Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.11, n.4, p , out./dez. 2015

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2 Implante Dentário em Incisivo Central Versus Faceta Dentária: Trabalhando com Diferentes Substratos Passo a Passo Clínico Dental implant in a central incisor versus ceramic veneers: Working with different substrates - Cinical step by step Ester Dias* Mayla Kezy Silva Teixeira** Terumitsu Sekito Jr.*** * Aluna da Especialização em Prótese Dentária da PUC-RJ ** Especialista em Prótese Dentária pela UFRJ, Mestranda em Prótese Dentária da UERJ *** Especialista em Prótese Dentária pela UFRJ, Mestre em Dentística pela UFRJ Ester Dias Rua Professor Gabizo 133/402 Tijuca Rio de Janeiro CEP: ester.ddo@gmail.com Data de recebimento: 24/05/2015 Data de aprovação: 16/08/2015 RESUMO No tratamento odontológico que almeje a estética é fundamental a realização de um planejamento clínico minucioso. Nesse contexto os implantes dentários unitários têm sido comumente empregados para a substituição de dentes perdidos. No entanto, a reabilitação de um dente/implante anterossuperior ainda é um desafio para os profissionais de odontologia. Este artigo tem por objetivo demonstrar o passo a passo de um caso clínico com implante dentário em um incisivo central, prótese sobre implante e facetas, com ênfase em uma solução clínica para igualar o substrato de uma coroa sobre implante com a cor de dentina de um dente preparado para faceta dentária, ressaltando a importância de restaurações estéticas em diferentes substratos. PALAVRAS-CHAVE Implantes dentários. Facetas dentárias. Incisivo. ABSTRACT A rigorous clinical planning is fundamental towards aesthetic treatments. In this context, single-unit dental implants has been commonly used to replace missing teeth. However, the rehabilitation of an anterior maxilary tooth/implant is still a challenge for dental professionals. This article aims to demonstrate the step by step of a clinical case with dental implant in a central incisor, implant-supported restorations and ceramic veneers, with emphasis on a clinical solution for matching the shade of an implant-supported crown and dentin shade of a tooth prepared for ceramic laminate, emphasizing the importance of aesthetic restorations on different substrates. KEYWORDS Dental implants. Dental veneers. Incisor. INTRODUÇÃO Implantes dentários unitários tem sido comumente empregados para a substituição de dentes perdidos, visando ao restabelecimento funcional, estético e fonético. 1 No entanto, a reabilitação de um dente anterossuperior ainda é um desafio para os profissionais de odontologia, seja pela exigência esté- 351

3 IMPLANTE DENTÁRIO EM INCISIVO CENTRAL VERSUS FACETA DENTÁRIA: TRABALHANDO COM DIFERENTES SUBSTRATOS PASSO A PASSO CLÍNICO tica dos pacientes, seja pela anatomia preexistente dos dentes vizinhos 2 e também pelo substrato dentário. A estética em implantodontia envolve tanto anatomia da coroa sobre implante e o tecido mole circunjacente 3 quanto o tipo de sorriso do paciente, topografia óssea do espaço edêntulo e a relação dos dentes adjacentes e remanescentes. 4 Para se alcançarem restaurações estéticas imperceptíveis deve-se utilizar parâmetros estéticos durante o planejamento do implante, como a manutenção da papila dentária, a preservação ou delimitação de um contorno convexo da crista alveolar e o posicionamento do implante, que deve estar subgengivalmente na região anterior. 5 Em um tratamento odontológico que almeje resultados estéticos satisfatórios muitas vezes é necessário um planejamento integrado com diferentes tipos de procedimentos/restaurações odontológicas, como o implante dentário, facetas dentais, clareamento dental e coroas totais. Além disso, para a obtenção do sucesso clínico, a comunicação clínico-laboratorial deve ocorrer desde a fase do planejamento do caso, 2 visando a uma estética de excelência e também à diminuição do número de provas das restaurações indiretas. Em vista disso, o presente trabalho demonstra o passo a passo de um caso clínico com implante dentário em um incisivo central, coroa sobre implante e facetas, desde seu plano de tratamento até a fase de cimentação e acompanhamento, com ênfase em uma solução clínica para igualar o substrato de uma coroa sobre implante com a cor de dentina de um dente preparado para faceta dentária, ressaltando que é possível realizar restaurações estéticas imperceptíveis mesmo em diferentes substratos. Etapa cirúrgica A etapa foi planejada com a finalidade de restaurar a função e a estética do elemento perdido mediante a colocação do implante dentário, levando-se em consideração suas vantagens biológicas de remodelação óssea e preservação dos tecidos moles circundantes. Foi feita uma avaliação clínica, que demonstrou que já havia comprometimento do rebordo ósseo por vestibular, tornando necessário o uso de enxerto para o preenchimento desse defeito, seguido da colocação do implante (Fig. 3). No caso, optou-se pelo Replace Select 4.3 hexágono interno da Nobel. Realizada a cirurgia, confeccionou-se uma restauração provisória sem contato oclusal por lingual, fazendo com que o im- Figura 1: Aspecto clínico de fístula no elemento 11. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, compareceu à clínica para tratamento após sofrer um trauma na região anterior e aparecer uma fístula no elemento dentário 11. PLANEJAMENTO DO CASO Ao exame físico intraoral, observou-se uma fístula com bolsa de 2 mm no elemento dentário 11. Com exames de imagem, tomografia computadorizada e exames radiográficos, chegou-se a um diagnóstico de trinca radicular (Fig. 1 e 2). Assim, foi iniciado o planejamento de reabilitação do caso. Como citado anteriormente, um planejamento integrado se faz necessário para alcançar resultados satisfatórios. Dessa forma, o tratamento foi conduzido pelo protesista e pelo implantodontista, os quais concluíram que a melhor opção que associaria biocompatibilidade e estética seria a exodontia do elemento em questão, seguida de instalação de implante dentário. Figura 2: Aspecto radiográfico do elemento

