FACULDADE MARIA MILZA BACHARELADO EM ENFERMAGEM EDINALDO DOS SANTOS MELO

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1 0 FACULDADE MARIA MILZA BACHARELADO EM ENFERMAGEM EDINALDO DOS SANTOS MELO PROCESSO DE TRABALHO EM SALAS DE VACINA DE UM MUNICÍPIO DO RECÔNCAVO BAIANO: INTERFACES ENTRE TEORIA E PRÁTICA GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016

2 1 EDINALDO DOS SANTOS MELO PROCESSO DE TRABALHO EM SALAS DE VACINA DE UM MUNICÍPIO DO RECÔNCAVO BAIANO: INTERFACES ENTRE TEORIA E PRÁTICA Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade Maria Milza, na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) II, ministrada pela Prof.ª Dr.ª Andréa Jaqueira da Silva Borges, como requisito parcial para a obtenção do título em Bacharel. Prof.ª Ma. Tatiane Santos Couto de Almeida Orientadora GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016

3 2 Dados Internacionais de Catalogação M528p Melo, Edinaldo dos Santos Processo de trabalho em salas de vacina de um município do recôncavo baiano: interfaces entre teoria e prática / Edinaldo dos Santos Melo f. Orientador: Prof. Me. Tatiane Santos Couto de Almeida Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Faculdade Maria Milza, Vacinação. 2. Enfermagem. 3. Pessoal de saúde I. Almeida, Tatiane Santos Couto de. II. Título. PRISCILA DOS SANTOS DIAS CDD

4 3 EDINALDO DOS SANTOS MELO PROCESSO DE TRABALHO EM SALAS DE VACINA DE UM MUNICÍPIO DO RECÔNCAVO BAIANO: INTERFACES ENTRE TEORIA E PRÁTICA Aprovado em / / BANCA DE APRESENTAÇÃO Prof.ª Ma. Tatiane Santos Couto de Almeida Orientadora/FAMAM Prof.ª Josenilde Couto da Silva FAMAM Prof.ª Ma. Acilene Novaes Sampaio FAMAM Prof.ª Dr.ª Andréa Jaqueira da Silva Borges Prof.ª do TCC GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016

5 Dedico este trabalho, primeiramente, а Deus, por ser essencial em minha vida, autor de mеυ destino, mеυ guia e socorro presente na hora da angústia; à minha esposa Carla Sueli; às minhas filhas Carol e Júlia е аоs meus irmãos. 4

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus, pois sem Ele eu não teria traçado o meu caminho e feito a minha escolha pela Enfermagem. Agradeço, imensamente, à minha família e amigos por terem me apoiado e ficarem ao meu lado nas horas que eu mais precisava. Especialmente, não poderia deixar de agradecer também a Julia e a Carol minhas filhas que dividiram seu precioso tempo comigo. Muito Obrigada por tudo, pela paciência, pela amizade e pelos ensinamentos que levarei para sempre. À Faculdade Maria Milza, a todos os professores e, em especial, a minha orientadora Prof.ª Ma. Tatiane Santos Couto de Almeida, por exigir de mim muito mais do que eu supunha ser capaz de fazer. Agradeço por transmitir seus conhecimentos e por fazer da minha monografia uma experiência positiva e por ter confiado em mim, sempre estando ali me orientando e dedicando parte do seu tempo. Aos profissionais que doaram seu tempo para que a minha pesquisa fosse efetivada. Sem eles nada disso seria possível, eles foram a peça fundamental para a concretização do meu trabalho. A vocês, expresso o meu maior agradecimento.

7 6 RESUMO O processo de trabalho nas salas de vacina requer dos profissionais o conhecimento técnico-científico e a adoção das normas operacionais recomendadas pelo Ministério da Saúde para este serviço, de modo a criar ambientes seguros para a administração correta dos imunobiológicos e, assim, contribuir para redução dos índices de morbimortalidade causados por doenças imunopreveníveis. A enfermagem exerce papel fundamental em todas as ações que envolvem o processo de imunização. Nesse sentido, o estudo buscou conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem em salas de vacinas das Unidades de Saúde da Família de um município do Recôncavo Baiano, tendo como base referencial as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização. A pesquisa é descritiva, documental, com abordagem qualitativa. Foram entrevistados 04 enfermeiros e 04 técnicos de enfermagem, utilizadas 28 horas de observação direta, além da análise documental. A análise dos dados foi embasada na análise de conteúdo temática proposta por Minayo. Em relação ao processo de trabalho, a maioria dos entrevistados possui um discurso superficial. Apesar de ter sido observado muito mais ações do que o que foi dito nas entrevistas, ressalta-se que atividades propostas pelo Ministério da Saúde não eram realizadas nas USF, o que pode interferir na qualidade do serviço prestado e no planejamento e redirecionamento das ações de vacinação. Em razão da escassez de pesquisas que discutam o processo de trabalho em sala de vacina, torna-se necessário, pois, a realização de novos estudos, devido à relevância deste procedimento para a Atenção Básica e para a Enfermagem. Palavras-chave: Imunização. Serviços Preventivos de Saúde. Cuidados de Enfermagem.

8 7 ABSTRACT The work process in vaccine rooms requires professional technical and scientific knowledge and the adoption of operating standards recommended by the Ministry of Health for this service in order to create safe environments for the proper administration of biopharmaceuticals and thus contribute to reducing the morbidity and mortality rates caused by preventable diseases. Nursing plays a fundamental role in all actions involving the immunization process. In this sense, the study sought to learn about the process of work of the nursing staff in rooms of vaccines of the Family Health Units in a municipality of the Reconcavo Baiano, having as a reference based on the standards established by the National Immunization Program. The research is descriptive, documentary, with a qualitative approach. They interviewed 04 nurses and 04 nursing technicians, used 28 hours of direct observation, in addition to document analysis. Data analysis was based on content analysis proposed by Minayo. In relation to the work process, the majority of respondents have a superficial speech. Although it was seen more action than what was said in the interviews, it is emphasized that activities proposed by the Ministry of Health were not held in the USF, which can interfere with the quality of service and planning and redirection of actions vaccination. Given the paucity of research to discuss the work process in vaccine room, it is necessary because the new studies, due to the relevance of this procedure for primary care and nursing. Keywords: Immunization. Preventive Health Services. Nursing Care.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA VACINAÇÃO: RESPONSABILIDADES DA ESFERA MUNICIPAL E DA ATENÇÃO BÁSICA ESTRUTURA FÍSICA E ORGANIZAÇÃO DAS SALAS DE VACINA PROCESSO DE TRABALHO EM VACINAÇÃO: ASPECTOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS Atividades da rotina diária e mensal na sala de vacina METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL DE ESTUDO SUJEITOS DO ESTUDO PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS CRITÉRIOS ÉTICOS ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO EQUIPES DE ENFERMAGEM, DIVISÃO DO TRABALHO NAS SALAS DE VACINA E ESTRATÉGIAS PARA A CAPTAÇÃO DE USUÁRIOS ATIVIDADES DO PROCESSO DE TRABALHO EM SALA DE VACINA TRABALHO EM SALA DE VACINA: ASPECTOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A ROTEIRO PARA ENTREVISTA ESTRUTURADA APÊNDICE B ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO DIRETA APÊNDICE C LISTA DE DOCUMENTOS E ROTEIRO PARA COLETA DE INFORMAÇÕES APÊNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXOS ANEXO A OFÍCIO PARA A INSTITUIÇÃO COPARTICIPANTE ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 64

10 9 1 INTRODUÇÃO Em meio a várias responsabilidades do Sistema Único de Saúde (SUS), o controle e/ou erradicação de doenças infectocontagiosas e imunopreveníveis assume destaque nas responsabilidades da Atenção Básica. As ações de caráter preventivo possuem um posicionamento relevante dentro dos serviços disponibilizados à população e, neste contexto, a vacinação tem uma importância significativa, uma vez que confere proteção individual e coletiva contra determinadas doenças, reduzindo, desta forma, a cadeia de transmissão. Os serviços de vacinação devem dispor de uma estruturação física adequada e alocação apropriada dos recursos necessários, além de ser imprescindível a execução de um processo de trabalho, embasado em conhecimento técnicocientífico e que garanta o desempenho de todas as atividades vinculadas ao serviço. Desta forma, a organização dos serviços de vacinação compreendem ações relacionadas à sistematização da assistência de enfermagem, de acordo com as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), através da utilização de instrumentos padronizados para a sala de vacinação; a utilização do acolhimento para a promoção do cuidado de enfermagem e para o estabelecimento de vínculo com os usuários, a fim de garantir o seguimento dos esquemas vacinais, além do uso de tecnologias apropriadas que garantam a segurança do paciente, através da supervisão dos serviços e a capacitação da equipe envolvida (TERTULIANO, 2014). O interesse pelo tema surgiu a partir do momento em que houve uma situação de emergência desencadeada por problemas técnicos, no município de Castro Alves-BA, que resultou na inutilização de uma grande quantidade de imunobiológicos. Assim, ao iniciar uma reforma numa sala onde eram armazenados todos os imunobiológicos que atendiam ao município, mudaram os equipamentos de refrigeração de prédio sem que fosse previamente informado aos profissionais da área. Nesta mudança, não observaram que a voltagem da rede elétrica da nova sala não era a mesma dos equipamentos de refrigeração, resultando na falha do equipamento e, por conseguinte, a perda dos imunobiológicos. No mesmo ano, a gestão municipal orientada, na época, pela 4ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES), montou a rede de frio municipal e fui convidado para trabalhar nesse setor. Nesse sentido, este episódio junto ao meu entendimento sobre a grande responsabilidade

11 10 que implica a manipulação dos imunobiológicos e o processo de trabalho na sala de vacina se constituíram os principais motivos que me levaram a pesquisar este objeto. Recomenda-se que as atividades realizadas nas salas de vacina sejam executadas pela equipe de enfermagem e, para isso, é exigido desta a qualificação, responsabilidade e conhecimentos específicos direcionados ao manuseio, conservação, preparo, administração dos imunobiológicos, registro das atividades desenvolvidas e descarte dos resíduos provenientes das ações de vacinação. Assim sendo, o estudo trouxe o seguinte questionamento: Como se dá o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem em salas de vacinas das Unidades de Saúde da Família (USF) de um município do Recôncavo Baiano, tendo como base referencial as normas estabelecidas pelo PNI? Nessa perspectiva, o objetivo geral do estudo buscou conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem em salas de vacinas das USF de um município do Recôncavo Baiano, tendo como base referencial as normas estabelecidas pelo PNI. Para atender a este objetivo, foram elencados como objetivos específicos: descrever o perfil sócio demográfico das equipes de enfermagem responsáveis pela sala de vacina; verificar como se dá a divisão do trabalho entre enfermeiro e técnico de enfermagem na sala de vacina; identificar as estratégias utilizadas para a captação de clientes e para a manutenção do calendário de vacina atualizado; apresentar a rotina de trabalho instituída na sala de vacina e apontar as ações realizadas em situações emergenciais em sala de vacina. O estudo justifica-se em razão das pesquisas referentes a processo de trabalho em salas de vacina ainda serem incipientes na enfermagem. Espera-se, assim, que o mesmo possa contribuir para a socialização do conhecimento e das práticas e, desta forma, gestores e serviços possam redirecionar o planejamento das ações em busca de serviços de imunização que funcionem dentro das normas estabelecidas pelo PNI para a efetivação da imunização, redução de doenças imunopreveníveis e melhor qualidade assistencial. Acredita-se, ainda, no despertar dos profissionais sobre a execução desta prática, que requer responsabilidade e conhecimento científico, considerando a dinamicidade que envolve a ciência, quando se trata de salas de vacina e imunobiológicos.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 VACINAÇÃO: RESPONSABILIDADES DA ESFERA MUNICIPAL E DA ATENÇÃO BÁSICA Por meio da erradicação da varíola na década de 1970, as campanhas de vacinação ganharam outro olhar, tanto dos profissionais de saúde envolvidos com esta prática, quanto da população. Ultrapassaram-se os muros da vacinação enquanto medida coercitiva, utilizando como estratégia para captar a população, as ações de caráter educativo. Dentre várias, o controle e/ou erradicação de doenças infectocontagiosas e imunopreveníveis compreendem responsabilidades do SUS. Considerando, desta forma, a relevância das ações de caráter preventivo, dentro dos serviços disponibilizados pelo sistema público de saúde, a vacinação tem uma importância significativa, uma vez que, segundo Ramos et al. (2010), se trata de um recurso que confere para além da proteção individual contra determinadas doenças, a proteção da comunidade, reduzindo, desta forma, a circulação de agentes infecciosos. Ao analisar os aspectos econômicos, pesquisas têm evidenciado que o baixo custo das vacinas e o número reduzido de pessoal necessário para desenvolver programas de vacinação são profundamente vantajosos, quando comparados ao elevado custo dos atendimentos médico-hospitalares necessários para tratamento e reabilitação. Ainda é preciso considerar o sofrimento, a inabilidade e a possibilidade de morte que está sujeita a população com doenças imunopreveníveis (JULIANO et al., 2008). Assim, o sucesso do PNI no Brasil e no mundo está relacionado ao esforço dos profissionais de saúde, em especial aos vacinadores, na realização desse trabalho imprescindível para saúde da população. O PNI foi implantado no início da década de 1970, pelo Ministério da Saúde, com intuito de melhorar a baixa cobertura vacinal e controlar as doenças infectocontagiosas e, consequentemente, reduzir os índices de morbimortalidade (QUEIROZ et al., 2009), especialmente no primeiro nível de atenção à saúde. A Atenção Básica, pois, abrange esse primeiro nível de atenção à saúde do SUS e caracteriza-se pelo desenvolvimento de ações individuais e coletivas que abarcam o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde e,

13 12 sobretudo a promoção e a proteção da saúde e a prevenção de doenças. Atende populações de territórios delimitados, considera a dinamicidade do território e, por isso, é desenvolvida de forma descentralizada. Portanto, deve ser o contato preferencial dos usuários e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2011). Brasil (2008) traz que foram criadas medidas específicas para a vacinação, dentro do âmbito da Atenção Básica, inclusive aumento nos recursos financeiros destinados para tal e treinamento de pessoal. Isso trouxe resultados satisfatórios, a exemplo da erradicação da poliomielite na década de 90. Hoje, os altos índices de cobertura vacinal devem-se aos investimentos realizados, a mobilização da comunidade, através da atuação das Equipes da Atenção Básica e por meio dos veículos de comunicação, que juntos fazem com que a população fique mais próxima das vacinas. A proteção proporcionada pela imunização previne os indivíduos contra diversas e graves doenças infectocontagiosas e, nesse aspecto, a prevenção tem como meta evitar que pessoas adoeçam e gozem de boa saúde. Para tanto, o Ministério da Saúde elenca algumas estratégias que devem ser utilizadas para que se alcance as metas estabelecidas de vacinação: a vacinação de rotina, a campanha de vacinação, a vacinação de bloqueio e as atividades extramuros (BAHIA, 2011). A vacinação de rotina consiste no atendimento da população todos os dias na Unidade de Saúde, com o compromisso de atingir as metas previstas, sendo oferecidas a todas as faixas etárias. A prática constante desse trabalho permite o acompanhamento contínuo das metas instituídas, facilitando o monitoramento sistemático, identificando em tempo hábil se as metas são alcançadas e a necessidade de intervenções. Atualmente o PNI, dispõe mais de 40 imunobiológicos, entre vacinas e soros, para atender principalmente crianças, adolescentes, gestantes, adultos, indígenas e aos idosos. Na rotina, é importante que a equipe da Unidade de Saúde esteja atenta para aproveitar todas as oportunidades para vacinar a população. Contudo, se a vacinação for realizada apenas em horário comercial uma parte da população não será atendida, especificamente trabalhadores e estudantes. Então, é relevante que se criem alternativas para a vacinação fora dos horários convencionais, sendo, pois, estabelecida fora do horário comercial ou nos fins de semana (SANTOS et al., 2005; BAHIA, 2011).

