TABELA CISAMUSEP Código Descrição Classificação D.V Valor AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO PPI ,32

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1 TABELA CISAMUSEP Código Descrição Classificação D.V Valor ACOMP/AVAL DOMICILIAR DE CONCENTRADOR DE OXIGÊNIO 05 LITROS, C/EQUI. ACOMP/AVAL DOMICILIAR DE CONCENTRADOR DE OXIGÊNIO 10 LITROS MJ KVIL, HH, KION, C/EQUI. ACOMP/AVAL DOMICILIAR-VENTILACAO MECANICA NÃO INVASIVA-BIPAP - C/EQUIP ACOMP/AVAL DOMICILIAR-VENTILACAO MECANICA NÃO INVASIVA-CPAP - C/EQUIP , , , , AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO PPI , AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO PPS , AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO PTI , AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO PTS ALVEOLOTOMIA / ALVEOLECTOMIA (POR ARCO DENTARIO) ANEL DE FERRARA (INCLUSO CONSULTA E RETORNO) , , , ANESTESIA GERAL , ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (BINOCULAR) ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (MONOCULAR) ANGIOGRAFIA DE CAROTIDA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) , , , ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO , ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTERIA NAO ESPECIFICADA) ANTIESCLERODERMA (SCL 70) IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA , , , AORTOGRAFIA ABDOMINAL , AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR POR CATETERISMO ,00 6 APLICACAO DE SELANTE (POR DENTE) , APROFUNDAMENTO DE VESTIBULO ORAL (POR SEXTANTE) ARCOS ZIGOMATICOS-MOLAR-ESTILOIDE: AP - OBL , , ARTROGRAFIA (COM LAUDO) , ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR ,70

2 ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - AUXILIAR ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - AUXILIAR ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - AUXILIAR ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - AUXILIAR ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - AUXILIAR ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - AUXILIAR ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - AUXILIAR ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,84

3 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA DE GRUPO ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM PSICOTERAPIA ATENDIMENTO ODONTOLOGICO AR COMPLETO PARA PACIENTE ESPECIAL ATO DE COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAOS AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) AVALIACAO P/ VISAO SUB NORMAL EM DEFICIENTES VISUAIS OU MULTIPLA DEFICIENCIA (OFTALMO) , , , , , , , AVALIACAO PSIQUIATRICA , AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA , AVASTIN COM BLOQUEIO , AVEOLOTOMIA POR ARCADA , BACTEROSCOPIA (GRAM) , BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) , BIOPSIA DE BEXIGA ,25 77 BIOPSIA DE OSSO DO CRANIO E DA FACE ,99 50 BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA , BIOPSIA HEPATICA GUIADA POR ULTRA- SOM , BIOPSIAS OU CITOLOGIA , BIOPSIA OU CORPO ESTRANHO SOB ANEST. GERAL EM , BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) , BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE MATERIAL BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO BRONQUICO CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRAFICO , , , CAPEAMENTO PULPAR , CAPSULOTOMIA A YAG LASER , CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X , CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA , CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (BANDAS) , CATETER DUPLO J , CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACA DIRETAS E/OU ESQUERDAS E ,00

4 CINEANGIOLOGIA CAUTERIZACAO FARINGE - QUALQUER TECNICA P/ SESSAO CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR CERATOSCOPIA COMPUTAD. (TOPOGRAFIA) BINOCULAR CERATOSCOPIA COMPUTAD. (TOPOGRAFIA) MONOCULAR , , , , , CIMENTO S/ ANTIBIOTICO , CINTILOGRAFIA CEREBRAL , CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) CINTILOGRAFIA DE ESQUELETO (CORPO INTEIRO) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES (COM LAUDO) CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE ASPIRACAO (COM LAUDO) CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO (MINIMO 2 PROJECOES) (COM LAUDO) CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR PERFUSAO (MINIMO 4 PROJECOES) (COM LAUDO) CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO GASTRICO (COM LAUDO) CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA ADENOIDECTOMIA , , , , , , , , , , , , , , , , CIRURGIA ADENOIDECTOMIA , CIRURGIA ADENOIDECTOMIA , CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO ,00

