Wallis. As análises estatísticas não mostraram correlações entre a recessão e os índices de placa e sangramento gengival, profundidade da bolsa à sondagem e quantidade de movimento vestibular (P> 0,05). A recessão foi negativamente correlacionada com a altura de gengiva ceratinizada e espessura da margem gengival dos incisivos centrais inferiores. A inclinação final (> 95 graus) e a espessura da gengiva marginal livre (> 0,5 mm) mostraram associação com recessões maiores e mais severas nos incisivos centrais inferiores. No entanto, quando comparadas a espessura com a

21 20 inclinação final, a espessura apresentou maior relevância para a presença de recessão gengival. Em 2007, Katranji, Misch e Wang afirmaram que a quantidade de osso disponível é um componente crítico do planejamento de tratamento na Implantodontia, e que as corticais ósseas espessas foram a maneira de conseguir estabilidade preliminar do implante. Entretanto, alertaram que informações sobre esta espessura óssea, em várias regiões da maxila e da mandíbula ainda são escassas. Neste contexto, realizaram um estudo que teve por finalidade determinar a espessura cortical média do osso em diferentes partes do dente. A metodologia empregada para determinar a espessura média das tábuas ósseas, vestibular e lingual, utilizou-se de 28 crânios (68% homens e 32% mulheres), com uma idade média de 73,1 anos, onde foram medidas as regiões que correspondiam aos molares (M), premolares (PM) e região anterior (A), tanto nas regiões dentadas como nas edêntulas. Os autores concluíram que a espessura cortical média das placas vestibulares variou de 1,0 a 2,1 mm na maxila e na mandíbula desdentada, com área mais delgada na região anterior da maxila e área mais espessa na porção posterior da mandíbula. A cortical óssea lingual das maxilas e mandíbulas dentadas variou de 1,6 a 2,2 mm de espessura, com a área mais delgada na região anterior da mandíbula e a área mais espessa na região posterior da maxila. Hu et al, em 2009, elucidaram as relações existentes entre as raízes e as estruturas adjacentes, a fim de identificar os melhores lugares para a instalação de mini-implantes. Utilizaram para isto blocos de resina preparados com 20 maxilas e 20 mandíbulas em que foram realizados 10 cortes transversais, com 1,0 mm de espessura cada, à partir de 1,0 mm da linha cervical. Nos 200 cortes avaliados, investigou-se a distância inter-radicular (vestibular e lingual), a largura óssea vestíbulolingual e a espessura da cortical óssea vestibular e lingual. Os resultados demonstraram que a maior distância inter-radicular, na maxila, se encontrava entre o segundo premolar e o primeiro molar. Já na mandíbula, esta distância foi maior entre o primeiro e o segundo molar. A espessura óssea, tanto na maxila como na mandíbula, no sentido vestíbulolingual, aumentou da região anterior para a posterior e de cervical para apical. Em relação à espessura da cortical óssea alveolar na maxila, os resultados apontaram para uma situação semelhante tanto na região vestibular como na lingual, com uma menor espessura na região posterior que na

22 21 anterior, porém, quando caminharam para cervical, encontrou-se, na região lingual, um aumento na espessura, o que não ocorreu na região vestibular. Na mandíbula, foi encontrado um aumento da cortical óssea da região anterior para posterior e da cervical para apical. Closs, Grehs, Raveli e Rösing, também em 2009, investigaram se a alteração da posição vestibulolingual dos incisivos inferiores, em adolescentes, pode predispor ao desenvolvimento de recessões gengivais. Selecionou-se fotos intrabucais, modelos de estudo e cefalogramas de 189 adolescentes leucodermas, 107 do gênero feminino e 81 do masculino, pré e pós-tratamento ortodôntico, tratados com aparelhos fixos tipo Edgewise standard e Straight wire. A média de idade inicial era 11,2 + 1,9 anos e a média final era 14,7 + 1,8 anos. Foram excluídos pacientes: com ausência de incisivos ou com incisivos não-irrompidos, com más oclusões de Classe III de Angle, que relataram doenças sistêmicas ou uso de medicações associadas a alterações gengivais. A presença de recessão gengival foi avaliada em modelos de estudo e em fotografias, com paquímetro digital, e foram considerados dentes com recessão quando havia exposição da junção amelocementária. A inclinação dos incisivos inferiores, em relação ao plano mandibular (IMPA), foi medida nos cefalogramas laterais e os dentes foram classificados como: vestibularizados, lingualizados e inalterados. Não se observou associação significativa entre a relação da inclinação dentária e a presença de recessões gengivais. Em 107 pacientes (56,6%), os incisivos se mostraram vestibularizados; em 64 pacientes (33,9%), lingualizados e em 18 pacientes (9,5%), inalterados. Nos casos em que novas recessões gengivais ocorreram, 64,9% dos incisivos foram vestibularizados, 26,3% lingualizados e 8,8% não foram alterados. No grupo de pacientes que apresentou migração coronal da margem gengival, 60% foram movimentados para a lingual, 30% foram vestibularizados e 10% não foram alterados. Nos casos onde a margem gengival não foi alterada, 54,9% foram movimentados para vestibular, 35,2%, para lingual e 9,8% não sofreram alterações em suas inclinações. Os autores concluíram que não houve associação significativa entre a alteração da inclinação dentária e a presença de novas recessões gengivais, como também não houve diferença significativa entre os gêneros. Em 2011, por meio de seu editorial, Nahás-Scocate destacou a importância do conhecimento e benefícios do tratamento interdisciplinar como melhor opção de

