DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

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1 CAPÍTULO 1 DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO FÁBIO TÁPIA SALZANO TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS A arte começa quando, de um grande número de noções fornecidas pela experiência, se forma uma só concepção geral que se aplica a todos os casos semelhantes. ARISTÓTELES Etimologicamente, o termo diagnóstico referese ao reconhecimento do todo através de suas partes. O prefixo grego dia significa a separação de um componente do outro e gnosis significa reconhecer, perceber. A identificação de uma doença ou de um transtorno é o objetivo final do processo diagnóstico. A correção do erro e do preconceito de chamar o diagnóstico psiquiátrico de rótulo é essencial no combate aos que julgam que sua função é o mero enquadramento e controle social do indivíduo. A identificação do diagnóstico é

2 18 z PARTE I INTRODUÇÃO um dos postulados que o modelo médico impõe à psiquiatria, e, desde a década de 1950, o problema de sua elaboração progrediu muito cientificamente. Estabelecer um diagnóstico psiquiátrico é a única forma de conhecer as causas ou as hipóteses explicativas, os mecanismos, a evolução da doença e a melhor forma de determinar uma conduta terapêutica e preventiva se possível. A classificação baseia-se sempre em um passo posterior ao da obtenção de informações sobre o problema e da caracterização do quadro clínico do paciente, mediante suas queixas e sofrimento, e é um passo anterior à instituição do tratamento. A partir da coleta dos dados da anamnese (do grego ana, remontar; meneses, memória), a complexidade dos fenômenos apresentados deve ser reduzida à sua essência e alocada em uma ou mais categorias de acordo com critérios previamente estabelecidos. Diagnóstico e classificação caminham juntos, aquele é uma questão individual e dinâmica, ao passo que esta é geral e impessoal (Nogueira, 2002). CONFIABILIDADE (RELIABILITY) Como foi dito, a retomada, desde a década de 1950, da questão do diagnóstico decorre do desenvolvimento de novas formas de tratamento farmacológicas e do progresso da neurociência. Esses fatos aproximaram a psiquiatria do restante da medicina, o que, juntamente com a necessidade de entendimento entre os profissionais da área, iniciou um processo de aperfeiçoamento do diagnóstico psiquiátrico. A partir daí, foram criados critérios operacionais, com fatores de inclusão e exclusão para cada diagnóstico, além de entrevistas semi-estruturadas e estruturadas, geralmente adaptadas a esses critérios. Os critérios inicialmente utilizados foram os de Saint Louis (Feighner, 1972), seguidos pelo Research Diagnostic j Criteria (RDC) Spitzer, 1978, inspirando o DSM-III-R (APA, 1987), o DSM-IV (1990) e o DSM-IV-R (1997) (Lotufo Neto Andrade e Gentil Filho, 1995). Dois conceitos são relevantes ao se discutir a questão do diagnóstico: a confiabilidade e a validade. Uma das questões centrais do diagnóstico psiquiátrico é a necessidade tanto de que indivíduos de diferentes línguas e culturas nomeiem igualmente os fenômenos como de que a confiabilidade (realiability) entre eles seja grande. Entenda-se confiabilidade como a qualidade de uma classificação com a qual avaliadores diferentes cheguem ao mesmo diagnóstico (interrater reliability) e que esse diagnóstico apresente resultados consistentes em circunstâncias variadas, como com o passar do tempo (testretest-reliability). Um dos mais famosos trabalhos desenvolvidos nos anos de 1970 com essa finalidade foi o Projeto US-UK (Estados Unidos Reino Unido), em que psiquiatras (sem contato com seus colegas do outro lado do Atlântico) examinavam, através de fitas gravadas, os mesmos pacientes para avaliar o grau de acerto, ou melhor, de concordância dos diagnósticos. O diagnóstico psiquiátrico oferece uma porcentagem aceitável de confiabilidade maior em algumas categorias diagnósticas e menor em outras. VALIDADE (VALIDITY) A validade refere-se à qualidade ou à força que um sistema ou instrumento diagnóstico é capaz de reportar ao que de fato está ocorrendo. A construção teórica de determinado diagnóstico deve saber reconhecer com o máximo de acerto os indivíduos com certa doença, sem incluir indivíduos que não apresentam o problema (falso-positivo) nem excluir os que, de fato, o apresentam (falso-negativo). Como afirmam Lotufo Neto Andrade e Gentil Filho (1995), o modelo utilizado para o diagnóstico médico é hipotético-dedutivo, no qual as hipóteses diagnósticas são geradas a partir do encontro com o paciente na entrevista clínica. Uma visão esquemática dos quatro principais estágios do diagnóstico descritos por Cooper (1983) está na Tabela 1.1.