5 CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO - CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO , , CIRURGIA COM FINALIDADE ORTODONTICA , CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - CIRURGIA DE DENTE INCLUSO EM PACIENTES COM ANOMALIAS CRANIO- FACIAIS , , , , CIRURGIA DE PTERIGIO COMPOSTO , CIRURGIA DE RETIRADA DE OLHOS DE SILICONE CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA - CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA - CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA , , , , , , , CIRURGIA RINOPLASTIA , CIRURGIA RINOPLASTIA , CIRURGIA RINOPLASTIA , CIRURGIA SEPTO - ADENOIDECTOMIA - CIRURGIA SEPTO - ADENOIDECTOMIA - CIRURGIA SEPTO - ADENOIDECTOMIA - CIRURGIA SEPTO - TURBINECTOMIA - CIRURGIA SEPTO - TURBINECTOMIA - CIRURGIA SEPTO - TURBINECTOMIA - CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA - CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA - CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA , , , , , , , , ,50

6 CIRURGIA SUT (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - CIRURGIA SUT. (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - CIRURGIA SUT. (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - CISTOGRAFIA DIRETA (DIRETA REFLUXO VESICO URETERA) CISTOLOGRAFIA INDIRETA (REFLUXO VESICO URETERAL) CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA , , , , , , , , , , , , CITOLOGIA ONCOTICA DE LIQUIDOS , CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE , COAGULOGRAMA , COLANGIOGRAFIA POS - OPERATORIA , COLECISTECTOMIA , COLECISTECTOMIA - AUXILIAR , COLECISTECTOMIA , COLECISTECTOMIA , COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - AUXILIAR COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - AUXILIAR COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA , , , , , , , , COLESTEROL VLDL , COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) ,00

7 COLONOSCOPIA E POLIPECTOMIA RETIRADA DE PÓLIPOS ( PRÉ- AUTORIZADOS NO MÁXIMO 4 PÓLIPOS) COLORACAO ESPECIAL DE PELE POR PECA, POR COLORACAO COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - AUXILIAR COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - AUXILIAR COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - COMPLEMENTACAO DE CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA CISAMUSEP COMPLEMENTACAO DE PROTESE TOTAL MAXILAR - CREO/MUNICIPIO COMPLEMENTACAO DE PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL - CREO/MUNICIPIO COMPLEMENTACAO DE PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL - CREO/MUNICIPIO COMPLEMENTACAO DE PROTESE TOTAL MANDIBULAR - CREO/MUNICIPIO ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALA - MASTOIDE % ADENO - AMIGDALECTOMIA % ADENO - AMIGDALECTOMIA % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ADENO ,00

8 AMIGDALECTOMIA % ADENO - AMIGDALECTOMIA % ADENO - AMIGDALECTOMIA % ADENO - AMIGDALECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENOIDECTOMIA % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % ADENO- MIRINGOTOMIA S/TUBO % AMIGDALECTOMIA % AMIGDALECTOMIA % AMIGDALECTOMIA % AMIGDALECTOMIA % AMIGDALECTOMIA % AMIGDALECTOMIA % POSTECTOMIA ADULTO/INF % POSTECTOMIA ADULTO/INF % POSTECTOMIA ADULTO/INF % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,80

9 POSTECTOMIA ADULTO/INF % POSTECTOMIA ADULTO/INF % POSTECTOMIA ADULTO/INF % RINOPLASTIA % RINOPLASTIA % RINOPLASTIA % RINOPLASTIA % RINOPLASTIA % RINOPLASTIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- ADENOIDECTOMIA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- CARTILAGINOSA % SEPTO- TURBINECTOMIA % SEPTO- TURBINECTOMIA % SEPTO- TURBINECTOMIA % SEPTO- TURBINECTOMIA % SEPTO- TURBINECTOMIA % SEPTO- TURBINECTOMIA % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,60

