Analise da Sistematização da Assistência de Enfermagem em um Pronto Socorro do Vale do Paraiba - SP RESUMO

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1 Analise da Sistematização da Assistência de Enfermagem em um Pronto Socorro do Vale do Paraiba - SP RESUMO O presente estudo retrospectivo realizado em um Pronto Socorro de uma cidade do Vale do Paraíba- SP analisou os formulários da Sistematização da Assistência de Enfermagem utilizado na instituição em branco e o confrontou com a a Resolução do COFEN 272/2002 em seguida analisou formulários escolhidos aleatoriamente de dois sujeitos com o objetivo de identificar se os mesmos eram preenchidos de acordo com a resolução e a Teoria das Necessidades Humanas Básicas da Dra. Wanda de Aguiar Horta. Procurou-se também identificar as fases que compõem a sistematização: os conceitos de histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem de acordo com a literatura e a Resolução, identificando nas respostas dos sujeitos se os conceitos se encontravam intrínsecos em suas descrições. A pesquisa concluiu que os formulários estavam de acordo, entretanto os sujeitos da pesquisa apresentaram grande grau de dificuldade no preenchimento. Para uma melhor interpretação dos resultados o estudo foi desenvolvido em forma de tabelas adaptado do modelo criado por Costa, M. G. (2010). Palavras-Chave: RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002, Sistematização da Assistência de Enfermagem, Planejamento da Assistência ao Paciente, Analise das percepções dos Enfermeiros. ABSTRACT This present retrospective study performed in a Emergency Department located in region of Vale do Paraíba-SP analyzed the registration of nursing care systematization (SAE) used by Institution s nurse and compared with a CONFEN 272/2002 resolution. This project has selected randomly two documents in order to finding faults following in the CONFEN resolution and Wanda Horta s Theory. Moreover, this study also intends to identify on documents the SAE phases: the concepts of history, physical examination, diagnosis, prescription and nursing evolution. It was found that the forms were in agreement, but the nurses had difficulty following all SAE stages. Keywords: RESOLUTION COFEN 272/2002, Systematization of Nursing Care, Patient Care Planning, Review of the perceptions of nurses. 1. INTRODUÇÃO A escolha do tema, incluindo a área de interesse, caracterizou-se por alguns questionamentos e reflexões do pesquisador em relação a dificuldade do profissional enfermeiro quanto à aplicação da Sistematização

2 da Assistência de Enfermagem (SAE). Pensamento esse compartilhado por Tannure e Gonçalves (2008) que ressalta, o processo de enfermagem na pratica profissional como um método utilizado para implementar uma teoria de enfermagem. Para implantar uma teoria de enfermagem na prática, o enfermeiro precisa conhecer além da realidade do setor, o perfil dos enfermeiros da unidade e principalmente as características dos pacientes. (TANNURE & GONÇALVES, 2008) Em um setor de Urgência e Emergência estudos constatam que a (SAE) não vem sendo realizado em sua plenitude cominando em uma redução nos Diagnósticos de Enfermagem apresentados ao paciente. (SOUZA et. al, 2009) Considerado um dos setores de maior complexidade da assistência, com o maior fluxo de atividades e necessidades dos pacientes, exigi uma assistência imediata, eficiente e de amplo conhecimento técnico cientifico. (BEZZERA et al, 2007). Sendo assim um diagnóstico falho causa muitas divergências no processo de cuidado do paciente, porque o profissional acaba prescrevendo cuidados que não tem relação com os problemas encontrados. Para entendermos melhor isso, vamos fazer uma retomada dos aspectos históricos envolvidos. Primeiramente, a enfermagem moderna surgiu na Inglaterra entre os séculos XVI e XIX, subseguindo a decadência dos sistemas monástico-curativos de assistência à saúde. (OLIVEIRA, ALESSI, 2003) Depois, com o advento do século XX - período que se notabilizou pelos inúmeros avanços tecnológicos, científicos e educacionais - a enfermagem começou a questionar o sttusquo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela. (TANNURE, GONÇALVES, 2008) Neste contexto, surgiu um atendimento de enfermagem, proposto por Florence Nightgale, que baseava-se em métodos científicos. O desenvolvimento deste método foi influenciado diretamente pela sua observação quando em passagem nos locais onde se executava o cuidado de enfermagem leigo por religiosos de caridade. Florence valorizava o ambiente adequado para o cuidado. (PADILHA, MANCIA, 2005). Um estudo organizado na Escola de Enfermagem da Universidade de Washington na década de 50 teve a preocupação em organizar os princípios científicos da prática de enfermagem, e foi encabeçado por comitês de especialistas de ciências naturais, ciências sociais, físicos e químicos. Assim, o conhecimento de enfermagem, foi se delineando e buscando uma fundamentação para as técnicas de enfermagem, com bases nas ciências naturais (anatomia, microbiologia, fisiologia, patologia) e nas ciências sociais. (ALMEIDA et al, 2009). Na década de 70, diferenças entre modelo conceitual e teórico apareceram na literatura. (BARROS & COLS, 2002). Foschiera e Vieria (2004) mensionam que as ações de enfermagem são sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. E afirma que a enfermagem é uma ciência aplicada, que saiu da fase empirica para a científica,

