Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos

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1 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 1

2 2 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos

3 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos Donna R. McEwen, RN, BSN, CNOR, CNRN, is a primary neurosurgery nurse at South Texas Veterans Health Care System, Audie L. Murphy Division, San Antonio. AORN Journal jun (6): Posicionamento transoperatório é a arte esmerada de mover e prender a anatomia humana no lugar a fim de propiciar uma melhor exposição do campo cirúrgico com comprometimento mínimo das funções fisiológicas do paciente(exemplo: desobstrução das vias aéreas, troca de gases, trato pulmonar, circulação) e mínimo esforço possível das articulações do paciente. O posicionamento seguro do paciente para procedimentos cirúrgicos é uma responsabilidade de enfermagem transoperatória. De igual forma, a facilitação positiva do progresso do paciente é um padrão esperado da assistência profissional. Este artigo fornece a enfermeiros de sala de cirurgia uma revisão de: Anatomia e fisiologia Ferimentos por posicionamento Prevenção de ferimentos por posicionamento Fatores de risco aos pacientes Considerações sobre posicionamento Posições transoperatórias comuns, e Considerações gerais sobre enfermagem de sala de cirurgia Anatomia e Fisiologia A pele é o órgão mais extenso do corpo humano. É o sistema do corpo que primeiro é afetado em caso de ferimentos. A compreensão da anatomia e fisiologia da pele é de grande valia para uma melhor percepção das formas de ferimentos associados a posições transoperatórias comuns. A pele protege o corpo humano de invasões químicas e bacteriológicas, isola as estruturas internas do calor e do frio e exerce função na regulação da temperatura do corpo. Epiderme a porção externa da pele é conhecida como epiderme. A espessura da epiderme varia de 0.04mm na pálpebra para 1.6 mm na palma das mãos, sendo que a espessura média encontrada na maior parte do corpo é de 0.1 mm. A epiderme é composta de muitas camadas. A camada tópica consiste de células mortas que são eliminadas diariamente. O corpo repõe as células da epiderme diariamente e a epiderme pode se regenerar em caso de ferimentos.

4 4 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos Um fator preponderante na regeneração epidérmica é a camada da membrana basal que fica em contato com a derme (ex.: a parte interna da pele). A camada da membrana basal está apenas a uma célula de profundidade e produz células a uma taxa comparável às células perdidas pela camada externa da epiderme. A epiderme se refaz completamente após três ou quatro semanas. As estruturas da epiderme inclui folículo capilar, glândulas sebáceas, glândulas exócri- FERIMENTOS CAUSADOS POR POSICIONAMENTO Prováveis lesões de posicionamento incluem: úlceras de pressão, alopecia, lesão dos nervos ou comprometimentos fisiológicos. Mecanismos de ferimentos - Os menas (ex.: suor), glândulas apócrinas (ex.: odor) e unidades filosebáceas (ex.: pelo, folículos, glândulas sebáceas que produzem sebo). A camada epidérmica da pele não contém vasos sangüíneos ou nervos. Derme A porção interna da pele que está ancorada no músculo ou no osso através do tecido de ligação é conhecida como derme. Dependendo da sua localização, a derme pode ser 15 ou 40 vezes mais espessa do que a epiderme. EXTRATO Todos os membros da equipe de enfermagem cirúrgica são responsáveis pelo posicionamento seguro de pacientes cirúrgicos. Enfermeiros circulantes coordenam o posicionamento de pacientes durante períodos de cuidado transoperatórios. Intervenções especializadas de enfermeiros garantem o posicionamento seguro e confortável durante a cirurgia, asseguram a exposição perfeita do campo cirúrgico e previne complicações pós-operatórias (exemplo: ferimentos por pressão, neuropatias, comprometimentos respiratórios e cardiovasculares). Enfermeiros de sala de cirurgia devem possuir conhecimento de anatomia e fisiologia, fatores de risco ao paciente, formas de ferimentos, possíveis complicações e mecanismos para posicionamento antes de colocar o paciente em posições cirúrgica. AORN Journal jun (6) A derme da pele tem duas camadas, a camada papilar e a camada reticular. Estas camadas são compostas de colágeno, elastina, e proteoglicanos, (exemplo: substâncias de proteínas e unidades de açúcar). Localizados nas estruturas de tecido conectivo da derme estão os vasos sangüíneos, nervos, vasos linfáticos e elementos celulares (exemplo: fibroblastos, mastócitos, leucócitos, macrófagos). Após danos à camada da derme, ela não gera novas células mas, se renova com tecido granulado composto de colágeno e de vasos sangüíneos recém formados. Este tecido granulado tem 70% da elasticidade das células originais da derme. canismos que contribuem para lesões de posicionamento incluem pressão, fricção, e forças cortantes. Pressão a gravidade força o paciente cirúrgico para baixo, contra a superfície das mesa de cirurgia. Esta força comprime a pele, músculo e osso e ainda prejudica as interfaces de pressão capilar. As pressões externas que excedem a pressão capilar normal de 23 a 32 mm Hg podem resultar em perfusão alterada do tecido e causar isquemia do tecido. A seguir, alguns exemplos de pressões externas que são suficientes para causar isquemia do tecido em pacientes cirúrgicos em posição supino (deitado sobre o dorso): 20 a 40 mm Hg no occipital 30 mm Hg na espinha, 40 a 60 mm Hg na área do osso sacro 30 a 45 mm Hg nos tornozelos Pacientes com doença vascular periférica podem ter menos pressão nas extremidades e podem ser afetados pelas pressões de interface capilar no nível de 12 mm Hg.

5 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 5 Os efeitos da gravidade em lesões de pressão podem ser ilustradas da seguinte forma: faça um punho com ambas as mãos e alinhe-os no nível das juntas dos dedos, apertando-os firmemente. Este exercício se revela desconfortante em poucos segundos, mas a pressão exercida pelos punhos opostos ainda é extremamente moderada se comparada às pressões experimentadas pelo corpo humano na mesa de cirurgia. Os ferimentos por pressão em geral, ocorrem em áreas de proeminência óssea ou em tecido profundo. Fricção As lesões de fricção se desenvolvem quando a pele do paciente resvala ou desliza em superfícies ásperas, superfícies duras tais como roupa de cama, acessórios de posicionamento, equipamento de anestesia (máscaras faciais, faixas) ou outro equipamento cirúrgico (lâminas de preparação, fitas, esparadrapos). Ferimentos por fricção podem ser superficiais e percebidos como abrasões ou bolhas ou ainda pode se estender pelos tecidos do corpo. Forças cortantes Ferimentos por posicionamento oriundas de forças cortantes ocorrem quando a pele do paciente permanece parada enquanto os tecidos inferiores se deslocam ou se movem. Pacientes submetidos a anestesia geral ou local podem desenvolver lesões por forças cortantes se forem reposicionados sem o suporte adequado ao seu sistema ósseo (exemplo: puxar ou arrastar pacientes para a beirada das mesas de cirurgias, depois de colocar suas pernas em estribos em vez de erguê-los com lençóis. Úlceras de pressão Pressão, fricção e forças cortantes podem, juntas, produzir úlceras de pressão. A Agência para Política de Saúde e Pesquisa (Agency for Heath Care Policy and Research) define úlcera de pressão como qualquer lesão causada por pressão ininterrupta que provoca dano ao tecido inferior. Este dano pode ser percebido imediatamente (exemplo: aparência avermelhada da pele) ou pode não aparecer até vários dias de exposição ao tecido à pressão ininterrupta. Tipicamente, as lesões de pressão oriundas de posicionamento transoperatório desenvolvem-se primeiro no músculo e nos tecidos subcutâneos e progridem para fora pelas camadas da derme e epiderme da pele do paciente. Duas ou três horas de pressão ininterrupta sobre os tecidos podem resultar em úlceras de pressão na derme. Úlceras de pressão em pacientes não cirúrgicos, entretanto, geralmente começam com bolhas ou áreas vermelhas antes do início de danos mais profundos ao tecido. Hiperemia reativa Pressão contínua até mesmo por períodos curtos podem gerar uma condição conhecida como hiperemia reativa (exemplo: pele avermelhada que se desenvolve após contenção e liberação da corrente sangüínea de alguma parte do corpo). Hiperemia reativa Figura 1 Hiperemia reativa no peito anterior de pacientes posicionados em decúbito ventral em cilindros para o peito (rolos para peito) por três horas.

