DIA. Dr. Santiago Palacios

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1 PROTEGER A PACIENTE DIA APÓS DIA Dr. Santiago Palacios Instituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer Chairman of CAMS (Council of Affiliated Menopause Societies of the IMS) Presidente de SIBOMM (Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Óseo Mineral) Antonio Acuña, Madrid Teléfono [email protected]

2 Conceitos para Abordar Evolução da enfermidade Manejo das estratégias Posicionamento do Ranelato de estrôncio Tolerabilidade e segurança Conclusões

3 Progressão da enfermidade Prog ressão da enfe rmidade Susceptibilidade Transformação Pre-iniciação Evolução/ progressão Enfermidade incurável Nascimento vida Morte natural Modification of Attolini CS, et al. Ann NY Acad Sci 2009;1168:23 51.

4 Conceitos para Abordar Evolução da enfermidade Manejo das estratégias Posicionamento do Ranelato de estroncio Tolerabilidade y segurança Conclusões

5 Manejo das estratégias Identificar a mulher com risco de fratura Instalar medidas de fatores de risco modificáveis de estilo de vida Se estiver indicado, instalar tratamento autorizado pelo SNS NAMS position statement. Menopause 2010.

6 Conceitos para Abordar Evolução da enfermedade Manejo das estratégias Posicionamento do Ranelato de estrôncio Tolerabilidade e segurança Conclusões

7 Fases da Perda Óssea FN BMD 0 Taxa anual de mudança 2 % / ano Fase Fases da perda óssea na menopausa Grupo de idade Reabsorção Óssea Normal Formação Óssea Normal Serum PTH Normal Burger HG, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:871

8 Comparando a efetividade dos tratamentos t t da Osteoporose NÃO SE PODE fazer comparações entre medicamentos com diferentes estudos de fraturas A magnetude das mudanças na DMO ou nos marcadores ósseos NÃO corresponde com a proteção de fraturas Assim, na ausência de estudos de redução do risco de fraturas, ç comparativos diretos como endpoint final, NÃO poderíamos comparar a efetividade dos diferentes tratamentos

9 Mulheres entre anos Mulheres entre anos Risco de fratura vertebral (%) -43% * 3 anos Placebo R.ESTRÔNCIO Roux C et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:

10 Pacientes com osteopenia Eficácia na prevenção de fraturas vertebrais em pacientes com osteopenia densitométrica SOTI E TROPOS (IAE) Pacientes (%) * RR: - 52% R. Estrôncio 2gr./día * placebo 0-3 años RR = 0.48; 95% CI [0.24;0.96] P=0.034 Número de pacientes com fraturas vertebrais: Estroncio = 13 ;placebo= 23 N= 265 E. Seeman et al. J Bone Miner Res 2008;23(3):

11 A DMO é um marcador de eficácia Risco de nova fratura vertebral 0.20 Aumento da DMO Adesão Eficácia i Motivação para as pacientes Diminuição do risco de fratura 0.10 R. Estroncio % DMO femoral em 3 anos Bruyère O, Roux C, Detilleux J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:

12 1,2 - peak bone mass Window of opportunity 1,1 - Lumb ber Spine BMD (g/m 2 ) 1,0-0,9-0,8 - fracture threshold SD Age I I I I I I I I Hadji et al. Frauenarzt 47, 11: (2005)

13 Menopausa: anos A perda de massa óssea se realiza de % por ano nas mulheres sadias sem carência de Cálcio As alterações na arquitetura do osso ocorre gradualmente A perda óssea pode ser prevenida com SERMs bifosfonatos, Ranelato de Estrôncio O risco de fratura varia de acordo com a DMO e outros fatores de risco As fraturas podem ser prevenidas, especialmente aquelas com um risco moderado d ou alto

14 No nível da Coluna Pacientes (%) RR: - 49% Al 1 ano * placebo N = 1442 NNT= 9 R. de Estrôncio * P <0.001 * RR: - 41% em 3 anos Años Em um período de 3 anos: RR = 0.59; 95% CI [0.48;0.73] *P<0.001 Nº de pacientes com fraturas vertebrais RANELATO de Sr = 139 ; placebo = 222 Meunier PJ y cols. N Engl J Med 2004;350:

15 No nível do Quadril Pacientes (%) R. de Estroncio Placebo 10 RR: - 36% 8 * P=0.046 n= * NNT= Pacientes com 74 anos ou mais e com DMO femural Años Reginster JY, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):

16 Mulheres com 80 anos ou mais Quase todas as fraturas nas mulheres mais idosas ocorrem depois das quedas 1 Doses de Cálcio adequada ( mg/dia) Quantidade de vitamina D adequada ( IU D3 diária) 2 Exercícios regulares e prevenir quedas 3 Terapia para a osteoporose nas mulheres com fatores de risco esquelético 4,5s 1 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 1995;332: Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA 2005;293: Tinetti ME. N Engl J Med. 2003;348: Kanis JA, et al. Bone. 2002;31: McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-40

17 Eficácia antifractura R. de Estrôncio reduz o risco de fratura vertebra independentemente da idade da paciente Pacientes (%) R. de Estroncio 2 g/d Placebo 45 RR: -37% RR: -42% RR: -32% P=0.003 P< P= < N=750 N=3437 N=895 RR=0.63 CI( ) Roux C et al. J Bone Min Res 2006; 21: RR=0.58 CI( ) Idade (anos) RR=0.68 CI( )

18 Ranelato de estroncio e implantes dentais 1. Na prática clínica não foi observado casos de osteonecrose de mandíbula 2. Etd Estudos em animais i Melhora a fixação do titânio na hidroxiapatita, facilitando a estabilidad do implante (1) Aumenta a força do implante em comparação com grupo controle (+34%) e se associa á uma clara melhora da microarquitetura ao redor do implante (2) Li Y et al. J Orthop Res 2010;28: Dayer R et al. J Bone Mineral Res 2006;

