Artroplastia total do joelho em artrite reumatóide e osteoartrose *

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1 SEGUNDA SEÇÃO ORTOPEDIA GERAL Artroplastia total do joelho em artrite reumatóide e osteoartrose * LUIZ AURÉLIO MESTRINER 1, JOSÉ LAREDO FILHO 2 RESUMO Os autores apresentam uma análise prospectiva, com seguimento a curto prazo, de 40 pacientes (52 joelhos) submetidos à artroplastia total utilizando a prótese condilar total com estabilização posterior (sistema Insall- Burstein). O estudo foi dividido em dois grupos: artrite reumatóide (26 joelhos) e osteoartrose (26 joelhos), no sentido de estabelecer possíveis diferenças de comportamento da artroplastia entre os dois grupos. O tempo de seguimento pós-operatório variou de seis a 59 meses (média de 26,33 meses). Os resultados excelentes e bons foram de 92,3% para artrite reumatóide e 80,76% para a osteoartrose. Os resultados insatisfatórios (15,38%) estiveram associados à necrose de pele e discência de sutura (13,46%), soltura asséptica dos componentes (7,69%), infecção (3,34%) e instabilidade medial (3,84%). O método mostrou-se satisfatório na eliminação dos sintomas (dor), na correção das deformidades e instabilidades e na obtenção de boa capacidade funcional. Não houve diferenças significantes entre os dois grupos (artrite reumatóide e osteoartrose). SUMMARY Total knee arthropltasty in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Forty patientis submitted to 52 arthroplasties using the Posterior Stabilized CondyLar Prosthesis, were followed from 6 to 59 months (average months). Two groups of patients were studied in order to compare the perfomance of the prosthesis between them. 19 patients * Trab. realiz no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (SUV. do Prof. Dr. José Laredo Filho). 1. Prof. Adjunto-Doutor do Departamento. 2. Prof. Titular c Chefe do Departamento; Coord. do Curso de Pósgrad. em Ortop. c Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (26 knees) had rheumatoid arthritis and 21 patients (26 knees) had osteoarthritis. Results were analyzed using the Hospital for Special Surgery Knee Score showing 92.30% of excellent and good results in rheumatoid arthritis and 80.76% in osteoarthritis. There were 4 poor results (15.38%), all of them in osteoarthritis and related to severe complications, such as poor wound healing (13.46%), asseptic loosening (7.69%), infection (3.84%) and medial instability (3.84%). The authors concluded that the use of Posterior Stabilized Condylar Prosthesis for knee replacement is safe and the technique of implantation allows for a good correction of deformities and instabilities, and a good range of motion is achieved. INTRODUÇÃO Os processos degenerativos, inflamatórios ou infecciosos que comprometem a articulação do joelho promovem grande incapacidade funcional cuja repercussão se torna mais grave quando associada à dor, instabilidade e ao comprometimento poliarticular. A artrodese elimina a dor e devolve ao joelho a sua estabilidade, mas esta cirurgia impõe ao paciente grandes limitações funcionais e torna-se praticamente inviável quando o comprometimento é bilateral. As primeiras tentativas artroplásticas para o joelho surgiram no final do século passado, com as técnicas de interposição e de ressecção (9), com resultados quase sempre comprometidos pela infecção, anquilose e instabilidade. Após a introdução da artroplastia em dobradiça (19) e das hemiartroplastias (11,12), as pesquisas foram intensificadas. Em 1970, Gunston apresenta o estudo da artroplastia policêntrica, cimentada com metilmetacrilato e obedecendo o princípio do baixo atrito (metal sobre polietileno de alta densidade). A década de 70 marca o início do grande desenvolvimento das artroplastias de superfície, quando se desta- Rev Bras Ortop-Vol. 28. Nº4-.Abril,

