FRANCA DURANTE DE MAIO

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1 FRANCA DURANTE DE MAIO PROGRAMA INTERLABORATORIAL PARA DETERMINAÇÃO DE CHUMBO EM SANGUE: UMA FERRAMENTA PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE ANALÍTICA DE LABORATÓRIOS Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Infecções e Saúde Pública da Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências Área de Concentração: Pesquisas laboratoriais em Saúde Pública Orientador: DR. ODAIR ZENEBON São Paulo 2003

2 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pelo Centro Técnico de Documentação/GTIS/CPS/SES reprodução autorizada pelo autor Maio, Franca Durante de Programa interlaboratorial para determinação de chumbo em sangue: uma ferramenta para avaliação da qualidade analítica de laboratórios. Dissertação (mestrado) - - Programa de Pós-Graduação da Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Área de concentração: Pesquisas Laboratoriais em Saúde Pública Orientador: Odair Zenebon 1.Chumbo/sangue 2. Garantia de qualidade 3. Avaliação de programas/estatística & dados numéricos 4. Laboratórios SES/CIP/CTD-022/03

3 Aos meus pais e ao Carlos

4 AGRADECIMENTOS - Ao Dr. Odair Zenebon, Diretor da Divisão de Bromatologia e Química do Instituto Adolfo Lutz e orientador deste trabalho, meus sinceros agradecimentos pela orientação recebida, interesse, estima, paciência e entendimento demonstrados durante este período, que muito contribuíram para a concretização deste projeto. - À Direção Geral do Instituto Adolfo Lutz, que tornou possível a realização do Programa. - Ao Paulo Tiglea, Diretor do Serviço de Química Aplicada e participante da organização do Programa, pela amizade, colaboração e incentivo para a realização deste trabalho. - À Alice M. Sakuma, chefe da Seção de Equipamentos Especializados e coordenadora do Programa, um agradecimento especial pela ajuda, sugestões, amizade, paciência e compreensão durante todo este tempo. - À Neus Sadocco Pascuet, Gerente Geral da Qualidade do Instituto Adolfo Lutz, pela amizade e colaboração na redação dos manuais do ensaio de proficiência. - À Carmen Silvia Kira, pela amizade, apoio, colaboração e tempo dedicado para a realização deste trabalho. - Às demais pesquisadoras científicas da Seção de Equipamentos Especializados, Isaura Akemi Okada, Maria Cristina Duran e Maria de Fátima Henriques Carvalho, pela amizade, colaboração e apoio recebidos para a concretização do projeto. - Aos demais funcionários e estagiários da Seção, pelo incentivo e agradáveis momentos de convivência.

5 - Ao mano Sergio Dovidauskas, pela torcida e colaboração na aplicação do programa ORIGIN. - À Karina Pretto, pela colaboração no tratamento estatístico dos dados. - Aos meus pais, que sempre me incentivaram, torceram por mim e me deram a chance de estudar, meus sinceros agradecimentos. - Ao Carlos, pela colaboração, torcida e incentivo, meus agradecimentos e desculpas pela ausência um tanto forçada. - À toda a minha família, agradecimentos pela torcida e incentivo.

6 i PROGRAMA INTERLABORATORIAL PARA DETERMINAÇÃO DE CHUMBO EM SANGUE: UMA FERRAMENTA PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE ANALÍTICA DE LABORATÓRIOS RESUMO: A avaliação externa da qualidade por meio da participação em programas interlaboratoriais é uma ferramenta que pode ser utilizada pelos laboratórios para garantir a confiabilidade de seus resultados analíticos e comprovar sua competência técnica. Além disso, é um dos requisitos da norma ABNT ISO / IEC para credenciamento / habilitação de um determinado ensaio junto aos órgãos competentes. No Brasil, existem diversos laboratórios atuantes na área de toxicologia clínica que realizam a determinação de chumbo sangüíneo, por ser este o indicador biológico mais utilizado para avaliar a exposição recente de um indivíduo ao referido metal tóxico. Devido ao fato de haver divergências de resultados para uma mesma amostra analisada por diferentes laboratórios e por não existir nenhum programa interlaboratorial em âmbito nacional sobre o tema, o Instituto Adolfo Lutz vem patrocinando um Programa sobre a determinação de chumbo em sangue, desde 1991, de cuja organização participo desde o início. O Programa é gratuito e aberto à participação de laboratórios nacionais oficiais e privados. Atualmente encontra-se na 16 a fase e conta com a participação de 34 laboratórios, os quais são codificados, de tal forma a manter em sigilo a identificação de seus resultados. A metodologia do Programa consiste em enviar aos participantes amostras de sangue bovino contaminadas no laboratório com padrão de chumbo e avaliar estatisticamente os resultados obtidos. As principais técnicas analíticas utilizadas pelos participantes são a espectrometria de absorção atômica com chama e com forno de grafite. Neste trabalho foi realizada uma avaliação do Programa como um todo e um estudo sobre o melhor critério estatístico para ser adotado a partir da 12 a fase (2001), em substituição ao anteriormente utilizado. Como conclusão, observou-se a crescente preocupação dos laboratórios em garantir a confiabilidade dos seus resultados, a boa aceitação do Programa com a participação regular de diversos laboratórios e a adequação do critério estatístico adotado, quando comparado com diferentes critérios utilizados em outros programas interlaboratoriais, nacionais e internacionais. Descritores: chumbo / sangue; garantia da qualidade; avaliação de programas / estatística & dados numéricos; laboratórios.

7 ii INTERLABORATORY PROGRAM FOR LEAD DETERMINATION IN BLOOD: A TOOL FOR LABORATORY ANALYTICAL QUALITY EVALUATION ABSTRACT:The external quality evaluation by means of participating in interlaboratory programs is a tool that can be used by laboratories to assure the reliability of their analytical results and corroborate their technical competence. Furthermore it is one of the requirements of ABNT ISO / IEC rule for the accreditation of an assay at a legal agency. In Brazil, there are several laboratories working in the field of clinical toxicology that carry out lead determination analyses in blood since it is the most used biological indicator to assess one's recent exposure to such toxic metal. As different results were found for the same sample analyzed by different laboratories and there is no interlaboratory program on such matter in Brazil, Adolfo Lutz Institute has been sponsoring a program on lead determination in blood since I have taken part in its organization since the beginning. The program is free and accepts the participation of any Brazilian official and private laboratories. Nowadays it is on its 16 th stage and has 34 participating laboratories that are codified so that the identification of their results is shrouded in secrecy. The program aims at sending the participants bovine blood samples contaminated in the lab with a lead pattern and statistically evaluating the results obtained. The main analytical techniques employed by the participants are both Flame and Graphite Furnace Atomic Absorption Spectrometry. In this paper, the program was evaluated as a whole and a study on the best statistic criterion to be used from the 12 th stage on (2001) to replace the last one was carried out. As a conclusion, it was observed growing concern of the laboratories to assure reliable results, good acceptance of the program with regular participation of several laboratories, and adequacy of the statistical criterion adopted when compared with different criteria used in other international and national interlaboratory programs. Key words: lead / blood; quality assurance; program evaluation / statistics & numerical data; laboratories.

8 iii SUMÁRIO Página INTRODUÇÃO... 1 OBJETIVO GERAL... 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 6 RELEVÂNCIA... 7 Capítulo 1 GERENCIAMENTO DA EXPOSIÇÃO AO CHUMBO TOXICIDADE DO CHUMBO PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS DO CHUMBO PRODUÇÃO E PRINCIPAIS USOS DO CHUMBO PRINCIPAIS FONTES DE EXPOSIÇÃO AO CHUMBO Principais fontes de exposição ocupacionais Principais fontes de exposição não-ocupacionais Meio ambiente a Ar b Águas c Solo Alimentos Outras fontes INTOXICAÇÃO POR CHUMBO TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA Biossíntese do Heme Sistema Nervoso Sistema Renal Trato Gastrintestinal Fígado INDICADORES BIOLÓGICOS... 26

9 iv LEGISLAÇÃO EM VIGOR DETERMINAÇÃO DE CHUMBO SANGÜÍNEO Capítulo 2 GARANTIA DA QUALIDADE ANALÍTICA POR MEIO DE COMPARAÇÕES INTERLABORATORIAIS INTRODUÇÃO PRINCIPAIS FONTES DE ERROS Amostragem Coleta do sangue Alíquota a ser analisada Transporte Contaminação da amostra Ambiente Reagentes Vidraria Perda do analito Determinação CONFIABILIDADE DOS RESULTADOS ANALÍTICOS Validação de metodologias analíticas Controle interno da qualidade Avaliação externa da qualidade PROGRAMAS INTERLABORATORIAIS Introdução Objetivos da participação em Programas Interlaboratoriais Laboratório coordenador Tratamento estatístico dos resultados Introdução Cálculo do valor designado Critérios estatísticos para exclusão de valores dispersos ( outliers ) Cálculo estatístico de desempenho... 55

10 v Critérios estatísticos empregados em programas interlaboratoriais Programa GEMS-FOOD da Organização Mundial da Saúde Food Analysis Performance Assessment Scheme (FAPAS) Estatística robusta PAHO/GTZQA/AC Interlaboratory Test Program on Blood Lead do Canadá Programa Interlaboratorios de Control de Calidad Plomo en Sangre (PICC- Pb-s).. 59 Capítulo 3 PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE DO INSTITUTO ADOLFO LUTZ HISTÓRICO DO PROGRAMA OBJETIVOS DO PROGRAMA ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA Procedimentos gerais Atribuições do laboratório coordenador Laboratórios Participantes Técnicas analíticas utilizadas pelos participantes Preparação da amostra de ensaio Tipo de matriz utilizada Obtenção do sangue bovino Concentração de chumbo sangüíneo Preparo da amostra de ensaio Identificação das amostras de ensaio Teste de homogeneidade Teste de estabilidade Formulário de respostas Acondicionamento e embalagem das amostras Envio das amostras... 73

11 vi Recebimento das amostras pelos laboratórios participantes Manuseio das amostras Atendimento ao participante Comitê Técnico Consultivo CRITÉRIOS ESTATÍSTICOS UTILIZADOS NO PROGRAMA Introdução Critérios estatísticos adotados nas diferentes fases do Programa a à 11 a fase a à 14 a fase a fase Capítulo 4 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA RESULTADOS E DISCUSSÃO RESULTADOS E DISCUSSÃO Estados Participantes Laboratórios participantes quanto à sua natureza Resultados enviados Técnicas analíticas empregadas Emprego de materiais de referência Critérios estatísticos para avaliação dos resultados Escolha do critério estatístico Critério sem exclusão de valores dispersos Critério com exclusão de dispersos Critério empregando a equação de Horwitz Critério anteriormente empregado Critério estatístico empregando o intervalo de aceitação adotado no PI para chumbo em sangue da Espanha Critério estatístico utilizando dados históricos Avaliação dos laboratórios Avaliação dos laboratórios em relação ao desvio padrão do grupo... 97

12 vii Avaliação dos laboratórios em relação ao seu desempenho Avaliação dos laboratórios quanto à participação em programas da qualidade CONCLUSÕES ATIVIDADES FUTURAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DEFINIÇÕES E SIGLAS

13 viii RELAÇÃO DE TABELAS Número da tabela Título da tabela Página 1.1 Limite de detecção para chumbo determinado por diferentes técnicas analíticas Número de laboratórios do Distrito Federal e dos estados brasileiros participantes nas diferentes fases do Programa Laboratórios participantes nas diferentes fases, resultados recebidos e técnicas analíticas empregadas no Programa, de 1991 a Valor designado e intervalo de aceitação obtidos para a amostra S 42, utilizando diferentes critérios estatísticos Valores designados, desvios padrão e desvios padrão relativos obtidos para as amostras distribuídas na 12 a, 13 a, 14 a e 15 a fases Utilização de parâmetros de avaliação externa e interna da qualidade pelos diferentes laboratórios, de acordo com seu desempenho

14 ix RELAÇÃO DE FIGURAS Número da figura Título da figura Página 1.1 Absorção, distribuição e eliminação de chumbo em seres humanos Fluxograma do Programa Interlaboratorial para chumbo em sangue Exemplo de Gráfico de Posição utilizado nas 11 primeiras fases Gráfico de posição para a amostra S 47 (13 a fase) Participação porcentual dos diferentes estados brasileiros e do Distrito Federal na 15 a fase do Programa Participação porcentual dos laboratórios de diferentes naturezas nas 15 primeiras fases do Programa Participação porcentual dos laboratórios, por natureza, na 15 a fase do Programa Porcentual de respostas dos participantes em cada fase Utilização relativa de técnicas espectrométricas (FAAS e ETAAS) em diferentes fases do Programa... 89

15 x 4.6 Porcentagem de laboratórios com resultados insatisfatórios para uma mesma amostra, em três fases do Programa Desvio padrão relativo do grupo para uma mesma amostra em três diferentes fases do Programa Intervalos de aceitação obtidos para uma mesma amostra, utilizando diferentes critérios estatísticos Porcentagem de acertos para as amostras enviadas da 12 a até a 15 a fase do Programa LISTA DE ANEXOS Número TÍTULO 1 INSTRUÇÃO PARA COLETA, CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE SANGUE BOVINO 2 QUESTIONÁRIO 3 RELATÓRIO ESTATÍSTICO DA 14 a FASE 4 RELATÓRIO ESTATÍSTICO DA 15 a FASE 5 LABORATÓRIOS PARTICIPANTES NAS DIFERENTES FASES DO PROGRAMA

16 1 INTRODUÇÃO O conceito de controle da qualidade começou a ser formado durante os séculos XVIII e XIX a partir da Revolução Industrial. Nessa época, os produtos deixaram de ser fabricados artesanalmente para serem produzidos em série; dessa maneira, o produto deixou de ser uma peça única para tornar-se uma peça de linha de montagem, fabricada de acordo com um padrão (FROTA, 1997). A expansão do comércio entre as nações promoveu um desenvolvimento importante na ciência e tecnologia da medição, uma vez que havia a necessidade de uma padronização de medidas aceita por todos os países. Surge então um sistema de unidades internacional, hoje conhecido como Sistema Internacional (SI) (FROTA, 1997). A competitividade em todos os setores e o estreitamento do relacionamento entre Ciência e Setor Produtivo têm sido a causa principal do rápido desenvolvimento da metrologia nos últimos anos, podendo-se prever que, num futuro próximo, não mais haverá espaço no mercado internacional para produtos sem qualidade assegurada (PONÇANO, 2002). As medições na área de química, ao contrário da área de física, não possuem referências metrológicas adequadas, em virtude de sua diversidade e complexidade. A qualidade dos resultados analíticos nessa área deve ser rastreada a padrões internacionais e garantida por meio da utilização de materiais de referência certificados e participação em programas interlaboratoriais (PONÇANO, 2002).

17 2 A avaliação externa da qualidade é uma ferramenta que pode ser utilizada pelos laboratórios para garantir a confiabilidade de seus resultados analíticos e comprovar sua competência técnica. De acordo com a WHO (1981), o principal objetivo da avaliação externa da qualidade é estabelecer a comparabilidade entre laboratórios, particularmente em investigações epidemiológicas, monitorização ambiental e biológica, pesquisas e outras atividades em Saúde Pública. Devemos ainda enfatizar que a participação em programas interlaboratoriais é um dos requisitos da norma ABNT ISO/IEC (2001) para credenciamento / habilitação de um determinado ensaio junto aos órgãos competentes. No Brasil existem diversos laboratórios atuantes na área de toxicologia analítica que realizam a determinação de chumbo em sangue. Porém, muitas vezes são observadas divergências de resultados para uma mesma amostra analisada por diferentes laboratórios (SAKUMA, 1991). A participação em programas interlaboratoriais seria uma das formas de compatibilizar esses resultados. A concentração de chumbo sangüíneo é o indicador biológico mais utilizado para avaliar a exposição recente de um indivíduo ao referido metal. Devido ao fato do chumbo estar presente no sangue em baixas concentrações, a sua determinação apresenta dificuldades analíticas que podem acarretar erros no resultado final. O chumbo é largamente disseminado no meio ambiente em todo o mundo, pois é amplamente utilizado na indústria (tintas e pigmentos, ligas, soldas, revestimentos de cabos, cerâmicas vitrificadas entre outros), sendo que, atualmente, 70 a 75% da sua produção mundial é consumida na fabricação de baterias para a indústria automotiva (PAOLIELLO, 2001), constituindo um sério risco para a saúde humana.

18 3 As fontes de exposição para o homem podem ser o meio ambiente, a água, os alimentos e o ambiente de trabalho, sendo os alimentos e bebidas a maior fonte de exposição não ocupacional para adultos (WHO, 1995). Para a população em geral, a exposição ao chumbo ocorre principalmente por via oral, com alguma contribuição da via respiratória, enquanto que na exposição ocupacional a via oral tem uma pequena contribuição, sendo a respiratória, a principal via de exposição (PAOLIELLO, 2001). Em seres humanos, a exposição ao chumbo pode resultar em diferentes efeitos prejudiciais à saúde que dependem do nível e duração da exposição. O chumbo causa efeitos nocivos em muitos processos bioquímicos, em particular no sistema hematopoiético, afetando a síntese da hemoglobina. Também afeta o sistema nervoso, os rins, a medula óssea, o fígado, os ossos e o sistema imunológico. Em crianças, até mesmo a baixa exposição ao chumbo pode produzir alterações psicológicas, comportamentais e cognitivas (WHO, 1995). Por esse motivo, o Centers for Disease Control (CDC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) diminuíram, em 1991, o limite tolerado para chumbo em sangue de crianças, de 25 µg dl -1 para 10 µg dl -1 (CDC, 1995). As técnicas analíticas mais utilizadas no Brasil para a determinação de chumbo sangüíneo são a espectrometria de absorção atômica com chama e a espectrometria de absorção atômica com forno de grafite. A primeira técnica é menos sensível, porém de menor custo tanto do equipamento quanto da manutenção e é adequada para determinação de chumbo sangüíneo de trabalhadores ocupacionalmente expostos. Já a segunda, pode ser utilizada também para avaliar o teor de chumbo sangüíneo de crianças e adultos não expostos.

19 4 Recentemente foram revelados no Brasil, casos de contaminação ambiental por atividades de mineração (PAOLIELLO, 2002), fundição e reciclagem de baterias. As populações residentes em regiões próximas às indústrias poluidoras foram contaminadas e avaliações epidemiológicas tornaram-se necessárias para medidas corretivas e tratamento adequado dos indivíduos expostos. Na ocasião foi constatado que existiam poucos laboratórios habilitados para a determinação de concentrações de chumbo sangüíneo em níveis de concentração próximos a 10 µg/100 ml. As dificuldades analíticas para a determinação de baixas concentrações do metal exigem técnicas analíticas sensíveis e controle rigoroso nos procedimentos, sendo necessária a implantação de programas da qualidade para assegurar a confiabilidade dos resultados. Devido à importância do tema do ponto de vista de Saúde Pública e de aspectos legais, uma vez que podem envolver o afastamento de trabalhadores do ambiente de trabalho e, também devido à inexistência de um programa interlaboratorial (PI) para chumbo em sangue, em âmbito nacional, o Instituto Adolfo Lutz vem promovendo um programa, do qual participo ativamente, para atender a essa demanda. O objetivo do Programa é colaborar para que os laboratórios atuantes na referida área, no Brasil, disponham de instrumento para agregar qualidade ao seu trabalho, com fácil acesso. O Programa é aberto à participação de laboratórios nacionais públicos ou privados, permitindo a avaliação do desempenho laboratorial e, quando necessário, a adoção de ações corretivas para a melhoria da confiabilidade de seus resultados.

20 5 Esse Programa teve início em 1991 e foi interrompido em 1998, devido à reforma do laboratório, sendo retomado em 2001, época em que a Instituição estava implantando o programa da qualidade seguindo os requisitos da ABNT ISO/IEC (2001). O Programa está sendo reavaliado e implementado de acordo com os requisitos dessa norma e da ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999). De acordo com esta última norma, pode haver a necessidade de refinar as técnicas estatísticas à medida que um programa seja estabelecido.

21 6 OBJETIVO GERAL O objetivo geral deste trabalho é avaliar o Programa de Controle da Qualidade Analítica para Chumbo em Sangue patrocinado pelo Instituto Adolfo Lutz, propor modificações visando seu aprimoramento, implantá-las e implementálas, seguindo os requisitos da ABNT ISO/IEC (2001) e da ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), no sentido de colaborar para que os laboratórios participantes que atuam na área de toxicologia analítica garantam a confiabilidade dos resultados analíticos. OBJETIVOS ESPECÍFICOS O trabalho proposto tem os seguintes objetivos específicos: avaliar os diferentes tratamentos estatísticos da literatura para verificar o mais adequado ao Programa em estudo. avaliar o desempenho dos laboratórios como um grupo ao longo do tempo. avaliar o desempenho de cada laboratório ao longo do tempo. avaliar o Programa em relação ao número e natureza dos laboratórios participantes e também às técnicas analíticas utilizadas.

22 7 RELEVÂNCIA A ocorrência de divergências nos resultados analíticos obtidos por diferentes laboratórios que realizam a determinação de chumbo sangüíneo tem causado preocupação não só aos trabalhadores, como às empresas, às autoridades de saúde e aos próprios laboratórios geradores de resultados. Se o laboratório, por erro na realização da análise, expressar um resultado menor que o real, um ou mais indivíduos podem deixar de ser afastados da fonte de exposição, sofrendo agravos à sua saúde, uma vez que o chumbo é um metal altamente tóxico e cumulativo. Se ocorrer o inverso, no caso de exposição ocupacional, poderá resultar em perdas econômicas para a empresa ou para a Previdência Social, o que mostra a importância da exatidão de um resultado analítico. Nos últimos anos os laboratórios estão motivados em melhorar a sua qualidade por meio da implantação de Sistemas de Gestão da Qualidade, segundo a ABNT ISO/IEC (2001), em que um dos requisitos é a participação em programas interlaboratoriais. De acordo com a ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), a participação em ensaios de proficiência é uma maneira objetiva do laboratório avaliar e demonstrar a confiabilidade dos dados que esteja produzindo. O Programa Interlaboratorial de Controle da Qualidade Analítica para chumbo em sangue organizado pela Seção de Equipamentos do Instituto Adolfo Lutz é o único em âmbito nacional sobre o tema e, ao longo de sua realização, poderá fornecer materiais de referência para o controle interno da qualidade dos laboratórios participantes e contribuir para garantir resultados analíticos exatos, permitindo, dessa maneira, a avaliação correta do risco a que estão sujeitos indivíduos e populações expostas ao chumbo.

