ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX (AULA 2) Diagnóstico por Imagem 5º Período 2018 / 1 FEPAR Prof. Lucas Gennaro

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1 Diagnóstico por Imagem 5º Período 2018 / 1 FEPAR Prof. Lucas Gennaro

2 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

3 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

4 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS RADIOGRAFIA : SOBREPOSIÇÃO DE ESTRUTURAS (IMAGEM BIDIMENSIONAL OU DE PROJEÇÃO)

5 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS MÉTODOS TRANSVERSAIS FATIAS QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS. a) Axial b) Sagital c) Coronal d) Oblíqua

6 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS MÉTODOS TRANSVERSAIS FATIAS QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS. Imagem produto de leituras digitais individuais, de vários ângulos, sintetizado em uma imagem digital

7 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS MÉTODOS TRANSVERSAIS FATIAS QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS. Imagem produto de leituras digitais individuais, de vários ângulos, sintetizado em uma imagem digital

8 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS MÉTODOS TRANSVERSAIS FATIAS QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS. Imagem produto de leituras digitais individuais, de vários ângulos, sintetizado em uma imagem digital

9 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: obtidas no plano axial. Feixe de raios-x atinge pequenos detectores na parede oposta ao gantry e passam em uma varredura contínua (helicoidal).

10 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA : Os dados obtidos são processados e as imagens geradas são produzidas no eixo axial.

11 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA : Os mesmos dados digitais produzidos podem ser manipulados para otimizar o contrate entre estruturas. No tórax, para detalhes do parênquima pulmonar, são criadas janelas de pulmão e detalhes de partes moles podem ser identificadas na janela de mediastino. Além disso são possíveis reformatações para janela óssea.

12 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Radiografias convencionais: 4 densidade (ar, gordura, partes moles e osso)

13 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: TC por utilizar raios-x, por convenção as imagens sintetizadas são: Pulmão normal: preto (porque o pulmão é radioluscente / radiotransparente). Osso: branco (porque absorve mais radiação é radiodenso / radiopaco) Músculo / água / gordura: progressivamente tons mais escuros de cinza (porque absorvem progressivamente menos radiação / melhor contraste para distinguir músculo, líquido e gordura).

14 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: A densidade na tomografia é expressa em Unidades Hounsfield (U.H.) O aparelho é calibrado para que a água tenha 0 U.H. e o ar 1000 U.H. Os valores típicos são: Pulmão 800 U.H. ; Gordura 120 U.H.; Líquido 0 U.H.; Músculo 40 U.H. e Osso U.H.

15 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Embora a TC tenha melhor discriminação de contraste, o coração, os vasos mediastinais e estruturas do mediastino tem tons intermediários de cinza ( densidade de partes moles ). Por esse motivo o contraste pode ser administrado por via endovenosa para aumentar a radiodensidade do sangue, que então passa a ser mais branco que as demais estruturas

16 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

17 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

18 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA : Em imagens axiais, pressupõe-se que estejamos vendo o paciente a partir de baixo. O lado direito do paciente está a sua esquerda.

19 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA : Imagens tridimensionais a partir do conjunto de dados axiais originais que podem ser visualizados em qualquer direção (ângulo). Inclusive podemos atribuir diferentes cores para valores diferentes na escala de densidade (U.H.)

20 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS Principais indicações de TOMOGRAFIA DE TÓRAX: - Melhor caracterização dos achados identificados na radiografia de tórax (Para detalhamento do parênquima, utiliza-se técnica de alta resolução - TCAR) - Estadiamento do câncer de pulmão e esôfago - Detecção de metástases de neoplasias extratorácicas - Avaliação do nódulo pulmonar solitário - Suspeita de massa hilar ou mediastinal - Suspeita de tumor de origem pleural ou empiema - Avaliação complementar para sinais / sintomas com achados inconclusivos ao exame físico e radiografia de tórax (ex: hemoptise) - Guias procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

21 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS Principais indicações de ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX: - Suspeita de tromboembolismo pulmonar - Suspeita de dissecção de aorta - Sindrome da veia cava superior

22 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS Principais indicações de ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX: - Suspeita de tromboembolismo pulmonar - Suspeita de dissecção de aorta - Sindrome da veia cava superior

23 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM Radiografia e CT produzem imagens com base na absorção diferencial de radiação ionizante por diferentes tecidos. Ressonância magnética utiliza diferentes propriedades físicas para a produção de imagem a partir da exposição do paciente a um campo magnético de alta intensidade, seguido de aplicação de pulsos de radiofrequência.