14 13 As campanhas de vacinação, por sua vez, se constituem numa ação exata, com fim determinado e específico. Possui abrangência restrita no tempo e visa à vacinação em massa de uma determinada população, podendo ser usado mais de um tipo de vacina. Tem como objetivos o controle de uma ou mais doenças de forma intensiva e a ampliação da cobertura vacinal, uma vez que tem a possibilidade de atingir grandes contingentes populacionais (COSTA et al., 2009; BAHIA, 2011). Além disso, é importante registrar que diante do custo elevado e a grande mobilização de recursos humanos, institucionais e da própria comunidade, as campanhas devem ser aproveitadas para a administração do maior número possível de imunobiológicos nos grupos alvo (BAHIA, 2011). Outra estratégia utilizada para imunizar a população é quando na ocorrência de um ou mais casos de doença imunoprevenível deve-se realizar a vacinação de bloqueio, se constituindo numa ação prevista pela vigilância epidemiológica. Esta vacina imuniza pessoas suscetíveis em menor tempo que o período de incubação da doença, interrompendo a transmissão da doença no menor espaço de tempo possível. Observa-se que as vacinas oferecidas nesta situação não substituem as recomendadas pelo calendário nacional de vacinação. A vacinação de bloqueio deve atingir as pessoas da mesma residência do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, alunos que frequentam a mesma sala de aula, colegas de trabalho ou qualquer pessoa que mantenha contato com o paciente infectado (BRASIL, 2009). As atividades extramuros compreendem uma tática que facilita o acesso da população das salas de vacinação, transformando ações consideradas verticalizadas em ações horizontais. É uma estratégia de fundamental importância, pois que aproximam da equipe de enfermagem das USF, as pessoas da área de abrangência, por meio da realização de visitas aos domicílios, facilitando a execução de trabalho como orientações em relação à vacinação e reações adversas relacionadas aos imunobiológicos administrados. Essas atividades fundamentam-se, geralmente, na estruturação de equipes que trabalham em um local determinado, ou de equipes móveis que cumprem um roteiro determinado, assistindo e realizando cobertura vacinal de populações geograficamente distantes, de pessoas em determinadas instituições ou até mesmo utilizando o método de vacinar casa-a-casa. Para a operacionalização, deve ser realizada uma busca de pessoas não vacinadas, tendo como referência o cartão controle arquivado na sala de vacinação ou, também, por meio desta atividade, podem-se vacinar pessoas que possivelmente

15 14 não buscarão a Unidade de Saúde, a exemplo de moradores de rua, pessoas acampadas em periferias das cidades e outros (BAHIA, 2011; BUJES; SILVA, 2012). Independente do tipo de estratégia adotada, Bahia (2011) salienta que o apoio e a participação da comunidade são indispensáveis para a garantia do êxito nas ações de vacinação. Por outro lado, os profissionais de saúde devem encontrar meios para a conscientização da população sobre a importância da vacinação, enquanto medida de proteção coletiva. Para isso, é indispensável a realização de uma articulação permanente com a comunidade para que esta participação seja real e aconteça em momentos importantes que inclui o planejamento, a análise da situação de saúde, a identificação e priorização dos problemas, a execução, o monitoramento e a avaliação. Por entender que a Atenção Básica está mais próxima da população, esse é o âmbito mais apropriado a estar responsável pela condução das ações relacionadas à imunização da população. Para o cumprimento de suas responsabilidades, as equipes que atuam nas salas de vacina das Unidades de Saúde devem desenvolver processos de trabalho qualificados tanto no espaço físico das unidades, quanto nos espaços externos, nas ações assistenciais e na realização de educação em saúde. Por meio destas, é possível promover a ampliação do conhecimento da população sobre os efeitos positivos da vacinação e, com isso, ampliar a cobertura vacinal e proteger coletivamente a população. 2.2 ESTRUTURA FÍSICA E ORGANIZAÇÃO DAS SALAS DE VACINA A sala de vacina é o espaço destinado à administração de imunobiológicos. Por se tratar de ambiente que, geralmente, é utilizado por usuários saudáveis, é importante atentar para a determinação do fluxo de pacientes e, assim, observar a localização desta sala, de modo que o usuário não necessite transitar pelas demais dependências da Unidade de Saúde (BRASIL, 2008). Essa questão da localização da sala de vacina na Unidade de Saúde precisa ser levada em consideração por todos os municípios quando estão organizando a estrutura de suas Unidades. Contudo, não se observa esse cuidado frequentemente e, isso, talvez, esteja relacionado com um número ainda elevado de municípios que tem suas Unidades de Saúde funcionando em imóveis alugados, o que implica, na

16 15 maioria dos casos, em adaptações pouco funcionais e sem a orientação de profissionais preparados tecnicamente para isso. A estrutura física dessas salas deve seguir rigorosamente as orientações do Ministério da Saúde. Brasil (2014) expõe que é imprescindível que os procedimentos realizados, neste espaço, garantam total segurança, de modo a reduzir a mínimas possibilidades o risco de contaminação para os indivíduos vacinados e para a equipe de trabalho. Para que isso ocorra, é imperativo cumprir as determinadas especificidades relacionadas às condições ambientais e as instalações físicas, além de ser mantida em condições adequadas de higiene e limpeza. A sala de vacina promove riscos à saúde de quem se expõe a esse ambiente, através da manipulação de resíduos contaminados por vírus e bactérias e, por esse motivo, suas estruturas deveram oferecer superfícies de fácil higienização (LUNA et al., 2011). Assim, a área física da sala de vacina deve ter, em média, nove metros quadrados, sendo aceitável uma área mínima de seis metros quadrados, de modo que possa acomodar os equipamentos, mobiliários e assegurar o fluxo de movimentação em condições ideais para a execução das atividades. Devem conter se possível, portas com entrada e saída independentes e todas as portas e janelas devem ser pintadas com tinta lavável, os pisos e paredesdevem ser contínuos e laváveis e o teto feito com material que, também, permita a lavagem (BRASIL, 2014). A bancada de preparo deve ser confeccionada em material não poroso, deve conter uma pia para a lavagem dos materiais e outra específica para a higienização das mãos, antes e após o procedimento. A sala deve conter iluminação natural e artificial; temperatura, umidade e ventilação em condições apropriadas para o desempenho adequado das atividades. Os equipamentos elétricos devem ser ligados cada um em tomadas exclusivas e os equipamentos de refrigeração utilizados devem ser, unicamente, para conservação de imunobiológicos e outros correlacionados (BRASIL, 2014). Sobre o mobiliário, é necessário que os mesmos sejam adequados e em quantidade suficiente. São eles: equipamentos de computação para o funcionamento do sistema de informação, mesa com gavetas, cadeiras laváveis, cadeira giratória com braços, armário com porta para a guarda de material, fichário

17 16 ou arquivo, biombo para a área de administração do imunobiológicos, maca e depósitos com tampa e pedal para o lixo comum (BRASIL, 2013). Para o adequado funcionamento das salas de vacina se faz imprescindível à existência de insumos, a exemplo de seringas e agulhas descartáveis de diferentes especificações, de modo que atenda às necessidades de volume e via dos imunobiológicos a serem administrados. Afirma ainda a importância de ter, neste espaço, materiais de escritório, impressos (formulários para registro da vacina administrada; cartão ou caderneta da criança, do adolescente, adulto, idoso, gestante; boletins de registros diários; formulários para consolidação mensal dos dados; mapa de registro diário da temperatura do equipamento de refrigeração; notificação e investigação dos eventos adversos pós-vacinação) e manuais técnicos e operacionais (BRASIL, 2014). É necessário que estejam disponíveis imunobiológicos em diversidade e quantidades suficientes para atender à demanda proposta. Os imunobiológicos são produtos termolábeis, portanto, necessitam de equipamentos de refrigeração em bom estado de conservação, para manutenção da temperatura adequada e os mesmos devem estar protegidos de luz solar direta, a fim de manter a capacidade imunizante dos imunobiológicos (BRASIL, 2013). Nesse sentido, é necessário mantê-los constantemente refrigerados, utilizando câmaras refrigeradoras equipamentos que dispõe de condições adequadas de refrigeração, atendendo as recomendações quanto ao armazenamento de imunobiológicos do calendário de vacinação. Sua instalação, pois, deve ser longe de fontes de calor e é de grande importância identificar o equipamento como de uso exclusivo de vacinas (ARANDA; MORAES, 2006; BRASIL, 2014). As câmaras refrigeradas possuem instrumentos de medição da temperatura que deve ser ajustado em +5ºC, e dispositivos de alarme visual e sonoro que é acionado caso a temperatura aproxime-se de no mínimo +3º C e máximo de +7º C (BRASIL, 2013). Apesar das câmaras refrigeradas se tratarem de equipamentos mais seguros por permitirem maior precisão no ajuste da temperatura e garantir, assim, a manutenção dos produtos em condições adequadas de conservação, o uso dos refrigeradores domésticos ainda faz parte da realidade nacional. Esse tipo de equipamento não atende aos critérios de segurança e qualidade no que se refere à

18 17 manutenção da temperatura adequada de +2ºC a +8ºC e, portanto, a recomendação do Ministério da Saúde é que as salas de vacina que utilizam tal equipamento procedam, no menor tempo possível, a sua substituição por câmaras refrigeradas (BRASIL, 2014). Os refrigeradores domésticos devem ser arrumados de forma sistemática, levando em conta determinadas recomendações para a organização interna, como: bobinas de gelo reciclável no congelador, na primeira prateleira as vacinas que suportam uma temperatura mais baixa; entre a primeira e segunda prateleira o bulbo do termômetro digital; na segunda prateleira, as vacinas que não podem ser submetidas a temperaturas negativas; na terceira prateleira devem ficar armazenados os diluentes e soros. É importante manter a gaveta de verduras ocupando-as com garrafas preenchidas com água e corante para auxiliar na manutenção da temperatura (OLIVEIRA et al., 2012). Nas salas que ainda utilizam os refrigeradores domésticos, o termostato deve ser ajustado de modo a encontrar o ponto de equilíbrio que permita a manutenção da temperatura do refrigerador entre +2ºC e +8ºC, sendo o ideal +5ºC, para que o equipamento conserve a temperatura preconizada em caso de oscilações da corrente elétrica. Deve-se evitar, após o ajuste do termostato, a sua manipulação, nem mesmo durante a limpeza do equipamento (BRASIL, 2014). Na porta ou na parte de cima do refrigerador é obrigatório um termômetro digital de máxima e mínima, além de um formulário específico para o registro diário de temperatura. Se houver mais de um refrigerador, manter entre eles uma distância mínima de 40 cm e a distância mínima da parede para o refrigerador é de 20 cm (QUEIROZ et al., 2009). As vacinas utilizadas na demanda diária devem estar armazenadas em caixas térmicas de poliuretano. Além disso, essas caixas são utilizadas para o transporte de imunobiológicos de uma instância de rede de frio para a outra, para a realização da vacinação extramuros, quando se realiza a limpeza do equipamento de refrigeração e em situações de emergência, como a falta de energia elétrica. A capacidade das caixas térmicas deve ser adequada à quantidade de imunobiológicos que precisam ser acondicionados, assim como a quantidade de bobinas utilizadas para a conservação (BRASIL, 2014). Para todas essas situações que justificam o uso das caixas térmicas se faz necessário à utilização de um termômetro de cabo extensor para o controle da temperatura dos imunobiológicos (QUEIROZ et al., 2009).

19 18 Na sala de vacina, diariamente, são produzidos resíduos infectantes, os quais devem receber cuidados especiais nas fases de segregação, acondicionamento, coleta, tratamento e destino final. Este tipo de resíduo (frascos vazios de imunobiológicos, os descartados por perda das características físicas e/ou falha técnica, seringas e agulhas usadas) deve ser acondicionado em coletoras de material perfurocortante. A capacidade de armazenamento da caixa coletora deve ser considerada, independentemente do número de dias trabalhados (BRASIL, 2014). Assim, a estrutura física e organização das salas de vacina devem atender às normatizações preconizadas pelo Ministério da Saúde para que se tenha um ambiente adequado para o desenvolvimento das atividades relacionadas à administração de imunobiológicos e, por conseguinte, permita a execução de processos de trabalho apropriados e que atenda aos objetivos do Programa Nacional de Imunização. 2.3 PROCESSO DE TRABALHO EM VACINAÇÃO: ASPECTOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS O acolhimento na Unidade de Saúde deve envolver toda a equipe, no sentido de ouvir as queixas dos usuários, permitir que eles expressem suas preocupações e angústias, proporcionando, assim, uma assistência humanizada e favorecendo a criação de uma relação de confiança e compromisso com as equipes e os serviços. Sobre as ações que envolvem a vacinação, todos devem participar ativamente, identificando pessoas que necessitam fazer uso de imunobiológicos, encaminhandoos a sala de vacinação. Com a finalidade de organizar o fluxo, a recomendação é que os usuários cheguem à sala de vacina previamente selecionados de acordo com as necessidades do atendimento (COSTA et al., 2009). A relação da enfermagem com a imunização é de cunho integral, sendo o enfermeiro o responsável técnico pela sala de vacina. Esse profissional deve estar munido de conhecimento técnico-científico e manter a qualidade da equipe contemplada por técnicos e auxiliares de enfermagem, proporcionando capacitações e educação permanente. A equipe responsável pela sala de vacina deve garantir a manutenção das características originais dos imunobiológicos, do jeito que é esperado pelo processo da cadeia de frio, realizando adequadamente o