6 6 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos Figura 2 Ferimento por pressão no estágio 1 a pele vermelha não se desbota mediante pressão da ponta dos dedos. Figura 4 Ferimento de pressão no estágio IV. (esquerda) abcesso (direita) exsudato fibrinoso. Figura 3 Ferimento por pressão no estágio 3. Uma cratera profunda se apresenta juntamente com uma perda da espessura total da pele. A hiperemia reattiva desaparece sem tratamento e é facilmente diferenciada das lesões por pressão observando- -se que a área vermelha da pele desbota mediante pressão dos dedos (figura 1). Estas áreas avermelhadas geralmente se esvanecem(desbotam) na metade ou três quartos do tempo que a pressão foi aplicada. Por exemplo, uma lesão por hiperemia reativa percebida após duas horas de imobilidade em uma determinada posição cirúrgia provavelmente desaparecerá dentro de uma hora ou uma hora e meia após a cirurgia. Estágios de formação da úlcera de pressão As formações de úlcera de pressão Figura 5 Alopecia occipital pós operatória e ferimento de pressão no estágio III. são classificadas em estágios, dependendo do grau de dano ao tecido. O tratamento é feito de acordo com o estágio do desenvolvimento da úlcera. Estágio 1: A pele intacta está avermelhada e não se desbota mediante pressão da ponta dos dedos. Esta lesão significa o início do ferimento por pressão(figura 2). Estágio II: a pele está ralada, tem bolhas ou crateras rasas. Este estágio é caracterizado por perda parcial da espessura da pele envolvendo a derme e a epiderme. Estágio III: Crateras profundas estão presentes com ou sem abcessos profun-

7 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 7 dos nos tecidos. Ocorre perda total da espessura da pele e pode se aprofundar mas não atingir a fáscia inferior. (figura 3). Estágio IV: Surge dano extensivo a músculo, osso, e estruturas de suporte. Também podem surgir abcessos profundos (figura 4). Alopecia Imobilidade ininterrupta e pressão sobre o occipital da cabeça de um paciente pode resultar em uma úlcera de pressão clássica e/ou alopecia pós operatória (exemplo: perda de cabelo) (Figura 5). A alopecia geralmente se desenvolve dentro de três dias de um procedimento cirúrgico e é precedida de dor, inchaço e exsudado. Lesões nos nervos Neuropatias das extremidades superiores e inferiores que vão de perdas sensoriais leves a paralisia permanente, podem ocorrer como resultado de posicionamento transoperatório inadequado. Trauma nos nervos ou grupo de nervos geralmente resulta de alongamento prolongado ou compressão de grupos de nervos (exemplo: plexo braquial) e nervos periféricos (exemplo: Ulnar, radial, peronal, ciático). De modo geral, quanto mais longo é o nervo periférico, maior é a probabilidade de lesão. A administração de doses grandes de agentes anestésicos, tais como relaxantes musculares, também aumenta a possibilidade de dano ao nervo porque os relaxantes musculares podem induzir perda de controle do sistema nervoso e podem impedir adaptação normal à dor e sensação de pressão. Igualmente prejudicial é o fato de que alguns membros da equipe cirúrgica inclinam-se sobre os pacientes durante procedimentos cirúrgicos. As tabelas 1 e 2 resumem as neuropatias superiores e inferiores associadas ao posicionamento transoperatório inadequado. Comprometimento fisiológico As posições cirúrgicas mais comuns (exemplo: supino, decúbito ventral, lateral, sentado e litotomia) prejudicam o sistema respiratório pois interferem nos esforços ventilatórios do paciente. A diminuição da expansão pulmonar pode levar ao fechamento dos alvéolos e distribuição desigual do ar inspirado. O sistema respiratório fica mais vulnerável na posição decúbito ventral o trânsito pulmonar é menos afetado quando o paciente está em posição sentado. A tolerância do sistema cardiovascular no posicionamento transoperatório é influenciada por fatores como agentes anestésicos, inibição de mecanismos compensatórios normais, condição cardíaca, retorno venoso e resistência vascular. O sangue pode estancar em uma das extremidades do paciente, causando hipotensão. Além disso, a circulação cerebral pode ser alterada pelas posições da cabeça. Os problemas respiratórios e circulatórios serão discutidos mais adiante neste artigo. PREVENÇÃO DE FERIMENTOS POR POSICIONAMENTO Os ferimentos de posicionamento transoperatórios são devastadores tanto para pacientes quanto para a equipe cirúrgica. Estes ferimentos podem ser transitórios (exemplo: neuropatia que desaparece em 48 horas) ou de longo prazo (exemplo: úlceras de pressão no estágio III ou IV). Para evitar ou minimizar ferimentos de posicionamento os enfermeiros pré-operatórios devem levar em consideração aqueles fatores que podem ser mudados e aqueles que não podem ser alterados. Alguns pacientes podem ter fatores de risco preexistentes que os tornam mais vulneráveis a ferimentos de posicionamento transoperatórios. Com freqüência, estes fatores de risco não podem ser mudados adequadamente antes dos procedimentos cirúrgicos. A duração de um procedimento cirúrgico e a posição usada são determinadas pelo tipo de cirurgia a ser executada e as necessidades de anestesia do paciente(exemplo: fatores

8 8 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos que permanecem constantes). Entretanto, fatores situacionais que podem ser influenciados incluem: - Seleção criteriosa e uso dos aparelhos(acessórios) de posicionamento. - Intervenção adequada da enfermagem transoperatória para prevenir intervenções para garantir a integridade da pele do paciente. - coordenação dos movimentos de posicionamento pela equipe cirúrgica a fim de minimizar o alongamento e a flexão das partes do corpo do paciente, e evitar a pressão contínua em partes do corpo. FATORES DE RISCO PARA OS PACIENTES A tolerância dos pacientes às posições transoperatórias são influenciadas por fatores como idade, peso corporal, estado nutricional, medicamentos, doenças crônicas (exemplo: diabetes mellitus, insuficiência vascular, doenças imunológicas adquiridas) e úlceras de pressão preexistentes. Idade Pacientes idosos correm mais risco de desenvolver ferimentos de pressão transoperatórios em função da pele mais fina e diminuição da massa muscular e gordura subcutânea sobre as extremidades ósseas. A falta de relativa mobilidade devido a degeneração das juntas ou hemiparesia devido a acidente vascular cerebral podem complicar o posicionamento transoperatório e resultar em dano pós-operatório ao nervo. Peso Corporal Pacientes magros têm pouca proteção nas extremidades ósseas e portanto, têm tendência a desenvolver ferimentos de pressão transoperatórios. Pacientes obesos também correm risco de ferimentos por pressão e nos nervos uma vez que o tecido em excesso pode comprimir os vasos sangüíneos e nervos em áreas comprometidas e diminuir a circulação do tecido. Estado nutricional Má nutrição e carência de proteína influenciam primariamente o desenvolvimento de ferimentos de pressão transoperatórias através da ausência de resposta do tecido ao ferimento. Uma pela intacta, a primeira defesa, requer nutrição adequada para manter a elastina e as estruturas de colágeno. As proteínas são necessárias para a reposição e regeneração do tecido. Déficit de aminoácidos essenciais impedem a angiogênese(ex.: desenvolvimento de novos vasos sangüíneos), proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno e correção de cicatrizes. Os aminoácidos também são necessários para a fabricação de enzimas envolvidas na cura de feridas e contribuem para a resposta imunológica do organismo. Medicações Imunosupressores (ex.: corticosteróides) podem afetar o apetite do paciente e o estado nutricional e podem prejudicar a cura de machucados e a síntese do tecido pela alteração da resposta imunológica. Agentes anestésicos e medicações podem mascarar mecanismos de proteção, causar mudanças na pressão do sangue e circulação do tecido, influenciar as taxas de troca de dióxido de carbono e de oxigênio e diminuir a tolerância do tecido ao stress. ESTADOS DE DOENÇA CRÕNICA - Mecanismos de defesa que protegem os pacientes de ferimentos transoperatórios nos tecidos podem ser inibidos em pacientes com diabetes mellitus. Além disso, neuropatias periféricas associadas ao diabetes mellitus podem alterar a resposta do paciente à dor e à pressão. Insuficiência vascular relacionada ao diabetes ou doença vascular periférica influenciam a circulação do tecido pela diminuição do fluxo de sangue e oxigenação nas áreas afetadas. Pacientes com AIDS possuem respostas imunológicas alteradas à ferimentos nos tecidos e pode também estar subnutridos.

9 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 9 Figura 6 - (acima, a partir da esquerda) rolo acolchoado com espuma, apoio para cabeça (em forma de biscoito donut ), encosto acolchoado, saquinhos de grãos, cunhas acolchoadas; (abaixo, a partir da esquerda) almofada caixa de ovo, sacos de areia, três almofadas viscoelásticos de polímeros seco, e um protetor facial para a posição de decúbito ventral. Úlceras de pressão existentes Pacientes com úlceras de pressão podem ser transferidos para mesa de cirurgia. Através de avaliação cuidadosa de enfermagem estes pacientes serão identificados e os enfermeiros circulantes irão implementar medidas para evitar mais ferimentos nos tecidos ou exacerbações de úlceras de pressão já existentes. CONSIDERAÇÕES SOBRE POSICIO- NAMENTO O uso adequado de aparelhos de posicionamento baseia-se na experiência e conhecimento e, com freqüência, requer criatividade. O uso de aparelhos para aliviar a pressão no corpo do paciente e evitar ferimentos nos tecidos tem sido uma faceta importante dos cuidados de enfermagem transoperatórios por décadas. Há mais de 70 anos enfermeiros são ensinados a: Remover a pressão - Se um paciente pode ser virado, mude-o de posição freqüentemente como forma mais simples de remover a pressão. Se isto não puder ser feito, a pressão deve ser mantida afastada das partes suscetíveis através do uso de anéis de borracha, travesseiros de ar ou colchões de ar... anéis de borracha devem ser cobertos com fronhas de modo que a parte a ser protegida não entre em contato com a superfície do anel. Uma garrafa de água quente parcialmente cheia de ar será um bom substituto para o anel. Pesquisa e tecnologia forneceram aos enfermeiros de hoje um leque maior de aparelhos do que há 70 anos atrás. Também tem proporcionado informações sobre os efeitos deletérios dos aparelhos que outrora eram aceitos.(exemplo: anéis e borracha reduziam a circulação do tecido sem redistribuir a pressão). Aparelhos de posicionamento A seleção apropriada de aparelhos de posicionamento para pacientes cirúrgicos pode ser desafiadora. Enfermeiros circulantes devem selecionar os acessórios de posicionamento) que mantêm as posições transoperatórias e minimizam possíveis ferimentos nos tecidos pela absorção das forças de compressão, redistribuição da pressão e prevenção do alongamento excessivo. Uma grande variedade de acessórios está disponível (figura 6) são: - Almofadas de espuma (exemplo: camadas enroladas de espuma(ex. caixa de ovo), apoio para cabeça em forma de biscoito donut, rolos) - Travesseiros e lençóis - Acessórios de espuma moldados (ex.: protetor facial para bruço) - Sacos de areia e acessórios com grãos - Rolos de toalha e lençóis - Acessórios de ar (colchões alternadores de pressão) - Almofadas de gel (ex.: rolos peitorais, anéis para a cabeça) e - Acessórios tipo gel (ex.: colchões de polímero seco viscoelástico. Os almofadas de gel podem ser compostos de produtos líquidos e semilíquidos. Acessórios do tipo gel podem ser semelhantes a produtos de silicone, mas são feitos de polímero seco viscoelástico por meio de um processo de vulcanização. Qualquer acessório de posicionamento usado para reduzir a

