UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ANDERSON ACCO

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1 0 UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ANDERSON ACCO ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA CASO CLÍNICO PASSO FUNDO 2008

2 1 ANDERSON ACCO ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA CASO CLÍNICO Monografia apresentada à Unidade de PósGraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ms. Rogério Soliman PASSO FUNDO 2008

3 2 ANDERSON ACCO ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Rogério Solliman Prof. Ms. Prof. Ms.

4 3 DEDICATÓRIA Ao meu pai Joãosinho, por ser um exemplo de vida, sua determinação e coragem ensinou-me a superar os obstáculos que muitas vezes a vida nos destina, inúmeras vezes deixou de lado suas necessidades para satisfazer as minhas, lutou dia após dia para que pudesse estar onde estou. Meu eterno agradecimento. Minha mãe Adir, que esteve sempre ao meu lado quando precisei, foi uma das pessoas que mais incentivou para que concluísse o curso de Odontologia. Minha mãe uma pessoa maravilhosa, que ensinou ser uma pessoa digna e honesta, sempre com sua garra encarou tudo de frente passando por obstáculos para poder ajudar. Minha Inspiração. Ao meu irmão Alberi, que tem um coração enorme fazendo tudo para ajudar os que mais precisam, juntamente com sua esposa Sandra educa seu filhos nos caminhos certos da vida, encarando de cabeça erguida muitas dificuldade da vida. Grande irmão Minha irmã Áurea e meu cunhado irmão Leandro, que são exemplo de vida, e sempre estiveram no meu lado em tudo, dando força e coragem torcem sempre por mim, nunca me abandonaram. Pessoas incomparáveis. Meu irmão Andre e sua esposa Daniela mesmo sempre muito ocupados em seus afazeres encontram tempo para poder dar apoio e incentivo nesta minha jornada. Exemplos de dedicação. Ao meu irmão Aluisio e a Ariela, meus verdadeiros amigos, com os quais passo horas conversando sobre nossas vidas, trabalho, diversões e nossos encontros de moto). Eternos companheiros.

5 4 Aos meu sobrinhos Willian, Victória, Jéssica, e o Júnior, por serem a alegria da família, transmitem a ingenuidade e vontade de viver. Continuem assim. Aos meu sogros Victor e Anaires, pessoas simples e humildes, que mostram através de seu caráter, gestos e atitudes a importância de nos valorizarmos por aquilo que somos. Minha Gratidão. A nona Ferminia, sempre muito preocupada comigo, querendo me ajudar, dando seus conselhos sábios e carinhosos. Muito obrigado. A meus cunhados Rogério e Daniele, que estão sempre dispostos a ajudar, pelo carinho e força, por estarem sempre juntos comigo nos momentos mais importantes da minha vida. Obrigado por tudo. A meus cunhados Everton e Marcela, com os quais divido as minhas alegrias e preocupações. Meus amigos de coração. Aos meus amigos Maiara e Gilberto, que a alegria contagiante de vocês, nos momentos de descontração, despertam a alegria de viver. Meus melhores amigos. A minha esposa Taís, exemplo de força de vontade, paciência, incentivo, apoio incondicional, para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Nas noites ao meu lado, procurando artigos na internet, ou nas bibliotecas buscando material para a realização dessa monografia, agradeço você a tudo e pela superação da minha ausência. Te amarei sempre, minha princesa.