2 I.. A, MESTRINER & J. LAREDO Fº cam os nomes de Freeman, Swanson & Todd (12), Insall & col. (8) e Insall, Scott & Ranawat (9). Desde o início do nosso envolvimento com os problemas relativos ao joelho, preocupavam-nos aqueles pacientes relativamente jovens, portadores de artrite reumatóide, cuja invalidez era agravada pela importância funcional dos joelhos. Por outro lado, os pacientes artrósicos, mais idosos, muitas vezes apresentavam dor, instabilidade e deformidade articular em que as condutas conservadoras ou mesmo as osteotomias não projetavam uma evolução satisfatória. Nossa participação, no Hospital for Special Surgery, em alguns projetos de pesquisa utilizando as artroplastias do sistema condilar total (6,16), fez com que nos inclinassemos para a utilização da prótese condilar total com estabilização posterior (PCT-EP), cujo desenho geométrico, biomecânica e técnica de implantação se adaptavam melhor as necessidades dos pacientes por nos selecionados. A finalidade deste estudo é analisar o comportamento, a curto prazo, da PCT-EP em pacientes com artrite reumatóide e osteoartrose, considerando especialmente a capacidade funcional, estabilidade e correção das deformidades. PACIENTES E MÉTODOS Neste estudo são analisados, prospectivamente, 40 pacientes submetidos a 52 artroplastias totais dos joelhos (12 bilaterais) em um período compreendido entre junho de 1986 e novembro de Os pacientes foram distribuídos segundo número de ordem (data da primeira cirurgia), número de registro no Hospital São Paulo (Escola Paulista de Medicina), idade, sexo, cor, lado, altura, peso, profissão, diagnóstico, período de internação, tipo de anestesia, tempo de imobilização pós-operatória, época da manipulação sob narcose (quando necessária) e tempo de seguimento em meses. Analisando detalhadamente nosso material de estudo, verificamos que apenas dois joelhos (pacientes de números 7 e 40) não apresentavam artrite reumatóide (AR) ou osteoartrose primária (OA). Considerando a idade e o comprometimento poliarticular dos pacientes com osteoartrose traumática (OAT) e ostenecrose (ON), passamos a estudá-los em conjunto com aqueles portadores de OA. 212 Desse modo, o método de estudo pôde fundamentar-se na análise de 19 pacientes (26 joelhos) com AR e 21 pacientes (26 joelhos) com OA e passamos a estudalos em relação à: Idade: Sexo: Cor: Lado: Altura: Peso: Tempo de internação: Anestesia: Tempo de imobilização: Manipulação: AR: 31 a 68 anos (média = 52,15) OA: 55 a 91 anos (média = 69,50) AR: M = 5 (26,32%); F = 14 (73,68%) OA: M = 3 (14,29%; F = 18 (85,71%) AR: 13 Br (68,42%); 6 nbr (31,58%) OA: 18 Br (85,71%); 3 nbr (14,29%) AR: D = 13 (50%); E = 13 (50%) (7 bilaterais) OA: D = 14 (56,85%); E = 12 (43,15%) (5 bilaterais) AR: 1,54 a l,78m (média = 1,62) OA: 1,46 a l,83m (média = 1,57) AR: 54 a 80kg (média = 64,05) OA: 53 a 96kg (média = 66,00) AR: 5 a 31 dias (média = 16,23) OA: 7 a 97 dias (média = 22,00) AR: geral = 6 (23,08%); peridural = 19 (73,08%); raquidiana = 1 (3,84%) OA: geral = 6 (23,08%); peridural = 20 (76,92%) AR: 3 a 10 dias (média = 4,84) OA: 3 a 12 dias (média = 5,46) AR: 2 (7,69%) (pacientes 17 e 29) OA: 3 (11,53%) (pacientes 11, 34 e 40) Ohs.: O paciente de nº 19 (AR) recusou a manipulação sob narcose. AR: 12 a 59 meses (média = 34,07) OA: 6 a 42 meses (média = 18,65) Tempo de seguimento: As avaliações ortopédicas