10 TURB. BILATERAL-ADENO % TURB. BILATERAL-ADENO % TURB. BILATERAL-ADENO % TURB. BILATERAL-ADENO % TURB. BILATERAL-ADENO % TURB. BILATERAL-ADENO % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA BILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % TURBINECTOMIA UNILATERAL % COMPONENTE CEFALICO / POLIETILENO / METAL P/ HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR / METALICO P/ HEMIARTROPLASIA MONOPOLAR COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , COMPOSTO S ( 11 DESOXICORTISOL ) ,50

11 90588 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS , CONFECCAO DE PASTA ORTOP ORT P/ APARELHOS INTRABUCAIS EM PAC. NO CREO CONFECCAO DE PASTA ORTOP ORTOD EM PAC EM TRATAMENTO NO CREO , , CONIZACAO , CONIZACAO - AUXILIAR , CONIZACAO , CONIZACAO , CONSULTA DE AVALIACAO CIRURGICA , CONSULTA DE AVALIAÇÃO CIRURGICA TORACICA P/ BRONCOSCOPIA CONSULTA DE AVALIACAO EM ORTODONTIA CONSULTA DE CARDIOLOGIA COM ELETROCARDIOGRAMA CONSULTA DE MANUTENCAO PARA O TRATAMENTO DE RONCO\APINEIA CONSULTA DE MANUTENCAO PARA O TRATAMENTO ORTOPEDICO FUNCIONAL CONSULTA DE MANUTENCAO PARA TRATAMENTO DE ATM , , , , , , CONSULTA EM NUTRICAO , CONSULTA EM OFTALMOLOGIA C/ EXAME (FUNDOSCOPIA, TONOMETRIA E GLAUCOMA) CONSULTA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA CONSULTA EM PSIQUIATRIA PARA PERICIA FUNCIONAL CONSULTA EM AVALIACAO E TERAPIA FONOAUDIOLOGICA (NA AREA DA COMUNICACAO ORAL, ESCRITA, VOZ E AUDICAO) , , , , CONSULTA EM NEUROLOGIA - PEDIATRICA , CONSULTA EM REUMATOLOGIA , CONSULTA ESPECIAL PARA VITILIGO , CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM NEUROLOGIA ADULTO COM ELETROENCEFALOGRAMA CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM NEUROLOGIA PEDIATRICA COM ELETROENCEFALOGRAMA CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM ENDOCRINOLOGIA COM BIOIMPEDANCIA CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM PSIQUIATRIA , , , ,00

12 CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM ENDOCRINOLOGIA CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM REUMATOLOGIA CONSULTA ESPECIALIZADA PARA PERICIA FUNCIONAL CONSULTA INICIAL DE PNEUMOLOGIA COM ESPIROMETRIA (trazer RX dos seios face, PA e PP) CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA (COM EXAME COMPLEMENTAR) CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA COM LEITURA DE LAUDO EM ELETROCARDIOGRAMA CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA INFANTIL CONSULTA ODONTOLOGICA (1ª CONSULTA) CONSULTA PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR (EXCETO MÉDICO) CONTENCAO DE DENTES POR SPLINTAGEM CORPO ESTRANHO - POLIPOS / BIOPSIA EM HOSP / ANEST. GERAL CORPO ESTRANHO - POLIPOS OU BIOPSIA EM CONSULTORIO CORPO ESTRANHO DE FARINGE - CONSULTORIO CORPO ESTRANHO DE FARINGE C/ ANEST. GERAL CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - CORRECAO CIRURGICA DE FISTULA ORO- NASAL / ORO-SINUSAL , , , , , , , , , , , , , , , , , , , CORRECAO DE BRIDAS MUSCULARES , CORRECAO DE HIPERTROFIA DE REBORDO ALVEOLAR CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - AUXILIAR CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - CORRECAO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR , , , , , , CORRECAO DE TUBEROSIDADE ,23

