Correlação diagnóstica da ressonância magnética com artroscopia nas lesões intra-articulares do joelho

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1 CORRELAÇÃO DIAGNÓSTICA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ARTROSCOPIA NAS LESÕES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO Correlação diagnóstica da ressonância magnética com artroscopia nas lesões intra-articulares do joelho WILLIAM JURJUS YOUSEF¹, EDILSON SCHWANSEE THIELE², DANTE LUÍS SCUISATO³ RESUMO Com o objetivo de avaliar a eficácia da ressonância magnética no diagnóstico das lesões intra-articulares do joelho, os autores analisaram retrospectivamente os prontuários de 312 pacientes que, após o exame, foram submetidos a artroscopia. Os resultados obtidos em relação à sensibilidade, especificidade e acurácia foram, respectivamente: 89%, 72% e 81% para menisco interno; 64%, 88% e 76% para menisco externo e 90%, 93% e 92% para ligamento cruzado anterior. Concluíram que a RM é um exame adequado no diagnóstico das lesões meniscais e ligamentares do joelho, e o exame de escolha nos casos em que o exame clínico é inconclusivo. Unitermos Ressonância magnética; artroscopia; joelho ABSTRACT Diagnostic correlation between MRI and arthroscopy in tears of the knee joint In an attempt to evaluate the role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of the intra-articular tears of the knee joint, the authors analyzed retrospectively the records of 312 patients that after examination were submitted to arthroscopy. The findings related to sensitivity, specificity and accuracy were, respectively: 89%, 72%, and 81% for internal meniscus; 64%, 88%, and 76% for external meniscus, and 90%, 93%, and 92% for anterior cruciate ligament. They concluded that magnetic resonance imaging is an adequate exam in the diagnosis of the meniscal or ligamentar tears of the knee Recebido em 14/6/99. Aprovado para publicação em 20/7/ Méd. Resid. do 3º ano de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Novo Mundo, Curitiba, PR. 2. Méd. do Hosp. Novo Mundo; Diretor Méd. do Atlético Paranaense e da Clín. do Joelho, Curitiba, PR. 3. Prof. de Radiologia da UFPR, Curitiba, PR. Endereço para correspondência: Edilson Schwansee Thiele, Clínica do Joelho de Curitiba, Rua Getúlio Vargas, Bairro Água Verde Curitiba, PR. Tel. (041) joint, and should be chosen in cases in which the clinical exam is inconclusive. Key words Magnetic resonance imaging; arthroscopy; knee joint INTRODUÇÃO O diagnóstico acurado das lesões do joelho está diretamente ligado a história clínica completa e cuidadoso exame físico (1-3). Anderson & Lipscomb (4) relatam diagnóstico clínico correto em 87% das lesões meniscais. Rose & Gold (5) relatam que a acurácia de um exame clínico é de 82% para menisco interno, 76% para menisco externo e 99% para ligamento cruzado anterior. Porém, o ortopedista pode deparar com uma lesão traumática que se torna um desafio diagnóstico, sendo então necessário um exame complementar para sua avaliação e planejamento pré-operatório. A artrografia, em alguns serviços, é solicitada por apresentar acurácia entre 60% e 90% para suspeita de lesão meniscal, mesmo havendo limitação no diagnóstico de lesão do corno posterior dos meniscos interno e externo (6,7). É um exame de custo mais acessível, porém é invasivo e causa desconforto ao paciente, particularmente na lesão aguda. A artroscopia tem propriedades diagnósticas de alta acurácia e, muitas vezes, terapêuticas definitivas concomitantes, estando relacionada com a habilidade e experiência do cirurgião (8,9). Porém, é um exame invasivo, associado a complicações cirúrgicas e tem custo elevado. Historicamente, em 1952, Block e Purcell descobriram a RM, o que lhes proporcionou o Prêmio Nobel de Física, mas somente em 1970 Damadian deu início a sua utilização diagnóstica (10) ; porém, no diagnóstico por imagem do joelho teve sua utilização apenas em 1985, com Reicher et al. (11). Atualmente, a RM é um exame de alta resolução, que não utiliza agentes contrastados, é rápido e bem tolerado pelos pacientes, além de possibilitar imagens multiplanares (2,12-21). O objetivo deste estudo é avaliar a correlação diagnóstica da RM com a artroscopia quanto às lesões meniscais, condrais e dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 6 Junho,

