Desafios científicos e éticos da Prática Avançada de Enfermagem. Profa. Dra. Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

Transcrição

1 Desafios científicos e éticos da Prática Avançada de Enfermagem Profa. Dra. Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

2 Objetivos da apresentação Descrever o desenvolvimento global das funções da enfermeira de prática avançada e da enfermeira clínica especialista Revisar os resultados de estudos sobre as contribuições da enfermagem prática avançada Abordar exemplos de programas para preparar enfermeiras para a função de prática avançada Explorar interfaces entre políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência para a Enfermagem de Prática Avançada Refletir sobre os desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem

3 OECD OECD, Países da Organisation for Economic Cooperation and Development reorganizam a forma como prestam serviços para responder melhor as necessidades de saúde da população por meio da revisão de funções de diferentes profissionais de saúde, entre eles a Enfermagem. Desenvolver novas e mais avançadas funções para os Enfermeiros além do que já faz parte de suas atribuições profissionais é considerado em muitos países como uma abordagem promissora para melhorar o acesso aos serviços ao mesmo tempo em que ajuda a diminuir custos.

4 Enfermagem de Prática Avançada O termo, no original Advanced Practice Nurse é uma denominação abrangente Cobre um número de diferentes práticas profissionais na enfermagem Sendo as duas mais encontradas na literatura: Nurse Practitioner (NP) ou Advanced Nurse Practitioner (ANP) Nurse Specialist (NS) ou Clinical Nurse Specialist (CNS).

5 O Conselho Internacional de Enfermagem / International Council of Nurses (ICN, 2008), propôs a seguinte definição para EPA: Uma enfermeira praticante/enfermeira praticante avançada, é uma enfermeira registrada (no conselho de classe ou serviço nacional de saúde) que tenha adquirido uma base de conhecimento especializado (expertise), com habilidades complexas na tomada de decisões e competência clínica para a prática avançada, cujas características são definidas pelo contexto e/ou país no qual está credenciada para esta prática. O mestrado é recomendado para obter este nível de formação. (tradução nossa)

6 Na maioria dos países, pode-se citar três grandes razões para a adoção da Enfermagem de Prática Avançada - EPA. Primeiro Melhorar o acesso ao cuidado em saúde em contextos com limitada oferta de médicos. Segundo Melhorar a qualidade do cuidado, baseado no seguimento e orientações para os indivíduos portadores de condições crônicas na APS ou nos hospitais. Terceiro redução de custos: < salário do enfermeiro em relação ao médico; Redução dos gastos em saúde com condições crônicas seguidas pelo ANP.

7 OECD, A expansão está baseada na premissa que ANPs podem aumentar o rol de serviços prestados tanto na APS quanto no hospital. OECD, Na APS, as novas tarefas das ANPs incluem: ser o 1º contato aos pacientes com doenças de menor gravidade, prescrever medicamentos e exames, monitorar rotineiramente pacientes com condições crônicas.

8 Definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) 1 - aqueles que concluíram a graduação num curso reconhecido preparando-os para uma das quatro possíveis funções de EPA regulamentadas nos EUA (enfermeira anestesista, enfermeira obstétrica, enfermeira clínica especialista e enfermeira praticante); 2 - aqueles que passaram no exame de certificação nacional que avalia APRN, tanto para o primeiro registro quanto para recertificações periódicas; Consensus Model for APRN Regulation (2008)

9 A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008): - aqueles que adquiriram conhecimento clínico 3 avançado e habilidades que os prepararam para prover o cuidado direto aos pacientes, tanto quanto o cuidado indireto; entretanto, o que define todos os APRNs é o enfoque no cuidado direto aos indivíduos.

10 A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008): - aqueles cuja prática é adquirida com base nas competências do enfermeiro, pela demonstração de 4 grande, profundo e amplo conhecimento, grande capacidade de interpretação/síntese de dados, aumentada complexidade de habilidades e intervenções, e grande autonomia profissional.

11 A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008): - Aquele que é educacionalmente preparado para assumir responsabilidade e prestar contas de 5 promoção e manutenção da saúde, avaliação, diagnóstico, manejo dos problemas de pacientes, os quais incluem o uso e prescrição de intervenções farmacológicas e nãofarmacológicas;

12 A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008): 6 - aqueles com experiência clínica de suficiente profundidade e amplitude para obter a licença pretendida e; - aqueles que obtiveram a licença para a prática como 7 APRN em um dos 4 tipos possíveis: enfermeira anestesista, enfermeira obstétrica, enfermeira clínica especialista e enfermeira praticante.