13 4129 CORRECAO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR , CORTISOL LIVRE , CRANIO AP / LAT / BRETTON OU TOWNE , CROMATINA AMIN. PLASMA , CROMATINA SEXUAL PESQUISA , CROSS LINK (CADA OLHO) (INCLUSO CONSULTA E RETORNO) , CURETAGEM PERIAPICAL , CURETAGEM PERIAPICAL PARA PACIENTE ESPECIAL CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - AUXILIAR CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - CURETAGEM SUB-GENGIVAL E POLIMENTO POR HEMI-ARCADA CURETAGEM SUBGENGIVAL POR INDIVIDUO DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES DOS VOLUMES PULMONARES DIVERTICULO DE MECKEL (MUCOSA GASTRICO ECTOPICA) , , , , , , , , , DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO , DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO , DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) , DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA , DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA , DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) , DOSAGEM DE ANTITROMBINA III , DOSAGEM DE CALCIO , DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL , DOSAGEM DE CALCITONINA , DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA , DOSAGEM DE CERULOPLASMINA , DOSAGEM DE COLESTEROL HDL ,00

14 160 DOSAGEM DE COLESTEROL LDL , DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL , DOSAGEM DE CORTISOL , DOSAGEM DE CREATININA , DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) , , , DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA , DOSAGEM DE ESTRADIOL , DOSAGEM DE GLICOSE , DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) , , DOSAGEM DE HEMOGLOBINA , DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO- ESTIMULANTE (FSH) DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) , , , , DOSAGEM DE LITIO , DOSAGEM DE MAGNESIO , DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS , DOSAGEM DE POTASSIO , DOSAGEM DE PROGESTERONA , DOSAGEM DE PROLACTINA , DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA , DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS , DOSAGEM DE SODIO , DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) , DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) , DOSAGEM DE TEOFILINA , DOSAGEM DE TESTOSTERONA , DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE , DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA ,00

15 DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) , , DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS , DOSAGEM DE UREIA , DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO , , DUPLEX SCAN DE CAROTIDAS , DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFERICO , ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE (COM LAUDO) ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA (COM LAUDO) ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER ADULTO ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER INFANTIL , , , , ELETROCARDIOGRAMA , ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA , ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS , ELETROMANOMETRIA , ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) , ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII , ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS , ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII , ELETROENCEFALOGRAMA , ELETROENCEFALOGRAMA PEDIATRICO , EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA , ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA , ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA / FLEXIVEL ENXERTO OSSEO DE AREA DOADORA INTRABUCAL , , ESCANOMETRIA , ESCLEROSE DE VARIZES DE EOFAGO, ESTOMAGO DUODENO , ESOFAGO - HIATO - ESOFAGO E DUODENO , ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL ESTUDO RENAL DINAMICO C/ OU S/ DIURETICO (COM LAUDO) , ,99

16 7 EVIDENCIACAO DE PLACA BACTERIANA , EXAME ANATOMO-PATOLOGICO P/ CONGELAMENTO /PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO) - PECA CIRURGICA (COM LAUDO) EXAME ANATOMO-PATOLOGICO POR ORGAO, BIOPISIA ETC EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO- VAGINAL/MICROFLORA EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) (COM LAUDO) EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIAS (LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA) EXAMES RADIOLÓGICOS DA CINTURA PELVICA E DOS MEMBROS INFERIORES EXCISAO DE CALCULO DE GLANDULA SALIVAR EXCISAO DE FENOMENOS DE RETENCAO SALIVAR EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR / SUBMAXILAR / SUBLINGUAL EXCISAO DE RANULA OU FENOMENO DE RETENCAO SALIVAR , , , , , , , , , , , EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA , EXCISAO EM CUNHA DE LABIO , EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS EXERESE DE CISTO ODONTOGENICO E NAO-ODONTOGENICO EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - AUXILIAR EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE , , , , , , EXERESE DE TUMORES BENIGNOS , EXODONTIA DE DENTE DECIDUO , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE , EXODONTIA MULTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - AUXILIAR , , ,65