20 19 recebimento, o armazenamento, a conservação, a manipulação, a distribuição e a administração dos imunobiológicos. É, ainda, necessária a realização das recomendações pertinentes quanto às reações adversas pós-vacinal, não deixando de lado as orientações quanto à importância da atualização vacinal e retorno para as doses subsequentes (TERTULIANO; STEIN, 2008). Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem formam uma equipe e juntos são responsáveis pelas boas práticas de vacinação, registros e descarte dos resíduos produzidos. Atividades como a previsão, a solicitação e a manutenção dos insumos são indispensáveis ao bom funcionamento da unidade, além da análise da situação epidemiológica da área de abrangência. Além disso, a equipe deve estar ciente de que o processo de imunidade completar-se-á com segurança, se as estratégias de vacinação estiverem cercadas de cuidados, antes, durante e após a administração das vacinas (BUJES; SILVA, 2012). Além das atividades citadas, são responsabilidades da equipe responsável pela sala de vacinação: o planejamento das atividades, o monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas; a utilização dos equipamentos de forma a mantê-los em condições adequadas de funcionamento; o destino adequado aos resíduos produzidos; o atendimento dos usuários com responsabilidade e respeito; o registro dos dados nos impressos adequados para a alimentação dos sistemas de informação do PNI; a organização do arquivo da sala de vacinação e o monitoramento da limpeza da sala de vacinação (BRASIL, 2014) Atividades da rotina diária e mensal na sala de vacina O funcionamento da sala de vacinação envolve um conjunto de atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem, na qual cada um dos componentes assume funções específicas. A sequência de atividades, que se caracteriza como um processo de trabalho envolvem os seguintes passos: o início do trabalho diário; procedimentos anteriores à vacinação; a administração dos imunobiológicos; o encerramento do trabalho diário e mensal (BAHIA, 2011). Nesse sentido, ao iniciar a rotina diária da sala de vacinação deve-se seguir algumas recomendações, como: organização da sala; registro da temperatura do equipamento de refrigeração no mapa de controle diário de temperatura; lavagem das mãos adequadamente; retirada das bobinas de gelo reciclável do congelador,

21 20 colocando-as sob a bancada para ambientação; preparo das caixas térmicas com gelo reciclável e termômetro de cabo extensor, garantindo uma temperatura no intervalo recomendado (+2ºC a +8ºC); retirada do equipamento de refrigeração a quantidade de vacinas e diluentes necessária ao consumo diário, verificando o prazo de validade dos imunobiológicos e organizando-os nas caixas térmicas e organização da mesa de trabalho com impressos e materiais de escritório (OLIVEIRA et al., 2013; BRASIL, 2014). É necessário antes da administração dos imunobiológicos, observar se o usuário está comparecendo pela primeira vez, a fim de fazer os registros necessários, abertura de cartão controle ou cadastro no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI). No caso de retorno, avalia-se o histórico de vacinação do usuário, identificando as vacinas que devem ser administradas, orientando o usuário sobre a importância da vacinação e da conclusão do esquema básico, conforme o calendário vigente. Deve-se obter, também, informações sobe o estado de saúde do usuário, a fim de checar a existência de alguma contraindicação. Os imunobiológicos a serem administrados deverão ser registrados na caderneta de vacinação e no formulário de coleta de informações de doses aplicadas. A atualização do cartão controle deve ser feita manualmente ou por meio do SI-PNI, se a sala de vacina já estiver informatizada. O vacinador deve orientar o usuário sobre as reações locais e/ou sistêmicas relacionadas ao (s) imunobiológico (s) a ser (em) administrado (s) e encaminhar o usuário para recebê-los (BRASIL, 2014). A mesma autoria refere que o vacinador deve checar qual o imunobiológico a ser administrado, conforme indicado no documento pessoal de registro da vacinação. A higienização das mãos deve ser realizada antes e após o procedimento, assegurando as normas assépticas. Posteriormente, o imunobiológico deve ser examinado, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, o prazo de validade e o número do lote. É seguro observar a via de administração e o volume indicado, antes de preparar e administrar corretamente o imunobiológicos. O material descartável deve ser desprezado em recipiente adequado, ao mesmo tempo em que devem ser reforçadas as orientações e a data aprazada para o retorno. Complementa ainda que ao final do dia de trabalho, as vacinas da caixa térmica que não ultrapassaram o prazo de validade devem ser guardadas no

22 21 equipamento de refrigeração e os frascos multidoses que ultrapassaram o prazo de validade após a sua abertura, devem ser desprezados. Deve-se fazer o registro da temperatura do refrigerador, do final da tarde, no mapa de registro diário; proceder à limpeza das caixas térmicas e separação dos cartões controle dos faltosos para facilitar o processo de busca ativa. Já no final do mês, deve-se proceder à troca do mapa diário de controle da temperatura do equipamento de refrigeração, realizar a consolidação das doses registradas no boletim diário, transferindo os dados para o boletim mensal. Após a conferência do estoque dos imunobiológicos, devem ser preenchidos os formulários de movimento mensal e inutilização de imunobiológicos, se houver. É importante atentar para a quantidade de imunobiológicos a ser solicitada, evitando estoques desnecessários. Ao final do mês, deve-se, ainda, fazer uma revisão dos faltosos para instituir a busca ativa e monitorar as atividades de vacinação, a exemplo da cobertura vacinal, efeitos adversos, taxa de abandono, entre outras. Sabendo da importância do equipamento de refrigeração para a conservação dos imunobiológicos, a limpeza do refrigerador deve acontecer a cada 15 dias ou quando o gelo dentro do congelador atingir uma camada de 0,5 cm. Não deve ser realizada no período da tarde, às sextas feiras ou às vésperas de feriados prolongados, uma vez que é necessário garantir o monitoramento da temperatura dos equipamentos após serem religados. A limpeza das partes internas e externas das geladeiras deve seguir algumas recomendações: preparar as caixas térmicas com a temperatura adequada e acondicionar todos os imunobiológicos. Após o esvaziamento do refrigerador, o mesmo deve ser desconectado da tomada elétrica, com o registro do horário de desligamento no formulário de controle de temperatura. Depois do degelo, deve-se proceder à limpeza, utilizando pano limpo com água e sabão neutro e, em seguida, enxugar as áreas externa e interna com um pano limpo e seco. Efetuada a limpeza, o equipamento deve ser ligado, instalado o termômetro, recolocar as garrafas com água e corante na gaveta inferior e as bobinas reutilizáveis, no congelador. Aguardar um período de duas horas para a estabilização da temperatura do refrigerador no intervalo recomendado e proceder à transferência dos imunobiológicos (RIBEIRO et al., 2010; BRASIL, 2014). A sala de vacinação produz lixo infectante e comum. Os infectantes são seringas, agulhas usadas, frascos das vacinas e outros resíduos contaminados. Esse material deve ter um destino diferente do lixo comum e devem ser

23 22 armazenados em caixas coletoras de material perfurocortante. Os frascos de vacina considerados infectantes deverão ser autoclavados por um ciclo de 15 minutos a uma temperatura de 121ºC a 127ºC, antes de ser desprezado conforme determinação do Conselho Nacional do Meio Ambiente. Os imunobiológicos de vírus ou bactérias mortas, ou seja, inativados ou produzidos por engenharia genética não há necessidade desse tratamento (QUEIROZ et al., 2009; BRASIL, 2014). Outra questão que deve ser considerada em sala de vacina é aquela que se constitui uma situação emergencial, causada pela falta ou interrupção de energia elétrica. Nesses casos, um gerador deve ser acionado, porém na falta desse equipamento, devemos manter a geladeira fechada e observar a temperatura. Aproximando-se de +7ºC preparam-se as caixas térmicas e acondicionam-se os imunobiológicos até que outras providências sejam tomadas. Se o problema elétrico acontecer na madrugada e ninguém perceber e pela manhã a temperatura estiver acima de +8ºC todos os imunobiológicos estarão sob suspeita. Neste caso, o material deve ser identificado e mantido na geladeira, acondicionados do jeito que recomenda o PNI, em seguida é preenchido um formulário própria para vacinas sob suspeita e informa-se aos superiores (PEREIRA; BARBOSA, 2007). Diante dos aspectos abordados o processo de trabalho desenvolvido na sala de vacina, para atender aos propósitos do PNI e, por conseguinte, manter os níveis elevados de cobertura vacinal da população, deve seguir com rigor os aspectos técnicos e administrativos que envolvem a prática de vacinação. Para tanto, isso requer conhecimento científico, habilidades operacionais, responsabilidade e compromisso. Qualquer descumprimento na sequência de atividades pode acarretar em danos para o sistema de saúde e, sobretudo para a saúde dos indivíduos e da coletividade.

24 23 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO O estudo contemplou uma pesquisa de abordagem qualitativa, com natureza descritiva e com base documental, uma vez que pretendeu analisar o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem nas salas de vacinas das USF. A abordagem qualitativa responde a questões particulares e se preocupa com aspectos subjetivos e, portanto, com um tipo de realidade que não pode ser quantificado (MINAYO, 2010). A autora afirma ainda que a pesquisa qualitativa é capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes às ações, às relações e às estruturas sociais que se transformam e são tidas como construções humanas significativas. Alguns objetivos deste estudo, os quais tratam sobre a descrição do perfil sócio demográfico das equipes de enfermagem responsáveis pela sala de vacina; a verificação de como se dá a divisão do trabalho entre enfermeiro e técnico de enfermagem na sala de vacina; a identificação das estratégias utilizadas para a captação de clientes e para a manutenção do calendário de vacina atualizado; a apresentação da rotina de trabalho instituída na sala de vacina e o apontamento das ações realizadas em situações emergenciais em sala de vacina revelam o uso da pesquisa descritiva. Esse tipo de pesquisa, para Michel (2005), busca analisar com maior precisão características sociais e humanas, através de observações, registros, análise de relações, conexões e interferências. Gil (2008) reforça que o objetivo primordial dos estudos descritivos é a definição das características de uma população ou fenômeno ou, então, o estabelecimento de relações entre as variáveis. A pesquisa documental, por sua vez, compreende uma fonte rica de dados, não exige contato direto com os participantes da pesquisa, possibilita uma leitura aprofundada dos dados que ainda não receberam um tratamento analítico (GIL, 2008).

25 LOCAL DE ESTUDO O estudo foi conduzido em salas de vacina de quatro Unidades de Saúde da Família de um município situado na região do recôncavo baiano. Com uma área territorial de 764 km², o município tem uma população total de habitantes, destes habitantes residem na zona urbana (IBGE, 2010). Sobre os serviços de saúde da rede SUS, situados no município, tem-se um hospital regional de administração terceirizada e uma Santa Casa de Misericórdia com Maternidade. A atenção especializada conta com uma policlínica que dispõe de especialidades médicas, como: cirurgia geral, dermatologia, ginecologia, pediatria, urologia, fonoaudiologia, além dos serviços de nutrição e psicologia. A Atenção Básica é constituída por dez USF, sendo que dessas, seis estão localizadas na zona rural. Essas unidades perfazem 100% de cobertura de Saúde da Família no município. Das dez USF, duas situadas na zona urbana, atendem a cinco mil pessoas cada uma. Segundo portaria 2.488, de 21 de Outubro de 2011, cada equipe de saúde da família deve ser responsável por, no máximo, pessoas, sendo a média recomendada de pessoas. Portanto, existe a necessidade de ampliar o número de unidades, na zona urbana, para permitir uma cobertura populacional que garanta a qualidade da assistência. 3.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO Os participantes do estudo se constituíram de quatro enfermeiros responsáveis pela gerência e assistência das USF e quatro técnicos de enfermagem que atuam nas salas de vacina de quatro unidades, três localizadas na Zona Urbana e uma USF situada na Zona Rural. Foram estabelecidos como critérios de inclusão dos participantes: 1. Atuar em USF que tenha sala de vacina em funcionamento; 2. Experiência de pelo menos seis meses em Unidades de Saúde da Família ou Unidades Básicas de Saúde. Inicialmente, foi estabelecido que o estudo seria realizado nas USF da Zona Urbana do município. Contudo, foi excluída do estudo, uma enfermeira que estava de licença maternidade no período da coleta de dados. Assim, das quatro USF situadas na zona urbana, três atenderam aos critérios instituídos para a participação

26 25 dos profissionais. Diante desta realidade, e para atender ao critério de saturação de informações necessário para a análise dos dados, foi acrescentado, no estudo, uma USF localizada na Zona Rural. 3.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS Essa é a etapa da pesquisa em que se inicia a aplicação dos instrumentos elaborados e das técnicas selecionadas, a fim de se efetuar a coleta dos dados previstos. Exige do pesquisador paciência, perseverança e esforço pessoal, além do cuidadoso registro dos dados e de um bom preparo anterior (MARCONI; LAKATOS, 2009). A coleta de dados foi, assim, iniciada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Para conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem nas salas de vacinas das USF foram utilizadas as técnicas da entrevista estruturada e observação direta e de documentos/registros utilizados em salas de vacina. Gil (2008) refere que a entrevista estruturada é desenvolvida a partir de uma relação estabelecida de perguntas, em que a ordem e redação permanece invariável para todos os entrevistados. Assim, foi construído um roteiro (APÊNDICE A), o qual funcionou como instrumento para guiar a execução das entrevistas. Esse roteiro foi formado por questões abertas que atenderam aos objetivos propostos pela pesquisa. Para a execução da entrevista foi utilizado um aparelho celular com um aplicativo de gravação de voz. Foi agendado, previamente, com cada participante o melhor dia e horário para a realização da entrevista, no intuito de não prejudicar o andamento das atividades desenvolvidas pelos profissionais que fizeram parte da pesquisa. Em seguida, estes áudios foram transcritos na íntegra para proceder a análise dos dados. Para complementar a entrevista, foi realizada uma observação direta, de modo a comprovar se as normatizações quanto ao processo de trabalho preconizadas pelo Ministério da Saúde eram de fato operacionalizadas. A observação direta é uma técnica que utiliza os sentidos para a compreensão de determinados aspectos. Não se fundamenta em ver e ouvir, apenas, mas também em examinar fatos ou fenômenos que se desejam investigar (MARCONI; LAKATOS, 2009).