13 Perfil Da formação para este Profissional Mestrado com enfoque na prática clínica, numa área de expertise, ou na prática avançada Pode incluir temas como liderança, investigação, educação (permanente e educação em saúde) e administração, porém o enfoque é a prática da enfermagem

14 a Prática Avançada nos EUA Enfermeira Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist, CNS) Enfermeira Praticante (Nurse Practitioner, NP) Enfermeira Anestesista Enfermeira Obstetriz (Certified Nurse Midwife)

15 História nos EUA A função de Nurse Practitioner começou nos EUA em 1965, em resposta a escassez de recursos humanos em saúde A função de Enfermeira Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist, CNS) começou com enfoque em pacientes hospitalizados, porém, a partir desta formação, as especialistas trabalham em todos os níveis de saúde

16 Doutorado na Prática de Enfermagem (DNP) Recomendado em 2004 pela Associação Americana de Colégios (Faculdades) de Enfermagem e outras organizações para todas as enfermeiras da prática avançada As enfermeiras anestesistas devem ter DNP antes de 2025

17 Componentes da função de CNS Prática clínica direta (atendimento aos pacientes) Coaching (Mentor) e assessoramento como expert Colaboração (com outros membros da equipe de saúde) Consultas Investigação Liderança clínica e profissional Tomada de decisões éticas

18 Definições - Enfermeira Especialista Clínica (CIE) Enfermeira mais preparada do que o generalista Enfermeira autorizada para exercer como especialista com avançada experiência em um ramo do campo da enfermagem A prática especialista inclui clínica, ensino, administração, investigação e consultoria (Affara, 2009, CIE).

19 Componentes da função de NP Avaliação de saúde dos pacientes Diagnóstico de enfermidades (limitadas) Manejo de enfermidades (especificas) inclusive medicamentos (terapêutica) Educação para saúde Promoção de saúde Prática colaborativa Avaliação de serviços de saúde Investigação

20 CONCEITO - Enfermeira Praticante / Nurse Practitioner (NP) aquela que atua na atenção primária com um escopo de competências que poderiam ser desenvolvidas por médicos, mas que integram sua prática, por exemplo: - ser o primeiro contato para indivíduos com problemas de menor gravidade, - realizar o seguimento de rotina de pessoas com condições crônicas, - prescrever medicamentos e solicitar exames. Numa avaliação mais abrangente, envolve substituir ações antes executadas somente pelos médicos com o objetivo principal de reduzir a demanda por médicos, implicando em aumento do acesso aos serviços de atenção primária e também na redução de custos ao Estado.

21 International Nurse Practitioner-Advanced Practice Nursing Network (ICN-APNN) Rede Internacional de Enfermeiras de Prática Avançada Criada em 2000 para promover comunicação e dar apoio a APNs nos diferentes países (

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24 Revisão de Literatura Sobre APN A maioria das informações produzidas é de países como EUA, Canadá, Austrália, e Reino Unido Há grande variação nos títulos, na educação (formação), prática, autoridade para prescrever medicamentos, licenciatura, e regulação (Pulcini et al., 2010 )

25 Títulos Nurse Practitioner Utilizada na Austrália, Bélgica, Botswana, Canadá, Fiji, Nova Zelândia, Suécia, Tailândia, Reino Unido e EUA Enfermeira de Prática Avançada (Advanced Practice Nurse) Utilizada na Coréia do Sul, Singapura e Suíça Algumas vezes há troca (intercâmbio) dos títulos Especialista Clínica e NP

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27 Alcances da Prática (consistente com as recomendações do CIE) Avaliação de saúde dos pacientes Diagnóstico, manejo de enfermidades Educação para a saúde Promoção de saúde, o estabelecimento de diagnóstico e, as vezes, a prescrição de medicamentos Gestão de carga de trabalho do paciente Prática colaborativa Avaliação dos serviços de saúde Investigação

28 Evolução da APN Em muitos países a função de NP foi desenvolvida para enfrentar a escassez de profissionais de saúde na atenção primária em áreas rurais ou periféricas (marginais) A função de Especialistas em países da Ásia foi desenvolvida nos hospitais APN foi influenciada pelo status da enfermagem em cada país

29 Variabilidade na função e Regulação Holanda a função é nova, porém está claramente estabelecida e os NPs tem autoridade para dar receitas de medicamentos Botswana os NPs fornecem cuidado integral, incluídas as receitas, porém não tem legislação ou regulamentação da prática Austrália e EUA nível de independência e autoridade é diferente em diferentes estados ou regiões

30 Variabilidade na Educação/formação A meta é mestrado para todos os NPs Mestrado está disponível na Austrália, Canadá, EUA, Hong Kong, Paquistão, Reino Unido e Holanda Reino Unido tem mestrado, porém NPs também podem ser preparados a nível de licenciatura/especialização África apesar de ter mestrado em alguns países, outros oferecem a formação em tempo mais curto, por causa da escassez de recursos humanos em saúde

31 Manuseio e Análise de Dados Clínicos Escrita para Publicação Prática Baseada em Evidências: projeto e utilização Filosofia, Teoria e Conceito: fundamentos da enfermagem prática avançada Estratégias da prática baseada em evidências Saúde da população na enfermagem prática avançada Informática para enfermagem prática avançada Liderança interdisciplinar desenvolvimento da função para excelência prática Políticas de saúde: implicações no cuidado

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34 Módulo Tronco: introdução a pesquisa e análise de dados, fundamentos da prática avançada, dissertação; Módulos Específicos: Adulto, Criança ou neonato; 3 dias por semana de prática clínica.

