Adelaide Silva Santos RESUMO

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1 0 TÉCNICAS DE CUIDADOS PALIATIVOS UTILIZADAS POR FISIOTERAPEUTAS DE UTI ADULTO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CÂNCER EM FASE TERMINAL: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Adelaide Silva Santos RESUMO O modelo paliativo é centrado no paciente em si, tendo como essência não apenas a atenção às necessidades físicas, mas também às necessidades psicológicas e espirituais dos pacientes. Este estudo tem como objetivo verificar quais são as técnicas de cuidados paliativos, utilizadas por fisioterapeutas de UTI adulto para o tratamento de pacientes com câncer em fase terminal. Foi realizada uma revisão bibliográfica, exploratória de abordagem qualitativa. O levantamento bibliográfico foi feito a partir de consulta nas bases de dados Lilacs, Scielo, Bireme e Medline. Foram utilizados artigos publicados entre o ano de 2001 a A busca de material foi feita através de palavras chaves relacionadas ao tema da pesquisa. Os resultados demonstraram que cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva têm grande efetividade e beneficia pacientes em fase terminal, proporcionando ao doente um tratamento mais global. Além disso, foi visto que os fisioterapeutas são profissionais atuantes na UTI, valendo-se de técnicas como alongamentos, terapia manual e fortalecimento muscular para o tratamento do paciente com câncer terminal. Ao final do estudo foi concluído que a cuidados paliativos na fisioterapia é uma importante modalidade na terapêutica do doente oncológico. Palavras-Chaves: Fisioterapia. Cuidados paliativos. Câncer. Bacharel em Fisioterapia. adelaidefisio@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos e Universidade castelo Branco como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia em UTI, sob a orientação do Professor Max Lima. Salvador, 2014.

2 1 1 INTRODUÇÃO A saúde humana obteve evidentes benefícios com o avanço tecnológico, permitindo alguns fatos notáveis, como o aumento do tempo médio de vida, a prevenção e erradicação de uma série de males, e a reversibilidade de expectativas na evolução de um grande número de doenças. Porém existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais curável, ou seja, está em processo de morte inevitável (PIVA, CARVALHO, 1993). Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre. Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará alívio aos sofrimentos (PIVA, CARVALHO, 1993). A terminalidade parece ser o eixo central do conceito em torno da qual se situam as conseqüências. É quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O paciente se torna "irrecuperável" e caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar. Estudos na literatura tentam estabelecer índices de prognóstico e de qualidade de vida, procurando definir de forma mais precisa este momento da evolução de uma doença e tendo como preocupação o estabelecimento de novas diretrizes para o seguimento destes pacientes. Entretanto, estes trabalhos descrevem melhor aspectos populacionais e epidemiológicos, perdendo a especificidade quando aplicados em nível individual (GUTIERREZ, 2001).

3 2 Mesmo assim, é evidente que alguns critérios podem tornar este momento menos impreciso, entre eles os clínicos (exames laboratoriais, de imagens, funcionais, anatomopatológicos), os dados da experiência que a equipe envolvida tem acerca das possibilidades de evolução de casos semelhantes, os critérios que levam em conta as condições pessoais do paciente (sinais de contacto ou não com o exterior, respostas ao meio, à dor), a intuição dos profissionais (suas vivências e experiências semelhantes). De qualquer forma, paciente, família e equipe situam-se neste ponto da evolução da doença frente a impossibilidades e limites, de maneira que reconhecer o fim parece ser a dificuldade maior (GUTIERREZ, 2001). Durante o estágio inicial do câncer, o tratamento geralmente é agressivo, com o objetivo de cura ou remissão, e isso é compartilhado com o doente, de uma maneira otimista. Quando há esperança de cura ou aumento de sobrevida, o foco do tratamento deve ser o de erradicar a doença, mesmo que esse tipo de tratamento possa afetar a qualidade de vida do paciente (BRANDÃO, 2005). Mas em cerca de 50% de pacientes diagnosticados com câncer, o tratamento ativo se tornará ineficiente em certo ponto do transcurso da doença. Passando para o período de cuidados terminais onde há evidência de progressão de doença maligna, e no qual a terapia aplicada não pode aumentar a sobrevida de uma forma significativa. Os pacientes podem entrar nesse período já na época do diagnóstico, ou após o período de tratamento ativo (BRANDÃO, 2005). Doentes na fase final do câncer encontram-se freqüentemente debilitados e dependentes. A dor, confusão mental, dificuldades respiratórias, alimentares e de locomoção, assim como ansiedade e depressão são os problemas mais comumente relatados (REZENDE, 2005). O modelo paliativo é centrado no paciente em si, tendo como essência não apenas a atenção às necessidades físicas, mas também às necessidades psicológicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), Cuidados Paliativos são uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, através da identificação precoce e avaliação impecável, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicológicos e espirituais (BRANDÃO, 2005).

