Gestação Múltipla Aspectos Clínicos

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1 ATUALIZAÇÃO Gestação Múltipla Aspectos Clínicos Multiple Pregnancy Clinical Aspects Wellington de Paula Martins * / ** Daniela de Abreu Barra ** Francisco Mauad-Filho * / ** * Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ** Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto Resumo Mulheres com gestação múltipla estão sujeitas a maiores riscos, tanto para si mesmas quanto para seus conceptos, quando comparadas a mulheres com gestação simples. No período préconcepcional atenção deve ser dada para evitar a gestação múltipla (principalmente nos centros de reprodução assistida). O cuidado pré-natal inicial deve focar a determinação da corionicidade e rastreamento para anomalias fetais, enquanto o pré-natal final deve-se centrar na apresentação, predição e conduta no parto pré-termo e restrição de crescimento. Muitas áreas de assistência necessitam de informações de melhor qualidade: número ótimo de embriões a serem transferidos (sendo a tendência mais atual a de transferir apenas um embrião), diagnóstico preciso da corionicidade e se há benefícios em clínicas especializadas em gestações múltiplas. Também é necessário melhorar os conhecimentos sobre a condução das complicações da gravidez múltipla, incluindo gestação gemelar monoamniótica, tratamento de transfusão feto-fetal e seguimento após óbito de um dos gemelares. PALAVRAS-CHAVE: Gestação múltipla. Síndrome da transfusão feto-fetal. Parto pré-termo. Introdução Há variação mundial na taxa de gestação múltipla, variando de 6,7 por no Japão, a 11 por na Europa e América do Norte, até a 40 por partos na Nigéria. A incidência de gêmeos monozigóticos manteve-se relativamente constante em diferentes países, em torno de 3,5 por nascimentos, mas a incidência de gêmeos dizigóticos e de gestações múltiplas variam com idade, paridade, e principalmente com o uso de técnicas de reprodução assistida. É bem conhecido que as mulheres e fetos de uma gravidez múltipla estão sob risco aumentado de complicações e resultado adverso quando comparadas com mulheres apresentando gestação simples. Pré-Concepção Suplementação com Ácido Fólico Todas as mulheres deveriam ser aconselhadas para suplementar a alimentação com ácido fólico no período pré-concepcional e no início da gestação, para reduzir o risco de defeitos de fechamento do tubo neural. (Lumley et al., 2004). Reprodução Assistida Para mulheres que sofrem indução de ovulação, o risco relativo de gravidez múltipla é aumentado em 20-40%, com estimativas de atingir algo entre 5 e 10% com uso de clomifeno. Quando se utiliza fertilização in vitro (FIV) o número de embriões ou zigotos transferidos correlaciona-se diretamente com o risco de gravidez múltipla: 1,4% com a transferência de um único embrião, 17,9% transferindo dois embriões e 24,1% com a transferência de três ou mais embriões. Deveria ser proporcionado às mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida aconselhamento 423

2 sobre o risco aumentado de gestação múltipla e as complicações potenciais que isto pode apresentar, visto que aparentemente a gestação múltipla parece ser um desejo e não um temor destas pacientes. Para decidir o número ótimo embriões a serem transferidos, é necessário um balanço entre uma alta taxa de concepção e um risco aceitável de gravidez múltipla. Claramente, o método mais efetivo de reduzir o risco de gravidez múltipla é a transferência de um único embrião, visto que qualidade técnica da reprodução assistida permite tal fato sem grandes perdas nas taxas de fertilidade (Dare et al., 2004). Pré-natal O cuidado pré-natal regular é normalmente aceitado na prática clínica. Embora a maioria das mulheres com gestação múltipla necessite de um aumento no número de consultas, não há consenso sobre qual é a ótima freqüência de visitas para o melhor cuidado. Alguns defendem a formação de clínicas especializadas em gestação gemelar, sugerindo uma melhoria nos resultados