3 desenvolvendo suas teorias, sistematizando seus conhecimentos, pesquisando e tornando-se progressivamente uma ciência independente. O processo de enfermagem deve ser redigido de forma sistematizada para que os profissionais envolvidos no tratamento do paciente possam ter acesso ao plano de assistência, visando melhor qualidade no processo de atendimento. (MATTÉ et al, 2001) A qualidade e o humanismo na assistência de enfermagem necessitam inserirse na realidade do paciente de forma clara, competente, partindo de um conhecimento especifico e de uma reflexão crítica. (BACKES et al, 2005) O processo de sistematização de enfermagem deve garantir o melhor atendimento, e também, que todas as informações referentes ao processo estejam expostas de forma organizada e objetiva, possibilitando o seguimento da assistência por toda a equipe multidisciplinar envolvida na atenção ao paciente. Assim, a finalidade deste trabalho é analisar a SAE no Pronto Socorro (PS) e identificar as dificuldades do enfermeiro no seu preenchimento. Visa também, comparar se o formulário contempla todas as fases estabelecidas pela literatura, isto é, se contém a entrevista, o exame físico, o diagnóstico, a prescrição e a evolução de enfermagem, contendo campos que contemplem todas as informações relevantes. A resolução do COFEN 272/2002 direciona quais são os dados que devem ser utilizados no processo de preenchimento do formulário, cabendo a este estudo verificar se o enfermeiro compreende e executa este processo. 2. DESENVOLVIMENTO 2.1. Resolução do COFFEN 272/2002 Almeida (2009) discorre sobre a RESOLUÇÃO do COFEN Nº 272/2002, que dispõe sobre a SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade, como prática de um processo de trabalho, adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial deve ser aplicada em todas as áreas de assistência à saúde pública ou privada. E define também as seis etapas que possibilitam o emprego do método científico: Histórico de Enfermagem, Exame Físico,

4 Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição da Assistência de Enfermagem, Evolução de Enfermagem e Relatório de Enfermagem. Tannure e Gonçalves (2008) estabelecem a importância e a obrigatoriedade da mesma, afirmam que sistematizar é a coerência com determinada linha de pensamento e devem ser utilizadas na enfermagem; propõe o uso das teorias de enfermagem, uma vez que transmite a vivência da prática profissional. Este fato, segundo o autor, provocou um enorme interesse e uma necessidade entre os profissionais de enfermagem. O estudo desenvolvido por Costa (2010), que avalia a interpretação das respostas dos enfermeiros sobre as fases da SAE, mostra que os sujeitos estudados têm um conhecimento inferior a 70% do que rege os conceitos disposto na RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002. Souza (2009) constatou em seu estudo que a SAE, em uma sala de emergência, não é realizada em todas suas etapas. Em suma, é inadmissível, uma vez que, a percepção dos enfermeiros sobre os conceitos que rege a sistematização é um processo de qualificação profissional, além de proporcionar valorização, reconhecimento e otimização do processo de enfermagem. (BACKES et. al 2005) A SAE é um instrumento valioso do profissional enfermeiro que trabalha, principalmente na emergência, uma vez que esse contribui de forma direta, na assistência e resolução de problemas, possibilitando a avaliação e documentação do atendimento prestado ao paciente. (BEZERRA et al, 2007) Dificuldade Relacionada aos Enfermeiros no preenchimento da SAE. O processo de enfermagem foi introduzido no Brasil por Horta na década de 60, mas apesar disso, muitos enfermeiros até hoje têm pouco conhecimento no que se refere à totalidade do tema. Verifica-se que a maioria dos enfermeiros demonstram ter noção do processo de enfermagem, ainda que de maneira pouco clara, abstrata, subjetiva, sem a definição exata do conceito ou as fases que o envolvem. (MATTÉ et. al, 2001) O estudo desenvolvido por Foschiera e Vieira (2004), para verificar qual o conhecimento dos enfermeiros acerca do diagnóstico de enfermagem, percebeu que não há aplicabilidade do diagnóstico de enfermagem no planejamento da assistência. O enfermeiro tem sido um profissional pouco atuante e isso reflete na submissão do trabalho da enfermagem ao trabalho médico, ou seja, não participam das decisões do tratamento do paciente e nem daquelas relacionadas às próprias ações de enfermagem. (OLIVEIRA e ALESSI, 2003) As ações da enfermagem hoje seguem o modelo biomédico, prioriza a doença observada e detectada através das alterações anatomoquímica. (CADE, 2001) 2.3. Avaliação da Sistematização da Assistência de Enfermagem Florence Nightingale é considerada, por todos os autores que tratam sobre a história de enfermagem, como a criadora do desenvolvimento da enfermagem moderna. (PADILHA e MANCIA, 2005) De sua época até os dias atuais a necessidade de mudar paradigmas na prática de enfermagem têm dificultado a