4 3 O fisioterapeuta é um instrumento fundamental na equipe de cuidados paliativos. Sua presença ampara o paciente, a família e amplia seus conhecimentos, favorecendo o vínculo na luta pela qualidade de vida. A fisioterapia quando iniciada precocemente desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações físicas e psicológicas advindas da doença. Além disso, possui um grande número de métodos e intervenções úteis no tratamento paliativo. Devido aos benefícios que as medidas fisioterapêuticas proporcionam aos pacientes em cuidados paliativos, é necessário difundir aos fisioterapeutas a discussão de temas relacionados à humanização e à morte (REIRIZ, 2009). Este estudo tem como objetivo verificar quais são as técnicas de cuidados paliativos, utilizadas por fisioterapeutas de UTI adulto para o tratamento de pacientes com câncer em fase terminal. Cuidados Paliativos é um tema de grande profundidade, pois aparece como um assunto de suma importância e alta aplicabilidade no âmbito da saúde. Partindo do princípio de que nos trás, a relevante nobreza de cuidar de uma pessoa e daqueles que estão a sua volta, no derradeiro momento de sua vida, a morte, ao invés de abandoná-las a própria sorte. Além disso, o interesse pelo tema surge da deficiência na graduação, na qual pouco se ouve falar a respeito de cuidados paliativos, uma vertente que vem sendo discutida e amplamente difundida na atualidade. Cenário esse, que infelizmente também pode ser visto nos ambientes hospitalares, local onde ainda existe muita falta de clareza sobre o que realmente são cuidados paliativos, e que para agravar a situação às vezes pode ser até confundido com eutanásia por alguns profissionais de saúde, pelo paciente terminal, e por seus familiares ou responsável, devido a uma simples falta de entendimento do assunto. A fim de desmistificar, ampliar, esclarecer e propagar o conhecimento na área de cuidados paliativos, que a realização dessa pesquisa torna-se importante. Um estudo que certamente dará origem a um material que contribuirá para o crescimento individual e coletivo, acrescentando à literatura mais uma obra em um campo que ainda pode ser explorado por muitos pesquisadores.