19 RE e o Calo Ósseo pós-fratura A osteoporose pode atrasar e alterar a formação do calo ósseo da fratura RE a formação óssea, a dureza biomecânica e melhora as propiedades da microarquitetura do callo (1) Outro estudo comparado com PTH, ambos RE e PTH o volume do calo, mas somente o RE a resistência (2) Li YF et al. Ostopor Int 2009 Haberman B et al. Calcif Tissue Int 86:82:

20 Conceitos para Abordar Evolução da enfermidade Manejo das estratégias Posicionamento do Ranelato de estroncio Tolerabilidade e segurança Conclusões

21 Segurança e tolerabilidade do Ranelato de Estrôncio SOTI e TROPOS: os efeitos fit adversos foram similares il entre o RE e placebo (1) O 3 primeiros meses pode haver mais náuseas, diarréia, dor de cabeça, dermatite e eczema Tromboembolismo venoso General Practice Research Article (GPRD) 2008 No aumento (2) 2009 No aumento (3) Síndrome DRESS (<20 por pacientes-ano de exposição) = reações severas na pele do que outros tratamentos anti-osteoporóticos (1) 1 EMEA Gross et al. Br J Clin Pharmacol. 66: Breart G et al. Osteop Int 2009

22 Conceitos para Abordar Evolução da enfermidade Manejo das estratégias Posicionamento i do Ranelato de estroncio Tolerabilidade e segurança Conclusões

23 ECCEO Valência, Março 2011 Protos na prática clínica diária mulheres com osteoporose postmenopáusica tratadas com Protos Seguimento do tratamento 80% á 12 meses 70% á 2 anos Boa tolerabilidade sem casos de hipersensibilidade Bréart G, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S166 (Abstract P416)

24 Intermediate report End of recruitment: Feb Patients in the baseline database (register) Patients in the 3 year observational study (cohort) Patients with at least 1 follow-up visit Patient-years Average follow-up time (months)

25 March 2009 Statistics of follow-up by countries Number of included Patient with at least 1 follow- Average follow-up patients up visit time (months) Patientyears Spain France UK Germany Italy NDL Austria TOTAL

26 Related or not-related by investigator Serious or not-serious by investigator Safety 1. Venous Thrombotic Events (VTE) Pulmonary Embolism (PE) Deep venous thrombosis (DVT) Retinal vein thrombosis (RVT) 2. Central Nervous System (CNS) Memory loss Disturbance in consciousness Seizures 3. Hypersensitivity reaction All serious and not serious events DRESS

27 Related or not-related t Serious or not-serious by investigator Safety (until ) 1. Venous Thrombotic Events (VTE) Pulmonary Embolism (PE) 16 cases Deep venous thrombosis (DVT) 22 cases Retinal vein thrombosis (RVT) 1 case 39 cases concerning 34 patients as 5 patients had a DVT and ape 2. Central Nervous System (CNS) Memory loss Disturbance in consciousness Seizures 3. Hypersensitivity reaction All serious and not serious events DRESS

28 Safety data: VTE Incidence of VTE: 33 patients / patient-years = 2.9* / 1000 p-y with RTV * Excluding 1 patient

29 Safety data: VTE 33 patients / patient-years: ears incidence / 1000 p-y Treatment Patient with 1 Cohorte GPRD DSRU OSA 2007 Protelos Protelos Not treated Protelos Protelos Placebo follow-up visit Patients-years Age Prevalent VTE % 2.5 % 4.2 % 3.4 % 2.5 % 3.0 % 2.3 % Exposition (months) Number of VTE Incidence for 1000 patient-years years Confidence Interval 95 %

30 Safety (until ) Related or not-related by investigator Serious or not-serious ous by investigator 1. Venous Thrombotic Events (VTE) Pulmonary Embolism (PE) Deep venous thrombosis (DVT) Retinal vein thrombosis (RVT) 2. Central Nervous System (CNS) Memory loss Disturbance in consciousness Seizures 3. Hypersensitivity reactions All serious and not serious events 111 cases

31 Safety: hypersensitivity reactions Number of cases All events 111 Serious events (dermatitis allergic) DRESS or potential DRESS 2 0

32 Persistence / Compliance (Jan 2008) «Good» persistence*: 12 months after the inclusion 80% patients continuing the SR «Very good» or «Good»compliance (on 5 level scale): at 12 months for 85.8% of patients Definition*: the duration uder which the patients stay under therapy (without any interruption of treatment >30 consecutive days)

33 R. de Estroncio é o único tratamento de 1ª eleição recomendado para todas as pacientes com osteoporose baseado em sua eficácia ESCEO / IOF Efecto sobre el riesgo de fx vertebral Efecto sobre el riesgo de fx no vertebral Osteoporosis OP establecida Osteoporosis OP establecida Alendronato + + NA + (incluida ida CADERA) Risedronato Ibandronato + NA + + NA NA + (incluida CADERA) + b Ácido zoledronico THS Raloxifeno PTH y teriparatida NA NA + NA NA NA(+)C + NA + Protos + + (incluida CADERA) + (incluida CADERA) + (incluida CADERA) NA: SIN EVIDENCE DISPONIBLE / +: MEDICAMENTO EFICAZ / b: POST HOC / C : Grupo mixto con y sin fractura vertebral previa Kanis JA et al. Osteoporos Int. DOI /s z

34 Futuro do Ranelato de Estrôncio 1. INDICAÇÃO PARA HOMENS 2. ASSOCIAÇÃO COM VITAMINA D 3. INDICAÇÃO PARA A ARTROSE