5 implantação e a utilização do processo de enfermagem principalmente no que se refere ao diagnostico de enfermagem. (SANTOS et. al, 2003). Entretanto, a ciência da enfermagem deve manter uma postura critica, rejeitar o que se tem em mãos e apresentar novas propostas e jamais estar satisfeito com o que é dado, pois, o conhecimento é um processo, é sempre uma realidade inacabada e em constante evolução. (ANGERAMI e MENDES, 1989) A metodologia científica tem levado o atendimento da assistência de enfermagem a abandonar o modo empírico para uma assistência sistematizada, individualizada, planejada e qualificada, racionalizando o tempo da equipe e trazendo satisfação aos pacientes e aos profissionais de enfermagem. E essa metodologia pode ser definida como: [...] uma atividade privativa do enfermeiro que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações da saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação das ações de assistência de enfermagem, que contribuem para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. (FELIX et. al 2007, p.2) Para Moreira e Araujo (2002) a SAE inicia-se com o contato entre o enfermeiro e o paciente que induz a reação entre ambos e é influenciado pela percepção e pela comunicação estabelecida. O passo seguinte é o diagnóstico, que é a detecção das necessidades de cuidado do paciente com o objetivo de alcançar a saúde. Posteriormente há o estabelecimento de metas comuns entre o enfermeiro e o paciente com base no diagnóstico detectado, a prescrição de enfermagem. Seguindo a exploração e a viabilização dos meios para alcançar as metas traçadas, a evolução, que é a avaliação contínua do alcance das metas. Este modo de sistematizar é conhecido como ação e reação, pautado no diagnóstico e na busca de resolução de problemas. Piccoli e Galvão (2001), diz que a SAE deve ter como premissa um processo individualizado, holístico, planejado e contínuo, documentado e avaliado, e que é um método facilitador para prestação da assistência de enfermagem ao paciente como um ser único e individualizado. A SAE é um processo continuo realizado pelo enfermeiro e pelo paciente, no qual, juntos, paciente e enfermeiro, realizam a avaliação de quaisquer dados que afetaria o déficit do autocuidado. (TORRES et. al 1999) A teoria das Necessidades Humanas Básicas da Dra. Wanda de Aguiar Horta determina a perspectiva teórica da disciplina de Enfermagem, direcionando as demais disciplinas, articulando os conceitos visando capacitar o paciente a cuidar de si mesmo, na prevenção de estados de desequilíbrio e na reversão dos desequilíbrios em equilíbrios, por ações cuidativas documentadas no prontuário do paciente. (CIANCIARULLO, et. al 2008) Horta (1979) classifica essas necessidades em três níveis: psicobiologias, psicossociais e psicoespirituais. Cada uma dessas será conceituada na luz da ciência da

6 enfermagem, determinando sinais e sintomas, que caracterizam seu não-atendimento ou a inadequação dos meios Teorias de Enfermagem e sua contribuição para a SAE. SAE, fundamentada na literatura, proporciona meios para organizar as informações, analisar e interpretar dados e avaliar o processo de cuidar. A teoria funciona como um alicerce estrutural para implantação do processo de enfermagem. (TANNURE, GONÇALVES 2008) A estruturação das teorias de enfermagem pode ser definida como uma conceituação articulada e comunicada da realidade criada ou descoberta dentro da enfermagem ou pertinente a ela, para o propósito de descrição, explicação, predição ou prescrição do cuidado de enfermagem. (ANGERAMI, MENDES 1989) As teorias são compostas de conceitos que visam descrever fenômenos, correlacionar fatores, explicar situações, prever acontecimentos e controlar os resultados obtidos a partir das ações da enfermagem. (FELIX et. al 2007) Esses conceitos teóricos colocam o ser humano como ser bio-psico-social-espiritual, holístico e mostram como o enfermeiro se torna necessário, atribuindo-lhe um papel derivado dessa inter-relação dos conceitos. (CIANCIARULLO, et. al, 2008) 2.5. Teoria Ambientalista de Florence Nightingale Teoria Ambientalista de Florence Nightingale é focado o ambiente em todos os seus aspectos físico, psicológico e social - uma vez que estes interferem diretamente no conforto do paciente, influenciando na manutenção ou na restauração da energia vital. Quando um ou mais aspectos encontra-se desequilibrado, o paciente deve usar maior energia para equilibrar o estresse ambiental, o que retira de si a energia necessária para a cura. O Papel do enfermeiro nessa teoria é assentar o equilíbrio do ambiente para que o cliente canalize suas energias a favor de sua recuperação. (SILVA, 2010) 2.6. Teoria do Déficit do Auto Cuidado de Dorothea E. Orem Essa teoria é fundamentada na incapacidade de a pessoa cuidar dela própria para atingir o estado de saúde ou bem-estar geral, isso se deve a um desequilíbrio entre a capacidade para o autocuidado. A autora considera ainda a educação para o autocuidado como um processo dinâmico que depende da vontade do paciente e da percepção dele sobre sua condição clínica. (CADE, 2001) O enfermeiro, para aplicar essa teoria, deve procurar compreender a adequação ou não da relação entre a capacidade e a demanda do autocuidado dos indivíduos Teoria de Myra E. Lavine a Teoria da Conservação de Energia. O modelo teórico apresentado por Levine caracteriza o homem como um todo dinâmico, e em constante interação com o ambiente, e ainda, este modelo preocupa-se