24 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM As imagens se formam a partir da absorção e emissão de energia de radiofrequência e diferentes tipos de pulsos criam diferentes tipos de imagens. Esses diferentes tipos de imagem podem ser referidos como imagens ponderadas de acordo com cada sequência de pulso (T1 e T2)

25 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM A RM tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante e contraste iodado. O contraste a base de gadolínio são menos propensos a reações adversas. No entanto é contraindicada em determinados grupos de pacientes.

26 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM Cada sequencia de ressonância é relativamente demorada e várias sequencias não necessárias por exame. No entanto a grande quantidade de sequencias utilizadas pode fornecer um melhor levantamento anatômico.

27 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM Como regra a imagem do parênquima pulmonar tem menor resolução e nitidez que a tomografia porque o ar dentro do pulmão fornece relativamente pouco sinal.

28 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS Principais indicações para RM de tórax: - Avaliação de massa mediastinal - Avaliação de doença cardíaca congênita e adquirida (RM Cardíaca) - Estadiamento do câncer de pulmão quando TC aponta invasão do coração, grandes vasos, parede torácica e diafragma. - Na impossibilidade de realização de tomografia computadorizada por alergia grave ao contraste iodado na suspeita de disseção de aorta ou TEP.

29 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM US : transdutor direciona as ondas sonoras de alta frequência ondas refletem de maneira variada nos deferentes tecidos transdutor detecta as ondas refletidas e sintetiza as imagens.

30 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM Líquidos causam reflexão mínima, por isso aparecem como área homogênea de baixa ecogenicidade. As ondas sonoras se dispõem mal no osso e no ar, por isso, pulmões cheios de ar são difíceis de avaliar com US. Além disso, interfaces entre ossos-tecidos e ar-tecidos são hiperreflexivas e muitas vezes causam artefatos. US relativamente barato e portátil, podendo ser útil para estudo do derrame pleural ou pericárdico, além de guiar procedimentos terapêuticos.

31 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM Medicina nuclear: Cintilografias pulmonares são utilizadas para avaliar a ventilação e a perfusão pulmonar. Um radioisótopo (Tc99m) é marcado com albumina e administrado por via endovenosa. As partículas de albumina são aprisionadas nos capilares pulmonares. Detectores mapeiam a distribuição do isótopo no interior do pulmão. Com utilização de outras partículas, avaliar-se também a ventilação pulmonar.

32 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

33 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES - Exame tem inicio com uma visão geral chamada de escanograma ou scout view

34 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES - Para avaliação do parênquima pulmonar utiliza-se a janela de pulmão - Para avaliação do mediastino utiliza-se a janela de mediastino - Para avaliação das estruturas ósseas utiliza-se a janela óssea. - Em algumas situações, a avaliação das estruturas mediastinais podem ser melhor caracterizadas com a utilização do meio de contraste endovenoso.

35 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES - Para avaliação do parênquima pulmonar utiliza-se a janela de pulmão - Para avaliação do mediastino utiliza-se a janela de mediastino - Para avaliação das estruturas ósseas utiliza-se a janela óssea. - Em algumas situações, a avaliação das estruturas mediastinais podem ser melhor caracterizadas com a utilização do meio de contraste endovenoso.

36 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES Pleura e o pericárdio : identificados na janela de mediastino. Pleura: linha fina revestindo a cavidade torácica. Pericárdio: situa-se entre duas camadas de gordura e envolve circunferencialmente o coração. Habitualmente não há liquido visível no espaço pleural mas pode haver em pequena quantidade no espaço pericárdico.

37 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES Janela de pulmão Nota: quando a imagem de TC está perpendicular a uma estrutura cilíndrica (vaso ou brônquio) ela aparece como um círculo.