27 26 Da mesma forma, para a condução da observação do processo de trabalho foiconstruído um roteiro (APÊNDICE B), a fim de guiar o que foi observado para atingir por completo os objetivos elencados nesse estudo. Essas observações foram realizadas nas próprias unidades de saúde da família, especificamente nas salas de vacinas e todas as informações observadas foram registradas para evitar perdas dos dados. No intuito de verificar como eram realizadas determinadas atividades do processo de trabalho, alguns registros foram analisados, através do sistema de informação SI-PNI, a saber: boletim diário de vacinação, boletim mensal de doses aplicadas, mapa de movimento mensal de imunobiológicos, mapa de inutilização de imunobiológicos e cartões espelhos. Além desses, também, foi analisado o mapa de registro diário de temperatura, afixado no refrigerador. Para guiar a coleta de informações, foi criada uma lista com os documentos e o roteiro do que foi analisado (APÊNDICE C). 3.5 CRITÉRIOS ÉTICOS Inicialmente, foi enviado um ofício da Faculdade Maria Milza (ANEXO A) solicitando a autorização da secretaria de saúde do município onde foi realizada a coleta dos dados. Em seguida, o projeto foi cadastrado na Plataforma Brasil para o seu encaminhamento a um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Após apreciação e aprovação pelo comitê, através do parecer (ANEXO B) favorável, sob protocolo nº , é que se deu a realização da mesma. Foram respeitados os critérios éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, conforme descritos na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). A fim de garantir tais princípios, todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE D), o qual consta informações sobre objetivos, riscos, garantia de sigilo das informações coletadas e anonimato dos participantes, entre outros. Os participantes foram informados sobre a finalidade da pesquisa e sobre a preservação da sua identidade no estudo e, uma vez aceitando participar livremente, assinaram o TCLE. Como forma de garantir o anonimato, os participantes receberam um código formado de acordo com a categoria profissional acompanhado do número

28 27 correspondente a ordem de realização das entrevistas (E1, E2, E3..., TE1, TE2, TE3...). 3.6 ANÁLISE DOS DADOS O objetivo da análise dos dados é organizar e sumariar, possibilitando o fornecimento de respostas ao problema proposto para investigação. Já o objetivo da interpretação é a procura do sentido mais amplo das respostas, que está ligado a conhecimentos anteriores (GIL, 2008). Para a Marconi e Lakatos (2009), a importância dos dados não está nos dados em si, mas em proporcionarem respostas às investigações. Os dados desta pesquisa foram analisados conforme o método de análise de conteúdo de Minayo (2010), a qual afirma ser esta um conjunto de técnicas de pesquisa que permitem tornar replicáveis e válidas inferências sobre dados de um determinado contexto, por meio de procedimentos especializados e científicos. Considerando os subtipos existentes da análise de conteúdo, optou-se pela análise temática. Operacionalmente, e conforme Minayo (2010), essa análise desdobra-se em três etapas: A primeira fase, denominada de Pré-análise, foi a etapa que se referiu à escolha dos documentos analisados e, através de uma leitura flutuante, foi realizado a retomada dos objetivos da pesquisa. A segunda fase, que acontece a Exploração do material, consistiu essencialmente numa operação classificatória que, por meio de leituras aprofundadas, visou alcançar o núcleo de compreensão do texto, também denominado de núcleos do sentido, favorecendo a identificação das categorias do estudo. Assim, as falas dos participantes foram recortadas em unidades temáticas e foram identificados os seguintes núcleos de sentidos: 1. Perfil sociodemográfico da equipe 2. Divisão do Trabalho 3. Funções da equipe de enfermagem 4. Estratégias para a captação de usuários 5. Atividades do início do trabalho diário 6. Procedimentos realizados antes e durante a administração de imunobiológicos 7. Atividades do encerramento do trabalho diário

29 28 8. Atividades do encerramento do trabalho mensal 9. Conservação de imunobiológicos 10. Cuidados com o equipamento de refrigeração 11. Cuidados com os resíduos 12. Situações de emergência Após a identificação dos núcleos do sentido, os dados coletados em campo foram organizados de acordo com o Quadro 1. Ratifica-se que as enfermeiras entrevistadas foram identificadas em suas falas como E1, E2, E3 e E4, enquanto que os técnicos de enfermagem, TE1, TE2, TE3 e TE4, como forma de garantir o anonimato. Quadro 1: Síntese das Falas das Entrevistadas. Enfermeiras e Técnicos de Enfermagem da Estratégia Saúde da Família de um município do Recôncavo Baiano, Maio de NÚCLEOS DO SENTIDO E1... TE3 TE4 1. Perfil sociodemográfico da equipe 2. Divisão do Trabalho 3. Funções da equipe de enfermagem 4. Estratégias para a captação de usuários 5. Atividades do início do trabalho diário 6. Procedimentos realizados antes e durante a administração de imunobiológicos 7. Atividades do encerramento do trabalho diário 8. Atividades do encerramento do trabalho mensal 9. Conservação de imunobiológicos 10. Cuidados com o equipamento de refrigeração 11. Cuidados com os resíduos 12. Situações de emergência SÍNTESE VERTICAL SÍNTESE HORIZONTAL

30 29 A partir do quadro apresentado e, por conseguinte, das sínteses horizontais e verticais, foi construída a análise de dados, por meio dos depoimentos dos entrevistados, observação realizada e análise dos documentos inseridos no SI-PNI. Atentou-se para as situações de convergências, divergências, diferenças e complementaridades de cada núcleo do sentido, possibilitando o agrupamento em três categorias de análise: Categoria 1: Equipe de enfermagem, divisão do trabalho nas salas de vacina e estratégias para a captação de usuários Categoria 2: Atividades do processo de trabalho em sala de vacina Categoria 3: Trabalho em sala de vacina: aspectos técnicos e administrativos Na última etapa, denominada de Tratamento dos resultados obtidos e intepretação, os resultados brutos foram submetidos tradicionalmente a análises que permitiram salientar as informações obtidas. Neste momento, articularam-se os dados e os referenciais teóricos da pesquisa, respondendo à questão norteadora da pesquisa e os objetivos elencados.

31 30 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 EQUIPES DE ENFERMAGEM, DIVISÃO DO TRABALHO NAS SALAS DE VACINA E ESTRATÉGIAS PARA A CAPTAÇÃO DE USUÁRIOS Os resultados que tornam o Brasil referência mundial para a imunização estão relacionados à segurança e eficácia dos imunobiológicos, aliado ao cumprimento de recomendações específicas de conservação, manipulação, administração de imunobiológicos, acompanhamento pós-vacinal, dentre outras atividades incluídas no processo, pela equipe de enfermagem (BRASIL, 2014). Dado o exposto, a equipe de enfermagem ratifica a sua importância no desenvolvimento das ações de imunização, seja na unidade de saúde ou no território correspondente. Os participantes do estudo se constituíram de enfermeiros responsáveis pela gerência e assistência das USF e os técnicos de enfermagem que atuam nas salas de vacina dessas unidades. A amostra comportou oito participantes, dentre estes quatro são técnicos de enfermagem e quatro enfermeiras. Apresentar o perfil sociodemográfico da equipe de enfermagem que atua na sala de vacina pode implicar em analisar o tempo de formação, de experiência em unidades de Atenção Básica, bem como o tempo de atuação em atividades que envolva imunização como aspectos que podem ou não influenciar no preparo da equipe para a execução dessas atividades. Assim, foram investigados dados como sexo, idade, formação, tempo de conclusão do curso de formação (graduação ou curso técnico), pós-graduação associada, tempo de experiência em Unidades da Atenção Básica, seja UBS ou USF, além do tempo de experiência em salas de vacina ou com imunização. Uma parte desta caracterização está apresentada no Quadro 1. Observando os aspectos históricos da Enfermagem, neste estudo, os entrevistados seguem a tendência, visto que o sexo feminino predomina, apresentando-se em 87,5% entre os participantes. Apenas um técnico de enfermagem é do sexo masculino. Tal informação se encontra, pois, respaldada na literatura que trata sobre a Enfermagem e sua relação com o gênero, ratificando a sua constituição histórica. Nesse sentido, o estudo de Souza et al. (2014) aponta que no final do século XIX, sob influência de Florence Nightingale, ocorreu a feminização da profissão e foi

32 31 instituída a divisão sexual nas práticas de Enfermagem, as quais se caracterizam, respectivamente, pela ideia de vocação das mulheres para o cuidar e pela coexistência da divisão do trabalho entre a enfermeira e o médico e entre a enfermeira e os demais integrantes da equipe de enfermagem. Lopes e Leal (2005), também, fizeram menção em seu estudo de uma pesquisa realizada em 1987, a qual se constatou a predominância feminina em todas as categorias de trabalhadores de enfermagem. Nesse período, os índices apontavam um grau de feminização entre os enfermeiros de 94,1% e entre os técnicos de enfermagem esse índice baixava para 89%. Quanto à idade, a faixa etária de 22 a 43 anos comprova a presença de jovens na força de trabalho da Enfermagem. Entre as enfermeiras, o tempo de formação varia de cinco a oito anos e para os técnicos, esse tempo oscila entre dois e dez anos. Verifica-se, ainda, que três enfermeiras possuem pós-graduação, sendo que duas em saúde coletiva e uma em obstetrícia. Quando a análise é em relação ao tempo de trabalho em sala de vacina, varia de um ano e seis meses a dez anos e seis meses. Uma das enfermeiras, apesar de ser graduada há seis anos e seis meses, dispõe de experiência com sala de vacina de dez anos e seis meses, uma vez que já exercia anteriormente a função de técnica de enfermagem. Sobre a participação em treinamentos relacionados à área, seis dos entrevistados já participaram de capacitação em imunização, promovida pela Gerência Regional de Saúde, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde do município. Os demais informaram nunca ter participado de qualquer curso sobre imunização, além de outra formação específica requerida para exercer a função. Confirmando a relevância de equipes treinadas, o PNI recomenda que as atividades em sala de vacina sejam realizadas por equipes de enfermagem capacitadas para o manuseio, conservação e administração dos imunobiológicos. Essas equipes devem ser compostas, preferencialmente, por dois técnicos de enfermagem, para cada turno de trabalho, e um enfermeiro responsável pela supervisão das atividades da sala de vacina e pela educação permanente da equipe (BRASIL, 2001). Apesar disso, apenas metade das unidades de saúde possuem dois técnicos de enfermagem nas salas de vacina. Nas outras unidades só trabalha um técnico,

33 32 ficando estes sobrecarregados, uma vez que além da sala de vacina ainda são responsáveis por outras atividades na unidade. QUADRO 1- CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO. Cód. Formação Sexo Idade Conclusão do curso TE1 Tec. enfermagem Feminino 28 a 05 a 04 a TE2 Tec. enfermagem Feminino 43 a 10 a 06 a TE3 Tec. enfermagem Feminino 28 a 08 a 03 a Tempo em sala de vacina TE4 Tec. enfermagem Masculino 22 a 02 a 01 a e 06 m E1 Enfermeira Feminino 35 a 06 a e 06 m 10 a e 06 m E2 Enfermeira Feminino 30 a 08 a 07 a E3 Enfermeira Feminino 43 a 06 a 04 a E4 Enfermeira Feminino 33 a 05 a 03 a Fonte: Dados da pesquisa. A equipe de enfermagem que atua em sala de vacina divide-se em serviços burocráticos e assistenciais, como mostra o estudo de Feitosa (2010). Portanto, para conhecer sobre as responsabilidades da equipe de enfermagem nas atividades relacionadas, foram indagadas as enfermeiras e técnicos de enfermagem sobre a existência de divisão de trabalho, bem como sobre o processo da separação de funções na prática da imunização. A maior parte dos entrevistados referiu que existe divisão do trabalho para a equipe de enfermagem e que ao enfermeiro competia as ações de supervisão, enquanto que para o técnico cabia a operacionalização do serviço, por meio das ações de ordem prática. Os depoimentos abaixo indicam o achado: Sim, o enfermeiro fica na supervisão e o técnico fica na execução do serviço. (E2) Sim, técnico de enfermagem a prática e condutas e a enfermeira as partes burocráticas. (TE2) Sim, apesar de ter conhecimento com imunização e calendário de vacina, o trabalho de rotina na sala de vacina quem exerce é o técnico em enfermagem. Qualquer dúvida que surja durante todo o trabalho, a enfermeira sempre presta ajuda. (TE3) Isso pode ser constatado durante as observações realizadas nas salas de vacina, onde foi visualizado que das quatro unidades investigadas, em três salas de

34 33 vacina existia a supervisão do enfermeiro. Há de se registrar que a observação coincidiu com o período da campanha nacional de vacinação contra a influenza. A divisão das atividades em assistenciais e burocráticas é comum, visto que o técnico de enfermagem, em sua formação, aprende sobre as questões operacionais em salas de vacina. Salienta-se, todavia, a responsabilidade do enfermeiro sobre o trabalho do técnico de enfermagem, cabendo-lhe, como é disposto pela Lei do Exercício Profissional, dentre outras, ações de supervisão para os procedimentos realizados pelo pessoal de nível técnico (BRASIL, 1986). Nesta perspectiva, Queiroz et al. (2009) salientam que a vacinação propriamente dita, incluindo a indicação, contraindicação, administração e seguimento das reações adversas é realizada inteiramente pelo auxiliar ou técnico de enfermagem. Já, ao enfermeiro, compete à supervisão da qualidade e da administração dos imunobiológicos, as orientações pertinentes sobre as contraindicações e alerta sobre as reações adversas, manutenção do sistema de registro, monitoramento da conservação dos imunobiológicos, controle de estoque, materiais e insumos, destino final adequado do lixo infeccioso. Feitosa (2010) ressaltam que os técnicos de enfermagem executam a maior parte das atividades na sala de vacina, as quais abrangem a organização do ambiente, administração de vacinas, orientação aos clientes sobre o tipo de vacina, reações esperadas e reações adversas, organização do arquivo, registro das vacinas no cartão da criança, nos mapas e no arquivo, além do descarte adequado dos materiais utilizados. Duas enfermeiras complementaram o exposto, trazendo o papel de responsabilidade técnica do enfermeiro na sala de vacina, a importância da sua presença diária para ações de supervisão e a prática de educação permanente. Para isso, cabe à categoria o conhecimento teórico-prático de todas as ações de imunização, independente de serem desenvolvidas no espaço físico da sala de vacina ou nos demais espaços comunitários. A seguir, as enfermeiras relatam sobre a divisão do trabalho: A enfermeira fica na função de supervisionar, orientar e organizar quanto o funcionamento do trabalho desenvolvido na sala de vacinação e pelo processo de educação permanente da equipe, sendo que o técnico de enfermagem fica destinado para os procedimentos, conservação, preparo e administração, registro e descarte dos resíduos resultantes das ações de vacinação. (E1)

35 34 O enfermeiro exerce a responsabilidade técnica da sala de vacina, exige presença diária do enfermeiro, que deve atuar na vacinação, supervisão contínua. Técnico organiza a sala de vacina e administra os imunobiológicos. (E3) O fato de, na maioria das vezes, o técnico estar na prática do procedimento em si, isso não tira do enfermeiro a possibilidade de executá-lo. Assim, numa visão mais ampliada, Feitosa (2010) diz incumbir ao enfermeiro o ato de planejar, organizar, supervisionar e executar as atividades de enfermagem referentes à imunização na Atenção Básica e fazer parte da elaboração dos programas multiprofissionais de saúde pública, direcionados à coletividade. De tal modo, para que o enfermeiro realize a ação de supervisão é imprescindível ao mesmo ter conhecimento sobre a operacionalização da ação. Para assumir a gerência de uma sala de vacina, além dos conhecimentos técnicocientíficos da graduação, o enfermeiro precisa de atualizações na área, em razão das constantes mudanças que acontecem no calendário vacinal, por exemplo. Deve, então, manter-se atualizado para que o mesmo mantenha uma postura de confiança, responsabilidade e respeito junto aos demais profissionais da equipe e usuários. O estudo de Muniz (2011) salienta que é de competência do enfermeiro, através do seu conhecimento científico capacitar os profissionais de nível técnico para a vacinação e destacar que estes não serão apenas aplicadores de vacinas, mas sim profissionais conscientes de que estão cuidando da saúde da população de forma integral. Diante do revelado e dos aspectos históricos da Enfermagem, observa-se que a divisão dos serviços evidencia uma fragmentação técnico-administrativa. Enquanto que aos enfermeiros competem a parte administrativa e as ações educativas, aos técnicos de enfermagem cabem as ações de ordem assistencial. Goulart, Coelho e Chaves (2014) criticam o processo de divisão do trabalho entre técnicos e enfermeiros, que estimulado pela gestão hierarquizada, não contribui para a efetivação do trabalho em equipe. Afirma, contudo, que isto pode ser superado por meio de atitudes mais democráticas dos enfermeiros, possibilitando a construção de relações mais dialógicas e horizontais. Todavia, destoando do que foi trazido pela maioria, um dos entrevistados negou o processo de divisão do trabalho, enfatizando que a responsabilidade na

36 35 sala de vacina é concentrada apenas para o técnico de enfermagem, que executa todas as funções relacionadas. Não, só os técnicos trabalham na sala de vacina. (TE1) Reiterando sobre a observação realizada nas salas de vacina, registrou-se que a unidade em que trabalha o TE1 foi, justamente, a que não foi visualizado nenhum tipo de supervisão. Embora tenha sido a minoria que tenha afirmado a ausência de um trabalho em equipe, é possível que no âmbito da prática a divisão do trabalho seja meramente teórica, ou seja, haja uma atuação predominante do técnico de enfermagem, inclusive com pouca ou nenhuma supervisão do enfermeiro. Conforme o Decreto n /87, que regulamenta a Lei 7.498/86 que dispõe sobre o exercício profissional da enfermagem, é função do técnico de enfermagem executar tarefas referentes à conservação e aplicação de imunobiológicos. Contudo, tais ações só podem ser executadas sob a supervisão e orientação do enfermeiro (BRASIL, 1986). Isso ratifica a obrigatoriedade do enfermeiro em acompanhar o processo de trabalho da equipe de enfermagem nas atividades relacionadas à sala de vacina, no sentido de planejar e avaliar as atividades desenvolvidas, com o propósito de garantir qualidade na assistência e segurança para o usuário (OLIVEIRA et al., 2013). A presença, apenas, do técnico de enfermagem em sala de vacina, pois, não converge com as responsabilidades do enfermeiro, relacionado às suas atividades privativas, como é o caso de supervisão de serviços e ações da equipe de enfermagem (BRASIL, 1986). É preciso reforçar que o conhecimento do enfermeiro sobre imunização e sala de vacina é imperativo para aqueles que atuam nas Unidades de Saúde da Atenção Básica, principalmente porque atua como supervisor da equipe de enfermagem e, além disso, é responsável pelo processo de educação permanente da sua equipe. Neste contexto, a educação em saúde exerce importante papel enquanto processo de comunicação e diálogo, uma vez que, o processo de promoçãoprevenção-cura-reabilitação é também um processo pedagógico, a medida que o profissional de saúde e o cliente-usuário aprendem e ensinam nessa relação dialógica (OLIVEIRA, 2010).