35 Meio Ambiente Político Tem grande influencia no desenvolvimento da função de prática avançada em Enfermagem Por exemplo, no Canadá, a formação de NP começou em 1970, porém a função e o numero de NPs se expandiram depois da reforma do sistema de saúde Reino Unido prática regulada pelo NHS

36 Meio Ambiente Político Austrália estudos pilotos sobre a função de CNS e NP nos anos 1990 contribuíram para a expansão no campo de atuação para estas duas principais funções de Enfermagem de prática avançada Nos EUA, tem havido aumento das vagas depois da reforma do sistema de saúde ( Obama Care ) The Patient Protection and Affordable Care Act, a health reform law signed on March 23, 2010, by President Barack Obama.

37 Investigações sobre o Impacto da Enfermagem de prática Avançada Validação da eficácia e necessidade da função Revisão de estudos no Reino Unido demostrou que os resultados para os pacientes na atenção primária foram equivalentes entre NP e médicos, com alta satisfação para os NPs

38 O enfermeiro de prática avançada na APS Gestão de caso para portadores de doenças crônicas Manejo de Casos Clínicos com o uso da prática baseada em evidências - PBE (Evidence-Based Practice EBP) por meio da incorporação de protocolos e guidelines O enfermeiro prescritor e revisor dos medicamentos

39 Mudanças para os pacientes Aspectos Favoráveis - Melhora no acesso aos serviços de saúde (redução de barreiras organizacionais); - Aumento na qualidade da relação profissional-paciente; - Melhor comunicação entre o paciente e o enfermeiro; - Tempo de duração da consulta maior; - Melhor adesão ao tratamento; - Melhor seguimento/acompanhamento do paciente. Aspectos Desfavoráveis - Redução da liberdade do paciente em escolher o profissional que o atenderá, pois o primeiro contato passa a ser responsabilidade do enfermeiro; - Insegurança do paciente em seguir a prescrição do enfermeiro.

40 Mudanças para os Profissionais Aspectos Favoráveis Aspectos Desfavoráveis - Melhor - Sobrecarga de trabalho, pois o enfermeiro reconhecimento continua a exercer suas atividades rotineiras profissional do tradicionais somadas às práticas clínicas enfermeiro por parte adicionais; dos pacientes e dos - Aumento de trabalho não corresponde a demais profissionais; aumento salarial equivalente; - Aumento do poder - Conflitos de trabalho com médicos que resistem técnico; em reconhecer a prática clínica do enfermeiro no - Aumento do corpo local de trabalho; de conhecimento - Conflitos de trabalho com outros profissionais de profissional; enfermagem sem qualificação para a atuação - Maior satisfação no ampliada; trabalho, em função - Relutância dos enfermeiros para delegação de do aumento da funções para os healthcare assistants; resolutividade da sua - Enfermeiros mal preparados para assumir as prática. funções ampliadas.

41 Resultados para o NHS - Redução do custo dos cuidados devido a menor remuneração do enfermeiro em comparação ao médico; - Redução de custos com a prescrição de medicamentos, que é mais custo-efetivo quando o enfermeiro prescreve; - Maior adesão do enfermeiro às diretrizes clínicas de uso racional de medicamentos; - Melhor efetividade do acompanhamento de condições crônicas evitando hospitalizações; - Maior adesão às orientações para mudanças no estilo de vida com redução de gastos do governo com cuidados sociais.

42 Estudo da Rede Internacional de Enfermeiras de prática Avançada 47 perguntas sobre a prática, educação, regulação e políticas relacionadas a função no país Inquérito enviado a 174 membros da Rede Respostas de 91 enfermeiras de 32 países (de 34 países representados na Rede) (Pulcini et al., 2010)

43 Resultados: Títulos 13 diferentes títulos identificados 44% - Nurse Practitioner 17% - Enfermeira de Prática Avançada (APN) Outros: Enfermeira Especialista Clínica, Enfermeira Especialista, NP Avançada, Enfermeira Consultora, etc.

44 Resultados: Educação/formação 71% tem programas formais para a prática avançada e 20 países certificam (dão credencial específica para a função) 90% tem mestrado, 45% tem licenciatura/especialização, 40% certificado e 35% diploma de prática avançada

45 Resultados: Regulação 23 países tem reconhecimento formal da função (87% de organizações profissionais, 78% pelo governo, 78% por hospitais ou agencias de saúde, 26% outros) 25 países tem requisitos (para educação, registro, acreditação, etc.)