4 Dias E, Teixeira MKS, Sekito Jr T. plante não fosse submetido à ação de forças e tensões mastigatórias. Após aguardar o período necessário de ósseo-integração, deu-se início à moldagem de transferência. Com a vantagem do posicionamento dos tecidos moles, que estavam em perfeitas condições, através da boa adaptação da restauração provisória, e a fim de redirecionar essa adaptação para a coroa definitiva, foi feita a técnica de transferência do perfil de emergência. Técnica utilizada para transferência do perfil de emergência Foi delimitada na provisória a área correspondente à gengiva marginal. A seguir, a coroa provisória foi conectada a um aná- logo do implante. A região demarcada da coroa que corresponde à parte intrassulcular foi moldada com silicone de adição pesado através da inserção do conjunto análogo-prótese no material de moldagem (Fig. 4A e 4B). Após a polimerização do material, a coroa provisória foi removida, e o componente de transferência foi conectado. Com uso do pincel, preencheu-se o espaço resultante da moldagem com Duralay (Fig. 5). Dessa forma tem-se um transferente individualizado com o mesmo perfil de emergência da coroa provisória (Fig. 6). Após o polimento, ele foi colocado em posição na boca para conferência da adaptação (Fig. 7). Com essa etapa de duplicação do perfil de emergência, o transfer confeccionado foi incluído ao processo de moldagem Figura 3: Tomografia computadorizada referente à colocação do implante. Figura 4A: Moldagem da coroa com silicone de adição de base pesada. Figura 4B: Remoção da coroa provisória. Figura 5: Preenchimento com Duralay. Figura 6: Transferente personalizado através da duplicação do perfil de emergência. 353