23 22 tratamento para os pacientes ortodônticos. De acordo com a autora, a ortodontia deveria também priorizar, além dos tipos de aparelhos, os tecidos periodontais, respeitando os limites biológicos individuais. O diagnóstico, o planejamento e o acompanhamento de casos juntamente com os especialistas de áreas afins, garantem resultados satisfatórios a longo prazo, incluindo bem-estar, autoestima, tecidos bucais saudáveis (gengivas, ossos e dentes), e oclusões adequadas (estática e funcional). 2.2 O emprego da TCFC na avaliação quantitativa e qualitativa do osso alveolar Nauert e Berg, em 1999, avaliaram o volume ósseo e a densidade óssea na região de incisivos inferiores, em adultos não tratados ortodonticamente, utilizando o método de análise por TC. A amostra constituiu de 20 homens, entre 25 e 29 anos de idade, com a oclusão próxima ao normal (quantidade máxima de overjet foi < que 6 mm) e saúde periodontal. Realizou-se o exame tomográfico da mandíbula com o seguinte aparelho e especificações: Scanner Philips Tomoscan LX, com 1,0 mm de colimação, mapeamento axial de 1,5 mm de espessura e uma redundância de 50%, 120KV, 100a 140mAs e um tempo de varredura de 2s. Transferiram-se os dados da imagem para um computador, utilizando-se o programa Image Master. Com base no mapeamento do plano axial seccional, estabeleceu-se o plano da imagem panorâmica frontal pelo centro do canal da raiz. Obtiveram-se, com o programa, as imagens seccionadas transversais, perpendicular ao plano da imagem frontal, determinando-se a imagem individual dos incisivos inferiores e seus processos alveolares. Realizou-se a avaliação dos dados com o programa SIM/Plant. Avaliou-se o mapeamento axial, frontal e sagital simultaneamente e, portanto, tridimensionalmente. Definiu-se o comprimento da raiz de cada dente como a distância da junção cemento-esmalte ao ápice e foi dividido em 10 intervalos de igual comprimento, sendo nível de raiz 0%, representado pela junção cementoesmalte e 100%, nível do ápice. Mediu-se, linearmente, em cada nível da raiz do dente e perpendicular ao eixo do dente, o suporte ósseo vestibular e lingual, como expressão do volume ósseo. Avaliaram-se os ângulos entre os incisivos inferiores e o plano Mandibular e a linha A-Pog. Mediu-se a densidade óssea em unidades Hounsfield (HU). O registro dos diversos tipos de tecido foi baseado nas diferenças

24 23 de absorção da radiação. Mediu-se a densidade óssea vestibularmente e lingualmente em 20%, 50% e 80% ao nível da raiz e obtiveram-se os registros bidimensionalmente dentro de uma área de 2 mm 2. No terço apical das raízes, analisou-se se a raiz estava em contato com o osso esponjoso ou compacto. Repetiram-se todas as medidas após três meses, pelo mesmo operador. Calculouse a medição combinada do erro segundo a fórmula de Dahlberg e os testes t e Wilcoxon pareados, para verificar a existência de erros sistemáticos, com os seguintes níveis de significância: p <0,05*, p <0,01**; p <0,001***. Mediante os resultados obtidos, no terço gengival das raízes, o registro linear do suporte ósseo aumentou a partir da junção cemento-esmalte, em direção apical, em um valor de 0,5 mm. Este valor geralmente permaneceu constante no terço médio da raiz, seguido por um aumento contínuo no terço apical. O valor médio do suporte ósseo foi de 1,5 mm em 70% ao nível da raiz e 4 mm, do ápice. Em 20% ao nível radicular, nenhum osso pôde ser visto em 35% dos casos. No limite entre o terço médio e apical, o suporte ósseo foi perdido em 25% de todos os dentes. Na lingual do incisivo central inferior direito, foram encontrados valores baixos de suporte ósseo, com uma média de 0,1 mm, em 30% ao nível radicular. Em direção apical, houve um aumento contínuo com uma média de 1,6 mm em 70% ao nível da raiz, e 3,5 mm, do ápice. Encontraram-se diferenças significantes entre os suportes ósseos vestibular e lingual, no que diz respeito à incidência de deiscências ou fenestrações ósseas. Na vestibular, fenestrações ósseas e deiscências foram observadas com freqüência, e na lingual, principalmente deiscências. A correlação entre a quantidade de suporte ósseo vestibular e a inclinação dos incisivos em relação à linha A-Pog não foi significativa. Em relação ao plano Mandibular, no entanto, alguma associação foi encontrada: no nível superior da raiz houve uma correlação negativa entre o grau de inclinação vestibular e a quantidade de suporte ósseo. Não houve significância estatística em todos os quatro dentes e nem em todos os níveis radiculares. Vestibularmente observou-se um aumento na densidade óssea a partir do terço gengival ao apical da raiz. No terço gengival, o osso compacto e esponjoso estavam presentes; no terço médio, o osso denso, compacto e esponjoso foram encontrados; e no terço apical, o osso esponjoso se apresentava mais denso. De um modo geral, a densidade óssea na lingual era geralmente menor que na vestibular. No terço gengival, registrou-se um valor de 14 HU, correspondendo ao valor para o tecido conjuntivo. No terço médio, ossos compacto denso e normal esponjoso foram