38 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES Para maximizar os detalhes anatômicos pulmonares e avaliar doença intersticial pulmonar, utilizamos duas estratégias: - Obtenção de cortes tomográficos mais finos (0,5-1,25mm em vez de 2,5-5mm), diminuindo a sobreposição com os tecidos adjacentes (reduz o efeito de volume parcial) - Usamos algoritmo de reconstrução a fim de aumentar a nitidez as interfaces (algoritmo de frequência espacial alta ou ALTA RESOLUÇÃO).

39 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES - As aquisições são feitas em apnéia e em inspiração máxima (reduz artefatos). - Quando há suspeita de obstrução de pequenas vias aérea, as imagens podem ser obtidas também em expiração

40 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

41 3 ANATOMIA LOBAR Conhecer a anatomia lobar para compreender os padrões de doença pulmonar. - Parede torácica interna pleura parietal - Lobo pulmonar pleura visceral ESPAÇO PLEURAL - Espaço entre os lobos pulmonares cissura interlobar - Pulmão direito 3 lobos (cisura menor ou horizontal LS/LM; cisura maior ou obliqua LS e LM / LI) - Pulmão esquerdo 2 lobos (cisura maior, obliqua ou vertical)

42 3 ANATOMIA LOBAR Cisuras acessórias: - Cisura do lobo (veia) azigus: desenvolvimento anômalo da veia azigus que migra através do lobo superior direito medialmente

43 3 ANATOMIA LOBAR Cisuras acessórias: - Cisura acessoria superior (no mesmo plano que a cissura horizontal) - Cisura acessória inferior (no mesmo plano que a cissura da veia azigus)

44 3 ANATOMIA LOBAR Cisuras acessórias: - Cisura acessoria superior (no mesmo plano que a cissura horizontal) - Cisura acessória inferior (no mesmo plano que a cissura da veia azigus)

45 3 ANATOMIA LOBAR Estrutura das vias aéreas intrapulmonares: - Alvéolos Ácinos - Interstício (Vasos, brônquios, linfáticos e tecido conjuntivo) Didaticamente: interstício dividido em 3 componentes 1 peribroncovascular 2 subpleual ou periférico 3 intralobular ou centrolobular

46 3 ANATOMIA LOBAR Lobulo pulmonar secundário menor unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos. Contém: - centro: ramo bronquiolar e arterial - Ácinos - Interstício intralobular Limites: septos interlobulares (veias e linfáticos pulmonares)

47 3 ANATOMIA LOBAR Cada lobulo pulmonar secundário contem 3-12 ácinos (Porção de parênquima pulmonar distal a um bronquíolo terminal suprido por um bronquíolo de primeira ordem.)

48 3 ANATOMIA LOBAR Radiografia convencional: ramificações das artérias e veias são o único ponto de observação do interstício e em geral não são mais visualizadas no terço externo do pulmão pois ultrapassam o limite da resolução de imagem do método.

49 3 ANATOMIA LOBAR TC: brônquios se distribuem do centro para a periferia, bifurcando-se e afilando-se progressivamente. Usualmente não são visualizados nas proximidades da superfície pleural. Da mesma forma ocorre com as artérias que, usualmente acompanham os brônquios

50 3 ANATOMIA LOBAR TC: brônquios se distribuem do centro para a periferia assim como as artérias e a relação artéria / brônquio é igual a 1. (As veias ao contrário das artérias não acompanham os brônquios e recebem tributárias em ângulo agudo, direcionando-se para o átrio esquerdo. )

51 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

52 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: Anormalidades do parênquima pulmonar podem ser dividias em 06 padrões básicos (de forma semelhante a radiografia de tórax) Está relacionada ao padrão de acometimento pulmonar: espaço aéreo x interstício. A correta caracterização e a distribuição anatômica permite na maioria dos casos estreitar o leque diagnóstico principalmente de doenças pulmonares difusas que podem ter etiologias diversas.

53 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: a) Consolidação do espaço aéreo: Aumento da atenuação pulmonar que obscurece o contorno das estruturas vasculares e paredes das vias aéreas Broncogramas podem estar presentes Representa o preenchimento do espaço alveolar (liquido ou células). Se não estiver associada a outros padrões de acometimento, deve-se especificar o tipo em lobar, difuso, subpleural ou focal.