2 W.J. YOUSEF, E.S. THIELE & D.L. SCUISATO MATERIAL E MÉTODOS Com o objetivo de fazer análise retrospectiva, foram avaliados no Hospital Novo Mundo e na Clínica do Joelho de Curitiba os prontuários de pacientes submetidos a artroscopia do joelho, que foram atendidos no período de fevereiro de 1993 a maio de 1998, dos quais 312 realizaram RM do joelho previamente à artroscopia. Dos 312 prontuários avaliados, 249 eram de homens e 63 de mulheres e a idade média foi de 33,8 anos (14 a 69 anos). O joelho direito estava acometido em 147 e o esquerdo, em 165 pacientes. Todas as cirurgias s foram realizadas por um único cirurgião, o que elimina variação de interpretação ; elas foram gravadas em fitas de vídeo, que foram revisadas em casos de prontuário incompleto em relação ao laudo da artroscopia. Os exames foram realizados em três centros de diagnóstico por imagem, com os seguintes aparelhos supercondutivos, bem como suas técnicas: A) Shimadzu (0,5T) com cortes de 5mm de espessura nos planos axial (T2* gradient-echo), sagitais (T2 e proton density spin-echo) e coronais (T1 spin-echo e T2* gradient-echo); B) Philips (0,5T) com cortes de 3 a 5mm de espessura nos planos sagital (T1 spin-echo, STIR e T2* gradient-echo), coronais (T2 e proton density spin-echo) e axiais (T1 gradient-echo); C) Siemens (1T), com cortes de 3mm de espessura nos planos sagital (T1 spin-echo T2* gradient-echo), coronal (T2* gradient-echo) e axial (T1 gradientecho). Seguindo os devidos protocolos, o tempo de duração de cada exame variou de 25 a 35 minutos. O número de exames em cada aparelho foi, respectivamente: A) 161, B) 93 e C) 58. Todos os pacientes foram mantidos em decúbito dorsal com 15º a 20º de rotação externa do membro inferior. Os laudos emitidos serviram como fonte para o estudo e foram revisados por um único radiologista, que desconhecia o achado artroscópico e a suspeita clínica. Dentre as lesões intra-articulares, foram avaliadas as lesões dos ligamentos cruzados anterior (figura 1) e posterior, dos meniscos interno (figura 2) e externo (figura 3) e das lesões condrais (figura 4), excluindo outras afecções, como osteocondrite dissecante e plicas sinoviais, por não serem objetivos deste estudo. A artroscopia foi estabelecida como diagnóstico de certeza e seu laudo serviu de base para os cálculos de sensibilidade, especificidade e acurácia da RM nas afecções do joelho. Alguns conceitos utilizados neste trabalho são definidos a seguir: 1) Sensibilidade: demonstra a eficiência da RM em diagnosticar a presença da lesão na artroscopia. Sensib. = VP VP + FN 2) Especificidade: demonstra a eficiência da RM em diagnosticar a ausência da lesão na artroscopia. Espec. = VN VN + FP 3) Acurácia: demonstra a capacidade de acerto da RM em definir a presença ou ausência da lesão na artroscopia. VP + VN Acur. = Nº de exames 4) Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de a lesão diagnosticada na RM estar presente na artroscopia. VPP = VP VP + FP 5) Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de não haver lesão quando a RNM é normal. VN VPN = VN + FN 6) Verdadeiro positivo (VP): RM com lesão e artroscopia com lesão. 7) Verdadeiro negativo (VN): RM normal e artroscopia normal. 8) Falso-positivo (FP): RM com lesão e artroscopia normal. 9) Falso-negativo (FN): RM com normal e artroscopia com lesão. RESULTADOS Os resultados obtidos em relação a cada estrutura anatômica estudada foram avaliados e estão nas tabelas 1 e 2. Dos 624 meniscos avaliados, 325 apresentavam lesão, de acordo com a artroscopia; destes a RM diagnosticou 77,54% (252 casos). Por outro lado, havia 299 meniscos sem lesão na artroscopia e tidos como normais pela RM em 80,94% (242 casos). O teste de qui-quadrado apontou alto grau de associação entre os dois exames (p < 0,0005) para lesão meniscal e ligamentos cruzados. Quanto à sensibilidade, isto é, a capacidade da RM em diagnosticar a presença da lesão, para o menisco interno (MI), dos 175 com lesão a RM detectou 156 lesões, ou seja, 89,14% dos 376 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 6 Junho, 1999

