XV E ncontro Internacional sobre Gestão E mpresarial e M eio Ambiente

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1 PROPOSTA DE INDICADORES PARA O MONITORAMENTO, AVALIAÇÃO E CONTROLE DE PLANOS DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (PGRSS). Marcos Paulo Gomes Mol Fundação Ezequiel Dias Funed marcos_mol@yahoo.com.br Maeli Estrela Borges Presidente do COPAGRESS maeliestrela@hotmail.com Renata de Oliveira Peixoto Universidade Federal de Minas Gerais UFMG renata_opeixoto@hotmail.com Resumo: Os resíduos de serviço de saúde possuem características químicas, físicas e biológicas específicas, perigosas à saúde e ao meio ambiente, tornando-se objeto de preocupação dos órgãos de saúde e ambientais. A legislação brasileira estabelece critérios de classificação, manejo, acondicionamento e destinação final para um melhor gerenciamento dos riscos existentes. Em Belo Horizonte no ano de 1999, é elaborado pela Comissão Permanente de Apoio ao Gerenciamento de Resíduos de Saúde- COPAGRESS, um documento referência e manual orientador na formulação de uma nova concepção para a gestão dos RSS, tendo a segregação dos resíduos na origem como procedimento necessário para o gerenciamento por grupo de resíduos gerados. A COPAGRESS, sentindo necessidade da construção de indicadores, elabora o Manual de Regulamento Orientador para a Construção dos Indicadores de Monitoramento, Avaliação e Controle de Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde, voltado para os geradores de resíduos de saúde. O presente estudo visa apresentar uma proposta de indicadores para um correto monitoramento do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde, se consolidando como uma importante ferramenta aos gestores de estabelecimentos de saúde. Palavras-chave: resíduos de serviço de saúde, indicadores e monitoramento. Abstract: Health care waste (HCW) has chemical, physical and specific biological, dangerous for health and the environment, making it an object of concern for its services. The Brazilian legislation establishes criteria for classification, handling, packaging and disposal for better management of existing risks. In Belo Horizonte in 1999, was prepared by the Permanent Committee for the Support of Waste Management of Health - COPAGRESS, a reference document and guideline formulation of a new conception for the management of the HCW, the segregation of waste at source procedure as necessary for the management of waste generated by groups. The COPAGRESS, feeling the need of construction of indicators, prepares the manual of rules for the creating guidance Indicators for Monitoring, Evaluation and Control of Waste Management Plans for the Health Services, facing generators of HCW. The present study aims to present a proposal of indicators for a correct monitoring of the Waste Management Plan for Health, consolidating itself as an important tool for managers of health establishments. Key-words: Health care waste, indicators and monitoring XV ENGEMA

2 Introdução Diante de um novo modelo tecnológico industrial, onde há a incorporação de valores de consumo diferentes e maiores, a geração de resíduo urbano sofre um crescente aumento nos que se diz respeito a quantidade e qualidade. Esse crescimento desordenado e sem planejamento adequado da destinação final, que geralmente ocorre no solo, oferece risco potencial ao meio ambiente e a vida do próprio gerador: o homem. (DIAS, 2003) Entre os diferentes tipos de resíduos gerados, Ventura e colaboradores (2010) e Takayanagui (2005) destacam especialmente os resíduos de serviço de saúde RSS, os quais podem apresentar riscos pelo fato de alguns desses resíduos possuírem características biológicas, químicas e físicas perigosas à saúde e ao meio ambiente. Embora representem uma pequena parcela em relação aos resíduos sólidos urbanos, eles podem ser potenciais fontes de disseminação de doenças, colocando em risco direto os profissionais de estabelecimentos geradores desses resíduos, bem como os pacientes ou clientes desses serviços, além de toda a sociedade. Constitui-se, portanto, objeto de preocupação de órgãos de saúde, órgãos ambientais, prefeituras, técnicos e pesquisadores da área. Segundo a RDC Nº 306/2004, da ANVISA, definem-se como geradores de resíduos de serviço de saúde: todos os serviços relacionados com o atendimento à saúde humana ou animal, inclusive os serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo; laboratórios analíticos de produtos para saúde; necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia e somatoconservação); serviços de medicina legal; drogarias e farmácias inclusive as de manipulação; estabelecimentos de ensino e pesquisa na área de saúde; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro; unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura; serviços de tatuagem, dentre outros similares (BRASIL, 2004). Desta forma, todos os resíduos gerados nos estabelecimentos mencionados acima devem ser gerenciados segundo o risco que apresentam. Com o objetivo de estabelecer uma gestão segura dos RSS, os mesmos são classificados de acordo com suas características e riscos que oferecem ao meio ambiente e à saúde. Conforme se conhece o potencial impacto dos diversos tipos de resíduos sobre o meio ambiente e a saúde, e ao mesmo tempo em que novos tipos de resíduos são gerados, torna-se necessário manter um sistema de classificação dos RSS como um processo contínuo de construção. (BRASIL, 2006) XV ENGEMA