10 10 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos pressão em partes do corpo dos pacientes e prevenir ferimentos nos tecidos devem possuir a capacidade comprovada de reduzir as pressões de interface capilar de 32 mm Hg ou menos. Algumas características que se espera dos acessórios de posicionamento são: - disponibilidade de uma ampla variedade de formatos e tamanhos, - durabilidade, - resistência a umidade e microorganismos - propriedades antialérgicas - fluorescência, - resistência ao fogo - capacidade de equalizar ou reduzir pressão consistentemente, - capacidade de desinfeção ou descarte contínuo - fácil de armazenar em padrões de salas de cirurgias. - fácil de recuperar e manusear e - custo-benefício.

11 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 11 Tabela 1 POSSÍVEIS NEUROPATIAS DAS EXTREMIDADES SUPERIORES ASSOCIADAS A POSIONAMENTO TRANSOPERATÓRIO Grupo de nervos ou Possíveis causas nervo/sintomas Plexo braquial dor no ombro ou Braço foi abduzido a mais de 90 fraqueza na área supraclavicular graus que pode abrange o braço inteiro Braço foi dobrado abduzido e girado Sintomas incluem: externamente. Dormência Flacidez, e Perda sensorial parcial com paralisia em alguns pontos Ombro foi amarrado ao braço com o braço abduzido. Alongamento dorsal e flexão lateral da cabeça do paciente para o lado oposto. Braço foi abduzido a mais de 90 graus com o antebraço virado. Ombro e braço comprometidos diretamente sob a caixa torácica do paciente. Braços radicalmente abduzidos e anteriormente flexionados a mais de 90 graus Posição correta Abduzir os braços do paciente a menos de 90 graus. Usar pranchas acolchoadas com travas. Segurar os braços do paciente para evitar escorregar da mesa de cirurgia ou beiradas dos colchões. Colocar braçadeiras(suspensórios) bem acochados sobre as juntas acromioclaviculares Não permitir que a cabeça gire Abduzir o braço suspenso a menos de 90 graus com o antebraço supinado. Colocar almofadas em forma de rolos cuidadosamente sob a axila para apoiar a caixa toráxica. Abduzir os braços do paciente minimamente com flexão menor que 90 graus. Nervo supraescapular: dor posterior e lateral do ombro afetado Abdução forçada do braço sobre o peito. O paciente foi deslocado da posição lateral para a posição semidecúbito. Não abduzir abruptamente ou manusear o braço do paciente sobre o peito. Estabilizar o paciente colocado em posição lateral Nervo circunflexo: incapacidade de abduzir o braço, perda sensorial do braço ou lateral do braço afetado. O braço foi forçado para baixo e ventralmente e medianamente com o ombro circunduzido. Braços abduzidos a 90 graus (na posição Trendelenburg) que acabam fazendo pressão contra as barras verticais da divisória. Colocar almofadas o suficiente entre os braços do paciente e as barras verticais da divisória. Nervo radial: queda do pulso, incapacidade de alongar juntas falanges metacarpo e abdução fraca do polegar. Nervo ulnar: agarre fraco no lado ulnar dos pulso ou incapacidade de abduzir o quinto dedo. Flexão fraca do quarto e quinto dedos. Adução e abdução dos quatro dígitos médios prejudicada Mão dura, paralisada Alongamento do braço comprometido na posição lateral que é empurrado contra a barra vertical da divisória. Poste vertical ou retrator com garras de mesa fazendo pressão contra o braço Braço alongado sobre prancha com o antebraço virado. Braços dobrados muito apertadadamente sobre o abdômen ou peito, com cotovelos flexionados a mais de 90 graus Braços amarrados tão apertadamente no lado com proteção inadequada ao cotovelo Cotovelos livres para escorregar para fora do colchão ou ponta da mesa de operação. Colocar almofadas suficientes entre o braço do paciente e a divisória ou retratores. Supinar os antebraços do paciente. Não prender os braços com força. Flexionar colovelos a 90 graus ou menos. Puxar o lençol acima dos cotovelos e colocar (enfiar) entre o paciente e o colchão ou mesa de operação.

12 12 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos Tabela 2 NEUROPATIAS DAS EXTREMIDADES INFERIORES ASSOCIADAS COM O POSICIONAMENTO TRANSOPERATÓRIO Nervo/sintoma Causas prováveis Posição Correta Obturador: fraqueza ou paralisia dos adutores da coxa (rara perda sensorial) Ciático: Parestesia dos músculos abaixo dos joelhos Dormência da lateral da panturrilha e de parte considerável do pé Flexão radical da coxa no quadril Posição supino com pouca proteção ou sentar na mesa de cirurgia inadequadamente acolchoada Pernas retas na posição sentada Minimizar a flexão dos quadris do paciente. Acolchoar a mesa de cirurgia nas áreas sob as nádegas do paciente Flexionar a mesa de cirurgia nos joelhos do paciente. Perda de controle do pé (queda do pé) Coxas e pernas foram giradas pra fora com os joelhos alongados Peroneal comum: Perda de controle Fíbula permaneceu contra as barras do pé (queda do pé). (obs.: este nervo verticais dos estribos de litotomia. gira em torno da fíbula nos côndilos da tíbia após penetração em vários planos da fáscia. Perda do alongamento dorsal dos Joelhos alongados e coxas giradas dedos dos pés externamente Incapacidade de virar o pé Pressão indevida debaixo da perna - na posição lateral Girar pouco as coxas do paciente e flexionar os joelhos do paciente Colocar almofadas adequadas entre as pernas do paciente e estribos de litotomia Flexionar os joelhos do paciente com mínima rotação externa. Colocar acolchoamento adequado sob a cabeça fibular do paciente. Perda sensorial no pé dorsal Cilindros para joelhos muito duros Usar cilindros macios quando calçar o paciente Tíbia anterior: perda de controle do pé (queda do pé) A planta dos pés ficaram flexionadas Usar a prancha para pés quando o paciente for colocado na posição sentado ou inverter a posição Trendelenburg. Colocar travesseiro ou rolos macios sob os calcanhares para manter o alongamento quando o paciente estiver em decúbito ventral. Tíbia posterior: Flexão fraca da planta do pé; perda de sentido na sola do pé, na lateral do pé, e parestesia da panturrilha posterior Safena: parestesia no lado médio e antero-medial da panturrilha Estribos de apoio aos joelhos permaneceram apoiando os lados posteriores dos joelhos do paciente Pé pendurado para fora da barra de litotomia ou perna ficou na barra vertical Coloque bastante almofadas sob os joelhos. Evite o uso de estribos de apoio para procedimentos cirúrgicos demorados. Coloque almofadas adequadas entre as pernas do paciente e da barra vertical. Lateral femoral cutâneo: anestesia na parte lateral anterior da coxa Pudendo: Perda da sensibilidade do períneo e incontinência fecal Pressão excessiva no lado mediano da panturrilha nos estribos de apoio para joelhos Coxa comprimida por um cilindro de suporte duro posição decúbito flexionada Tração das pernas contra a região perineal inadequadamente acolchoada da mesa de fratura. Coloque almofadas entre os estribos e as perna do paciente. Colocar almofadas adequadas entre os cilindros e as coxas do paciente Colocar almofadas suficientes entre a região perineal e o períneo do paciente