23 8 A participação no Programa, além de dar maior segurança aos analistas, tem colaborado para a confiabilidade dos resultados analíticos gerados por laboratórios atuantes na área de toxicologia analítica.

24 9 CAPÍTULO 1 - GERENCIAMENTO DA EXPOSIÇÃO AO CHUMBO

25 TOXICIDADE DO CHUMBO PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS DO CHUMBO O chumbo é um metal de cor acinzentada, dúctil e maleável, com ponto de fusão de 327 ºC e ponto de ebulição de ºC. É solúvel em ácido nítrico e ácidos orgânicos, entre eles: ácido acético, ácido cítrico e outros presentes em alimentos. O chumbo é encontrado naturalmente na crosta terrestre com relativa abundância, em concentrações de aproximadamente 13 mg kg -1, e se apresenta na forma de diferentes minérios, tais como: cerrusita (PbCO 3 ), anglesita (PbSO 4 ), litargírio (PbO) e galena (PbS), sendo este último a mais importante fonte natural de chumbo (LAUWERYS, 1980; OPAS, 1988 e PAOLIELLO, 2001) PRODUÇÃO E PRINCIPAIS USOS DO CHUMBO A utilização do chumbo pelo homem data de aproximadamente 9000 anos. Objetos confeccionados com chumbo metálico no quinto e sexto milênios a.c. foram encontrados em ruínas na Turquia, Iraque e Egito (BOECKX, 1986). Durante o Império Romano, o Pb metálico era usado na construção de aquedutos, na manufatura de taças e utensílios de cozinha e o óxido de chumbo era adicionado ao vinho como forma de corrigir a acidez (PAOLIELLO, 2001). A utilização de Pb pelos romanos atingiu proporções industriais e, na mesma época, foram relatados os primeiros casos de intoxicação por chumbo (BOECKX, 1986).

26 11 As principais fontes naturais de chumbo são emissões vulcânicas, intemperismo geoquímico e névoas aquáticas. Estima-se que as taxas de emissão natural do chumbo para a atmosfera sejam da ordem de 19 mil toneladas por ano (PAOLIELLO, 2001). A concentração de chumbo na biosfera aumentou muito ao longo dos milênios, como resultado de atividades antrópicas. A utilização do chumbo cresceu muito durante a revolução industrial e também no início do século XX quando os compostos alquilados de chumbo passaram a ser utilizados como aditivos anti-detonantes na gasolina (OPAS, 1988). Estima-se que a manufatura de baterias Pb-ácido representa cerca de 70% do consumo mundial de chumbo. Os principais países produtores de chumbo nos últimos anos foram: Estados Unidos, China e Alemanha. No Brasil, a produção de chumbo refere-se exclusivamente ao chumbo secundário, ou seja, obtido a partir da recuperação do metal de sucatas e rejeitos (PAOLIELLO, 2001). O chumbo pode ser consumido na forma de metal puro ou ligado a outros metais e também na forma de óxidos. O Pb metálico é usado como um dos ingredientes das soldas, em materiais de revestimento na indústria automobilística e é também um valioso material protetor contra radiações ionizantes. Os óxidos de chumbo são usados principalmente: nas placas de baterias elétricas e acumuladores, como componentes da fabricação de borracha e como constituintes de vitrificados para louças (ZENEBON, 1986), vidros e esmaltes. Os sais de chumbo formam a base de muitas tintas e pigmentos. Há alguns anos o arseniato de chumbo era utilizado como praguicida (OPAS, 1988; PAOLIELLO, 2001).

27 PRINCIPAIS FONTES DE EXPOSIÇÃO AO CHUMBO Pode-se classificar as fontes de exposição ao chumbo como ocupacionais e não ocupacionais Principais fontes de exposição ocupacionais As principais fontes de exposição ocupacional ao chumbo são provenientes da obtenção desse metal a partir de seus minérios e do uso do chumbo metálico e seus sais em diferentes atividades. Classificação dos Riscos Ocupacionais Segundo (TSALEV, 1983), as ocupações envolvendo uso de chumbo podem ser classificadas, quanto ao risco, da seguinte forma: Ocupações de alto risco: fundição, purificação, soldagem ou corte de chumbo, fabricação de baterias, pigmentos, misturas de estabilizantes à base de sais de chumbo utilizadas na fabricação de plásticos tipo PVC, fabricação de alquil-chumbo, etc (TSALEV, 1983). A exposição a fumos de chumbo ocorre durante operações à alta temperatura (500 ºC), tais como solda de metais com chumbo fundido. A concentração média de chumbo encontrada na zona de respiração (vizinhança do operador) de soldadores de aço é de µg m -3. A solda de aço recoberto com silicato de zinco pode aumentar a concentração de Pb no ar em mais de 150 µg m -3 e a solda de aço galvanizado proporciona um teor de chumbo no ar de 400 a 500 µg m -3. O nível de chumbo sangüíneo de soldadores é cerca de 70 µg dl -1 (IARC, 1980).

28 13 Ocupações de risco moderado: pinturas com tintas à base de chumbo, aplicadas através de pulverização; mineração de chumbo, solda, fabricação de canos, fabricação e conserto de automóveis e navios, produção de cristais e vidros à base de chumbo, fabricação de tipos para impressão e de cerâmica vitrificada, entre outras (TSALEV, 1983). Ocupações de baixo risco: policiais de trânsito, motoristas de praça, manobristas de garagem e trabalhadores de estações rodoviárias (expostos ao chumbo provenientes dos gases de combustão, em países que utilizam o chumbo tetraetila como antidetonante do combustível), fabricantes de borracha, tipógrafos, técnicos de reparos de aparelhos eletrônicos, etc. (TSALEV, 1983) Principais fontes de exposição não-ocupacionais Segundo LAUWERYS (1980), o chumbo é o elemento não essencial mais abundante no organismo humano, devido às múltiplas fontes de exposição nãoocupacionais. Como principais fontes de exposição não-ocupacionais ao Pb podemos citar o meio ambiente (ar, águas, solo, poeiras) e os alimentos, entre outras. Outras possíveis fontes de contaminação por chumbo são a distribuição de água em encanamentos de chumbo, a utilização de tinturas capilares contendo chumbo, o uso de utensílios de cerâmica vitrificada para preparar, servir ou estocar alimentos, especialmente alimentos ácidos e a utilização de tintas com pigmentos à base de chumbo (ZENEBON, 1986). No Brasil, até a década de 80 os alimentos enlatados eram uma fonte importante de exposição ao chumbo, uma vez que se utilizava como solda das latas uma liga de chumbo-estanho, que atualmente foi substituída por solda eletrônica.

29 Meio ambiente a Ar Segundo a OPAS (1988), em países que utilizam chumbo como aditivo na gasolina, aproximadamente 80% deste metal, encontrado na atmosfera, é proveniente da circulação de veículos. Cerca de 90% do chumbo emitido encontra-se na forma de clorobrometo de chumbo (PbBrCl), em partículas de diâmetro muito pequeno (0,1 µm) e são também emitidos vapores de alquil chumbo, que são produzidos em sua maioria durante a fabricação, transporte e manuseio da gasolina contendo chumbo. Esses vapores são foto-reativos e se decompõem rapidamente na atmosfera. Outras fontes importantes de emissão do metal para a atmosfera são as fundições de chumbo, as fábricas de recuperação do metal a partir de rejeitos de acumuladores e a combustão de carvão mineral (OPAS, 1988; ATSDR, 1997) b Águas As principais fontes de contaminação das águas são as descargas de efluentes industriais de fundições e outras indústrias que utilizam algum composto de chumbo, como a indústria eletrônica e as fábricas de baterias (MING, 1997). As águas também podem ser contaminadas pelo Pb proveniente do ar e das poeiras (ATSDR, 1997). Em sistemas de distribuição que utilizam tubulações que contém Pb, este contaminante pode se dissolver, principalmente se o ph da água for menor que 6,5 (OPAS, 1988). Em 1844, Christison, Professor de Medicina da Universidade de Edimburgo, fez o primeiro estudo científico moderno sobre a contaminação da água devido à utilização de encanamentos de chumbo, chamando a atenção para o problema; o

30 15 que resultou na limitação, ainda no século XIX, da utilização desse tipo de tubulação em alguns países da Europa, incluindo a Alemanha (QUINN e SHERLOCK, 1990). Porém, segundo os mesmos autores, em algumas localidades alemãs, tubulações de Pb foram utilizadas até 1970 aproximadamente c Solo A contaminação do solo por chumbo origina-se principalmente de atividades antrópicas e pode causar sérios riscos ao sistema solo-planta-animal (QIAN,1996). Uma série de fontes de chumbo, particularmente emissões de veículos que utilizam gasolina contendo chumbo, emissões industriais e resíduos provenientes da deteriorização de pintura a base de Pb, contribuem para espalhar a contaminação por chumbo nos solos, principalmente de áreas urbanas. (OPAS, 1988; MING, 1997) Alimentos Uma das rotas de ingresso de Pb no corpo humano é a ingestão de alimentos contaminados por esse metal. O consumo de frutas, verduras e legumes cultivados em solos contaminados por metais tóxicos, incluindo o chumbo, pode representar um grave risco à saúde da população. A absorção dos metais pelos vegetais depende da espécie do vegetal e é determinada pelas propriedades físico-químicas do solo como distribuição do tamanho das partículas, conteúdo de matéria orgânica, salinidade, ph, entre outras (QIAN, 1996). O consumo de vegetais contaminados por parte do gado leiteiro faz aumentar a concentração de Pb no leite (LAUWERYS, 1980).

31 16 Os alimentos também podem ser contaminados durante o transporte, processamento e preparação caseira (PAOLIELLO, 2001). Outra fonte de exposição ligada à alimentação é o consumo de alimentos ácidos acondicionados em latas contendo chumbo como um componente da solda, ou alimentos ácidos servidos em cerâmicas vitrificadas ou em cerâmicas pintadas com tintas que utilizam pigmentos à base de Pb (ZENEBON, 1986; LAUWERYS, 1980; ATSDR, 1997, AZCONA-CRUZ, 2000). A utilização de latas com soldas contendo chumbo, para acondicionar alimentos, foi proibida nos Estados Unidos na década de 80. Por este motivo a quantidade de chumbo encontrado em alimentos enlatados daquele país diminuiu em 87% de 1980 a 1988 (ATSDR, 1997). Também no Brasil, conforme já citado, esse tipo de solda não é mais utilizado para o acondicionamento de alimentos, tendo sido substituída por solda eletrônica Outras fontes Entre as outras fontes de exposição ao Pb podemos citar (ATSDR, 1997): Consumo de remédios caseiros contendo chumbo; Utilização de maquiagem contendo Pb; Utilização de tinturas para cabelo à base de Pb; Prática de hobbies que envolvam o emprego de Pb (ex. confecção de esculturas empregando solda à base de Pb); Tabagismo alguns cigarros contêm pequenas quantidades de Pb; Exposição a poeiras de Pb provenientes de uniformes de algum membro da família exposto ocupacionalmente ao metal; Exposição a lascas de tinta à base de Pb. - Muitos países têm proibido a adição de pigmentos à base de chumbo nas tintas, enquanto outros restringem a sua quantidade. Nos Estados Unidos,

32 17 estima-se que entre 25 e 40 milhões de residências ainda contêm quantidades significativas de superfícies pintadas com tinta contendo chumbo (PAOLIELLO, 2001) INTOXICAÇAO POR CHUMBO Segundo o ATSDR (1997), quando uma substância química é liberada para o ambiente nem sempre resulta em exposição. Um indivíduo só será exposto a essa substância quando entrar em contato com ela, quer por ingestão, por inalação ou por contato através da pele. Quando um indivíduo é exposto ao Pb, muitos fatores determinam se essa exposição causará ou não danos à sua saúde. Dentre esses fatores temos: dose (quantidade), duração (quanto tempo) e tipo de contato. Deve-se também levar em conta: a idade, sexo, dieta, histórico familiar, estilo de vida e estado de saúde (ATSDR, 1997). Segundo PAOLIELLO (2001), provavelmente o primeiro médico a relacionar quadros de cólica abdominal grave, em trabalhadores de minas de chumbo, com intoxicação por este metal foi Hipócrates em 370 a.c. Plínio, autor romano da primeira enciclopédia, já relatava os efeitos tóxicos do chumbo. No Brasil, a contaminação ambiental proveniente de atividades industriais pode ser considerada uma das causas mais importantes de intoxicação por chumbo, uma vez que, desde a década de 80, o combustível de veículos não contém chumbo tetraetila como antidetonante.

33 18 O risco de exposição ao chumbo é mais elevado em crianças que em adolescentes / adultos, devido ao fato destas apresentarem maior facilidade de absorção intestinal de metais pesados, e também devido a uma maior deposição de chumbo no sistema ósseo (GAFFURI, 1985; OPAS, 1988; ATSDR, 1997; JACOB, 2000). Os índices de absorção e retenção de chumbo proveniente da dieta, observados por ALEXANDER (1973), para crianças com idade variando de 3 semanas a 8 anos e 6 meses, foram respectivamente 50% e 18%; enquanto que em adultos essas porcentagens foram de 5% e 10%, respectivamente. Foi também observado que a mesma concentração de chumbo inalada do ar e / ou ingerida de alimentos e água resulta numa concentração de chumbo sangüíneo quantitativamente maior em crianças que em adultos, por ser esta quantidade de chumbo absorvida maior em relação ao peso corpóreo infantil que dos adultos (ZIEGLER, 1978). Além disso, as crianças também são expostas à fontes de contaminação incomuns entre os adultos como pica, hábito de levar objetos e dedos à boca (MIELKE, 1998). Em adultos, a dieta pode ser considerada como a principal fonte exógena não ocupacional de chumbo (GULSON, 1999). A dieta também exerce um papel importante na suscetibilidade à intoxicação por chumbo, principalmente em relação à sua composição e à quantidade de alimentos consumidos (MAHAFFEY, 1981; ATSDR, 1997). BRUENING (1999) observou que dietas com baixo teor de cálcio aumentam a suscetibilidade à intoxicação por chumbo. Dietas ricas em gordura e dietas deficientes em minerais aumentam, respectivamente, em sete e vinte vezes a absorção de chumbo (BARLTROP & KHOO, 1976).

34 19 Estudos recentes têm indicado uma relação significante entre a exposição a baixos níveis de Pb e os efeitos adversos no sistema neurológico, tanto em crianças como em adultos. Foi encontrado que baixos níveis sangüíneos de chumbo, entre 10 e 25 µg dl -1, estão associados com a diminuição da função cognitiva em crianças, enquanto que em adultos esses mesmos níveis estão associados a um aumento da pressão arterial (HU, 1998). Estudos toxicológicos realizados nos últimos anos em diferentes países demonstraram uma diminuição considerável nos níveis de chumbo sangüíneo da população em geral, que foi atribuída à redução ou eliminação do Pb na gasolina e à substituição da solda contendo Pb por solda eletrônica para alimentos enlatados (GULSON, 1999; ATSDR, 1997). Embora os efeitos adversos à saúde provocados pelo chumbo sejam conhecidos há muitos séculos, a intoxicação por chumbo proveniente de diferentes fontes ainda continua sendo um problema importante de Saúde Pública, em diversas partes do mundo (PAYTON, 1998). Muitos autores, de diferentes países, continuam publicando trabalhos sobre contaminação por chumbo, entre eles: DEVEAUX (África do Sul, 1986); RIEUWERTS (Tchecoslováquia, 1996); MING (Malásia, 1997); HILTS (Canadá, 1998); CHATTERJEE (Índia, 1999); RAGUNATH (Índia, 2000); SHINN (Estados Unidos, 2000); YIIN (Estados Unidos, 2000); TRISTAN (Grécia, 2000); SHARMA & REUTERGARDH (Filipinas, 2000); JACOB (Alemanha, 2000); AZCONA-CRUZ (México, 2000). No Brasil, temos casos recentes de exposição ambiental e ocupacional ao chumbo em Bauru, Estado de São Paulo, ocasionada por uma fábrica de baterias, e também na região do Vale do Ribeira, entre os estados de São Paulo e Paraná, antiga área de mineração (PAOLIELLO, 2002).

35 TOXICOCINÉTICA Segundo LAWERYS (1980), as principais vias de penetração do chumbo no organismo são: Via respiratória - Inalação de vapores, fumos e pós finos de chumbo. É a via de penetração mais importante no caso de exposição ocupacional ao Pb. Via oral Seja por ingestão do Pb anteriormente inalado ou por ingestão direta de chumbo. Via cutânea O Pb inorgânico, ao contrário do chumbo tetraetila, é muito pouco absorvido por via cutânea. Dessa maneira, as principais vias de absorção do chumbo inorgânico são os pulmões e o trato gastrintestinal. A absorção pulmonar é a via mais importante na exposição profissional. A deposição, retenção e absorção do chumbo inalado dependem do ritmo respiratório, duração e nível de exposição, fatores individuais como idade, sexo, estado fisiológico e das características físico-químicas do produto, tais como: tamanho das partículas, forma e solubilidade. Em média, 30% do chumbo inalado é absorvido pelos pulmões. As partículas maiores se depositam nas vias respiratórias altas e posteriormente são ingeridas (ALESSIO, 1979). Calcula-se que cerca de 10% do chumbo ingerido é absorvido pelo trato gastrintestinal, sendo o restante eliminado pelas fezes. Essa absorção depende do estado nutricional, pois dietas com baixo teor de cálcio, ferro e proteínas aumentam a absorção do chumbo (OMS, 1980).

36 21 O chumbo absorvido passa para a corrente sangüínea e se distribui em todo o organismo acumulando-se em certos compartimentos. Cerca de 95% do chumbo que circula pelo sangue fixa-se nas hemácias. O chumbo presente no organismo pode dividir-se em dois tipos: a fração estável e a móvel. Em adultos, cerca de 90% da carga corpórea de chumbo concentra-se nos dentes e ossos e apresenta uma meia vida aproximada de 20 anos. Em crianças, cerca de 73% do Pb é estocado nos ossos (ATSDR, 1997). O chumbo da fração intercambiável se distribui no sangue e nos tecidos moles, onde fica em equilíbrio. A meia vida do chumbo no sangue é cerca de vinte dias (TSALEV, 1983). O Pb acumulado nos ossos pode ser mobilizado durante algumas condições fisiológicas ou patológicas, sendo as mais importantes: a idade, a presença de osteoporose, doenças renais, gravidez e lactação (GOYER,1993; ATSDR, 1997; GULSON,1999). GULSON et al. (1999), realizaram um estudo epidemiológico na Austrália com 28 mulheres e verificaram que nos casos onde a exposição ao chumbo devido à contaminação ambiental ou à ingestão de alimentos contaminados é baixa, a contribuição da mobilização do Pb acumulado nos ossos, devido à intoxicação pregressa, é o fator principal para os níveis de Pb sangüíneo, especialmente durante a gravidez e pós-parto. A eliminação do chumbo é feita principalmente através da urina e, em menor grau, pelas secreções gastrintestinais.

37 22 A Figura 1.1 mostra a absorção, distribuição e eliminação do Pb. FRAÇÃO ESTÁVEL FRAÇÃO MÓVEL (ossos, dente, cabelo) (fígado e rins) respiração urina, fezes, e absorção CHUMBO SANGÜÍNEO excreção suor e leite ingestão humanos Figura Absorção, distribuição e eliminação de chumbo em seres TOXICODINÂMICA O chumbo, elemento tóxico não essencial que se acumula no organismo, forma ligações covalentes, principalmente com átomos de enxofre de moléculas biológicas, e também com amino grupos ( NH 2 ) e carboxilas ( COOH). A interação do chumbo com o grupo sulfidrila ( SH) é considerada como o efeito toxicológico de maior significado (TSALEV, 1983). O Pb afeta o sistema nervoso, o sistema imunológico, os rins, a medula óssea, o fígado e os ossos. As crianças são mais vulneráveis à exposição por Pb que os adultos (ASTDR, 1997). Verificou-se que no caso de crianças, até mesmo a baixa exposição ao chumbo, pode produzir alterações psicológicas, comportamentais e intelectuais (MAHAFFEY, 1981).

38 23 As principais ações tóxicas do chumbo no organismo humano compreendem: Biossíntese do Heme A intoxicação por chumbo produz diferentes efeitos no sistema hematopoiético, induzindo o aparecimento de anemia, devido ao comprometimento nas sínteses da globina e do HEME. O chumbo inibe a redução enzimática do Fe 3+ a Fe 2+ dentro da mitocôndria, resultando em redução da disponibilidade do Fe 2+ na produção do HEME. Ocorre um acúmulo de protoporfirina nas células vermelhas, devido à inibição do ácido δ-levulínico desidratase (ALAD) e da ferroquelatase (GOYER, 1972). Essas alterações, que ocorrem no sistema hematopoiético, são utilizadas como indicadores biológicos para avaliação de níveis elevados de chumbo no organismo. Crianças portadoras de deficiência de ferro e anemia ferropriva, especialmente as desnutridas, apresentam uma maior probabilidade de intoxicação por metais pesados, como o chumbo (MAHAFFEY, 1981). Na deficiência de ferro há um aumento na eficiência da absorção de metais bivalentes. Em estudo realizado nos Estados Unidos verificou-se que crianças anêmicas apresentaram uma prevalência de três a quatro vezes maior de intoxicação por chumbo que crianças não anêmicas (MAHAFFEY, 1981). O chumbo interfere em várias fases da biossíntese do heme inibindo a enzima δ-amino levulínico desidratase (ALA-D), o que resulta no aumento acentuado dos níveis do ácido δ-amino levulínico no sangue e na urina.