7 com o paciente que adentra em uma unidade de saúde necessitando de assistência, ou seja, com seu estado de saúde alterado. (PICCOLI e GALVÃO 2001) Para Lavine, o ser humano deve ser visto holisticamente como um ser complexo que é dependente de sua relação como os outros. As detenções dessa dependência estão ligadas aos quatro princípios de conservação de energia, da integridade estrutural, da integridade pessoal e da integridade social do paciente, esta dependência existe em todas as passagens de sua existência. Nesse conceito, o papel do enfermeiro é observar o paciente, decidir a respeito de uma intervenção, executar, avaliar e auxiliar o paciente, sendo somente o enfermeiro o responsável pelo processo. (PICCOLI e GALVÃO 2001) 2.8. Teoria de Imogenes King do Alcance das Metas O modelo de King, segundo Moreira e Araujo (2002) utiliza três sistemas de interação: Sistema de pessoal é compreendido por um individuo em um ambiente, englobam os conceitos da percepção, ego, imagem corporal, crescimento, desenvolvimento, tempo e espaço. Sistema interpessoal é o agrupamento dos indivíduos em díades, tríades e pequenos e grandes grupos, englobando os seguintes conceitos: papel, interação, comunicação, transação e estresse. Sistema social é a reunião dos grupos com interesses e necessidades especiais, formando organizações e compondo sociedades. Relacionados a esse sistema há: a organização, a autoridade, o poder, o status, a tomada de decisão e o papel. Nesse modelo, o enfermeiro e o paciente estabelecem uma relação de enfrentamento. Um processo de ação e reação, interação e transação, pelo qual são dadas informações sobre a percepção do enfermeiro e do individuo na situação de enfermagem Teoria de Wanda de Aguiar Horta das Necessidades Humanas Básicas Esta teoria tem uma abordagem humanista e empírica, fundamentada na teoria da motivação humana, de Maslow; tem como Leis gerais: a lei do equilíbrio, a lei da adaptação e a lei do holismo; vê o ser humano como parte integrante do universo e a partir daí surgem estados de equilíbrio e desequilíbrio, que são as Necessidades Humanas Básicas. (RUBICK et al, 2008)

8 O foco principal dessa teoria é levar o ser humano ao estado de equilíbrio pelo atendimento de suas necessidades humanas básicas. (RUBICK et al, 2008) Para Horta 1979 a enfermagem é, p. 29: [...]a ciência e a arte de assistir o mundo no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente dessa assistência, quando possível pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais. O assistir em enfermagem: fazer pelo ser humano aquilo que ele não pode fazer por si mesmo; ajudar ou auxiliar parcialmente impossibilitado de se autocuidar; orientar ou ensinar, supervisionar e encaminhar. Horta (1979) define o processo de enfermagem como dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano. Caracterizase pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou passos, convenientemente analisados e avaliados, levam a identificação das necessidades do ser humano, que precisa de entendimento e a determinação pelo profissional enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. Assim em resumo seguem-se as etapas que compõe o processo de enfermagem: 1 Histórico de Enfermagem levantamento dos dados através da entrevista e exame físico do paciente, para identificar os seus problemas. 2º Diagnóstico identificação das necessidades do ser humano que precisa do atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. 3º Plano Assistencial determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido, sendo este sistematizado (execução de cuidados a fazer, orientar, ajudar, supervisionar e encaminhar). 4º Plano de Cuidado implementação do plano assistencial diário, que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano, cuidado e avaliado sempre. 5º Evolução de Enfermagem relato diário das mudanças sucessivas que ocorrem no indivíduo enquanto estiver sob assistência profissional. 6º Prognóstico de Enfermagem é a estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades básicas alteradas, após a implementação do plano assistencial. (HORTA, 2009, p ) Contribuições das Teorias para os Enfermeiros e as Instituições de Saúde Para Costa (2010), existe uma necessidade dos profissionais enfermeiros conhecerem profundamente os fundamentos teóricos do processo de enfermagem, pois cada etapa do Processo de Enfermagem (histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem) traz dados relevantes e essenciais para direcionar o

9 cuidado de enfermagem. Portanto, o enfermeiro deve ter total compreensão, não somente das fases da SAE, mas total conhecimento em anamnese, semiologia e semiotécnica. A operacionalização desse processo é considerada a metodologia de trabalho de enfermagem mais aceita no mundo atual, facilitando a troca de informações dos enfermeiros entre diversas instituições de saúde. 3. MATERIAIS E MÉTODOS Utilizamos a pesquisa exploratória na realização de levantamento bibliográfico para que através de exemplos, fosse mais bem compreendida. Além da pesquisa exploratória, parte do estudo apropriou-se da pesquisa descritiva por necessidade de comparar relações entre as variáveis através da coleta de dados. Não suficiente pela complexidade do trabalho, parte deste, utilizou-se da pesquisa explicativa na tentativa de explicar o porquê das coisas. (MARINHO, 2003). Para realização da pesquisa em um PS Do Vale do Paraiba-SP foi estabelecido os seguintes critérios: a) possuir enfermeiro 24 horas; b) já existir um processo implantado de SAE; c) A obrigatoriedade da SAE nas instituições de saúde conforme a RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002. A amostra desse estudo é constituída pela revisão de dois formulários da SAE padronizados pela instituição pesquisada que conta atualmente com cinco enfermeiros. Na primeira parte analisaram-se os formulários padronizados em branco e na segunda parte o formulário preenchido pelos sujeitos da pesquisa. O método utilizado para análise do modelo da SAE é através de tabelas de comparação, em que na coluna superior contém a RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002, subseqüentes, as Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta, o formulário do Pronto Socorro localizado no Vale do Paraíba -SP, os dados coletados do formulário e por fim a conclusão dos autores. Para Análise dos dois formulários da SAE com as respostas dos sujeitoss da pesquisa do PS, utilizou-se o mesmo modelo de tabela 1 com o diferencial que na tabela 2 na terceira coluna foi acrescentando os indicadores subseguindo os sujeitos da pesquisa. Para mensurar a dificuldade dos aspectos utilizamos o seguinte método: depois de somadas as porcentagens obtidas em cada fase dividiu-se por cinco, o que correspondem ao número das fases da SAE de acordo com a RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002. Ex: Se na fase do histórico de enfermagem o percentual atingido for 100%, no exame físico 100%, no diagnóstico de enfermagem 100%, prescrição de enfermagem 100%, evolução de enfermagem 100%, somando todos o resultado é igual a 500%. Se