peri-natais pela provisão de educação pré-natal intensiva, cuidado continuado e atenção individualizada, entretanto não há evidências que tal fato traga benefícios reais a estas pacientes. Rastreamento Pré-natal A ocorrência de hipertensão, pré-eclampsia e eclampsia são aumentadas em mulheres com gravidez múltipla (Conde-Agudelo et al., 2000), sendo cinco vezes maior nas primigravidas e 10 vezes maiores nas multíparas comparados com mulheres com gravidez única. O risco de diabetes gestacional também é aumentado em gravidez múltipla. Mulheres com uma gravidez múltipla também estão sob risco aumentado de hemorragia por placenta prévia e descolamento de placenta (Ananth et al., 2001), e mesmo visitas pré-natais regulares ou adicionais não conseguem prever ou evitar a ocorrência de tais patologias. Mortalidade Perinatal Relatórios ao redor do mundo indicam que nascimentos de gestação múltipla contribuem com 10% de toda mortalidade perinatal (Bryan, 2002). O risco de mortalidade é 10 vezes maior que em gestações simples e, para toda causa principal de morte, a mortalidade é maior em gestações múltiplas. Para qualquer semana de gestação, a gemelaridade é associada com um aumento no risco de óbito fetal e neonatal (Rydhstroem e Heraib, 2001). Quando corrigido pela idade gestacional ao nascimento, a monocorionicidade e peso discordante entre os gêmeos ao nascimento foram os principais fatores associados ao óbito fetal em gestações múltiplas (Dube e Dodds, 2002). Translucência Nucal A medida de ultra-sonografia da translucência nucal (TN) (Figura 1) no primeiro trimestre da gravidez é uma ferramenta de rastreamento freqüentemente usada para detectar a trissomia do 21 e aneuploidias em mulheres com gestação simples e tem sido aplicado também às gestações gemelares. Relatórios de um estudo de 448 mulheres com gestação gemelar sugerem que a combinação de medida da TN e idade materna mostraram sensibilidade e taxas falso-positivas semelhantes para mulheres com gestações dicoriônicas comparadas à gestação simples (Sebire et al., 1996). A taxa de falso-positivo do exame é maior em gestação monocoriônica e a discordância da medida da TN entre tais gemelares pode ser um possível indicador precoce da transfusão feto-fetal. Figura 1 Medida da translucência nucal normal em uma gestação de primeiro trimestre Determinação da Corionicidade O exame ultra-sonográfico é capaz de determinar a amnionicidade e a corionicidade, e apresenta melhores resultados quando executado no primeiro trimestre. O conhecimento da corionicidade e amnionicidade pode ajudar a diferenciar entre a gravidez complicada pela síndrome de transfusão feto-fetal da complicada pela restrição de crescimento, e apresenta implicações na condução da gravidez na presença de uma anomalia de um gêmeo ou se houver morte fetal de um dos gemelares. Os gêmeos monocoriônicos apresentam o mesmo sexo, têm uma única massa placentária e são separados por uma fina membrana. Medida da espessura da membrana, usando um valor de corte de 2 mm para diferenciar entre monocorionica e dicoriônica foi descrito como um teste satisfatório, 424

3 porém apresenta alta variação intra e inter observador. A descoberta do sinal do Lambda (Figura 2) é um indicador mais seguro da corionicidade (Sepulveda, 1997). Ele é melhor identificado entre 10ª e 14ª semana de gestação e pode desaparecer após a 20ª semana. O uso da ultra-sonografia transvaginal melhora a precisão do teste quando comparado com a via abdominal. restante depois da perda precoce de um co-gêmeo geralmente é bom. A incidência de falecimento fetal de um gêmeo depois do primeiro trimestre de gravidez varia entre 0,5 e 6,8%. Pode haver angústia psicológica Ultra-sonografia Fetal entre a 18ª e a 20ª Semana Gêmeos têm um risco aumentado de anormalidades congênitas e o exame ultra-sonográfico dos fetos deveria ser realizado entre a 18ª e a 20ª semana de gestação. A ultra-sonografia de rotina que incorpora o corte de quatro-câmara cardíaco foi associada com