5 IMPLANTE DENTÁRIO EM INCISIVO CENTRAL VERSUS FACETA DENTÁRIA: TRABALHANDO COM DIFERENTES SUBSTRATOS PASSO A PASSO CLÍNICO (Fig. 8), resultando em um modelo de trabalho fiel à reprodução do caso clínico (Fig. 9). Planejamento protético À medida que o caso foi sendo executado, a expectativa do paciente em obter uma estética perfeita e a dificuldade técnica de confeccionar um incisivo central exatamente igual ao outro levaram a um planejamento mais abrangente, envolvendo os elementos 12 e 22. Sendo assim, com a avaliação do modelo de estudo do paciente, percebeu-se que, aplicando as relações de proporção áurea entre os elementos da região anterior, um aumento na incisal do elemento 21 harmonizaria a estética do sorriso dele. Com isso foi proposta uma restauração do tipo faceta laminada para o elemento 21 (Fig. 10A e 10B). Uma das maiores dificuldades relacionadas à estética, quando se trata de um caso de reabilitação de dentes anteriores, é igualar a cor entre os elementos que receberão trabalhos restauradores protéticos. Nesse caso, o incisivo central 21 deve receber uma faceta de porcelana tendo como substrato uma dentina hígida, e o elemento 11 receberá uma coroa sobre implante tendo um substrato completamente diferente. É um desafio que existe na odontologia, expectativa inicial que muitas vezes não se atinge ao final do trabalho. Após avaliar essa situação, nota-se que, para obter essa estética, é necessário criar uma semelhança entre os substratos dos dois incisivos centrais para que, ao receber suas respectivas restaurações cerâmicas, o resultado seja de uma naturalidade comparada à de dentes não reabilitados. A solução encontrada foi confeccionar uma coroa sobre implante no elemento 11 que tivesse em sua face vestibular um preparo convencional para faceta laminada, Dessa forma, essa coroa seria injetada em uma cor de dentina semelhante à dentina do elemento 21, conseguindo o efeito de similaridade aos substratos. A partir de então foi feito um enceramento-diagnóstico da coroa com preparo de faceta (Fig. 11A e 11B), e os dois elementos, em seguida, receberiam restaurações do tipo laminado cerâmico, tornando muito mais fácil o ajuste de cores na adaptação entre a faceta e a coroa sobre implante. Um detalhe muito importante foi a escolha do material de confecção da coroa sobre implante, já que essa coroa deveria possibilitar uma cimentação adesiva da faceta. Foi decidido por um trabalho injetado em e.max (dissilicato de lítio) que, por ser um material ácido condicionável, é apto para a cimentação adesiva (Fig. 12). A coroa foi planejada e injetada na cor de dentina LT A2, semelhante à da dentina do elemento adjacente (Fig. 13). Ainda lidando com a estética do trabalho restaurador associado às características dos dentes do paciente, notou-se que os incisivos laterais se encontravam em posição levemente palatinizada em relação aos caninos, e devido a isso foram Figura 7: Posicionamento do transferente para verificação da adaptação. Figura 8: Moldagem com o transfer em posição. Figura 9: Modelo de trabalho. Figura 10A: Faceta laminada proposta para o elemento

6 Dias E, Teixeira MKS, Sekito Jr T. planejadas restaurações do tipo lentes de contato, que não necessitariam de desgastes de estrutura dental, possibilitando equalizar a posição vestibular dos incisivos laterais em harmonia com os elementos adjacentes. Após a finalização do planejamento, que incluiu uma coroa com preparo de faceta no elemento 11, preparo convencional de faceta no elemento 21 e lentes de contato nos elementos 12 e 22, passou-se para a moldagem, que pôde ser feita em uma única etapa. Moldagem A etapa da moldagem foi uma etapa única para os quatro elementos, que receberiam restaurações distintas. Inicialmente, a coroa em e.max foi posicionada sobre o pilar de zircônia para que fosse realizada uma moldagem de transferência. Feito isso, houve a colocação de fio retrator passando pelos incisivos laterais e centrais, promovendo um afastamento mecânico gengival e expondo toda a área de preparo e futura inserção das restaurações (Fig. 14). Para a moldagem foi usado silicone de adição. O material de base leve foi aplicado na região de sulco com o uso da pistola de automistura e ponta intraoral. Na sequência, a moldeira contendo a base pesada do material foi levada à boca e foi aguardado o tempo de presa do material, para ser removido (Fig. 15). O modelo foi encaminhado para a fase laboratorial, em que realizou-se o enceramento-diagnóstico (Fig. 16), sendo autorizada a etapa final, inclusão das restaurações de facetas laminadas e lentes de contato (Fig. 17). Estando prontas as restaurações, passou-se à etapa final, a cimentação (Fig. 18). Cimentação O componente de zircônia recebeu limpeza de ácido fosfórico por 30 s (Fig. 19A), seguida de secagem e primer metálico (Fig. 19B). Já a parte interna da coroa de e.max teve aplicação de ácido fluorídrico e aplicação de silano e adesivo (Fig. 19C). Na face vestibular da coroa e.max, aplicou-se ácido fluorídrico por 20 s seguido de lavagem e secagem para cimentação da coroa e.max sobre o pilar de zircônia com cimento adesivo (Fig. 20). Nos elementos adjacentes houve condicionamento dentário com ácido fosfórico, os quais, após lavagem e secagem, receberam aplicação de adesivo, juntamente com a coroa de e.max (Fig. 21). Dessa forma, foi concluída a cimentação das restaurações de faceta e lentes de contato com o uso de cimento resinoso (Fig. 22 e 23). Após finalizar o caso com a cimentação, chegamos a Figura 10B: Confecção do preparo de faceta do elemento 21. Figura 11A: Coroa sobre implante com preparo para faceta. Figura 11B: Coroa sobre implante com preparo de faceta. Figura 12: Injeção da coroa sobre implante em e.max na cor LT A2. 355