10 for divido por 5, o percentual é de 100% de aproveitamento, ou seja, a enfermeira atendeu todas as necessidade do paciente e não encontrou nenhuma dificuldade técnica científica no preenchimento da SAE. A seguir a analise dos formulários dos Formulários. Tabela 1 Analise do modelo da SAE utilizada em um Pronto Socorro de uma cidade do Vale do Paraiba- SP, em confronto com a RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002 e Teoria Dra. Wanda de Aguiar Horta. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com Relação ao Histórico de Enfermagem o profissional enfermeiro deve conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que o histórico de enfermagem é roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano que torna possível a identificação de seus problemas. Formulário da SAE do Pronto Socorro investigado Nome Idade Sexo Religião Data Profissão Estado Civil Setor Leito Diag. Médico Queixa Principal Motivo da Doenças Pré- Tratamentos Internações Anteriores Internação Existente Anteriores Alergias Doenças Familiares Medicamento de Uso Uso de Streptoquinase Familiar Anteriormente Tabagismo Etilismo Drogas Elícitas Sono e Repouso Hábitos Alimentares Eliminação Vesical Higiene Corporal História Menstrual Conclusão dos Autores: É um roteiro sistematizado, objetivo, de fácil entendimento de levantamento de dados das necessidades biopsicossociais, com o objetivo de adaptação do paciente assim como a identificação dos problemas, portanto contempla a RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002 e está de acordo com a teoria das necessidades humanas de Horta. EXAME FISÍCO RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação ao Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que O exame físico tem por finalidade identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame feito pelo médico. Dados coletados do Formulário de exame físico da SAE Pronto Socorro da Santa Casa da Misericórdia Pindamonhangaba Sinais Vitais Glasgow Pupilas Ransay Pele/Mucosa/Anexos Face Crânio Olhos Nariz Ouvidos Garganta Tórax Mamas Pulmão Coração Abdome Ap. Genito Urinário Ap. Gastro Intestinal MMSS MMII Sistema Venoso Periferico Resultado de Exames Conclusão dos Autores: No requisito exame físico o formulário direciona o enfermeiro a um exame céfalo-podálico de forma criteriosa e dissertativa necessitando embasamento em observações sistematizadas de conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, patologia clínica, psicologia, enfermagem, propedêutica e de exames complementares (ECG, radiológico, laboratorial, etc.), com a finalidade de detectar suas necessidades. Portanto esse requisito tem base fundamentada na RESOLUÇÃO 272/2002 e na teoria da Dr. Wanda Horta Aguiar. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

11 Com relação ao diagnóstico de enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que o diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do ser humano que precisa do atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. Formulário da SAE do Pronto Socorro investigado Diagnóstico de Enfermagem: (Não possui caracteres descritos) Conclusão dos autores: O Diagnóstico de Enfermagem é disposto de forma dissertativa favorecendo o enfermeiro a utilizar seu conhecimento teórico para identificar os problemas de enfermagem relacionado as suas necessidade de acordo com o grau de dependência vigentes ou potenciais. Portanto esta fundamentada na RESOLUÇÂO do COFEN 272/2002 e na Teoria de Wanda de Aguiar Horta PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação a Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Prescrição de Enfermagem é a implementação do plano assistencial diário, que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano, cuidado e avaliado sempre. Formulário da SAE do Pronto Socorro investigado Prescrição de Enfermagem: (Não possui caracteres descritos) Conclusão dos Autores A prescrição de Enfermagem está colocada de forma dissertativa favorecendo o enfermeiro a utilizar seu conhecimento teórico para direcionar e coordenar a assistência de enfermagem diante do diagnóstico estabelecido de forma individualizada e sistematizada objetivando os dispostos da RESOLUÇÂO do COFEN 272/2002 e da Teoria de Wanda de Aguiar Horta. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação a Evolução de Enfermagem: é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Evolução de Enfermagem: é o relato diário das mudanças sucessivas que ocorrem no indivíduo enquanto estiver sob assistência profissional. Verificando-se a evolução é possível avaliar a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada. Formulário da SAE do Pronto Socorro investigado Evolução de enfermagem: (Não possui caracteres descritos) Conclusão dos Autores A Evolução de Enfermagem é colocada de forma dissertativa favorecendo o enfermeiro a utilizar seu conhecimento teórico para registrar e avaliar a resposta do individuo nas 24 horas subseqüentes, portando está plenamente de acordo com a RESOLUÇÂO do COFEN 272/2002 e a Teoria de Wanda de Aguiar Horta. Tabela 2 Análise de dois formulários com as respostas dos Enfermeiros de um Pronto Socorro de um hospital do Vale do Paraiba SP em comparação dos dados obtidos dos sujeitos com a literatura e a RESOLUÇÃO 272/2002. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO A RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com Relação ao Histórico de Enfermagem o profissional enfermeiro deve conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando à adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que o histórico de enfermagem é roteiro sistematizado