descoberta de até 39% de todas as anomalias congênitas principais, embora nenhuma anomalia cardíaca fosse identificada (Allen et al., 1991). Das principais anomalias, este exame é capaz de detectar até 55%, incluindo 69% das anomalias que poderiam alterar conduta pré-natal. Anomalia Congênita Anomalias congênitas freqüentemente acontecem mais em gravidezes múltiplas quando comparadas com gestações simples (Taylor e Fisk, 2000), em particular defeitos de fechamento do tubo neural, atresia de intestino e anomalias cardíacas. Adicionalmente, o risco de anomalias cromossômicas pode ser maior em gravidez múltipla comparada com a gestação única para a mesma idade materna. A taxa de perda gestacional devido à realização da amniocentese é semelhante à da gestação simples e, portanto, pode ser realizada com as mesmas indicações. Defeitos de Separação Os defeitos de separação entre os gêmeos acontecem em 1:200 gêmeos monozigóticos, sendo a maioria descoberta no pré-natal. A identificação precoce de gêmeos unidos permite avaliação ultrasonográfica do grau e local da união, o que permite discussão multidisciplinar antes de nascimento, tanto sobre o prognóstico quanto sobre a possibilidade de correção cirúrgica (Barth et al., 1990). Morte Fetal Única Os gemelares são mais freqüentemente concebidos que nascidos, com parada de desenvolvimento e reabsorção subseqüente no primeiro trimestre, o que é identificável pela ultra-sonografia como a síndrome do desaparecimento de um gemelar. Embora possa apresentar clinicamente com hemorragia vaginal, o prognóstico para o feto Figura 2 Diagnóastico ultra-sonográfico da corionicidade e aminiocidade. A: Gestação dicoriônica (notar a imagem do Lambda - seta); B: Gestação monocoriônica diamniótica (notar fina membrana separando os dois embriões); C: Gestação monoamniótica (ausência de estruturas entre os dois embriões) 425

4 considerável dos pais após o falecimento de um dos fetos, tanto pelo sentimento de aflição pelo filho perdido, quanto pela necessidade desenvolver um laço afetivo com o gêmeo sobrevivente. Estas emoções podem ser adicionadas por preocupações pela saúde e bem-estar do gêmeo sobrevivente. Após a morte fetal, aumenta o risco de desenvolver coagulopatia intravascular disseminada materna, morte do gêmeo restante, parto pré-termo, e desenvolvimento de lesões císticas renais e cerebrais no sobrevivente, devido a eventos de trombóticos e hemodinâmicos ocorridos no momento da morte do irmão. É sabido que a morbidez no co-gêmeo monocoriônico sobrevivente é 10 vezes maior que no dicoriônico. Problemas específicos descritos incluem microcefalia, hidrocefalia, porencefalia, atrofia cerebral, paralisia cerebral, redução de membros, atresia intestinal, necrose renal e pulmonar, infarto hepático e esplênico. Para gravidezes gemelares dicoriônicas com a morte de um único gêmeo, vigilância pré-natal aumentada, com nascimento retardado até a 37ª semana de gestação na ausência de sinais de coagulopatia materna ou acometimento fetal, é recomendação prática. A conduta mais adequada para o co-gêmeo monocoriônico sobrevivente é incerta. Considerando que o parto precoce poderia ser defendido com a expectativa de prevenir morbidez adicional, não há nenhuma evidência de que esta prática seja benéfica. O seguimento de crianças sobreviventes da morte intra-uterina de um co-gêmeo sugere que o risco de prejuízo cerebral seja de até 20% (Pharoah e Adi, 2000). Seqüência da Perfusão Arterial Invertida (Feto Acardíaco) A seqüência de perfusão arterial invertida ocorre em aproximadamente 1 em 100 gêmeos monozigóticos e em 1 em gestações. A seqüência de perfusão arterial invertida ocorre devido a um aumento nas comunicações artério-arteriais diretas tendo por resultado a competição entre as duas circulações; quando a pressão arterial em um gêmeo excede a do outro, há uma reversão do fluxo sanguíneo no feto receptor. O sangue desoxigenado do doador resulta no receptor em grandes anomalias devido à hipoxemia. O diagnóstico