DEFICIÊNCIA DE GH????

Transcrição

1 I JORNADA DE ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA DO RIO GRANDE DO NORTE Durval Damiani Prof. Livre-Docente da Unidade de Endocrinologia Pediátrica Instituto da Criança - HC - FMUSP

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3 CRIANÇA BAIXA = DEFICIÊNCIA DE GH????

4 É FÁCIL DIAGNOSTICAR DEFICIÊNCIA DE GH??? POR QUE HÁH TANTOS TESTES PARA DIAGNOSTICAR DEFICIÊNCIA DE GH??? Fisiológicos - Sono, jejum, exercício cio Farmacológicos - L-dopa, clonidina, glucagon, propranolol, arginina,, insulina, etc.

5 PROBLEMAS COM OS TESTES DIAGNÓSTICOS PARA DETECÇÃO DE DEFICIÊNCIA DE GH : 1. Não são fisiológicos; 2. Confiam em definições arbitrárias rias do que se constitui numa resposta normal ou sub-normal; 3. Dependem da idade e dos níveis n de hormônios sexuais presentes; 4. Confiam em ensaios para GH com acurácias cias variáveis; veis; 5. São caros, desconfortáveis e não isentos de risco; 6. Sua reprodutibilidade é questionável; 7. São capazes de identificar crianças as com deficiência grave, mas têm valor limitado para separar crianças as baixas normais das deficiências parciais.

6 A INTERPRETAÇÃO DOS TESTES PARA GH: Qual ponto de corte utilizar? 10ng/mL ml? 7ng/mL ml? 5ng/mL ml? 3,2ng ng/ml 2,8ng ng/ml? Depende do ensaio??? Um teste normal significa normalidade??? Por que os outros testes foram anormais???

7 QUE TAL O PERFIL DE SECREÇÃO DE GH DURANTE 24 HORAS??? Apesar da reprodutibilidade ser maior que com o uso de testes provocativos, PERSISTE A VARIABILIDADE. CRIANÇAS AS COM BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA TÊM RESPOSTAS NORMAIS AO PERFIL DE 24H 25% DAS CRIANÇAS AS NORMAIS NÃO RESPONDEM!

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9 CRIANÇA A COM BAIXA ESTATURA E TESTES PROVOCATIVOS NORMAIS : A) ) Não devem receber GH como tratamento B) ) Podem beneficiar-se do uso de GH exógeno C) ) Terão conseqüentemente entemente velocidade de crescimento normal D) ) Devem receber associação GnRHa + GH

10 CRIANÇA A COM BAIXA ESTATURA E TESTES PROVOCATIVOS NORMAIS : A) Não devem receber GH como tratamento B) ) Podem beneficiar-se do uso de GH exógeno C) Terão conseqüentemente velocidade de crescimento normal D) Devem receber associação GnRHa + GH

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12 ESTUDO DE 84 CRIANÇAS AS E ADOLESCENTES NORMAIS, COM ESTATURA NORMAL, DE ANOS DE IDADE 3 TESTES PROVOCATIVOS Exercício, cio, Arginina,, Insulina Nível de corte - 7ng/dL 61% dos pré-púberes não responderam!!! 45% dos que estavam em estádios 2 e 3 de puberdade não responderam 100% em estádios 4 e 5 responderam Marin G et al. JCEM, 1994

13 CRIANÇAS AS BAIXAS TESTES PROVOCATIVOS NORMAIS VELOCIDADE DE CRESCIMENTO NORMAL NÃO SE BENEFICIAM DO USO DE GH PARA MELHORAR SUA ALTURA FINAL!