25 24 encontrados e no terço apical, osso compacto denso e esponjoso. No terço gengival, encontrou-se, de 47 a 78% dos casos, alguma associação entre o volume ósseo e a densidade óssea. No terço médio, observou-se moderado volume ósseo e baixa densidade óssea e na apical, não se encontrou correlação significante. Os resultados deste estudo sustentam a suposição que a variação anatômica, como uma causa de diminuição de volume ósseo no processo alveolar, tem de ser levada em consideração ao avaliar possíveis efeitos iatrogênicos do tratamento ortodôntico. Os autores sugeriram que, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, uma cuidadosa análise da "condição óssea" é extremamente importante na determinação do tipo de biomecânica a ser utilizada. Enfatizou-se que, especialmente em adultos, com possíveis perdas ósseas induzidas periodontalmente, na área de incisivos inferiores, cuidadoso planejamento do tratamento é essencial, sendo que o volume ósseo, nesta região, deve ser avaliado com tomografias computadorizadas. No entanto, os autores alertaram que esta tem de ser ponderada contra um aumento dos riscos de radiação, sendo recomendado que se faça inicialmente uma avaliação da forma da sínfise por meio de cefalometria convencional, com posterior análise adicional por TC de cada um dos dentes. Em 2002, Fuhrmann, com o objetivo de investigar as deiscências ou fenestrações ósseas, reabsorção radicular e remodelação óssea, durante e após o tratamento ortodôntico, descreveu um estudo realizado em 21 pacientes com tecido ósseo periodontal reduzido, quer por condições anatômicas ou por problemas periodontais. Estes foram submetidos à tomografia ao início ou na primeira fase do tratamento e tratados ortodonticamente com aparelho fixo (slot 0,022") e arcos contínuos. Uma segunda tomografia foi realizada entre 12 a 36 meses após a primeira, de acordo com a finalização do tratamento, sendo que, em 6 deles, foi realizada uma terceira tomografia entre 6 e 36 meses após a remoção do aparelho. Os resultados mostraram ausência de evidências clínicas de periodontites marginais ou de recessões periodontais nos dentes movimentados ortodonticamente, antes, durante ou após a finalização do tratamento, o que não correspondeu aos resultados tomográficos. Nestes, foram observadas reabsorções da tábua óssea vestibular em procedimentos utilizando o Quadrihélice, principalmente nos dentes de apoio, porém sem evidência clínica correspondente. Em movimento de retrusão dos incisivos, evidenciou-se um início de reabsorções radiculares. Riscos terapêuticos foram

26 25 observados em movimentos de inclinação descontrolada, utilizando fios resilientes e com movimentos de verticalização. Este estudo concluiu que, vários fatores de risco como anatômicos, morfológicos e terapêuticos são intensificados reciprocamente por causa dos efeitos colaterais da terapia ortodôntica, com redução do nível de inserção dentária. A utilização de fios contínuos para o nivelamento inicial é responsável, em parte, pela vestibularização dos incisivos. Tratamento com sistema de forças descontroladas que corresponde ao difundido conceito de arco ideal da mecânica de straight-wire fica sujeito a críticas devido ao risco de iatrogenias, com diminuição da inserção óssea. Adicionalmente, o empírico conceito de ancoragem cortical oferece um risco inerente, tanto para os incisivos como para os molares. As deiscências induzidas por tratamento ortodôntico são parcialmente reparadas no período de contenção, quer por ação osteoblástica, quer pela espontânea reorientação do dente. Sarikaya et ai, também em 2002, afirmaram que em casos ortodônticos com biprotrusão maxilar, as exodontias de 4 pré-molares são frequentemente utilizadas, sendo que quando a área para a movimentação é limitada, forças excessivas podem causar o contato do dente com a cortical óssea, levando à reabsorção da mesma e exposição radicular. Dentro deste contexto, publicaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças que ocorriam no osso alveolar como resultado da retração dos incisivos superiores e inferiores em pacientes com protrusão bimaxilar. Investigaramse 19 pacientes com biprotrusão, apinhamento suave e perfil convexo, onde as extrações foram indicadas. Imagens cefalométricas laterais foram adquiridas antes e após a retração (T1 e T2), de cada paciente e, além disto, a TC da região dos incisivos superiores e inferiores, com espessura de 1,5 mm, também foi obtida. Os cortes obedeceram aos longos eixos dos incisivos e as medidas foram realizadas no sentido vestíbulo-lingual, ao lado do ponto mais distante da raiz, em 3 locais, sendo separados entre si em 3,0 mm, totalizando 6 medidas (3 vestibulares e 3 linguais). Foram utilizados aparelhos fixos e máxima ancoragem para a realização dos tratamentos. Baseados nos resultados obtidos, em que se comparou a média dos valores (espessura das tábuas ósseas) da fase anterior com a posterior à retração, concluiu-se que, quando os incisivos superiores e inferiores foram retraídos, os riscos de efeitos adversos estavam presentes. Estas alterações não foram visíveis em cefalometrias ou em exames clínicos, porém foram facilmente diagnosticadas em

27 26 TCs. As conseqüências a longo prazo desta perda óssea alveolar pode ser esperada depois de alguns meses, mas os riscos devem ser discutidos com os pacientes e deve-se tomar muito cuidado durante a retração dos incisivos. Forças suaves e aumento de tempo entre as ativações são considerados vantajosos para permitir a adaptação do osso alveolar. Em um outro trabalho, Capelozza Filho, Fattori e Maltagliati, em 2005, verificaram se a TC volumétrica proporcionava a obtenção de mensurações de inclinação e angulação dentária de forma confiável. Para a aquisição das imagens tomográficas, empregou-se o tomógrafo computadorizado volumétrico New Tom DVT e o software QR DVT para a reformatação e visualização das imagens. A partir da obtenção lateral, fez-se a reconstrução primária das imagens para a obtenção dos cortes. Utilizou-se como referência o plano oclusal para a reconstrução primária da maxila e da mandíbula, de modo que todos os cortes apresentassem este plano como referência e fossem paralelos a ele, viabilizando as mensurações. Selecionou-se o corte que melhor representasse o centro da coroa clínica dentária e, a partir dele, obteve-se uma imagem axial da região. Em seguida, definiu-se a imagem transaxial de cada dente, desenhando uma reta que tangenciasse a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior, equidistante das faces mesial e distal. Uma reta perpendicular à tangente vestibular representou o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC). Para a localização do ponto do eixo vestibular (EV), localizado no centro da coroa clínica, sobre EVCC, utilizouse uma ferramenta para a localização exata, a partir da média da distância obtida, entre as extremidades incisal e cervical. A inclinação exata do dente se deu pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal e uma tangente paralela ao ponto EV. Para valores positivos, a extremidade do ângulo, perpendicular ao plano oclusal, devia se encontrar à frente da extremidade, passando por EV, e para valores negativos, atrás da extremidade, passando por EV. Os autores recomendaram a TC volumétrica para a avaliação das inclinações e angulações dentárias por ser um exame superior aos demais métodos existentes, e por não possuir magnificação das imagens adquiridas pela sua proporção 1:1 em relação às estruturas examinadas. Deguchi et al, em 2006, realizaram um estudo para avaliar a espessura de osso cortical em vários locais da maxila e da mandíbula utilizando TC, com o