5 4 Foi realizado um estudo exploratório, de abordagem qualitativa, sob a forma de levantamento bibliográfico. De acordo com Gil (2002) o estudo bibliográfico é formulado a partir de um material já elaborado, principalmente livros e artigos científicos. Segundo Vieira (2001), a pesquisa bibliográfica mostra a evolução de conhecimentos sobre um tema específico, aponta as falhas e os acertos dos diversos trabalhos na área fazendo críticas e elogios, e resume o que é, realmente, importante sobre o tema. Afirma ainda que, na revisão bibliográfica tradicional, os pesquisadores selecionam os trabalhos que lhe parecem mais importantes, sem explicitar os critérios de seleção. O meio eletrônico foi bastante utilizado e segundo Medeiros (2003) esse meio permite ao pesquisador pensar de forma global e gerar, com maior eficiência e rapidez, produtos de valor para a comunidade, acelerando a difusão do conhecimento científico. A pesquisa foi realizada na biblioteca da Atualiza Cursos. Foram utilizados artigos científicos encontrados nas bases de dados Lilacs, Scielo, Bireme e Medline. Foram utilizados artigos entre o ano de 2001 a A pesquisa foi feita através dos descritores: Fisioterapia; Cuidados paliativos; Oncologia; Câncer; Doenças terminais; Pacientes terminais; Tratamento fisioterapêutico; UTI adulto; Abordagem terapêutica. 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é considerada dentro da estrutura hospitalar, uma unidade das mais complexas e mecanizadas. Este fato se deve principalmente à gravidade dos pacientes que nela são internados e ao arsenal de equipamentos utilizados em benefício dos pacientes (MARTINS, NASCIMENTO, 2005).

6 5 A UTI é um local em que a tecnologia é utilizada para salvar a vida ou melhorar o estado funcional do paciente, conseqüentemente aumentando o controle sobre a morte e prolongando a existência do enfermo. Entretanto, quando se trata de pacientes terminais, há a imperiosa necessidade de se estabelecer limites entre a melhor qualidade possível de vida e o alongamento desta. Por conseguinte, se torna imprescindível proporcionar uma atenção específica e contínua ao enfermo e à sua família, evitando uma morte caótica e com grande sofrimento. (SILVA et al., 2013). 2.2 PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL No discurso científico, câncer é o nome dado a um grupo de doenças que se caracterizam por um crescimento desordenado de células que invadem órgãos e tecidos do corpo. Pesquisas afirmam que, atualmente, o câncer representa a segunda causa de morte por doença no Brasil, e é responsável por cerca de 13% das causas de óbito no mundo. Isso confere ao câncer um status de doença intimamente ligada à morte (NIEMEYER, KRUSE, 2013). A descoberta do diagnóstico de câncer em um indivíduo provoca uma sucessão de mudanças enfrentando um grande conflito emocional, pois como o câncer possui o estigma social de doença incurável, as perspectivas de vida são abaladas pelo sentimento de temor da experiência inesperada que terão que viver. Muitos são os recursos terapêuticos para combater o câncer, porém, o câncer é uma doença complexa e agressiva. Por infortúnio, o curso da doença de muitos pacientes caminha para o prognóstico da terminalidade de vida, ou seja, quando todas as possibilidades para favorecer a vida se esgotam, tornando a morte previsível e inevitável (CAPELLO et al., 2012). Para muitos profissionais de saúde, quando os recursos terapêuticos do modelo curativo se esgotam, os pacientes são identificados como perdedores e que nada mais pode ser feito, estabelecendo-se nesse momento o início de uma morte social antecipatória a uma morte biológica. O final da terapia direcionada ao tumor não significa final de tratamento ativo, significa apenas mudanças em objetivos de tratamento (BRANDÃO, 2005).