37 36 O trabalho da equipe de enfermagem que atua em salas de vacina implica não, apenas, em ações assistenciais e educativas no espaço físico da unidade. É imprescindível extrapolar tais ações para os espaços comunitários e para busca ativa de usuários que ainda não estão imunizados. Nessa perspectiva, indagou-se aos enfermeiros e técnicos sobre as estratégias utilizadas para a captação de usuários e para a manutenção do calendário vacinal atualizado. Os participantes do estudo apontam o apoio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como seu principal aliado na captação de usuários, como mostra as falas a seguir: Através dos ACS, com ficha do e-sus (visita domiciliar dos ACS). (E4). Comunicação com os agentes de saúde. (TE3) A busca ativa é uma estratégia importante para a captação de usuários faltosos. Muniz (2011, p. 26 e 27) afirma que esta [...] deve ser feita semanalmente, ou quinzenalmente, de acordo com as possibilidades da equipe de saúde. Poderá ser feita: indo à casa do faltoso (visita domiciliar), enviando carta ou aerograma, fazendo chamamentos por alto-falantes volantes ou fixos (em feiras, por exemplo), programas de rádio, igrejas, escolas, grupos e organizações da comunidade. Pode-se, também, colocar listagens de faltosos na porta do serviço de saúde ou em locais de movimento na comunidade. A equipe de saúde pode identificar e criar outros meios e mecanismos para convocar os faltosos à vacinação. É evidente a importância dos ACS na busca ativa de faltosos em sala de vacina. Cardoso e Nascimento (2010) reforçam os ACS como integrantes da equipe de saúde da família e, como os mesmos estão envolvidos diretamente com a comunidade, atuam como mediadores, criando um vínculo entre usuário e equipe de saúde e colaborando para o aumento do acesso ao serviço. Além do ACS, alguns enfermeiros, associam como estratégia a análise das cadernetas de vacina ou outro registro que disponibilize o acompanhamento da situação vacinal, como relatado a seguir: Busca ativa, através dos ACS. [...] solicito cadernetas de vacinas dos menores de 5 anos. (E1) Através dos ACS, com ficha do e-sus (visita domiciliar dos ACS). (E4) Quanto a estratégias para a captação de usuários, as literaturas apontam várias formas eficazes de busca ativa dos faltosos, sendo que uma delas é a

38 37 avaliação da cobertura vacinal, o que necessita de profissionais capacitados para avaliar os indicadores e realizar a busca daqueles que não comparecem a unidade de saúde (MUNIZ, 2011). Brasil (2014) ressalta que a fidedignidade de um indicador se relaciona com a qualidade dos dados coletados. Isso reforça a importância dos registros adequados de doses aplicadas, porque é a partir desses dados que se constroem os indicadores de imunizações. Diante dos fatos, ratifica-se a importância de uma equipe de enfermagem capacitada, responsável e atualizada e, particularmente, de enfermeiros que compreendam uma supervisão que contemple as etapas de planejamento, execução e avaliação, como forma de acompanhar o processo de trabalho em sala de vacina e de, por conseguinte, contribuir para a realização de práticas seguras, assistência qualificada e elevadas coberturas vacinais. 4.2 ATIVIDADES DO PROCESSO DE TRABALHO EM SALA DE VACINA A sala de vacina deve destinar-se exclusivamente à administração de imunobiológicos. Além desse aspecto, a equipe que aí trabalha deve conhecer detalhadamente o processo de trabalho, a fim de que todos os procedimentos sejam realizados com o nível máximo de segurança para garantir uma assistência qualificada (BRASIL, 2014). Bahia (2011) refere que o desempenho do processo de trabalho na sala de vacina compreende as atividades relacionadas ao início do trabalho diário, acolhimento, triagem e procedimentos anteriores à administração de imunobiológicos, administração de imunobiológicos, encerramento do trabalho diário, bem como o encerramento do trabalho mensal. Assim, para conhecer sobre o desenvolvimento das atividades que compreendem o trabalho nas salas de vacina, foi indagado aos entrevistados sobre o início do trabalho diário, referindo-se as primeiras atividades que são realizadas ao chegar à sala. A maioria dos entrevistados possui um discurso mais superficial e restringe o início do trabalho diário na sala de vacina às questões de verificação e registro da temperatura do refrigerador e preparo de caixas térmicas para o acondicionamento

39 38 dos imunobiológicos utilizados no dia de trabalho. As falas abaixo revelam o exposto: Verificação de temperatura, retirar as vacinas da geladeira para a caixa térmica e aguardar a temperatura adequada. (E2) Verificar e anotar temperatura do refrigerador, preparar as caixas térmicas. (E3) Olhar a temperatura da geladeira, tirar o gelox e arrumar as caixas. (TE3) Monitorar e anotar a temperatura da geladeira, preparar a caixa térmica com as vacinas, preparar o material que será usado. (TE4) Apesar de a maioria ser sucinto nas respostas, durante a observação do dia de trabalho foi verificado a realização das atividades não faladas na entrevista, como atentar para a limpeza e organização da sala, organizar a caixa térmica com gelox e com a quantidade de vacinas necessárias ao consumo diário, consultar o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e organizar a mesa de trabalho com os materiais necessários. O estudo de Luna et al. (2011) fortalece a importância de boas condições de trabalho em relação aos procedimentos e atividades diárias ofertadas à populaçãoalvo. Reconhece-se as condições de trabalho como fator interveniente dos processos de trabalho, todavia, o processo de educação permanente da equipe é importante para a capacitação, atualização e execução das atividades recomendadas. Refletindo o exposto, uma entrevistada traz em sua fala a realização de atividades que não correspondem àquelas realizadas no início do trabalho diário, a exemplo de verificação de usuários faltosos e sinalização aos ACS para a realização de busca ativa: Olhar a temperatura da geladeira, organizar a caixa de vacina, retirar gelox, verificar o programa do computador da vacina, olhar no sistema os faltosos e sinalizar os ACS, verificar agulhas e seringas. (TE2) Oliveira et al. (2009) reforçam a importância de maior investimento na formação acadêmica dos profissionais que compõem a equipe de enfermagem e na educação permanente dos profissionais, em razão das constantes mudanças e cuidados necessários no trabalho em sala de vacina.

40 39 Registra-se que a maior parte dos entrevistados não participa de ações de educação permanente sobre processo de trabalho em sala de vacina e aspectos relacionados à imunização. Contudo, numa visão mais abrangente, a E1 elenca atividades que são realizadas no início do trabalho em sala de vacina, estando muito mais próxima do que recomenda o PNI, conforme é apontado abaixo: Verificar quanto à limpeza; ar condicionado; lavar as mãos; verificar a temperatura da geladeira e registrar no mapa; retirar as bobinas de gelo do congelador e colocar na bancada para manutenção, arrumar as caixas térmicas com as bobinas e monitorar a temperatura até ambientar a mesma alcançar o padrão preconizado; retirar do refrigerador a quantidade de vacinas e diluentes necessários; verificar, em relação aos produtos apresentados em frascos multidoses, o prazo de uso após a abertura do frasco e organizar sobre a mesa de trabalho, os impressos e consultar o sistema de informação do programa nacional de imunização. (E1) Antes de dar início às atividades de vacinação, a equipe deve verificar limpeza e organização da sala de vacina; verificar ou ligar o sistema de ar condicionado; higienizar as mãos; verificar a temperatura do refrigerador, registrando-a no mapa de controle diário de temperatura; retirar bobinas de gelo reutilizável do congelador, colocando-as sobre a bancada para ambientação para, posteriormente, organizar as caixas térmicas e, com termômetro instalado, monitorar a temperatura de acordo ao padrão recomendado pelo Ministério da Saúde. Além disso, abastecer as caixas térmicas com os imunobiológicos retirados do refrigerador na quantidade necessária para o dia de trabalho e organizar o local de trabalho com os impressos e materiais necessários (BAHIA, 2011). Dando prosseguimento a sequência de atividades que são realizadas, especificamente, quanto aos procedimentos que devem ser executados antes e durante a administração de imunobiológicos, a maior parte dos entrevistados possui respostas mais sucintas, direcionando as atividades que antecedem à prática da administração das vacinas para o acolhimento dos usuários, registros, orientações quanto às possíveis reações adversas dos imunobiológicos e manutenção da situação vacinal atualizada. Para a administração, considera a higienização das mãos, o posicionamento do usuário e questões relacionadas aos cuidados da técnica em si. Os fragmentos abaixo mostram os achados: Acolhimento, orientar quanto às reações adversas, a importância da atualização da caderneta de vacina. [quanto à administração dos

41 40 imunobiológicos] lavagem das mãos, [...] o imunobiológico certo, via certa de administração. (E3) Anotar no sistema e depois explicar sobre as vacinas os efeitos e as medicações que podem ser usados se ter febre. [quanto à administração dos imunobiológicos] lavar as mãos, separar os imunos, anotar os cartões, validade e administrar após lavar as mãos. (TE2) Registro do Si-PNI, anotação no cartão de vacina e orientações. [quanto à administração dos imunobiológicos] lavagem das mãos, preparo dos imunobiológicos e administração de vacinas. (TE3) Apesar da maioria dos entrevistados referir lavagem das mãos, nas observações foi visualizado que esta higienização acontece apenas antes do procedimento. Luna et al. (2011) registram que mesmo as unidades de saúde oferecendo condições básicas de materiais como sabão líquido e toalha descartável, 8,3% dos profissionais responsáveis pela administração das vacinas não higienizaram as mãos. Complementando o exposto, três entrevistados detalham as atividades que antecedem a aplicação de imunobiológicos, com enfoque para o acolhimento, triagem, questões administrativas e educativas, bem como a realização da técnica em si, com um discurso mais afinado com o que diz o PNI: Verificar se o usuário está comparecendo à sala de vacina pela primeira vez, abrir os documentos padronizados do registro de vacinação (cartão de vacina) ou caderneta do usuário no Si-PNI; obter informação sobre o estado de saúde da pessoa; orientar o usuário sobre a importância da vacinação e da conclusão do esquema básico; fazer o registro do imunobiológicos a ser administrado no espaço reservados nos respectivos documentos; na caderneta de vacinação, anote no espaço indicado a dose, lote, validade, a unidade de saúde, nome legível do vacinado; anotar na caderneta e registro no programa do Si-PNI e reforçar a orientação, informando a importância da vacinação. Verificar qual imunobiológicos deve ser administrado; higienização das mãos antes e após o procedimento; examinar o produto, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, número do lote e prazo de validade, observar a via de administração, a dosagem, preparar o imunobiológico; administrar o imunobiológico; observar a ocorrência de efeitos adversos pós-vacinação; despreze o material utilizado na caixa coletora de material perfurocortante. (E1) É feita uma triagem, onde é observado a situação vacinal do cliente, orientação sobre o calendário e vacina, possíveis reações adversas, uso do gelo, alerta sobre o cuidado a se tomar em relação à automedicação. Preparar as vacinas, orientar o paciente sobre o local de administração, posicioná-lo em posição segura e confortável (em relação às crianças às vezes é necessário imobilizar para manter a segurança), fazer a limpeza do local e administrar, registro no cartão e no SIPNI. (TE4) O acolhimento deve ser evidente em todo serviço de saúde, em qualquer nível de complexidade da rede, sendo prioridade no atendimento. Esse cuidado

42 41 estabelece entre a equipe e os usuários uma relação solidária e de confiança, devendo ser adotado por todos os profissionais (BAHIA, 2011). Na sala de vacina, deve-se garantir um ambiente tranquilo capaz de estabelecer uma relação de confiança com o usuário (BRASIL, 2014). O Ministério da Saúde recomenda que o profissional deve estar atento para saber se é a primeira vez ou retorno do usuário ao serviço, uma vez que isso implica no possível cadastramento do mesmo. Além disso, obter informações sobre o estado de saúde para avaliar as indicações e contraindicações dos imunobiológicos, avaliar o histórico de vacinação do usuário; orientar sobre a importância da vacinação; realizar o registro do imunobiológico a ser administrado em impresso correspondente ou no SI-PNI e na caderneta do usuário, junto a outras informações, como: a dose correspondente, o lote, o nome da unidade em que foi administrada a vacina e o nome legível do vacinador. Ressalta-se que nas unidades ainda não informatizadas é necessário o registro da dose aplicada no cartão-espelho do usuário. Ao final dessas atividades, devem ser aprazadas as doses subsequentes, caso existam e reforçadas as orientações (BRASIL, 2014). Reforça ainda que sobre a administração do imunobiológicos, o profissional deve se certificar de qual imunobiológicos será aplicado para evitar erro; higienizar as mãos antes e após o procedimento, para minimizar os riscos tanto para os usuários, quanto para o profissional; observar o produto quanto à aparência, lote e validade; certificar-se da via e da dosagem, preparar o imunobiológicos e administrar de acordo com a técnica adequada e desprezar adequadamente o material utilizado nos locais apropriados (resíduo comum e infectante). Na mesma lógica da observação das atividades do início do trabalho diário, as atividades que antecedem e aquelas correspondentes a administração de imunobiológicos foram constatadas em todas as unidades que os técnicos de enfermagem se atentavam e realizavam todas as atividades propostas. O final do dia de trabalho na sala de vacina, por sua vez, demanda algumas atividades para possibilitar a organização do fluxo do trabalho, a manutenção da qualidade do atendimento e registro de dados. Nesse aspecto, foi indagado aos participantes sobre as ações correspondentes que são desempenhadas no final do expediente e sete entrevistadas relatam como atividades, apenas, o registro da temperatura do refrigerador, retorno dos imunobiológicos que podem ainda ser