3 Os RSS são classificados segundo a RDC 306/04 ANVISA, da seguinte maneira: Grupo A - Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção. Grupo B - Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Grupo C - Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas do CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. Grupo D - Resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. Grupo E - Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: Lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e placas de Petri) e outros similares. A importância do correto manejo e tratamento dos RSS está vinculada à prevenção da saúde e do meio ambiente, desde contaminações biológicas que elevam os índices de infecção hospitalar até a proliferação de enfermidades devido a contaminações do lençol freático pelos diversos tipos de RSS (NAIME et al., 2006 apud TRAMONTINI, 2009). Do total de resíduos gerados pelas atividades de saúde, aproximadamente 80% são similares aos resíduos domésticos. Os demais 20% são considerados materiais perigosos que podem ser infecciosos, tóxicos ou radioativos. De todos os tipos de RSS gerados, os perfurocortantes representam cerca de 1% e merecem cuidado especial por representarem alto risco de contaminação em casos de acidentes (WHO, 2007). O potencial de risco para a saúde humana e ambiental envolvido com os RSS constitui-se em uma discussão grande e polêmica. De um lado encontra-se uma corrente que considera que os RSS apresentam riscos adicionais à saúde humana e ao meio ambiente e que os mesmos apresentam maior periculosidade que os resíduos domiciliares. Do outro lado, há a corrente que se contrapõe ao fator de maior potencialidade de risco que os RSS representam, quando comparados aos resíduos domiciliares (CUSSIOL, 2005). Segundo Confortin (2001), o manuseio incorreto dos RSS, da geração à coleta, armazenamento e disposição final, tem sido apontado por várias autoridades sanitárias como uma das causas possíveis do XV ENGEMA

4 aumento de infecções adquiridas pelos pacientes internados nos estabelecimentos de saúde. Outra constatação é que os serviços de limpeza e manutenção são, em alguns estabelecimentos de saúde, executados pelos próprios auxiliares de enfermagem, que, em contato direto com pacientes e materiais, não observam os cuidados higiênicos básicos, determinando a participação indireta dos resíduos na cadeia do processo infeccioso. Em ambiente hospitalar, os RSS contribuem para o aumento de riscos aos pacientes através da infecção hospitalar. Este aumento está associado à falta de higiene, desconhecimento dos procedimentos corretos de manipulação, falta de instalações ou de equipamentos médicos adequados. Fora do estabelecimento de saúde, há o risco para as pessoas que transitam nas proximidades ou na área de disposição dos RSS, em contrair doenças por vetores encontrados nestes locais (ALMEIDA, 2003). Segundo Al-Khatib e colaboradores (2009), a exposição aos resíduos hospitalares pode resultar em lesões e contração de doenças. Todas as pessoas, especialmente os profissionais de saúde, dentre eles médicos, enfermeiros, técnicos de laboratório e tratadores de resíduos, estão potencialmente em risco. Profissionais que atuam na limpeza das áreas hospitalares, que lidam com resíduos contendo sangue proveniente dos pacientes, devem ser imunizados com vista a proteger de doenças contagiosas. Por outro lado, Ferreira (1997) estabelece uma semelhança entre os resíduos de serviço de saúde e os resíduos domiciliares ao afirmar que, apesar de diferenciar em concentração, os resíduos domiciliares e de serviço de saúde apresentam componentes semelhantes, que representam riscos para a saúde humana e para o ambiente. A avaliação de riscos reais e potenciais inerentes aos resíduos podem ser incorporados à definição de RSS. Segundo Mühlich et al. (2003), esta questão reflete nas diferentes definições desenvolvidas por países europeus, individualmente. Em geral, duas estratégias são aplicadas para a definição de resíduos infecciosos: na Catalunha (Espanha) e na Alemanha, de modo geral, são aplicadas definições estritas de patógenos relacionados com a gestão de resíduos. Em outros países, como é o caso da Inglaterra, Itália e França, os resíduos são classificados em termos de sua origem e atividade produtiva que o gerou, ou seja, os riscos não são especificados em maior detalhe. Independente da forma de classificação dos resíduos sabe-se que o descarte incorreto tanto dos resíduos domiciliares quanto dos resíduos de serviço de saúde geram problemas ambientais, colocando em risco os recursos naturais, alterando assim a qualidade de vida das gerações atuais e das futuras. Marco legal do gerenciamento dos RSS no Brasil XV ENGEMA

