UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESDADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG. André Montillo

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESDADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG André Montillo

2 Definição: É a Quebra Estrutural da Continuidade Óssea, ou seja, é uma Solução de Continuidade no Tecido Ósseo.

3 Diagnóstico: Exame Físico: o Dor: Posições Antálgicas/Proteção de Regiões o Edema o Deformidades o Crepitação: Mobilidades Anormais para a Região o Equimoses/Hematomas o Impotência Funcional o Avaliar a Integridade da Pele e Partes Moles: Fratura Exposta o Avaliar Pulsos e Nervos Periféricos o Avaliar as Regiões Proximal e Distal do Local Traumatizado o Avaliar Outros Órgãos e Sistemas: Tórax/Abdômen/SNC o Politraumatizado: Realizar o ABC da VIDA Atenção: Fraturas Incompletas/Impactadas/Sem Desvio/Estáveis que podem ser Oligossintomáticas: Está Andando ou Mobilizando o Membro Comprometido Não Necessariamente Significa Não Haver Fratura Atenção: Uma Fratura Evidente pode Ocultar uma Segunda Fratura

4 Diagnóstico: Exame Físico:

13 Exames Complementares: Raio X:

15 Exames Complementares: TC:

17 Exames Complementares: Raio X e TC:

24 Exames Complementares: RNM:

30 Classificação da Fratura: Localização Extensão Configuração Relação entre os Fragmentos Relação da Fratura com o Meio Externo

31 Classificação da Fratura: Extensão:

42 Classificação da Fratura: Relação da Fratura com o Meio Externo:

43 Complicações da Fratura: Estão Relacionadas com a Fratura e/ou com o Tratamento Fraturas Não Complicadas Fraturas Complicadas: o Complicações Locais: Morbidade Retardo de Consolidação Pseudo-artrose Consolidação Viciosa: Consolidação com Desvio ou Deformidade Lesões de Estruturas Nobres: Tendões/Vasos Sangüíneos/Nervos Periféricos Infecção Pseudo-artrose Infectada Síndrome Compartimental: Complicação Vascular-neurológica o Complicações Sistêmicas: Mortalidade Hemorragias: Distúrbios Hemodinâmicos Embolia Pulmonar Infecção Generalizada: Síndrome Séptica Trombose Venosa Profunda: TVP

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45 Evolução: Embriogênese Zigoto Clivagem (Blastômero) Mórula (12/16 Blastômero) Multiplicação Diferenciação Celular Blástula - Disco Embrionário (Didérmico) Multiplicação Diferenciação Celular Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)

46 Embriogênese Evolução: Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico) 3ª Semana Período dos 3 Folhetos Embrionários Endoderma Mesoderma Ectoderma

47 Embrião Trilaminar Gástrula

48 Embriogênese Evolução: 5ª Semana: Cabeça Tronco Saliências Externas Brotos de Membros Brotos de Membros: Endoderma Ectoderma Mesoderma

49 Brotos Embrionários

52 Embriogênese Evolução: Mesoderma: Tecido Celular Difuso e Frouxo - Mesênquima - Osso: Osteoblastos - Osteócitos Cartilagem: Condroblastos - Condrócitos Músculos e Aponeuroses: Fibroblastos - Fibrócitos

53 Embriogênese Histogênese do Tecido Ósseo: 7ª Semana Folheto Mesenquimal Diretamente Indiretamente Modelo Mesenquimatoso Modelo Mesenquimatoso Tecido Ósseo Modelo Cartilaginoso Ossificação Intramembranosa Tecido Ósseo Ossificação Endocondral e Periosteal

54 Ossificação Endocondral

55 Histogênese da Articulação Sinovial Cavidade Articular: Fenda no Mesênquima União dos Ossos ESTÍMULO MOVIMENTO Cápsula Articular: Pericôndrio: Periósteo: Membrana Sinovial Produção de Líquido Sinovial Desenvolvimento das Estruturas Intra-articulares

56 Histogênese da Articulação Sinovial

57 O Tecido ósseo é o único que no final de sua cicatrização originará tecido ósseo verdadeiro e não fibrose como os demais tecidos Tecido Ósseo (Osso) Fratura (Ferida no Osso) Consolidação Óssea (Cicatrização) Tecido Ósseo (Osso)

58 Etiologia: Trauma Trauma Energia Cinética Hemorragia

59 Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas: Idade do paciente Condição nutricional do paciente Qual o Osso Fraturado Região do Osso Fraturada - Osso Cortical / Osso Esponjoso Configuração da Fratura - Superfície de Contato no Foco da Fratura Desvio da Fratura Suprimento Sangüíneo no Foco de Fratura Mobilidade no Foco de Fratura