13 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 13 A maioria das mesas e acessórios de cirurgia (ex.: pranchas para braços, braçadeiras (para ombros), descanso para os rins, pés e cabeças) são equipados com almofadas de espuma de duas polegadas com tecidos de vinil ou nylon. Estas almofadas de espuma são ineficazes no combate à pressão porque a almofada de espuma se comprime rapidamente sob áreas do corpo com o maior peso. A colocação de almofadas de gel ou protetores de colchão de polímero seco viscoelástico sobre a superfície da mesa de cirurgia pode reduzir as pressões da interface capilar pela redistribuição da pressão total sobre uma superfície mais ampla, causando assim, diminuição da pressão em um determinado ponto. Protetores de colchão de espuma também podem reduzir a pressão, mas devem ser compostas de produtos de espuma mais grossos ou mais densos que resistem à compressão. Embora estes protetores de espuma sejam populares e econômicos, alguns estudos mostram que estes produtos têm eficácia limitada comparada a outros produtos. Travesseiros, cobertores, acessórios de espuma moldados, sacos de grãos, e sacos de areia são primariamente usados para manter os pacientes em posições cirúrgicas. Dependendo da composição do material usado como enchimento dos travesseiros e a espessura e densidade da espuma usada nos acessórios de espuma moldados, pode ocorrer redução da pressão. Acessórios de posicionamento feitos de silicone gel ou de polímero viscoelástico seco estão disponíveis em uma variedade de formatos e tamanhos para diminuir ferimentos dos tecidos enquanto garantem o posicionamento seguro do paciente. Acessórios de ar, tais como colchonetes de alternação de pressão, interrompem a integridade do campo cirúrgico devido ao movimento e, portanto, têm uso limitado na sala de cirurgia. Outros acessórios enchidos a ar (ex.: travesseiro, almofadas) podem ser úteis no posicionamento e prevenção dos ferimentos de pressão mas devem ser armazenados adequadamente para evitar furos ou umidade e checados com freqüência quanto ao nível de enchimento de ar a ser mantido. Toalhas e lençóis não reduzem a pressão e podem contribuir para os ferimentos de fricção. Camadas múltiplas de material ou toalhas colocadas sobre acessórios de posicionamento (ex.: gel ou colchonete de espuma) podem até mesmo diminuir a pressão, diminuindo a ação dos acessórios de posicionamento. Acessórios (ex.: bandejas de alimentação, pranchas para braços, descanso para os rins, estribos, grades de laminectomia) e especialmente macas (ex.: fratura, spine tables), também pode ser classificadas como tipos de acessórios de posicionamento. Enfermeiros circulantes modificam os acessórios e camas através da aplicação de materiais de redução de pressão (Figura 7) para reduzir a probabilidade de ferimentos de posicionamento. Umidade umidade contribui para ferimentos de posicionamento através do comprometimento da integridade da pele. Hidratação excessiva ocorre quando a pele está exposta à umidade, conduzindo à maceração e aumento da permeabilidade a microorganismos. O enfermeiro do centro cirúrgico pode evitar a hidratação excessiva da pele do paciente e complicações subsequentes através de avaliação e ação criteriosa. Por exemplo, o enfermeiro circulante pode tomar cuidado de evitar poças de soluções preparadas sob a superfície da pele comprometida do paciente ao preparar o campo cirúrgico. Aquele que se ocupar da escovação deve evitar a formação de poças de fluidos sob faixas cirúrgicas ou material de cama, evitando assim a exposição da pele do paciente à umidade constante. Um paciente que transpira muito (ex.: devido a febre, superaquecimento em função de cobertores) também corre o risco de problemas na pele. A água da transpiração pode super hidratar a pele e promover o crescimento de microorganismos tais como Cândida Albicans, que resulta na candidiase e dermatite. Incontinência urinária e fezes contribuem para ferimentos na pele através da exposição à umidade e enzimas cáusticas.

14 14 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos A combinação de urina e fezes aumenta o Ph da pele e aumenta a atividade de enzimas fecais. Estas enzimas fecais não apenas irritam a pele diretamente, mas tornam a pele mais permeável a outros irritantes e substâncias. Pressão contínua a força de gravidade pressiona o paciente para baixo causando pressão e também a pressão extra por cima do paciente pode contribuir para ferimentos. Componentes de retratores grandes (ex.: aqueles que se acoplam à mesa de cirurgia com postes ou outros métodos) podem ficar no abdômen do paciente causando pressão. Aparelhos projetados para manter as extremidades em certo alinhamento (ex.: joelho, cintura) também podem fazer pressão na pele. Outro equipamento no campo estéril (ex.: retratores manuais, brocas, mangueira de ar) podem causar ferimentos de pressão leve, dependendo do seu peso, local e duração do procedimento cirúrgico (figura 8). Finalmente, ferimentos nos nervos por pressão podem ocorrer quando membros da equipe cirúrgica se inclinam sobre os pacientes ou mesas de Mayo exercem pressão sobre os mesmos. POSIÇÕES TRANSOPERATÓRIAS COMUNS Há cinco posições padrão (ex.: supino, decúbito ventral, lateral, sentada, litotomia) comumente usadas para procedimentos cirúrgicos. Com freqüência, estas posições transoperatórias são modificadas de acordo com a preferência do cirurgião, abordagens cirúrgicas e necessidades fisiológicas do paciente). Figura 7 Materiais redutores de pressão: lençóis, almofadas de polímetro viscoelástico e cangalha. Figura 9 Acessórios para posicionamento em supino: lençóis, faixa de segurança, travesseiros, almofadas de espuma e meias anti-embolia. Figura 8 Equipamento (ex.: mangueiras de ar, brocas, retratores) no campo estéril podem causar ferimentos de pressão moderada sobre o paciente. Figura 10 Posição supino modificada sobre mesa de fratura (ex.: uma perna alongada em tração, uma perna em estribo).

15 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 15 Supino - Quando em supino (decúbito dorsal) o paciente está com as costas na mesa de operação. Os braços do pacientes estão presos de lado com as palmas para dentro ou alongadas nas pranchas de espuma com as palmas para cima (figura 9). A coluna do paciente deve estar em linha reta com suas pernas paralelas à mesa de cirurgia. Posicionamento em supino é usado para procedimentos abdominais, cardíacos, vascular periférico e alguns procedimentos ortopédicos nas extremidades. Variações da posição supino incluem: Posição Trendelenburg (ex.: paciente supino com a cabeça abaixada, pés para cima), Posição Tredelenburg invertida (ex.: paciente supino com a cabeça para cima, pés para baixo) e, Posição supino modificada na mesa de fratura (ex.: paciente supino com uma perna alongada em tração, uma perna em suspensório) (figura 10). Ferimentos prováveis Os pontos de pressão vulneráveis a avarias na pele na posição supino são: Occipital, escápula, tórax, vértebra, olécrano, (ex.: cotovelo) sacro, cóccix, e calcâneo (calcanhar). Ferimentos por pressão sobre a genitália pode ocorrer após posicionamento em mesa de fratura. Ferimentos neurológicos comuns com posicionamento supino prolongado envolvem as extremidades(ex.: ferimentos no plexo braquial, perda de controle do punho (punho caído), neuropatia ulnar, perda de controle do pé (queda do pé), ferimento do nervo pudendo). A mudança do paciente da posição supino para a posição Tredenlenburg ou Tredenlenburg invertida também pode colocar o paciente em risco de ferimentos por forças cortantes. Respostas fisiológicas A posição supino tem menos efeitos colaterais no sistema circulatório do que outras posições cirúrgicas. Os esforços respiratórios do paciente, entretanto, podem ser impedidos pela diminuição dos movimentos do diafragma devido a pressão do abdômen, especialmente na posição Trendelenburg. A posição de Tredelenburg pode afetar o coração em função da compressão mecânica do coração e aumento do retorno venoso proveniente das extremidades inferiores. Decúbito ventral Quando posicionado em decúbito ventral, o paciente fica com o rosto para baixo na mesa de operação. Os braços ficam ao lado, palmas das mãos para cima ou alongadas para fora em pranchas para o braços ou palmas para baixo com os cotovelos flexionados para evitar alongamento excessivo dos ombros (ver figuras 11 e 12). Figura 11 Posição decúbito ventral com os braços do paciente introduzidos nos lados com as palmas para cima Figura 12 Posição de decúbito ventral sobre cangalha (braços para cima, palmas para baixo), cotovelos flexionados em pranchas para braços acolchoadas)