17 EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL (Incluso: Pré-Operatório: Consulta de Avaliação Cirúrgica, Biometria Monocular, PAM, Mapeamento de Retina Binocular, Procedimento Cirúrgico: Facoemulsificação de Lente Intraocular, Pós Operátorio: 1º dia Consulta c/ Oftalmologia, 7º dia Consulta c/ Oftalmologia, 30º dia Consulta c/ Oftalmologia, PAM , , , FASCIECTOMIA , FASCIECTOMIA - AUXILIAR , FASCIECTOMIA , FASCIECTOMIA , FISIOTERAPIA DOMICILIAR - POR SESSAO , FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - AUXILIAR FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL , , , , FISTULOGRAFIA , FLEBOGRAFIA DE MEMBRO , FLEBOGRAFIA POR CATETERISMO , FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALIT. QUANT.) , FORNECIMENTO DE ALCA MONOPOLAR , FORNECIMENTO E INSTALACAO DO APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL , FOTOCOAGULACAO A LASER , FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER , FRENECTOMIA , FTD - BINOCULAR , FTD - MONOCULAR , FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS , FURUNCULO - DRENAGEM , GASOMETRIA ,75

18 GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - (INCLUSO AVALIACAO CIRURGICA) GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - COM AUXILIAR (INCLUSO RETORNOS POS-CIRURGICOS) GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVACAO INTESTINAL (BYPASS) - (INCLUSO AVALIACAO CIRURGICA) GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVACAO INTESTINAL (BYPASS) - COM AUXILIAR (INCLUSO RETORNOS POS-CIRURGICOS) GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVAÇÃO INTESTINAL (BYPASS) , , , , , , GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE) , GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE) , GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE , GLOSSORRAFIA , GUIA CIRURGICO PARA IMPLANTACAO (FIXACAO DE PROTESE DENTARIA) , HEMATOCRITO , HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS) , HEMOGRAMA COMPLETO , HEMORROIDECTOMIA , HEMORROIDECTOMIA - AUXILIAR , HEMORROIDECTOMIA , HEMORROIDECTOMIA , HEPATITE B PCR QUALITATIVO , HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA , HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA - AUXILIAR , HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA , HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA , HERNIOPLASTIA INCISIONAL , HERNIOPLASTIA INCISIONAL - AUXILIAR , HERNIOPLASTIA INCISIONAL , HERNIOPLASTIA INCISIONAL ,86

19 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - AUXILIAR HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - AUXILIAR HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE , , , , , , , , , HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE - AUXILIAR , HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE , HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE , HERNIOPLASTIA UMBILICAL , HERNIOPLASTIA UMBILICAL - AUXILIAR , HERNIOPLASTIA UMBILICAL , HERNIOPLASTIA UMBILICAL , HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - AUXILIAR HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - AUXILIAR HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) , , , , , , , , HISTERECTOMIA TOTAL , HISTERECTOMIA TOTAL - AUXILIAR , HISTERECTOMIA TOTAL , HISTERECTOMIA TOTAL , HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - AUXILIAR , ,55