3 SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS z 19 Estágios TABELA 1.1 VISÃO ESQUEMÁTICA DOS QUATRO PRINCIPAIS ESTÁGIOS DO DIAGNÓSTICO DESCRITOS POR COOPER (1983) Aspectos relevantes 1 º Estágio O psiquiatra entrevista o paciente Formação teórica do psiquiatra Destreza técnica para detecção das aterações psicopatológicas Capacidade de estabelecer uma boa e confiável relação médico-paciente Busca voluntária ou involuntária de atendimento por parte do paciente Capacidade de expressão de sua queixa (do paciente) limitada por questões individuais e socioculturais 2 º Estágio Percepção que o psiquiatra tem Necessidade de várias entrevistas do paciente a partir da anamnese subjetiva Necessidade de entrevistar familiares (anamnese (com o paciente) subjetiva) Risco de efeito halo, possibilidade de o médico influenciar-se por sua primeira impressão, em geral no início da entrevista, e direcionar a investigação para a confirmação do diagnóstico que foi sua primeira hipótese 3 º Estágio O psiquiatra categoriza as Antecedentes pessoais informações recebidas Antecedentes familiares Traços pré-mórbidos Sinais e sintomas o exame psíquico Problemas psicológicos e sociais Exames físicos e complementares 4 º Estágio O psiquiatra faz seu diagnóstico Esse diagnóstico pode obedecer a uma necessidade clínica, portanto, menos ou mais restritivo se a intenção for a seleção de pacientes para pesquisa A EXPANSÃO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO A Tabela 1.2 mostra a expansão das categorias psiquiátricas ao longo dos anos. O critério norte-americano atual, DSM-IV-TR, lista 365 transtornos, divididos em 17 seções. Essa expansão deu-se em função do melhor conhecimento e descrição dos quadros clínicos. As limitações, no entanto, ocorrem na medida em que o critério não pode, em função do estado atual de conhecimento, ser feito a partir de bases etiológicas (Cordás, 2002).

4 20 z PARTE I INTRODUÇÃO TABELA 1.2 CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Censo norte-americano de 1840 Censo norte-americano de 1880 DSM-III, 1980 Insanidade Mania 285 transtornos em 17 seções Melancolia Monomania Paresia Demência Dipsomania Epilepsia QUADRO 1.1 CATEGORIAS CLASSIFICADAS PELO DSM-IV-TR 365 transtornos em 17 categorias: Transtornos da infância e adolescência Delirium, demência, transtornos cognitivos Transtornos alimentares resultantes de condição médica geral Transtornos relacionados a uso de substâncias Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Transtornos do humor Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos factícios Transtornos dissociativos Transtornos da alimentação Transtornos sexuais e de identidade de gênero Transtorno do sono Transtornos do impulso não descritos em outro local Transtornos de ajustamento Transtornos da personalidade Outras condições REFERÊNCIAS COOPER, N. E.. Diagnostic and the diagnostic process. In: SHEPERD, M.; ZANGWILL, O.L. (ED.). Handbook of psychiatry. Cambridge: Cambridge University, Vol. 1: General psychopatology. CORDÁS, T.A. Depressão: da bile negra aos neurotransmissores. São Paulo: Lemos, 2002 FEIGHNER, J.P.; ROBINS, E.; GUZE, S.M. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch. Gen. Psychiatry, v. 26, n , LOTUFO NETO, F.; ANDRADE, L.H.S.G.; GENTIL FILHO, V. Diagnóstico e tratamento. In: LOUZÃ NETO, M.R. et al. (Ed.). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed, NOGUEIRA, M.J. Diagnóstico psiquiátrico: um guia. São Paulo: Lemos, SPITZER, R.Z.; ENDICOTT, J.; ROBINS, E. Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Arch. Gen. Psychiatry, v. 35, n , 1978.