16 16 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos O paciente provavelmente, será anestesiado na posição supino em um veículo de transporte (ex.: maca ou a cama do paciente). Após a entubação do paciente, a equipe cirúrgica deve transferir o paciente para a posição decúbito ventral rapidamente para evitar comprometimento das vias aéreas. Um número adequado de membros da equipe cirúrgica é necessário para apoiar o alinhamento do corpo do paciente durante a transferência para a posição decúbito ventral pois o paciente deve ser virado como um todo. Rolos corporais são colocados desde o ombro até a pélvis para erguer o peito da mesa de cirurgia e assegurar que haja expansão adequada do pulmão durante a respiração. A coluna do paciente deve ficar reta em alinhamento paralelo aos lados da mesa de operação. Camas especiais ou equipamentos acessórios (ex.: cangalha) podem ser usados para adequar as posições decúbito ventral para diferentes abordagens cirúrgicas. Modificações na posição decúbito ventral incluem: Jack knife (ex.: Kraske s) usada para procedimentos proctológicos (figura 13) e a posição joelho no peito ou ajoelhado usada para procedimentos na espinha. O posicionamento decúbito ventral é usado para intervenções cirúrgicas que requerem acesso à cervical, tórax, ou espinha lombar (ex.: laminotomia lombar, intervenção na espinha (spinal fusion), discectomia), procedimentos reconstrutivos, procedimentos proctológicos (ex.: hemorróidas, fissura e fístula). Prováveis ferimentos A posição decúbito ventral expõe coloca o rosto (olhos, nariz, orelhas, bochechas), clavículas, cotovelos, peitos, ilíaco, genitália masculina, joelhos, e dedos do paciente a risco de ferimentos por pressão. Prováveis ferimentos neurológicos resultam do hiperalongamento do pescoço, perda de controle do pé (queda do pé), e agressões ao plexo braquial. Outros prováveis ferimentos são: faciais, na cabeça, no pescoço e edema conjuntivo, alopecia, abrasão da córnea e isquemia de retina. Respostas fisiológicas A posição decúbito ventral coloca o sistema respiratório a necessidades únicas e peculiares (ex.: diminuição do batimento cardíaco e stroke volume, aumento da resistência vascular pulmonar). O trânsito pulmonar pode ser severamente limitado a menos que o paciente esteja posicionado de modo a apoiar o peito e a pélvis enquanto permite que o peso do abdômen saia do diafragma. Lateral A posição lateral (ex.: decúbito lateral, Sims) é usado para procedimentos cirúrgicos envolvendo o peito, rim, ou áreas superiores da uretra. O enfermeiro circulante deve colocar um saco de grãos na mesa de operação antes que o paciente seja transferido para a mesa de operação. O anestesista administra a anestesia na posição supino. Pelo menos quatro membros de equipes cirúrgica usam um lençol para suspender e virar o paciente para o lado não-cirúrgico (o anestesista controla a cabeça e pescoço do paciente, uma outra pessoa cuida das extremidades inferiores, uma pessoa suspende e apoia os ombros e peito, uma pessoa controla a pélvis). O enfermeiro circulante cuida para que todos os movimentos sejam coordenados para evitar danos à espinha. Na posição lateral direita, o paciente permanece sobre o seu lado direito com o lado esquerdo para cima. Na posição lateral esquerda o paciente permanece sobre o seu lado esquerdo com o lado direito para cima. O posicionamento lateral é usado para traqueotomia (ex.: ressecção, lobectomia, reparo de aneurismas da aorta), gastroesofágica, ortopédica, neurocirurgia, renal (ex.: nefrotomia, pielolitototomia, adrenalectomia) e procedimentos retroperitoneais. Durante o posicionamento lateral do tórax, o paciente deita no lado não afetado, a fim de expor a parede ou flanco cirúrgico. O enfermeiro circulante coloca um travesseiro entre as pernas do paciente e coloca almofadas sob os calcanhares e pés a fim de manter o alinhamento adequado. Ele/ela coloca uma faixa de segurança em volta do quadril e pode ainda colocar esparadrapo de

17 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 17 Figura 13 Posição Jackknife propicia acesso cirúrgico para procedimentos proctológicos duas polegadas na parte de cima do quadril e apertar as extremidades da fita à mesa de operação para dar estabilidade. Na maioria dos procedimentos de tórax, a perna de baixo do paciente fica flexionada para dar estabilidade e a perna de cima permanece reta, embora as pernas ainda possam ser posicionadas de duas outras formas: ambas pernas flexionadas e a perna de cima flexionada e a debaixo reta. O braço de cima do paciente geralmente é colocado em uma almofada acima da cabeça ou uma prancha elevada, levemente flexionado no cotovelo e suspensa acima da cabeça a um ângulo de 90 graus ou menos. O braço de cima também pode ser flexionado suavemente no cotovelo e trazido à frente para descansar perto da cabeça do paciente ou na mesa de operação (figura 14). O braço de baixo é trazido um pouco para a frente, flexionado e posicionado na frente do paciente em uma prancha de braço acolchoada. O enfermeiro circulante coloca um pequeno rolo no ápice da escápula para aliviar a pressão no braço comprometido e permitir os movimentos do peito na respiração. O anestesista usa um travesseiro para apoiar e alinhar a cabeça do paciente. Posicionamento para procedimentos renais Depois que o paciente está anestesiado, os membros da equipe cirúrgica posicionam o paciente sobre o elevador de rins da mesa de operação, de modo que Figura 14 O paciente é colocado em posição lateral para expor a parede ou flanco cirúrgico. a área entre a décima segunda costela e o topo do ilíaco esteja elevado quando a mesa de operação for flexionada e o elevador de rins for suspenso. O enfermeiro circulante pode usar descansos acolchoados para rins, travesseiros, sacos de areia, rolos de cobertor, e esparadrapos para manter o paciente nesta posição. Ele/ela coloca o braço de cima do paciente em uma prancha acolchoada, elevada. O enfermeiro circulante traz o ombro de baixo levemente para a frente, flexiona o cotovelo, e coloca o braço em uma prancha de braços acolchoada ou perto da cabeça do paciente na mesa de operação. Ele/ela assegura que as extremidades superiores estejam perpendiculares no nível do ombro do paciente para evitar ferimentos nos ombros. O enfermeiro circulante flexiona a perna debaixo e alonga a perna de cima. Ele/ela coloca um ou dois travesseiros entre as pernas do paciente e apoia o pé com um travesseiro. O enfermeiro circulante aplica uma fita de segurança em volta da coxa do paciente de modo que a fita não interfira no campo cirúrgico. Ele/ ela coloca um pequeno rolo ou almofada comprida sob a axila inferior para facilitar a expansão do pulmão com a respiração e para evitar a compressão da escápula e plexo braquial. O anestesista flexiona a mesa de operação para abaixar a cabeça

18 18 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos e pernas do paciente. O enfermeiro circulante assegura que o corpo do paciente esteja em uma linha reta horizontal do ombro ao quadril. Prováveis ferimentos Em todos os momentos, os membros da equipe cirúrgica cuidam para estabilizar o tronco do paciente evitando flexão radical da cabeça e manter o alinhamento da espinha. Áreas suscetíveis a ferimentos por pressão incluem: a orelha comprometida, o olho, acrômio, o ilíaco, a espinha do ilíaco anterior, trocanter, côndilos (médio e lateral) maléolo. Prováveis ferimentos nervosos podem ocorrer com o perônio, sacro, tíbia, ulnar, nervos supraescapular e plexo braquial. Ferimentos adicionais associados ao posicionamento lateral incluem abrasão da córnea ou ferimentos cortantes, que podem ocorrer durante a flexão da mesa de cirurgia ou posicionamento inicial. Respostas fisiológicas A hemodinâmica vascular e o funcionamento cardíaco são afetados quando o paciente está na posição lateral por causa da diminuição da pressão arterial sangüínea devido à redução da resistência vascular e do retorno venoso. Compressão da veia cava pode ser observada em pacientes posicionados com o seu lado direito comprometido, ou em pacientes cujos rins estão em posição elevada alta, comprimindo assim o flanco. Um paciente obeso corre mais risco de compressão da veia cava devido ao peso. Esforços respiratórios são comprometidos durante o posicionamento lateral porque o movimento do tórax é prejudicado e a expansão do pulmão comprometido do paciente é limitado. O efeito da gravidade durante o posicionamento lateral do paciente resulta em diminuição da ventilação devido ao deslocamento do conteúdo abdominal contra o diafragma e compressão mediastinal. Sentado Na posição sentada (ex.: Fowler modificada) a parte de trás da mesa de cirurgia é elevada a um plano vertical, uma prancha para os pés é colocada perpendicularmente à mesa para apoiar os pés do paciente e o paciente é colocado sobre a dobra da mesa de cirurgia. A cabeça e costas do paciente são suspensas, os braços são presos em um travesseiro no abdômen, os joelhos são flexionados e as pernas permanecem comprometidas. A posição sentada é usada para procedimentos cervicais posteriores (ex. laminectomia cervical posterior, remoção de tumores na espinha posterior) e procedimentos craniais laterais e posteriores. (ex.: craniectomia da fossa posterior, intervenções no occipital e craniectomia, procedimentos transfenoidais. A posição sentada geralmente envolve o uso de uma estrutura sobre a cama que é presa a um aparelho de fixação do crânio. De vez em quando, um procedimento cirúrgico que requer acesso ao pescoço ou ombro do paciente demandará uma posição semi-sentada (ex.: posição cadeira de lawn sem o uso de um aparelho de crânio ou estrutura sobre a cama. (Figura 15). Prováveis ferimentos As áreas que podem ser afetadas por ferimentos de pressão incluem o occipital do paciente (ex.: em posição semi-sentada), escápula e atrás do joelho, coccix, tuberosidade isquial e calcâneo. Ferimentos por posicionamento podem ocorrer no supra escapular do paciente, ulnar, ciático, peroneal, tíbia anterior como resultado de um calçamento inadequado e alinhamento corporal mal feito. e embolia via leituras ultra-som Doppler e pressão da linha venosa central. Outra seqüela potencial da posição sentada é a crescente probabilidade de embolia pulmonar devido à pressão venosa negativa na cabeça e pescoço do paciente. O ar pode entrar através do suporte do crânio e através dos canais venosos abertos e abcesso do cérebro exposto. O anestesista e o cirurgião monitoram o paciente quanto ao desenvolvimento de embolia via leituras ultra-som Doppler e pressão da linha venosa central.