3 CORRELAÇÃO DIAGNÓSTICA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ARTROSCOPIA NAS LESÕES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO Fig. 1A Incidência sagital lesão do ligamento cruzado anterior (seta) Fig. 2A Incidência coronal lesão em alça de balde do menisco interno (seta) Fig. 1B Imagem mostrando lesão do ligamento cruzado anterior (pinça) Fig. 2B Imagem mostrando lesão em alça de balde do menisco interno (pinça) TABELA 1 Resultados da correlação da RM com a artroscopia em 312 joelhos Sens. Espec. Acur. Menisco interno 89% 172% 81% Menisco externo 64% 188% 76% Lig. cruz. anterior 90% 193% 92% Lig. cruz. posterior 83% 100% 99% Lesão condral 65% 193% 86% TABELA 2 Resultados da correlação da RM com a artroscopia em 312 joelhos VP VN FP FN VPP VPN Menisco interno % 84% Menisco externo % 73% Lig. cruz. anterior % 92% Lig. cruz. posterior % 99% Lesão condral % 88% casos. Para o menisco externo (ME), dos 150 com lesão ela detectou 96, ou seja, 64% dos casos. Para as lesões condrais (LC) houve visibilização de 65%; para ligamento cruzado anterior (LCA), 90,4%; e para ligamento cruzado posterior, (LCP), 83%. Sobre a especificidade, ou seja, a capacidade da RM em diagnosticar a ausência da lesão, os valores foram de 72,26% para MI e 88,27% para ME; 93% para a LC, 93,97% para LCA e 100% para LCP. Com relação à acurácia, os resultados foram: 81,73% para MI, 76,6% para ME, 86% para LC, 92,3% para LCA e 99% para LCP. Observando os resultados do VPP, houve probabilidade diagnóstica de 80% para MI, 83% para ME, 80% para LC, Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 6 Junho,

4 W.J. YOUSEF, E.S. THIELE & D.L. SCUISATO Fig. 3A Incidência coronal lesão do menisco externo (seta) Fig. 4A Incidência sagital lesão condral (seta) Fig. 3B Imagem mostrando lesão do menisco externo (pinça) 93% para LCA e 100% para LCP. Analisando os valores de VPN, ou seja, a probabilidade de não haver lesão se a RM for normal, os valores obtidos foram: 84% para MI e 73% para ME, 88% para LC, 92% para LCA e 99% para LCP. Fig. 4B Imagem mostrando lesão condral (pinça) DISCUSSÃO Anderson & Lipscomb (4), em 1986, avaliaram 100 joelhos submetidos à artroscopia; o diagnóstico clínico foi correto em 87%, derrame articular estava presente em 51%, dor em nível articular em 63% e o teste de McMurray foi positivo em apenas 58% dos casos. Rose & Gold (5), avaliando 154 pacientes, relacionaram o exame físico e a RM tendo como diagnóstico de certeza a artroscopia e obtiveram os seguintes resultados em relação à acurácia, respectivamente: 82% e 75% para MI, 76% e 69% para ME e 99% e 98% para LCA, comprovando a maior precisão do exame clínico. Miller (1), em um estudo duplo-cego, avaliou 57 joelhos com suspeita de lesão meniscal e realizou rotineiramente RM prévia, obtendo os seguintes valores para acurácia: 80,7% para o exame físico e 73,7% para a RM. Concluiu, então, que a RM sem um exame clínico prévio é inapropriada para o tratamento de uma lesão meniscal. Dixon (22), por outro lado, em um estudo multicêntrico de pacientes que realizaram RM e artroscopia, mostra um alto grau de correlação para as lesões meniscais, obtendo os seguintes resultados, respectivamente, em relação à acurácia, especificidade e sensibilidade: 89%, 84% e 93% para MI e 89%, 94% e 76% para ME. Os autores concordam quando relatam que a RM pode auxiliar no diagnóstico incerto da lesão meniscal e acrescentam a lesão dos ligamentos cruzados. Os estudos de Boeree et al. (23) em 1991, Spiers et al. (24) em 1993 e Mackenzie et al. (25) em 1996 demonstraram que a RM ajuda a refinar o diagnóstico clínico e pode ser de grande au- 378 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 6 Junho, 1999