específicas pré e pós-operatórias são feitas segundo a escala padrão de pontuações do Hospital for Special Surgery - Knee Rating Scale (Ranawat & Shine, 1973) (quadro). Esta é uma escala que confere a cada joelho o máximo de 100 pontos subdivididos em vários parâmetros semiológicos subjetivos e objetivos, cujas pontuações especifícas são variáveis. Considera-se o resultado como excelente quando as pontuações estão entre 85 e 100, bom quando entre 70 e 84, regular entre 60 e 69 e mau quando abaixo de 60. Os exames radiográficos pré e pós-operatórios incluiram radiografias de incidência ântero-posterior, na posi, ção ortostática com apoio bipodálico, perfil em semiflexito e axiais em 60 graus de flexão para a patela. Esta Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 4 - Abril, 1993

3 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM ARTRITE REUMATÓIDE E OSTEOARTROSE técnica radiográfica permite as medidas dos ângulos de terfaces cimento-osso, quando presentes. Consideramos varismo e valgismo considerando o eixo anatômico, bem como ideal o valgismo entre cinco e dez graus (5). como a análise pós-operatória das posições dos compo- A prótese selecionada é a condilar total com estabinentes protéticos e da linha de radiotransparência das in- lização posterior (PCT-EP) utilizada no Hospital for QUADRO Escala de avaliacões pré a pós-operatórias 1. DOR (30 pontos) 4. RESISTÊNCIA (FORÇA) MUSCULAR (10 pontos) A) Durante a marcha a) não vence o quadríceps = 10 a) ausente = 15 b) vence o quadríceps = 8 b) Ieve = 10 c) arco completo = 4 c) moderada = 5 d) arco incomplete = 0 d) grave = 0 5. DEFORMIDADE EM FLEXÃO (10 pontos) B) Em repouso a) ausente = 10 a) ausente = 15 b) inferior a 5 graus = 8 b) Ieve = 10 c) entre 5 e 10 graus = 5 c) moderada = 5 d) superior a 10 graus = 0 d) grave = 0 6. INSTABILIDADE (10 pontos) 2. FUNÇÃO (22 pontos) a) ausente = 10 a) Marcha ilimitada = 12 b) Ieve (0 a 5 graus) = 8 b) Marcha por 5-10 quadras = 10 c) moderada (5 a 15 graus) = 5 c) Marcha por 1-5 quadras = 8 d) grave (superior a 15 graus) = 0 d) Marcha por menos de uma quadra = 4 7. SUBTRAÇÕES e) Marcha impossível = 0 a) Bengala = 1 f) Subir e descer escadas = 5 b) 1 muleta = 2 g) Subir e descer escadas com suporte = 2 c) 2 muletas = 3 h) Transferência = 5 d) Perda de extensão ativa = 5 graus = 2 i) Transferência com suporte = 2 e) Perda de extensão ativa = 10 graus = 3 3. ARCO DE MOVIMENTO (18 pontos) f) Perda de extensão ativa = 15 graus = 5 8 = 1 ponto máximo = 18 g) Def. varo/valgo (5 graus) = 1 Fig. 1A Prótese articulada. Vista ântero-posterior. Rev Bras Ortop - Vol. 28, N 4 - Abril, 1993 Fig. 1B Prótese desarticulada Vista ânteroposterior em flesão (notar mecanismo espinha tibial barra transversa femoral) 213

4 L.A. MESTRINER & J. LAREDO F Fig. 2 Prótese idealmente implantada em artrite reumatóide Fig. 3 Prótese idealmente implantada em osteoartrose Special Surgery a partir de O desenho biomecânico prevê a ressecção dos ligamentos cruzados semiconstrained idealizado para prevenir a luxação posterior, melhorar o grau de flexão, garantir maior habilidade em escadas ou levantar-se da posição sentada (fig. 1, A e B). A geometria da prótese objetiva, portanto, a substituição do ligamento cruzado posterior (6,7,18). A técnica cirúrgica de implantação utiliza a via de acesso retilínea anterior e obedece os princípios ditados por Insall (5). Nas figuras 2 e 3, apresentamos próteses idealmente implantadas em artrite reumatóide e osteoartrose. RESULTADOS A análise dos resultados foi feita com base em testes estatísticos não paramétricos, comparando-se os dados