43 42 reutilizados para o equipamento de refrigeração, limpeza da sala e backup do SI- PNI, como pode ser exposto nos fragmentos a seguir: Fechamento do sistema diário, temperatura da geladeira e guardar os imunobiológicos na geladeira. (E2) Verificar a temperatura, armazenar os imunobiológicos no refrigerador e os gelos recicláveis, limpeza da sala. (E3) Registrar a temperatura da geladeira, guardar as vacinas, fazer backup no sistema.(te1) É feito a limpeza da sala, guardamos os gelox e as vacinas que estão nas caixas térmicas, anota-se a temperatura e fechamos o SIPNI. (TE4) Em meio a outras atividades não mencionadas, Oliveira et al. (2009) reforçam que a educação permanente na formação dos profissionais responsáveis pelo serviço de vacinação é uma iniciativa primordial para a mudança nos processos de trabalho e, por conseguinte, para assegurar a qualidade do serviço. Apenas uma entrevistada traz em seu relato outras atividades como aquelas que precisam ser realizadas ao final do dia, como exemplo aponta-se a conferência de doses aplicadas, identificação de frascos multidoses que podem ser reutilizados, bem como a inutilização daqueles que perderam o prazo de validade e o seu registro no formulário apropriado, cuidados com a limpeza das caixas térmicas e a certificação de que o refrigerador está em funcionamento devido. Segue relato de E1: Conferir o boletim diário, as doses de vacinação administradas no dia; retirar a vacina da caixa térmica de uso diário; identificar no frasco multidose a quantidade de desses que podem ser utilizadas no dia seguinte, observar o prazo de validade após a abertura e guardar, retirar as bobinas reutilizáveis da caixa térmica e acondicionar, desprezar os frascos de vacinas, registrar os frascos desprezados no formulário, verificar e anotar a temperatura da geladeira; proceder a limpeza da caixa, certificar-se que o equipamento de refrigeração está funcionando e deixar a sala limpa e em ordem. (E1) Brasil (2014) preconiza que ao final das atividades diárias sejam adotados alguns procedimentos para assegurar qualidade ao serviço. Assim, os recipientes de vacinas administradas no dia devem ser retirados da caixa térmica, identificando nos frascos multidose aqueles que podem ser utilizados no dia seguinte e, em seguida, guardando-os no refrigerador. Deve-se desprezar os frascos que ultrapassaram o prazo de validade após a sua abertura e aqueles com rótulo danificado. Também,

44 43 retirar as bobinas reutilizáveis da caixa térmica, colocá-las no refrigerador e higienizar adequadamente as caixas; registrar o número de doses desprezadas no formulário de inutilização de imunobiológicos; verificar e registrar a temperatura do equipamento de refrigeração no mapa de controle diário de temperatura. Deve-se atentar ainda para a lista de faltosos, para o funcionamento do equipamento de refrigeração e deixar a sala limpa e em ordem, de modo a facilitar o dia seguinte de trabalho. Apesar de ter sido observado muito mais a realização de ações do que o que foi dito nas entrevistas, ressalta-se que algumas atividades propostas pelo Ministério da Saúde não eram realizadas nas unidades, como a realização da limpeza e acondicionamento das bobinas no equipamento de refrigeração, bem como a limpeza das caixas térmicas, a conferência do boletim diário das doses de vacinas administradas, o registro das doses desprezadas no formulário padronizado para subsidiar a avaliação do movimento e das perdas de imunobiológicos, verificação da lista de faltosos para organização da busca de faltosos. A ausência dessas atividades revela a parcialidade no cumprimento das etapas do processo de trabalho e pode interferir na qualidade do serviço prestado, bem como no planejamento de ações relacionadas. Ressalta-se ainda que nas entrevistas foi relatado a ausência do monitoramento da temperatura do equipamento de refrigeração nos sábados, domingos e feriados, bem como identificado ausência de registro no mapa diário de controle da temperatura. Nesse aspecto, Aranda e Moraes (2006) enfatizam que, apesar de ser incontestável a relevância da conservação dos imunobiológicos nas salas de vacina, tem-se observado falhas importantes que podem colocar em xeque a eficácia da imunização. Além das atividades mencionadas, ao final do mês, a equipe que atua em sala de vacina, junto ao enfermeiro supervisor possuem algumas responsabilidades que precisam ser cumpridas para garantir acesso da comunidade aos imunobiológicos e imunização da população, bem como o monitoramento de indicadores importantes. Apesar disso, sobre as atividades do encerramento do trabalho mensal, a maior parte dos relatos evidencia uma preocupação restrita à produtividade, conforme pode ser visualizado abaixo: Produção mensal em pendrive, enviado para a secretaria de saúde. (E3)

45 44 Contagem das vacinas, backup mensal, enviar para o pendrive [...] na secretaria de saúde e fazer o pedido mensal dos imunos. (TE2) Realizar a produção dos imunobiológicos mensalmente, através do consolidado, onde passo para o pendrive e envio para a secretaria de saúde do município. (TE3) Realizamos o balanço dos imunos que foram recebidos e utilizados durante o mês: Este balanço é realizado no SiPNI. Realizando o fechamento, fazemos o backup e enviamos o pen drive para a rede de frio. (TE4) Numa perspectiva mais abrangente, a entrevistada E1 traz para além da consolidação de dados, registros em sistema de informação e movimento mensal de imunobiológicos, informações como o monitoramento das atividades de imunização e o estabelecimento de estratégias para a busca de faltosos: Consolidar as doses registradas no sistema Si PNI, realizar a movimentação dos imunobiológicos, monitorar as atividades de vacinação e revisar o sistema com informações de vacinados para estabelecer ações burocráticas de faltosos. (E1) Isso pode ser evidenciado nas recomendações propostas pelo Ministério da Saúde, que determina algumas atividades que devem ser realizadas pela equipe de vacinação ao final do mês do trabalho, como a consolidação de doses aplicadas no boletim diário, transferindo os dados para o boletim mensal de doses aplicadas ou no SI-PNI; avaliar e calcular o percentual de utilização e perda de imunobiológicos, por questões físicas ou falha técnica; monitorar as atividades de vacinação, tais como taxa de abandono, cobertura vacinal, eventos adversos, incongruência ou erros de registros no sistema; revisão do arquivo para identificar faltosos e estabelecer ações de busca ativa (BRASIL, 2014). Diante do exposto, observa-se que dos oito entrevistados, apenas uma entrevistada (E1) possui maior conhecimento teórico, embora seja a mesma que não foi visualizada realizando supervisão em sala de vacina. Embora se constate muita superficialidade nos relatos, não se pode deixar de reconhecer que a observação trouxe a ideia de que é feito mais do que o revelado. Mesmo assim, vale salientar que existem falhas no processo de trabalho relacionado a algumas questões técnicas (higienização das mãos, por exemplo) e, sobretudo de demandas administrativas, como o uso devido de determinados instrumentos, realização de registros e busca ativa de faltosos que são de suma importância para o planejamento e redirecionamento das ações de vacinação.

46 TRABALHO EM SALA DE VACINA: ASPECTOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS O trabalho em sala de vacina requer uma série de cuidados que inclui a conservação dos imunobiológicos, a organização e limpeza do equipamento de refrigeração em sala de vacina, o cuidado com os resíduos produzidos na sala de vacina, a rotina estabelecida para os imunobiológicos infectantes. Não se pode deixar de considerar, ainda, as situações emergenciais traduzidas pela falta de energia, a qual envolve condutas diferenciadas quando essa falta acontece durante ou fora do horário de funcionamento da unidade. Os imunobiológicos são produtos termolábeis, os quais precisam de refrigeração para manter a sua qualidade e conservar sua capacidade imunizante (BRASIL, 2013). Em relação ao registro da temperatura do equipamento de refrigeração, todos os participantes do estudo afirmaram que a temperatura da geladeira é verificada pela manhã, antes de começar as atividades, e no final da tarde. Nos dois horários, as temperaturas encontradas são devidamente anotadas no mapa diário de registro de temperatura, localizado na porta da geladeira. Tais informações foram confirmadas, seja pela análise dos registros nos mapas, seja pelas observações que foram realizadas nas salas de vacina. Salienta-se que nas unidades estudadas, o registro da temperatura acontece do modo como o Ministério da Saúde, através do PNI, recomenda. Assim, para Brasil (2014) a leitura e o registro da temperatura devem ser realizados sistematicamente no início e no final da jornada de trabalho, diariamente. Sobre os cuidados adotados, pela equipe de enfermagem, apenas um entrevistado traz informações mais completas referentes aos cuidados que devem ser adotados para a conservação dos imunobiológicos: Deve ser observado pela manhã antes de começar as atividades e no final da tarde, temos que anotar mínima e máxima do momento tem que estar entre 2ºC a 8ºC. Colocar os equipamentos distantes de fontes de calor e raios solares; deixar o refrigerador perfeitamente nivelado; afastado da parede pelo menos 20 cm para a circulação do ar no condensador; usar tomada exclusivamente para o refrigerador, verificar a temperatura pelo menos duas vezes ao dia, e aos finais de semana e registrar; usar refrigerador única e exclusivamente para conservar imunobiológicos e evitar abrir o refrigerador de estoque toda vez que for administrar vacinas. (E1)

47 46 Muitos cuidados se relacionam, principalmente, com o uso correto do equipamento de refrigeração, como utilizar exclusivamente imunobiológicos no refrigerador; manter sempre a porta do refrigerador fechada; colocar o equipamento distante de fonte de calor, como autoclaves, e fora do alcance dos raios solares; perfeitamente nivelado, devendo, pois, ser instalado sobre um suporte com rodas. O refrigerador deve ficar afastado da parede, pelo menos, 20 cm, de modo a permitir a livre circulação do ar no condensador; usar conexão com a fonte de energia elétrica exclusiva para o refrigerador; ajustar o termostato para a manutenção da temperatura do refrigerador entre +2ºC e +8ºC; além de verificar a vedação adequada da porta e as condições da borracha da porta do refrigerador (BRASIL, 2014). A maioria foi mais restrito nas informações e sinalizou a colocação dos equipamentos de refrigeração distantes de fontes de calor e raios solares, ambiente climatizado, além de usarem uma tomada exclusivamente para o refrigerador. Sala refrigerada 24 horas, não tem entrada de luz solar, ao final da semana as vacinas são armazenadas na rede de frio, devido a zona rural apresentar falta de energia com frequência, aos finais de semana. (TE2) A sala de vacina citada no depoimento acima é localizada na zona rural do município e observa-se que existe uma preocupação maior com os imunobiológicos, em razão da instabilidade da rede elétrica nas áreas rurais. Por isso, aos finais de semana, os imunobiológicos situados em área rural são levados para a rede de frio, já que neste local, mesmo aos finais de semana, existe monitoramento da temperatura. Em todas as salas de vacina foram encontradas com sistema de arcondicionado instalado e funcionando adequadamente. Além de uma temperatura ambiente favorável, são importantes alguns cuidados com o equipamento de refrigeração. Brasil (2014) sinaliza que apesar dos refrigeradores domésticos ainda serem comumente utilizados nas salas de vacina para o armazenamento dos imunobiológicos, os mesmos não são mais indicados, uma vez que não possuem critérios de segurança relacionados à conservação dos imunobiológicos. Por tal motivo, o PNI recomenda a substituição desses equipamentos por câmaras refrigeradas.

48 47 Salienta-se que em todas as salas, o equipamento utilizado é o refrigerador do tipo doméstico e, portanto, o município ainda não atende à recomendação ministerial. Quanto aos cuidados com o equipamento de refrigeração, especificamente relacionados à organização e a lavagem, os mesmos são realizados pelos técnicos de enfermagem. Chama a atenção que a maioria dos entrevistados se equivocou em relação à organização do refrigerador, relatando que na primeira prateleira ficavam armazenadas as vacinas virais e na segunda, as bacterianas. A limpeza do refrigerador é realizada quinzenalmente como mostra alguns depoimentos abaixo: No congelador gelox, 1ª prateleira: Virais; 2ª prateleira bacterianas; 3ª prateleira diluente, gaveta: garrafas pet com água com corante. Sim, a cada 15 dias. Retira os imunobiológicos e armazenados em caixas térmicas. Desliga a geladeira, aguardar a temperatura ideal e arrumar os imunobiológicos. (E3) Congelador gelox; 1ª virais, 2ª bacterianas e na gaveta, garrafas pet com água. De 15 em 15 dias, desliga da tomada, coloca os imunos na caixa térmica e gelox na outra caixa limpa após descongelamento com pano úmido e limpo. Após ligar a geladeira espera a temperatura estar normal e recoloca os gelox e imunos. (TE2) Oliveira et al. (2009) afirmam em seu estudo que a maior parte de enfermeiros e auxiliares de enfermagem não responderam adequadamente quais vacinas poderiam ser ou não congeladas. Enfatizam que os profissionais que trabalham diariamente com vacinas devem conhecer as possibilidades de inativação dos imunobiológicos. Apenas um dos entrevistados apresenta um discurso mais apropriado com as orientações do PNI, destinando adequadamente cada item no local correspondente no refrigerador. No congelador colocamos os gelox que serão usados nas caixas térmicas, na primeira prateleira as vacinas menos sensíveis a temperaturas menores, em sua maioria, as vacinas virais. Na segunda, colocamos as vacinas mais sensíveis a temperaturas menores, em sua maioria são as vacinas bacterianas. Não colocamos nada nas gavetas das portas, nas gavetas de baixo, colocamos alguns vasos com água e corante. [...] a lavagem da geladeira é realizada a cada 15 dias ou se houver excessos de gelo. Ao lavar a geladeira, transferimos todas as vacinas para uma caixa térmica climatizada; desligamos o aparelho para que descongele em seguida lavamos a geladeira. (TE4) De acordo com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, o estudo de Ribeiro et al. (2010) salienta que na organização das geladeiras, no congelador deve

49 48 conter gelo reutilizável, na primeira prateleira devem ficar as vacinas que podem ser submetidas à temperatura negativa; entre a primeira e segunda prateleira, o bulbo do termômetro de máxima e mínima; na segunda prateleira, as vacinas que não podem ser submetidas à temperatura negativa; na terceira prateleira, os estoques de vacinas, diluentes, soros e imunoglobulinas e na parte inferior somente garrafas com água e corante. Faz menção ainda que na porta da geladeira não pode conter nenhum tipo de vacina ou qualquer outro objeto. Todos os entrevistados afirmaram realizar a limpeza do equipamento de refrigeração a cada 15 dias. Apesar dos profissionais apontarem a frequência e maneira correta de lavar as geladeiras, registra-se que em nenhum mapa diário de temperatura encontrou-se registro com data das referidas lavagens. Além disso, esse processo de lavagem não foi observado, uma vez que no período em que aconteceram as observações em nenhuma das unidades foi realizado esse procedimento. O degelo e a limpeza do refrigerador são condutas relevantes para a manutenção e conservação dos imunobiológicos. Devem ser realizados a cada 15 dias ou quando a camada de gelo do congelador chegar a 0,5 cm de espessura. Reforça-se que a limpeza do refrigerador não deve ser realizada no início ou final da tarde, às sextas feiras ou às vésperas de feriados prolongados, a fim de assegurar o monitoramento da temperatura da geladeira após o religamento (BAHIA, 2011; BRASIL, 2013). Coincidindo com o dado encontrado, no estudo de Queiroz et al. (2009) os refrigeradores das salas de vacinação das unidades de saúde da Atenção Básica eram descongelados e limpos quinzenalmente com água e sabão neutro, seguindo corretamente o que é preconizado pelo PNI. Além das questões relacionadas com a conservação dos imunobiológicos, deve-se atentar para a produção de resíduos. Brasil (2014) afirma que rotineiramente, na sala de vacina são produzidos resíduos comuns, os quais não apresentam riscos biológicos, químicos ou radiológicos e resíduos infectantes, em função dos imunobiológicos que contém em sua formulação microorganismos vivos ou atenuados, além das seringas e agulhas que são utilizados na administração das vacinas. Nesse sentido, foi perguntado às equipes sobre os cuidados com os resíduos produzidos na sala de vacina e sobre o acondicionamento dos mesmos. Os