39 24 Uma outra enzima que sofre inibição pelo chumbo é a coproporfirinogênio descarboxilase, inibição esta demonstrada pela eliminação excessiva de coproporfirina na urina (COPRO-U). Estas alterações enzimáticas provocadas pelo chumbo resultam na redução da biossíntese do heme, provocando anemia. Além disso, ocorre interferência na síntese e na hemólise dos eritrócitos (TSALEV, 1983). Dessa maneira, os efeitos hematológicos do Pb incluem: níveis elevados do ácido δ-aminolevulínico (ALA) na urina, da ordem de 40 µg/100 ml, teores elevados de protoporfirina eritrocitária (EPP), de cerca de 20 µg/100 ml em homens e no intervalo entre 15 e 20 µg/100 ml em mulheres e crianças e, inibição parcial do ácido δ-aminolevulínico desidratase (ALAD) para níveis compreendidos entre 5 e 10 µg/100 ml (QUINN e SHERLOCK, 1990) Sistema Nervoso Os efeitos do chumbo no sistema nervoso podem ocorrer tanto no sistema nervoso central como no periférico e variam com a intensidade e duração da exposição. As encefalopatias provocadas pelo chumbo ocasionam mudanças na função psicomotora, na personalidade, perda da memória e da capacidade de concentração (TSALEV, 1983; WHO, 1977). No sistema nervoso periférico ocorrem neuropatias, sendo uma delas a debilidade muscular com certo grau de atrofia. Quando a função motora é afetada verifica-se hiperestesia, analgesia e anestesia das áreas afetadas (WHO, 1977). A encefalopatia provocada por compostos orgânicos de chumbo é, até certo ponto, diferente da provocada pelo chumbo inorgânico, surgindo problemas psiquiátricos como alucinações, tremores, delírios, insônia, cefaléia e profundas alterações do humor (LARINI, 1982).

40 25 As crianças são mais susceptíveis que os adultos também com relação aos efeitos do chumbo no sistema nervoso central (MAHAFFEY, 1981). Mesmo baixos níveis de exposição podem afetar o crescimento mental e físico das crianças (ATSDR, 1997). A absorção do chumbo pode começar durante a vida intra-uterina, pois o Pb atravessa a barreira placentária sendo, portanto, o feto passível de intoxicação por esse metal (GOYER,1993). No caso em que o feto é exposto a Pb, os bebês podem nascer prematuramente e com baixo peso (ATSDR, 1997) Sistema Renal A exposição prolongada ao chumbo produz, nos rins, uma nefropatia inespecífica que se caracteriza morfologicamente por fibrose intersticial intensa, atrofia tubular e dilatação com efeito tardio nos glomérulos (WHO, 1977) Trato Gastrintestinal Um dos sintomas da intoxicação pelo chumbo é o aparecimento de cólicas, que constituem advertência aos efeitos tóxicos do metal, principalmente em exposições por longos períodos (LARINI, 1982). Trabalhadores expostos ao chumbo apresentam sintomas gastrintestinais, tais como perda de apetite, distúrbios estomacais, diarréia e constipação (LARINI, 1982) Fígado Não há evidência definitiva dos efeitos tóxicos do chumbo ao nível hepático. Os transtornos hepáticos são mais evidentes somente nas intoxicações severas (LARINI, 1982).

41 INDICADORES BIOLÓGICOS A presença de substâncias potencialmente tóxicas no meio ambiente ou no ambiente de trabalho impõe a necessidade de avaliação sistemática e periódica da exposição à qual a população ou os trabalhadores estão submetidos (monitorização), a fim de manter níveis de exposição compatíveis com a preservação da saúde (LEPERA, 1993/1994). A monitorização pode ser definida como uma atividade sistemática, contínua e repetitiva, relacionada à saúde, com propósito de conduzir, se necessário, à ações corretivas. Três tipos de monitorização podem ser definidos: Ambiental, Biológica e Vigilância em Saúde. A monitorização biológica é a medição e avaliação dos agentes químicos ou seus produtos de biotransformação em tecidos, secreções, ar expirado ou qualquer combinação destes, para estimar exposição e risco à saúde, por comparação à uma referência apropriada (LEPERA, 1993/1994). Segundo LEPERA (1993/1994), os parâmetros utilizados na biomonitorização são chamados de indicadores biológicos e compreendem o xenobiótico, seus produtos de biotransformação ou uma alteração bioquímica cuja determinação em amostras biológicas permite avaliar a intensidade da exposição. Os indicadores biológicos mais utilizados para avaliar a contaminação por chumbo são a dosagem de chumbo no sangue total (Pb-s), a dosagem de chumbo no cabelo (BERGOMI, 1985), a dosagem de zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP) e a dosagem do ácido δ-amino levulínico na urina, sendo a dosagem de chumbo no sangue total considerada como o indicador mais sensível e específico.

42 27 A dosagem de ZPP é útil apenas em casos de screening já que a determinação é simples e rápida podendo inclusive ser realizada em campo. Porém, o teste não é seletivo, pois a dosagem de ZPP aumenta não apenas em casos de exposição ao chumbo como também nos casos de deficiência de ferro (GAFFURI, 1985). O cabelo é uma matriz fácil de obter e conservar, porém não é considerado um bom indicador para exposições a Pb, pois os dados existentes na literatura não são confrontáveis entre si, devido a numerosas variáveis interferentes, entre elas o sexo, a idade e a raça; além disso, é facilmente contaminado pelo Pb presente no ambiente. Alguns autores consideram que esse indicador pode ser utilizado para exposições a longo prazo (GAFFURI, 1985; BERGOMI, 1985). Conforme já foi citado, o Pb absorvido se distribui em todo o organismo e se acumula em certos compartimentos; no sangue, o Pb dissolve-se no plasma e une-se à hemoglobina dos eritrócitos. Como o Pb se distribui rapidamente para os outros tecidos, o aumento da concentração de Pb sangüíneo indica uma exposição recente ao metal; no caso de exposições intermitentes, a concentração de Pb sangüíneo tem seu uso limitado (OPAS, 1988). Conforme já mencionado, o chumbo sangüíneo (Pb-s) que expressa a concentração de chumbo no sangue total, é o melhor indicador de exposição recente a esse metal. Para exposições contínuas, a concentração do Pb-s atinge um patamar que depende do nível de exposição, embora a carga corpórea aumente continuamente com a exposição. Este fato constitui uma das limitações da monitorização biológica (ALESSIO, 1979; TSALEV, 1983).

43 28 A meia vida do chumbo no sangue é de vinte dias. Trabalhadores afastados da exposição ao chumbo podem apresentar plumbemia normal, porém apresentam uma carga corpórea alta, pois cerca de 90% do chumbo acumula-se nos ossos. Apesar do Pb-s ser normal, ainda há alterações na síntese do heme; portanto, recomenda-se uma análise adicional de um indicador de efeito (ácido δ-aminolevulínico na urina). O ALA-U também tem suas limitações, pois é alterado apenas quando a concentração de Pb-s é superior a µg/100ml e tem latência de cerca de 2 semanas, quando retorna ao normal (GAFFURI, 1985). Em virtude da não especificidade da sintomatologia clínica do chumbo, o diagnóstico de intoxicação por este metal requer vários tipos de informações referentes à exposição tais como: substâncias químicas envolvidas no processo de produção, as formas em que elas se apresentam, vias de exposição e absorção. Na interpretação dos resultados deve-se também levar em conta fatores individuais tais com: idade, sexo e caracteres genéticos que são capazes de influenciar a farmacocinética (absorção, distribuição, biotransformação e excreção) do agente tóxico no organismo. Toda monitorização biológica deve ser acompanhada por uma monitorização ambiental, para que todas as medidas de correção do meio ambiente ou do ambiente de trabalho sejam tomadas, a fim de evitar danos à saúde LEGISLAÇÃO EM VIGOR No Brasil, não existe legislação que estabelece limites máximos de chumbo em sangue para a população em geral; a legislação em vigor Norma Reguladora n o 7 (NR-7) refere-se a adultos expostos ocupacionalmente.

44 29 A Portaria n o chumbo inorgânico (BRASIL, 1994): 24, de 1994, que aprova o texto da NR-7, estabelece para Valor normal...até 40 µg de Pb/ 100 ml de sangue Índice Biológico Máximo Permitido (IBPM)...60 µg de Pb/ 100 ml de sangue O IBMP é o valor máximo do indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das pessoas ocupacionalmente expostas, não corre riscos de danos à saúde. A ultrapassagem deste valor significa exposição excessiva com prováveis danos à saúde (BRASIL, 1994). Nos Estados Unidos, o U.S. Centers for Disease Control CDC, em 1991, decidiu alterar a concentração máxima de chumbo sangüíneo considerada segura para crianças de 25 µg/100 ml para 10 µg/100 ml, pois estudos observaram que níveis sangüíneos de chumbo entre µg/100 ml eram responsáveis pelo aparecimento de alterações do sistema nervoso central. O CDC e a OMS, adotaram o valor de 10 µg/100 ml como guia ou nível de ação oficial (PAOLIELLO, 2001). No caso de crianças, o CDC recomenda avaliação médica e investigação ambiental com remediação, para níveis sangüíneos de chumbo maiores ou iguais a 20 µg/100 ml e, para níveis sangüíneos maiores que 45 µg/100 ml, considera necessário tratamento médico (ATSDR, 1997).

45 DETERMINAÇÃO DE CHUMBO SANGÜÍNEO A determinação de chumbo sangüíneo pode ser realizada utilizando diferentes técnicas analíticas, entre elas: voltametria anódica stripping (ASV), espectrometria de absorção atômica com chama (FAAS) e com forno de grafite (ETAAS) e atualmente espectrometria de emissão atômica com plasma acoplado indutivamente interfaceado a um detector de massa - ICP-MS (VIKSNA, 1997). Porém, as técnicas mais utilizadas no Brasil são a FAAS e a ETAAS. A técnica de FAAS, apesar de mais antiga, é ainda bastante utilizada por ser simples, barata e rápida, se comparada às demais. No caso da determinação de chumbo, a técnica de FAAS possui baixa sensibilidade para esse elemento, sendo necessária uma etapa de préconcentração, que consiste na complexação do metal com APDC (pirrolidina ditiocarbamato de amônio) e posterior extração com solvente orgânico (geralmente MIBK metil isobutil cetona). Devido à baixa sensibilidade, essa técnica não pode ser utilizada para a determinação de baixos níveis de chumbo sangüíneo, como os normalmente encontrados em crianças e adultos não-expostos; porém é bastante utilizada para avaliar exposições ocupacionais a esse metal. Uma outra limitação da FAAS para a determinação de Pb-s é o fato de utilizar grandes quantidades de amostra; dependendo da sensibilidade do equipamento usado pode ser necessária uma alíquota de 5 a 7 ml de sangue, o que dificulta a sua utilização para a avaliação da exposição de crianças.

46 31 Essa técnica vem sendo gradativamente substituída pela ETAAS, que permite a detecção de níveis de Pb sangüíneo bem menores, sem a necessidade de pré-concentração da amostra. O uso do forno de grafite como fonte de atomização estendeu a capacidade da espectrometria de absorção atômica para a determinação de elementos em níveis de concentração de traços e ultra-traços, uma vez que toda a amostra injetada no equipamento é atomizada. Já na espectrometria de absorção atômica com chama, mais de 90% da amostra introduzida na câmara de nebulização não passa pelo processo de atomização, sendo dispensada para o dreno (WELTZ, 1999). Além disso, a sensibilidade obtida pela técnica de ETAAS é maior que a da FAAS, também devido ao fato do tempo de residência dos átomos do analito no compartimento de amostra ser cerca de 100 vezes maior que na chama, onde os átomos permanecem poucos milésimos de segundos. Conseqüentemente, no caso do forno de grafite um número maior de átomos fica disponível para absorver a radiação, permitindo assim a determinação de níveis mais baixos de chumbo. (WELTZ, 1999) A ETAAS também caracteriza-se por utilizar uma pequena alíquota da amostra (normalmente 10 a 50 µl) a qual é dispensada em um tubo de grafite e aquecida eletrotermicamente. Dessa maneira, os componentes da matriz que poderiam causar interferência são removidos antes da atomização, o que constitui uma grande diferença em relação à técnica de chama. A utilização de corretor de background Zeeman em substituição à lâmpada de deutério, diminuiu ainda mais o limite de quantificação para chumbo sangüíneo determinado por forno de grafite.

47 32 A técnica de ASV é também uma técnica bastante sensível devido à etapa de pré-concentração que tem lugar antes da etapa de determinação do Pb (VIKSNA, 1997). E, embora bastante utilizada nos EUA para a determinação de Pb-s (PARSONS, 1997), é pouco empregada no Brasil para esse fim. Essa técnica tem como desvantagem a necessidade da digestão completa da amostra antes da medição. O pré-tratamento da amostra é a etapa crítica por ser demorada e envolver portanto o risco de contaminação da amostra (VIKSNA, 1997). Além disso, o longo tempo de análise e o alto custo dos reagentes (PARSONS, 1997) são fatores determinantes para o não emprego desta técnica em laboratórios brasileiros de toxicologia analítica. ZHANG et al, (1997) compararam a técnica de ICP-MS com a técnica de forno de grafite para a determinação de chumbo sangüíneo e concluíram que a técnica de ICP-MS é simples e com desempenho comparável à de forno de grafite, sendo porém dez vezes mais rápida. A Tabela 1.1 apresenta os limites de detecção de chumbo pelas diferentes técnicas analíticas, conforme manual de espectroscopia atômica da Perkin Elmer. Tabela Limite de detecção para chumbo determinado por diferentes técnicas analíticas Técnica Limite de detecção (µg L -1 ) FAAS 15 ETAAS 0,05 ICP 1,0 ICP-MS 0,00004

48 33 Pode-se observar que a técnica de ICP-MS apresenta alta sensibilidade para a determinação de chumbo, em relação às demais; porém, é ainda pouco utilizada no Brasil devido ao seu alto custo.

49 34 CAPÍTULO 2 GARANTIA DA QUALIDADE ANALÍTICA POR MEIO DE COMPARAÇÕES INTERLABORATORIAIS

50 INTRODUÇÃO A preocupação com a qualidade iniciou-se durante a 2 a Guerra Mundial em relação aos aparatos bélicos, a fim de que estes não falhassem em situações críticas e, posteriormente, estendeu-se aos bens de consumo visando a satisfação do consumidor (TIGLEA, 2000). A globalização, que tem como característica o livre comércio entre as nações, vem tornando o mercado cada vez mais exigente e competitivo, reforçando a necessidade de atenção à qualidade. A busca da qualidade também atingiu o setor de prestação de serviços onde se enquadra o Laboratório. Nos últimos anos, a garantia da qualidade dos resultados analíticos deixou de ser uma preocupação pessoal do analista para ter um enfoque amplo, envolvendo as Instituições e Empresas como um todo. Por este motivo, as instituições têm investido, não apenas em novos equipamentos cada vez mais sofisticados, como também na implantação de um Sistema de Gestão da Qualidade, a fim de gerenciar as atividades técnicas e administrativas nelas desenvolvidas. No caso específico de laboratórios de análise de contaminantes presentes em materiais biológicos, alimentos ou amostras ambientais, a preocupação com a qualidade analítica é de extrema importância, uma vez que envolve a determinação de analitos que não deveriam estar presentes na amostra e, quando presentes, são encontrados em níveis de traços (mg kg -1 ou mg L -1 ) ou ultra-traços (µg kg -1 ou µg L -1 ). A análise de contaminantes inorgânicos, onde se enquadra a determinação de chumbo sangüíneo, requer cuidados durante toda a análise, desde a etapa de amostragem até a obtenção do resultado final, principalmente para evitar a perda

51 36 do analito ou a contaminação da amostra, pois como o analito está presente em baixas concentrações, o erro relativo resultante é grande. No caso da determinação de chumbo sangüíneo, a preocupação com a exatidão do resultado advém do fato de envolver a saúde humana, uma vez que o Pb é um metal tóxico altamente disseminado no meio ambiente. Além disso, no caso de análise de material biológico de indivíduos expostos ocupacionalmente, implica também em questões sociais pois, além do dano à saúde, o trabalhador pode ser afastado e perder seu emprego. 2.2 PRINCIPAIS FONTES DE ERROS As principais fontes de erro na análise de amostras biológicas estão associadas a fatores ambientais e fisiológicos, procedimentos e materiais de coleta, além da metodologia analítica; porém, a principal fonte de variação está relacionada a fatores farmacocinéticos (BON, 2001). Dessa maneira, pode-se considerar como principais fontes de variação, relacionadas apenas à etapa de coleta e determinação de Pb-s, os seguintes fatores ou etapas analíticas: Amostragem A parte da amostra a ser analisada deve ser representativa do todo. Existem duas etapas de amostragem, a primeira refere-se à coleta do sangue humano e a segunda à alíquota retirada da amostra para ser analisada.

52 Coleta do sangue Local Deve-se tomar cuidado para que o sangue coletado não seja contaminado pelo chumbo presente no ambiente. Tipo de frasco de coleta O sangue deve ser coletado preferencialmente em tubo vacutainer próprio para determinação de traços de metais. Conservante O tubo de coleta deve conter anti-coagulante - EDTA ou heparina Alíquota a ser analisada Deve-se verificar se a amostra de sangue é homogênea, sem coágulos, pois uma parte do chumbo presente na amostra pode estar precipitada Transporte A amostra deve ser transportada sob refrigeração Contaminação da amostra A amostra de sangue pode ser contaminada principalmente pelo ambiente do laboratório, vidraria e reagentes. Entre os cuidados para se evitar a contaminação podemos citar: Ambiente O laboratório de análise de traços deve ser limpo, livre de poeiras e particulados Reagentes Devem ser utilizados reagentes de alto grau de pureza, compatíveis com análise de traços Vidraria Toda vidraria utilizada deve ser quimicamente limpa, ou seja, o material após lavagem comum com detergente neutro, deve ser mergulhado em solução de ácido nítrico 20% (v/v) por 24 horas. Depois deve ser enxaguado com água destilada e desmineralizada.

53 Perda do analito Precauções devem ser tomadas para se evitar a perda do analito por evaporação, precipitação ou adsorção nas paredes dos recipientes, durante o procedimento analítico e durante a estocagem. Para tanto, devem ser observadas as condições adequadas de temperatura, o meio conservante e a utilização de frascos de polietileno Determinação Para minimizar os erros relacionados à determinação de Pb-s deve-se empregar métodos validados e adequados à matriz a ser analisada e utilizar equipamentos calibrados, seguindo um protocolo analítico pré-estabelecido. 2.3 CONFIABILIDADE DOS RESULTADOS ANALÍTICOS Além dos itens anteriormente citados como fontes de erros, a garantia da qualidade também envolve (THOMPSON & LOWTHIAN, 1993; THOMPSON, 2002): Treinamento e reciclagem constantes dos analistas; Utilização de métodos de análise validados; Utilização de procedimentos de controle interno da qualidade; Participação em ensaios de proficiência; Credenciamento de acordo com uma norma internacional, geralmente ISO / IEC

54 Validação de metodologias analíticas Segundo THOMPSON (2002), sempre que possível um laboratório deve utilizar metodologias analíticas validadas por meio de estudos colaborativos, seguindo um protocolo internacional. Quando isso não for possível, o método deve ser validado in house antes de ser empregado. Etapas a serem seguidas para a validação in house de uma metodologia (THOMPSON, 2002): Aplicabilidade deve conter as seguintes informações: o Identidade do analito Incluindo a especiação, quando possível; o Faixa de trabalho Referente ao intervalo de concentração do analito dentro do qual a metodologia pode ser utilizada; o Matrizes para as quais a metodologia foi validada. Seletividade No caso de ensaios quantitativos, refere-se ao grau de exatidão com que o analito pode ser quantificado na presença de interferentes. Calibração e faixa de linearidade incluindo a verificação do efeito de matriz. Cálculo da exatidão (trueness) A exatidão mede a concordância entre o resultado do teste e o valor de referência aceito para a propriedade medida.

55 40 É expressa quantitativamente em termos de BIAS BIAS = x X onde x = resultado do teste X = valor de referência A exatidão pode ser estabelecida pela: o Utilização de materiais de referência certificados; o Emprego de materiais de referência; o Emprego de métodos de referência; o Utilização de método de adição de padrão ( spiking ) e recuperação ( recovery ) quando não se dispõe de materiais ou metodologias certificados, emprega-se a adição de padrão. Deve-se levar em conta que uma boa recuperação não é garantia de exatidão, porém uma recuperação baixa é certamente uma indicação de falta de exatidão. Precisão ( precision ) É a concordância entre resultados independentes de testes, obtidos sob condições estipuladas. É usualmente expressa em termos de desvio padrão, desvio padrão relativo e em limite de repetitividade e reprodutibilidade. Limite de detecção É a menor quantidade ou concentração do analito na amostra que pode ser distinguida do zero com confiança. Limite de determinação ou limite de quantificação É a concentração abaixo da qual o método analítico não pode ser utilizado com precisão aceitável.

56 41 Robustez Uma metodologia analítica é considerada robusta quando variações mínimas nas condições experimentais não resultam em variações nos resultados obtidos. Incerteza É a quantificação da variabilidade apresentada por um processo de medição. Os resultados de análises quantitativas são sempre estimativas do valor verdadeiro e possuem uma incerteza associada, com um nível de confiança declarado (BON, 2001). Pode-se considerar a incerteza analítica como consistindo das variabilidades intralaboratorial e interlaboratorial. A incerteza intralaboratorial também pode ser determinada pelo uso de vários procedimentos analíticos e estatísticos. A incerteza interlaboratorial pode ser determinada por meio da Avaliação Externa da Qualidade, especialmente pela participação em programas interlaboratoriais Controle interno da qualidade O controle interno da qualidade, também chamado de controle da qualidade intralaboratorial pode ser considerado como um conjunto de procedimentos empregados para avaliar continuamente o trabalho realizado no laboratório e os resultados gerados, a fim de verificar a sua confiabilidade. Entre esses procedimentos, pode-se considerar que a detecção, controle ou eliminação de erros têm um papel fundamental (SCHALLER, 1991; BON, 2001).