5 Diante dessa problemática, houve discussão acerca das politicas públicas visando estabelecer o desenvolvimento sustentável e a preservação da saúde pública. ANVISA e Ministério do Meio Ambiente se uniram para a elaboração e publicação da RDC nº 306 em dezembro de 2004 pela ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde e a Resolução nº 358 em maio de 2005 pelo CONAMA, que dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências (BRASIL, 2006). Considerando o contexto histórico, o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) passou a ser exigido legalmente com a vigência da Resolução CONAMA nº 5, de 05 de agosto de 1993, quando coube à administração dos estabelecimentos geradores de Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) a elaboração e a aprovação do PGRSS e o gerenciamento dos resíduos, desde a geração até a disposição final, de forma a atender aos requisitos ambientais e de saúde pública. Em 01/10/2001, a Resolução CONAMA nº 283 estabeleceu que o tratamento dos resíduos de serviços de saúde deve ser realizado em sistemas, instalações e equipamentos, devidamente licenciados pelos órgãos ambientais, e submetidos a monitoramento periódico de acordo com parâmetros e periodicidade definida no licenciamento ambiental. A seguir, a Resolução CONAMA nº 358, de 29 de abril de 2005, no art. 6º dispôs que os geradores dos resíduos de serviços de saúde deverão apresentar aos órgãos competentes, até o dia 31 de março de cada ano, declaração, referente ao ano civil anterior, subscrita pelo administrador principal da empresa e pelo responsável técnico devidamente habilitado, acompanhada da respectiva ART, relatando o cumprimento das exigências previstas na referida Resolução. Também a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ao publicar a Resolução RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004, em substituição à Resolução RDC 33, de 25 de fevereiro de 2003, determinou em seu item 4.2 que compete ao gerador de RSS monitorar e avaliar seu PGRSS, considerando que a avaliação deve ser realizada levando-se em conta, no mínimo, os indicadores já citados e que os indicadores devem ser produzidos no momento da implantação do PGRSS e posteriormente com frequência anual. E, ainda, o Art. 3º da Resolução RDC ANVISA nº 306/2004, estabeleceu que a Vigilância Sanitária dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal, visando o cumprimento do Regulamento Técnico, poderá estabelecer normas de caráter supletivo ou complementar, a fim de adequá-lo às especificidades locais. Finalmente, com a vigência da Lei Federal nº , de 02 de agosto de 2010, que estabelece a Política Nacional de Resíduos Sólidos, foram criados: XV ENGEMA

6 a) os inventários e o sistema declaratório anual de resíduos sólidos (art. 8º, item II); b) o SINIR - Sistema Nacional sobre a Gestão dos Resíduos Sólidos (art. 8º, item XI). No Decreto nº 7.404, de 23 /12/ 2010, que regulamenta a Lei nº /2010: a) foi criado o Comitê Interministerial da Política Nacional de Resíduos Sólidos e o Comitê Orientador para a implantação dos sistemas de logística reversa; b) tornou obrigatória a sistematização de dados, disponibilização de estatísticas e indicadores referentes à gestão e gerenciamento de resíduos sólidos; c) estabeleceu a coleta e sistematização de dados, a disponibilização de estatísticas e indicadores, o monitoramento e a avaliação da eficiência da prestação dos serviços públicos de limpeza urbana e manejo de resíduos sólidos. A Lei nº /2010, no seu art. 2º, determina também que aplica-se aos resíduos sólidos, entre outros dispositivos, as normas estabelecidas pelos órgãos do Sistema Nacional do Meio Ambiente (SISNAMA), do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), prevalecendo, portanto, as disposições das Resoluções vigentes relativas aos resíduos de serviços de saúde, citadas anteriormente, da ANVISA e do CONAMA. O que foi perceptível no Brasil, paralelo à promulgação das regulamentações RDC Nº 306/2004 ANVISA e Resolução CONAMA Nº 358/2005, foi o surgimento rápido no mercado de novos segmentos de prestação de serviços, tais como a elaboração do plano de gerenciamento, coleta, tratamento; e ainda construção e licenciamento de aterros para a disposição final dos RSS. No setor industrial, observam-se grandes esforços para a invenção e a fabricação de equipamentos visando o tratamento ou neutralização dos RSS, como em acessórios para acondicionar e armazenar os respectivos resíduos (REZENDE, 2006). Contexto do gerenciamento dos RSS no Brasil O cenário de coleta de RSS nas macrorregiões do Brasil é apresentado na TABELA 1, que possui informações que contribuem para a compreensão da dimensão acerca do desafio de gerenciar os RSS. Constatou-se um aumento de 3% na quantidade de resíduos coletados em 2012, envolvendo municípios brasileiros, em comparação a 2011 (ABRELPE, 2012). XV ENGEMA

