Artigo de Revisão. Dermatoscopia como ferramenta na detecção de margens pré-cirúrgicas de carcinomas basocelulares

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1 Artigo de Revisão Dermatoscopia como ferramenta na detecção de margens pré-cirúrgicas de carcinomas basocelulares Dermatoscopy as a tool in the detection of presurgical margins of basal cell carcinomas Cristiane Comparin 1 Carlos Alberto Ferreira de Freitas 2 Günter Hans Filho 3 Resumo Introdução: O carcinoma basocelular (CBC) é um tumor maligno epitelial de pele que tem como característica o crescimento frequentemente assimétrico, emitindo prolongamentos de extensão variável ao longo de suas bordas. Esta particularidade faz com que a extensão real do tumor seja maior do que a lesão clinicamente sugere, o que leva a exéreses incompletas. Nos últimos anos, têm-se observado que a dermatoscopia, técnica não invasiva de exame para lesões cutâneas, é uma ferramenta valiosa para se aumentar a capacidade de delimitação das margens laterais tumorais, principalmente em lesões não pigmentadas. Método: relato de dois casos clínicos de CBC com margens somente definidas através da dermatoscopia. Discussão: A dermatoscopia é técnica prática, de fácil aprendizado e utilização. Permite ao cirurgião visualizar nuances de cor e estruturas não distinguíveis a olho nu, o que traz elementos adicionais para um planejamento cirúrgico mais consistente, podendo aumentar a probabilidade de exérese tumoral completa com margens seguras. Comentários finais: Os dados de literatura suportam que a aplicação da dermatoscopia na delimitação das margens de CBCs, pode levar a uma maior taxa de exérese tumoral completa, principalmente nos casos de lesões extensas, irregulares e com limites mal definidos a olho nu. Descritores: Carcinoma Basocelular; Dermoscopia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Neoplasia de Células Basais; Neoplasias Cutâneas. Abstract Introduction: Basal cell carcinoma (BCC) is malignant epithelial skin tumor, frequently with the characteristic of asymmetrical growth, emitting prolongations of variable extension along its margins. This particularity causes the real extension of the tumor to be greater than the lesion clinically suggests, which leads to incomplete excisions. Over the last few years, it has been observed that dermoscopy, a non invasive examination technique for cutaneous lesions, is a valuable tool to increase the capacity for delimitation of the lateral margins of tumors, particularly in non pigmented lesions. Method: Report on two clinical cases of BCC with margins that were only defined by means of dermoscopy. Discussion: Dermoscopy is a practical, easy-to-learn and easyto-use technique. It allows the surgeon to visualize nuances of color and structures that are not distinguishable by the naked eye, which brings additional elements enabling more consistent surgical planning, capable of increasing the probability of complete tumor excision with safe margins. Final comments: The data in the literature support the application of dermoscopy in the delimitation of the margins of BCC, which may lead to a higher rate of complete tumor excision, particularly in the case of extensive, irregular lesions, with poorly defined limits that are not visible to the naked eye. Key words: Carcinoma, Basal Cell; Dermoscopy; Head and Neck Neoplasms; Skin Neoplasms. Introdução O carcinoma basocelular (CBC) é um tumor maligno epitelial de pele de crescimento lento, que afeta predominantemente indivíduos de meia-idade e pele clara. 1 Dados epidemiológicos indicam que sua incidência global está aumentando, particularmente em grupos mais jovens, emergindo como um crescente problema de saúde pública. 2 Os aspectos clínico-patológicos são variados e incluem os subtipos nodular, superficial, esclerodermiforme e variantes pigmentadas, entre outros menos comuns. 1,3 Uma característica deste tumor é o seu crescimento frequentemente assimétrico, emitindo prolongamentos 1) Dermatologista (Preceptora da Residência Médica em Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (NHU/UFMS) - Campo Grande / MS). 2) Doutor em cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP (Professor adjunto de cirurgia de cabeça e pescoço da Faculdade de Medicina da UFMS, preceptor da Residência Médica em Dermatologia do NHU/UFMS, ambulatório de tumores da pele - Campo Grande / MS). 3) Doutor em dermatologia pela FMUSP (Professor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFMS. Chefe do Programa de Residência Médica em Dermatologia e do Serviço de Dermatologia do NHU/UFMS - Campo Grande / MS). Instituição: Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (NHU/UFMS). Campo Grande / MS Brasil. Correspondência: Cristiane Comparin - Serviço de Dermatologia/ Hospital Universitário - NHU/UFMS - Av. Filinto Müller, S/N - Campo Grande / MS - Brasil - CEP: dermatologiaufms@yahoo.com.br Artigo recebido em 28/5/2012; aceito para publicação em 09/12/2012; publicado online em 31/03/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