7 6 A doença terminal se caracteriza por algumas situações clínicas precisamente definidas, as quais podem se relacionar da seguinte forma: presença de uma doença em fase avançada, progressiva e incurável; falta de possibilidades razoáveis de resposta ao tratamento específico; presença de numerosos problemas ou sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e alternantes; grande impacto emocional (no paciente e familiar) relacionado à presença ou possibilidade incontestável de morte; e prognóstico de vida inferior a seis meses. À medida que a doença progride maior é a necessidade de cuidados paliativos, o que os torna quase que exclusivos ao final da vida (MÜLLER et al. 2011). 2.3 CUIDADOS PALIATIVOS O cuidado paliativo (CP) ou paliativismo, é mais que um método, é uma filosofia do cuidar. O CP visa prevenir e aliviar o sofrimento humano em muitas de suas dimensões. O objetivo do CP é dar aos pacientes e seus entes queridos, a melhor qualidade possível de vida, a despeito do estágio de uma doença, ou a necessidade de outros tratamentos. O CP complementa-se ao já tradicional cuidado curativo, incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida aos pacientes e seus familiares, ajudando-os nas tomadas de decisões, e promovendo oportunidades de crescimento e evolução pessoal. Esta filosofia de cuidar completa os tratamentos curativos da Medicina moderna, mas principalmente proporciona aos profissionais da área, dignidade e significado aos tratamentos escolhidos (FILHO et al., 2008). Mais recentemente, a International Association of Hospice and Palliative Care criou outra definição que coloca cuidados paliativos como o cuidado ao paciente com doença ativa, progressiva e avançada e uma expectativa de vida encurtada, para quem o foco do cuidado é o alívio e prevenção do sofrimento e a qualidade de vida (RODRIGUES, 2005). O Tratamento de Suporte em oncologia tem sido tradicionalmente usado para descrever a grande variedade de serviços para os pacientes com câncer e seus familiares, ajudando não apenas o paciente a tolerar a sua terapia, mas também a

8 7 ter um melhor controle de toda a experiência da doença. O tratamento de suporte pode ser melhor definido através dos cuidados de Hospices existentes nos países desenvolvidos que caracterizam-se por um programa de cuidados de suporte que ajuda pacientes e familiares durante o período de fase final da doença, servindo-os no seu próprio lar ou em leitos facilitadores, e ajuda aos familiares durante toda a fase final de doença até o luto (BRANDÃO, 2005). Cuidados Paliativos são abordagens terapêuticas que envolvem uma equipe multidisciplinar, incluindo várias especialidades médicas, enfermeiras, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, assistentes sociais, farmacêuticos, conselheiros espirituais e sacerdotes. Todos esses profissionais são importantes, uma vez que a medicina paliativa objetiva identificar e dirimir os problemas relacionados à internação, na esfera física, psicológica, espiritual ou social. Neste cenário, uma boa comunicação entre os envolvidos é fundamental (MORITZ, 2008). Os Cuidados Paliativos devem integrar todos os setores de cuidados em saúde: emergências, unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias, internações domiciliares. Entretanto, surgem evidências na literatura sobre o controle inapropriado de sintomas, ao final de vida nas UTIs, principalmente o controle da dor. Publicações demonstram que as necessidades dos familiares e pacientes internados nas UTIs não estão sendo atendidas. A comunicação entre a equipe e familiares parece inadequada e muitos estão despreparados para promover cuidados ideais aos pacientes terminais dentro das unidades (MORITZ, 2008) Cuidados paliativos na UTI A dificuldade de comunicação entre os profissionais de saúde, os pacientes e familiares é sem dúvida um grande problema nas terapias intensivas. Um importante aspecto da Medicina é saber comunicar, informar relacionando-se com compaixão. A comunicação é o pilar da Medicina Paliativa. Comparada às medicações, uma habilidade em comunicação, possui eficácia paliativa; pode reduzir sintomas