7 TABELA 1 RSS Coletados por região do Brasil FONTE: ABRELPE, Destaca-se que, ainda de acordo com os dados da Abrelpe (2012), que os municípios são responsáveis pelos RSS gerados por órgãos públicos de saúde, e isto dificulta a identificação correta da geração e destinação final, uma vez que existem vários municípios no país, sendo vários com poucas condições de infraestrutura para executar o correto gerenciamento. Desta forma, algumas classes de resíduos devem receber tratamento prévio à destinação final, porém alguns municípios não cumprem com esta obrigação, aumentando o risco à saúde dos trabalhadores envolvidos, saúde pública e meio ambiente. No Brasil, a maioria dos municípios têm encontrado dificuldades em garantir a gestão dos resíduos em conformidade com a legislação, devido a restrições orçamentárias e falta de capacidade. Mais de 4000 municípios são considerados pequenos (menos de 20 mil habitantes), e apenas alguns deles têm bons sistemas de gestão de resíduos sólidos (Ferreira et al., 2012). A administração inadequada dos resíduos pode levar a impactos negativos sobre o meio ambiente e a saúde pública. O tipo de destinação final adotada é outra questão importante na compreensão do desafio de gerenciar os RSS. A TABELA 2 indica a capacidade instalada de tratamento dos RSS das regiões brasileiras: TABELA 2 Capacidade instalada de tratamento de RSS no Brasil XV ENGEMA

8 FONTE: ABRELPE, * A estes dados foram somadas t/ano, tratadas por Desativação Eletrotérmica ETD Observando as TABELAS 1 e 2, percebe-se que a capacidade instalada de tratamento dos resíduos de serviço de saúde é deficitária no Brasil, uma vez que a geração de RSS é superior à capacidade instalada de tratamento. Apenas as Regiões Centro-oeste e Sul do Brasil apresentaram capacidade instalada de tratamento superior à quantidade de resíduos gerados. O Manual de Indicadores do PGRSS da COPAGRESS, 2011 Em Belo Horizonte MG a nova política de gestão dos resíduos de serviços de saúde teve início em 1998 com a criação da Comissão Permanente de Apoio ao Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde COPAGRESS e a primeira edição, em 1999, do Manual de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde de Belo Horizonte, que foi um documento referência e manual orientador na formulação de uma nova concepção para a gestão dos RSS, tendo a segregação dos resíduos na origem como procedimento necessário para o gerenciamento por grupo de resíduos gerados. Seguiram-se as etapas de criação da legislação e normas técnicas da Capital, elaboração, aprovação e implantação de Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). A COPAGRESS, sentindo a necessidade da existência de um regulamento orientador para a construção destes indicadores em Belo Horizonte, priorizou no seu plano de trabalho da Gestão , a produção de um Manual de Regulamento Orientador para a Construção dos Indicadores de Monitoramento, Avaliação e Controle de Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) e, assim sendo, no cumprimento de seus objetivos, criou o Grupo de Trabalho GT-002/2010, para elaborar o citado Manual, com representantes da Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental - Seção Minas Gerais (Coordenação), da Associação de Hospitais de Minas Gerais, da Associação Mineira de Farmacêuticos, do Conselho Regional de Biologia - Seção 04, da Fundação XV ENGEMA