2 de extensão variável ao longo de suas bordas laterais e profundas, o que leva a exéreses incompletas, nem sempre verificadas no exame anatomopatológico através da técnica rotineiramente realizada. Além deste fato, em várias ocasiões, seus limites não são bem delimitados a olho nú, o que pode se traduzir em planejamento cirúrgico com margens insuficientes. Somando isto ao crescimento assimétrico, culmina-se em um grande número de recidivas tumorais pós-exérese de CBC, especialmente na face, local em que a retirada completa do tumor é fundamental para evitarem-se procedimentos sucessivos, os quais, invariavelmente, terão resultado estético, oncológico e funcional desfavoráveis. Com especial interesse nessa questão os especialistas têm observado nos últimos anos que a dermatoscopia é uma ferramenta valiosa para se aumentar a capacidade de delimitação das margens laterais tumorais, principalmente em lesões não pigmentadas. A utilização desta técnica permite ao cirurgião visualizar nuances de cor e estruturas não distinguíveis a olho nu, o que traz elementos adicionais para um planejamento cirúrgico mais consistente, podendo aumentar a probabilidade de exérese tumoral completa com margem segura, trazendo benefício inegável ao paciente. Desta forma, a dermatoscopia pode contribuir para o sucesso terapêutico no contexto de CBCs grandes e pouco delimitados, comumente operados por cirurgiões oncológicos e de cabeça e pescoço. Este trabalho tem o objetivo de descrever a técnica de utilização da dermatoscopia para auxiliar a delimitação de CBC, e favorecer a marcação de margens seguras de ressecção cirúrgica. Dermatoscopia do CBC A dermatoscopia é uma técnica que permite o exame in vivo de estruturas dentro da epiderme e derme superficial que não são facilmente visíveis a olho nú. 4 Os dermatoscópios originais consistiam em uma peça ocular de magnificação (x 10) com uma fonte de luz conectada ao cabo de um otoscópio. Uma fina camada de óleo de imersão era aplicada à lente, que era colocada em contato direto com a superfície cutânea. A tecnologia recente utiliza aparelhos menores com lentes polarizadas e diodos emissores de luz (LEDs), o que dispensa o óleo de imersão e contato direto com a pele. 5 Em geral, todos os padrões dermatoscópicos patognomônicos de CBC, 6,7 se localizados nas margens tumorais são úteis na definição das bordas periféricas. 8 Porém, a principal característica dermatoscópica que permite a definição das bordas periféricas de CBCs pouco ou não-pigmentados é a interrupção da textura normal da pele em função da proliferação das células neoplásicas. Esta interrupção pode ser definida como o padrão dermatoscópico negativo e ser chamado de padrão apofático (apófase: negação), caracterizando-se por áreas acinzentadas, vítreas, semi-translucentes 9 ou como véu esbranquiçado, representando meramente um padrão de extensão do corpo tumoral, e não um padrão patognomônico individual, 10 mas que diferencia-se, especialmente pela coloração pálida e ausência das aberturas foliculares, presentes na pele sã ao redor. Desde a identificação de estruturas vasculares específicas através da dermatoscopia, os padrões vasculares dermatoscópicos tem sido postulados, com os vasos arboriformes sendo um dos padrões mais notáveis para o diagnóstico do CBC não-pigmentado. 13 São caracterizados por troncos vasculares de amplo calibre, com mais de 1 mm de tamanho, e ramificação irregular em capilares mais finos. 11,13 O vaso é vermelho-brilhante, e permanece perfeitamente em foco na imagem por sua localização na superfície tumoral, logo abaixo da epideme. 13 Frequentemente encontradas no CBC superficial, as telangiectasias pequenas e finas são vasos delgados, retorcidos, de pequeno calibre (tipicamente < 1 mm) e comprimento, que possuem relativamente poucos ou nenhum ramo, e estão distribuídos irregularmente dentro das áreas brancacentas do tumor. 7 Outros padrões clássicos de CBC são ninhos ovóides azul-acinzentados que são areas pigmentadas bem circunscritas ovóides ou alongadas; ulceração; glóbulos azul-acinzentados múltiplos; áreas em folha de bordo, que são extensões bulbosas marrons a cinza-azuladas, formando o padrão em folha; áreas em raio de roda, correspondentes a projeções radiais, usualmente marromclaras, mas eventualmente azuis ou cinzas, encontrando-se em um eixo central frequentemente mais escuro (marrom-escuro, preto ou azul). 