60 Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas: Fatores Biológicos: Aporte Sangüíneo no Foco da Fratura: Quanto Maior Melhor o Células Sangüíneas: Essenciais para Secreção: Fatores de Crescimento Celular Proteínas Morfogênicas Individuas (BMPs): Induzem células mesenquimais perivasculares a produzir osso no foco de fratura Proteína Ósseo-indutivo: BMP-2 Interleucinas: IL Proteoglicanas: PGE 2 o Células Mesenquimatosas: Osteogênicas e Condrogênicas o Células Inflamatórias o Fibroblastos e Colágeno Fatores Mecânicos: Mobilidade no Foco de Fratura: Quanto Menor a Mobilidade no Foco de Fratura Maior Será a facilitação na Consolidação Óssea

61 Mecanismos da Consolidação Óssea: Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos. Fratura no Osso Cortical: Região Diafisário do Osso Longo é um Osso Tubular e Denso. Cortical Espessa: Maior Ação do Periósteo (Calo Externo) Menor Vascularização Intrínseca: Canais da Havers e Volkmann Maior Vascularização Extrínseca: Inserções Musculares Menor Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários

62 Mecanismos da Consolidação Óssea: Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos. Fratura no Osso Esponjoso: Região Metafisária e Epifisária do Osso Longo, Corpo dos Ossos Curtos e Chatos é um Osso Reticular com aspecto de uma esponja. Cortical Fina: Maior Ação do Endóstio (Calo Interno) Maior Vascularização Intrínseca: Osso Trabecular Menor Vascularização Extrínseca: Trajeto de Tendões Maior Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários Impactação do Foco de Fratura

63 Classificação: o Primária o Secundária

64 Classificação: o Primária: quando se realiza o tratamento cirúrgico de fratura, no qual faz-se uma redução anatômica associada á uma fixação rígida com placa e parafusos do foco da fratura. Não pode haver nenhuma evidência de formação de calo ósseo na radiologia

65 Classificação: o Primária A Fratura irá Consolidar Diretamente pelo Contato das Corticais dos Fragmentos da Fratura, onde ocorrerá a Proliferação dos Canais de Havers (Ósteons) através do Foco da Fratura, seguida pela proliferação dos Osteoclastos que formarão Túneis Ósseos pelos quais seguirão os Capilares, Células Mesenquimatosas e os Osteoblastos que, pelo Processo de Remodelação Haversiana (Deposição e Reabsorção Óssea) originará Tecido Ósseo Lamelar e Concêntrico o que caracteriza o Osso Cortical. O Calo Óssea formado na Consolidação Primária é Chamado de Calo Ósseo Medular ou de Fenda que apenas preenche os espaços vazios deixados no foco de fratura pela Fixação Rígida

66 Classificação: o Primária

67 Classificação: o Secundária: no tratamento conservador e nos evenduais tratamentos cirúrgicos no qual não há uma fixação anatômica e rígida do foco da fratura

68 Classificação: o Secundária: Fase Inflamatória: Fase de Calo Ósseo Mole (Cartilagem e Osso Imaturo) Fase da Calo Ósseo Duro Remodelação Óssea Todo o Processo de Consolidação da Fratura ocorrerá sobre o Hematoma Fraturário.

69 Classificação: o Secundária: Fase Inflamatória: nas Primeiras 2 semana Fratura: Foco da Fratura Ruptura dos Vasos Peri-fraturários e do Periósteo: Hemorragia Local Hematoma Fraturário: Diretamente Relacionado com o Desvio da Fratura Proliferação das Células Inflamatórias: macrófagos, pulimorfosnucleares, fibroblastos, células mesenquimas (condrogênicas e osteogênicas) Presença dos Mediadores Químicos Morte dos Osteócitos Peri-fraturários seguida da reabasorção deste osso, por ação dos macrófagos: Anel Lítico (Anel Avascular) Inicialmente apenas sinais indiretos do hematoma fraturário e em 15 após 15 dias melhor visualização da fratura pela presença do anel lítico perifraturário

70 Classificação: o Secundária: Fase Inflamatória:

71 Classificação: o Secundária: Fase Inflamatória:

72 Classificação: o Secundária: Fase Inflamatória e Anel Lítico:

73 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo): Diferenciação das células mesenquimatosas em condroblastos e presença de osteoblatos com produção de osteóide (osso imaturo) Formação de Intensa Fibrose Radiologicamente nã se visializa nenhum calo ósseo, eventualmente, apenas discreto aumento da densidade perifraturária

74 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo):

75 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo)

76 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Duro: Processo da calcificação do tecido osteóide Presença de osso maduro Calo ósseo exuberante Radiologicamente presença de calo ósseo mas ainda visualiza-se o foco de fratura Clinicamente não há mais mobilidade no foco de fratura: caracterizando uma consolidação clínica Diretamente proporcional com o suprimento sanguíneo e a mobilidade no foco da fratura