semiológicos segundo a escala padrão do Hospital 214 for Special Surgery. Foram comparados os dados préoperatórios, aos seis meses e ao final. Neste estudo, apresentamos graficamente os lados que julgamos essenciais na análise de uma artroplastia. Assim, nos gráficos 1 e 2, respectivamente para artrite reumatóide e osteoartrose, analisamos comparativamente os valores pré e pós-operatórios para instabilidade, dor, função e arco de movimento. Verificamos melhora em todos os parâmetros. O alinhamento no plano frontal (gráficos 3 e 4) mostrou-se, em média, satisfatório. As pontuações aos seis meses e ao final (gráficos 5 e 6) estiveram entre bom e excelente e as análises percentuais considerando as avaliações médica e do paciente (gráficos 7 e 8 mostram perfis concordantes com 92,3% de resultados excelentes e bons para a artrite reumatóide e 80,7 para a osteoartrose. Os maus resultados (15,4%) ocorreram em osteoartrose. Rev Bras Ortop Vol. 28, N 4 Abril, 1993

5 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM ARTRITE REUMATÓIDE E OSTEOARTROSE As complicações de ordem geral foram a trombose venosa profunda em três casos (7,5%) e o edema agudo de pulmão em um caso (1,5%). Todos em pacientes portadores de OA. Em relação às complicações locais e loco-regionais, observamos complicações de pele (necrose e deiscência parcial de sutura) em sete joelhos (13,5%), sendo dois com AR e cinco com OA. Em dois joelhos (3,9%) com OA, a deiscência apresentou comunicação profunda com a prótese. Solturas assépticas dos componentes ocorreram em quatro joelhos (7,7%), sendo o componente tibial em um e o femoral em outro, ambos com OA. Os componentes patelares soltaram-se em dois joelhos do mesmo paciente com AR. Infecção profunda ocorreu em dois joelhos (3,9%) com OA, que apresentaram deiscência parcial de sutura. Ambos foram submetidos à artrodese. Fraturas no mesmo membro ocorreram em dois casos (3,9%), ambos com OA. Observaram-se fratura trans- Gráfico 1 Análise comparativa pré e pós-operatória dos parâmetros: instabilidade, dor (marcha), dor (repouso), função e arco de movimento da escala padrão de pontuações do Hospital for Special Surgery. Gráfico 2 Análise comparativa pré e pós-operatória dos parâmetros: instabilidade, dor (marcha), dor (repouso), função e arco de movimento da escala padrão de pontuações do Hospital for Special Surgery. Gráfico 3 Análise comparativa do alinhamento pré e pós-operatório no plano frontal (vr/vl), em graus, de 26 joelhos (19 pacientes) com AR submetidos à artroplastia total Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993 Gráfico 4 Análise comparativa do alinhamento pré e pós-operatório no plano frontal (vr/vl), em graus, de 26 joelhos (21 pacientes) com OA submetidos à artroplastia total 215

6 L.A. MESTRINER & J. LAREDO Fº trocanteriana e de diáfise femoral tratadas respectivamente com osteossíntese e fixação externa, com resultados satisfatórios. Limitação do arco de movimento ocorreu em um joelho de paciente com AR que recusou a manipulação na 4a semana de pós-operatório. Instabilidades mediais grave e moderada ocorreram em dois joelhos (3,9%), ambos portadores de OA. COMENTÁRIOS A seleção da artroplastia para pacientes, muitas vezes jovens, incapacitados pela artrite reumatóide ou para aqueles mais idosos portadores de artrose é uma decisão difícil. Entre os múltiplos modelos protéticos existentes no início da década de 80 houve necessidade de escolher Gráfico 5 Análise comparativa pré e pós-operatória das pontuações segundo a escala padrão do Hospital for Special Surgery, aos seis meses e ao final de 26 joelhos (19 pacientes) com AR submetidos à artroplastia total Gráfico 6 Análise comparativa pré e pós-operatória das pontuações segundo a escala padrão do Hospital for Special Surgery, aos seis meses e ao final de 26 joelhos (21 pacientes) com OA submetidos à artroplastia total Gráfico 7 Análise comparativa percentual entre as avaliações médica (escala padrão do Hospital for Special Surgery) e do paciente, de 26 joelhos (19 pacientes) com AR submetidos à artroplastia total 216 Gráfico 8 Análise comparativa percentual entre as avaliações médica (escala padrão do Hospital for Special Surgery) e do paciente, de 26 joelhos (19 pacientes) com OA submetidos a artroplastia total Rev Bras Ortop Vol, 28, Nº 4 Abril, 1993

7 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM ARTRITE REUMATÓIDE E OSTEOARTROSE aquele que permitisse eliminar a dor, corrigir as deformidades e proporcionar estabilidade ao joelho. Nossa definição foi pelas artroplastias semicomprimidas - semiconstrained - que, além da concepção biomecânica moderna, pareciam atender melhor as necessidades dos nossos pacientes. Restava apenas decidir se a prótese a ser utilizada seria uma ressecção ou conservação dos ligamentos cruzados, especialmente o ligamento cruzado posterior, uma vez que o anterior esta práticamente sem função nos joelhos muito comprometidos (4,18). Com base na análise detalhada da literatura e na vivência que tivemos com as artroplastias do sistema Insail-Burstein, optamos pela prótese condilar total com estabilização posterior (PCT-EP) para ser utilizada em pacientes com artrite reumatóide e osteoartrose primária ou secundária. A prótese em questão, cujos princípios biomecânicos foram descritos por Insall & col. (6,7), apresenta um desenho racional, uma vez que não se restringe apenas a conceitos estáticos e pareceu-nos preencher as necessidades dos pacientes por nós selecionados. A utilização desse tipo de artroplastia em nossos pacientes tem mostrado resultados satisfatórios tanto em AR como em OA (92,3% e 80,7% excelentes e bons, respectivamente), em um tempo de seguimento que variou de seis a 59 meses. Esses resultados são semelhantes àqueles apresentados na literatura (6,7,13,15,17). Na avaliação dos nossos pacientes, consideramos o resultado global dos 52 joelhos, bem como dos grupos com AR e OA. Por outro lado, decidimos analisar separados e comparativamente os parâmetros que julgamos essenciais em uma artroplastia do joelho. Desse modo, analisando os graficos 1 a 8, podemos observar melhora em relação ao pré-operatório dos parâmetros instabilidade, dor, função e arco de movimento (gráficos 1 e 2), alinhamento (gráficos 3 e 4) e pontuações (gráficos 5 e 6).Os testes estatísticos aplicados não mostraram diferenças estatísticas significantes entre os resultados percentuaias comparativos (médico x paciente) (gráficos 7e8). As complicações mais graves foram os problemas de pele (necrose e deiscência parcial de sutura) e a infecção profunda. A infecção profunda esteve diretamente relacionada aos problemas de pele, pois nos dois casos os pacientes, portadores de OA, apresentavam cicatrizes de uma Rev Bras Ortop - Vol. 28. Nº 4 - Abril, 1993 ou mais cirurgias anteriores que comprometeram a vascularização da pele (3,10) ; nos dois joelhos, optamos pela artrodese, por julgarmos ser esta a única possibilidade de resolução do problema. Solturas assépticas ocorreram em quatro joelhos (7,7%). Essa incidência é menor do que a da literatura em geral, mas devemos levar em consideração o tempo de seguimento. Com a finalidade de comparar nossos resultados com aqueles observados na