28 27 objetivo de se determinar a melhor localização e angulação dos mini-implantes como ancoragem ortodôntica. Além da distância da superfície óssea intercortical à superfície radicular, as distâncias entre as raízes dos pré-molares e molares também foram medidas para determinar o comprimento e o diâmetro adequados do miniimplante. A amostra consistiu de 10 pacientes, 5 homens e 5 mulheres, com média de idade de 22,3 anos, Classe I esquelética, sendo 4 com Classe I de Angle, 4 com Classe II e 2, Classe III. A média do ângulo do plano Mandibular era de 35,6 ± 5,6 e a discrepância posterior menor que 3 mm. Quatro pacientes apresentavam caninos impactados, quatro apresentavam oclusão assimétrica e dois com planejamento de plastia na sínfise mandibular. Reconstruíram-se imagens das TCs dos 10 pacientes, com a espessura do corte de 0,5 mm, utilizando-se o programa V- works (versão 3.0, CyberMed, Seoul, South Korea). Para medir a espessura do osso cortical, a maxila e a mandíbula foram divididas pelo plano oclusal. Mediu-se a espessura de osso cortical nas seguintes regiões: vestibular, lingual, mesial e distal ao 1 molar, distal ao 2 molar e na região da pré-maxila em dois níveis diferentes, no ponto A e próximo à ENA (espinha nasal anterior), pois, nesta região, miniimplantes são utilizados para a intrusão de incisivos superiores. Adicionalmente, avaliaram-se diferenças na espessura do osso cortical em três ângulos (30, 45 e 90 ), a partir do longo eixo do dente, para se determinar a melhor angulação dos mini-implantes. Mediram-se as distâncias da superfície do osso cortical à superfície radicular e a proximidade radicular por meio de cortes transversais ao nível do plano oclusal. Imagens horizontais foram construídas, as quais foram seccionadas por uma linha que passava pelo sulco central mesio-distal de cada dente. A distância entre a raiz do 2 pré-molar à raiz mesial do 1 molar e a raiz distal do 1 molar à raiz mesial do 2 molar foram medidas ao nível oclusal e apical e a espessura do osso cortical foi medida onde os mini-implantes foram colocados. Mediante os resultados obtidos, observou-se menos espessura óssea cortical na região vestibular distal ao 2 molar, comparado com as outras áreas na maxila. Detectou-se mais osso cortical na lingual do 2 molar comparado com o lado vestibular. Já na mandíbula, na mesial e distal do 2 molar, observou-se mais osso cortical comparado com a maxila e mais osso cortical na ENA que no Ponto A. A espessura de osso cortical resultou em, aproximadamente, 1,5 vezes mais na angulação de 30, comparado com a de 90. Na mesial ao 1 molar, observou-se maior distância da superfície óssea intercortical à superfície radicular na região lingual, que na

29 28 vestibular. Na distal ao 1 molar inferior, observou-se, significantemente, maior distância comparada com a mesial e comparada também com ambos, mesial e distal aos primeiros molares superiores. Foi evidenciada, de modo significante, maior distância na proximidade da raiz na área mesial que na distal do 1 molar e maior distância em nível oclusal que apical. Os autores concluíram que o local mais seguro para a colocação de mini-implantes é a mesial ou a distal do 1 molar e o tamanho mais aceitável é, aproximadamente, 1,5 mm de diâmetro e, 6 a 8 mm de comprimento. Ono, Motoyoshi e Shimizu, em 2008, investigaram a espessura do osso cortical vestibular nas regiões mesial e distal dos primeiros molares, de ambos os arcos dentários, para se determinar eventuais diferenças na localização, idade e sexo quanto à colocação de mini-implantes. Avaliaram-se 43 pacientes, sendo 32 mulheres e 11 homens, que apresentavam mini-implantes instalados no osso alveolar posterior vestibular, como ancoragem para o tratamento ortodôntico. Empregou-se a TC para a obtenção de imagens das áreas ao redor dos miniimplantes, em 39 maxilas e 41 mandíbulas, tendo os cortes tomográficos na mesial e distal dos primeiros molares. Mediu-se a espessura cortical óssea a partir de uma linha fixa que passava pelo ponto de contato e entre as superfícies radiculares de dentes adjacentes, de 1 a 15 mm abaixo da crista alveolar, em intervalo de 1 mm. Mediu-se a menor espessura cortical óssea e fixou-se o plano de referência nas pontas das cúspides mésio-vestibular e mésio-lingual. Não se encontrou diferença significativa entre os lados direito e esquerdo para ambos os arcos. Dividiram-se os pacientes em dois grupos: adolescentes (10 mulheres e 4 homens; 12 maxilas e 13 mandíbulas; e média de idade 16,1 ± 1,7 anos) e adultos (23 mulheres e 6 homens; 27 maxilas e 26 mandíbulas; e média de idade 27,8 ± 7,2 anos). Avaliou-se a distribuição de osso cortical em espessura de 1 mm ou mais. Utilizou-se o teste t para determinar diferenças significativas em termos de localização, idade e sexo e o teste do Qui-quadrado ou Fisher para comparar a distribuição de osso cortical superior a 1 mm de espessura, na maxila e mandíbula (p<0.05). De acordo com os resultados, a média de espessura cortical óssea variou de 1,09 a 2,12 mm na maxila e de 1,59 a 3,03 mm na mandíbula. Verificou-se que quanto maior a altura, mais espessa a cortical óssea, sendo que a cortical óssea da mandíbula apresentou-se significativamente mais espessa que da maxila. O osso cortical apresentou-se mais