ultra-sonográfico é feito no primeiro trimestre da gravidez, visto que a ausência de um coração identificável e de anomalias múltiplas em um dos gêmeos serem diagnósticas, entretanto a presença de grandes vasos intratorácicos pulsáteis pode ser difícil de diferenciar de um coração. Mesmo quando o gêmeo doador for anatomicamente normal, há um risco considerável de descompensação durante a gravidez com o desenvolvimento de polihidrâmnio e hidropsia secundários à insuficiência cardíaca de alto débito, com mortalidade entre 50 e 75% (Sullivan et al., 2003). A mortalidade do gêmeo receptor é de 100% (Figura 3). Figura 3 Gemelares com fetos acardíacos mostrando defeitos principalmente na formação do pólo cefálico do feto receptor Não há estudo controlado para informar qual a melhor forma de seguimento desta síndrome. É recomendado o seguimento fetal, com a intervenção baseada no desenvolvimento de hidropsia ou de polidramnia fetal. Há relatos de âmnio-redução em série e do uso de indometacina na tentativa de controlar a polidramnia. Outras medidas terapêuticas foram dirigidas na tentativa de obstruir a circulação do feto acardíaco com colocação de bobinas helicoidais de metal, introdução de agentes trombóticos ou ligadura do cordão umbilical. Outros autores relatam que a histerotomia, na metade da gestação, com retirada do feto acardíaco, é bem sucedida. O modo e a época do nascimento serão influenciados pela presença de comprometimento fetal e pela apresentação, devido ao potencial que um grande feto acardíaco tem de obstruir o trabalho de parto. Gêmeos Monoamnióticos Gêmeos monoamnióticos ocorrem em menos de 2% das gestações monozigóticas, mas estão sob risco aumentado de entrelaçamento do cordão e subseqüente mortalidade perinatal devido à oclusão do cordão e asfixia. Gestação gemelar pseudo-monoamniótica pode ocorrer quando a membrana que separa gêmeos se rompe espontaneamente ou por punção durante procedimentos invasivos. O cuidado atual na gestação gemelar monoamniótica é baseado em relatos e série de casos, com nenhum estudo controlado para uniformizar a prática clínica. A análise Doppler foi usada para diagnosticar o entrelaçamento do cordão. O diagnóstico do entrelaçamento do cordão não implica na presença de comprometimento fetal, mas indica a necessidade de maior acompanhamento antenatal, incluindo a monitorização duas ou três vezes ao dia dos batimentos cardio-fetais e 426

5 da avaliação a cada duas semanas do perfil biofísico fetal, embora não haja evidência que isto melhore o resultado perinatal. A monitoração freqüente pode sugerir a presença da oclusão do cordão com imediata interrupção da gestação, mas não impedirá a morte fetal repentina. Não há consenso em relação ao tipo de parto ou a sua época. Alguns autores advogam o nascimento adiantado profilático devido ao risco de morbidade devido ao entrelaçamento de cordão aumentar próximo ao termo. Entretanto, relatos sugerem que após semanas há menos probabilidade de mudanças na posição fetal, diminuindo o risco do entrelaçamento do cordão e da ocorrência da morte fetal (Demaria et al., 2004). Síndrome da Transfusão Feto-fetal (STFF) A STFF é vista em gravidezes gemelares monocoriônicas com a incidência variando de 4 a 35%. As anastomoses vasculares artério-venosas placentárias implicadas na síndrome, resultam na discordância do tamanho fetal e do volume de liquido amniótico (Figura 4). Formas severas da doença ocorrem em aproximadamente 1% das gravidezes monocoriônicas. Quando o diagnóstico é feito antes da 26ª semana, está associada com mortalidade entre 79 e 100% além de lesão neurológica nos sobreviventes (Ducombe et al., 2003). expectativa neste tratamento, um estudo controlado não evidenciou melhores taxas de sucesso das gestações quando comparados a âmnio-redução em série (sucesso definido como um ou mais dos infantes sobrevivendo) e nem de melhor desenvolvimento neurológico (Quintero et al., 2003). Trabalho de Parto Pré-termo O maior risco da gestação gemelar é o