9 Ezequiel Dias, da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte e de Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Este documento foi proposto para nortear os geradores de RSS, uma vez que a criação dos indicadores é obrigatória, prevista na Resolução RDC ANVISA nº 306/2004, porém ainda não regulamentada pelas esferas governamentais. De acordo com a resolução da ANVISA, compete ao gerador de RSS monitorar e avaliar seu PGRSS, considerando, dentre outras coisas: a) o desenvolvimento de instrumentos de avaliação e controle, incluindo a construção de indicadores claros, objetivos, auto-explicativos e confiáveis, que permitam acompanhar a eficácia do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) implantado; (...) c) que os indicadores devem ser produzidos no momento da implantação do PGRSS e, posteriormente, com frequência anual. Sendo assim, o manual proposto pela COPAGRESS abrangeu os indicadores compulsórios previstos na RDC 306/2004, além de sugerir a construção de indicadores facultativos, que possibilitam uma avaliação mais criteriosa das estratégias para o alcance das metas pretendidas pelos estabelecimentos de saúde. Conforme Resolução RDC nº 306/2004 da ANVISA, são compulsórios os seguintes indicadores: taxa de acidentes com resíduo perfurocortante; variação da geração de resíduos; variação da proporção de resíduos do grupo A; variação da proporção de resíduos do grupo B; variação da proporção de resíduos do grupo D; variação da proporção de resíduos do grupo E; variação do percentual de reciclagem; variação da proporção da capacitação dos trabalhadores em gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Como indicadores facultativos, a COPAGRESS recomenda os seguintes: taxa de frequência de acidentes do trabalho relacionados aos resíduos de serviços de saúde e o total dos acidentes do trabalho; taxa de frequência de acidentes do trabalho relacionados aos resíduos de serviços de saúde por horas-homem de exposição ao risco ou horas trabalhadas; taxa de gravidade de acidentes do trabalho relacionados aos resíduos de serviços de saúde; XV ENGEMA

10 variação da proporção dos resíduos de serviços de saúde do subgrupo A4 em relação ao grupo A; variação da proporção dos resíduos de serviços de saúde do grupo B a serem tratados em relação ao grupo B; variação da proporção de custos diretos de tratamento e disposição ambientalmente adequada de resíduos de serviços de saúde. As fórmulas para cálculo dos indicadores estão apresentadas nas TABELAS 3 e 4, a seguir: XV ENGEMA

11 TABELA 3 Fórmulas para memória de cálculos indicadores compulsórios Fórmulas para memória de cálculos Indicadores compulsórios Indicador Acidentes do trabalho com resíduo perfurocortante Quadro de cadastro de acidentes de trabalho. Taxa de frequência de acidentes perfurocortante do grupo E. Variação anual da geração de resíduos de serviço de saúde. Variação da proporção de resíduos de serviço de saúde do Grupo A. Variação da proporção de resíduos de serviço de saúde do Grupo B. Fórmula Variação da proporção de resíduos de serviço de saúde do Grupo D Variação do percentual de reciclagem do Grupo B e Grupo D. Variação da proporção de resíduos de serviço de saúde do Grupo E. Variação percentual de trabalhadores capacitados em gerenciamento de RSS. Fonte: COPAGRESS (2011). XV ENGEMA

12 TABELA 4 Fórmulas para memória de cálculos indicadores facultativos Fórmulas para memória de cálculos Indicadores facultativo Indicador Taxa de frequência de acidentes de trabalho relacionados aos RSS e o total de acidentes de trabalho. Taxa de acidentes do trabalho por horas-homem de exposição ao risco ou horas trabalhadas. Taxa de gravidade de acidentes de trabalho. Variação percentual dos resíduso de serviço de saúde do subgrupo A4. Variação da proporção de resíduso de serviço de saúde do Grupo B a serem tratados. Variação da proporção de custos diretos de tratamento e de disposição ambientalmente adequada (aterramento) dos resíduso de serviço de saúde. Fonte: COPAGRESS (2011). Fórmula x x XV ENGEMA