30 29 fino em mulheres que em homens, na região de gengiva inserida, na mesial dos primeiros molares superiores. Conclui-se que o osso cortical mandibular é significantemente mais espesso que o maxilar, em qualquer localização na região posterior vestibular, e que a cortical óssea na mesial dos primeiros molares superiores é mais fino em mulheres que homens, em áreas de gengiva inserida. O osso mandibular se sobrepõe ao maxilar quanto à colocação de mini-implantes e deve-se considerar, independente da idade, a estabilidade inicial dos mini-implantes em áreas de gengiva inserida na maxila em mulheres. Park et ai, em 2008, avaliaram quantitativamente a densidade do osso alveolar e basal, na maxila e na mandíbula, para fornecer orientações sobre os métodos e locais de colocação de mini-implantes. A amostra foi composta de 63 imagens de TC de pacientes que haviam visitado o Hospital Universitário Kyungpook National em Daegu, Coréia, para serem submetidos à cirurgia ortognática e redução de osso mandibular fraturado. Pacientes com doenças gerais ou lesões patológicas nos maxilares ou que estavam sob medicação que afetavam a densidade óssea foram excluídos. A amostra foi constituída de 23 homens (29 ± 10,4 anos) e 40 mulheres (25,4 ± 7,8 anos). Utilizou-se o programa V-Works (versão 3.5, Cybermed, Seul, Coreia) para medir a densidade óssea. As imagens de TC, com espessura de 3 mm, foram armazenadas em computador, sendo que uma seção TC de 5 a 7 mm da crista alveolar foi escolhida para medir a densidade do osso alveolar. Outro ponto, de 3 a 5 mm acima do ápice réldicular, foi selecionado para medir a densidade do osso basal. Mediu-se a densidade desses ossos em Unidades Hounsfield (HU) na área de incisivos, caninos, pré-molares e molares, na tuberosidade maxilar e na área retromolar da mandíbula. Em cada área, mediu-se a densidade do osso cortical vestibular, osso esponjoso, osso cortical palatino ou lingual do osso alveolar e cortical vestibular e osso esponjoso do osso basal. Avaliou-se na área retromolar da mandíbula, a densidade óssea nos lados vestibular e lingual da crista do rebordo. Escolheu-se um ponto central ao medir a densidade da cortical óssea. A densidade do osso esponjoso foi avaliada nas trabéculas, entre a cortical vestibular e lingual. Mediu-se a densidade óssea na área mediana da sutura palatina, onde implantes médio-palatinos são frequentemente colocados. Quando era impossível medir em um lado, realizaram-se medições do lado oposto. Utilizou-se o Software SAS (versão 8.01, SAS, Cary, NC) para a análise estatística.

31 30 Não houve diferenças entre homens e mulheres. Para analisar as diferenças de densidade óssea entre as regiões de dentes, retromolar e tuberosidade da maxila, empregou-se a análise de variância (ANOVA). O teste múltiplo de Tukey foi utilizado para comparações múltiplas. O teste t de Student foi empregado para avaliar diferenças entre os ossos: alveolar e basal e entre a maxila e da mandíbula. Calculou-se o erro do método medindo-se, um mês mais tarde, 69 áreas selecionadas aleatoriamente. O erro do método foi calculado baseando-se na diferença entre duas medições, utilizando-se o teste t pareado, não havendo diferença significativa entre as mesmas. O erro do método, de acordo com a fórmula de Dahlberg's foi 88,2. Na maxila, a densidade do osso cortical vestibular do osso alveolar, na área de pré-molares, foi a maior de todas as medições do osso alveolar. A densidade óssea na tuberosidade maxilar foi a menor. Em relação à cortical óssea lingual, a tuberosidade apresentou a menor densidade óssea. No osso cortical basal, a maior densidade óssea foi em caninos e pré-molares, enquanto que a tuberosidade teve a menor densidade. Para o osso esponjoso basal, a densidade na tuberosidade foi menor do que nos outros locais. Na mandíbula, o osso cortical vestibular na área de incisivos foi o mais fraco, e houve um progressivo aumento na densidade óssea de incisivos à área retromolar. A densidade na área retromolar foi a mais alta. O osso cortical lingual mostrou semelhança ao osso cortical vestibular. Para o osso esponjoso basal, as áreas de incisivos e caninos apresentaram maior densidade óssea do que a área retromolar. Para a maxila, o osso cortical vestibular do osso basal nas regiões de canino, pré-molar, e tuberosidade foi mais denso do que o osso alveolar. A densidade do osso alveolar na região de molar e incisivo foi semelhante ao do osso basal. A densidade do osso esponjoso alveolar, em áreas de incisivos e caninos, foi maior que o osso basal. Para a mandíbula, todas as medições de densidade do osso cortical basal foram estatisticamente superiores às do osso alveolar, com exceção da área retromolar. Para o osso esponjoso, todas as medições de densidade do osso alveolar foram superiores às do osso basal. Todas as densidades ósseas da cortical alveolar da mandíbula foram estatisticamente superiores às da maxila, exceto para a região de incisivos. Todas as medições da cortical óssea na mandíbula foram maiores que as da maxila (p < 0,05). A maxila apresentou uma maior densidade na área de molares (p < 0,05). Na região de caninos, a mais alta densidade óssea foi no osso basal. O osso alveolar apresentou a segunda maior densidade e o osso paramediano apresentou a menor densidade