5 CORRELAÇÃO DIAGNÓSTICA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM ARTROSCOPIA NAS LESÕES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO xílio no planejamento cirúrgico, situação na qual se enfatizam os casos em que há necessidade de sutura meniscal. A despeito de vários argumentos encorajadores em relação ao custo-benefício da RM prévia à artroscopia (1,12,14,16,26), ainda existem grandes discrepâncias entre ambos: como é o caso das falhas de interpretação da RM, a exemplo do comum aumento de intensidade de sinal no terço posterior do MI devido à degeneração mixóide central, que, por vezes, é difícil saber se se estende até a superfície (22), ou no caso de alterações anatômicas em que os ligamentos meniscofemorais podem apresentar variação consistindo de um ou dois ramos, sendo que o mais comum é o ligamento de Wrisberg (posterior ao LCP) e o ligamento de Humphrey (anterior ao LCP); e estes podem simular corpo livre intra-articular tanto como fragmento meniscal como osteocondral. O mesmo podendo ocorrer com a bolsa do tendão poplíteo, que pode simular uma lesão do corno posterior do ME e o ligamento transverso, permitindo demonstrar lesão do corno anterior do ME. O diagnóstico das lesões no joelho está diretamente relacionado a um exame clínico completo, porém, nos casos em que ele é inconclusivo, faz-se necessário um exame por imagem. A artrografia é um exame preciso, porém, necessita de mobilização para avaliação das diferentes estruturas anatômicas, além da sinovite e urticária, que podem decorrer do uso de agentes contrastados (6,7,27). De acordo com a literatura, em relação à artroscopia existem 8% de riscos cirúrgicos (5) ; por isso, os autores não a utilizam apenas como meio diagnóstico, mas também como meio terapêutico; além disso, consideram a artroscopia diagnóstica um exame invasivo e de maior custo em relação à RM. Atualmente, a RM é um exame eficiente na avaliação das afecções a esse nível: por ser rápido, não-invasivo, indolor (5, 10,28-35) ; além disso, tornou-se mais acurado com avanços técnicos como a utilização da imagem coronal (36), muitas vezes evitando artroscopias desnecessárias (23,37,38). Através deste estudo comparativo, os autores procuraram demonstrar a eficiência da RM nas lesões do joelho e compará-las com os resultados da literatura; obtiveram resultados semelhantes aos da literatura, porém indagam ainda a maior dificuldade diagnóstica da RM em relação à lesão condral, sendo ainda necessários avanços técnicos. Quanto aos resultados em relação ao MI, a sensibilidade foi de 89,14%, a especificidade, de 72,26% e a acurácia, de 81%. Analisando os resultados foi possível observar que, quando a RM detectou uma lesão do MI, na verdade, em 20% deles não havia lesão nenhuma. Nos casos em que a RM não detectou lesão, na verdade, em 16% deles havia lesão. Em relação ao ME, os resultados deste estudo também estão de acordo com os citados na literatura: sensibilidade de 64%, especificidade de 88,27% e a acurácia de 76%. Avaliando os resultados, conclui-se que eles indicaram alta probabilidade de detecção de lesão do MI e apenas razoável probabilidade para o ME, porém a ausência da lesão é mais facilmente identificada no ME. Os autores acreditam que a explicação para a menor sensibilidade na avaliação do ME seja devida a variação anatômica, fatores técnicos e seleção de pacientes. Na avaliação do LCA, a sensibilidade foi de 90,41%, a especificidade de 93,97% e a acurácia de 92%. Os resultados indicaram que nos casos em que a RM detectou uma lesão, na verdade, em 7% deles não havia lesão; e nos casos em que ela não diagnosticou a lesão, na realidade, existia lesão em 8%. CONCLUSÃO A RM é um exame eficiente quando o diagnóstico é inconclusivo, ou seja, sinais clínicos indefinidos com que ocasionalmente o ortopedista depara a lesão do joelho. Apesar de ainda apresentar dificuldade para interpretação das lesões condrais, os resultados obtidos em relação à lesão meniscal e dos ligamentos cruzados a tornam o exame de escolha, por ser rápido, eficiente, indolor e não utilizar radiação ionizante; porém, é recomendável que seja realizado por radiologista experiente para que seja um exame acurado e para evitar erros de interpretação, e melhorar a relação custo-benefício. Não deve ser exame rotineiro e, sim, alternativo. REFERÊNCIAS 1. Miller G.K.: A prospective study comparing the accuracy of the clinical diagnosis of meniscus tear with magnetic resonance imaging and its effect on clinical outcome. 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