12 para o levantamento de dados do ser humano que torna possível a identificação de seus problemas. Indicadores: Considerando que o histórico está em forma objetiva, todos os requisitos preenchidos serão considerados, cada item equivale a uma porcentagem de 3, , os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Nome G. F. A Profissão Queixa Principal Falta de AR Alergias Não Etilismo Não Eliminação Intestinal Bom Conclusão dos Autores: Idade 70 Estado Civil Motivo da Internação ICC Doenças Familiares Coração, HAS Drogas Elícitas Não Higiene Corporal Bom Sexo Masculino Setor Internações Anteriores Medicamento de Uso Familiar Não sabe informar Sono e Repouso Normal História Menstrual Descartado *** Religião Leito Doenças Pré-Existente HAS, Chagas, ICC Uso de Streptoquinase Anteriormente Não Hábitos Alimentares Normal Data 12/11/2010 Diag. Médico ICC/ Dç de Chagas Tratamentos Anteriores Tabagismo Não Fumante há 20 Anos Eliminação Vesical Normal O Enfermeiro neste requisito não preencheu 26% dos itens dos quais: Religião, Profissão e Estado Civil são dados essenciais para identificar os hábitos socais do paciente e possível problema de enfermagem; Setor e Leito prejudicam a identificação e adaptação do paciente; Internações Anteriores e Tratamentos Anteriores dificultam a avaliação e a identificação dos hábitos biopsicossocial. Descartado *** Não tem relação;sexo masculino. EXAME FISÍCO FORMULÁRIO A RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação ao Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que O exame físico tem por finalidade identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame feito pelo médico. Indicadores: Considerando que o Exame Físico está em forma objetiva, todos os requisitos preenchidos serão considerados, cada item equivale a uma porcentagem de , os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Sinais Vitais Face Garganta Abdome Globoso, Flacido, Indolor a Palpação. Sistema Venoso Periférico AP+ Glasgow 15 Crânio Tórax Ap. Genito Urinário Resultado de Exames Pupilas Foto reagente Olhos Pupilas Isocóricas Mamas Ap. Gastro Intestinal Ransay Descartado*** Nariz Pulmão MV+ c/ Estertores bilateral MMSS APMSD Pele/Mucosa/Anexos Ouvidos Coração Bulhas Hipofonéticas MMII Edema ++/4+ Conclusão dos Autores: O Enfermeiro neste requisito não preencheu 19% dos itens dos quais: Sinais Vitais: que contribui validar as informações obtidas no exame físico e identificar os problemas de enfermagem. Ouvidos e Garganta: a não inspeção desses indica que o exame físico não foi realizado de forma criteriosa prejudicando a identificação dos problemas de enfermagem. Resultado de Exames: indica uma falta grave uma vez que foram pedidos os exames como indica na evolução que veremos mais a frente, prejudicando a identificação dos problemas de enfermagem. Descartado *** Não tem relação; não sedado. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO A

13 Com relação ao diagnóstico de enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que o diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do ser humano que precisa do atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. Indicadores: Considerando que o diagnóstico está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos serão considerados, cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: histórico, exame físico, identificação dos problemas de enfermagem, necessidades básicas afetadas, grau de dependência, julgamento clinico da resposta do individuo, processo de vida vigentes ou potenciais terá uma porcentagem de 14, Os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Diagnóstico de Enfermagem: Sem caracteres descritos. Conclusão dos Autores O não preenchimento conclui que, o profissional enfermeiro não analisou os dados colhidos no histórico e exame físico, não identificou os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas, o grau de dependência, ou seja, não fez nenhum julgamento clinico do individuo. Preenchendo 0 % dos itens identificados na RESOLUÇÃO do COFEN 272/2002 e de acordo com a Teoria de Horta. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO A RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação à Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Prescrição de Enfermagem é a implementação do plano assistencial diário, que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano, cuidado e avaliado sempre. Indicadores: Considerando a Prescrição de Enfermagem está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos será considerado de acordo com sua coerência, desde que, esteja de acordo com o modelo da teoria de HORTA e a RESOLUÇÃO do COFEN, cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: Prevenção, Promoção, Proteção, Recuperação e Manutenção da Saúde. cada item equivale a uma porcentagem de 20. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Prescrição de Enfermagem: Hora Observações Realizar Controle dos SS.VV 2/2 horas N/M/T Prevenção/Proteção Mantêm Oxigenoterapia Contínuo N/M/T Prevenção, Promoção, Proteção, Recuperação da Saúde. Mantêm Monitorização c/ Múltiplos Parâmetros N/M/T Prevenção/Proteção Realizar Controle Hídrico 6/6 horas N/M/T Prevenção/Proteção Comunicar e Anotar qualquer Alteração N/M/T Prevenção/Proteção Realizar Banho no Leito N/M/T Prevenção, Manutenção da Saúde. Observar e comunicar desconforto respiratório N Prevenção, Manutenção da Saúde. Manter cabeceira elevada 30º N Prevenção, Promoção, Proteção, Recuperação da Saúde. Anotar aceitação Alimentar N Promoção, Manutenção da Saúde Anotar débito urinário N Prevenção e Proteção Conclusão dos Autores: Nesse processo a enfermeira alcançou 75% dos objetivos traçados por ela. No entanto deixou de prescrever outros cuidados essenciais direcionados as suas necessidades básicas. Podemos citar como exemplo: MANTER GRADES ELEVADAS, que é um cuidado de enfermagem direcionado a pessoas com risco de queda que apresentam idade avançada, confusão e outros... Outro erro encontrado foi o verbo utilizado, MANTÊM e o correto MANTER, uma das regras básicas para prescrição de enfermagem é sempre utilizar o verbo no infinitivo. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO A RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação à Evolução de Enfermagem: é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes.