20 HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO , , HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA POR VIDEO , HISTEROSSALPINGOGRAFIA (COM LAUDO) , HIV 1/2 ANTIC , IMITANCIOMETRIA , IMPLANTE DENTARIO OSTEOINTEGRADO , IMUNOPEROXIDASE , INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) INSTALACAO DAS PROTESES E AJUSTE OCLUSAL INSTALACAO E ADAPTACAO DE PROTESE DENTARIA LAUDO DE MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HORAS (3 CANAIS) LAUDO DE MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL (MAPA) LAUDO DE PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) LAVAGEM NASAL PELO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) LEITURA E LAUDO DE ELETROENCEFALOGRAMA (AMB. CISAMUSEP) , , , , , , , , LENTE ESCLERAL COSMETICA , LINFOCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT4) , LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM , LIPIDOGRAMA COLESTEROL TRIGLICERIDIOS LISTERIOSE - AGLUTINACAO, POR ANTIGENO LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ATE A ELIMINACAO TOTAL DO CALCULO) , , , LP(A) - LIPOPROTEINA A , MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO (COM LAUDO) MAMOGRAFIA COM PUNCAO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCACAO PRE- CIRURGICA COM ESTE , , MAPEAMENTO DE RETINA - BINOCULAR , MAPEAMENTO DE RETINA COM GRAFICO , MAPEAMENTO DE RETINA COM GRAFICO ,00

21 BINOCULAR MARSUPIALIZACAO DE CISTOS , MARSUPIALIZACAO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS , MARSUPIALIZACAO DE LESOES , MEDIDA DE DIFUSÃO DO MONOXIDO DE CARBONO MICRO CIRURGIA DE FARINGE - MICRO CIRURGIA DE FARINGE , , , MICRO CIRURGIA DE FARINGE , MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA , MIELOGRAFIA (COM LAUDO) , MIELOGRAMA , MIOMECTOMIA , MIOMECTOMIA - AUXILIAR , MIOMECTOMIA , MIOMECTOMIA , MOLDAGEM COM ALGINATO , MOLDAGEM DENTO-GENGIVAL P/ CONSTRUCAO DE PROTESE DENTARIA , MOLDAGEM FUNCIONAL , MOLDAGEM PARA O TRATAMENTO COM APARELHOS INTRABUCAIS MOLDAGEM PARA O TRATAMENTO ORTOPEDICO FUNCIONAL MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PPI MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PPS MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PTI MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PTS MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE PARCIAL REMOVÍVEL INFERIOR (COM ESTRUTURA METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL , , , , , , , , , MONONUCLEOSE ANTI VC (EBV) IGG OU ,00

22 IGM (CADA) MONONUCLEOSE MONOTESTE , NECROPULPECTOMIA PERMANENTE , NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE COM TRES OU MAIS RAIZES , , , , , , OCT BINOCULAR , OCT MONOCULAR , ODONTOSECCAO / RADILECTOMIA / TUNELIZACAO OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - AUXILIAR OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA , , , , , ORQUIDOPEXIA BILATERAL , ORQUIDOPEXIA BILATERAL - AUXILIAR , ORQUIDOPEXIA BILATERAL , ORQUIDOPEXIA BILATERAL , ORQUIDOPEXIA UNILATERAL , ORQUIDOPEXIA UNILATERAL - AUXILIAR , ORQUIDOPEXIA UNILATERAL , ORQUIDOPEXIA UNILATERAL , OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - AUXILIAR OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - PAINEL DE HIBRIDIZACAO MOLECULAR - PESQUISA DE MULT PAINEL DE HIBRIDIZACAO MOLECULAR COM PESQUISA MULT SEQUENCIAS GENICAS , , , , , ,00

23 PAINEL DE IMUNO - HISTOQUIMICA (IMUN E IMUN) PAINEL DE IMUNO - HISTOQUIMICO (IMUNOPEROXIDASE E IMU) , , PAM - MONOCULAR , PANORAMICA DE MANDIBULA , PAQUIMETRIA ULTRASSONICA , PARASITOLOGICO MINIMO 3 METODOS , PENTACAM - BINOCULAR , PENTACAM - MONOCULAR , PERFIL REUMATOLOGICO , PERICIA MEDICA - APOSENTADORIA , PERICIA MEDICA - ATESTADO DE 3-30 DIAS PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI- HELICOBACTER PYLORI PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV - 1 (WESTERN BLOT) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV HIV-2 (ELISA) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV HTLV-2 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS , , , , , , , , , , PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM , PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV - IGG) PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) , , , , , , , , PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI ,50