57 42 analítico: Principais tipos de erros que ocorrem durante um procedimento Erros aleatórios também denominados erros indeterminados ou não localizáveis. Esse tipo de erros caracteriza-se por variação irregular em repetidas observações ou medições e por possuir causa geralmente não determinada. Esses erros são normalmente representados por uma distribuição normal e produzem resultados nos dois sentidos em relação à média. Em geral estão associados a variações em medições físicas (massa, volume), variação na resposta do instrumento e amostra heterogênea. Afetam a precisão dos resultados analíticos, tanto a precisão medida sob as mesmas condições (repetitividade), quanto a precisão medida sob condições diferentes (reprodutibilidade) (BON, 2001). Medições analíticas podem ser realizadas por técnicas instrumentais sofisticadas ou por procedimentos clássicos, porém todos estão influenciados por erros aleatórios. Dessa maneira, os resultados devem ser apresentados na forma de intervalos de confiança, a fim de descrever a sua dispersão (SILVA, 1999). Erros sistemáticos são também denominados erros determinados, localizáveis ou tendenciosos ( bias ). Os erros sistemáticos podem ser aditivos ou proporcionais. O erro aditivo é um valor constante que afeta as medições, já o outro apresenta magnitude proporcional às medições. Os erros sistemáticos podem ter causa conhecida ou não. Esse tipo de erro afeta a exatidão dos resultados analíticos e produz resultados sempre no mesmo sentido em relação à média (BON, 2001).

58 43 Procedimentos empregados no controle interno da qualidade Podem ser considerados como fundamentais para o controle de erros, os seguintes fatores (TAYLOR, 1988; GONZÁLEZ, 1999; BON, 2001): Calibração de equipamentos (garantia da exatidão); Análise em duplicata ou triplicata (garantia da precisão); Utilização de amostras espiãs são amostras às quais foi adicionada uma quantidade conhecida do analito. Podem ser utilizadas para a determinação da exatidão (na falta de MRC) e também da precisão de uma metodologia analítica; Análise de padrões conhecidos ou materiais de referência; Utilização de outros métodos analíticos independentes para comparação; Testes de analistas e entre analistas pode-se verificar se a variabilidade entre os analistas afeta a precisão da metodologia; Programas de treinamento; Controle estatístico do processo (CEP). Uma outra forma de controle de erros é utilizar amostras de controle, analisadas em intervalos regulares, a fim de monitorar variações dentro de um procedimento analítico. Essas amostras devem ser homogêneas, similares às amostras de trabalho e devem permanecer estáveis durante todo o período de controle analítico (FIGUEIREDO, 1998).

59 44 O recurso mais utilizado para esse monitoramento é a carta de controle, desenvolvida por Shewhart, que permite identificar a presença de erros sistemáticos e aleatórios, além de formar um registro histórico do desempenho do procedimento analítico. Essas cartas permitem demonstrar o controle estatístico por meio de um gráfico, monitorar o processo de medição, identificar as possíveis causas de erros de medição, documentar a incerteza da medição e avaliar o desenvolvimento de metodologias analíticas Avaliação externa da qualidade Outro requisito para garantir a confiabilidade dos resultados analíticos de um laboratório e comprovar a sua competência técnica é a avaliação externa da qualidade (EQA External Quality Assessment). BON (2001), após pesquisar diferentes autores cita em seu trabalho que não há uma abordagem única para avaliação externa da qualidade, mas que geralmente é sugerida a participação em programas interlaboratoriais, a fim de permitir ao laboratório avaliar o desempenho dos métodos analíticos utilizados e também o seu próprio desempenho individual, em relação aos outros participantes do programa.

60 PROGRAMAS INTERLABORATORIAIS Introdução De acordo com HUND (2000), programas interlaboratoriais ou comparações interlaboratoriais referem-se à determinação de alguma característica, por exemplo, a concentração de um analito, em uma ou várias amostras homogêneas, por diferentes laboratórios sob condições documentadas. Segundo HUND (2000), há vários sub-tipos de programas interlaboratoriais com diferentes objetivos: Estudo colaborativo utilizado para avaliar o desempenho de uma metodologia analítica, geralmente o cálculo da precisão do método. Pode também ser utilizado para verificar se há uma possível tendência ( bias ) numa metodologia utilizada na rotina dos laboratórios, quer seja do método ou do laboratório que a utiliza. Programa para compatibilização de resultados é geralmente utilizado para que os laboratórios possam comparar seus resultados com os demais laboratórios que atuam na mesma área, ou seja é a compatibilização de resultados entre pares técnicos, permitindo a identificação dos desvios cometidos e sua auto-correção. Ensaio de proficiência utilizado para avaliar o desempenho dos laboratórios. Programas para certificação de materiais de referência.

61 46 De acordo com a ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), a participação em programas interlaboratoriais é um meio objetivo de um laboratório avaliar e demonstrar a confiabilidade dos dados que esteja produzindo. A participação dos laboratórios em Programas Interlaboratoriais é também um requisito da NBR/ISO/IEC (2001) para obtenção de credenciamento / habilitação junto aos órgãos competentes. Os Programas de Ensaio de Proficiência (PEP) devem seguir os requisitos das normas ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999) e PROC./GGLAS n. 2/43 (2002) Critérios para a habilitação de Provedores de Ensaios de Proficiência Segundo os Princípios da ISO 43, Esses critérios são baseados em diferentes normas, entre elas o International Harmonized Protocol for Proficiency Testing of (Chemical) Analytical Laboratories (THOMPSON & WOOD, 1993), também chamado simplesmente de Protocolo Harmonizado, o qual foi preparado em conjunto pela IUPAC, ISO e AOAC. De acordo com o PROC./GGLAS n. 2/ 43 (2002), Ensaio de Proficiência é a utilização dos resultados gerados em ensaios de comparações interlaboratoriais com o objetivo de avaliar a competência técnica dos laboratórios participantes desses ensaios. Segundo o ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), um dos principais usos dos programas de ensaio de proficiência é avaliar a capacidade do laboratório em desempenhar os ensaios de forma competente, podendo incluir auto-avaliação ou avaliação dos laboratórios pelos clientes ou por outros organismos credenciadores ou regulamentadores.

62 47 Em um Programa Interlaboratorial, o coordenador do Programa produz uma amostra homogênea e a distribui aos demais laboratórios participantes, que então a analisam e retornam seus resultados ao coordenador, permitindo o tratamento estatístico (GARFIELD, 1994) Objetivos da participação em Programas Interlaboratoriais A participação de laboratórios em programas interlaboratoriais fornece aos participantes as seguintes vantagens (ABNT ISO/IEC Guia 43-1,1999): Possibilita a comparação e compatibilização dos resultados de um laboratório com os demais atuantes na mesma área; Permite a auto-avaliação dos laboratórios e de seus analistas; Possibilita a identificação de erros analíticos e de possíveis tendências dos resultados; Possibilita a realização de ações corretivas; Evidencia a necessidade de mudanças nos procedimentos analíticos; Evidencia a necessidade de treinamento dos técnicos; Permite a redução dos custos analíticos, devido ao menor número de repetições de uma análise; Gera o aumento da confiança por parte da clientela, pela redução do número de erros e pela possibilidade de demonstração do desempenho do laboratório.

63 Laboratório coordenador O coordenador de um programa interlaboratorial tem como principais atribuições: Planejar e divulgar o programa; Estabelecer e manter um Sistema da Qualidade em todos os níveis do processo, para garantir a qualidade do Programa e para dar confiança aos participantes e usuários sobre seus dados; Estabelecer a freqüência de envios do material de ensaio; Preparar as amostras de ensaio e enviá-las aos participantes; Garantir a homogeneidade e estabilidade das amostras de acordo com o Protocolo Internacional Harmonizado; Garantir a confidencialidade dos resultados individuais enviados pelos participantes; Manter amostras de ensaio excedentes para garantir o fornecimento extra aos participantes nos casos de extravio e/ou acidentes; Realizar o tratamento estatístico dos resultados de acordo com os critérios pré-estabelecidos; Avaliar todos os resultados sob critérios de imparcialidade;

64 49 Fornecer o relatório estatístico dos resultados aos laboratórios participantes de forma codificada, para garantir o sigilo; Enviar a avaliação de desempenho aos participantes, sendo que a divulgação desta é de responsabilidade dos mesmos; O laboratório coordenador poderá divulgar os resultados obtidos em congressos e revistas científicas, desde que mantido o sigilo dos laboratórios participantes; No caso do laboratório coordenador ser um provedor de ensaios de proficiência, além dos itens anteriormente mencionados, são também atribuições deste laboratório (PROC./GGLAS n. 2/43, 2002): Elaborar o Manual do Provedor; Elaborar o Manual do Participante e enviá-lo aos laboratórios; Emitir certificado de proficiência aos laboratórios participantes em conformidade com os critérios estabelecidos por um Comitê Técnico Consultivo. Os membros do Comitê somente terão acesso a tais avaliações com permissão do participante.

65 Tratamento estatístico dos resultados Introdução Segundo a norma ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), os resultados dos ensaios de proficiência podem aparecer de muitas formas, abrangendo uma ampla faixa de tipos de dados e de distribuições estatísticas, sendo que as técnicas estatísticas utilizadas para avaliar os resultados são muito variadas, porém devem ser adequadas para cada situação. No entanto, segundo essa norma, existem três etapas principais comuns a todos os ensaios de proficiência, descritas a seguir: a) Determinação do valor designado; b) Cálculo da estatística de desempenho; c) Avaliação do desempenho; e, em alguns casos, d) Determinação preliminar da homogeneidade e estabilidade dos itens de ensaio Segundo o Protocolo Harmonizado (1993), outra etapa necessária é o estabelecimento do intervalo de aceitação.

66 Cálculo do valor designado Num programa interlaboratorial, a maior dificuldade no tratamento estatístico dos resultados é a determinação do valor verdadeiro do item de ensaio que, no caso de ensaios quantitativos, refere-se à determinação da concentração verdadeira do analito na amostra de ensaio. Em geral, não se tem o valor verdadeiro da amostra de ensaio; calcula-se então o valor designado. Valor designado (assigned value) é o valor a ser utilizado como valor real no tratamento estatístico dos resultados de um programa interlaboratorial, sendo considerado como a melhor estimativa do valor verdadeiro da concentração do analito na matriz (Protocolo Harmonizado, 1993). Existem diferentes procedimentos para o cálculo do valor designado, sendo os listados a seguir os mais comuns (ABNT ISO/IEC Guia 43-1, 1999). Esses procedimentos envolvem o uso de: a) Formulação preparação de materiais ou padrões rastreáveis a um MRC ou a um método analítico de referência. b) Valores de referência certificados utilização de materiais de referência certificados como amostras de ensaio do programa. Sempre que possível deve-se utilizar como amostra de ensaio um MRC, com matriz semelhante a que se quer analisar. Nesse caso, a concentração verdadeira do analito assim como o valor da incerteza a ela associado, são conhecidos. A utilização de MRC possui algumas limitações, entre elas o fato de não haver esse tipo de material disponível para todas as matrizes e o alto custo desses materiais.

67 52 c) Valores de referência determinados por análise ou comparação do item de ensaio em relação a um material ou padrão de referência, rastreável a um padrão nacional ou internacional. d) Valores de consenso de laboratórios especialistas resultados obtidos por laboratórios com competência demonstrável na determinação do mensurando sob ensaio, utilizando métodos validados de alta precisão e exatidão. Em algumas situações, estes laboratórios podem ser Laboratórios de Referência. No caso de utilizar esse tipo de critério, o ideal é que esses laboratórios não participem do programa, uma vez que não é simples explicar aos demais participantes a escolha de apenas alguns laboratórios como sendo de referência. Em caso de programas interlaboratoriais em que já foram realizadas várias fases, pode-se eleger laboratórios de referência para o cálculo do valor designado dentre os participantes, com base nos valores históricos de desempenho. e) Valores de consenso dos laboratórios participantes A utilização dos resultados dos participantes para o cálculo do valor designado é o critério mais utilizado em programas interlaboratoriais. Nesse caso, o valor designado é geralmente calculado pela média aritmética dos resultados dos laboratórios participantes. Porém, quando se aplica esse critério deve-se utilizar métodos estatísticos apropriados para o tratamento dos valores extremos, uma vez que a média é bastante afetada por esses valores.

68 53 Nesse caso, o valor designado seria obtido pela média aritmética dos resultados enviados pelos participantes, após exclusão dos valores dispersos ( outliers ) ou poderia ser obtido pela mediana dos resultados a qual, ao contrário da média aritmética, não é afetada pelos valores extremos do conjunto. Portanto, uma outra dificuldade para o cálculo estatístico dos resultados de um programa interlaboratorial é o critério utilizado para exclusão dos outliers. ( outliers ) Critérios estatísticos para exclusão de valores dispersos Há muitos critérios estatísticos citados na literatura para a exclusão de valores dispersos (DAVIES, 1988). Segundo LINSINGER et al (1998), a eliminação dos dispersos é crucial para a determinação da média e desvio padrão, uma vez que geralmente para se avaliar um outlier é necessário calcular primeiramente a média e o desvio padrão, os quais por sua vez requerem resultados livres de valores dispersos. LINSINGER et al (1998) compararam diferentes critérios utilizados para a eliminação dos dispersos e verificaram que a média, ao contrário do desvio padrão, não é muito afetada pelo critério utilizado. Isso significa que o valor designado não é muito influenciado pelo critério de exclusão selecionado, ao contrário dos cálculos do intervalo de confiança e do critério de desempenho, que muitas vezes envolvem o valor do desvio padrão. Por esse motivo, o critério utilizado para eliminação de valores dispersos deve ser claramente mencionado no relatório do programa enviado aos participantes.

69 54 Entre os principais critérios de exclusão de dispersos, podemos citar (OLIVIERI, 2003): a) Teste de Dixon é utilizado quando se deseja comparar valores individuais obtidos por um laboratório ou valores médios obtidos por vários laboratórios, ou ainda diferenças entre dois resultados obtidos por vários laboratórios. b) Teste de Grubbs dado um conjunto de resultados, dispostos em ordem crescente, o teste verifica se os maiores ou os menores valores do conjunto são dispersos. c) Teste de Cochran é utilizado quando se quer comparar variâncias, ou seja, verificar se a variância dos resultados obtidos por um laboratório é excessiva em relação à dos demais laboratórios. OBS: Esses testes estatísticos são aplicados aos pares. Primeiro testa-se a variabilidade das medidas aplicando-se Dixon ou Grubbs e após eliminar os dispersos por esse teste aplica-se Cochran. d) Z-score ou índice z z = x Xmédio s onde s é o desvio padrão dos resultados dos laboratórios critério de exclusão: -2 z 2 para 95% de confiança e -3 z 3 para 99% de confiança

70 Cálculo estatístico de desempenho Segundo a norma ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), os resultados dos ensaios de proficiência freqüentemente necessitam ser transformados em uma estatística de desempenho, para auxiliar a interpretação e para permitir a comparação com metas definidas. O objetivo é medir o desvio em relação ao valor designado, em termos de variabilidade e de exatidão, de maneira a permitir a comparação com critérios de desempenho. a. medidas de variabilidade As medidas de variabilidade freqüentemente utilizadas para o cálculo de estatísticas de desempenho, geralmente incluem (ABNT ISO/IEC Guia 43 1, 1999): desvio padrão (DP) coeficiente de variação (CV) ou desvio padrão relativo (DPR) percentis, desvio médio absoluto ou outras medidas consistentes b. medidas de exatidão Para a avaliação da exatidão, as estatísticas de desempenho habitualmente utilizadas para resultados quantitativos incluem:

71 56 b.1 Diferença (x X designado ) onde x = é o resultado do participante A diferença (x X designado ) é denominada estimativa da tendência do laboratório. b.2 Diferença porcentual x X X designado designado 100 b.3 Índice z z = x X designado s onde s é uma estimativa / medida apropriada de variabilidade dos resultados. Este modelo pode ser utilizado em ambas as situações quando X designado e s são e quando não são derivados dos resultados de todos os participantes. b.4 Erro normalizado (ou números En) Tipicamente utilizado em programas de comparação de medições E n = x X U 2 lab designado + U 2 ref sendo: referência. U lab incerteza do resultado do participante U ref incerteza do valor designado obtido pelo laboratório de

72 Critérios estatísticos empregados em programas interlaboratoriais Não existe um critério único ou um protocolo para ser utilizado na avaliação estatística dos resultados de um programa interlaboratorial. Dessa maneira, os organizadores dos programas estabelecem seus próprios critérios; sendo que, não existe um chamado melhor critério de interpretação de resultados ou de avaliação do desempenho dos participantes que seja válido para todas as situações. Basicamente, os coordenadores devem estabelecer dois valores: um como posição central e um outro referente à dispersão dos resultados (THOLEN, 1998; OLIVIERI, 2003). A decisão de um laboratório de participar de um determinado programa interlaboratorial geralmente baseia-se na finalidade do programa e na credibilidade de seu organizador (OLIVIERI, 2003). Na literatura constam diferentes tratamentos estatísticos utilizados em programas interlaboratoriais de âmbito nacional e internacional. Como exemplo podemos citar: O Programa GEMS-FOOD da Organização Mundial da Saúde, sobre metais em alimentos, utilizava como valor designado a mediana de todos os laboratórios e, para avaliar o desempenho dos participantes, o z-score; porém, o desvio padrão s era calculado pela equação de Horwitz.

73 58 z = (x i x) / s onde: x i = resultado de cada laboratório x = mediana de todos os laboratórios s = desvio padrão calculado pela equação de Horwitz s = Rx onde: x = mediana R = RSD%/100 RSD% = 2 (1-0,5logx) O Food Analysis Performance Assessment Scheme (FAPAS) utiliza a média robusta dos dados válidos após exclusão dos dispersos como valor designado. O desempenho dos laboratórios é avaliado pelo z-score, porém o valor de s é calculado pela equação de Horwitz modificada por THOMPSON (2000), em que o cálculo do desvio padrão relativo (RSD%) depende da faixa de concentração do analito Estatística robusta - outro critério estatístico que pode ser empregado na avaliação dos resultados de um PI é a estatística robusta, a qual é válida inclusive para resultados de ensaios que não apresentam comportamento segundo uma distribuição normal (ANALYTICAL METHOD COMMITTEE, 1989). A vantagem da utilização da estatística robusta é que resultados dispersos não exercem grande influência na estimativa da posição central e da dispersão dos resultados, não sendo portanto requerida a aplicação de testes para verificação e exclusão de outliers.

74 59 O Agrupamento de Materiais de Referência da divisão de Química do Instituto de Pesquisas Tecnológicas de São Paulo (IPT), por exemplo, utiliza estatística robusta em seu PI para calcáreo. O desempenho dos laboratórios é fornecido pelo z-score robusto dentro e entre laboratórios. O valor designado é dado pela mediana (md) dos resultados dos laboratórios. O valor de dispersão é calculado pela amplitude interquartílica normalizada (CHUI, 2002;OLIVIERI, 2003). A avaliação estatística dos resultados de um PI empregando a estatística robusta é bastante complexa. Por este motivo, pelo menos no Brasil, é utilizada em poucos exercícios interlaboratoriais (OLIVIERI, 2003) O PAHO/GTZQA/AC Interlaboratory Test Program on Blood Lead do Canadá utiliza o teste de exclusão de Dixon para a eliminação dos resultados dispersos. O valor designado é definido como sendo o valor obtido por um laboratório de referência e o desempenho dos laboratórios é avaliado pelo cálculo do z-score com intervalo aceitável de 2 a +2. z = (x i x) / s onde: x i = resultado de cada laboratório x = valor designado do laboratório de referência s = desvio padrão dos resultados dos participantes O Programa Interlaboratorios de Control de Calidad Plomo en Sangre (PICC Pb-s) da Espanha, apresenta em seu relatório como parâmetros estatísticos: média, desvio padrão e coeficiente de variação, para três conjuntos de resultados denominados: - todos os resultados resultados enviados por todos os laboratórios, sem exclusão. - resultados válidos valores compreendidos no intervalo X ± 2 s.

75 60 - valor diana média dos resultados obtidos pelos participantes que, das últimas nove amostras enviadas, em pelo menos oito não diferiram da média dos resultados válidos em ± 15% para concentrações superiores a 40 µg / 100 ml ou em ± 6 µg / 100 ml para concentrações inferiores ou iguais a 40 µg / 100 ml A representação gráfica dos resultados é feita por meio de um histograma em que o valor central é dado pela média dos resultados válidos.

76 61 CAPÍTULO 3 - PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE DO INSTITUTO ADOLFO LUTZ

77 HISTÓRICO DO PROGRAMA Em 1985, foi implantado, na Zona Norte da cidade de São Paulo, o primeiro Programa de Saúde do Trabalhador (PST) do Estado de São Paulo, como resultado do treinamento, em 1984, de técnicos brasileiros na Itália. Este treinamento tinha por finalidade conhecer o Sistema de Saúde daquele país, especialmente a organização de serviços especializados no estudo e intervenção em saúde e trabalho, visto que a Itália possui grande tradição e prestígio internacional na área. A partir de 1986, iniciou-se na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo a elaboração de um projeto de cooperação técnica entre o Brasil e a Itália, cabendo ao Instituto Adolfo Lutz a articulação da rede de laboratórios de toxicologia analítica, o fornecimento de suporte técnico aos laboratórios regionais / municipais para a definição de métodos de coleta de amostras biológicas e ambientais e de técnicas analíticas para a realização de ensaios. Em 1988, a Seção de Equipamentos Especializados do IAL foi indicada para ser o Laboratório de Referência da Rede Nacional de Laboratórios de Toxicologia (RNLT), para a análise de chumbo em sangue. Iniciamos então a elaboração de um protocolo analítico para coleta de sangue e determinação de chumbo no sangue total. Em 1992, a RNLT compilou o material dos laboratórios da Rede e publicou o Guia Prático Monitorização Biológica de Trabalhadores Expostos a Substâncias Químicas (COUTO, 1992). Os técnicos da Seção de Equipamentos Especializados tiveram sempre a preocupação com a confiabilidade dos resultados analíticos por eles gerados. Por este motivo, a Seção vem participando desde 1981 de Programas Interlaboratoriais coordenados por organismos internacionais.