14 A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Evolução de Enfermagem: é o relato diário das mudanças sucessivas que ocorrem no indivíduo enquanto estiver sob assistência profissional. Verificando-se a evolução é possível avaliar a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada. Indicadores: Considerando que há Evolução de Enfermagem está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos serão considerados de acordo com sua relevância, desde que, esteja de acordo com o modelo teórico de HÓRTA e a RESOLUÇÃO do COFEN e cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: problemas novos identificados, resultados dos cuidados prescritos, problemas abordados nas 24 horas e a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada, cada item desse processo equivale a 25%. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pelas Enfermeiras W. P. H. S / P. F. F / E. M. T Data: 12/11/ h30min Paciente deu entrada no PS. Relatando falta de ar, relata ter doenças de chagas, ICC, faz uso de medicações, mas não sabe informar quais, ao exame físico, GLASGOW 15, com períodos de confusão, pupilas ISO +, AC. B F. AP RHA NM, com estertores em base. Abdome globoso, flácido, indolor a palpação. APMSD sendo infundido Dobuta à 15 ml/h em BIC, edema ++/4+ em MMII. Seque em observação. Carimbado e Assinado: W. P. H. S Data; 11/11/2010 Hora: 11h50mim Cliente em repouso no leito, conciente com periodos de confusão. Monitozada, mascara de O2 contínuo, pupílas ISSO + AP MV SIRA, AC: BNF 2t. Abdome globoso, flácido, uso de uropen e frauda geriátrica. Avaliado pelo Dr. Lucas, solicitado exames laboratoriais e e vaga de clínica médica. Carimbado e Assinado: M. C. S. M Data: 12/11/ h00mim Cliente encontra-se em repouso no leito, conciente, epsódios de confusão, AAA, normotenso, corado e hidratado, eupneico, pupilas ISO +, AVP em MSD, AC: BNF em 2t, AP:MV S/RA, Abdome globoso, flácido e indolor a palpação, diurese espontânea e presente. Carimbado e Assinado: E. M. T Conclusão dos Autores: Os três enfermeiros Evoluíram de forma sistematizada e contemplaram a RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 e a Teoria das Necessidades Humanas Básicas da Dra. Wanda de Aguiar Horta em um período de 24 horas. Portanto atingindo 100% dos objetivos. No entanto os três enfermeiros repetiram varias vezes os mesmos achados no histórico e exame físico isso implica em uma demora desnecessária no preenchimento da evolução, e a torna confusa, obrigando o leitor reciclar os novos achados. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO B RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação ao Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que O exame físico tem por finalidade identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame feito pelo médico. Indicadores: Considerando que o Exame Físico está em forma objetiva, todos os requisito preenchido serão considerados, cada item equivale a uma porcentagem de 4, , os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira A. M. P Nome A. V. S Profissão Queixa Principal Inapetência Alergias Nega Etilismo Não Eliminação Intestinal Normal Idade 87 Estado Civil Casada Motivo da Internação Anemia Doenças Familiares Não sabe informar Drogas Elícitas Não Higiene Corporal Bom Sexo Feminino Setor M Internações Anteriores Sim Medicamento de Uso Familiar Não sabe informar Sono e Repouso Normal História Menstrual Descartado*** Conclusão dos Autores: Religião Leito III Doenças Pré-Existente DM/HAS Uso de Streptoquinase Anteriormente Não Hábitos Alimentares Normal Data 28/10/2010 Diag. Médico Anemia Tratamentos Anteriores Fratura da Bacia há 1 ano Tabagismo Não Eliminação Vesical Normal O Enfermeiro neste requisito não preencheu apenas 7% dos itens dos quais: Religião, Profissão são dados essenciais para identificar os hábitos sociais do paciente e possíveis problemas de enfermagem. Descartado *** Não tem relação,idade avançada.