14 Situations in which height is at stake: GH deficiency (1985) Turner Syndrome (1996) Small for gestational age (2001) Idiopathic short stature (2003) Situations in which the metabolic profile has to be improved: Chronic Renal insufficiency (1993) Prader Willi Syndrome (2000)

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16 Height outcome - Girls Caucasian NAH at puberty 1st year GH GH start

17 NAH Height outcome Boys Caucasian at puberty 1st year GH GH start

18 Near Adult Height - Girls cms Caucasian SD NAH SDS > - 2 SD 73% NAH SDS > MPH lower limit 80% Delta Ht SDS > 1 76% Midparental height SD Chronological age

19 cms 200 Caucasian Near Adult Height Boys SD Midparental height SD NAH SDS > - 2 SD 84% NAH SDS > MPH lower limit 86% Delta Ht SDS > 1 82% Chronological age

20 Isolated/Multiple - Girls cms Isolated cms Multiple Chronological age Chronological age

21 Chronological age at start 8 6 n = 876 R = p <0.001 Delta Ht SDS (NAH start) Chronological age

22 8 6 n = 876 R = p <0.001 Max GH peak (ug/l) Delta Ht SDS (NAH start) Max GH peak

23 Midparental Height SDS Height SDS 8 6 n= 821 R= 0.41 p< n= 876 R= p<0.001 Delta Ht SDS (NAH start) Delta Ht SDS (NAH start) Midparental height SDS Height (SDS) at start

24 Comparison with other studies Correlations with near adult height US (Blethen 97) Belgium (Thomas 01) KIGS ( 02) n CA at start - - Max GH peak - Height SDS at start + MPH SDS + + Duration of GH + +

25 Delta height SDS 1 st year 8 6 n = 778 R = 0.48 p <0.001 Delta Ht (NAH-start) Delta height SDS 1 st year

26 Variables explaining delta height SDS (NAH start) R Order Midparental height SDS + 1 Height SDS at GH start - 2 Delta height SDS 1 st year + 3 Years on GH treatment + 4 Birth weight SDS + 5 Max GH peak - 6 Isolated/Multiple - 7

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28 COMO DEFINIR BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA? GRUPO HETEROGÊNEO QUE ABRANGE INDIVÍDUOS DUOS COM BAIXA ESTATURA, INCLUINDO AS FORMAS FAMILIAIS, PARA AS QUAIS NÃO HÁH CAUSA ATUALMENTE RECONHECIDA. Kelnar et al, 1999

29 COMO DEFINIR BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA? O raciocínio tem sido: PAIS BAIXOS JUSTIFICAM FILHOS DE BAIXA ESTATURA QUESTÃO : E SE OS PAIS FOREM TAMBÉM M ANORMAIS E PASSAM, GENETICAMENTE, A ANORMALIDADE PARA OS FILHOS???

30 CUSTO DO TRATAMENTO Paciente com 30 kg - Dose baixa - 16UI/sem (R$320,00/sem ou R$15.360,00/ano) 6 anos de tratamento = R$90.000,00 Cresc = 2,1 a 4,5cm Portanto: custo de 20 a ,00/cm!!! Mais de 1800 picadas - 400picadas/cm E OS EFEITOS COLATERAIS???

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48 Caucasian americans (4-24years old) The 50 th percentile for height in PWS patients fell bellow the 5 th percentile by the age years The mean adult height for men is 155cm The mean adult height for women is 148cm Cassidy SB, 1997; Butler MG et al, 1991

49 Most affected individuals have reduced GH secretory capacity and low IGF-I I as well as s hypogonadotropic hypogonadism, likely caused by hypothalamic dysfunction

50 Height before and after rhgh treatment (Prader charts) 21 boys 12 girls Height, cm Height, cm Age, year Boys Age, year Girls

51 Growth velocity before GH: 5.1cm/yr At 12 mo 9.4cm/yr At 24 mo 5.7cm/yr After 2 yrs of GH, Lean body mass gain : 7.6kg Fat mass decreased from 51.9% to 46.9% Height SDS increased 0.7 BMI SDS decreased 0.39

52 Joseph 10 years old Height SDS BMI SD +1.6 Scoliosis GH start Before After

53 Ao se administrar hormônio de crescimento, devemos estar atentos não sós aos efeitos no crescimento estatural,, mas aos numerosos efeitos metabólicos deste hormônio Efeitos no metabolismo lipídico dico,, na função cárdio- vascular,, nos depósitos de tecido adiposo, na redistribuição entre massa magra e massa gorda, entre outros, não podem ser esquecidos e devem ser cuidadosamente acompanhados.

54 Daria tudo que sei em troca ignoro da metade que

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