32 31 óssea. Os autores concluíram que o osso cortical da mandíbula apresentou-se mais denso que o da maxila; o osso esponjoso apresentou densidades semelhantes entre a mandíbula e maxila, com algumas exceções; e o osso basal mostrou-se, geralmente, mais denso que o alveolar. Hu et ai, em 2009, elucidaram as relações existentes entre as raízes e as estruturas adjacentes, a fim de identificar os melhores lugares para a instalação de mini-implantes. Utilizaram blocos de resina preparados com 20 maxilas e 20 mandíbulas em que foram realizados 10 cortes transversais, com 1,0 mm de espessura cada, à partir de 1,0 mm da linha cervical. Nos 200 cortes avaliados, investigou-se a distância inter-radicular (vestibular e lingual), a largura óssea vestíbulo-lingual e a espessura da cortical óssea vestibular e lingual. Os resultados demonstraram que a maior distância inter-radicular, na maxila, se encontrava entre o segundo pré-molar e o primeiro molar. Já na mandíbula, esta distância foi maior entre o primeiro e o segundo molar. A espessura óssea, tanto na maxila como na mandíbula, no sentido vestíbulo-lingual, aumentou da região anterior para a posterior e de cervical para apical. Em relação à espessura da cortical óssea alveolar na maxila, os resultados apontaram para uma situação semelhante tanto na região vestibular como na lingual, com uma menor espessura na região posterior que na anterior. Porém, na cervical, encontrou-se, na região lingual, um aumento na espessura, o que não ocorreu na região vestibular. Na mandíbula, foi encontrado um aumento da cortical óssea da região anterior para posterior e da cervical para apical. De acordo com Evangelista et al, em 2010, a falta da cortical óssea vestibular ou lingual, em nível cervical, expondo a superfície radicular, denomina-se deiscência óssea. Por outro lado, a fenestração óssea caracteriza-se pela presença de osso na região cervical, porém com ausência óssea em níveis mais apicais. A hipótese testada neste estudo foi de que não há diferença no osso de suporte entre as várias maloclusões. Objetivou-se comparar, por meio da TCFC, a presença de deiscências e fenestrações entre pacientes com maloclusões Classe I e Classe II, divisão 1 e diferentes tipos faciais. A amostra compreendeu 79 pacientes com maloclusões de Classe I e 80 de Classe II, acima dos 18 anos de idade, sem tratamento ortodôntico prévio. Foram analisados dentes por dois examinadores, considerando as imagens vistas em ambas secções, axial e transversal, para verificar a presença ou ausência de deiscência e fenestração óssea, nas superfícies vestibular e lingual. De

33 32 acordo com os resultados obtidos, a prevalência de deiscência óssea foi de 51,09% (mais encontrada na mandíbula), e 36,51% para a fenestração (mais encontrada na maxila). Os pacientes com maloclusões de Classe I apresentaram uma maior prevalência de deiscência óssea, sendo 35% maior do que aqueles com Classe II, divisão 1 de Angle (P <0,01). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os tipos faciais. Concluiu-se que os defeitos alveolares são comuns antes do tratamento ortodôntico, especialmente em pacientes com maloclusões de Classe I de Angle, e não estão relacionados com os tipos faciais. A relevância clínica dos resultados deste estudo foi alertar os especialistas em Ortodontia sobre o movimento ortodôntico em pacientes com maloclusão de Classe I que exige movimentação dentária menos extensa em comparação com pacientes com maloclusão de Classe II. No estudo de Gracco et al, em 2010, buscou-se verificar, por meio de TCV, possíveis correlações entre a morfologia da sínfise mandibular e os diferentes tipos faciais. De uma amostra de 148 tomografias, foram selecionadas 80 tomografias pertencentes a pacientes com maloclusões de Classe I ou II de Angle, com idades entre 19 e 37 anos. Os indivíduos foram classificados como face curta (25 indivíduos), normal (27 indivíduos), e longa (28 indivíduos), de acordo com os valores médios dos ângulos obtidos entre os planos Mandibular e de Frankfurt (FMA). As tomografias foram obtidas pelo aparelho Newtom 3G volume scanner (QRsr1, Verona, Itália). As mensurações foram realizadas na região de incisivos inferiores, seguindo os seguintes parâmetros: espessura e altura da sínfise; espessura e altura do osso esponjoso da sínfise; distância das corticais vestibular e lingual ao ápice radicular do incisivo (incisivos centrais e laterais); e inclinação de cada incisivo inferior, expresso em graus. A análise de variância (ANOVA) foi aplicada para comparar os tipos faciais e avaliar os incisivos de cada tipo facial (95% de confiança). O teste de Tukey foi utilizado para verificar onde as correlações eram significantes. De acordo com os resultados obtidos, concluiu-se que em quase todos os casos, a espessura total da sínfise é maior em indivíduos com face curta do que em indivíduos com face longa. A porção vestibular da espessura do osso esponjoso da sínfise é maior na região de incisivos centrais inferiores em indivíduos de face curta quando comparada com indivíduos de face longa. Adicionalmente, as áreas ósseas total e esponjosa da sínfise não apresentaram diferenças estatisticamente

34 33 significativas entre os três tipos faciais. Quando comparados os valores obtidos para os quatro incisivos inferiores em cada grupo (de acordo com o tipo facial), observouse que a altura e área total e de osso esponjoso da sínfise foram maiores na região dos incisivos centrais do que na região dos laterais, em todos os três tipos faciais. Marinho, em 2010, selecionou documentações tomográficas de pacientes dos gêneros masculino e feminino, de 35 a 50 anos de idade (média de 43,1 anos), que não foram previamente submetidos ao tratamento ortodôntico. Quarenta e cinco pacientes foram selecionados, sendo que 33 (73,3%) eram do gênero feminino e 12, do masculino (26,7%). Da sua amostra foram excluídos pacientes que apresentavam patologias ósseas (ex.: cistos e tumores), ausência dentária dos incisivos inferiores, pacientes com anomalias craniofaciais, pacientes que já foram submetidos ao tratamento ortodôntico, relatado por breve anamnese, e pacientes menores de 35 anos de idade e maiores de 50 anos de idade. As imagens de Tomografia Computadorizada Cone-Beam foram adquiridas pelo tomógrafo i-cat TM (Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), com 120 kvp, 8 ma, tempo de exposição de 40 segundos, com voxel de 0,25 mm e 6 cm de FOV. Foram obtidas imagens de radiografias laterais da mandíbula e imagens sagitais dos elementos dentários 31 e 41 (incisivo central inferior esquerdo e incisivo central inferior direito). Extraiu-se do volume uma telerradiografia lateral e realizou-se o traçado de orientação. Os pontos cefalométricos de referência eram: Mentoniano (Me), Gônio (Go), Ápice do Incisivo Inferior (AII) e Incisal do Incisivo Inferior (III). O plano e a linha de referência eram: Plano Mandibular (Go-Me) e Linha do longo eixo do incisivo central inferior (1). Mensurou-se o IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle) que é ângulo formado pela linha do longo eixo do incisivo central inferior com o plano mandibular (1-GoMe). A mensuração da espessura da tábua óssea vestibular e lingual dos dentes 31e 41 foi efetuada a nível cervical, médio e apical. Calculou-se a calibração intra-examinador e para avaliar a associação linear das variáveis EVC, EVM, EVA, ELC, ELM e ELA com o IMPA, utilizaram-se o coeficiente de correlação de Pearson, modelos de regressão linear simples e modelos de regressão linear múltipla. O teste t de Student, para duas amostras independentes, foi aplicado para a comparação entre os gêneros. Para a comparação entre as quantidades de osso, utilizou-se uma análise de variância (ANOVA), seguida do teste de comparações múltiplas de Tukey. Ajustou-se o modelo para vestibular e outro para lingual. O nível de confiança