15 EXAME FÍSICO FORMULÁRIO B RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação ao Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que O exame físico tem por finalidade identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame feito pelo médico. Indicadores: Considerando que o Exame Físico está em forma objetiva, todos os requisito preenchido serão considerados, cada item equivale a uma porcentagem de 4, , os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira A. M. P Sinais Vitais Preenchido Face Hipocorada 2+/4+ Garganta Abdome Plano, Flácido Sistema Venoso Periferico PP+ Glasgow 15 Crânio Tórax MV + SIRA Ap. Genito Urinário Resultado de Exames Fez Referência Pupilas Direita e Esquerda + Olhos Pupilas ISO + Mamas Ap. Gastro Intestinal RHA + SIRA Ransay Descartado*** Nariz Pulmão MV+ SIRA MMSS PP + MSE Pele/Mucosa/Anexos Hipocorada 2+/4+ Ouvidos Coração BNF 2t SIS MMII Edema ++/4+ Conclusão do Autores: O Enfermeiro preencheu todos os requisitos. Realizando um bom exame físico. Atingindo 100% dos objetivos. Descartado *** Não tem relação,idade avançada. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO B Com relação ao diagnóstico de enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que o diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do ser humano que precisa do atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. Indicadores: Considerando que o diagnóstico está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos serão considerados, cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: histórico, exame físico, identificação dos problemas de enfermagem, necessidades básicas afetadas, grau de dependência, julgamento clinico da resposta do individuo, processo de vida vigentes ou potenciais terá uma porcentagem de 14, , os itens irrelevantes ao paciente serão descartados. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Diagnósticos de Enfermagem Risco para infecção. Conclusão dos Autores: O Enfermeiro neste requisito não preencheu 86% dos itens; e concluímos que o profissional enfermeiro não analisou os dados colhidos no histórico e exame físico, não identificou os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas, o grau de dependência e não fez nenhum julgamento clinico das respostas do individuo, processo de vida vigentes ou potenciais, conforme a RESOULUÇÃO do COFEN 272/2002 e a Teoria da Dra. Wanda Horta Aguiar. E o único diagnóstico identificado por ele não foi caracterizado em nem relacionado a nenhum fator. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM FORMULÁRIO B RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação à Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Prescrição de Enfermagem é a implementação do plano assistencial diário, que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano, cuidado e avaliado sempre. Indicadores: Considerando a Prescrição de Enfermagem está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos será considerado, cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: Prevenção,

16 Promoção, Proteção, Recuperação e Manutenção da Saúde. cada item equivale a uma porcentagem de 20. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pela Enfermeira W. P. H. S Prescrição de Enfermagem: Hora Observações Verificar SS.VV N Prevenção/Proteção Comunicar e anotar queixas de falta de, Digo dispnéia N Prevenção, Promoção, Proteção, Manutenção da Saúde. Observar sinais de cianose, tremores, calafrios e febre durante a Hemotransfusão N Prevenção/Proteção/Manutenção da Saúde Verificar SS.VV M Prevenção/Proteção Comunicar e Anotar queixas álgicas M Prevenção/Proteção Comunicar e Anotar qualquer alteração M Prevenção, Manutenção da Saúde. Conclusão dos Autores: Nesse processo a enfermeiro alcançou 100% dos objetivos traçados por ele. No entanto deixou de prescrever outros cuidados essenciais direcionados as suas necessidades básicas. Podemos citar como exemplo: MANTER GRADES ELEVADAS, que é um cuidado de enfermagem direcionado a pessoas com risco de queda que apresentam idade avançada, confusão e outros. Observamos também que; durante a o período noturno não foi checada a prescrição, o que implica na incerteza da execução do mesmo. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM B RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 com relação a Evolução de Enfermagem: é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. A teoria das Necessidades Humanas de Horta diz que a Evolução de Enfermagem: é o relato diário das mudanças sucessivas que ocorrem no indivíduo enquanto estiver sob assistência profissional. Verificando-se a evolução é possível avaliar a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada. Indicadores: Considerando que a Evolução de Enfermagem está em forma dissertativa, todos os requisitos preenchidos serão considerados, cada item equivale aos dados colhidos nos requisitos: problemas novos identificados, resultados dos cuidados prescritos, problemas abordados nas 24 horas e a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada, cada item desse processo equivale a 25%. Formulário da SAE Pronto Socorro, preenchida pelas Enfermeiras A. M. P e W. P. H. S Data: 28/10/ h00min Procedente da Residência com queixa de inapetência, faz tratamento p/ HAS/DM, nega tabagismo, etilismo e alergias (SIC), ao exame físico Gl= 15 pupilas ISO +, AC: BNF 2t SIS. AP: MV + SIRA, abd plano e flácido, RHA +, diurese espontânea presente em frauda. Solicitado concentrado de Hemácia 2 unidade. Assinado, mas não e carimbado. Data;29/08/ h:00min Contato com Stéfany Banco de Sangue do ASC o CH atrasou pois o exame da pcte foi encaminhado p/ Hemonúcleo de SIC para confirmar resultado. Obs: amostra enviada, 20h:20min. Assinado mas não carimbado. Data;29/08/ h:20min Recebimento da Hemácias. Assinado e Carimbado. A. Falta o colocar o Resto. Data; 11/11/2010 Hora: 13h00mim Encontra-se no leito, Glasgow 15, Pupilas ISO + AC: BNF 2t, AP: MV +, Abdome plano, flacido, indolor a palpação. Contém APMS em soroterapia. 18h20min termino da Hemotransfusão sem intercorrencia. Avaliado pelo Dr. M, o mesmo solicita Hemograma e Reavaliação. Assinado e Carimbado W. P. H. S Conclusão dos Autores Os dois enfermeiros Evoluíram de forma sistematizada e contemplaram a RESOLUÇÃO DO COFEN 272/2002 e a Teoria das Necessidades Humanas Básicas da Dra. Wanda de Aguiar Horta em um período de 24 horas. Portanto atingindo 100% dos objetivos. No entanto os dois enfermeiros repetiram varias vezes os mesmos problemas encontrados no histórico e exame físico isso implica em uma demora desnecessária no preenchimento da SAE e nota-se também que não fazem muitas referencias a resposta do individuo ao tratamento implantado pela enfermagem. FONTE: Costa. M.G (2010)