Guia Prático Direito à Saúde: Planos de saúde GUIA PRÁTICO DIREITO À SAÚDE. Planos de saúde: saiba quais são seus direitos

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1 GUIA PRÁTICO DIREITO À SAÚDE Planos de saúde: saiba quais são seus direitos

2 APRESENTAÇÃO Criado em 2012, o escritório Porto, Guerra & Bitetti Advogados reúne modernidade, experiência e trabalho personalizado, em consonância com a versatilidade e velocidade que a atualidade exige. Desde o princípio, o escritório atua nas áreas do Direito do consumidor e Direito civil, concentrando-se em um modelo de prestação de serviços individualizados, auxiliando tanto as pessoas físicas quanto jurídicas a alcançar seus objetivos e solucionar os conflitos existentes. Esse, aliás, é um dos diferenciais do escritório: trabalhar junto com o cliente, não somente para o cliente. Para isso, possuímos advogados e consultores capacitados, especializados e comprometidos com a ética e o sucesso de nossos clientes e parceiros. Reunindo o conhecimento adquirido ao longo de nossas carreiras, criamos este livro para demonstrar que a judicialização da saúde vem crescendo, ante o desrespeito das operadoras de saúde com seus beneficiários, bem como com os médicos e, tratando-se de um direito fundamental de cada indivíduo, a justiça tem papel importante na defesa dos direitos dos pacientes e médicos envolvidos com a recuperação da saúde e preservação da vida, interesses muito maiores que os lucros das operadoras. Boa leitura! 2

3 SUMÁRIO Diferença entre planos de saúde e seguro saúde...4 Planos novos e planos antigos...4 Rol dan ANS...5 Próteses e Órteses...5 Reajustes...6 Reembolso...7 Materiais de cirurgias negados...8 Medicamentos e exames negados...8 Portabilidade...9 Descredenciamento...9 Home Care...10 Você sabia?...11 Direito à saúde...12

4 DIFERENÇA ENTRE PLANOS DE SAÚDE E SEGURO SAÚDE PLANOS DE SAÚDE Atendimento médico- hospitalar em rede própria ou credenciada. Alguns planos de saúde oferecem a opção reembolso, mas isso é exceção. SEGURO SAÚDE Livre- Escolha de médicos, hospitais e laboratórios. Opção em rede credenciada. Reembolso nos limites de cada contrato. PLANOS NOVOS E PLANOS ANTIGOS: A primeira diferença básica é o ano que o contrato foi firmado. Se for antes de janeiro de 1999 ele é considerado plano antigo, pois a Lei dos planos de saúde (9656/98) entrou em vigor em janeiro de Muitos convênios tentam adaptar os planos antigos para a nova lei, oferecendo um aumento de 20% na mensalidade, porém, os Tribunais de Justiça entendem que esse aumento não deve existir, bem como que os planos já são automaticamente adaptados a lei quando sofrem o reajuste anual. Os contratos se renovam a cada ano (contratos sucessivos) e por isso eles já estão adaptados à Lei 9656/98. 4

5 ROL DA ANS Os convênios médicos costumam negar cobertura a alguns procedimento alegando que o mesmo não consta no Rol da ANS, porém, isso é uma conduta abusiva. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (Súmula 102 TJ/SP) O rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é um rol taxativo e sim exemplificativo com o mínimo obrigatório. Assim se ficar comprovado através de um relatório médico que os tratamentos prescritos são os únicos meios de colaborar com o desenvolvimento e a melhora progressiva do paciente, e se o convênio cobrir a doença, o tratamento deverá ser coberto. PRÓTESES E ÓRTESES Você sabia que próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ser cobertos pelo plano? É o caso do stent e do marcapasso por exemplo. Se o plano de saúde cobre o tratamento cardiológico ele não poderá negar a prótese inerente ao procedimento cirúrgico. ISSO JÁ É LEI! Essa determinação foi incluída na lei 9656/98 (a lei dos planos de saúde), mas mesmo que você tenha contrato antigo, conforme destacado no tópico acima, os planos de saúde não podem negar a cobertura. Inclusive o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou uma sumula que fala sobre o assunto: Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n /98. 5