6 5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Professor Ms. Rogério Soliman, pela paciência e a ajuda inestimável que sempre se dispôs a concretizar neste trabalho e realizar um sonho. Pela convivência enriquecedora do dia-a-dia e inúmeras oportunidades que o senhor me proporcionou, as quais estimularam meu crescimento. As valiosas e surpreendentes contribuições para meu aprimoramento humano e científico. Continue sendo esse ótimo professor. Aos professores João, Anamaria, Andréia, Lincoln, Giovana, que mostraram os caminhos da ortodontia pelos seus ensinamentos, exemplos de dedicação, e competência. Obrigado por tudo!! Ao professor Marco Knak que foi um amigo e sempre se dedicou para os ensinamentos cirúrgicos para nós alunos da Ortodontia. Obrigado! A professora Lilian Rigo, incansável e inspiradora, com toda sua energia se dispôs e dedicou-se a ensinar e organizar a monografia com suas dicas e correções. Minha Gratidão. Aos colegas da primeira turma do curso de especialização em Ortodontia Celso Franceschi, Michelli Bressan, Luize Raviozi, Lauter Teixeira, Flávia Franciosi, Rúbia Vanz, Claudiane Tibolla, Fernanda Krososki por todos os momentos de convívio durante todo o curso. Aos funcionários do CEOM, que sempre estiveram dispostos a organizar as clínicas e pacientes durante o curso.

7 6 "Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim uma máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto" Albert Einstein

8 7 RESUMO A Análise de McNamara é muito utilizada atualmente devido à facilidade de entendimento entre profissionais e entre profissional e paciente devido suas medidas serem mais lineares do que angulares. Visando informações mais concisas e suporte ao ortodontista, este trabalho objetivou apresentar a utilidade da Análise Cefalométrica de McNamara e demonstrar as alterações decorrentes da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente pela Análise proposta, através de caso clínico de uma paciente do gênero feminino, 41 anos de idade que procurou o Curso de Especialização em Ortodontia (CEOM UNINGÁ, Unidade Avançada Passo Fundo, RS), com queixa principal de mordida cruzada. Pode-se concluir que a Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) houve aumento de 2 mm após a disjunção, bem como o Ângulo do Lábio Superior aumentou 3º. O Ângulo Nasolabial (ANL) diminuiu 5º. A relação da mandíbula com a base do crânio (Pog N Perp) aumentou 4 mm. Estruturas como Nasofaringe, relação do incisivo inferior com a mandíbula, não houveram alterações. A orofaringe aumentou 2 mm, mas segundo McNamara (1984) pode haver alteração na posição da língua no momento da tomada radiográfica. Acreditamos que as devidas mudanças ocorreram principalmente pelas alterações oclusais e rotação da mandíbula no sentido vertical. Palavras-chave: Cefalometria, Análise de McNamara, Expansão maxilar.

9 8 ABSTRACT The Mcnamara analysis is very used currently due to easiness of agreement between professionals, and between professional and patient because its measures are more linear than angular. Aiming to get more concise information and to offer greater support to the orthodontist, this work objectified to present the utility of the McNamara Cefalometric Analysis and to demonstrate the resulting alterations of the Fast Expansion of the Surgically Attended Jaw, for the proposal Analysis, through clinical case of a patient who is 41 years old. She looked for the course of Specialization in Orthodontics (CEOM UNINGÁ, advanced Unit in Passo Fundo, RS), with main complaint of bite crossed. It can be concluded that in the Facial Height Previous Lower (FHPL) had increased 2 mm and after the disjunction, as well as the Superior Lip Angle (SLA), increased 3º. The Nasal Lip Angle (NLA) diminished 5º. The relation of the jaw with the base of the skull (Pog N Perp) increased 4 mm. In the structures as Nasal pharynx, in relation to the inferior incisor with the jaw, it did not have alterations. Oro pharynx increased 2 mm, but, as McNamara (1984), can have alteration in the position of the tongue, at the moment of the radiographic taking. We believe that the due changes had mainly occurred for the occlusions alterations and rotation of the jaw in the vertical direction. Key words: Cephalometrics, McNamara Analysis, Maxillar expansion.