54 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: b) Opacidade em vidro fosco Significa aumento da atenuação pulmonar sem, no entanto, obscurecer o contorno de estruturas vasculares e paredes brônquicas. Pode ser causada por preenchimento parcial do espaço aéreo, colapso parcial dos alvéolos ou combinação de ambos. Pode estar associado a outros padrões e representa um achado inespecífico

55 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: c) Padrão septal Resulta do espessamento de septos interlobulares, que aparecem como opacidades lineares, que se estendem por até 2 cm. Na periferia: distribuição perpendicular a superfície pleural Nas porções centrais foram imagens poligonais Ocorre no edema pulmonar hidrostático, infiltração dos vasos linfáticos por tumor (linfangite) e condições inflamatórias.

56 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: c) Padrão septal

57 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: c) Padrão cístico: Cistos Espaços arredondados e com paredes definidas ( enfisema) Em geral, se difuso está associado a um grupo definido de doenças (Histiocitose de Células de Langerhans, Linfangioliomiomatose, pneumonia intersticial linfocítica e pneumocistose)

58 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: c) Padrão cístico: Cistos Espaços arredondados e com paredes definidas ( enfisema) Em geral, se difuso está associado a um grupo definido de doenças (Histiocitose de Células de Langerhans, Linfangioliomiomatose, pneumonia intersticial linfocítica e pneumocistose)

59 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: c) Padrão cístico: Faveolamento e bronquiectasias císticas também são exemplos de lesões císticas (no entanto o aspecto de imagem permite a diferenciação).

60 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão Reticular Epessamento do interstício intralobular, configurando um aspecto rede. Principalmente identificado em doenças crônicas que evoluem com fibrose e consequentemente distorção do parênquima pulmonar associado a dilatação de brônquios (brinquiectasias de tração).

61 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão Reticular De acordo com o padrão de acometimento (distribuição pulmonar) das alterações, o raciocínio diagnóstico é seguido

62 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão Reticular Em alguns casos de doença pulmonar aguda o padrão reticular também pode ser observado, no entanto sem a presença de fibrose (em geral associado ao espessamento interlobular). Ex: pneumonia viral, edema pulmonar

63 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão nodular Múltiplas opacidades nodulares menores que 1 cm. A distribuição no parênquima pulmonar (e em relação a estrutura do lóbulo pulmonar secundário) é o dado de maior valor para o diagnóstico: - Perilinfático: nódulos que se distribuem pelo interstício peribroncovascular, septos interlobulares e subpleural (sarcoidose, silicose e linfangite) - Centrolobular: podem refletir anormalidades do espaço aéreo ou interstício reconhecidos como pequenos nódulos próximos a superfície pleural e septos interlobulares sem tocá-los. (ex: bronquiolite infecciosa, tuberculose) - Randômico: distribuídos de forma aleatória em relação ao lóbulo pulmonar secundário, sem respeitar estruturas anatômicas. Neste caso, o envolvimento pulmonar tende a ser bilateral e simétrico relacionado a doenças que se disseminam por via hematogênica. (ex: metástases e doenças granulomatosas miliares)

64 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão nodular - Perilinfático - Centrolobular - Randômico

65 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: d) Padrão nodular - Perilinfático / Centrolobular / Randômico

66 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO: IMPORTANTE: A correta definição da distribuição das anormalidades no parênquima pulmonar é de grande importância na avaliação da doença pulmonar difusa. Apesar de não ser um dado específico, contribui para estreitar o diagnóstico.

67 1 TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) ULTRASSONOGRAFIA (US) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI) 2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES 3 ANATOMIA LOBAR 4 PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO 7 CASOS CLÍNICOS

68 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: Região anatômica situada entre os dois pulmões. Estende-se do esterno aos corpos vertebrais Anteroposteriormente: do esterno aos corpos vertebrais Limite superior: abertura torácica ao nível da 7ª vertebra cervical (C7), Limite inferior: diafragma Limites laterais: hilos pulmonares e folhetos pleurais.