5 SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS z 21 CAPÍTULO 2 HISTÓRIA CLÍNICA E ETIOLOGIA LUCIANA CLARO CUNHA RAFAEL A.F. VILLANACCI O comportamento humano apresenta alto grau de complexidade e, quando se torna disfuncional, pode dificultar o manejo do profissional que não possui experiência em lidar com transtornos psiquiátricos. Este capítulo visa a elucidar pontos importantes para que uma história clínica psiquiátrica inicial consiga atingir seus objetivos principais: obter informações para o diagnóstico clínico, para o conhecimento da dinâmica afetiva do paciente e para uma melhor intervenção e planejamento terapêuticos. HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA O entrevistador, ao colher a história clínica, deve ajudar o paciente a contá-la de maneira es-

6 22 z PARTE I INTRODUÇÃO z PERGUNTAS QUE NÃO PODEM FALTAR NA ANAMNESE z 1 Há quanto tempo apresenta determinada queixa? Já apresentou algo parecido antes? 2 Alguém na família já apresentou quadro semelhante? 3 Faz uso de drogas e/ou medicamentos? 4 Há outra doença clínica ou psiquiátrica concomitante? 5 Apresentou traumatismo cranioencefálico anterior? 6 Já foi submetido a internação psiquiátrica? pontânea, interrompendo apenas se necessário para ajudar no seu desenrolar. Falar livremente permite uma melhor avaliação dos conflitos do paciente e possui, muitas vezes, uma função catártica que pode servir-lhe de alívio. A história inicial inclui os dados sociodemográficos do paciente, a queixa principal e a história desta, os antecedentes mórbidos pessoais, os antecedentes mórbidos familiares e os aspectos psicológicos da história de vida do paciente. Quanto à queixa principal, o paciente pode conseguir formular com clareza e conseqüentemente guiar o profissional em sua busca pelo diagnóstico. Entretanto, é comum o paciente psiquiátrico não formular uma queixa específica, fazendo-se necessária a informação de familiares. O entrevistador deve julgar os dados obtidos que podem estar subestimados ou superestimados, procurando trabalhar com informações consistentes. Na história da moléstia atual, o médico solicita que o paciente fale livremente sobre seus sintomas. Com o decorrer da anamnese, dependendo da síndrome psiquiátrica apresentada, o profissional formulará questões específicas que serão discutidas mais detalhadamente em outros capítulos deste livro. É importante obter dados sobre tratamento psiquiátrico ou psicológico prévio, uso de medicamentos e internações psiquiátricas. Outro ponto fundamental na avaliação é a descrição das relações temporais dos fatos referidos pelo paciente. Isso deve ser feito de forma clara e compreensível, observando como ele reage ao relato de eventos passados. Quanto aos antecedentes pessoais, pode-se dividi-los em psiquiátricos e não-psiquiátricos. Em relação aos psiquiátricos, deve-se perguntar sobre tentativas de suicídio, autolesões e heteroagressividade, uso de substâncias psicoativas, episódios psiquiátricos anteriores, abuso físico ou sexual e problemas legais. Em relação aos antecedentes não-psiquiátricos, deve-se pesquisar patologias como hipertensão arterial, diabete melito, meningite, tuberculose e AIDS. Traumatismo cranioencefálico, convulsões e disfunção tireoidiana precisam ser investigados por serem capazes de causar sintomas ou até mesmo quadros psiquiátricos. Em relação aos antecedentes familiares, deve-se primar pela pesquisa de sinais, sintomas ou eventos que possam evidenciar a presença de transtornos psiquiátricos na família, especificando o grau de parentesco. Além disso, devese descrever o relacionamento e a dinâmica familiar. Em relação aos aspectos psicológicos da história de vida do paciente, alguns pontos devem ser questionados: comportamento durante a infância (relacionamento com pais, irmãos e amigos), rendimento escolar, sexualidade, aceitação de responsabilidades, relacionamento profissional e relacionamento conjugal. ETIOLOGIA A ação conjunta de mecanismos biológicos, psicológicos e sociais resulta no comportamento e na vivência sadios. A alteração de um ou mais