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Pontos situados sobre a radiografia lateral Figura 2 Linha N-perp A Figura 3 Relação entre Linha perpendicular com o ponto A Figura 4 Ângulo Nasolabial Figura 5 Ângulo de Inclinação do Lábio Superior Figura 6 Relação da Mandíbula com a Base Crânio Figura 7 Comprimento da Maxila Figura 8 Relação entre N-Perp com o Ponto A Figura 9 Comprimento da mandíbula Figura 10 Dimensão Vertical AFAI Figura 11 Ângulo do Eixo Facial Figura 12 Ângulo do Plano Mandibular Figura 13 Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição AnteroPosterior Figura 14 Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição vertical Figura 15 Determinação da posição ântero-posterior do incisivo inferior em relação a mandíbula... 35

11 10 Figura 16 Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula, posição vertical Figura 17 Nasofaringe Figura 18 Orofaringe Figura 19 Análise cefalométrica de McNamara antes da expansão rápida da maxila Figura 20 RX oclusal antes da cirurgia Figura 21 Análise cefalométrica de McNamara depois da expansão rápida Figura 22 da maxila RX oclusal, 40 dias após a cirurgia... 43

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PONTOS CEFALOMÉTRICOS DESCRIÇÃO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA AVALIAÇÕES CEFALOMÉTRICAS DE MCNAMARA Relação da maxila com a base do crânio Relação da mandíbula com a base do crânio Relação entre maxila e mandíbula Relação do incisivo superior com maxila Relação do incisivo inferior com a mandíbula Análise das vias aéreas CASO CLÍNICO MEDIDAS DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA INICIAL MEDIDAS DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA FINAL ALTERAÇÕES OCORRIDAS APÓS EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA DE ACORDO COM A ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 53

13 12 1 INTRODUÇÃO A telerradiografia lateral é uma das imagens mais freqüentes utilizadas por ortodontistas e possui algumas limitações, como a de qualquer radiografia, pois expõe apenas imagens em duas dimensões (vertical e ântero-posterior) e de estruturas em três dimensões. Pode-se obter informações dessa radiografia sobre crescimento e desenvolvimento, sendo que a maior parte da pesquisa ortodôntica é baseada nessa radiografia. A avaliação da anatomia dos tecidos duros nas estruturas craniofaciais, o crescimento, planejar o tratamento e seus resultados são dados importantes obtidos com a telerradiografia de perfil. (NANDA, 2007). Com o advento do Raio X, os ortodontistas passaram a contar com um elemento a mais de diagnóstico. Broadbent (1931) citado por Araújo (1983), McNamara (1990); McNamara e Brudon (1995) desenvolveu o cefalostato, dispositivo que permitiu a obtenção de telerradiografias com a cabeça do paciente sempre fixa numa mesma posição, com conseqüente melhor qualidade e fidelidade das mesmas. As análises cefalométricas são mensurações angulares e lineares, preconizados por vários autores que utilizam padrões de normalidade para comparar com as encontradas nos pacientes. Para que a arcada dentária superior se posicione sobre a inferior adequadamente no sentido transversal, a largura do arco basal da mandíbula e da maxila devem apresentar coincidente aproximação de tamanho. No segmento lateral os dentes superiores cobrem os inferiores, devido as suas inclinações nos longos eixos. (PEREIRA, MUNDSTOCK E BERTHOLD, 1989). Na cefalometria o objetivo é sempre a comparação, que são feitas por motivos para descrever estrutura ou crescimento, diagnosticar anomalias, prever futuras conexões, planejar tratamento ou avaliar resultados do tratamento. (MOYERS, 1991). Em pacientes com idade esquelética avançada, apresentam alto índice de insucesso se realizado Expansão Rápida da Maxila, estando indicado esse

14 13 procedimento aqueles com idade óssea incompleta. Técnicas orto-cirúrgicas possibilitam a correção de deformidades transversais em pacientes adultos com uma previsibilidade muito aceitável, com poucas complicações, tornando-s e o tratamento de escolha para esses pacientes. (PASTORI et. al. 2007). O método de avaliação cefalométrica de McNamara tem se mostrado bastante eficiente para o diagnóstico das discrepâncias dentoesqueléticas, e tem sido amplamente utilizado e o ortodontista visualiza facilmente a posição dos dentes em relação aos ossos basais, também o relacionamento das bases apicais entre si. Assim essa Análise estabelece uma proporção entre o comprimento da maxila, da mandíbula e da altura facial ântero-inferior, parâmetros importantes para a avaliação da harmonia facial. (McNAMARA, 1984). Visando informações mais concisas e suporte ao ortodontista, este trabalho tem por objetivo apresentar a utilidade da Análise Cefalométrica de McNamara e demonstrar as alterações decorrentes da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente pela Análise proposta, através de caso clínico de uma paciente do Curso de Especialização em Ortodontia (CEOM UNINGÁ, Unidade Avançada Passo Fundo, RS).