35 34 utilizado nas análises foi de 95%. De acordo com os resultados, concluiu-se que os valores de IMPA aumentam significativamente conforme aumentam os valores de ELM e ELA para o dente 31 e ELM para o dente 41, contudo sendo o valor de coeficiente baixo. A quantidade de osso na vestibular foi significativamente maior para a região apical em comparação com as regiões cervical e média. Não foram encontradas diferenças significativas entre as regiões média e cervical. A quantidade de osso na lingual foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. A região média foi significativamente maior que a região cervical. Foram encontradas diferenças significativas entre os gêneros para EVA dos dentes 31 (p=0,022) e 41 (p=0,007). O grupo masculino foi superior, em média, ao grupo feminino. Para as demais variáveis não foram encontradas diferenças significativas entre os gêneros. Os resultados sugeriram um aumento da EVC quando há diminuição do IMPA e aumento da ELC quando do aumento do IMPA, embora não estatisticamente significativos. Há indícios de que a inclinação vestibular dos incisivos inferiores contribui para a diminuição de osso na região cervical vestibular, podendo acarretar em problemas periodontais. Em 2011, Timock et al, realizaram um estudo com a finalidade de avaliar a precisão e a confiabilidade de medidas da altura e da espessura óssea alveolar de imagens obtidas pela TCCB. Para tanto utilizou-se, em sua metodologia, doze cabeças de cadáveres embalsamados (5 mulheres e 7 homens, com média de idade de 77 anos), que foram escaneados por meio do i-cat, com 0,3 mm voxel. As medidas de altura e espessura óssea alveolar, realizadas em 65 dentes, foram obtidas de forma padronizadas e, posteriormente, comparadas com medidas feitas diretamente em crânios dissecados. Para realização do erro do método, inter e intraexaminador, todas as medidas foram repetidas 3 vezes por 2 avaliadores independentes. As médias das medidas foram comparadas por meio de testes t. As medidas realizadas diretamente no crânio e as obtidas por TCCB foram comparadas pelo coeficiente de correlação de concordância, coeficientes de correlação de Pearson e de Bland-Altman. As medições realizadas a partir da TCCB não diferiram significativamente das medições diretas no crânio, não havendo um padrão de subestimação ou superestimação. A média das diferenças absolutas foram 0,30mm em altura e 0,13mm em espessura do osso alveolar com limites de 95% de concordância de 0,77 a 0,81mm, e 0,32 a 0,38mm, respectivamente. Nos

36 35 dois métodos, verificou-se que houve maior precisão nas medidas referentes à altura óssea que nas medidas de espessura, como demonstrado pelos coeficientes de correlação de concordância de 0,98 e 0,86, respectivamente. Conclui-se que para o protocolo utilizado no presente estudo, a TCCB pode ser usada para avaliar quantitativamente a altura e a espessura do osso alveolar com elevada precisão e exatidão. Comparando-se os 2 métodos utilizados, verificou-se que as medidas da altura do osso alveolar foram mais precisas, apresentando maior confiabilidade quando comparadas às medidas de espessura.

37 Proposição 36

38 37 3 PROPOSIÇÃO A revisão da literatura evidenciou a importância da Tomografia Computadorizada na análise dos componentes ósseos dos maxilares, uma vez que, por meio deste exame, é possível quantificar a estrutura óssea. Este estudo teve como objetivo avaliar e comparar, por meio de TCFC, a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, dos incisivos centrais superiores, não submetidos ao tratamento ortodôntico, e a sua relação com as inclinações dos mesmos, bem como, a comparação entre os gêneros.

39 Material e Métodos 38

40 39 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, sob o protocolo n A amostra foi composta por documentações tomográficas gentilmente cedidas pelo Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico Ltda (INDOR), localizado na Rua Cardoso de Almeida, 2121, na cidade de São Paulo, SP. As documentações foram selecionadas, envolvendo pacientes de ambos os gêneros, de 20 a 47 anos de idade (média de 35,5 anos), sem tratamento ortodôntico prévio. De um total de 98 documentações, apenas 30 foram selecionadas de acordo com os critérios de exclusão, sendo que 18 (60%) eram do gênero feminino e 12, do masculino (40%). Foram excluídos da amostra pacientes que apresentavam: Patologias ósseas (ex.: cistos e tumores) na região de incisivos superiores; Ausência dentária dos incisivos centrais superiores; Presença de próteses nos incisivos superiores; Pacientes com anomalias craniofaciais; Pacientes que já foram submetidos ao tratamento ortodôntico segundo breve anamnese e Pacientes menores de 18 anos de idade e maiores de 50 anos de idade. 4.2 Métodos As imagens de Tomografia Computadorizada Cone Beam que foram utilizadas para este estudo são pertencentes à Clínica Radiológica INDOR e foram adquiridas pelo tomógrafo i-cat TM (Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA) (Figura 1),