50 49 participantes do estudo salientaram condutas diferenciadas para os resíduos produzidos, comuns ou perfurocortantes, conforme apontam os relatos abaixo: Existe na unidade as bombas de lixo, onde todo o material da sala de vacina é armazenado. São autoclavadas e destinadas as bombas. (E2) Descartar as seringas com agulha nas caixas de perfurocortantes. Os frascos dos imunobiológicos são autoclavados e descartado nas bombinhas que são recolhidas para empresa de lixo infectante (particular). Todos os frascos são separados e autoclavados e destinado ao lixo comum. (E3) Uso da caixa de perfurocortantes. Existe o lixo comum é descartado normalmente e o lixo infectante é desprezado na bobona e a empresa realiza a coleta à casa 15 dias. Autoclavado e desprezado no lixo comum. (E4) Agulha nas caixas de perfuro e seringas, os imunos na caixa de papelão, depois de uma boa quantidade é esterilizada e colocada na bobona. Esterilizada tudo junto, a rotina é esta. Não. (TE2) As seringas utilizadas, descartamos na caixa de perfurocortantes e os frascos de vacinas são autoclavados. Não, todos os frascos são autoclavados e descartados no lixo comum. (TE3) Assim, informam que os resíduos produzidos nas salas de vacina são separados, seringas e agulhas em caixas de perfuro-cortantes, os frascos vazios ou contendo restos de vacinas são separados para serem autoclavados. Três dos participantes informaram que após frascos de vacina ser autoclavados é destinado ao lixo comum como recomendado pelo PNI, já dois dos participantes diz que após frascos serem autoclavados são depositados em bobona contrariando as recomendações do PNI. Segundo Brasil (2014), os frascos vazios de imunobiológicos considerados infectantes, assim como aqueles que devem ser descartados por perda física além dos outros deve ser colocados em caixas coletoras de material perfuro-cortante junto a outros resíduos infectantes, como seringas agulhas usados, as caixas devem ser encaminhadas a CME da unidade de saúde ou a outra e ser submetida à esterilização. O descarte dos resíduos é feito de forma separativa, os perfuro cortantes são descartados em uma caixa apropriada, o lixo comum em outro vaso, os frascos dos imunos são guardados para a conferência do mapa. Após o fechamento do mapa é realizado o processo de inativação por meio de autolavagem e descartado. (TE04) O responsável pela limpeza da sala de vacina faz também a identificação e a separação dos resíduos, bem como o tratamento das sobras diárias de imunobiológicos ou daqueles que sofreram alteração da temperatura, ou que estão com o prazo de validade vencido, além do tratamento de outros

51 50 resíduos perfurantes e infectantes. Colocar os frascos fechados no autoclave, durante 15 minutos a uma temperatura entre 121ºc e 127ºc, pelo menos 01 vez por semana. (E1) Os depoimentos acima deixam claro que os participantes do estudo demonstram falta de conhecimento quanto à segregação dos resíduos produzidos nas salas de vacinas. Um dos participantes afirma que o profissional da higienização quem faz a separação dos resíduos. Em Brasil (2014), é responsabilidade do trabalhador da sala de vacinação realizar a segregação, o acondicionamento e a identificação de tais resíduos. Salienta ainda que a inativação dos resíduos infectantes ocorre por autolavagem, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121 C e 127 C. Após a autolavagem, tais resíduos podem ser acondicionados segundo a classificação do Grupo D, que corresponde ao lixo comum. Outra preocupação nas salas de vacina deve corresponder às situações emergenciais, que são aquelas relacionadas à suspeita ou constatação de imunobiológicos com desvio de qualidade. Nesse sentido, os profissionais foram questionados sobre o que fazem em uma situação de emergência, como exemplo, a falta de energia elétrica. Assim, quando a energia é interrompida no horário de funcionamento da unidade e se tem controle da temperatura do equipamento, a todo momento, podese esperar até um prazo de duas horas, caso o refrigerador se apresente em devidas condições de conservação técnica. E1 traz as condutas para esta situação, de quando a falta de energia acontece no horário de trabalho, condizentes com as orientações do PNI: Mantê-lo fechado e monitorar rigorosamente a temperatura por meio de termômetro de cabo extensor, caso não seja reestabelecido ou solucionado no prazo de duas horas e a temperatura estiver próxima de 8ºc, proceder a transferência imediata do produto para outro equipamento refrigerador ou caixa térmica, mantendo a temperatura entre 2ºC e 8ºC, conforme orientado e caso não se resolva, transferir para outro local. (E1) A maior parte dos entrevistados informa que aguarda o prazo de até duas horas e caso a energia não retorne, os imunobiológicos são encaminhados para outro local apropriado com energia. Relatam que os imunobiológicos em condições suspeitas são notificados e encaminhados a Rede de Frio. Manter a geladeira fechada, sala de vacina com ar condicionado ligada. Após 2 horas da falta de energia, encaminhar para rede de frio de unidade

52 51 que tenha gerador. As vacinas tão sob suspeita, preencher a ficha de notificação. (E3) Permanece a geladeira fechada e os imunos da ciaxa permanecem em uso. Se a energia não voltar, colocar todos os imunos na caixa e trazer para a rede de frio. Preenche o formulário, comunica a enfermeira e coloca todos os imunos como suspeito em um saco permanecendo na geladeira identificado. (TE2) Manter a geladeira fechada por duas horas, passado esse período e não haver retorno da energia os imunos são colocados em caixas térmicas. É preenchida a ficha técnica que identifica o imuno como suspeito e encaminhado para a Rede de Frio. (TE4) Os relatos acima evidenciam que ultrapassar o prazo de duas horas sem energia já classificaria os imunobiológicos como sob suspeita. Isso não condiz com as orientações de Brasil (2014) que traz que quando houver falhas no fornecimento de energia, a temperatura interna do refrigerador deve ser verificada com rigor e o equipamento deve ser mantido fechado. A transferência dos imunobiológicos para outro equipamento refrigerador ou caixa térmica com a temperatura adequada entre +2ºc e +8ºc deve ser realizada se a energia elétrica não for reestabelecida num prazo máximo de duas horas ou quando a temperatura estiver perto de +7ºc, nestes casos os imunobiológicos devem ser transferidos imediatamente. O que torna um imunobiológicos impróprio para o uso até ser reavaliado as condições em que foi exposto é se o mesmo ultrapassar a temperatura recomendada pelo PNI, ou seja, acima de +8ºC. Geralmente, isso acontece quando a energia elétrica é interrompida em horário fora da rotina de trabalho, como por exemplo à noite, feriados ou nos finais de semana (BAHIA, 2011; BRASIL, 2014). Ressalta-se que isso não foi mencionado por nenhum dos entrevistados, o que pode evidenciar que condutas equivocadas estejam sendo tomadas nas salas de vacina, quando ocorre falta de energia elétrica. Em se tratando de conservação de imunobiológicos o grande vilão ainda é a falta de energia elétrica, situação esta que qualquer profissional da sala de vacina está sujeito. O estudo de Ribeiro et al. (2010) afirma ser importante a verificação da temperatura dos equipamentos da rede pelo menos três vezes ao dia, no transcorrer da jornada de trabalho. Salienta ainda que deve-se realizar treinamento dos vigias para a execução desse procedimento aos finais de semana e feriados. Brasil (2014) reforça que quando ocorrer suspeita que um determinado imunobiológico foi exposto a condições impróprias para a manutenção de sua qualidade, o profissional de saúde deve comunicar a ocorrência ao responsável

53 52 técnico pelo serviço de vacinação e, em seguida, identificar, separar e armazenar o produto em condições adequadas, preencher e enviar o formulário de alterações diversas do Desvio de Qualidade para à Coordenação Municipal de Imunizações. O formulário deverá ser submetido à Coordenação Geral do PNI, por meio da Coordenação Estadual de Imunizações.

54 53 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nas salas de vacina do município estudado possui uma evidente divisão do trabalho. Ao enfermeiro compete as ações de supervisão, enquanto que para o técnico cabe a operacionalização do serviço, por meio das ações de ordem prática. Contudo, a supervisão parece ser pontual e específica para determinadas atividades mais de cunho administrativo. Apontam o apoio dos ACS como o principal aliado na captação de usuários e manutenção da situação vacinal atualizada das comunidades adscritas. Quanto às atividades que compreendem o processo de trabalho, propriamente dito, a maioria dos entrevistados possui um discurso sucinto, superficial e sem a visão do todo. Apesar de ter sido observado muito mais a realização de ações do que o que foi dito nas entrevistas, ressalta-se que algumas atividades propostas pelo Ministério da Saúde não eram realizadas nas USF, como a realização da limpeza e acondicionamento das bobinas no equipamento de refrigeração, bem como a limpeza das caixas térmicas, a conferência do boletim diário das doses de vacinas administradas, o registro das doses desprezadas no formulário padronizado para subsidiar a avaliação do movimento e das perdas de imunobiológicos, verificação da lista de faltosos para organização da busca de faltosos. A ausência dessas atividades revela a parcialidade no cumprimento das etapas do processo de trabalho relacionado a algumas questões técnicas e, sobretudo de demandas administrativas, como o uso devido de determinados instrumentos, realização de registros e busca ativa de faltosos que podem interferir na qualidade do serviço prestado e são de suma importância para o planejamento e redirecionamento das ações de vacinação. Salienta-se que nas unidades estudadas, o registro da temperatura acontece do modo como o PNI recomenda, diferente dos cuidados adotados para a conservação dos imunobiológicos e a organização do refrigerador. A limpeza do refrigerador é realizada quinzenalmente, atende ao que é proposto, contudo não se encontrou registro com data das referidas lavagens. Sobre os cuidados com os resíduos produzidos na sala de vacina e sobre o acondicionamento dos mesmos, os participantes do estudo salientaram condutas diferenciadas para os resíduos produzidos e algumas delas contrariam as recomendações do PNI. De modo geral,

55 54 os participantes do estudo demonstram falta de conhecimento quanto à segregação dos resíduos produzidos nas salas de vacinas. Quanto às situações emergenciais, caracterizadas pela interrupção no fornecimento de energia elétrica na sala de vacina, os entrevistados não possuem discursos compatíveis com as orientações recomendadas pelo PNI, o que pode evidenciar que condutas equivocadas estejam sendo tomadas nas salas de vacina. Sabendo que a equipe de enfermagem é responsável pelas ações relacionadas à imunização, é premente um maior investimento na formação acadêmica dos profissionais e a adoção da educação permanente em saúde, em razão das constantes mudanças nas normas e calendário de vacinação. Ademais, o estudo também evidenciou a escassez de pesquisas que discutam o processo de trabalho em sala de vacina, tornando-se necessário, pois, a realização de novos estudos, devido à relevância deste procedimento para a Atenção Básica e para a Enfermagem..

56 55 REFERÊNCIAS ARANDA, Clélia Maria Sarmento de Souza; MORAES,José Cássio de. Rede de Frio Para a Conservação de Vacinas em Unidades Públicas.Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 9, n. 2, Jun Disponível em: Acesso em: 11 abr BAHIA. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Coordenação do Programa Estadual de Imunizações. Manual de Procedimento para Vacinação. 4.ed. Salvador BA. 2011, 573p. BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação.1. Ed. Brasília, DF, p.. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de rede de frio. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, p.. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Seção 1. Brasília, n.204, p.55, 24 out Resolução 466/12 do Conselho Nacional de SaúdeDe Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Comitê de Ética em Pesquisa 466, de 12 de outubro de Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica.Guia de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília DF, 2009, 816 p.. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, p.. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Procedimentos para Vacinação / elaboração de Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. Brasília-DF; 2001, 316 p. BUJES, Michele Kroll; SILVA, Jaqueline Oliveira. Motivo do Atraso Vacinal em Crianças e Estratégias Utilizadas Para Amenizar o Problema Uma Pesquisa Bibliográfica. Porto Alegre, UFRGS, 2012.Disponível em: sequence=1. Acesso em: 03 out

57 56 COSTA, Elisiany Mello; et al. Conhecimento das Puérperas a Respeito do Calendário Básico de Vacinação da Criança. Lavras-MG, 2009.Disponível em: em: 03 out GIL, Antônio Carlos.Métodos e técnicas de pesquisa Social. 6.ed. São Paulo: Atlas, p. JULIANO, Y. et al. Segunda etapa da campanha nacional de multivacinação do Município de São Paulo, 2005: perfil de cobertura das diferentes Unidades Básicas de Saúde. Rev Paul Pediatr., n. 26, v. 1, mar. 2008, p LUNA, GeisyLanne Muniz; et al. Aspectos Relacionados à Administração e Conservação de Vacinas em Centros de Saúde no Nordeste do Brasil.Ciência & saúde coletiva. Fortaleza CE, v. 16 n. 2, p , 2011.Disponível em: Acesso em: 03 out MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 6. Ed. São Paulo: atlas, MICHEL, Maria Helena. Metodologia e Pesquisa Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Atlas, p. MINAYO, Maria Cecília de Souza. O Desafio do Conhecimento:Pesquisa Qualitativa em Saúde. 12 ed. São Paulo. Hucitec, OLIVEIRA, Valéria Conceição de et al.supervisão de enfermagem em sala de vacina: a percepção do enfermeiro.texto contexto - enferm.[online]. 2013, vol.22, n.4, pp ISSN Acesso em: 03 out OLIVEIRA, Valéria Conceição de; et al. Conservação de Vacinas em Unidades Básicas de Saúde: Análise Diagnóstica em Municípios Mineiros. Rev. Rene, v. 13 n. 3 p , Disponível em: Acesso em: 03 out PEREIRA, M. A. D.; BARBOSA, S. R. S. O Cuidar de Enfermagem na Imunização:Os Mitos e a Verdade. Revista Meio Ambiente Saúde, Manhuaçu, MG, v. 2 n. 1, Disponível em: Acesso em: 11 abr QUEIROZ, S. A. et al. Atuação da Equipe de Enfermagem na Sala de Vacinação e Suas Condições de Funcionamento. Rev. Rene. Fortaleza,CE.v. 10, n. 4, p , out./dez Disponível em: Acesso em: 11 abr RAMOS, C. F. et al. Cumprimento do calendário de vacinação de crianças em uma unidade de saúde da família. RevPan-AmazSaude, n. 1,v.2, 2010, p