77 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Duro:

78 Classificação: o Secundária: Fase de Calo Ósseo Duro:

79 Classificação: o Secundária: Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff: Segmento Ósseo de Compressão: Carga Negativa: Deposição Óssea Segmento Ósseo de Distração: Carga Positiva: Reabsorção Óssea

80 Classificação: o Secundária: Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff:

81 Classificação: o Secundária: Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff:

82 Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura

83 Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Neste Estágio da Consolidação da Fratura já se Observa a Formação do Calo Ósseo Duro e firme o suficiente para evitar a mobilidade no foco de Fratura. Ao Examinar a Fratura não se detecta mais mobilidade no foco de fratura. Entretanto o Osso ainda não recuperou sua Resistência Original é um Osso Primitivo. No Raio X observa-se ainda o traço de fratura com evidência de Osso no Calo Ósseo.

84 Consolidação Radiológica da Fratura Durante o Consolidação da Fratura haverá o Amadurecimento do Calo Ósseo Provisório (Calo Ósseo Duro) com a Substituição Gradual do Osso Primitivo por Osso Lamelar Maduro (Osso Cortical) ou Osso Esponjoso Maduro (Osso Trabecular). Em Alguns Meses esta substituição dará origem à um excesso de Osso Maduro sendo observado no Raio X um Calo Ósseo Exuberante determinando uma União Óssea Segura e formado por Osso Maduro com sua Resistência Original. Haverá o Surgimento da Canal Medular Através da Fratura Consolidada caracterizando a Consolidação Radiológica da Fratura.

85 Fase Final da Consolidação da Fratura No Final da Consolidação Óssea Todo o Osso em Excesso será Reabsorvido originando um osso com sua Espessura quase normal com Tecido Ósseo Normal e Formação do Canal Medular. Este Processo de Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff

86 Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura

87 Consolidação Viciosa Retardo de Consolidação Ausência de Consolidação: Pseudo-artrose -

88 Consolidação Viciosa: A Fratura consolida no prazo normalmente esperado, porém em uma Posição Insatisfatória, resultando em uma Deformidade Óssea Residual. -

89 Retardo de Consolidação: A Fratura pode eventualmente consolidar, mas leva consideravelmente mais tempo do que o normalmente esperado para faze-lo. Geralmente após 6 meses. -

90 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Definição A Fratura falha completamente na sua consolidação, por causas biomecânicas (vasculares e/ou estabilidade/mecânica) não havendo a formação de tecido ósseo, resultando em uma União Fibrosa ou Originando uma Falsa Articulação (Pseudo-artrose). Somente em 5% dos forma-se a Pseudo-Artrose Verdadeira. Alguns Autores Consideram a Pseudo-artrose quando a Fratura Não está Consolidada após 6 ou 8 Meses de Tratamento. Outros autores não relaciona qualquer tempo com a paseu-doartrose, inclusive citam casos de resolução espontânea, desde que, hajam condições biomecânicas favoráveis -

91 - Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Fisiopatologia Consolidação Primária Redução Anatômica Fixação Rígida Intrafeagmentária Estabilização Absoluta (Mobilidade Zero) Boa Vascularização Consolidação Secundária Redução Funcional Tutores: Estabilização Relativa Boa Vascularização

92 - Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Diagnóstico Clínico Mobilidade no foco de fratura com ausência completa de dor Aspécto da utilização do membro comprometido e no caso do membro inferior a caudicação Deformidades do memnbro comprometido Com ou sem impotencia funcional

93 - Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Diagnóstico Radiológico Radiografia seriada: não há qualquer alteração no curso do processo de consolidação e, portanto, não apresentará sinais de consolidação óssea da fratura TC / RNM / Cintilografia: raramente necessárias 14 semanas 21 semanas 1 ano e 1 mês

94 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Viável (Bem Vascularizada): presença de osso neoformado (esclerose óssea perifraturária) Inviável (Mal vascularizada): ausência de osso neoformado -

95 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica Casco de cavalo: normotrófica Oligotrófica -

96 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica -

97 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Viável (Bem Vascularizada) Casco de cavalo: normotrófica -

98 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Viável (Bem Vascularizada) Oligotrófica -

99 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Inviável (Mal vascularizada) Distrófica Necrótica Perda de Substância Atrófica ( ponta de lápis ou rabo de rato ) -

100 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Inviável (Mal vascularizada) Distrófica -

101 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Inviável (Mal vascularizada) Necrótica -

102 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Inviável (Mal vascularizada) Perda de Substância -

103 Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fratura o Classificação Quanto as Condições Biológicas: Inviável (Mal vascularizada) Atrófica ( ponta de lápis ou rabo de rato ) -