19 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 19 Figura 15 O paciente é colocado em posição semi-sentada para submeter-se a um procedimento de hemiartroplastia do ombro. Respostas fisiológicas Uma vantagem da posição sentada é o efeito positivo no sistema respiratório do paciente. Trânsito pulmonar e atividade do diafragma são facilitadas pelo movimento irrestrito da cavidade toráxica. A hemodinâmica é prejudicada pela posição sentada uma vez que a força da gravidade causa estancamento do sangue nas extremidades inferiores do paciente. Isquemia cerebral e hipotensão são complicações comuns encontradas durante procedimentos cirúrgicos que demandam a posição sentada. Litotomia - Na posição litotomia o paciente deita em supino com suas pernas abduzidas e elevadas em estribos conectados à mesa de cirurgia. As nádegas do paciente estão sobre a dobra inferior da mesa de cirurgia para evitar tensão lombosacral e os braços estão introduzidos ao lado ou colocados no abdômen para evitar que os dedos do paciente entrem na dobra da cama. (Figura 16). A posicão litotomia é usada para procedimentos de ginecologia (ex.: histerectomia vaginal, dilatação e curetagem, biópsia cervical), procedimentos obstétricos, urológicos e retais (hemorroidectomia, sigmoidoscopia, reparo de fístula anal) e resseção radical da virilha, vulva, e áreas do reto. Possíveis ferimentos Os locais prováveis são: o occipital, escápula, cotovelos, Figura 16 Estribos de apoio aos joelho é um tipo de aparelho de posicinamento usado para colocar o paciente em posição de litotomia. e o sacro onde a maior parte do peso se concentra. Dependendo do tipo de estribo usado (ex.: faixa de calcanhar, bota, apoio para joelho) podem ocorrer ferimentos por pressão no tornozelo, calcanhar, superfície plantar dos pés, atrás dos joelhos e panturrilhas. Também é significativa a possibilidade de ferimento no femoral obturador, peroneal, ciático, tíbia posterior, safena, nervo safeno, durante a litotomia. O ferimento mais comum é o dano ao nervo peroneal na lateral do joelho do paciente, o que pode resultar em perda de controle do pé (queda do pé). Há também perigo de ferimentos nas mãos. Os dedos podem ficar presos nas dobradiças da mesa de cirurgia no ponto da dobra inferior da mesa, formação de trombose venosa profunda e ferimento nos nervos devido à rotação severa externa ou flexão das juntas do quadril. O enfermeiro circulante deve aplicar meias antiembolia e mangas de compressão pneumáticas (ex.: intermitente, seqüencial e graduada) e ligar as mangas a uma fonte de energia antes do início da cirurgia no caso do paciente ter que ficar na posição de litotomia por mais de duas horas. Este cuidado irá diminuir o empoçamento de sangue nos músculos da panturrilha e prevenir formação de trombose vascular profunda. Ele/ela deve avisar os membros da equipe cirúrgica não se in-

20 20 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos clinarem sobre o lado de dentro das coxas do paciente para evitar rotações ou flexões radicais externas. Uma síndrome de compartimento (ex.: aumento da pressão intrínseca do músculo) também se desenvolve nos músculos da panturrilha na posição litotomia nos quais os estribos causam pressão externa e prolongam compressão no membro. Os estribos de apoio para joelhos comprimem os músculos da panturrilha e a fossa poplítea mais do que os estribos feitos com fitas(faixas) e portanto, são piores para os procedimentos de litotomia. Respostas fisiológicas O posicionamento de litotomia pode resultar em comprometimentos respiratórios e circulatórios. A flexão radical das coxas dos pacientes prejudica a função respiratória pelo aumento da pressão intraabdominal contra o diafragma, que resulta em congestão pulmonar e diminuição do volume tidal. O comprometimento circulatório tem início com o fluxo gravitacional do sangue das pernas elevadas para a área esplênica, durante o procedimento cirúrgico. Perda de sangue pode não ser detectada imediatamente durante a cirurgia devido ao aumento de volume sangüíneo esplênico. O volume de sangue circulante pode diminuir quando as pernas dos pacientes estiverem abaixadas na mesa de cirurgia no final do procedimento cirúrgico e o sangue é desviado rapidamente para a circulação periférica do paciente. As forças gravitacionais retornam de 500 a 800 ml de sangue para as pernas do paciente o que esvaziam (diminuem) o volume de circulação e diminui a pressão sangüínea do paciente. O posicionamento lento, simultâneo das pernas do paciente no início e no fim do procedimento cirúrgico permite ao organismo ajustar-se à mudança dos volumes sangüíneos. Além disso, o abaixar e o levantar de ambas as pernas simultaneamente previne prováveis deslocamentos do quadril ou estiramento do músculo lombar. CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMA- GEM DE CENTRO CIRÚRGICO O posicionamento seguro dos pacientes para procedimentos cirúrgicos pede a cooperação dos membros da equipe cirúrgica. Os enfermeiros executam ações para- -operatórias em todas as fases da experiência cirúrgica do paciente para prevenir e minimizar complicações prováveis relacionadas ao posicionamento cirúrgico transoperatório. Cuidado pré-operatório do paciente durante a entrevista e avaliação pré-operatória, o enfermeiro pré-operatório rotineiramente anota a idade do paciente, peso, problemas de saúde preexistentes, medicações prescritas, condições da pele, resultado de teste de laboratório, faixa de movimento de todas as extremidades, sinais vitais, presença ou ausência de pulsos periféricos e problemas de locomoção. O enfermeiro do pós-operatório também anota o nível de consciência do paciente e sua capacidade de seguir instruções no momento de sua avaliação. Condições de saúde preexistentes A anotação das condições preexistentes do paciente e histórico de medicamentos ajuda o enfermeiro na antecipação da medicação necessária pelo anestesista. O conhecimento pré-operatório do estado geral do paciente também permite ao enfermeiro avaliar o risco do paciente de complicações cardíacas relacionadas ao posicionamento cirúrgico. Integridade da pele Durante a inspeção visual da pele do paciente, o enfermeiro pré- -operatório anota a cor e temperatura e a presença de hematomas, abrasões. O enfermeiro também pergunta ao paciente sobre a condição de sua pele, especificamente sobre áreas que são visualmente inacessíveis durante a cirurgia por causa de curativos ou questões de privacidade. Ele/ela pergunta ao paciente sobre a presença de estomas, catéteres, ou aparelhos implantados (ex.: colostomia, urostomia, tubos de ileostomia, catéteres de nefrostomia percutâneos, tubos gastrostomias, marca-passos, prótese nas articulações).

21 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 21 Um estoma abdominal pode estar sob risco de ferimento por pressão na posição de decúbito ventral e pode demandar proteção extra. catéteres externos, tubos ou drenos podem comprimir contra a pele do paciente e a superfície da mesa de cirurgia e causar ferimentos de pressão ou podem ser removidos ou reposicionados inadvertidamente como conseqüência de posicionamento inadequado. Aparelhos implantados também podem causar ferimentos de pressão se forem comprimidos contra as superfícies da mesa cirúrgica. O enfermeiro pré-operatório anota a presença de cicatrizes ou lesões e descreve- -os quanto ao tamanho, cor, aparência geral e local. Diagramas do perfil do corpo podem ser úteis na documentação da condição pré-operatória da pele do paciente. O que se segue é uma amostra de anotações de enfermagem pré-operatória que poderia ser documentado em um registro médico do paciente: Eliminação urinária alterada o enfermeiro pré-operatório trata dos problemas de incontinência do paciente através de perguntas, avaliação e revisão do prontuário. Um paciente que normalmente não tem incontinência pode desenvolver incontinência temporária relativa às preparações pré-operatórias orais e intestinais, infusão rápida de fluidos IV, ou nível elevado de ansiedade. Um paciente com incontinência deve chegar à área de espera pré-operatória com fraldas de proteção. O enfermeiro checa as fraldas no paciente para incontinência e providencia mais fraldas para acompanhar o paciente até a sala de cirurgia para uso imediato em caso de sujar a fralda. Mobilidade física prejudicada A amplitude de movimentação do paciente, mobilidade relativa e integridade dos nervos periféricos são fatores que afetam o posicionamento transoperatório e o tratamento pós-operatório. O enfermeiro pré-operatório documenta a presença de dificuldade motora e neuropatias existentes, e o enfermeiro circulante leva em conta estas limitações ao selecionar os aparelhos de posicionamento. Avaliação e documentação dos pulsos periféricos do paciente são importantes para as posições cirúrgicas tais como litotomia ou outras posições modificadas que alteram radicalmente a posição das pernas e braços (lateral, semi-sentada). O enfermeiro também considera quaisquer limitações ao posicionamento que possam ser impostas se o paciente tiver sido submetido a cirurgias de substituição de articulações(ex.: a flexão do quadril deve ser restringida em pacientes com história de prótese total do quadril). Resultados de exames de laboratório Os resultados de exames de laboratório podem identificar os problemas que colocam o paciente sob risco de ferimentos por posicionamento. Por exemplo: baixos níveis de hemoglobina reduzem a quantidade de oxigênio disponível nos tecidos, e baixos níveis de hematócritos podem reduzir a concentração de glóbulos vermelhos em uma determinada área e afetar a função cardíaca. O estado nutricional pode ser determinada pelos níveis de proteína e albumina. Os níveis normais de proteína variam de 6.0 a 8.0 g/dl. e os níveis normais de albumina de 3.5 a 5.0 g/dl. Níveis mais abaixo destes valores podem significar deficiência de proteína, mal absorção ou subnutrição. Após conclusão da avaliação pré-operatória, o enfermeiro dá início ao posicionamento adequado do paciente durante a cirurgia. A tabela 3 inclui uma lista de posicionamentos sugeridos para as posições transoperatórias mais comuns. O planejamento cuidadoso do posicionamento reduz atrasos e aumenta a probabilidade de recuperação do paciente. Assistência transoperatória ao paciente Um número adequado de membros da equipe cirúrgica deve ser disponibilizado para assistir o paciente na mesa de cirurgia. Posicionamento adequado se a mobilidade do paciente estiver prejudicada (exemplo: hemiparesia, amputação de membro) ele/ela não pode atender a