78 63 Para avaliar o nosso desempenho na determinação de chumbo sangüíneo participamos dos seguintes programas: Programa Interlaboratorios de Control de Calidad para Plomo em Sangre (PICC Pb-s) do Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Zaragoza (Espanha), desde 1991, e no PAHO/GTZQA/AC Interlaboratory Test Program on Blood Lead, coordenado pelo Laboratoire de Toxicologie du Quebec, Canadá. Em 1991, com a finalidade de proporcionar maior confiabilidade aos resultados analíticos e permitir a comparabilidade dos resultados da determinação de chumbo sangüíneo, gerados pelos laboratórios brasileiros atuantes na área de toxicologia analítica, implantamos na referida Seção o PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE, do qual participo ativamente desde então. O programa tem âmbito nacional e é o único no Brasil sobre o tema. De 1991 até 1997 foram realizadas 11 rodadas (fases) com o envio de 41 amostras. A partir de 1998 o Programa foi interrompido em virtude de reforma do laboratório. No ano de 2001, o Programa foi retomado visando atender aos requisitos da norma ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999) e o Instituto, como um todo, iniciou a implementação de um Sistema de Gestão da Qualidade segundo a ABNT ISO/IEC (2001). A partir da 15 a fase, a Seção passou a ser um Provedor de Ensaio de Proficiência e o programa passou a ser denominado então PROGRAMA DE ENSAIO DE PROFICIÊNCIA PARA CHUMBO EM SANGUE, em fase de habilitação junto à REBLAS. Foram então elaborados o Manual do Provedor e o Manual do Participante e estamos preparando o restante da documentação para enquadramento nos critérios descritos no Proc.GGLAS nº 02/43 Critérios para habilitação de provedores de ensaios de proficiência segundo os princípios da ABNT ISO/IEC Guia 43:1999 (2002).

79 64 Até o momento, dezembro de 2003, foram realizadas 16 fases completas e enviadas 55 amostras de ensaio, no total. 3.2 OBJETIVOS DO PROGRAMA O objetivo geral do Programa é proporcionar aos laboratórios participantes que realizam a determinação de chumbo sangüíneo uma ferramenta importante para garantir a confiabilidade dos resultados analíticos, além de fornecer condições para o credenciamento / habilitação junto aos órgãos competentes, segundo os requisitos das normas ABNT ISO/IEC (2001) e ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999). O Programa tem como objetivos específicos: propiciar a cada laboratório participante um instrumento de avaliação de seu desempenho atual e fornecer indicações de medidas corretivas para laboratórios com resultados considerados insatisfatórios. 3.3 ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA Procedimentos gerais À coordenação do Programa, da qual participo, cabe o planejamento, organização, operacionalização, tratamento estatístico dos resultados, avaliação de desempenho dos laboratórios, bem como a orientação aos participantes, quando solicitado.

80 65 Para o estudo interlaboratorial, utilizamos sangue bovino fornecido por frigorífico e o contaminamos com padrão de chumbo em nosso laboratório. A metodologia do Programa consiste em enviar carta-convite aos laboratórios que atuam na área de toxicologia analítica onde constam: os objetivos do Programa, a periodicidade, a política de confidencialidade, as formas de remessa da amostra e um questionário para avaliar as técnicas e métodos analíticos mais utilizados (ANEXO 2). O passo seguinte consiste em enviar periodicamente, aos laboratórios que manifestarem interesse em participar, as amostras de sangue, juntamente com um formulário para envio de resultados. As amostras, que são enviadas aos laboratórios participantes por via aérea ou SEDEX, são acondicionadas em caixas de isopor, juntamente com o formulário para emissão dos resultados, onde consta o prazo para a referida devolução. Cada laboratório participante realiza os ensaios empregando a metodologia de sua rotina de trabalho e retorna os resultados à coordenação para análise e interpretação. Os coordenadores efetuam o cálculo estatístico para cada amostra e o enviam a cada laboratório participante daquela fase, identificado com um código para manter a confidencialidade, na forma de relatório, onde constam o cálculo do valor designado, o desvio padrão, o intervalo de confiança e um gráfico com a posição dos laboratórios. Atualmente, são também enviados comentários individuais de desempenho. Quando solicitado, a coordenação sugere aos participantes ações corretivas para sanar possíveis desvios.

81 66 A seguir é apresentado um fluxograma do Programa (Figura 3.1) Provedor Comitê Consultivo Sangue Bovino Preparo Identificação Amostra de ensaio Embalagem/ Formulários Laboratório Participante Análise Crítica da Amostra Realização do Ensaio Provedor Análise Estatística Avaliação de Desempenho Homogeneidade Envio Resul tados Relatório Final Laboratório Participante sangue Figura 3.1 Fluxograma do Programa Interlaboratorial para chumbo em Atribuições do laboratório coordenador A Seção de Equipamentos Especializados, como coordenadora e atualmente provedora do ensaio de proficiência tem as atribuições descritas no capítulo 2, item

82 Laboratórios Participantes A participação no Programa é voluntária sendo aberta aos laboratórios legalmente constituídos, tanto públicos (LACENs e Fundações), como aos laboratórios de Universidades públicas e privadas e aos laboratórios privados de toxicologia. Não é estabelecido um compromisso da participação de cada laboratório em todas as fases, de modo que, em rodadas diferentes, podem existir laboratórios diferentes Técnicas analíticas utilizadas pelos participantes Para análise do material de ensaio enviado, os laboratórios participantes poderão usar o método analítico de sua escolha, que deve ser o mesmo utilizado na análise das amostras de rotina. O correto seria que a amostra do Programa fosse analisada como uma amostra qualquer de rotina, sem tomar cuidados especiais, a fim de reproduzir a realidade do dia-a dia e, se possível, com os mesmos analistas. O ideal seria que a amostra do PI fosse introduzida na rotina como uma amostra cega.

83 Preparação da amostra de ensaio Tipo de matriz utilizada Quanto ao tipo de matriz, o material mais adequado para ser empregado como amostra de ensaio do Programa seria o sangue humano que é a matriz de rotina dos participantes. Em vista da grande quantidade de sangue necessária, o seu emprego tornase inviável. Dessa forma, optou-se pela utilização de sangue bovino, que é uma das matrizes utilizadas na preparação dos materiais de referência certificados (MRC) internacionais. Como não é possível obter sangue de animais expostos a chumbo, utilizamos sangue de animais não expostos e contaminamos ( spiking ) as amostras no laboratório com padrões de chumbo inorgânico, de maneira a obter a concentração desejada de chumbo sangüíneo. A amostra ideal para ser utilizada no Programa seria um material de referência certificado de sangue, pois o valor verdadeiro e a incerteza a ele associada são conhecidos, o que facilita muito o tratamento estatístico dos dados. A utilização de sangue certificado em nosso Programa é praticamente inviável devido à falta de disponibilidade desse tipo de material no mercado nacional e ao alto custo do material importado, que é de cerca de US$ 100,00 por frasco de 2 ml. Dependendo da técnica analítica empregada, cada laboratório utiliza entre 1 e 5 ml de amostra para cada determinação, e como é solicitado que cada amostra seja analisada em triplicata, cada laboratório necessitaria entre 3 e 15 ml de amostra. Considerando que o número de laboratórios participantes por rodada é de cerca de 30 e que enviamos 3 amostras para cada laboratório, verifica-se que o volume de MRC necessário seria muito grande, o que tornaria o Programa inviável em termos de custo.

84 69 Um outro tipo de amostra que poderia ser empregado é o sangue de trabalhadores expostos, o que também é difícil devido ao grande volume de sangue necessário Obtenção do sangue bovino O sangue bovino utilizado para o preparo da amostra de ensaio é coletado em frasco plástico contendo EDTA como anti-coagulante, segundo o procedimento descrito por COX et al (1988), que se encontra no ANEXO 1. O sangue é obtido de animais sadios inspecionados pelo Serviço de Inspeção Federal (SIF) e está sendo fornecido por frigorífico localizado na cidade de Bauru, Estado de São Paulo. Existe um contrato de fornecimento desse material, seguindo o cronograma do Programa Concentração de chumbo sangüíneo Segundo o Protocolo Harmonizado (1993) as amostras distribuídas num programa interlaboratorial, de maneira geral, devem ser similares às amostras rotineiramente analisadas pelos laboratórios quanto à composição e faixa de concentração do analito. O estudo teve início com a implantação do Programa de Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo e como a legislação brasileira (NR-7, 1994) estabelece para adultos expostos ocupacionalmente valores de 40 µg/100 ml e 60 µg/100 ml como limite máximo para normalidade e Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP), respectivamente, essa faixa de concentração é sempre contemplada nas diferentes fases do Programa.

85 70 Também são enviadas amostras com teores de Pb correspondentes aos encontrados na população adulta não exposta ocupacionalmente (<40 µg/100 ml); porém, até o momento a menor concentração de Pb-s enviada foi cerca de 20 µg/100 ml, que corresponde ao limite de quantificação da técnica de FAAS, a mais utilizada pelos participantes Preparo da amostra de ensaio O sangue bovino para ser utilizado como amostra de ensaio num programa interlaboratorial deve ser suficientemente homogêneo a fim de que todos os laboratórios participantes recebam a mesma amostra, ou seja, para que todas as amostras enviadas sejam representativas do todo. Durante a coleta do sangue, pode ocorrer a formação de pequenos coágulos; por este motivo, para o preparo das amostras de ensaio são realizados os seguintes procedimentos: O sangue bovino é passado por tamis, repetidas vezes, até eliminar os eventuais coágulos. A amostra de sangue é dividida em três balões volumétricos e são adicionadas alíquotas adequadas de padrão de chumbo, a fim de obter as concentrações desejadas de chumbo sangüíneo. O volume é completado com o próprio sangue. As amostras são homogeneizadas por agitação manual. As amostras de sangue são transferidas para tubos de polietileno de 15 ml, quimicamente descontaminados e identificados. O teste de homogeneidade é realizado segundo o International Harmonized Protocol for Proficiency Testing of (Chemical) Analytical Laboratories (1993). Caso as amostras sejam homogêneas, de acordo com o teste, são armazenadas em geladeira até o envio aos participantes; caso contrário o sangue é novamente homogeneizado e o teste é refeito.

86 Identificação das amostras de ensaio Até a 14ª fase, as amostras de ensaio enviadas a todos os laboratórios eram igualmente identificadas, com um número seqüencial a partir da 1ª fase. A partir da 15ª fase, as amostras enviadas foram identificadas com números aleatórios em códigos de barras, para evitar a comunicação entre os laboratórios Teste de homogeneidade Segundo o Protocolo Harmonizado (1993), o material de ensaio a ser distribuído no Programa deve ser suficientemente homogêneo, de modo que todos os laboratórios participantes recebam amostras de ensaio que não difiram significativamente entre si quanto à concentração do analito. Dessa maneira, para garantir a homogeneidade das amostras de sangue enviadas aos laboratórios participantes utilizamos os procedimentos descritos a seguir: Selecionar aleatoriamente um mínimo de (n) 10 frascos de cada concentração da amostra de ensaio; Homogeneizar separadamente o conteúdo de cada um dos n frascos selecionados e tomar duas porções de ensaio; Utilizar um método apropriado para analisar 2n porções de ensaio numa ordem aleatória em condições de repetitividade (repeatibility). O método analítico utilizado deve ser suficientemente preciso para estimar satisfatoriamente o desvio padrão da amostra (s s ); 2 2 Estimar a variância da amostra (s s ) e a variância analítica (sa ) utilizando análise da variância de um fator, sem excluir os dispersos; Informar os valores de x, s s, s a, n e o resultado do teste F;

87 72 Para garantir a homogeneidade é recomendável que o valor de s s / σ seja menor que 0,3 onde σ é valor alvo para o desvio padrão para os ensaios de proficiência na concentração do analito, segundo Horwitz; Caso não seja obtido o valor recomendado no item anterior, deve-se preparar novo material de ensaio Teste de estabilidade Segundo o Protocolo Harmonizado (1993), se possível, o laboratório coordenador deve fornecer evidências de que o material de ensaio permanece estável no período de realização daquela fase do Programa. Dessa maneira, antes da distribuição, a amostra deve ser guardada por um período apropriado e a sua estabilidade deve ser determinada. As condições de armazenamento, especialmente tempo e temperatura devem tentar simular as condições encontradas durante todo o Programa. O teste de estabilidade também deve levar em consideração o transporte das amostras aos laboratórios participantes, bem como as condições encontradas em um ambiente de laboratório. Amostras de sangue bovino contaminado com Pb, em 3 diferentes concentrações, foram analisadas e mantidas em estufa a 30 o C durante uma semana, quando foram novamente analisadas. As médias dos resultados foram avaliadas e consideradas como estatisticamente compatíveis, após aplicação do teste de hipóteses. Segundo BULLOCK et al (1986), responsáveis pelo United Kingdom External Quality Assessment Scheme for Lead in Blood, amostras de sangue humano podem ser consideradas estáveis por 3 meses, se mantidas a 4 o C, ou por uma semana (para simular o transporte da amostra), se estocadas a 30 o C. Considerando o teste realizado em estufa e resultados históricos de amostras mantidas a 4 o C, garantimos a estabilidade das amostras até a conclusão da rodada, levando em conta o transporte, desde que armazenadas nas condições especificadas (4 o C).

88 Formulário de respostas Juntamente com as amostras é enviado um formulário de respostas onde os participantes devem anotar os resultados obtidos e devolver aos coordenadores, devidamente assinado pelo responsável Acondicionamento e embalagem das amostras As amostras são embrulhadas em plástico bolha, acondicionadas em caixas de isopor e embrulhadas, juntamente com o formulário de respostas, em papel pardo; em seguida são etiquetadas e enviadas Envio das amostras As amostras são distribuídas simultaneamente a todos os laboratórios por Sedex ou por via aérea, em condições adequadas, de maneira a proteger a estabilidade e integridade dos itens de ensaio, seguindo cronograma, previamente estabelecido Recebimento das amostras pelos laboratórios participantes O laboratório participante deve conferir as amostras recebidas e verificar se alguma delas apresentou vazamento, dano ou problema de identificação. Caso alguma dessas irregularidades ocorra, o laboratório deverá devolver a amostra o mais rápido possível e contatar o Provedor, que providenciará uma nova remessa, de tal forma que o prazo para realização do ensaio não seja comprometido.

89 Manuseio das amostras O material de ensaio enviado é constituído de sangue bovino de animais considerados sadios; porém, por medidas de segurança, os analistas devem manuseá-lo usando equipamentos de proteção adequados, como se o material fosse capaz de transmitir doenças Atendimento aos participantes O laboratório coordenador encontra-se aberto aos participantes para esclarecimentos sobre o Programa que se fizerem necessários. O coordenador também aceita sugestões quanto a qualquer etapa do programa. Estas sugestões são analisadas e, quando julgadas procedentes, são implantadas. Também são aceitas reclamações por parte dos laboratórios participantes e, se julgadas procedentes, são tomadas ações corretivas Comitê Técnico Consultivo Assim que o laboratório for habilitado como provedor será formado um Comitê Técnico Consultivo do Ensaio de Proficiência composto por membros internos representantes do laboratório Provedor e por membros externos especialistas no ensaio de proficiência ou em estatística aplicada a ensaios de proficiência. Esse Comitê terá por objetivo assessorar o laboratório provedor quanto à análise dos resultados do ensaio de proficiência e quanto a dúvidas sobre a avaliação de desempenho e reclamações, dos laboratórios participantes.

90 CRITÉRIOS ESTATÍSTICOS UTILIZADOS NO PROGRAMA Introdução Para o tratamento estatístico dos resultados do Programa foram adotados diferentes critérios. Da 1 a à 11 a fases foi adotado o critério descrito a seguir para o cálculo do valor designado (na época, chamado de estimativa da concentração média real de chumbo na amostra) e do intervalo de aceitação. Esse critério utilizava duas etapas de exclusão para o cálculo do valor designado e o intervalo de aceitação era estabelecido levando-se em conta o desvio padrão dos resultados dos laboratórios que entravam no cálculo do valor designado. A partir da 12 a fase, realizada em 2001, optou-se por utilizar um novo critério para o tratamento estatístico dos resultados do Programa, descrito a seguir, adotando-se como referência para o cálculo do intervalo de aceitação o critério empregado pelo PROGRAMA INTERLABORATORIOS DE CONTROL DE CALIDAD PLOMO EM SANGRE (PICC Pb-s) do Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Zaragoza (Espanha). Esse critério foi utilizado até a 14 a fase. A partir da 15 a fase, realizada em 2003, foi acrescentado o cálculo da incerteza tipo A e da incerteza expandida para cada laboratório. Dessa maneira, o desempenho de um laboratório só foi considerado satisfatório quando, além de boa exatidão (dentro do intervalo de aceitação), também apresentou baixa incerteza. Para o cálculo do valor designado e do intervalo de aceitação seguiu-se o mesmo critério adotado na 12 a, 13 a e 14 a fases. Para o cálculo da incerteza tipo A e da incerteza expandida do resultado de cada laboratório seguiu-se a orientação do EURACHEM (2000).

91 Critérios estatísticos adotados nas diferentes fases do Programa a à 11 a fase Para o cálculo do valor designado e do intervalo de aceitação foram seguidas as seguintes etapas: Cálculo do valor médio dos resultados de todos os laboratórios ( X 1 ), independente da técnica analítica empregada, e do desvio padrão (s 1 ). Eliminação dos valores fora do intervalo X 1 ± 2 s 1. Com os dados restantes, cálculo da nova média ( X 2 ) e do novo desvio padrão (s 2 ) Determinação do intervalo de confiança para a média (u) com 99% de confiança X t s X 2 2 n n2 1 n2 u Onde t n-2 = t de Student obtido em tabelas t s 2 n 2 Com os dados contidos nesse intervalo, são recalculados a média ( X 3 ) e o desvio padrão (s 3 ), sendo que ( X 3 ) passa a ser considerada como a estimativa da concentração média real de chumbo na amostra. Construção de gráficos de posição incluindo os resultados de todos os laboratórios participantes e os respectivos intervalos de confiança, construídos para 95% e 99% de confiança, sendo seus limites dados por:

92 77 X 3 1,96 s 3 = limite inferior, X 3 + 1,96 s 3 = limite superior para 95% de confiança; X 3 2,58 s 3 = limite inferior, X 3 + 2,58 s 3 = limite superior para 99% de confiança; Pb (µg dl -1 ) Na Figura 3.2 é mostrado, como exemplo, o gráfico de posição utilizado para cada amostra, em cada rodada. Gráfico de Posição Intervalos de confiança da média Limite superior para 99% de confiança Limite superior para 95% de confiança Estimativa de concentração média real de chumbo na amostra Limite inferior para 95% de confiança Limite inferior para 99% de confiança senha do laboratório Figura Exemplo de Gráfico de Posição utilizado nas 11 primeiras fases A linha central do gráfico de posição corresponde à estimativa da concentração média real de chumbo na amostra; as linhas imediatamente abaixo e acima da central correspondem aos limites inferior e superior, respectivamente, do intervalo de confiança ao nível de 95%. As linhas abaixo e acima destas correspondem aos limites inferior e superior do intervalo de confiança, ao nível de 99%.

93 78 Quanto mais próximo da linha central estiver o resultado de um laboratório, tanto mais exato terá sido seu resultado. A faixa compreendida entre o limite superior para 95% de confiança e o limite superior para 99% de confiança e a faixa entre o limite inferior para 95% de confiança e o limite inferior para 99% de confiança constituem regiões de alerta. Já as regiões situadas fora dos intervalos de confiança, requerem investigações sobre possíveis fontes de erros e respectivas ações corretivas a à 14 a fase amostras: Etapas do cálculo estatístico que foram seguidas em cada uma das Cálculo do valor médio ( X ) e do desvio padrão (s) dos resultados, para cada um dos laboratórios. O valor médio de cada laboratório( X ) será considerado como sendo a concentração de chumbo encontrada pelo laboratório participante. Cálculo do valor médio dos resultados de todos os laboratórios ( X grupo ), independente da técnica analítica empregada, e do desvio padrão (desvio padrão grupo ). Cálculo do valor do Z-score (z) para cada laboratório participante. Para fins de cálculo do valor designado, é calculada uma nova média do X designado grupo ( ), desconsiderando os laboratórios cujos resultados estiverem fora do intervalo 2<z<2. Para o cálculo do intervalo de aceitação (95% de confiança), é adotado o seguinte critério:

94 79 o Para concentrações de X designado inferiores ou iguais a 40 µg / 100 ml considera-se o intervalo ( X designado ± 6) µg / 100 ml. o Para concentrações de superiores a 40 µg / 100 ml considera-se o intervalo ( X designado X designado ± 15% de X designado ) µg / 100 ml. Construção de gráficos de posição, levando em conta o critério estabelecido, onde a linha central do gráfico corresponde ao valor designado e as linhas abaixo e acima da linha central correspondem, respectivamente, aos limites inferior e superior do intervalo de aceitação. Nesse gráfico, na ordenada são indicados ( plotados ) os resultados dos laboratórios e na abscissa, o número dos laboratórios. Quanto mais próximo da linha central estiver o resultado de um laboratório, melhor o seu desempenho. rodada). A Figura 3.3 ilustra o gráfico de posição referente à amostra S 47 (13 a Amostra S ug/100 ml ,12 42,71 36, número do laboratório Figura 3.3 Gráfico de posição para a amostra S 47 (13 a fase)

95 80 A linha central do gráfico corresponde ao valor designado e as linhas abaixo e acima da linha central correspondem, respectivamente, aos limites inferior e superior do intervalo aceitável. Quanto mais próximo da linha central estiver o resultado de um laboratório, maior a sua reprodutibilidade a fase Etapas seguidas para o cálculo da incerteza tipo A e incerteza expandida: Cálculo da incerteza Tipo A (u x ) relativa à média de cada participante ( X ) dividindo o desvio padrão do participante (s) pela raiz quadrada do número de replicatas (n). Cálculo da incerteza expandida com 95% de confiança (U X ) multiplicandose a incerteza Tipo A pelo fator de expansão (K). O Fator de expansão é obtido por meio de uma distribuição t-student, com (n-1) graus de liberdade. Construção do gráfico de incerteza, levando em conta o critério estabelecido, onde a linha central do gráfico corresponde ao valor designado e as linhas abaixo e acima da linha central correspondem, respectivamente, aos limites inferior e superior do intervalo de aceitação, bem como à incerteza associada a cada um dos participantes. Nesse gráfico, na ordenada são indicados ( plotados ) os resultados dos laboratórios com suas respectivas incertezas e na abscissa o número dos laboratórios. Quanto mais próximo da linha central estiver o resultado de um laboratório e quanto menor for a incerteza a ele associada, melhor o seu desempenho.