69 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: Llimites externos do mediastino (Tórax PA) 1- VCS 2- AORTA ASCENDENTE 3- ATRIO DIREITO 4- V. BRAQUIOCEFÁLICA 5- ARCO AÓRTICO 6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR 7- VENTRÍCULO ESQUERDO 8- ÂNGULO CARDIOFRENICO

70 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: Llimites externos do mediastino (Tórax PERFIL) ARCO AÓRTICO E AORTA DESCENDENTE JANELA AORTOPULMONAR VENTRÍCULO DIREITO CORAÇÃO ESQUERDO VENTRÍCULO E ATRIO

71 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: - Doenças do mediastino podem ser difíceis de detectar a radiografia de tórax pois a maioria das lesões apresenta densidade de partes moles assim como as demais estruturas do mediastino.

72 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: - O sinal mais frequente de doença do mediastino é alargamento mediastinal. A maioria das massas causa alargamento FOCAL enquanto doenças infiltrativas, hemorragias ou infecção normalmente ocasionam alargamento generalizado.

73 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: - O sinal mais frequente de doença do mediastino é alargamento mediastinal. A maioria das massas causa alrgamento FOCAL enquanto doenças infiltrativas, hemorragias ou infecção normalmente ocasionam alargamento generalizado.

74 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO: - Massas medistinais também podem deslocar, comprimir ou invadir estruturas mediastinais adjacentes.

75 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (DIVISÃO): Divisão feita com fins didáticos em três compartimentos (anterior / pré-vascular ; médio / visceral ; posterior / paravertebral) RADIOGRAFIA EM PERFIL: ÚTIL NA IDENTIFICAÇÃO DE QUAL COMPARTIMENTO ESTÁ COMPROMETIDO

76 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (DIVISÃO): Divisão feita com fins didáticos em três compartimentos (anterior / pré-vascular ; médio / visceral ; posterior / paravertebral)

77 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (CONTEÚDO): ESPAÇOS CONTEÚDO PRINCIPAIS LESÕES PRE-VASCULAR Timo, gordura, linfonodos, V. braquicefálica esquerda VISCERAL Traqueia, esôfago, linfonodos, coração, aorta ascendente, arco e descendente, artérias pulmonares, VCS, Ducto torácico Alterações do timo, linfoma / linfonodomegalias, tumor de células germinativas, bócio Alterações vasculares, linfonodos, cistos mediastinais (Cisto broncogênico, cisto de duplicação esofágico, cisto pericárdico). PARAVERTEBRAL Partes moles paravertebrais e coluna torácica Tumores de origem neurogênica e infecções relacionadas ao espaço paravertebral.

78 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (PRINCIPAIS LESÕES): - MEDIASTINO ANTERIOR 4 Ts Bócio (tireóide) Tumor de células germinativas (teratoma) Tumor de origem do timo (timoma) Linfonodomegalia / Terrivel Linfoma - MEDIASTINO MÉDIO Maioria das massas de mediastino médio são decorrentes de linfadenopatias Em pacientes jovens podem estar relacionados a doenças granulomatosas (sarcoidose, TB); pacientes mais velhos, câncer de pulmão; e processos linfoproliferativos em diferentes faixas etárias - MEDIASTINO POSTERIOR Maioria originária de estruturas nervosas (neurofibromas, menigocele) em pacientes mais jovens. O mieloma múltiplo e doenças metastáticas da coluna são mais comuns em pacientes mais velhos.

79 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (PRINCIPAIS LESÕES): Embora lesões primárias da traquéia sejam raras, muitas vezes ela funciona como reparo anatômico de lesões mediastinais por estar desviada ou afilada.

80 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (PRINCIPAIS LESÕES): Infecções, hemorragias ou tumor infiltrativo (incluindo múltiplas linfonodomegalias) podem envolver vários compartimentos do mediastino. Isso faz com que haja um alargamento generalizado.