literatura, consideramos os resultados globais (AR e OA). Desse modo, observamos resultados excelentes e bons em 45 joelhos (86,6%), regulares em três (5,7%) e maus em quatro (7,7%). Insall & co1. (6,7), Scott & Rubinstein (13), Aglietti & Buzzi (1), Scott & col. (14) e Scuderi & Insall (15) apresentam resultados excelentes e bons acima de 90% em tempo de seguimento entre três e oito anos. A diferença observada entre nossos resultados e os da literatura em geral talvez possa ser explicada com base no critério de escolha do paciente para a artroplastia. Nossos pacientes apresentavam deformidades extremamente graves, às vezes com poliartrite incapacitante e cicatrizes cirúrgicas prévias, que, sem dúvida, podem influenciar negativamente os resultados. Os resultados obtidos autorizam-nos a prosseguir com a utilização da PCT-EP e acreditamos que o desenvolvimento constante desse desenho protetico (15) irá, com certeza, contribuir para tornar os resultados mais consistentes com o tempo. REFERÊNCIAS 1. Aglietti, P. & Buzzi, R.: Posteriorly stabilized total-condylar knee replacement. Three to eight years follow-up of 85 knees. J Bone Joint Surg [Br] 70: , Freeman, M. A. R., Swanson, S.A.V. & Todd, R. C.: Total replacement of the knee using the Freeman-Swanson knee prosthesis. Clin Orthop 94: , Insall, J. N.: Surgical approaches to the knee, in Surgery of the knee, 1ª ed, New York, Churchill Livingstone, p Insall, J. N.: Total knee replacement, in Surgery of the knee, 1a ed, New York, Churchill Livingstone, p Insall, J.N.: Technique in total knee replacement, in Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopedic Surgeons, St. Louis, C.V. Mosby, V. 30, p Insall, J. N., Binazzi, R., Soudry, M. & Mestriner, L. A.: Total knee arthroplasty. Clin Orthop 192:13-22, Insall, J. N., Lachiewicz, P.F. & Burstein, A. H.: The posterior stabilized condylar prosthesis: a modification of the total condylar 217

8 L.A. MESTRINER & J. LAREDO Fº design. Two to four-year clinical experience. J Bone Joint Surg [Am] 64: , Insall, J.N., Ranawat, C. S., Aglietti, P. & Shine, J.: A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg [Am] 58: , Insall, J. N., Scott, W. & Ranawat, C. S.: The total condylar knee prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Johnson, D. P.: Midline or parapatellar incision for knee arthroplasty A comparative study of wound viability. J Bone Joint Surg [Br] 70: , MacIntosh, D. L.: Hemiarthroplasty of the knee using a space occupying prosthesis for painful varus and valgus deformities. J Bone Joint Surg [Am] 40: 1431, McKeever, D. C.: Tibial plateau prosthesis. Clin Orthop 18:86-95, Scott, W.N. & Rubinstein, M.: Posterior stabilized knee arthroplasty. Six years experience. Clin Orthop 205: , Scott, N. W., Rubinstein, M. & Scuderi, G.: Results after knee replacement with a posterior cruciate-substituting prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 70: , Scuderi, G.R. & Insall, J. N.: The posterior stabilized knee prosthesis. Orthop Clin North Am 20:71-78, Soudry, M., Mestriner, L. A., Binazzi, R. & Insall, J. N.: Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clin Orthop 205: , , Stuart, J.M. & Rand, J. A.: Total knee arthroplasty in young adults who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Br] 70: 84-87, Walker, P. S.: The biomechanics of the knee prostheses, in Heefet, A.J. Disorders of the knee, 2 nd ed, Philadelphia, Toronto, J.B. Lippincott, p Walldius, B.: Arthroplasty of the knee employing an acrylic prosthesis. Acta Orthop 22: , Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 4 - Abril, 1993