24 414 PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES , PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL (PCI C I 131) PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO , , PH - METRIA , PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA - PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA - PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA , , , PLANIGRAFIA DE OSSO EM 2 PLANOS , POLIPECTOMIA - RETIRADA DE POLIPOS (PRE AUTORIZADOS NO MAXIMO 4 POLIPOS) , POLISSONOGRAFIA , POSTECTOMIA , POSTECTOMIA , POSTECTOMIA , POSTECTOMIA EM CONSULTORIO , POSTECTOMIA - SERVICO - CISAMUSEP POSTECTOMIA - SERVICO AR - CISAMUSEP , , POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO , POTENCIAL SOSMATO-SENSITIVO , POTENCIAL VISUAL EVOCADO , PROCEDIMENTOS MEDICOS (4 UNIDADES) / ESPECIALIDADE / HORA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO DE PELE EM BIOPSIA SIMPLES "Imprint" e "Cell Block" POR PECA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIAS DE PELE ONCOLÓGICAS E COM MARGENS, FUSO, RETALHO CUTÂNEO, EXCISIONAL E SHAVING; POLIPECTOMIA E MUCOSECTOMIA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINA DE PAAF ATE 5 LAMINAS , , , , PROSERVACAO PPI , PROSERVACAO PPS , PROSERVACAO PTI , PROSERVACAO PTS , PROT PARC REM INF (COM ESTRUT METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) - PPRI ,00

25 91143 PROT PARC REM SUP (COM ESTRUT METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) - PPRS , PRÓTESE DENTÁRIA SOBRE IMPLANTE , PROTESE OCULAR , PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO (TIPO THOMPSON) PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL CREO/CISAMUSEP , , , PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL , PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL CREO/CISAMUSEP , PROTESE TOTAL MANDIBULAR , PROTESE TOTAL MANDIBULAR CREO/CISAMUSEP , PROTESE TOTAL MAXILAR , PROTESE TOTAL MAXILAR CREO/CISAMUSEP PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PPI PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PPS PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PTI PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PTS PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) , , , , , , PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS , PULPOTOMIA DENTARIA , PUNCAO BIOPSIA MAMA , PUNCAO DE CISTO MAMA , PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA , PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERANA , PUNCAO OU BIOPSIA PARA ULTRASSOM , QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) , , , , RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) ,50

26 90586 RADIOGRAFIA DE ADENOIDES - LATERAL , RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO , RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO- CLAVICULAR RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO - FEMORAL RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO - UMERAL RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO - CLAVICULAR RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO - ILIACA RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO - MANDIBULAR BILATERAL RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO - TARSICA , , , , , , , RADIOGRAFIA DE BACIA , RADIOGRAFIA DE BRACO , RADIOGRAFIA DE CALCANEO , RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) , RADIOGRAFIA DE CLAVICULA , RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA , , , RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA , RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) , , , , , RADIOGRAFIA DE COTOVELO , RADIOGRAFIA DE COXA , RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) , RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) , RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) , RADIOGRAFIA DE ESOFAGO , RADIOGRAFIA DE ESTERNO ,50

27 807 RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO , RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) , RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) , RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) , , RADIOGRAFIA DE LARINGE , RADIOGRAFIA DE MAO , RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) , RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) , RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) , , RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE , RADIOGRAFIA DE PERNA , RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO- COCCIGEA RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO - LORDORTICA) RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) , , , , , , , RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) , RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) , RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) , RADIOGRAFIA PANORAMICA , RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA ( P/ ESCOLIOSE) RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE - WING) , , , RADIOGRAFIA PERI-APICAL TOTAL ,00 9 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR SEXTANTE) ,97 10 RASPAGEM ALISAMENTO SUBENGIVAIS ,89