9 8 rapidamente sem efeitos colaterais. Assim, a comunicação de uma má notícia é um dos maiores desafios na prática diária dos profissionais das UTI. Má notícia é qualquer informação que drástica e negativamente afeta a perspectiva de um indivíduo sobre seu futuro (FILHO et al., 2008). Na UTI, a comunicação é um processo que envolve a percepção do ambiente e do clima de trabalho, incluindo a comunicação não-verbal da equipe multiprofissional, até a interação médico/paciente e família. Estão envolvidos no processo da comunicação na UTI os pacientes, seus familiares ou qualquer pessoa com proximidade afetiva, os médicos, enfermeiros, psicólogos, religiosos e os demais membros da equipe multiprofissional. A avaliação dos canais do processo, das principais barreiras de comunicação, dos elementos e estratégias da boa comunicação devem ser pontuados, reconhecidos e combatidos, ou seguidos, para que o processo se desenvolva a contento (MORITZ, 2008). Os cuidados paliativos podem e devem ser oferecidos concomitantemente a cuidados curativos/restaurativos, pois não são excludentes para a prevenção e tratamento do sofrimento de pacientes e seus familiares. Para a prestação de cuidados paliativos a pacientes gravemente enfermos e seus familiares devem ser seguidas áreas de atuação: próprias do paciente, dos seus familiares e da equipe multiprofissional (MORITZ, 2008). 2.4 TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS O fisioterapeuta detém métodos e recursos exclusivos de sua profissão que são imensamente úteis nos cuidados paliativos, e sua atuação corrobora o tratamento multiprofissional e integrado necessário para o atendimento de pacientes com câncer (MELO et al., 2013). A fisioterapia possui um conjunto abrangente de técnicas que complementam os cuidados paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. Entre as principais indicações estão: terapia para a dor, alívio dos sintomas psicofísicos, atuação nas complicações osteomioarticulares, reabilitação de complicações linfáticas, atuação na fadiga, melhora da função pulmonar,

10 9 atendimento de pacientes neurológicos, cuidados com as úlceras de pressão (MARCUCCI, 2004). O fisioterapeuta assiste o paciente oncológico terminal contribuindo através de métodos de terapia manual, alongamentos, exercícios passivos e ativos para fortalecimento muscular, mobilizações articulares, estímulo à marcha, alongamentos, posicionamentos, exercícios respiratórios e técnicas de higiene brônquica, suporte de o2 e ventilação mecânica quando necessário. Visando reduzir a dor, auxiliar no condicionamento corporal, proporcionar relaxamento e prevenir algumas complicações (MÜLLER et al. 2011). A fisioterapia tem uma atuação fundamental dentro da oncologia. A preocupação dela não é focal, mas sistêmica. Ou seja, não se preocupa apenas com o local afetado pelo câncer, mas com a repercussão do problema em todo o organismo da pessoa, além da sua autoestima e qualidade de vida. A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso (MELO et al., 2013). Para a terapia física a seleção de técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados. Implementar técnicas fisioterapêuticas sem estabelecer objetivos claros gera insegurança para o profissional e diminuem a confiança do paciente. O benefício a ser buscado é preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do paciente (MARCUCCI, 2004). Aos fisioterapeutas é necessário manter um contato aberto com toda a equipe para não conflitar com as opiniões de outros profissionais, o que pode afetar a credibilidade da equipe. É preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento (MARCUCCI, 2004). A partir do momento em que o fisioterapeuta enxergar como os métodos e recursos exclusivos de sua profissão, poderão ser benéficos para os pacientes terminais, seus objetivos tendem a se tornar mais claros e a terapia mais eficiente (REIRIZ, 2009).

11 10 3 CONCLUSÃO Este estudo conclui que cuidados paliativos é uma modalidade de tratamento favorável a pacientes com câncer terminal, tendo como objetivo ganho positivo na qualidade de vida. Possui abordagem ampla, voltada para a melhora não apenas dos acometimentos físicos, mas também dos acometimentos psicológicos e espirituais. A família do paciente é um dos focos dos cuidados paliativos, pois para uma ação mais efetiva necessita-se conhecer o doente em aspectos globais. Observou- se que na Unidade de Terapia Intensiva deve haver comunicação entre todos os membros da equipe multidisciplinar para uma resolução e introdução de uma terapêutica adequada, escolhida de forma individualizada para cada paciente. O Tratamento paliativo pode ser utilizado de forma paralela ao tratamento curativo. A fisioterapia é uma área que abrange uma gama de procedimentos em cuidados paliativos, para beneficiar o paciente oncológico. O fisioterapeuta é um profissional importante no atendimento desse pacientes, mostrando-se um membro indispensável na atuação da equipe multidisciplinar dentro da UTI. Foi concluído que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas na UTI são direcionadas para redução das complicações da imobilidade, para alívio da dor e melhora dos sintomas da doença. Alongamentos, fortalecimento muscular, posicionamento, exercícios passivos e ativos e higiene brônquica são algumas condutas usadas no atendimento ao paciente com câncer. A área de cuidados paliativos ainda encontra-se pouco difundida no meio hospitalar e acadêmico, necessitando de maior investimento e dedicação por parte dos profissionais de saúde e gestores de instituições, para que seja alcançada uma maior aplicabilidade na prática e maior conhecimento no meio teórico.