13 Conclusões A aplicação destes indicadores tem como objetivo favorecer o gerenciamento dos resíduos de serviço de saúde, servindo como instrumento aos gestores dos estabelecimentos de saúde no acompanhamento das atividades desenvolvidas na gestão dos RSS, gerando assim um diagnóstico do sistema de gestão e contribuindo nas tomadas de decisão. Alguns estabelecimentos de saúde iniciaram a aplicação dos indicadores e será possível, em trabalhos futuros, discutir a aplicabilidade de cada indicador, bem como apontar possíveis melhorias nas formas de cálculo e monitoramento. Em publicações posteriores, será descrito com maiores detalhes as questões metodológicas que levaram a estes indicadores, detalhando como se deu a consulta a especialistas e as reuniões periódicas com vistas a compor o painel de indicadores proposto. Finalmente, este trabalho tem potencial para embasar os órgãos públicos na formulação dos indicadores para monitoramento dos RSS, previstos na legislação, porém ainda não regulamentados, e para nortear o cumprimento das metas pretendidas pelo estabelecimento de saúde. Agradecimentos Agradecemos a todos os membros do COPAGRESS, em especial aos autores do Manual de Regulamento Orientador para a Construção dos Indicadores de Monitoramento, Avaliação e Controle de Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Referências ABRELPE, Associação Brasileira de Empresas de Limpeza Pública e Resíduos Especiais. Panorama dos Resíduos Sólidos no Brasil Disponível em: < (acessado em 25/06/2013). AL-KHATIB, I. A.; AL-QAROOT, Y. S.; ALI-SHTAYEH, M. S.; Management of healthcare waste in circumstances of limited resources: a case study in the hospitals of Nablus city, Palestine. Waste Management & Research. 27: ALMEIDA, V. L. D. Modelo para diagnóstico ambiental de estabelecimentos de saúde f. Dissertação de Mestrado em Engenharia de Produção. Programa de Pós- Graduação em Engenharia de Produção, UFSC, Florianópolis, XV ENGEMA

14 BRASIL. Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA. Resolução 358, de 29 de abril de 2005 Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências. Data da legislação: 29/04/ Publicação Diário Oficial da União, Brasília, 04 de maio de BRASIL. Lei Federal Nº /2010 Política Nacional de Resíduos Sólidos. Institui a Política Nacional de Resíduos Sólidos; altera a Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998; e dá outras providências. Brasília, 2 de agosto de 2010; 189o da Independência e 122o da República. Publicado no DOU (Diário Oficial da União) em 03/08/2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. Resolução n 306 de 7 de dez. de Diário Oficial da União, Brasília, 10 de dez. de BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA. Gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde CONFORTIN, A. C. Estudo dos resíduos de serviços de saúde do hospital regional do oeste/sc. 202f Dissertação de Mestrado em Engenharia de Produção. Universidade Federal de Santa Catarina, COPAGRESS, Comissão Permanente de Apoio ao Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde de Belo Horizonte MG, Manual de Regulamento Orientador para a Construção dos Indicadores de Monitoramento, Avaliação e Controle de Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Belo Horizonte, COPAGRESS, p. (Publicações COPAGRESS). CDU CUSSIOL, N.A.M. Disposição final de resíduos potencialmente infectantes de serviços de saúde em célula especial e por co-disposição com resíduos sólidos urbanos. 334f Tese de Doutorado - Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, DIAS, S.M.F. Avaliação de Programas de Educação ambiental voltados para o gerenciamento dos resíduos sólidos urbanos.[ Tese de doutorado ]. Feira de Santana; Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; FERREIRA, J. A. Lixo Hospitalar e Domiciliar: Semelhanças e Diferenças. Estudo de caso no município do Rio de Janeiro. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; p XV ENGEMA

15 FERREIRA, J. A.; BILA, D. M.; RITTER, E.; BRAGA, A. C. S. Chemical healthcare waste management in small Brazilian municipalities. Waste Management & Research. 30(12) MÜHLICH, M.; SCHERRER, M.; DASCHNER, F. D. Comparação do gerenciamento de resíduos infectantes em hospitais europeus. Journal of Hospital Infection (2003) 55, REZENDE, L. R. Vulnerabilidade dos geradores de resíduos de saúde frente às Resoluções n. 358 Conama e RDC n. 306 Anvisa. O Mundo da Saúde. São Paulo: 2006: out/dez 30 (4): TAKAYANAGUI, A. M. M; Gerenciamento de resíduos de serviço de saúde. In: Philippi Jr., Arlindo (editor). Saneamento, saúde e ambiente: fundamentos para um desenvolvimento sustentável. Barueri, SP: Manole, p. (Coleção Ambiental, 2). TRAMONTINI, A.C.B. Resíduos Sólidos de Serviço de Saúde: diagnóstico e diretrizes para gestão hospitalar. 133f Dissertação de Mestrado - Faculdade de Engenharia e Arquitetura da Universidade de Passo Fundo. Passo Fundo, VENTURA, K. S; REIS, L. F.. R; TAKAYANAGUI, A M. M. Avaliação do gerenciamento de resíduos de serviços de saúde por meio de indicadores de desempenho. Eng. Sanit. Ambient. [online]. 2010, vol.15, n.2, pp WHO. World Health Organization. Wastes from health-care activities Disponível em: < (acessado em 12/05/2010). XV ENGEMA