46 Resultados: a Prática 74% indicaram que os NPs/APNs trabalham a nível diferente da enfermeira generalista 17% indicaram que trabalham a nível da enfermeira generalista Os lugares nos quais as NPs/APNs trabalham incluem a comunidade, saúde mental, hospitais, educação e administração

47 Implicações e Conclusões da pesquisa Necessidade de consistência nos títulos, como a definição recomendada pelo CIE Necessidade de compreensão da função e diferenciação entre especialista e NP Se necessita mais estudos para entender fatores que influenciam na aceitação da função pelo público e por outras profissões A EPA pode contribuir para a cobertura e acesso universal aos serviços de saúde

48 Desafios no Desenvolvimento da Prática Avançada de Enfermagem Falta de acesso a programas educativos Enfoque em educação de médicos Falta de respeito a função/profissão Enfermagem Falta de entendimento da função de EPA Diversidade na função e na regulamentação nos distintos países e num mesmo país

49 PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL

55 Estratégias para implantação no Brasil: políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência Prática baseada em Evidências: Elaboração e utilização de guidelines para o cuidado, em SI integrado Formação: Residência Mestrado profissional Educação permanente: Cursos de atualização no manejo clínico Aspectos legais SUS: Resoluções, portarias definindo e validando a EPA Aspectos legais: Resolução do sistema COFEN/CORENs

56 Aspectos legais Consulta de Enfermagem Lei do Exercício profissional - Lei Nº 7.498/86: Art O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: I - privativamente: i) consulta de Enfermagem; m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas; II - como integrante da equipe de saúde: c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;

57 Aspectos legais Consulta de Enfermagem PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Das Atribuições dos membros das equipes de Atenção Básica As atribuições de cada um dos profissionais das equipes de atenção básica devem seguir as referidas disposições legais que regulamentam o exercício de cada uma das profissões. Das atribuições específicas Do enfermeiro: II - realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços.

58 Cenários de Enfermagem prática avançada no Brasil: APS (EPA) e hospital (ECE) APS (enfermeira praticante avançada - EPA): Seguimento da Criança na Puericultura pela Enfermagem AIDPI Consultas para atenção a condição crônica Pré-natal de baixo risco Consultas de enfermagem ginecológica/prevenção do câncer cérvico-uterino e de mama. Hospital (enfermeira especialista clínica ECE): Ambulatório de seguimento de risco Ambulatórios especializados Unidades de cuidados Formação Regulamentação Reconhecimento

59 Científicos Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem Desafio número um: formar enfermeiros generalistas capacitados para o cuidado clínico e epidemiológico 1,7/ hab. (Pesquisa Cofen/fiocruz, 2016), muito abaixo do recomendado pela OMS de um enfermeiro para cada 500 hab. (OMS, 2006); Desafio número dois: ampliar a qualidade da formação profissional: o ensino na graduação está concentrado em universidades privadas cursos cadastrados no MEC, escola pública e gratuita -13% (e-mec, 2017), cuja prática clínica está reduzida ao estágio curricular 20% CHTotal;

60 Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos Desafio número três: formar enfermeiros especialistas clínicos por meio dos programas de residências (5.760h de ensino) nas mais variadas área de atuação - o número de residência de enfermagem é insipiente no Brasil - em 2014/2015 haviam cadastrados no MEC Programas de residências multiprofissionais, com um total de residentes, dentre estes a enfermagem, com residentes;

61 Desafio número quatro: formar mestres em enfermagem de prática avançada (tanto para a atenção primária quanto especialista clínico) por meio de mestrados profissionais ampliação de cursos. Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos

62 Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos Desafio número cinco: estimular a produção científica sobre o tema atuação do enfermeiro no Brasil editais de fomento; Desafio número seis: estabelecer parcerias com as entidades representativas de classe para apropriação dos conceitos e sua implementação; Desafio número sete: realizar acordos entre as entidades representativas e de regulação da profissão com os ministérios da saúde e educação para o fomento e implantação da EPA no Brasil.

63 Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Éticos Atuar em conformidade com a regulamentação profissional da profissão e dos SUS; Desenvolver a enfermagem de prática avançada em conformidade com os protocolos de cuidado; Desenvolver a enfermagem de prática avançada dentro de sua área de competência, respeitando seus limites de conhecimento e habilidades; Seguir todas as premissas éticas de cuidado ao indivíduo, exercendo boas práticas para qualidade do cuidado e segurança do cidadão; Buscar constantemente atualização para a competência clínica; Seguir todos os princípios estabelecidos pelo SUS para o cuidado à saúde dos cidadãos.

64 OBRIGADA!