22 22 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos comandos por causa dos medicamentos pré-operatórios, o enfermeiro circulante coordena a transferência segura do paciente para a mesa de cirurgia com a ajuda de pelo menos quatro membros da equipe. Durante o posicionamento do paciente, o enfermeiro circulante monitora as ações dos membros para que um movimento suave, coordenado da cabeça do paciente, tronco e todas as extremidades seja feito através do uso de um acessório cilíndrico ou por quatro pessoas. Ferimentos por pressão e forças cortantes podem ser minimizados pelo uso de lençol ou por uma técnica de levantamento coordenada. O enfermeiro circulante usa acessórios de posicionamento para proteger, apoiar e manter a posição final transoperatória e avaliar o paciente a fim de assegurar que ele/ela esteja em alinhamento anatômico antes de que as faixas cirúgicas sejam colocadas. O enfermeiro circulante coloca um cobertor aquecido sobre o paciente antes de colocar a faixa de segurança. A fim de evitar contato direto entre a fita e a pele, ele/ela coloca a fita de segurança com folga para evitar que o fluxo sangüíneo não seja prejudicado. O enfermeiro circular assegura que a faixa de segurança não fique muito apertado colocando a mão entre a fita e o paciente. Ele/ela não permite que nenhuma parte do corpo entre em contato com partes metálicas da mesa de cirurgia ou caia para baixo da cama para evitar a compressão externa dos nervos periféricos do paciente.

23 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 23 TABELA 3 ACESSÓRIOS DE POSICIONAMENTO E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA POSIÇÕES CIRÚRGICAS COMUNS Posição supino Protetor de colchão do comprimento da cama. Talvez seja necessário um pouco menor se forem usados peças de apoio para a cabeça. Apoio para a cabeça. Talvez seja necessário mais acolchoamento se forem usados adaptadores cirúrgicos (ex.: ferraduras neurocirúrgicas) Travesseiro ou outro tipo de almofada para colocar debaixo das pernas do paciente a fim de reduzir esforço nas costas Acolchoamento para as pranchas de braço ou braços se ficarem presos. Usar um longo lençol para introduzir nos lados dos braços do paciente. Almofadas para os calcanhares e prancha de pés para reversão da posição Trendenlenburg. Acolchoamento para a região do períneo, se estiver usando a mesa de fratura Rolo ou cunha para elevar o flanco direito do paciente (ex.: reduzir a pressão da veia cava) se o paciente estiver grávido ou com obesidade mórbida. Posição decúbito ventral Protetor de colchão do comprimento da cama. Talvez seja necessário um pouco menor se forem usados peças de apoio para a cabeça. Descanso de decúbito para a cabeça. Talvez seja necessário mais acolchoamento se forem usados adaptadores cirúrgicos (ex.: ferraduras neurocirúrgicas) Rolos para peito. Acolchoamento para as pranchas de braços, (ou para os braços se ficarem presos) joelho e pernas. Almofadas ou similares sob os tornozelos do paciente para manter o alongamento do pé. Estruturas da cama acolchoadas para intervenções na espinha (ex.: de acordo com a preferência do cirurgião) Posição lateral Protetor de colchão do comprimento da cama. Descanso para a cabeça e rolo auxiliar. Acolchoamento para a prancha de braços (para o braço comprometido) e almofada para o braço de cima. Pode-se também apoiar o braço de cima em estrutura acolchoada ou prancha de braço suspensa. Acolchoamento para os joelhos e calcanhares opostos. Rolo ou sacos de grãos acolchoados para manter ou estabilizar posição. Posição sentada Protetor de colchão no comprimento da cama. Talvez possa ser usado um comprimento menor se os acessórios de fixação da cabeça estiverem anexados na mesa de cirurgia. Apoio para a cabeça. Acessórios de fixação da cabeça pedem todos os acessórios e devem ser acolchoados em áreas de contato com o paciente. Acolchoamento para os braços e lençóis extra-longos para garantir a sustentação dos braços sobre o peito do paciente. Acolchoamento extra sob as nádegas se o paciente é magro. Acolchoamento para as pernas e calcanhares. Prancha para os pés acolchoada para evitar flexão da planta Posição Litotomia Protetor de colchão curto se a intervenção for feita em posição de litotomia Comprimento total do protetor de colchão se qualquer parte da intervenção cirúrgica for feita em supino ou decúbito ventral. Talvez seja necessário prender o protetor de colchão à mesa de cirurgia para evitar deslocamentos quando os pés da cama forem abaixados. Descanso para cabeça. Almofadas para prancha dos braços e lençol extra-longo se os braços ficarem presos. Acolchoamento extra em volta das mãos. Se os braços do paciente ficarem presos, as mãos não devem tocar as partes de metal ou mesa de cirurgia ou ficarem próximas ao freio da cama. Acolchoamento para estribos de calcanhares, de joelhos e superfície dos estribos em contato com a pele do paciente. Estas são apenas diretrizes gerais. Acessórios de posicionamento devem ser adaptados para cada intervenção cirúrgica ou paciente.

24 24 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos O enfermeiro circulante também cuida para que as pernas do paciente não se cruzem para evitar obstrução do fluxo de sangue. O enfermeiro circulante também coloca meias anti-embolia e mangas de compressão pneumáticas nas pernas do paciente se apropriado para o tipo de posição transoperatória e a duração da intervenção cirúrgica. A meia anti-embolia deve ser colocada cuidadosamente para reduzir ferimentos por fricção e para assegurar um ajuste suave e sem rugas. O enfermeiro circulante aplica mangas de compressão pneumáticas de acordo com as recomendações do fabricante e liga a energia das mangas o mais rápido possível. Avaliação cuidadosa da pele após indução da anestesia geral ou na espinha, o enfermeiro circulante faz uma avaliação mais cuidadosa da pele do paciente, inspecionando as áreas não vistas durante a fase pré-operatória. O enfermeiro circulante faz a avaliação da pele de modo a preservar a integridade do paciente e manter a normotermia. Ele/ela também verifica o paciente para ver se há incontinência neste momento. Se o paciente estiver incontinente o enfermeiro circulante limpa cuidadosamente a pele com sabão suave não anti- -séptico e seca a área com toques. Agentes anti-sépticos (ex.: povidone-iodine, peróxido de hidrogênio, gluconato chlorhexidine) sempre à mão na sala de cirurgia não devem ser usados para a limpeza da pele porque podem causar ressecamento excessivo da pele e predispor o paciente a uma avaria da pele. O enfermeiro seca a pele do paciente com toques para evitar fricção ou ferimentos cortantes causados por esfregação rápida.o enfermeiro circulante troca a roupa de cama conforme necessário, e se possível, coloca uma fralda protetora no paciente para retirar a umidade da pele se a incontinência continuar. Antes de posicionar o paciente os enfermeiros circulantes podem proteger as proeminências ósseas ou áreas de alta pressão preexistentes aplicando curativos hidrocolóides adesivos oclusivos sobre as áreas de pressão. Estas coberturas protegem e hidratam as áreas de pressão e absorvem a drenagem de inflamações de pressão preexistentes. O enfermeiro circulante deve cortar a cobertura protetora para o tamanho e aplicá-las de acordo com as recomendações do fabricante. Ele/ ela também deve usar fita hipoalergênica nas pontas da cobertura para selar e proteger a ponta de escorregar e se deslocar durante o posicionamento. Umidade Sabendo-se que a umidade pode contribuir para o ferimento da pele, o enfermeiro circulante protege o paciente de empoçamento da soluções de preparação colocando toalhas absorventes nas bordas externas das áreas de preparação (figura 17). Se o enfermeiro antecipar o uso de grandes quantidades de fluidos de irrigação durante a intervenção, ele/ela protege a mesa de cirurgia colocando plástico adesivo nos lados do paciente (figura 18). O enfermeiro circulante verifica a temperatura do corpo do paciente para comparações transoperatórias de temperatura. Aumentos na temperatura do corpo são relatados ao anestesista para modificação do aparelho de ajuste de temperatura para evitar a perspiração e sobreaquecimento do paciente. Outras precauções de posicionamento Através do procedimento cirúrgico o enfermeiro circulante monitora o paciente quanto à pressão externa exercida pela equipe cirúrgica inclinando-se sobre suas extremidades ou tronco e observa a posição de itens tais como: mangueiras de ar e instrumentos cirúrgicos colocados no paciente. O enfermeiro ajuda o anestesista a reposicionar periodicamente a cabeça, braço, e calcanhares se estas áreas estiverem acessíveis e se o movimento não comprometer o procedimento cirúrgico no campo estéril. A probabilidade de alopecia pós-operatória pode ser reduzida pelo reposicionamento freqüente da cabeça.