6 REAJUSTES Um tema bastante discutido nos Tribunais de Justiça em razão das abusividades cometidas pelos convênios médicos, que por muitas vezes colocam índices desconhecidos pelos consumidores (moeda própria), ou aplicam um percentual maior do que qualquer inflação. Reajustes anuais: São aplicados tanto aos contratos individuais, familiares, coletivos por adesão ou empresariais. Os dois primeiros devem respeitar os índices autorizados pela ANS (divulgado no site e mídias anualmente) e caso esse índice não seja respeitado o consumidor tem direito de solicitar a devolução do valor pago a mais, bem como que a mensalidade seja revista. Caso isso não ocorra administrativamente o consumidor pode procurar a Justiça para resolver. Já os coletivos por adesão e os empresarias dependem do uso do convênio, o chamado reajuste por sinistralidade. Fiquem atentos: Para aqueles que possuem plano empresarial porém as vidas beneficiárias são membros da família (contratos de 3 à 7 pessoas da família), já existem inúmeras decisões judiciais que determinam que o reajuste que deve ser aplicado é o mesmo dos planos individuais por se tratar de um Falso plano coletivo. Reajuste por faixa etária: O reajuste por faixa etária é válido desde que haja tal previsão no contrato (percentuais claros), que sejam atendidas as normas legais, que os percentuais aplicados não sejam incoerentes ou abusivos. A incoerência e abusividade ocorrem principalmente quando o consumidor chega na terceira idade, e nesses casos a chance de rever a mensalidade se ocorrer reajuste é altíssima, pois além de estar resguardado pelo Estatuto do Idoso, os planos pretendem excluir esses consumidores no momento em que mais precisam. Reajuste por Sinistralidade: Esse reajuste existe somente nos contratos coletivos por adesão e nos empresariais e como a lei determina que esses planos só podem ser reajustados uma vez ao ano, o reajuste por sinistralidade e reajuste anual se somam. Muito cuidado com reajustes acima de 30%, pois em alguns casos o convênio está repassando o valor do tratamento para a mensalidade. Consulte sempre um advogado ou contador para verificar se o reajuste está correto. 6

7 REEMBOLSO Todo consumidor tem ciência de que o reembolso de honorários de profissionais particulares serão reembolsados nos limites do contrato, porém, QUAIS SÃO ESSES LIMITES? Essa informação é passada de forma clara? O consumidor consegue entender o cálculo realizado? O consumidor tem acesso a tabela de reembolso? A resposta para todos esses questionamentos é NÃO! Não há abusividade na limitação nos reembolsos de despesas médico-hospitalares, pelas seguradoras de saúde, realizadas pelo sistema de livre escolha do segurado. Contudo, tal limitação deve ser clara e inteligível ao consumidor e não é o que ocorre na maioria dos contratos. As operadoras se utilizam de fórmulas e moedas próprias que impedem que o consumidor tenha ciência de quanto será reembolsado, ocorrendo sempre uma surpresa. Os critérios de reembolso são unilaterais e permitem manipulação para o valor que quiser pagar a seguradora. Assim, o Tribunal de Justiça vem condenando os convênios ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares pela falta de clareza da disposição contratual que regula os reembolsos. 7

8 MATERIAIS DE CIRURGIAS NEGADOS Você acha comum solicitar autorização de uma cirurgia para o convênio e receber a resposta que o procedimento foi autorizado exceto o material inerente a cirurgia? Se a sua resposta foi sim você está enganado! Os convênios médicos não podem dar cobertura parcial a algum procedimento. Ou eles cobrem ou não! Inclusive, qual o sentido de liberar um procedimento cirúrgico para implantação de marcapasso, por exemplo, e negar o próprio marcapasso? Para garantir que esses materiais sejam custeados a Lei dos Planos de Saúde determinou que as Órteses e Próteses ligadas ao ato cirúrgico devem ser OBRIGATORIAMENTE cobertas pelos planos de saúde. #FICAADICA O plano de saúde escolhe a doença que será coberta, agora, os materiais e os procedimentos, quem escolhe é o médico! MEDICAMENTOS E EXAMES NEGADOS Alguns convênios médicos costumam negar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, off label e experimental, contudo essas negativas são ABUSIVAS!! Isso porque, se o plano de saúde dá a cobertura para a doença que o paciente possui ele terá que cobrir o medicamento prescrito pelo médico, pois ele é o único detentor do conhecimento para saber qual a melhor droga para se utilizar no caso de cada paciente. Assim, caso o consumidor receba uma negativa de medicamento do plano de saúde, ele poderá entrar com uma ação contra o convênio pleiteando todos os medicamentos. É importante destacar que sempre se deve solicitar a cobertura para o plano, antes de entrar com a ação judicial. 8