12 11 TECHNIQUES OF PALLIATIVE CARE USED BY PHYSIOTHERAPISTS IN ADULT ICU IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER IN THE TERMINAL PHASE: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW ABSTRACT The model is palliative patient-centered in itself, having as the essence not only attention to physical needs, but also the psychological and spiritual requirements of patientsthis study aims to verify what are the techniques of palliative care, known by physiotherapists in ICU for the treatment of cancer patients in the terminal phasea review of the literature was performed, exploratory qualitative approach. The bibliographic survey was done from consultation in the following databases: Lilacs, Scielo, Bireme and Medline. Were used articles published between the years of 2001 to The research was done through key words related to the theme of the research. The results showed that palliative care in the intensive care unit has great effectiveness and benefits patients in the terminal phase. Giving the patient a more comprehensive approach, in addition, it was seen that the physiotherapists are professionals working in the ICU, utilizing techniques such as stretching, manual therapy and muscle strengthening for the treatment of patients with terminal cancer. At the end of the study it was concluded that the palliative care in physical therapy is an important modality in the treatment of oncologic patient. KEYWORDS: Physical Therapy. Palliative Care. Cancer.

13 12 REFERÊNCIAS GUTIERREZ, Pilar L. O que é o paciente terminal? Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. vol.47, n.2, pp , PIVA, Jefferson Pedro; CARVALHO, Paulo R. Considerações éticas nos cuidados médicos do paciente terminal. Disponível em: 3- REZENDE, Vera Lucia et al. Depressão e ansiedade nos cuidadores de mulheres em fase terminal de câncer de mama e ginecológico.rev. Bras. Ginecol. Obstet.[online]. vol.27, n.12, pp , BRANDÃO, Císio. Câncer e cuidados paliativos: definições. Rev. Prática Hospitalar. [online]. n.42, pp , RODRIGUES, Luís Fernando et al. Avaliação da Eficácia do Alívio da Dor por Equipe de Cuidados Paliativos em Atendimento Domiciliar. Rev. Prática Hospitalar. [online]. n.41, pp , MORITZ, Rachel Duarte et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva. [online].vol.20, n.4, p , REIRIZ, André B et al. A inclusão da fisioterapia nos cuidados paliativos. Prát. Hosp., São Paulo, v. 11, n. 66, p , nov.-dez Referencia desenvolvimento 8- MARTINS, Josiane J. et al. A Tecnologia e a Organização do Trabalho da Enfermagem em UTI. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, no. 4, SILVA, Ceci F. et al. Concepções da equipe multiprofissional sobre a implementação dos cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Ciência & Saúde Coletiva, 18(9): , NIEMEYER, Fernanda; KRUSE Maria H. Luce. Sobre morrer com o câncer: as lições de Hollywood. Rev. Gaúcha Enferm. vol.34 no.4, CAPELLO, Ellen M. C. Souza. Enfrentamento do paciente oncológico e do familiar/cuidador frente à terminalidade de vida. Journal Health Science Inst., MÜLLER, Alice M. et al. Paciente Oncológico em Fase Terminal: Percepção e Abordagem do Fisioterapeuta COSTA FILHO, Rubens C et al. Como implementar cuidados paliativos de qualidade na unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 20, n.1, Mar MARCUCCI, Fernando C. I. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revisão de Literatura, 2004

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