96 81 CAPÍTULO 4 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA - RESULTADOS E DISCUSSÃO

97 RESULTADOS E DISCUSSÃO O Programa Interlaboratorial de Controle da Qualidade Analítica para Chumbo em Sangue, iniciado em 1991, sofreu algumas mudanças ao longo do tempo, resultado não apenas da experiência e treinamento de seus coordenadores, como também de uma mudança de mentalidade em âmbito mundial dando ênfase à Qualidade. A partir do ano de 2001, o Programa procurou atender aos requisitos da norma ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999) e a Instituição coordenadora como um todo, tem se enquadrado na ABNT ISO / IEC (2001). Até o momento (dezembro de 2003) já foram realizadas 16 fases completas do Progr ama, com o envio total de 55 amostras e com participação média de 31 laboratórios por fase. Para fins de avaliação do Programa foram utilizados os dados enviados pelos laboratórios e os relatórios das 15 primeiras fases. Encontram-se em anexo os relatórios das seguintes fases: 14 a fase (exemplificando a 12 a, 13 a e 14 a fases) (ANEXO 3) e 15 a fase, na qual foi incluído o cálculo da incerteza (ANEXO 4). Os resultados dos laboratórios participantes contidos nos relatórios estão codificados e deve-se lembrar que o código de cada laboratório varia à cada fase. Foi também anexada a relação de todos os laboratórios participantes nas diferentes fases do Programa (ANEXO 5). As conclusões parciais deste trabalho foram apresentadas no III Congresso Internacional de Metrologia em Química, realizado em Curitiba, Estado do Paraná, de 30 de setembro a 02 de outubro de 2002 (MAIO, 2002).

98 83 O Programa foi avaliado quanto aos Estados participantes, ao número e à natureza dos laboratórios, às técnicas analíticas empregadas e ao desempenho dos laboratórios participantes. Foi também feita uma comparação do tipo de tratamento estatístico empregado neste Programa com o de outros exercícios de comparação interlaboratorial, justificando a escolha do critério estatístico. As avaliações estão descritas a seguir Estados Participantes Na Tabela 4.1 é mostrado o número de laboratórios do Distrito Federal e de cada um dos estados participantes do programa, ao longo das fases. Tabela 4.1 Número de laboratórios do Distrito Federal e dos estados brasileiros participantes nas diferentes fases do Programa Fase Número de laboratórios participantes por Estado e Distrito Federal SP RS MG PR GO RJ BA DF PE

99 84 Pela Tabela 4.1 pode-se observar que, ao longo do tempo, não houve grande variação nos estados brasileiros que participaram do Programa. Quanto ao Distrito Federal, verificamos a participação de um mesmo laboratório em todas as fases. Pode-se verificar que o Estado de São Paulo é o estado brasileiro que possui maior número de laboratórios participantes. O fato deste Estado possuir vários laboratórios que realizam a determinação de chumbo sangüíneo é justificado pela sua grande industrialização e, em conseqüência, a demanda para esse tipo de análise é maior, tanto para avaliar exposições ocupacionais como ambientais. Na Figura 4.1 está representada a participação porcentual dos estados b rasileiros e do Distrito Federal na 15 a fase do Programa. São Paulo 44% Minas Gerais 18% Paraná Rio Grande do Sul Rio de Janeiro 9% 9% 12% Pernambuco Distrito Federal Bahia 3% 3% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Figura Participação porcentual dos diferentes estados brasileiros e do Distrito Federal na 15 a fase do Programa

100 Laboratórios participantes quanto à sua natureza Os laboratórios participantes representam diferentes segmentos da sociedade: universidades, públicas e privadas, laboratórios públicos (Laboratórios Centrais de Saúde Pública e Fundações), laboratórios privados (de toxicologia e de controle interno de indústrias), sendo que essa distribuição variou ao longo das fases. A Figura 4.2 mostra a participação dos laboratórios quanto à sua natureza, ao longo das 15 primeiras fases % de participação fase Figura 4.2 Participação porcentual dos laboratórios de diferentes naturezas nas 15 primeiras fases do Programa lab.público universidade lab. privado

101 86 Pela Figura 4.2 pode-se observar que houve um aumento significativo na porcentage m de participação de laboratórios privados em relação às primeiras fases; quanto às universidades, a sua participação diminuiu ao longo do tempo, enquanto que a porcentagem de laboratórios públicos vem se mantendo praticamente constante ao longo das fases. Atualmente (15 a fase), participam do Programa 34 laboratórios cujas naturezas, em %, estão representadas na figura % 23% 59% Laboratórios Privados Laboratórios Públicos Universidades Figura 4.3 Participação porcentual dos laboratórios, por natureza, na 15 a fase do Programa Resultados enviados Na Tabela 4.2 é mostrado o número de laboratórios participantes nas diferentes fases e o número de participantes que enviaram os resultados dentro do prazo estabelecido.

102 87 Tabela Laboratórios participantes nas diferentes fases, resultados recebidos e técnicas analíticas empregadas no Programa, de 1991 a 2003 Fase Ano de Realização Laboratórios Participantes Resultados Recebidos FAAS Técnica Empregada ETAAS Voltametria ICP/MS Na Figura 4.4 está representado o porcentual de respostas enviadas pelos participantes nas diferentes fases do Programa. espostas dos pa rticipante s % r Fase Figura Porcentual de respostas dos participantes em cada fase

103 88 Pode-se observar que nas últimas fases houve, em média, um aumento porcentual no número de respostas com resultados enviados dentro do prazo e, portanto, incluídos no cálculo estatístico, em relação ao número de laboratórios participantes. Isso mostra maior envolvimento dos laboratórios nos Programas da Qualid ade e demonstra o prestígio deste Programa. Deve-se salientar que o aumento nas respostas nas últimas fases é muito maior do que o representado no gráfico, uma vez que, nas primeiras fases, mantínhamos contato com os laboratórios quando estes não enviavam os seus resultados dentro d o prazo es tabelecido e, mesmo atrasado s, esses dados eram incluído s no cá lculo estatís tico. Já nas últimas fas es temos sido mais rigorosos e não aceitamos resultados enviados com atraso Técnicas analíticas empregadas Para a análise das amostras enviadas, os laboratórios têm a liberdade de utilizar o método analítico e a técnica de sua escolha, porém a metodologia empregada deveria ser a utilizada na determinação de chumbo sangüíneo das amostras de rotina. Caso contrário, para esse laboratório, a participação no Programa não estaria atingindo o objetivo proposto. A Tabela 4.2 mostra as técnicas utilizadas pelos laboratórios participantes nas diferentes fases do Programa. Por essa tabela podemos observar que a técnica de voltametria foi utilizada somente por um laboratório que participou do Programa nas três primeiras fases. Na 15 a fase observou-se a utilização da técnica de ICP/MS por um novo participante. Podemos ainda observar que as duas técnicas predominantes foram a FAAS e ETAAS, que são as comumente recomendadas para essa determinação.

104 89 % de utilização da técnica analítica 100% 75% 50% 25% 0% Fase AA chama AA forno Figura Utilização relativa de técnicas espectrométricas (FAAS e ETAAS) em diferentes fases do Programa Pela Figura 4.5 podemos observar que, em relação à utilização relativa das técnicas FAAS e ETAAS, no início do Progr ama, 75% dos laboratórios utilizavam a espectrometria de absorção atômica com chama, enquanto que a espectrometria de absorção atômica com forno de grafite era utilizada por apenas 25% dos participantes. Da 12 a até a 15 a fase, realizadas entre 2001 e 2003, observou-se que houve um aumento significativo na utilização da ETAAS, evidenciando maior investimento por parte dos laboratórios, uma vez que o custo do equipamento de forno de grafite e a manutenção são mais elevados, em comparação com o utilizado na técnica de FAAS. Esse investimento em qualidade por parte dos laboratórios possibilitará a quantificação de níveis sangüíneos de chumbo mais baixos, em função da alta sensibilidade da técnica de forno de grafite. Conseqüentemente, um maior número

105 90 de laboratórios apresentará condições de determinar a concentração de chumbo em sangue de populações não expostas, incluindo crianças Emprego de materiais de referência Para avaliar a influência da utilização de materiais de referência no resultado da determinação de chumbo sangüíneo, foi feito um planejamento em que uma mesma amostra, porém codificada de maneira diferente, fosse enviada em três fases do Programa (12 a, 13 a e 14 a fases), de tal forma que os laboratórios, desconhecendo esse fato, pensassem estar analisando três amostras diferentes. Na 13 a fase, juntamente com essa amostra, foi enviado um material de referência, cuja concentração foi revelada aos participantes. Na Figura 4.6 está representada a porcentagem de laboratórios com resultados insatisfatórios, para essa mesma amostra, nas três fases. 40% % Lab. com resultados insatisfatórios 30% 20% 10% 0% 12ª 13ª 14ª Fase Figura Porcentagem de laboratórios com resultados insatisfatórios para uma mesma amostra, em três fases do Programa

106 91 Pode-se observar que houve uma sensível melhoria no desempenho dos laboratórios na 13 a fase (porcentagem menor de resultados insatisfatórios) em comparação com os resultados obtidos nas fases anterior e posterior, onde não foi enviado um material de referência, mostrando a importância da análise de materiais de referência em paralelo com as amostras. Na Figura 4.7 estão representados os desvios padrão relativos calculados para os laboratórios como um grupo para essa mesma amostra na 12 a, 13 a e 14 a fases. Desvio padrão relativo 20% 15% 10% 5% 0% 12ª 13ª 14ª Fase Figura Desvio padrão relativo do grupo para uma mesma amostra em três diferentes fases do Programa Pode-se verificar que houve também diminuição na dispersão dos resultados a dos laboratórios como um todo na 13 fase, evidenciando a necessidade de uso de material de referência para o controle interno dos laboratórios, o que pode ter como resultado final um aumento na confiabilidade dos resultados emitidos Critérios estatísticos para avaliação dos resultados

107 Escolha do critério estatístico Conforme anteriormente citado, o Programa Interlaboratorial para chumbo em sangue foi interrompido pelo período de três anos em virtude da reforma do laboratório. Nesse período, alguns dos laboratórios retiraram-se do Programa, dando lugar a novos participantes. Dessa maneira, o grupo que já estava harmonizado modificou-se, sendo então aconselhável a substituição do critério estatístico empregado. Segundo a norma ABNT ISO/IEC Guia 43-1 (1999), em novos programas de comparação interlaboratorial, a concordância inicial entre os participantes é freqüentemente baixa, podendo ser necessário o emprego de medidas robustas de desempenho relativo até que haja melhoria de concordância e, conseqüentemente, a necessidade de refinar as técnicas estatísticas à medida que o programa seja estabelecido. Decidiu-se então estudar diferentes critérios estatísticos, citados a seguir, para serem adotados na avaliação dos resultados dos participantes do Programa Critério sem exclusão de valores dispersos O valor designado foi calculado como a média dos resultados de todos os laboratórios, sem exclusão dos dispersos. Como intervalo de aceitação foi utilizado o z-score com 95% de confiança, calculado da seguinte maneira: Z = (x i x designado ) / s onde: x designado = média dos resultados de todos os laboratórios s = desvio padrão dos resultados de todos os laboratórios Critério com exclusão de dispersos

108 93 O valor designado foi obtido pela média dos resultados de todos os laboratórios, após exclusão dos dispersos utilizando como critério de exclusão (x±2s). O Intervalo de aceitação foi fornecido pelo z-score com 95% de confiança, onde s é o desvio padrão dos resultados dos laboratórios utilizados no cálculo do valor designado Critério empregando a equação de Horwitz A mediana dos resultados de todos os laboratórios foi considerada como valor designado. O desvio padrão foi calculado pela equação de Horwitz, e o intervalo de aceitação foi obtido pelo z-score com 95% de confiança, conforme exemplo citado no capítulo 2, item Critério anteriormente empregado Foi empregado o critério estatístico utilizado nas 11 primeiras fases do programa e descrito no capítulo 3, item Critério estatístico empregando o intervalo de aceitação adotado no PI para chumbo em sangue da Espanha Foi empregado o critério descrito no capítulo 3 item Na Tabela 4.3 são apresentados os resultados do valor designado e do intervalo de aceitação, obtidos para a amostra S 42, enviada na 12 a fase do

109 94 Programa, quando se empregam os cinco critérios estatísticos anteriormente citados. Na Figura 4.8 estão mostrados os intervalos de aceitação obtidos para essa mesma amostra empregando-se os critérios estatísticos citados. Tabela Valor designado e intervalo de aceitação obtidos para a amostra S 42, utilizando diferentes critérios estatísticos Critério Valor designado (µg/100 ml) Intervalo de aceitação (µg/100 ml) Sem exclusão de dispersos 42,25 23,80 60,70 Com exclusão de dispersos 41,31 29,72 52,90 Empregando a equação de Horwitz 42,00 26,67 57,33 Anteriormente empregado 41,43 37,66 45,20 Empregando intervalo de aceitação do PI da Espanha 41,31 35,11 47,51 Pela Tabela 4.3 pode-se verificar que houve pouca variação no resultado do valor designado calculado pelos diferentes critérios estatísticos, sendo portanto indiferente a utilização de qualquer um deles; o mesmo não ocorreu para o intervalo de aceitação. Este resultado é concordante com o resultado obtido por LINSINGER (1998) e citado no capítulo 2 item

110 95 80,0 ) intervalo de aceitação (ug/100ml 60,0 40,0 20,0 60,7 23,8 57,3 26,7 52,9 29,7 47,5 35,1 45,2 37,7 0,0 Horwitz atual anterior critério estatístico Figura 4.8 Intervalos de aceitação obtidos para uma mesma amostra, utilizando diferentes critérios estatísticos Quando foi empregado o critério em que os valores dis persos não são e xcluídos ( ), o intervalo de aceitação obtido foi o mais aberto, como era d e se esperar; dessa maneira, para um valor designado igual a 42,25 µg/100 ml s eriam considerados como resultados aceitáveis valores compreendidos no interv alo de 23,80 a 60,70 µg/100 ml. Esse critério não pode ser aplicado no caso da determinação de chumbo sangüíneo, uma vez que considera aceitáveis teores de Pb que variam desde o nível de não exposição para adultos até o Índice Biológico Máximo Pe rmitido, que é de 60 µg de chumbo /100 ml de sangue. A utilização do critério empregando a eq uação de Horwitz ( ) e do c ritério com exclusão de dispersos, descrito no item ( ), embora tornem o intervalo de aceitação um pouco mais estreito, ainda não é adequada em programas envolvendo a determinação de chumbo sangüíneo.

111 96 O emprego do critério anteriormente adotado no Programa ( ) para a amostra S 42 resultou no intervalo de aceitação mais restritivo quando comparado aos demais, o que era esperado, uma vez que nesse critério são usadas duas etapas consecutivas de exclusão. Além disso, o intervalo de aceitação é calculado com base no desvio padrão dos re sultados dos laboratórios não excluídos, os quais são pouco dispersos entre si. O critério descrito no item foi o escolhido para ser adotado no Programa a partir da 12 a fase por ser considerado como o mais apropriado. A escolha desse critério estatístico foi devida aos motivos descritos a seguir: - o valor designado obtido por esse critério não difere muito dos obtidos pelos demais. - o intervalo de aceitação obtido não é muito aberto nem muito restritivo, uma vez que o seu cálculo não inclui a dispersão dos resultados do grupo. - o intervalo de aceitação leva em conta a dificuldade analítica, pois à medida que a concentração do Pb-s diminui, o intervalo torna-se mais aberto. Assim por exemplo, o valor 6 µg/100 ml, que é a semi-amplitude do intervalo de aceitação, representa 15% da concentração quando o valor designado é 40 µg/100 ml; já para um teor de 20 µg/100 ml, esse mesmo valor representa 30% da concentração Critério estatístico utilizando dados históricos Dados históricos de participantes de programas interlaboratoriais podem ser utilizados para a escolha de laboratórios a serem considerados como de referência e a média dos resultados desses laboratórios pode ser empregada como critério para o cálculo do valor designado.

112 97 Como exemplo, foram calculados: o valor designado, o desvio padrão e desvio padrão relativo para a amostra S 42, utilizando os resultados obtidos pelos oito laboratórios que obtiveram acima de 90% de acertos (resultado dentro do intervalo de aceitação) para o total das amostras enviadas da 12 a à 15 a fase. Os valores obtidos para o valor designado, o desvio padrão e desvio padrão relativo foram, respectivamente 43,27 µg/100 ml, 2,61 µg/100 ml e 6,03%. Pode-se verificar que quando se utiliza esse critério, o desvio padrão obtido é muito baixo, restringindo a utilização de critérios que incluem esse parâmetro no cálculo do intervalo de aceitação, o que o tornaria muito restritivo Avaliação dos laboratórios Avaliação dos laboratórios em relação ao desvio padrão do grupo Para avaliar o desempenho dos laboratórios como um grupo, foram analisados os desvios padrão obtidos nas quatro últimas fases (12 a à 15 a fase). Na Tabela 4.4 estão listados as amostras distribuídas nas fases citadas, os valores designados calculados, os desvios padrão e os desvios padrão relativos obtidos pelo grupo.

113 98 Tabela 4.4 Valores designados, desvios padrão e desvios padrão relativos obtidos para as amostras distribuídas na 12 a, 13 a, 14 a e 15 a fases Fase Amostra X designado Desvio padrão Desvio padrão (µg/100 ml) (µg/100 ml) relativo (%) 12 a S 42 41,31 5,79 14,0 12 a S 43 22,78 4,95 21,7 12 a S 44 60,88 10,86 17,8 13 a S 45 24,13 4,33 17,9 13 a S 46 61,46 6,26 10,2 13 a S 47 42,71 4,74 11,1 14 a S 48 61,26 7,88 12,9 14 a S 49 61,54 7,03 11,4 15 a S 50 50,97 9,65 18,9 15 a S 51 32,36 6,60 20,3 15 a S 52 18,12 4,87 27,9 Pela Tabela 4.4 pode-se observar que, em cada uma das fases, o maior desvio padrão relativo refere-se sempre à amostra de menor concentração (menor valor designado), provavelmente devido à maior dificuldade analítica para a determinação de chumbo sangüíneo presente em baixas concentrações, independente da técnica analítica empregada. Verifica-se também que para a amostra de número 52, a qual possui teor de Pb-s menor que 20 µg/100 ml, o desvio padrão relativo do grupo foi superior ao obtido para as demais amostras, considerando todas as fases. Uma possível explicação para o fato é que, além da maior dificuldade analítica para todas as técnicas empregadas, no caso de utilização da técnica de FAAS e dependendo da sensibilidade do equipamento usado, esse valor aproxima-se do limite de quantificação do método.

114 99 Pode-s e ainda verificar que a menor dispersão dos resultados ocorreu na 13 a fase, na qual foi enviada uma amostra de referência, possibilitando aos laboratórios rastrearem os demais resultados a esse material. Analisando os desvios padrão relativos podemos também notar que os laboratórios não estão ainda totalmente compatibilizados como um grupo, pois o valor desse parâmetro ainda é alto, justificando assim a necessidade de participação contínua no programa Avaliação dos laboratórios em relação ao seu desempenho Para avaliar o desempenho do grupo de laboratórios da 12 a até a 15 a fase, foi primeiramente avaliado o desempenho de cada laboratório na análise das 11 amostras distribuídas nessas fases. Quando o resultado obtido pelo laboratório estava dentro do limite de aceitação, a ele era atribuída nota um e quando estava fora, era atribuída nota zero. Dessa maneira, cada um dos laboratórios recebeu, no máximo, nota 11, correspondendo a 100% de acertos. Na Figura 4.9 estão representadas as porcentagens de acertos (resultados satisfatórios) obtidas pelos laboratórios participantes para as amostras enviadas da 12 a até a 15 a fase. 40% % laboratórios 30% 20% 10% 0% % acertos Figura Porcentagem de acertos para as amostras enviadas da 12 a até a 15 a fase do Programa

115 100 Pode-se verificar o bom desem penho dos laboratórios nessas fases, uma vez que 60% dos participantes obtiveram acim a de 70% de resultados satisfatórios (dentro do intervalo de aceitação) para as 11 amostras enviadas Avaliação dos laboratórios quanto à participação em programas da qualidade Foi enviado um questionário a todos os laboratórios, a fim de verificar se os participantes adotavam algum tipo de controle intralaboratorial, entre eles a utilização de MRC, carta de controle ou algum outro tipo de controle interno da qualidade. Foi também perguntado sobre a participação em outros programas interlaboratoriais sobre chumbo em sangue, de âmbito internacional. 84% dos participantes enviaram suas respostas. Utilizando essas respostas e a avaliação dos laboratórios apresentada no item , tentou-se verificar se havia uma relação entre desempenho e utilização de materiais de referência (MRC ou qualquer tipo de MR), controle da qualidade intralaboratorial ou participação em outro programa interlaboratorial sobre o mesmo tema, considerando que os laboratórios poderiam utilizar um ou mais parâmetros ao mesmo tempo. Para a realização dessa avaliação, o desempenho dos laboratórios foi subdividido em 2 intervalos: menor que 75% de resultados satisfatórios e maior ou igual a 75% de resultados satisfatórios. O resultado dessa avaliação encontra-se na Tabela 4.5.