25 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 25 Figura 17 Toalhas absorventes nas bordas externas da área de proteção protege o paciente de empoçamento de soluções de preparo Figura 18 Plástico adesivo evita a saturação da roupa de cama da mesa de cirurgia devido à preparação da pele ou soluções de irrigação. No final da intervenção cirúrgica, o enfermeiro circulante assiste os membros da equipe cirúrgica no reposicionamento do paciente removendo os acessórios de posicionamento adequadamente na preparação da transferência para a cama do paciente ou para a maca. Ele/ela cuida pela integridade da pele do paciente observando incontinência, mudanças, ou ferimentos por posicionamento. O enfermeiro circulante avalia áreas avermelhadas exercendo pressão com a ponta dos dedos para verificar se desbota e registra áreas avermelhadas no prontuário do paciente descrevendo aparência, tamanho, local e resposta à pressão dos dedos de quaisquer áreas avermelhadas. Antes de colocar a fita no curativo o enfermeiro circulante deve inspecionar a pele do paciente à procura de sobras de soluções de preparação e o responsável pela escovação deve limpar a área com água, se necessário. Os membros da equipe cirúrgica transferem o paciente para o seu quarto ou maca mantendo o alinhamento adequado do corpo e evitando ferimentos por cortes ou por fricção. A transferência do paciente deve sempre ser realizada com um número adequado de pessoas na equipe para evitar ferimentos ao paciente ou ao pessoal (figura 19). Figura 19 Um acessório cilíndrico bem como pessoal adequado são necessários para transferir o paciente da mesa de cirurgia para a maca. Assistência ao paciente cirúrgico O enfermeiro circulante, o anestesista, e o cirurgião acompanham o paciente à unidade de assistência pós-anestésica (PACU). O enfermeiro circulante fornece um relatório ao enfermeiro do PACU que inclui informação sobre a condição cirúrgica da pele do paciente, as medidas transoperatórias tomadas para proteger a integridade da pele do paciente, e a condição pós- -operatória da pele do paciente. Acompanhamento da avaliação da pele O enfermeiro da unidade de Assistência Pós Anestésica (PACU) faz uma avaliação da pele do paciente e observa as áreas avermelhadas informadas pelo enfermei-

26 26 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos ro circulante para fins de comparação quando o paciente for transferido para a unidade de enfermagem pós-operatória. Lesões de hiperemia reativa devem começar a se desbotar e diminuir de tamanho enquanto o paciente está na unidade pós anestésica (PACU). O enfermeiro da unidade pós anestésica (PACU) monitora de perto o progresso destas áreas e registra a sua aparência. As áreas avermelhadas que não desbotam ou diminuem são relatadas ao cirurgião. Avaliação neurológica O enfermeiro da unidade pós anestésica (PACU) avalia e registra a força motora do paciente, integridade dos reflexos e tônus muscular e do esqueleto. A amplitude de movimentação do paciente, mobilidade, e integridade nervosa periférica devem estar iguais à avaliação feita no período pré-operatório. O enfermeiro da unidade pós operatória (PACU) reconhece prontamente as mudanças no estado neurológico do paciente e relata quaisquer descobertas incomuns (ex.: desenvolvimento de lacunas motoras ou neuropatias, diminuição do pulso periférico) ao cirurgião imediatamente para que haja uma rápida intervenção. Continuidade da assistência O enfermeiro circulante assegura a continuidade da assistência executando uma avaliação pós-operatória de ferimentos de posicionamento do paciente um dia após a intervenção cirúrgica, se o paciente estiver hospitalizado. Ele/ela cuidadosamente avalia e registra todas as áreas que representam motivo de preocupação no prontuário do paciente antes da alta. O enfermeiro cirúrgico contacta o paciente ambulatorial por telefone e faz perguntas sobre a condição da pele e amplitude de movimento. Os ferimentos decorrentes do posicionamento são relatados imediatamente ao cirurgião do paciente para ação apropriada (ex.: consulta com o enfermeiro terapeuta enterostomal para curativos e terapia física). Por Donna R. McEwen, RN BSN é uma enfermeira neurocirúrgica no South Texas Veteran Health Care System, Audie L. Murphy Division, San Antonio. A autora agradece Bernadette Raymond, RN, MSN, CETN, enfermeira clínica especialista e terapeuta enterostomal, pessoal médico e membros da equipe cirúrgica do South Texas Veterans Health Care System, Audie L. Murpy Division, San Antonio. As opiniões ou afirmações contidas neste artigo representam o ponto de vista da autora e não devem ser vistas como oficiais ou como reflexo da opinião do Departament of Veterans Affairs. Conclusão: Embora o posicionamento transoperatório envolva cuidados de todos os membros da equipe cirúrgica, o posicionamento é uma responsabilidade inerente da enfermagem de centro cirúrgico. Estes profissionais supervisionam e coordenam os diversos fatores que afetam o posicionamento transoperatório durante todas as fases da experiência cirúrgica do paciente para minimizar riscos, prevenir ferimentos, e otimizar os resultados do paciente.

27 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos 27 Referências: Kjenniksen I, Adersen BM, Sendenaa VG, Segadal L. Preoperative hair removal a systematic literature review. AORN J 2002; 75:2: Rodeheaver GT, Smith SL., Thacker JG et al. Mechanical cleansing of contaminated wounds with a surfactant. Am J Surg 1975; Mead PB, Pories SE, Hall P et al. Decreasing the incidence of surgical wound infections. Arch Surg 1986; Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound program. Arch Surg 1983; 118: Mehta G, Prakash B, Karmoker S. Camputer assisted analysis of wound infection in neurosurgery. J Hosp Infect 1988; Heiss MM, Mempel W, Jauch KW et al. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infections complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: Verwaal VJ, Wobbes T, Koopman van Gemert AW et al. Effect of perioperative blood transfusion and cell saver on the incidence of postoperative infective complications in patients with aneurysm of the abdominal aorta. Eur J Surg 1992; 158: Kluytmans, J. Surgical infections including bums. In: Wenzel, RP ed. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Willians & Wilkins, , Howard RJ, Lee JT. Surgical wound infection: epidemiology, surveillance, and clinical management. In: Howard RJ, Simmons RL ed. Surgical infectious diseases. Norwalk, Appleton and Lange, 408,1995. Gamer JS, Jarvis WR, Emori TG et al. CDC definition of nosocomial infections. Am J Infect Control; 1988; 16:128. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al. CDC definitions of nosocomial infections. Am J Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606. National Academy of Sciences, National Research Council, Division of Medical Sciences, Ad Hoc Committee on Trauma: Postoperative wound infections. The influence of ultraviolet irradiation on the operating room and of various other factors. Ann Surg 1964; 160 (Suppl 2):1. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infections. A 10-year prospective study of 62, 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; Haley RW, Culver DH, Morgan WM et al. Identifying patients at risk of surgical wound infection. Am J Epidemiol 1985;121:206. Culver DH, Horan TC, Gaynes RD et al. Surgical Wound infection rates by wound class, operative procedure, and risk index. Am J Surg 1991; 91 (Suppl3B):125S. Sheretz RJ, Streed AS, Gledhill KS. Surgical site infections. In: Olmsted RN ed. APIC. Infections control and appiied epidemiology. Principies and practice. St. Louis: Mosby. 11-3, Oliveira AC. Estudo comparativo das infecções de sítio cirúrgico de pacientes internados e de cirurgia ambulatorial em um hospital universitário. São Paulo Projeto de pesquisa apresentado para exame de qualificação de doutorado do programa de pós-graduação da Escola de Enfermagem da USP. /mimeografado. Fernandes AT, Zamorano PO, Torezan Filho MA. Pneumonia hospitalar. In: Fernandes AT (ed.). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000, p Wenzel RP. Hospital-acquired pneomonia: overview of the current state of the art for prevention and control. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial infection surveillance, MMWR 1986; 35(ISS):17SS-29SS. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infection, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993; 6: Edwards J. Jarvis WR. The distribuition of nosocomial infections by site and pathogen in adult and pediatric intensive care units in the United Stades [abstract B 19], In: Final program and abstracts of the 3rd Decennial International Conference on Nosocomial Infections. Atlanta: The Centers for Disease Control and The National Foundation for Infectious Diseases; Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: Wenzel RP, Osterman CA, Hunting KJ. Hospital-acquired infections. II. Infections rates by site, service and common procedures in a university hospital. Am J Epidemiol 1976; 104: Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient. Crit Care Med 1982; 10: Tablan OC et al. Guideline for prevention of healthcare-associatede pneumonia, 2002 (draft). Disponível na internet, no site do CDC. Wiblin, R.T.; Nosocomial pneumonia. In:

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32 30 Posicionamento Transoperatório de Pacientes Cirúrgicos