7 IMPLANTE DENTÁRIO EM INCISIVO CENTRAL VERSUS FACETA DENTÁRIA: TRABALHANDO COM DIFERENTES SUBSTRATOS PASSO A PASSO CLÍNICO Figura 13: Resultado da etapa laboratorial. Figura 14: Afastamento gengival com fio retrator. Figura 15: Moldagem com silicone de adição. Figura 16: Enceramento-diagnóstico das facetas e lentes de contato. Figura 18: Etapa laboratorial concluída. Figura 17: Inclusão das restaurações. Figura 19A: Limpeza com ácido fosfórico. Figura 19B: Aplicação de primer. 356

8 Dias E, Teixeira MKS, Sekito Jr T. Figura 19C: Aplicação de adesivo na face interna da coroa de e.max. Figura 20: Cimentação da coroa de e.max sobre o pilar de zircônia. Figura 21: Condicionamento com ácido fosfórico. Figura 22: Cimentação das restaurações com cimento resinoso. Figura 23: Cimentação. 357

9 IMPLANTE DENTÁRIO EM INCISIVO CENTRAL VERSUS FACETA DENTÁRIA: TRABALHANDO COM DIFERENTES SUBSTRATOS PASSO A PASSO CLÍNICO Figura 24: Finalização do caso. algumas conclusões, que devem ser levadas em consideração na hora de planejar e optar por materiais e técnicas de confecção. A grande vantagem apresentada neste artigo trata-se da percepção de como simplificar um caso que muitas vezes gera certa insegurança nos melhores profissionais, por ter a difícil associação de forma e cor entre dois elementos que são responsáveis por chamar mais a atenção no sorriso: os incisivos centrais. Aqui ficou claro e bem demonstrado que um bom planejamento leva ao sucesso e que a diferença entre substratos foi driblada por artifícios que estão à disposição de todos nós. Outro ponto de grande importância está no fato de ter sido necessária apenas uma prova de par de facetas, já que seriam cimentadas em um mesmo substrato, proporcionando ao técnico em prótese dentária facilidade na harmonização de cores. Essa provavelmente é a parte mais desgastante quando nos deparamos com um caso desses, pois geralmente são necessárias algumas provas, deixando o paciente ansioso e levemente decepcionado com as várias idas ao consultório sem sucesso. Pode-se ver que foi acrescentada uma etapa laboratorial ao se confeccionar uma coroa e depois uma faceta, porém se minimizam o tempo clínico e os custos financeiros e psicológicos das várias provas quando se tenta igualar uma coroa sobre implante com uma faceta sobre dente (Fig. 24). CONSIDERAÇÕES FINAIS A restauração de um incisivo central superior é considerada um grande desafio na prática da odontologia, no entanto, com o passo a passo descrito neste artigo, ficou bem determinado que é possível, através de técnicas simples e disponíveis a todos, driblar a diferença entre substratos e obter um caso clínico de sucesso. REFERÊNCIAS 1. Barros MB. Soluções estéticas em implantes dentários osseointegráveis unitários anteriores [monografia]. Rio de Janeiro (RJ): Programa de Pós- Graduação em Odontologia/Ciodonto; Massing NG, Chiggi PC, Calixto LR. A importância da comunicação clínico-laboratorial na execução de unitários anteriores. Dicas Jan- Mar;1(1): Molon RS, Ávila ED, Barros Filho LAB, Barros LAB. Otimização da estética na região anterior da maxila com utilização de implantes osseointegrados. Clínica Int J Bras Dent Abr-Jun;7(2): Bahat O, Daftary F. Surgical reconstruction a prerequisite for long-term implant sucess: a philosophic approach. Pract Periodontics Aesthet Dent Nov-Dec;7(9): Paolantoni G, Marenzi G, Fusco A, Sammartino G. Implant rehabilitation of central incisor: a staged approach. Implant Dent Dec;16(4):