parto pré-termo, com taxas que variam entre 30 e 50%. O nascimento pré-termo (definido como nascimento antes da 37ª semana) ocorre em 43,6% de todos os nascimentos gemelares, comparado com 5,6% em gravidezes únicas. O risco de nascimento pré-termo é maior nas gravidezes monocoriônicas que nas dicoriônicas, com 9,2% dos gêmeos monocoriônicos nascidos antes de 32 semanas, comparado com 5,5% de gêmeos dicoriônicos. O risco de nascimento prétermo aumenta mais em gestações triplas, atingindo 80%. Entretanto, predizer qual mulher com gestação múltipla terá trabalho de parto e parto pré-termo ainda é um desafio. Avaliação Cervical A avaliação cervical pela avaliação digital ou por ultra-sonografia (Figura 5) tem sido usada como método de avaliação do risco de nascimento pré-termo. A avaliação prospectiva do comprimento cervical, em mulheres com gravidez gemelar, indicou que o comprimento cervical diminuído (inferior a 25 mm) esteve associado com o nascimento espontâneo pré-termo para menos de 32 semanas, 35 semanas e 37 semanas (Goldenberg et al., 1996). Não está bem definida em qual idade gestacional a avaliação cervical deve ser executada e, dado a falta de intervenções eficazes em impedir o trabalho pré-termo espontâneo, é desconhecido se esta informação traz reais benefícios à paciente. Figura 4 - Representação da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal: notar a diferença entre os pesos fetais e entre os volumes do líquido amniótico Tradicionalmente, a âmnio-redução em série foi usada para a redução da polidramnia e conseqüentemente diminuição do risco de parto pré-termo. Embora não haja estudos controlados que comparem a âmnio-redução em série com acompanhamento clínico, essa é usada freqüentemente na prática clínica devido à observação de melhores taxas de sobrevivência. O uso de foto-coagulação a laser, para ablação dos vasos anastomóticos na STFF, foi descrito em 1990 e embora houvesse muita Figura 5 Medida por ultra-sonografia endo-vaginal do comprimento cervical 427

6 Fibronectina Fetal Avaliada em secreções cervicais foi usada como preditor do nascimento pré-termo em mulheres com gravidez múltipla. Este teste quando realizado na 28ª semana apresenta sensibilidade de 50%, especificidade de 92%, valor preditivo positivo de 62,5% e valor preditivo negativo de 87,3% para partos espontâneos antes da 35ª semana de gestação (Goldenberg et al., 1996). Circlagem Cervical O papel da circlagem cervical profilática impedindo nascimento pré-termo em gravidezes múltiplas foi avaliado em vários estudos controlados. Quando os resultados destas experimentações foram analisados em meta-análise (Grant, 1989), não se evidenciou benefício em sua realização rotineira. Agentes Tocolíticos O uso de agentes beta-miméticos profiláticos em impedir o nascimento pré-termo em mulheres com gravidez múltipla foi avaliado e os resultados não indicaram benefício na redução da incidência do trabalho de parto e parto pré-termo, não devendo, portanto, ser usados, devido aos riscos maternos e fetais associados (Ashworth et al., 1990). Repouso em Leito Hospitalar Foi usada no passado para reduzir o nascimento pré-termo em mulheres com gravidez gemelar. Entretanto, a revisão sistemática de Cochrane que avaliou o papel do repouso hospitalar para estas mulheres mostrou maior probabilidade de nascimento pré-termo nestas quando comparada com as mulheres que não foram admitidas no hospital (Crowther, 2004). Monitorização Domiciliar da Atividade Uterina Foi usada como método de detecção e diagnóstico precoces do trabalho de parto prematuro de modo a facilitar o uso da terapia tocolítica. Entretanto, análise de 844 mulheres com uma gravidez gemelar com monitorização domiciliar e consulta semanal com enfermeira, e outro com consulta diária, mostrou o efeito oposto, com aumento de visitas não programadas e maiores usos de terapia tocolítica (Dyson et al., 1997). Corticosteróides O uso antenatal dessas medicações é feito para melhorar resultados perinatais quando