7 SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS z 23 z DIÁLOGO MÉDICO-PACIENTE z Médico(M): Como posso ajudá-lo? Paciente(P): Não estou suportando mais, doutor. Há quatro dias que não durmo bem! M: É a primeira vez que isso lhe acontece? P: Sim, tenho a impressão de que isso começou após minha mudança de emprego. M: Como foi isso? P: Na verdade, já vinha me sentindo desanimado e bastante angustiado há alguns meses. Após essa mudança de emprego, com a qual tenho mais responsabilidades, passei a me sentir muito ansioso, o que dificulta o meu sono. M: Como é essa dificuldade para dormir? P: Deito-me por volta das 23 horas e não consigo pegar no sono. As preocupações não saem da minha cabeça. Só consigo adormecer às duas da manhã e às seis já estou de pé. M: Você disse que já vinha se sentindo desanimado? P: Sim, há aproximadamente oito meses venho percebendo que estou com dificuldade para trabalhar e até mesmo para exercer minhas atividades de lazer. Não tenho prazer no que faço, me sinto desmotivado e sem razão para viver. M: Você já havia se sentido assim antes? P: Não. M: Você tem conhecimento de algum membro da família que tenha passado por isso? P: Sim, meu pai se tratou muitos anos para depressão. M: Você faz algum tratamento médico ou toma algum medicamento regularmente? P: Sou hipertenso e tomo diurético todos os dias. desses mecanismos pode torna-se um fator mal-adaptativo para o sujeito ou para o meio em que vive. Desse modo, a etiologia dos transtornos psiquiátricos pode ser considerada multifatorial. Os fatores biológicos se relacionam a doenças do sistema nervoso central ou a patologias de outros órgãos, que podem resultar em sintomas comportamentais, como, por exemplo, epilepsia e hipotireoidismo, respectivamente. Os fatores psicológicos estão ligados a conflitos dos impulsos, desejos e necessidades. Relacionam-se a traços de personalidade disfuncionais, como dificuldade em lidar com frustrações e impulsividade excessiva. Os fatores sociais estão relacionados à dinâmica familiar e ao papel que o indivíduo ocupa na sociedade. Quanto à dinâmica familiar, é importante perguntar sobre perda parental precoce, separação conjugal e dificuldades de relacionamento entre os membros da família. Esses três fatores etiológicos podem ser classificados, segundo a relação temporal que apresentam com o início do transtorno psiquiátrico, em: z z z Fatores predisponentes: quando já estavam presentes antes do início do quadro. Fatores precipitantes: quando ocorrem imediatamente antes do início do quadro. Fatores mantenedores: estão presentes após o início do quadro, ajudando a perpetuá-lo. É importante ressaltar que um mesmo fator pode ser considerado predisponente e mantenedor ou, então, precipitante e mantenedor. CONCLUSÃO O profissional deve manter duas linhas paralelas de raciocínio clínico: uma diagnóstica, ba-

8 24 z PARTE I INTRODUÇÃO seada na descrição cuidadosa da história do quadro psiquiátrico, e uma etiológica, que busca na totalidade dos dados biológicos, psicológicos e sociais uma hipótese sobre os possíveis fatores etiológicos envolvidos. REFERÊNCIAS BERRIOS, G.E. The history of mental symptoms. Cambridge: Cambridge University, DALGALARRONDO, P.A. Entrevista com o paciente: anamnese psicopatológica. In:. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, p EBERT, M.H. et al. Psychiatry interview. In:. Current, diagnosis and treatment in psychiatry, p SIMS, A. Symptoms in the mind: an introduction to descriptive psychopathology. London: Saunders, STRAUSS, G. The psychiatric interview: history and mental status examination. In: KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J. Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, p