81 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Coração e grandes vasos 3 protuberâncias (arcos) 5- ARCO AÓRTICO (1 / Arco superior) 6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR (2 / Arco médio) 7- VENTRÍCULO ESQUERDO (3 / Arco inferior)

82 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Borda cardíaca direita Átrio direito Borda cardíaca esquerda Ventrículo esquerdo

83 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Borda cardíaca anterior Ventrículo direito Borda cardíaca posterior Átrio e Ventrículo esquerdo Coração anterior DIREITO Coração posterior ESQUERDO

84 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Índice cardiotorácico baseado em padrões populacionais Maior diâmetro do coração / Maior diâmetro interno do tórax < 0,5

85 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Índice cardiotorácico Coração pode parecer ampliado por doença cardíaca intrínseca ou devido a líquido pericárdico circundando-o (derrame pericárdico) Por esse motivo falamos em SILHUETA CARDÍACA ou área cardíaca. (Considerando-se exame radiográfico feito em PA, inspiração máxima e em ortostase)

86 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento atrial esquerdo (Doença Valvar mitral de origem reumática / cardiopatias congênitas) - Sinal mais precoce: deslocamento posterior do esôfago - Aumento à direita : duplo contorno atrial - Aumento à esquerda: abaulamento entre o tronco da artéria pulmonar e o VE 4º arco cardíaco - Aumento superior: aumento do ângulo da carina traqueal (>90 ) - normal = 60

87 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento atrial esquerdo (Doença Valvar mitral de origem reumática / cardiopatias congênitas) - Sinal mais precoce: deslocamento posterior do esôfago - Aumento à direita : duplo contorno atrial - Aumento à esquerda: abaulamento entre o tronco da artéria pulmonar e o VE 4º arco cardíaco - Aumento superior: aumento do ângulo da carina traqueal (>90 ) - normal = 60

88 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento atrial esquerdo (Doença Valvar mitral de origem reumática / cardiopatias congênitas) - Sinal mais precoce: deslocamento posterior do esôfago - Aumento à direita : duplo contorno atrial - Aumento à esquerda: abaulamento entre o tronco da artéria pulmonar e o VE 4º arco cardíaco - Aumento superior: aumento do ângulo da carina traqueal (>90 ) - normal = 60

89 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento ventricular esquerdo (HAS / Doença Valvar aórtica : insuficiência / estenose) - Arredondamento do ápice sem aumento do diâmetro (hipertrofia concêntrica) - Aumento à esquerda: aumento do diâmetro transverso. - Ápice cardíaco pode deslocar-se para baixo. - Aumento posterior promove ocupação do espaço retrocardíaco, sem determinar compressão esofagiana.

90 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento atrial direito (Defeitos do septo atrial / estenose e insuficiência tricúspide / Insuf VE) - Difícil avaliação na radiografia mesmo quando bastante aumentada. - Afasta a borda cardíaca para mais à direita da coluna. - Pode alterar o ângulo cardiofrênico direito

91 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento atrial direito (Defeitos do septo atrial / estenose e insuficiência tricúspide / Insuf VE) - Difícil avaliação na radiografia mesmo quando bastante aumentada. - Afasta a borda cardíaca para mais à direita da coluna. - Pode alterar o ângulo cardiofrênico direito

92 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento ventricular direito (HAP / estenose de valva pulmonar / cardiopatias congênitas ) - No perfil: aumento da superfície de contato com o esterno, diminuindo o espaço hipertransparente retroesternal (Normlamente o VD deve torcar no máximo 1/3 do esterno na porção inferior)

93 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento ventricular direito (HAP / estenose de valva pulmonar / cardiopatias congênitas ) - Aumentos mais significativos: elevação do ápice cardíaco ( sinal do tamanco holandês ) - Grandes dilatações do VD há aumento do diâmetro transverso do coração, simulando aumento de VE

94 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento ventricular direito (HAP / estenose de valva pulmonar / cardiopatias congênitas ) - Aumentos mais significativos: elevação do ápice cardíaco ( Sinal do tamanco holandês )

95 5 ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR): Aumento ventricular direito (HAP / estenose de valva pulmonar / cardiopatias congênitas ) - Grandes dilatações do VD há aumento do diâmetro transverso do coração, simulando aumento de VE

96 OBRIGADO! PROF. LUCAS GENNARO