administrado a mulheres com gestação inferior a 34 semanas, quando existe risco de nascimento pré-termo, pois melhora a função pulmonar além de diminuir o risco de hemorragias intracranianas. É desconhecido se doses maiores devem ser usadas em mulheres com gravidez múltipla. Se o parto não acorrer até o 7º dia após a administração, o risco da prematuridade volta a subir. A função da repetição da dose está sob avaliação em diversos estudos (Crowther e Harding, 2004). Avaliação Fetal Feto de gravidez múltipla tem maior chance de ser pequeno para a idade gestacional (PIG - definido como peso ao nascimento menor que o percentil 10), com estimativas que variam entre 25 e 33%. O baixo peso o nascer é associado com um aumento na morbidade e mortalidade perinatal, e é mais comum em gestações gemelares monocoriônicas (Minakami et al., 1999). A avaliação ultra-sonográfica pode diagnosticar desvios no crescimento, mas ainda não estão bem estabelecidos o número mínimo de exames e o período ideal para sua realização. O Doppler da artéria umbilical tem sido usado na tentativa de melhorar o resultado perinatal para mulheres com gravidez de risco elevado. Estudo feito por Giles et al. (2003) com 526 mulheres com gravidez gemelar randomizou metade das pacientes para a realização apenas da biometria e a outra metade para biometria e estudo Doppler das artérias umbilicais, com exames ultra-sonográficos realizados na 25ª, 30ª e 35ª semana de gestação. As mulheres que participaram deste apresentaram menor taxa de mortalidade perinatal do que a esperada para gestações gemelares, entretanto não houve diferença entre os dois grupos. Educação Pré-Natal As mulheres e seus parceiros necessitam informações para ajudar a preparação para o nascimento e o cuidado de seus bebês. O tipo de parto, cuidados no trabalho de parto e a opção por analgesia, devem ser discutidos durante todo o período pré-natal. (Bryan, 2002). Trabalho de Parto e Parto Interrupção da Gestação Dados retrospectivos indicam risco aumentado para complicações da gravidez gemelar com o avanço da idade gestacional e diminuição da morbidade e mortalidade entre 36 e 38 semanas (Hartley et al., 2001). Mas até o presente não há 428

7 informação suficiente para recomendar a prática do parto rotineiro na 37ª semana quando não há complicações fetais ou maternas. Tipo de Parto Há controvérsias a cerca da melhor via de parto em gestações múltiplas (Hogle et al., 2003). Mulheres com gestação gemelar têm maior incidência de cesárea, e influencia nesta decisão a idade gestacional e a apresentação fetal. Embora mulheres com gravidez múltipla (tripla ou mais) freqüentemente sejam submetidas à cesárea, alguns autores defendem o parto vaginal. Nenhum estudo controlado está disponível para indicar a melhor via. Os infantes de gravidez múltipla têm risco aumentado de mortalidade por asfixia quando comparados com os de gravidezes únicas; este risco aumenta se o intervalo entre o nascimento dos gêmeos for maior que 30 min. Apresentação Fetal em Gemelares Ambos Cefálicos É a apresentação mais comum (Figura 6) e a recomendação geral é para parto vaginal (Hogle et al., 2003), mesmo para fetos com peso estimado muito baixo (menos de g). Primeiro Não-cefálico Freqüentemente se executa cesárea nestes casos (Hogle et al., 2003). Cuidados Gerais no Trabalho de Parto O atendimento hospitalar é adequado em gestações gemelares, pois o risco de hemorragia durante o parto e pós-parto é mais comum e quando requer transfusão o acesso intravenoso é necessário. Quando se planeja parto vaginal, a monitoração fetal eletrônica contínua é recomendada, pela monitoração externa. É adequado o uso de dois monitores cardíacos, pois permite a representação simultânea dos batimentos cardíacos dos dois fetos. A analgesia epidural está indicada para minimizar o risco de a mulher ter o empuxo antes da dilatação completa, e eventual fadiga materna. É necessária a presença de obstetra, pediatra, enfermeira e anestesista experientes. Se os