41 funcionando no seguinte regime de trabalho: 120 kvp, 8 ma, tempo de exposição de 40 segundos, com voxel de 0,25 mm e 6 cm de FOV. 40 Figura 1: Tomógrafo i-cat TM, utilizado para a obtenção das imagens tomográficas. Foram realizadas, após a seleção criteriosa da amostra, reconstruções volumétricas da maxila pelo software NemoScanNxPro (Software Nemotec SL, Madrid, ES). A partir dessas reconstruções, foram obtidas imagens sagitais dos elementos dentários 11 e 21 (incisivo central superior direito e incisivo central superior esquerdo) sendo utilizado o corte mais central de cada elemento. As mensurações e avaliações nas imagens por TC foram realizadas por um examinador treinado Obtenção das imagens

42 41 As imagens da TCCB foram adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Utilizando-se este tipo de arquivo, as imagens podem ser posteriormente processadas e reconstruídas por meio de software específico (Nemotec ). Uma das características deste formato de arquivo é a capacidade de ser utilizado em softwares que processam imagens volumétricas, adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição. Este tipo de formato de arquivo apresenta uma chave de segurança que impossibilita a sua modificação, mantendo a fidelidade das imagens. A figura 2 ilustra o ambiente de trabalho do examinador. Figura 2: Workstation - ambiente de trabalho. Utilizando-se o software Nemoscan, realizou-se a importação dos arquivos DICOM para um computador convencional. Para uma melhor visualização dos incisivos centrais superiores, direito e esquerdo, após a reformatação do volume da

43 maxila, o programa permitiu rotacionar a imagem e posicionar o elemento dentário (11 e 21) o mais paralelo possível à linha de referência vertical (Figura 3). 42 Figura 3: Reformatação do volume da maxila e posicionamento do incisivo central superior esquerdo. Após salvar a imagem sagital do centro dos incisivos centrais superiores, realizou-se o traçado de orientação (Figuras 4 e 5). Primeiramente, demarcaram-se os pontos cefalométricos de referência: ENP Espinha Nasal Posterior ponto mais posterior da maxila. ENA Espinha Nasal Anterior ponto mais anterior da maxila. AISd Ápice do Incisivo Superior direito ponto mais superior do ápice radicular do incisivo central superior direito. AISe Ápice do Incisivo Superior esquerdo ponto mais superior do ápice radicular do incisivo central superior esquerdo. IISd Incisal do Incisivo Superior direito ponto mais inferior da coroa do incisivo central superior direito.

44 43 IISe Incisal do Incisivo Superior esquerdo ponto mais inferior da coroa do incisivo central superior esquerdo. Em seguida, o plano e linha de referência foram demarcados: Plano Palatino (ENA-ENP) plano que passa pelos pontos ENA e ENP. Linha do longo eixo do incisivo central superior, direito e esquerdo linha que passa pelos pontos IIS e AIS (direito e esquerdo). ENP AISd ENA IISd Figura 4: Traçado de orientação na TC do dente 11. ENP AISe ENP IISe Figura 5: Traçado de orientação na TC do dente 21 (mesmo paciente referente à figura 4). Após a realização do traçado de orientação, mensurou-se o 1.PP (Figuras 6 e 7) com a finalidade de determinar a angulação dos incisivos superiores. 1.PP ângulo formado pela linha do longo eixo do incisivo central superior com o Plano Palatino.

45 44 1.PP Figura 6: Mensuração do 1.PP do dente PP Figura 7: Mensuração do 1.PP do dente 21 (mesmo paciente referente à figura 7). Com relação às medições da quantidade de tecido ósseo, vestibular e lingual, dos incisivos centrais superiores, foram realizadas no corte sagital específico. A mensuração da espessura da tábua óssea vestibular e lingual dos dentes 11 e 21 foi efetuada a nível cervical, médio e apical. Para determinar o nível médio, uma ferramenta de medida do programa (régua) foi posicionada paralela ao longo eixo do incisivo e perpendicular à linha de referência (linha perpendicular ao longo eixo do incisivo), demarcando a metade da distância da crista óssea marginal até o ápice do incisivo. As mensurações das espessuras ósseas foram realizadas por meio da ferramenta de régua do software, sendo esta posicionada perpendicular à linha de referência vertical e ao longo eixo do dente (Figuras 8, 9 e 10). Realizaram-se as medidas, nas faces vestibular e lingual, desde a superfície externa da raiz até a porção mais externa do osso alveolar. Foram consideradas as seguintes siglas:

46 45 EVC: Espessura Vestibular Cervical. EVM: Espessura Vestibular Média. EVA: Espessura Vestibular Apical. ELC: Espessura Lingual Cervical. ELM: Espessura Lingual Média. ELA: Espessura Lingual Apical. Figura 8: Medidas da espessura da tábua óssea vestibular e lingual do incisivo central superior direito. Figura 9: Medidas da espessura da tábua óssea vestibular e lingual do incisivo central superior esquerdo (mesmo paciente referente à figura 9).

47 46 Figura 10: Vista axial, sagital e 3D da maxila e do elemento Calibração intra-examinador A calibração intra-examinador das avaliações das TCFC foi efetuada por meio de 10 tomografias (1/3 da própria amostra), em duas sessões, em intervalo de 30 dias, sendo as documentações selecionadas aleatoriamente, sem identificação. Esta medida visou dar confiabilidade à metodologia escolhida. A comparação entre as duas repetições foi realizada por meio do teste t de Student. Foram calculados os Limites de Concordância de Bland e Altman e Intervalos de Confiança para esses limites. Ainda para avaliar a concordância entre as repetições foi utilizado o Coeficiente de Concordância de Lin Tratamento estatístico Foi realizada a análise exploratória de dados por meio de estatísticas descritivas e construção de gráficos, Para avaliar a associação linear das variáveis EVC, EVM, EVA, ELC, ELM e ELA com o 1.PP, utilizaram-se o coeficiente de correlação de Pearson, modelos de regressão linear simples e modelos de