116 101 Tabela 4.5 Utilização de parâmetros de avaliação externa e interna da qualidade pelos diferentes laboratórios, de acordo com seu desempenho. Desempenho do Parâmetro avaliado laboratório PI* MR** CIQ*** <75% de acertos 50% 33% 35% 75% de acertos 70% 73% 80% * - participação em outro programa interlaboratorial ** - utilização de materiais de referência *** - adoção de controle interno da qualidade Pela Tabela 4.5 pode-se observar que, entre os laboratórios que obtiveram 75% de desempenho satisfatório da 12 a até a 15 a fase do Programa, uma porcentagem alta adota parâmetros de controle interno e externo da qualidade, o mesmo não ocorrendo com os demais laboratórios, demonstrando assim a influência desses parâmetros na confiabilidade dos resultados analíticos.

117 102 CONCLUSÕES O Programa vem encontrando boa aceitação, com a participação regular de diversos laboratórios, e o interesse gerado tem indicado a sua adequação ao propósito de contribuir com os programas da qualidade dos laboratórios participantes. O critério estatístico adotado demonstrou ser adequado, levando em consideração o valor designado e o intervalo de confiança, no estudo comparativo entre critérios utilizados em diferentes programas interlaboratoriais. O aumento do número de participantes que utilizam equipamentos sofisticados e técnicas analíticas mais sensíveis demonstra a preocupação crescente dos laboratórios com a qualidade dos resultados analíticos. A introdução de uma amostra com valor conhecido em uma das fases teve como conseqüência a diminuição da dispersão de resultados, evidenciando a importância do trabalho laboratorial com materiais de referência. A evolução do trabalho está levando à expansão do Programa, com a adesão de novos laboratórios participantes, especialmente de natureza privada. A avaliação dos laboratórios ao longo do tempo demonstrou a importância da adoção de parâmetros de controle interno e externo da qualidade para a confiabilidade dos resultados analíticos. A avaliação dos participantes mostrou que, apesar do bom desempenho individual, os laboratórios não estão ainda totalmente compatibilizados como um grupo, justificando assim a necessidade da participação contínua no Programa.

118 103 O Programa está tendo o incentivo da REBLAS para transformar-se num Ensaio de Proficiência, o que fará com que o Instituto Adolfo Lutz seja o primeiro laboratório oficial Provedor de Ensaio de Proficiência no Brasil.

119 104 ATIVIDADES FUTURAS Como temos observado que o número de laboratórios que utilizam técnicas analíticas mais sensíveis vem aumentando, pretendemos no futuro enviar amostras com concentrações de Pb mais baixas, correspondentes aos níveis de chumbo sangüíneo normalmente encontrados em crianças. Uma das etapas do procedimento de validação de uma metodologia analítica é o estabelecimento da exatidão com a utilização de materiais de referência certificados (MRC). A inexistência de MRCs de origem nacional e o alto custo dos importados apontam para a necessidade da preparação desse tipo de material, no Brasil. A experiência até aqui acumulada pelo laboratório coordenador e a colaboração de vários laboratórios participantes do Programa, com resultados satisfatórios, apontam para a possibilidade de preparação de materiais de referência.

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129 114 WELTZ, B.; SPERLING, M. Atomic Absorption Spectrometry. 3 rd WILEY-VCH. Germany, 1999, 941p. edition, [WHO] WORLD HEALTH ORGANIZATION. TASK GROUP ON ENVIRONMENTAL HEALTH CRITERIA FOR LEAD. LEAD. Geneva, WHO, p. (Environmental Health Criteria, 3). [WHO] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Regional Office for Europe. External quality assessment of health laboratories. Copenhagen, [WHO] World Health Organization. IPCS. Environmental Health Criteria 165. Inorganic Lead. World Health Organization. Geneva, 1995, 300 p. YIING, L.-M.; RHOADS, G. G.; LIOY, P. J. Seasonal influences on childhood lead exposure. Environ. Health Perspect. v. 108, n. 2, p , ZENEBON, O. Migração de chumbo e de cádmio de recipientes cerâmicos. Estudo visando a sua regulamentação bromatológica. Dissertação de mestrado, apresentada à Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, ZHANG, Z.-W; SHIMBO, S; OCHI, N.; EGUCHI, M.; WATANABE, T.; MOON, C.- S.; IKEDA, M. Determination of lead and cadmium in food and blood by inductively coupled plasma mass spectrometry: a comparison with graphite furnace atomic absorption spectrometry. Sci. Total Environ. v. 205, p , ZIEGLER, E. E.; EDWARDS, B. B.; JENSEN R. L. Absorption and retention of lead by infants. Pediatric Research. v.12, p , 1978.

130 115 DEFINIÇÕES E SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas. Certificado de Proficiência Documento emitido pelo provedor para o laboratório participante, certificando o seu desempenho. Comparações interlaboratoriais Organização, desempenho e avaliação de ensaios nos mesmos itens ou em itens de ensaios similares, por dois ou mais laboratórios, de acordo com condições predeterminadas (ABNT ISO/IEC Guia 43-1: 1999). Coordenador Organização (ou pessoa) com responsabilidade para coordenar todas as atividades envolvidas na operação de um programa de ensaio de proficiência (ABNT ISO/IEC Guia 43-1: 1999). Ensaio Operação técnica que consiste na determinação de uma ou mais características de um dado produto, processo ou serviço, de acordo com um procedimento especificado (ABNT ISO/IEC guia 43-2: 1999). Exatidão Grau de concordância entre o resultado de ensaio e um valor de referência aceito (Protocolo Harmonizado para Ensaios de Proficiência em Laboratórios Analíticos, 1993). Fase do Programa É o conjunto de atividades que se inicia com o envio de documentos e amostras, realização dos ensaios pelo laboratório participante e que se encerra com a emissão do relatório final contendo as avaliações estatísticas dos resultados.

131 116 GGLAS Gerência Geral de Laboratórios. ISO International Standardization for Organization. Laboratório de referência Laboratório que fornece valores de referência para um item de ensaio (ABNT ISO/IEC Guia 43-1: 1999). MR Material de referência - material ou substância que tem um ou mais valores de propriedades que são suficientemente homogêneos e bem estabelecidos, para ser usado na calibração de um aparelho, na avaliação de um método de medição ou na atribuição de valores a materiais (VIM, 1995). MRC Material de referência certificado - material de referência, acompanhado por um certificado com um ou mais valores de propriedades, e certificado por um procedimento que estabelece sua rastreabilidade à obtenção exata da unidade na qual os valores da propriedade são expressos, e cada valor certificado é acompanhado por uma incerteza para um nível de confiança estabelecido (ABNT ISO/IEC Guia 43-1: 1999). PEP Programa de ensaio de proficiência - determinação do desempenho de ensaios de laboratórios, por meio de comparações interlaboratoriais (ABNT ISO/IEC guia 43-2: 1999). Questionário formulário encaminhado pelo provedor ao laboratório participante solicitando informações sobre os métodos analíticos utilizados e seu sistema da qualidade. REBLAS - Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde.

132 117 Relatório documento não controlado, distribuído aos participantes, onde consta a avaliação estatística dos resultados. Para garantir a confidencialidade dos laboratórios, os mesmos são codificados. Resultado de ensaio Valor obtido de uma característica por um método de medição especificado, realizado por completo (ISO ). Tendência (Bias) Diferença entre o resultado de ensaio esperado e um valor de referência aceito (Protocolo Harmonizado para Ensaios de Proficiência em Laboratórios Analíticos, 1993). Valor designado Valor a ser utilizado como valor verdadeiro no tratamento estatístico de resultados do ensaio de proficiência, sendo a melhor estimativa disponível do valor verdadeiro (Protocolo Harmonizado para Ensaios de Proficiência em Laboratórios Analíticos, 1993). Valor verdadeiro Concentração real do analito na matriz. VIM Vocabulário Internacional de Metrologia.

133 ANEXOS

134 ANEXO 1 INSTRUÇÃO PARA COLETA, CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE SANGUE BOVINO coletar 5 litros de sangue em frasco plástico quimicamente descontaminado; coletar o sangue do animal da veia jugular, na região médio cervical; adicionar 150 ml de EDTA a 7%, para cada 5 litros de sangue coletado; deixar durante 8 horas em geladeira; transferir para um freezer; transportar em caixa de isopor com gelo reciclável. (COX et al, 1988)

135 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA Av. Dr. Arnaldo, 355 Tel.: Fax.: São Paulo São Paulo ANEXO 2 QUESTIONÁRIO (preencher em letra de forma) EMPRESA / INSTITUIÇÃO: Departamento: Nome do responsável: Endereço completo: CEP: - Cidade: UF: Fone: (0XX ): FAX: (0XX ): 1. Sua Empresa / Instituição tem interesse em participar do Programa? ( ) S ( ) N 2. Caso a resposta seja positiva, seu laboratório realiza análise de chumbo em sangue com freqüência?( ) S ( ) N

136 3. Qual (ais) a(s) técnica(s) utilizada(s) para a determinação de chumbo? ( ) sem extração ( ) absorção atômica com chama ( )MIBC ( ) com extração ( )outro. Especificar ( ) absorção atômica com forno de grafite ( ) com corretor de deutério ( ) com corretor Zeeman ( ) Outra. Especificar 4. Seu laboratório utiliza material de referência certificado de chumbo em sangue? ( ) S ( ) N Qual? ( ) NIST ( ) CDC ( ) CONTOX ( ) Outro. Especificar Seu laboratório tem facilidade para a aquisição desses materiais no Brasil? ( ) S ( ) N Existe representante exclusivo? ( ) S ( ) N

137 6. Se houver um material de referência certificado nacional, qual seria a estimativa de consumo médio anual ( frascos de 5 ml) de seu laboratório? ( ) 2 frascos ( ) 50 frascos ( ) 5 frascos ( ) 100 frascos ( ) 10 frascos ( ) mais de 100 frascos. Especificar: 7. Poderia indicar alguma outra Instituição / Empresa para ser convidada a participar do Programa? Qual (nome e telefone ou para contato) Enviar o questionário para: ALICE M. SAKUMA / FRANCA DURANTE DE MAIO Instituto Adolfo Lutz Divisão de Bromatologia e Química Seção de Equipamentos Especializados Av. Dr. Arnaldo, 355 Cerqueira César São Paulo SP FONE : (0xx11) ou (0xx11) FAX: (0xx11)

138 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA Seção de Equipamentos Especializados RELATÓRIO ESTATÍSTICO DA 14 a FASE DO PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE Introdução As amostras de sangue, enviadas na 14 a FASE DO PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE, foram identificadas como S48 e S49. Participaram dessa fase 29 laboratórios de diferentes Estados, sendo que cada um recebeu 2 amostras de sangue bovino, contaminadas com chumbo. Antes do envio, as amostras foram testadas para avaliar sua homogeneidade e estabilidade. Dos 29 laboratórios participantes, 28 enviaram seus resultados. Resultados Código do Teor de chumbo na amostra (ug/100ml) Laboratório S48 S ,54 65,62 61,41 57, ,2 54,6 52,8 49, ,70 64,90 66,20 64, ,50 59,50 57,00 58, ,10 59,80 56,70 58, ,5 64,4 65,5 65,5 8 60,96 62,17 61,48 58, ,31 59,53 59,53 58, ,94 58,65 63,26 64, ,0 65,6 66,0 64, ,00 46,30 63,75 61, ,90 66,00 64,80 66, ,00 69,48 67,10 67, ,00 70,17 63,76 66, ,66 44,58 36,49 38, ,00 58,00 58,00 58, ,3 55,4 65,4 64, ,79 51,53 53,33 49, ,10 73,10 78,60 80, ,00 65,90 64,10 64, ,40 76,19 72,07 72, ,47 76,28 71,04 73, ,31 57,42 46,87 49, ,5 64,0 58,0 62, ,10 91,40 91,40 90, ,00 64,00 63,00 62, ,25 49,75 51,25 52,76 Tabela 1: Resultados enviados pelos laboratórios participantes do PICQA(Pb-s) 14 a fase

139 Tratamento Estatístico Para o tratamento estatístico dos resultados, seguiu-se o critério adotado pelo PROGRAMA INTERLABORATORIOS DE CONTROL DE CALIDAD PLOMO EM SANGRE (PICC Pb-s) do Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Zaragoza (Espanha). Foi calculado o valor médio dos resultados de cada um dos laboratórios. Foram calculados, a concentração média dos resultados de todos os laboratórios (x 1 ), independente da técnica analítica empregada, e o desvio padrão (s 1 ). Os resultados que caíram fora do intervalo x 1 ± 2s foram eliminados para fins de cálculos e obteve-se uma nova média (x 2 ). A nova média (x 2 ) foi considerada como o valor designado. Para o cálculo do intervalo aceitável, adotou-se o seguinte critério: o Para concentrações (x 2 ) inferiores a 40 µg / 100 ml considerou-se o intervalo (x 2 ± 6) µg / 100 ml. o Para concentrações (x 2 ) superiores a 40 µg / 100 ml considerou-se o intervalo (x 2 ± 15%) µg / 100 ml. Foram construídas cartas de controle levando-se em conta o critério estabelecido. A linha central da carta de controle corresponde ao valor designado e as linhas abaixo e acima da linha central correspondem, respectivamente, aos limites inferior e superior do intervalo aceitável. Quanto mais próximo da linha central estiver o resultado de um laboratório, maior a sua reprodutibilidade. As cartas de controle incluíram os resultados de todos os laboratórios. O resumo do tratamento estatístico encontra-se na tabela 2 Amostra Concentração de Pb (µg / 100 ml) Valor designado Desvio padrão Limite inferior Limite superior S 48 61,26 7,88 52,07 70,45 S 49 61,54 7,03 52,31 70,77 Tabela 2: Resumo do tratamento estatístico - Observação: As amostras de sangue, S-48 e S-49, apesar de identificadas com números diferentes, tratam-se da mesma amostra.

140 Participantes da 14 a fase do Programa (ordem alfabética) ACUMULADORES AJAX LTDA. BATERIAS CRAL LTDA. CEATOX - IBB - UNESP Botucatu CENTRAL DE PATOLOGIA CLÍNICA LTDA. CENTRO DE TECNOLOGIA AMBIENTAL DA FIRJAN CIÊNCIA, ANÁLISE EM MEDICINA OCUPACIONAL LTDA. ELKIS E FURLANETO Centro de Diagnóstico e Análises Clínicas FUNDAÇÃO CENTRO TECNOLÓGICO DE MINAS GERAIS CETEC FUNDAÇÃO ESTADUAL DE PRODUÇÃO E PESQUISA EM SAÚDE - LAB. CENTRAL RS -Seção de Análise Ocupacional FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS FUNDAÇÃO MONTE TABOR Laboratório de Patologia Clínica e Toxicologia FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / ENSP / CESTEH GR ANÁLISES CLÍNICAS / TOXICOLÓGICAS HIDROQUÍMICA CONSULTORIA (antiga CEPE CENTRO DE PESQUISAS ESPECIAIS) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAC. DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP INSTITUTO ADOLFO LUTZ INSTITUTO DE PATOLOGIA CLÍNICA HERMES PARDINI LAB.CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA LACEN- DF LAB.CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA PARANÁ LABORATÓRIO FLEURY S/C LTDA. LABORATÓRIO MÉDICO DR. MARICONDI LABORATÓRIO OSWALDO CRUZ PREVLAB LABORATÓRIO TOXICOLÓGICO PRÓ-AMBIENTE ANÁLISES QUÍMICAS E TOXICOLÓGICAS LTDA PUC RIO DEPARTAMENTO DE QUÍMICA SAE Laboratório Médico SESI SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA TOXIKÓN Assessoria Toxicológica UFMG FAC. DE FARMÁCIA - LABORATÓRIO DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL UFRGS - IB - CENTRO DE ECOLOGIA ALICE M. SAKUMA FRANCA DURANTE DE MAIO

141 ANEXO 3 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA SEÇÃO DE EQUIPAMENTOS ESPECIALIZADOS Av. Dr. Arnaldo, 355 Tel.: Fax.: São Paulo, 4 de junho de 2002 Prezado(a) Sr(a). Estamos enviando os resultados e o tratamento estatístico referentes às amostras S-48 e S-49, que correspondem à 14 a fase do PROGRAMA INTERLABORATORIAL DE CONTROLE DE QUALIDADE ANALÍTICA PARA CHUMBO EM SANGUE laboratório é alterada. Para garantir o sigilo do Programa, em cada fase a identificação do Nesta fase, ao seu laboratório coube o número XX. Atenciosamente, ALICE M. SAKUMA Coordenadora do Programa

142 Amostra S conc ug/100 ml ,45 61,26 52, número do laboratório Amostra S conc ug/100 ml ,77 61,54 52, número do laboratório

143 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA SEÇÃO DE EQUIPAMENTOS ESPECIALIZADOS PROGRAMA DE ENSAIO DE PROFICIÊNCIA PARA CHUMBO EM SANGUE 15ª FASE Av. Dr. Arnaldo, 355 Tel: Fax: São Paulo São Paulo

144 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA SEÇÃO DE EQUIPAMENTOS ESPECIALIZADOS PROGRAMA DE ENSAIO DE PROFICIÊNCIA PARA CHUMBO EM SANGUE 15 a FASE 2003 CONFIDENCIAL Prezado(a) Sr(a): Estamos enviando os resultados e o tratamento estatístico referente às amostras 50, 51 e 52 que correspondem à 15 a fase do PROGRAMA DE ENSAIO DE PROFICIÊNCIA PARA CHUMBO EM SANGUE. Para garantir o sigilo do Programa, em cada fase a identificação do laboratório é alterada. Nesta fase, ao seu laboratório coube o código LABORATÓRIO NÃO PARTICIPANTE. Atenciosamente, ALICE M. SAKUMA Coordenadora do Programa 3

145 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA INSTITUTO ADOLFO LUTZ DIVISÃO DE BROMATOLOGIA E QUÍMICA SEÇÃO DE EQUIPAMENTOS ESPECIALIZADOS Diretoria Diretor Geral: Dr. Cristiano Correa de Azevedo Marques Diretor da Divisão de Bromatologia e Química: Dr. Odair Zenebon Gerente da Qualidade: Dra. Neus Sadocco Pascuet Equipe Executora do Programa de Ensaio de Proficiência para Chumbo em Sangue Coordenação Geral Alice M. Sakuma [email protected] Franca Durante de Maio [email protected] Equipe Técnica Carmen Silvia Kira Pesquisadora - IAL Isaura Akemi Okada Pesquisadora - IAL Karina Pretto Estatística - IAL Maria Cristina Duran Pesquisadora - IAL Maria de Fátima Henriques Carvalho Pesquisadora - IAL Dr. Paulo Afonso Lopes Consultor ANVISA [email protected] Paulo Tiglea Pesquisador - IAL 4

146 1. Introdução O Instituto Adolfo Lutz vem coordenando o Programa Interlaboratorial de Controle da Qualidade Analítica para Chumbo em Sangue desde 1990 e atualmente segue os requisitos da Norma ABNT ISO/IEC 43. A partir de 2003, este Programa foi convertido no Programa de Ensaio de Proficiência para Chumbo em Sangue (PEP-Pb-s). O PEP-Pb-s tem como objetivo principal a melhoria da qualidade analítica dos resultados dos laboratórios participantes, obtida por meio da avaliação do desempenho dos mesmos. O PEP-Pb-s é aberto à participação de laboratórios públicos (LACENs e Fundações), de laboratórios de Universidades públicas e privadas e de laboratórios privados de toxicologia. A participação de laboratórios em programas interlaboratoriais, além de ser um requisito da NBR/ISO/IEC para obtenção de credenciamento/habilitação junto aos órgãos competentes, oferece as seguintes principais vantagens: permitir a auto-avaliação do laboratório e do analista; identificar erros analíticos (tendências); permitir ações corretivas; evidenciar a necessidade de treinamentos e mudanças nos procedimentos analíticos; reduzir o custo da análise, evitando repetições e aumentar a confiança por parte dos clientes. O provedor do PEP-Pb-s garantirá a confidencialidade dos resultados de cada participante, uma vez que cada laboratório será identificado por um código, que será alterado a cada fase do programa. 2. Preparação da Amostra As amostras utilizadas no PEP-Pb-s são constituídas de sangue bovino contaminado com chumbo. Foi realizado um teste de homogeneidade (Teste F) durante a preparação das amostras a fim de garantir a homogeneidade do material enviado aos participantes. Os resultados obtidos sugerem que todas as amostras apresentavam-se de forma homogênea ao 5

147 nível de 5% de significância (Amostra número 50 apresentou p=0,1917; Amostra número 51 apresentou p=0,3796; Amostra 52 apresentou p=0,4304). Amostras de sangue foram enviadas a 34 laboratórios de diferentes Estados, participantes do programa interlaboratorial. Cada participante desta fase recebeu três amostras de sangue bovino. 3. Tratamento Estatístico O método estatístico empregado para a avaliação dos resultados do programa de ensaio de proficiência classificou os laboratórios segundo suas distâncias em relação a um valor designado. Além disso, foi avaliado o comportamento da variabilidade individual dos participantes em relação ao comportamento do grupo. As incertezas tipo A, calculadas através dos resultados reportados pelos laboratórios também foram consideradas na avaliação do desempenho dos participantes Cálculo do Valor Designado (X designado ) O valor designado é um valor atribuído como sendo o valor verdadeiro para o ensaio de proficiência no tratamento estatístico dos resultados, sendo a melhor estimativa possível do valor verdadeiro [1]. Para a obtenção do valor designado, inicialmente calculou-se um escore (Z-score) e excluiu-se os resultados que apresentaram valores de Z fora do limite ± 2. O cálculo do Z- score é dado por: Z = X laboratório Desvio X Padrão grupo grupo Onde X laboratório : média dos resultados apresentados pelo laboratório. 6