9 PORTABILIDADE A possibilidade de mudar de plano de saúde sem ter de cumprir novas carências - prazo em que o consumidor não tem acesso a procedimentos como consultas, exames e cirurgias e parto - é denominada portabilidade de carência. Com esse tipo de portabilidade, o consumidor pode levar para o novo plano os prazos de carência que cumpriu no plano anterior. A portabilidade por carência só pode ser realizada se o consumidor possuir o plano por pelo menos dois anos. Se o consumidor do plano descobriu que tem doença ou lesão preexistente (aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador quando contratou o plano de saúde) depois que assinou o primeiro contrato, o prazo sobe para três anos. Caso o consumidor já portou uma ou mais vezes carência de um plano para outro, terá que esperar mais um ano para exercer esse direito de novo. O prazo para portar as carências vai do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do 3º mês seguinte - ou seja, aproximadamente 120 dias contados da data de aniversário da assinatura do contrato. Outro detalhe é que o consumidor não mudar para qualquer outro plano, pois a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu que a transferência da carência para planos de saúde só é possível para planos equivalentes ou inferiores ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair. A equivalência é de segmentação da cobertura - ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia e da faixa de preço do plano de destino, que deverá ser igual ou inferior à faixa de preço do seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão. A ANS possui um simulador de compatibilidade de planos para a portabilidade de carências, disponível aqui: xhtml. DESCREDENCIAMENTO Dispõe o caput do art. 17 da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. O parágrafo primeiro deste mesmo artigo ainda menciona que a substituição de entidade hospitalar deve ser feita por outro EQUIVALENTE (isso significa na mesma região) e comunicada individualmente aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência. Assim, não cumprindo o dever de informar individualmente a seus segurados o descredenciamento de médicos e hospitais, cabe aos beneficiários procurar seus direitos, seja pela exigência de credenciamento equivalente, seja pelo intermédio de uma medida judicial que exija a correta conduta. 9

10 HOME CARE A assistência por home care nada mais é do que a internação ou continuidade do tratamento do paciente em sua residência. Infelizmente, muitos planos de saúde, abusivamente, negam cobertura aos serviços de home care, sob o argumento de que há exclusão contratual para atendimento médico domiciliar, mesmo que o caso exija cuidados especiais. Entendem-se abusiva, pois referida disposição causa prejuízo excessivo ao consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade: salvaguardar a vida do beneficiário. O Poder Judiciário tem reiteradamente decidido em favor do consumidor e considerando nulas as disposições que restringem os direitos dos segurados e colocam em risco o próprio objeto do contrato de plano de saúde. E é com este entendimento que Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou, em 13/02/2012, a Súmula nº 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer O que se deve levar em consideração é a recomendação médica de tratamento em domicílio para a tentativa de preservação da vida e saúde do paciente (pois muitas vezes este corre o risco de pegar uma infecção hospitalar), não podendo as operadoras e seguradoras de saúde questionar a conduta médica e negar a solicitação. Portanto, a assistência por home care deve ser considerada como a continuação da internação hospitalar iniciada e, havendo prescrição médica para esse tipo de atendimento, o plano de saúde deverá fornecê-lo sob pena de, não o fazendo, ser considerada conduta abusiva, anulando a cláusula contratual que a exclui. 10

11 VOCÊ SABIA? Que a carência para os casos de urgência e emergência é de 24 horas Que se o paciente obeso não atingir o IMC necessário para realizar a cirurgia bariátrica e tiver alguma coomorbidade a cirurgia poderá ser feita Que a reconstrução mamária nos casos de mastectomia total e parcial é obrigação do convênio pagar Que os viúvos de planos individuais/familiares podem permanecer no plano por um período sem pagar Que os demitidos e/ou aposentados podem permanecer num período no plano de saúde da ex empregadora Você sabia que o reembolso do seu plano não é atualizado Você sabia que o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos para planejamento famíliar 11

12 DIREITO À SAÚDE A judicialização da saúde vem crescendo, ante o desrespeito das operadoras de saúde com seus beneficiários, bem como com os médicos e, tratando-se de um direito fundamental de cada indivíduo, a justiça tem papel importante na defesa dos direitos dos pacientes e médicos envolvidos com a recuperação da saúde e preservação da vida, interesses muito maiores que os lucros das operadoras. Dessa forma, nossa intenção é levar informações ao maior número de consumidores, para que tenham conhecimento sobre seus direitos relacionado à saúde. Av. Giovanni Gronchi, 1294 Morumbi CEP: São Paulo-SP Tel: (11) Cel: (11) pgb@pgb.adv.br /PGBAdvogados /pgbadv /porto-guerra-&-bitetti-advogados /Porto, Guerra & Bitetti Advogados Associados Publicação de caráter informativo com circulação gratuita. De acordo com o art. 5º, alínea "b", do Provimento nº 94/2000 da OAB - Conselho Federal Direitos autorais reservados para Porto, Guerra & Bitetti Advogados Associados. 12