58 57 Disponível em: Acesso em: 03 out RIBEIRO, D. O. et al. Qualidade da conservação e armazenamento dos imunobiológicos da rede básica do Distrito Sul de Campinas. Inst.; v. 28 n.1 p.21-28, Disponível em: Acesso em:01 out SANTOS, Z. M. S. A. et al. Vacinação o Que o Usuário Sabe?. RBPS, v. 18, n. 1, p , 2005.Disponível em: Acesso em: 03 out TERTULIANO, G. C. Repensando a Prática de Enfermagem na Sala de Vacinação. ANAIS DA VIII MOSTRA CIENTÍFICA DO CESUCA NOV./2014, ISSN TERTULIANO, G. C.; STEIN, A. T. Atraso Vacinal e Seus Determinantes: um Estudo em Localidade Atendida Pela Estratégia Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva, 16 n. 2, p , Disponível em: 01/10/2015. Acesso em: 03 out

59 58 ] APÊNDICES APÊNDICE A ROTEIRO PARA ENTREVISTA ESTRUTURADA PARTE 1: PERFIL SÓCIODEMOGRÁFICO 1. Sexo 2. Idade 3. Formação 4. Tempo de conclusão do curso de graduação ou técnico 5. Pós-graduação (especificar quais) 6. Tempo de experiência em Unidades de Atenção Básica (USF ou UBS) 7. Tempo de experiência em salas de vacina ou com imunização PARTE 2: PROCESSO DE TRABALHO EM SALA DE VACINA 1. Existe divisão das funções entre enfermeiro e técnico de enfermagem na sala de vacina? Como funciona isso? 2. Quais as funções especificamente do enfermeiro? 3. Quais as funções do técnico de enfermagem? 4. Quantos técnicos de enfermagem atuam na sala de vacina? 5. Quais as estratégias utilizadas para a captação de clientes e para a manutenção do calendário vacinal atualizado? 6. Quais as atividades são realizadas no início do trabalho diário (antes de iniciar o atendimento ao público) 7. Quais os procedimentos realizados antes da administração dos imunobiológicos? 8. Quais os procedimentos realizados durante a administração dos imunobiológicos? 9. Quais as atividades realizadas no encerramento das atividades diárias? 10. Quais as atividades realizadas no encerramento das atividades mensais? 11. Como se dá o registro da temperatura do equipamento de refrigeração? 12. Quais os cuidados adotados para a conservação dos imunobiológicos? 13. Como é organizado o equipamento de refrigeração da sala de vacina? 14. Existe rotina para a lavagem do equipamento de refrigeração? Quando é feito? Como é feito? 15. Quais os cuidados com os resíduos produzidos na sala de vacina? Existe separação no acondicionamento dos resíduos? 16. O que é feito com os imunobiológicos considerados infectantes? Existe rotina estabelecida? 17. Em situações de emergência, quando a falta de energia acontece durante o horário de trabalho, o que é feito?

60 Em situações de emergência, quando a falta de energia acontece fora do horário de trabalho e ao chegar na unidade a temperatura já ultrapassou o limite máximo recomendado, o que é feito? APÊNDICE B ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO DIRETA 1. Divisão do trabalho entre enfermeiro e técnico de enfermagem na sala de vacina 2. Atividades realizadas no início do trabalho diário (antes de iniciar o atendimento ao público) ( ) Verificação da limpeza e ordem da sala ( ) Verificação da temperatura do equipamento de refrigeração ( ) Registro da temperatura no mapa de registro diário ( ) Acionamento do sistema de ar-condicionado ( ) Higienização das mãos ( ) Organização da caixa térmica de uso diário ( ) Separação dos cartões de controle dos indivíduos com vacinação aprazada para o dia de trabalho ou consulta o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) para verificar os aprazamentos ( ) Retirada das vacinas e separação dos diluentes do equipamento de refrigeração correspondentes na quantidade necessária ao consumo na jornada de trabalho, considerando os agendamentos previstos para o dia e a demanda espontânea. ( ) Organização das vacinas e diluentes na caixa térmica ( ) Observação do prazo de utilização apos a abertura do frasco para as apresentações em multidose ( ) Organização da mesa de trabalho com os impressos e os materiais de escritório 3. Procedimentos realizados antes da administração dos imunobiológicos ( ) Abertura dos documentos ou cadastro necessários para o usuário de primeira vez ( ) No caso de retorno, avaliação do histórico de vacinação do usuário, identificando quais vacinas devem ser administradas. ( ) Obtenção de informações sobre o estado de saúde do usuário, avaliando as indicações e as possíveis contraindicações a administração dos imunobiológicos, evitando as falsas contraindicações. ( ) Orientação ao usuário sobre a importância da vacinação e da conclusão do esquema básico de acordo com o calendário de vacinação vigente ( ) Realização do registro do imunobiológico a ser administrado na caderneta/cartão do usuário, boletim de doses diárias e cartão espelho ( ) Registro na caderneta de vacinação (data, dose, lote, unidade de saúde onde avacina foi administrada e o nome legível do vacinador)

61 60 ( ) Cálculo de aprazamento e registro a lápis na caderneta de saúde/cartão de vacinação e no cartão-controle ( ) Reforço da orientação sobre a importância da vacinação, os próximos retornos e os procedimentos na possível ocorrência de eventos adversos. 4. Procedimentos realizados durante a administração dos imunobiológicos ( ) Verificação do(s) imunobiológicos(s) que deve(m) ser administrado(s) identificado no cartão/caderneta ( ) Higienização das mãos antes e após o procedimento ( ) Examinação do produto (aparência da solução, o estado da embalagem, o numero do lote e o prazo de validade) ( ) Observação da via de administração e a dosagem ( ) Preparo adequado do imunobiológico ( ) Administração do imunobiológico segundo a técnica específica ( ) Observação da ocorrência de eventos adversos pós-vacinação ( ) Desprezamento do material utilizado na caixa coletora de material perfurocortante 5. Atividades realizadas no encerramento das atividades diárias ( ) Conferência do boletim diáriodas doses de vacinas administradas no dia ( ) Retirada das vacinas da caixa térmica de uso diário, identificando nos frascos multidose a quantidade de doses que podem ser utilizadas no dia seguinte, observando o prazo de validade após a abertura e guardando-os no refrigerador ( ) Retirada das bobinas reutilizáveis da caixa térmica ( ) Realização da limpeza e acondicionamento das bobinas no evaporador do equipamento de refrigeração ( ) Desprezamento dos frascos de vacinas multidose que ultrapassaram o prazo de validade apos a sua abertura, bem como os frascos com rotulo danificado; ( ) Registro do número de doses desprezadas no formulário padronizado de registro (físico ou informatizado) para subsidiar a avaliação do movimento e das perdas de imunobiológicos ( ) Anotação da temperatura do equipamento de refrigeração no(s) respectivo(s) mapa(s) de controle diário de temperatura ( ) Limpeza da caixa térmica, deixando-a seca ( ) Organização do arquivo de cartões-controle ( ) Verificação da lista de faltosos, ou seja, de pessoas agendadas para vacinação que não compareceram a unidade de saúde ( ) Separação dos cartões-controle com a finalidade de organizar a busca de faltosos ( ) Desligamento do ar condicionado ( ) Organização da sala no final do dia de trabalho 6. Registro da temperatura do equipamento de refrigeração 7. Cuidados adotados para a conservação dos imunobiológicos 8. Organização do equipamento de refrigeração da sala de vacina 9. Registro/rotina de lavagem do equipamento de refrigeração 10. Cuidados com os resíduos produzidos na sala de vacina 11. Cuidados com os imunobiológicos considerados infectantes

62 61 APÊNDICE C LISTA DE DOCUMENTOS E ROTEIRO PARA COLETA DE INFORMAÇÕES Documentos a serem analisados: 1. Mapa de registro diário de temperatura; 2. Boletim diário de vacinação; 3. Boletim mensal de doses aplicadas; 4. Mapa de movimento mensal de imunobiológicos; 5. Mapa de inutilização de imunobiológicos; 6. Cartões espelhos em salas de vacinanão informatizadas. Serão observados, levando em consideração as recomendações do PNI: Existência do preenchimento; Regularidade do preenchimento; Coerência do preenchimento.

63 62 APÊNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (conforme Resolução CNS n o 466/2012) O (A) Senhor (a) está sendo convidado (a) a participar do estudo intitulado PROCESSO DE TRABALHO EM SALAS DE VACINA DE UM MUNICÍPIO DO RECÔNCAVO BAIANO: interfaces entre teoria e prática. O estudo justifica-se em razão das pesquisas referentes a processo de trabalho em salas de vacina ainda serem incipientes na enfermagem. Espera-se, assim, que o mesmo possa contribuir para a socialização do conhecimento e das práticas e, desta forma, gestores e serviços possam redirecionar o planejamento das ações em busca de serviços de imunização que funcionem dentro das normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização(PNI) para a efetivação da imunização, redução de doenças imunopreveníveis e melhor qualidade assistencial.acredita-se, ainda, no despertar dos profissionais sobre a execução desta prática, que requer responsabilidade e conhecimento científico, considerando a dinamicidade que envolve a ciência quando se trata de salas de vacina e imunobiológicos. O objetivo geral da pesquisa é conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem nas salas de vacinas emunidades de Saúde da Família (USF) de um município do Recôncavo Baiano, tendo como base referencial as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização. E os objetivos específicos são: descrever o perfil sócio demográfico das equipes de enfermagem responsáveis pela sala de vacina; verificar como se dá a divisão do trabalho entre enfermeiro e técnico de enfermagem na sala de vacina; identificar as estratégias utilizadas para a captação de clientes e para a manutenção do calendário de vacina atualizado; apresentar a rotina de trabalho instituída na sala de vacina e apontar as ações realizadas em situações emergenciais em sala de vacina. Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa, que será realizadono 1º semestre de 2016, nas salas de vacinas dasusf do município de Castro Alves-BA. A coleta de dados acontecerá em três momentos: inicialmente,serão coletados dadospara conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem nas salas de vacinas das USF,atravésda técnica da entrevista estruturada. No segundo momento, será utilizada a observação direta,de modo a comprovar se as normatizações quanto ao processo de trabalhopreconizadas pelo Ministério da Saúde são de fato operacionalizadas. E, posteriormente, serão analisados documentos específicos de salas de vacina (mapa de registro diário de temperatura, boletim diário de vacinação, boletim mensal de doses aplicadas, mapa de movimento mensal de imunobiológicos, mapa de inutilização de imunobiológicos e cartões espelhos). Será concedido um prazo adequado para os participantes para que os mesmos possam refletir ou consultar familiares, ou ainda terceiros, para ajudar na tomada de decisão quanto a sua adesão à pesquisa. Solicitamos gentilmente que o

64 63 (a) senhor (a) leia atentamente este Termo de Consentimento, em toda sua íntegra, antes de decidir sobre a sua participação voluntária na pesquisa. Gostaríamos de também informar que o (a) senhor (a) poderá se recusar a participar do estudo, ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar e, caso desejar sair da pesquisa, tal fato não trará prejuízos para o (a) senhor (a). Informamos que sua privacidade será respeitada, ou seja, seu nome ou qualquer outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, identificá-lo (a), será mantido em sigilo. Caso o senhor (a) se sinta a vontade em participar da pesquisa, informamos que uma via deste termo de consentimento livre e esclarecido será assinado na página final, pelo (a) senhor (a), pelo (a) pesquisador (a) responsável Edinaldo dos Santos Melo; contendo rubricas em todas as folhas do TCLE.Informamos que qualquer despesa decorrente da participação na pesquisa será reembolsada e caso ocorra algum dano decorrente da sua participação no estudo, o (a) senhor (a) será indenizado (a), conforme determina a lei. Os pesquisadores envolvidos com o referido projeto sãotatiane Santos Couto de Almeida e Edinaldo dos Santos Melo, respectivamente, orientadora do projeto e estudante do Curso de Bacharelado em Enfermagem, ambos da Faculdade Maria Milza.(O) (A) senhor (a) poderá manter contato com eles pelos telefones (75) e (75) Dúvidas também poderão ser esclarecidas na FAMAM pelo telefone institucional (75) e, junto ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da FAMAM, pelo telefone (75) , localizado na Rodovia BR, 101, Km 215- Governador Mangabeira-BA. Como a pesquisa será efetuada a partir das técnicasde entrevista, observação e análise documental, o risco da pesquisa seria a divulgação dos dados sem respeito à Resolução 466/2012, e alteração do comportamento real do pesquisado (constrangimento dos participantes) observados durante a pesquisa. Esses riscos serão minimizados a partir da descrição prévia feita pelo pesquisador sobre a pesquisa, a não interferência do pesquisador, fidelidade na coleta e interpretação dos dados, além da imparcialidade do pesquisador. Em relação dos benefícios espera-se o redirecionamentodo planejamento das ações em busca de serviços de imunização que funcionem dentro das normas estabelecidas pelo PNI para a efetivação da imunização, redução de doenças imunopreveníveis e melhor qualidade assistencial. Após realização da análise os instrumentos de coleta de dados com os registros de informações dos participantes da pesquisa serão arquivados pelos pesquisadores responsáveis, por cinco anos. Os participantes terão acesso aos resultados da pesquisa, assim como os resultados da pesquisa serão tornados públicos, por meio de revistas e periódicos. Governador Mangabeira-BA, de de Nome e assinatura do (a) participante da pesquisa Tatiane Santos Couto de Almeida

65 64 Pesquisadora responsável Edinaldo dos Santos Melo Estudante de graduação ANEXOS ANEXO A OFÍCIO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DA PESQUISA NA INSTITUIÇÃO COPARTICIPANTE Através do presente instrumento, solicito ao (s) representante (s) legal (s) da Secretaria Municipal de Saúde de Castro Alves-BA, autorização para realização da pesquisa intitulada: PROCESSO DE TRABALHO EM SALAS DE VACINA DE UM MUNICÍPIO DO RECÔNCAVO BAIANO: interfaces entre teoria e prática, cujo objetivo geralé conhecer o processo de trabalho realizado pela equipe de enfermagem nas salas de vacinas das USF de um município do Recôncavo Baiano, tendo como base referencial as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização. A coleta de dados acontecerá por meio de entrevista estruturada, observação direta com a equipe de enfermagem, por um período mínimo de duas horas em cada setor assistencial, seguindo os roteiros preestabelecidos.além disso, serão analisados alguns documentos/registros específicos de sala de vacina. Vale ressaltar que as informações aqui prestadas não serão divulgadas sem a autorização final da instituiçãocoparticipante. A instituição coparticipante deve estar ciente e concordar com o parecer ético emitido pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da instituição proponente, conhecer e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, em especial a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012. Esta instituição está informada de suas corresponsabilidades enquanto instituição coparticipante do presente projeto de pesquisa e de seu compromisso no sigilo da segurança e bem-estar dos participantes do estudo nela recrutados, dispondo de infraestrutura adequada para a garantia de tal conforto. Governador Mangabeira-BA, / / Tatiane Santos Couto de Almeida Pesquisadora responsável ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO Assinatura e carimbo do responsável pela instituição coparticipante

66 ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 65

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