6,14 Todos estes padrões à dermatoscopia podem ser úteis na avaliação da periferia do tumor, e na determinação precisa dos seus limites, provendo maior segurança ao cirurgião no momento da marcação das incisões para a ressecção completa e segura da lesão. Exemplificação da Técnica Dois exemplos serão relatados para demonstração da técnica de demarcação das margens com o auxílio da dermatoscopia. Ambos os pacientes são da raça branca e provenientes de Campo Grande / MS. O primeiro caso, relativo a um CBC localizado na região infra-palpebral direita, teve sua excisão marcada a olho nu e, posteriormente, revisada através da dermatoscopia de contato com luz não-polarizada. Observa-se, na figura 1, a margem pré-dermatoscópica, marcada a olho nú, e, nas figuras 2 e 3, a visão dermatoscópica, na qual podemos identificar um feixe serpiginoso vertical branco, sem estruturas (padrão apofático), partindo da região superior do tumor, seguindo em direção ao rebordo palpebral, e entrando em contato com a margem desenhada. Nas figuras 4 e 5 demonstra-se a remarcação da margem, agora distando 4 mm da área suspeita à dermatoscopia, resultando na margem cirúrgica final. O segundo exemplo refere-se à exérese de um CBC localizado na região frontal direita. Inicialmente, realizouse a marcação cirúrgica a olho nu (figura 6), e posteriormente, procedeu-se à conferência das margens com o dermatoscópio, observando-se na margem medial áreas de padrão apofático próximas à margem desenhada (fi- 48 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2013

3 Figura 1. CBC infra-palpebral, margem cirúrgica pré-dermatoscopia. Figura 2. Visão dermatoscópica: observa-se feixe serpiginoso branco partindo do pólo superior do tumor e conectando-se à margem desenhada. Figura 3. Detalhe da visão dermatoscópica, do feixe vertical de padrão apofático, comprometendo a margem tumoral superior. Figura 4. Remarcação da margem superior 4 mm acima da área suspeita. gura 7). Realizou-se nova marcação da margem medial, distando 4 mm das áreas suspeitas (figura 8). A marcação também poderá ser feita apenas após o exame dermatoscópico, traçando-se a linha de excisão somente após a avaliação. Discussão Em estudos retrospectivos prévios, as taxas de excisão incompleta de CBC variam de 4 a 16,6% com a excisão cirúrgica tradicional. 15,16 Em razão de muitos centros dermatológicos não disporem da cirurgia micrográfica de Mohs, e do fato de, para lesões não-complicadas, a excisão cirúrgica tradicional é mais simples e menos dispendiosa, a principal preocupação é como obter adequação pré-cirúrgica das margens do tumor. Métodos diferentes tem sido propostos 17,18, como a curetagem (na tentativa de evidenciar a frágil área neoplásica) e a ultra-sonografia de alta resolução pré-operatórios 19,20, mas a dermatoscopia é mais simples, mais reprodutível, segura e menos dispendiosa. 21 Caresana e Giardini 10 avaliaram a eficácia da dermatoscopia na avaliação pré-operatória das margens cirúrgicas de CBCs através de um estudo com 200 pacientes consecutivos, portadores de CBCs de cabeça e pescoço. Foram excluídos os tumores recorrentes e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

4 Figura 5. Planejamento do retalho para fechamento, utilizando a margem adicional. Figura 6. CBC frontal direito: marcação das margens a olho nu. Figura 7. Visão dermatoscópica: padrão apofático acompanhado de pontos hemorrágicos e telangiectasias próximas à margem medial. Figura 8. Remarcação da margem medial, distando 4 mm da área suspeita. os de subtipos esclerodermiforme e superficial multifocal, lesões localizadas em sítios não acessíveis para a avaliação dermatoscópica, e os integrantes da síndrome de Gorlin-Goltz (síndrome do nevo basocelular). As margens foram marcadas a olho nu e, posteriormente, avaliadas e remarcadas, se necessário, através da dermatoscopia polarizada sem contato. As peças cirúrgicas foram avaliadas através de secções histológicas paralelas a intervalos de 2 mm. Em um terço dos casos a dermatoscopia demonstrou extensão tumoral periférica além da avaliada a olho nu. A exérese foi total em 197 casos, resultando em excisão cirúrgica completa de 98,5% dos tumores, taxa maior do que a de 95%, comumente alcançada com a técnica usual. Teruskin e Wang 4 relataram sua experiência utilizando a dermatoscopia na avaliação de dois casos de CBC superficial, com