148 X grupo : média geral do grupo de laboratórios participantes Desvio Padrão: Desvio padrão considerando todos os laboratórios O valor designado de uma amostra foi obtido através do cálculo de um novo valor médio, considerando somente o grupo de participantes que apresentaram um comportamento satisfatório, isto é, dentro do intervalo 2 Z 2 nesta análise preliminar Cálculo da Amplitude do Intervalo de Aceitação Para a definição da amplitude do intervalo, observou-se o valor designado adotado. Se este for superior a 40 µ g/100ml, o intervalo é obtido calculando-se designado (Intervalo= X designado ± 15% do valor ± 15%* Xdesignado). Já se o valor designado for inferior a 40 µ g/100ml o intervalo será ± 6µ g/100ml (Intervalo= X designado ± 6). [2] Com base nisso, encontrou-se o intervalo aceitável de variação dos resultados reportados pelos participantes do programa Cálculo da Incerteza Para avaliar a Incerteza dos resultados reportados pelos laboratórios, avaliou-se a incerteza tipo A, obtida através da seguinte expressão: Desvio u = Onde: u: Incerteza tipo A Padrão n laboratório Desvio Padrão laboratório : É o desvio padrão calculado para as três medidas enviadas. n: Total de medidas enviadas pelo participante. 7

149 A incerteza expandida* foi obtida multiplicando-se a incerteza u pelo fator de expansão (k) com uma confiança associada. U= u*k Adotou-se k = 4,3027, remetendo-se ao valor da estatística t-student com 2 graus de liberdade (n=3) e 95% de confiança. *Uma vez que nem todos os participantes enviaram a incerteza do método de medição utilizado, calculou-se somente a incerteza referente ao resultado médio das três medidas realizadas para cada uma das amostras Avaliação do Desempenho O desempenho de cada laboratório foi avaliado usando a exatidão e a incerteza associada ao seu resultado. Exatidão é o grau de concordância entre o resultado de ensaio e um valor de referência aceito[1]. Desse modo, primeiramente, avaliou-se a exatidão do resultado do participante, ou seja, observou-se se o valor encontrado pelo laboratório está dentro dos limites do intervalo de aceitação. Em seguida, para cada participante, avaliou-se a incerteza associada à média dos resultados, quanto menor for essa incerteza, maior será a precisão do seu resultado. O desempenho de um laboratório foi considerado satisfatório se além de apresentar resultados muito próximos ao valor designado, tiver também uma pequena incerteza. Por outro lado, se o laboratório registrar incertezas elevadas ou ainda valores distantes do valor designado (fora do intervalo de aceitação), considerou-se que seu desempenho foi insatisfatório. 8

150 9

151 Resultados Gerais Dos 34 laboratórios participantes, 29 enviaram os resultados dentro do prazo estabelecido sendo estes utilizados para o tratamento estatístico. Os demais participantes não enviaram ou enviaram fora do prazo especificado. Dos 29 laboratórios participantes da 15ª fase do programa de ensaio de proficiência para chumbo em sangue, 14 utilizaram a técnica de FAAS, 14 utilizaram ETAAS e somente 1 participante utilizou ICP MS. A tabela 1 traz a classificação dos laboratórios segundo a técnica utilizada. Tabela 1. Classificação dos laboratórios segundo a técnica utilizada. Técnica Participantes % FAAS 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 25, 27 48,3 ETAAS 1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 13, 17, 19, 20, 26, 28,29 48,3 ICP MS 21 3,4 Levando em consideração somente a exatidão, temos que para a amostra de número 50, 62,1% dos laboratórios apresentaram desempenho satisfatório; para a amostra de número 51, 62,1% dos laboratórios apresentaram desempenho satisfatório; já para a amostra de número 52, 75,9% dos laboratórios apresentaram desempenho satisfatório Resultados Por Amostra AMOSTRA N 50 A tabela 2 apresenta as medidas estatísticas que caracterizam a amostra. Temos em média, uma concentração de 52,97 µ g/100ml com desvio padrão de 9,65 µ g/100ml. 10

152 O valor designado calculado é 50,97 µ g/100ml, e a semi-amplitude do intervalo calculado é igual a 7,65 µ g/100ml. Assim, o intervalo de aceitação dos resultados 43,32 µ g/100ml a 58,61 µ g/100ml. Tabela 2. Medidas Resumo da Amostra de número 50. Estatística Valor Média (µg/100ml) 52,97 Desvio Padrão (µg/100ml) 9,65 Valor Designado (µg/100ml) 50,97 Semi-Amplitude do Intervalo (µg/100ml) 7,65 Número de participantes 29 utilizadas. Temos, na tabela 3, os resultados obtidos para as duas técnicas de análise mais Tabela 3. Medidas Resumo da Amostra de número 50 classificadas por técnica. Técnica Estatística FAAS ETAAS Média (µg/100ml) 49,76 56,05 Desvio Padrão (µg/100ml) 4,68 12,54 Número de participantes Avaliando os resultados obtidos pelas técnicas ETAAS e FAAS, temos que a primeira apresentou concentração média de chumbo superior a segunda, no entanto esta diferença não apresenta significância estatística (p=0,097), segundo o teste t para comparação de médias a 5%. A seguir são apresentados, na tabela 4, os resultados registrados pelos 29 laboratórios, para as três medições realizadas. Na seqüência, é apresentada uma análise gráfica para estes resultados. O gráfico 1 avalia a posição do laboratório frente ao valor 11

153 designado e ao intervalo de aceitação. O gráfico 2 mostra o comportamento das incertezas de cada um dos participantes. Tabela 4. Resultados individuais dos laboratórios para a amostra de número 50. Código do Desvio Incerteza laboratório Resultados Média Padrão (95%) 1 49,12 49,77 53,59 50,83 2,42 6, ,5 64,5 63,5 65,17 2,08 5, ,16 41,81 40,42 42,80 2,99 7, ,74 43,52 42,68 42,98 0,47 1, ,90 62,75 63,44 60,36 4,74 11, ,89 60,45 57,28 58,87 1,59 3, ,5 51,8 56,6 55,30 3,06 7, ,80 49,70 55,90 53,13 3,15 7, ,00 39,30 42,00 41,43 1,91 4, ,50 50,30 49,80 50,87 1,44 3, ,96 54,13 51,10 52,40 1,56 3, ,00 1,73 4, ,91 81,68 80,30 81,30 0,87 2, ,00 48,00 48,00 48, ,00 48,00 48,00 47,67 0,58 1, ,30 53,70 51,70 53,23 1,36 3, ,20 42,90 39,17 42,76 3,52 8, ,70 46,75 48,05 48,17 1,48 3, ,09 56,99 56,49 56,52 0,45 1, ,33 41,07 42,12 42,17 1,13 2, ,07 55,30 54,76 54,71 0,62 1, ,73 57,85 58,42 58,00 0,37 0, ,44 44,20 43,18 43,94 0,67 1, ,50 50,60 52,40 51,50 0,90 2, ,20 40,00 45,80 43,33 3,00 7, ,2 79,7 80,2 78,70 2,18 5, ,6 50,2 51,6 51,13 0,81 2, ,4 51,0 51,5 51,30 0,26 0, ,31 58,45 60,99 58,58 2,34 5,82 Observa-se que a grande maioria dos participantes encontrou-se dentro do intervalo de aceitação, no entanto os laboratórios 13 e 26 apresentaram um comportamento muito diferente dos demais, estando muito distantes do valor designado. As maiores incertezas são encontradas nos laboratórios 1, 3, 5, 7, 8, 17 e 25, que apresentaram incertezas acima de 6 µg/100ml. As menores incertezas foram registradas pelos laboratórios 4, 13, 15, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 27 e 28, que apresentaram incertezas inferiores a 3 µg/ml. 12

154 Com relação ao laboratório 14, não foi calculada a incerteza, pois não foi detectada variabilidade nos resultados. Comportamento dos laboratórios 90 conc. Chumbo (µg/100ml) Código dos Laboratórios Gráfico 1. Comportamento dos laboratórios quanto a análise da amostra de número 50. Incertezas Conc. Chumbo (µg/100ml) Código do Laboratório Gráfico 2. Incertezas associadas a cada um dos laboratórios para a amostra de número

155 AMOSTRA 51 A tabela 5 apresenta as medidas estatísticas que caracterizam a amostra de número 51. Temos uma concentração média de 32,95 µ g/100ml com desvio padrão de 6,60 µ g/100ml. O valor designado calculado é igual a 32,36 µ g/100ml, com semi amplitude de 6,00µg/100mL. Assim, o intervalo de aceitação dos resultados é 26,36 µ g/100ml a 38,36 µ g/100ml. Tabela 5. Medidas Resumo da Amostra de número 51. Estatística Valor Média (µg/100ml) 32,95 Desvio Padrão (µg/100ml) 6,60 Valor Designado (µg/100ml) 32,36 Semi-Amplitude do Intervalo (µg/100ml) 6,00 Número de participantes 29 Avaliando os resultados obtidos pelas duas técnicas mais utilizadas, ETAAS e FAAS, temos que a primeira apresentou concentração média de chumbo superior à segunda, no entanto, esta diferença não apresenta significância estatística (p=0,22), segundo o teste t para comparação de médias a 5%. A tabela 6 exibe os resultados de média e desvio padrão para cada técnica. Tabela 6. Medidas Resumo da Amostra de número 51 classificados por técnica. Técnica Estatística FAAS ETAAS Média (µg/100ml) 31,29 34,42 Desvio Padrão (µg/100ml) 5,72 7,43 Número de participantes

156 Na tabela 7 são apresentados os valores registrados pelos laboratórios para a amostra de número 51. Tabela 7. Resultados individuais dos laboratórios para a amostra de número 51. Código do laboratório Resultados Média Desvio Padrão Incerteza (95%) 1 18,70 22,57 20,44 20,57 1,94 4, ,8 41,5 40,1 40,47 0,91 2, ,89 30,12 27,34 30,12 2,78 6, ,74 29,35 28,16 28,42 0,84 2, ,47 37,61 39,04 36,37 3,46 8, ,43 38,60 37,26 36,76 2,13 5, ,1 38,6 42,3 40,00 2,01 4, ,60 30,00 27,00 28,53 1,50 3, ,10 17,10 23,50 20,57 3,23 8, ,90 30,70 29,40 29,67 0,93 2, ,05 34,52 32,00 33,19 1,27 3, ,67 0,58 1, ,53 40,55 42,71 41,60 1,08 2, ,00 30,00 28,00 29,33 1,15 2, ,00 30,00 29,00 29,33 0,58 1, ,00 39,30 36,50 38,93 2,27 5, ,73 26,73 27,13 27,86 1,63 4, ,60 38,90 40,45 39,65 0,78 1, ,96 33,97 38,47 36,80 2,46 6, ,78 26,19 25,14 26,37 1,33 3, ,45 35,93 35,58 35,65 0,25 0, ,69 31,05 36,00 33,58 2,48 6, ,35 25,22 23,89 24,82 0,81 2, ,30 34,20 33,90 33,47 1,02 2, ,30 24,00 27,30 25,53 1,66 4, ,0 47,6 50,1 49,57 1,76 4, ,0 33,7 32,3 33,00 0,70 1, ,8 34,0 34,2 34,00 0,20 0, ,31 40,77 39,26 39,78 0,86 2,13 Para os resultados da amostra de número 51, temos que somente um laboratório, o 26, apresentou-se muito distante dos demais, sugerindo um comportamento atípico. Somente cinco laboratórios apresentaram incertezas superiores a 6,00µg/100ml, sendo eles 3, 5, 9, 19 e 22. As incertezas, em geral mostraram-se menores nesta amostra, sendo que os laboratórios que apresentaram as cinco menores incertezas são, respectivamente 28, 21, 12, 15 e

157 A seguir, através de uma representação gráfica dos resultados, pode-se visualizar melhor os resultados acima apresentados. Comportamento dos laboratórios 60 Conc. Chumbo (µg/100ml) Código do Laboratório Gráfico 3. Comportamento dos laboratórios quanto a análise da amostra de número 51. Incertezas 60 Conc. Chumbo(µg/100mL) Código do Laboratório Gráfico 4. Incertezas associadas aos laboratórios quanto a análise da amostra de número

158 AMOSTRA 52 A tabela 8 apresenta as medidas estatísticas que caracterizam a amostra de número 52. Temos em média, uma concentração de 18,18 µ g/100ml com desvio padrão de 4,87 µ g/100ml. O valor designado calculado é 18,12 µ g/100ml, e a semi amplitude do intervalo é igual a 6,00 µ g/100ml. Assim o intervalo de aceitação dos resultados é 12,12 µ g/100ml a 24,12 µ g/100ml. Tabela 8. Medidas Resumo da Amostra de número 52. Estatística Valor Média (µg/100ml) 18,18 Desvio Padrão (µg/100ml) 4,87 Valor Designado (µg/100ml) 18,12 Semi-Amplitude do Intervalo (µg/100ml) 6,00 Número de participantes 29 Avaliando-se os resultados encontrados para as duas técnicas mais utilizadas pelos laboratórios (FAAS e ETAAS), observou-se que embora a concentração média de chumbo encontrada pelos laboratórios que utilizam a técnica de ETAAS seja superior à concentração média dada pelos laboratórios que utilizam a técnica FAAS, esta diferença não é estatisticamente significante (p=0,677), segundo o teste t para comparação de médias a 5% de significância. Medidas descritivas para ambas técnicas são apresentadas na tabela 9. Tabela 9. Medidas Resumo da Amostra de número 52 classificado por técnica. Técnica Estatística FAAS ETAAS Média (µg/100ml) 17,81 18,61 Desvio Padrão (µg/100ml) 4,25 5,71 Número de participantes

159 Os resultados apresentados na tabela 10 foram registrados pelos participantes com a análise da amostra 52. Tabela 10. Resultados individuais dos laboratórios para a amostra de número 52. Código do laboratório Resultados Média Desvio Padrão Incerteza (95%) 1 7,50 8,27 7,696 7,82 0,40 0, ,9 23,4 21,0 22,10 1,21 3, ,02 16,44 14,86 16,77 2,10 5, ,95 14,11 15,66 14,91 0,78 1, ,57 21,00 21,43 19,67 2,69 6, ,29 19,08 19,28 18,88 0,52 1, ,6 24,3 25,3 26,40 2,82 7, ,80 16,60 17,60 17,00 0,53 1, ,40 10,20 10,10 11,23 1,88 4, ,80 19,80 21,50 20,37 0,98 2, ,01 17,36 15,76 16,71 0,84 2, ,67 0,58 1, ,74 22,69 20,99 21,47 1,06 2, ,00 16,00 16,00 16, ,00 16,00 16,00 16, ,20 26,40 24,50 26,03 1,39 3, ,97 12,30 15,47 13,91 1,59 3, ,15 30,05 30,35 30,18 0,15 0, ,89 18,80 15,98 18,89 2,96 7, ,84 13,53 13,66 14,01 0,72 1, ,75 17,95 17,42 17,37 0,60 1, ,68 17,89 16,84 17,47 0,56 1, ,13 12,20 11,40 11,24 1,04 2, ,30 20,90 20,50 20,57 0,31 0, ,60 11,20 13,60 12,47 1,21 2, ,4 24,9 25,8 24,70 1,21 3, ,7 17,9 20,1 18,90 1,11 2, ,8 18,6 18,5 18,63 0,15 0, ,69 20,01 20,77 20,82 0,84 2,09 A grande maioria dos participantes encontra-se dentro do intervalo de aceitação, sugerindo um bom desempenho do grupo para o ensaio de proficiência. Os participantes 5, 7 e 19 apresentaram as maiores medidas de incerteza, sendo elas acima de 6,00µg/100mL. Já os laboratórios 1, 18, 24 e 28 apresentaram incertezas inferiores a 1µg/100mL. Os laboratórios 14 e 15 não apresentaram variabilidade nos seus resultados, não permitindo o cálculo de suas incertezas. 18

160 Os gráficos 5 e 6 auxiliam na visualização dos resultados do comportamento dos laboratórios participantes. Comportamento dos laboratórios conc. Chumbo (µg/100ml) Código dos Laboratórios Gráfico 5. Comportamento dos laboratórios quanto a análise da amostra de número 52. Incertezas Conc. Chumbo(µg/100mL) Código dos Laboratórios Gráfico 6. Incertezas associadas aos laboratórios quanto a análise da amostra de número

161 4. Relação dos Laboratórios Participantes (em ordem alfabética) Abaixo são listados, em ordem alfabética os nomes dos laboratórios participantes do programa que enviaram os resultados dentro do prazo estipulado e tiveram seus resultados avaliados nesta fase. AJAX Baterias Bauru SP ASTRATOM São Paulo - SP Baterias Cral - Bauru - SP CETEC Belo Horizonte - MG CTA FIRJAN Rio de Janeiro - RJ Elkis e Furlanetto São Paulo - SP FIOCRUZ Rio de Janeiro - RJ Fleury Centro de Med. Diag. São Paulo - SP Fund. Ezequiel Dias Belo Horizonte - MG GR Análises Clínicas e Toxicológicas Curitiba - PR Hidroquímica Belo Horizonte - MG Instituto Adolfo Lutz São Paulo - SP Instituto Hermes Pardini Belo Horizonte - MG Lab. ALAC Garibaldi - RS Lab. Frichmann Aisengart Curitiba - PR Lab.Médico Dr. Marcondi São Carlos - SP LACEN - RS Porto Alegre - RS LACEN PE Recife - PE Fundação Monte Tabor Salvador BA PREVLAB Campinas - SP Pró-Ambiente Porto Alegre - RS PUC-RIO Rio de Janeiro - RJ SAE São Paulo - SP SESI São Paulo - SP TOXIKON São Paulo - SP UFMG Belo Horizonte - MG UNESP-CEATOX Botucatu - MG Univ. Estadual de Londrina Londrina - PR 20

162 5. Bibliografia [1] Protocolo Harmonizado para Ensaio de Proficiência em Laboratórios Analíticos (Químicos) [2] Programa Interlaboratorial de Control de Calidad Insituto Aragonés de Seguridad y Salud Laboral. Zaragoza. Espanha OBS: A página 9 não consta deste relatório, pois nela estão contidas as avaliações individuais dos laboratórios participantes. 21

163 ANEXO 5 LABORATÓRIOS PARTICIPANTES NAS DIFERENTES FASES DO PROGRAMA - ACUMULADORES REIFOR Londrina - PR - AJAX BATERIAS Bauru - SP - ASTRATOM PESQUISAS E ANÁLISES São Paulo - SP - BATERIAS CRAL Bauru - SP - BIO- CIÊNCIAS LAVOISIER São Paulo - SP - CENTRAL DE PATOLOGIA CLÍNICA Belo Horizonte - MG - ELKIS E FURLANETTO São Paulo - SP - FIRJAN - SESI Rio de Janeiro - RJ - FLEURY CENTRO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA São Paulo - SP - FUNDAÇÃO CENTRO TECNOLÓGICO DE MINAS GERAIS - CETEC Belo Horizonte - MG - FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS Belo Horizonte - MG - FUNDAÇÃO JOSÉ SILVEIRA Salvador - BA - FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CESTEH - Rio de Janeiro - RJ - FUNDAÇÃO MONTE TABOR - Hospital São Rafael Salvador - BA - FUNDACENTRO São Paulo - SP

164 - GR ANÁLISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS Curitiba - PR - HIDROQUÍMICA CONSULTORIA Belo Horizonte - MG - INSTITUTO ADOLFO LUTZ São Paulo - SP - INSTITUTO DE PATOLOGIA CLÍNICA HERMES PARDINI Belo Horizonte - MG - INSTITUTO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL Brasília - DF - INSTITUTO TECNOLÓGICO DO ESTADO DE PERNAMBUCO Recife - PE - LABORATÓRIO ALAC Garibaldi - RS - LABORATÓRIO CIÊNCIA Londrina - PR - LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS OSWALDO CRUZ Taubaté - SP - LABORATÓRIO FRISCHMANN AISENGART Curitiba - PR - LABORATÓRIO MÉDICO DR. MARICONDI São Carlos - SP - LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA DE PERNAMBUCO Recife - PE - LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA DO PARANÁ Curitiba - PR - LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA DO RIO GRANDE DO SUL Porto Alegre - RS - MICROLITE Sorocaba - SP - MINERAÇÃO SERRA GRANDE Crixás - GO

165 - NESTLÉ São Paulo - SP - PREVLAB LABORATÓRIO CLÍNICO Campinas - SP - PRÓ-AMBIENTE ANÁLISES QUÏMICAS E TOXICOLÓGICAS Porto Alegre - RS - PUC PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA Rio de Janeiro - RJ - SAE- Serviços Análises Especializadas São Paulo - SP - SESI Serviço Social da Indústria São Paulo - SP - TERMOMECÂNICA São Bernardo do Campo - SP - TOXIKÓN ASSESSORIA TOXICOLÓGICA São Paulo - SP - UNESP Faculdade de Ciências Farmacêuticas Araraquara - SP - UNESP Instituto de Biociências Botucatu - SP - USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Ribeirão Preto - SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA Depto. Patologia aplicada, Legislação e Deontologia - Londrina - PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Belo Horizonte - MG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Depto. Química Analítica e Inorgânica - Pelotas - RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Depto. de Tecnologia Química - Curitiba - PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Centro de Ecologia - Porto Alegre - RS