gemelares são prematuros são necessários dois pediatras. Após a expulsão do primeiro gemelar deve ser avaliada a apresentação do segundo para a realização se necessário de versão podálica, versão cefálica externa e anminiotomia. A infusão de ocitocina deve ser realizada caso haja inércia uterina. A estimulação uterina no terceiro período do parto após a expulsão do segundo gemelar com ocitocina é defendida por alguns autores. (Prendiville et al., 2004). Cuidados Pós-Natais Estabelecer a amamentação é importante para estas mulheres, o que pode necessitar de um maior tempo de permanência hospitalar. Além disso, é importante o suporte aos pais e seus bebês enquanto internados e também após a alta. (Bryan, 2002). Figura 6 Representação das diferentes apresentações fetais em gemelares e suas respectivas e suas respectivas prevalências Somente o Primeiro Cefálico Não há consenso a respeito do tipo de parto mais apropriado quando o segundo gêmeo está em uma apresentação não cefálica. Apesar de haver alguns dados mostrando redução da mortalidade para o segundo gemelar com a prática da cesárea eletiva, outros autores não evidenciam risco neonatal aumentado com nascimento vaginal, com a expulsão da pelve após a versão podálica interna ou pelo nascimento vaginal cefálico depois de versão externa (Hogle et al., 2003). Considerações Finais As gestações múltiplas têm maiores riscos para as mães e seus fetos se comparadas a uma gravidez única. A prática clínica deve ser baseada a fim de minimizar estes riscos. O cuidado pré-concepcional deve se focalizar em evitar a gestação múltipla. O cuidado pré-natal precoce centra-se na corionicidade e determinação de anomalias fetais e mais tardiamente visa o diagnóstico de posição, na predição e condução do parto pré-termo e no 429

8 diagnóstico de restrição de crescimento. O tipo de parto e a data mais adequada para a interrupção ainda são focos de estudos. Muitas áreas de cuidado requerem melhores informações, incluindo o número adequado de embriões a serem transferidos, cuidados após o diagnóstico da corionicidade e quais reais benefícios da formação de clínicas especializadas em gestação múltipla. Além disso, é necessário melhorar a prática diária no que tange a assistência as complicações maternas como gravidez gemelar mono-amniótica, tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal, e o cuidado que segue a morte fetal intra-uterina de um dos fetos. A condução de um grande estudo multi-cêntrico seria importante para poder melhorar o cuidado com estas mulheres. 430 Abstract Women with a multiple pregnancy face greater risks for themselves and their infants than women pregnant with one child. Pre-pregnancy care should focus on avoiding multiple pregnancies (mainly in assisted reprodution centers). Early prenatal care focus on determining chorionicity and screening for fetal anomalies, while later care centring on the presentation, prediction and management of preterm birth, and intrauterine growth restriction. Many areas of care require better-quality information: the optimal number of embryos to be transferred when using assisted reproductive techniques, accurate diagnosis of chorionicity and the benefits of specialised multiple pregnancy clinics. It is also necessary improved knowledge about management of multiple pregnancy complications, including monoamniotic twin pregnancy, treatment of twin-to-twin transfusion syndrome, and care following single intrauterine fetal death. KEYWORDS: Multiple pregnancy. Twin-twin transfusion syndrome. Preterm labour. Leituras Suplementares 1. Allen S, Gray L, Frentzen B, Cruz A. Ultrasonographic diagnosis of congenital anomalies in twins. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991; 165: Ananth C, Smulian J, Vintzileos A, Knuppel R. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. American Journal of Epidemiology 2001; 153: Ashworth M, Spooner S, Verkuyl D et al. Failure to prevent preterm labour and delivery in twin pregnancy using prophylactic oral salbutamol. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990; 97: Barth R, Filly RA, Goldberg J et al. Conjoined twins: prenatal diagnosis and assessment of associated malformations. Radiology 1990; 177: Bryan E. Educating families before, during and after multiple birth. Seminars in Neonatology 2002; 7: Conde-Agudelo A, Belizan J, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstetrics and Gynecology 2000; 95(6 part 1): Crowther C, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: Wiley; Crowther C. Hospitalisation for bed rest in multiple pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: Wiley; Dare M, Crowther C, Dodd J, Norman R. Single or multiple embryo transfer following in vitro fertilisation (IVF) for improved pregnancy outcome a systematic review of the literature. Australian and New Zealand Journal Obstetrics & Gynaecology 2004; 44: Demaria F, Goffinet F, Kayem G et al. Monoamniotic twin pregnancies: antenatal management and perinatal results of 19 consecutive cases. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111: Dube J, Dodds L. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: Duncombe GJ, Dickinson JE, Evans SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated by twin twin transfusion syndrome. Obstetrics Gynecology 2003; 101: Dyson D, Danbe K, Bamber J et al. A multicentre randomised trial of three levels of surveillance in patients at risk for preterm labourtwin gestation subgroup analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997; 176: S Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz R. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 187:

9 15. Giles W, Bisits A, O Callaghan S et al. The Doppler assessment in multiple pregnancy randomised controlled trial of ultrasound biometry versus umbililcal artery Doppler ultrasound and biometry in twin pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 110: Goldenberg R, Iams J, Miodovnik M et al. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 175: Grant A. Cervical cerclage to prolong pregnancy. In Chalmers I, Enkin M & Keirse M (eds.) Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989, p Hartley R, Emanuel I, Hitti J. Perinatal mortality and neonatal morbidity rates among twin pairs at different gestational ages: optimal delivery timing at weeks gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 184: Hogle K, Hutton E, McBrien K et al. Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 188: Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptual supplementation with folate and/ or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: Wiley; Minakami H, Honma Y, Matsubara S et al. Effects of placental chorionicity on outcome in twin pregnancies: a cohort study. Journal of Reproductive Medicine 1999; 44: Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355: Prendiville W, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: Wiley; Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ et al. Stage-based treatment of twin twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 188: Rydhstroem H, Heraib F. Gestational duration and fetal and infant mortality for twins vs singletons. Twins Reseach 2001; 4: Sassoon D, Castro L, Davis J, Hobel C. Perinatal outcome in triplet versus twin gestations. Obstetrics and Gynecology 1990; 75: Sebire N, Snijders R, Abraha H et al. Screening trisomy 21 in twin pregnancies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103: Sepulveda W. Chorionicity determination in twin pregnancies: double trouble? Ultrasound Obstetrics and Gynecology 1997; 10: Sullivan AE, Varner M, Ball RH et al. The management of acardiac twins: a conservative approach. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 189: Taylor MJ, Fisk NM. Prenatal diagnosis in multiple pregnancy. Ballieres Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2000; 14: e-m@ils Dúvidas, sugestões e esclarecimentos Mande seu [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 431