margens mal-definidas e localizados no tronco, antes de realizarem cirurgia micrográfica de Mohs, obtendo exérese completa no primeiro estágio do procedimento em ambos os casos. A presença de estruturas em raio de roda e em folha auxiliaram no delineamento das margens do tumor. Após a exérese, as áreas periféricas suspeitas à dermatoscopia foram confirmadas no exame histopatológico correspondendo a áreas de CBC superficial. Os autores ressaltam que o sucesso na exérese no primeiro estágio cirúrgico propicia a redução no tempo do procedimento e evitou custos adicionais com os estágios seguintes da cirurgia micrográfica de Mohs. Carducci e colegas 21 realizaram um estudo com 84 pacientes com CBCs de cabeça ou pescoço, dividindoos em dois grupos. Um dos grupos teve suas margens 50 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2013

5 cirúrgicas delimitadas clinicamente, e o outro, através da dermatoscopia. Todos foram submetidos à exérese cirúrgica com 3 mm de margem. No primeiro grupo, 8 pacientes de 40 avaliados apresentaram margens cirúrgicas comprometidas (6 CBCs nodulares e 2 esclerodermiformes), enquanto que no segundo grupo 3 pacientes de 44 avaliados apresentaram este desfecho (1 CBCs nodular e 2 esclerodermiformes), sendo estatisticamente significativa a diferença global entre os grupos, e também avaliando-se somente CBCs nodulares. CBCs superficiais foram excisados completamente nos grupos 1 e 2 (3 e 4 espécimes, respectivamente). O trabalho conclui que a análise dermatoscópica pré-cirúrgica das margens do CBC é uma ferramenta útil, particularmente para CBCs nodulares de cabeça e pescoço, sendo uma técnica efetiva, simples, não-invasiva e econômica, para aumentar a performance da cirurgia tradicional. Estes resultados contrastam com a impressão anterior de que a dermatoscopia teria menor aplicação na avaliação das margens dos CBCs nodulares, já que estes apresentavam limites aparentemente bem definidos. 4,5 Em estudo latino-americano, CBCs de face e couro cabeludo foram avaliados utilizando-se a vídeodermatoscopia. Foi realizada a marcação das margens traçando-se um círculo imediatamente em torno das estruturas tumorais visualizadas. O estudo relata o encontro de pelo menos um padrão dermatoscópico de CBC em cada tumor, e citam que as áreas semi-translucentes foram a única característica encontrada em tumores pequenos e pouco pigmentados. Procedeu-se à exérese das lesões e a histopatologia demonstrou margens livres em todas as lesões, variando de 0,05 a 2,2 mm no máximo, reforçando que a presença de estruturas dermatoscópicas corresponde à extensão tumoral. O trabalho conclui que o limite mostrado pela dermatoscopia é confiável para evidenciar a extensão lateral real do tumor, ressalvando o fato de que o comprometimento neoplásico abaixo da derme superficial não pode ser visualizado através da dermatoscopia. Nos casos de CBC persistente ou recorrente após tratamentos prévios, a definição dermatoscópica das bordas periféricas pode ser particularmente difícil, em função das cicatrizes, que interrompem a textura normal da pele, mimetizando o padrão apofático ou negativo do CBC. Nestes casos, e em todos os casos de definição dermatoscópica ambígua dos limítes tumorais, alguns autores advogam traçar as margens de excisão 2 mm após a área duvidosa, para análise histopatológica. 20 Comentários Finais A dermatoscopia é uma ferramenta útil e simples para a visualização de estruturas tumorais invisíveis a olho nu, e é tradicionalmente utilizada por dermatologistas para esta e outras aplicações. Seu emprego por todos os cirurgiões que realizam excisões de tumores cutâneos deve ser explorado e estimulado. Tendo em vista que, muitas vezes o cirurgião de cabeça e pescoço opera tumores de grandes dimensões e que estão localizados em áreas delicadas da face, o seu uso pode ser muito vantajoso. Embora se trate de um método de técnica simples, a sua utilização requer treinamento específico. Há cursos de curta duração, que, aliados a prática, podem capacitar o cirurgião não habituado ao seu uso. Entre inúmeros trabalhos que apresentam padrões dermatoscópicos de forma clara e didática, salientamos o de Altamura e colegas. 14 Os dados de literatura aqui descritos demonstram que a aplicação da dermatoscopia na delimitação das margens de CBCs, e consequentemente, no auxilio da demarcação dos locais das incisões cirúrgicas, pode levar a um melhor resultado terapêutico, principalmente nos casos de lesões extensas, irregulares e com limites mal definidos a olho nu. Referências 1. 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