15 14 2 PONTOS CEFALOMÉTRICOS Segundo Araújo (1983), os pontos cefalométricos são identificados sobre radiografias cefalométricas laterais e frontais e que são utilizados para o estudo das relações crânio-faciais. De acordo com Araújo (1983) e Pereira, Mundstock e Berthold (1989) os pontos localizados no plano médio sagital (PM) são ímpares e constituem a maioria, são mais precisos e confiáveis. Os pontos localizados lateralmente são pares (PL), um de cada lado da face. De acordo com Boeck (2007), os pontos cefalométricos podem ser classificados em medianos, quando situados no plano mediano, ou laterais, quando estiverem lateralmente a este plano. Os pontos cefalométricos laterais também são duplos nas imagens não coincidentes. Isso faz com que, para a realização do traçado de orientação, se considere o ponto intermediário entre os pontos laterais direito e esquerdo, ou os pontos cefalométricos do lado esquerdo do indivíduo, em função da maior proximidade desse lado da face com o filme radiográfico. Steiner (1953), citado por Araújo (1983) adverte que na radiografia lateral, quando a cabeça é desviada da verdadeira e exata posição de perfil, os pontos sagitais sofrem um grau mínimo de deslocamento, enquanto que as estruturas localizadas fora do plano médio sagital alteram rapidamente de posição, movendo-se as estruturas dos lados opostos da cabeça em direções contrárias. Os pontos cefalométricos apresentam um nome e são designados por meio de abreviações que, normalmente, correspondem à primeira letra ou às letras iniciais do nome do ponto, podendo inclusive, um mesmo apresentar várias abreviações diferentes. Entretanto, alguns pontos cefalométricos não recebem nomes específicos, sendo representados, simplesmente, por uma letra ou por sua localização nas estruturas do desenho anatômico. (BOECK, 2007). Vários autores descrevem os pontos cefalométricos, existentes e utilizados em grande parte das análises, há outros que são específicos de uma determinada análise. (ARAÚJO, 1983), (PEREIRA, MUNDSTOCK E BERTHOLD, 1989), (VILELLA, 2001), (VELLINI-FERREIRA, 2004), (BOECK, 2007); (Figura 1).

16 15 Ponto Sela (S): Centro da imagem da sela túrcica do osso esfenóide. É determinado pelo cruzamento do eixo maior e menor de seu contorno, então marca-se o entrecruzamento de seus dois longos eixos. Pode ser definido cefalometricamente, como o ponto médio da concavidade óssea da sela túrcica. Pela sua relativa estabilidade e localização da base craniana média, é considerado ponto de referência central na superposição de traçados cefalométricos. Násio (N): Ponto na parte mais anterior da sutura fronto-nasal, facilmente identificável nas pessoas jovens. Quando não se identifica a sutura, marca-se na região a parte mais reentrante. Observa-se a diferença de radiopacidade. Osso frontal demonstra mais radiopaco que os ossos nasais. Orbitário (Or): Segundo Pereira, Mundstock e Berthold (1989), ponto situado mais inferior da órbita. De acordo com Vellini-Ferreira (2004), quando tivermos imagens duplas da órbita, o ponto orbital será a média dos dois pontos encontrados. Fossa Glenóide (FG): Vários autores descrevem como o ponto mais posterior do côndilo mandibular. Condílio ou Condilar (Co): ponto do côndilo mandibular localizado mais superior e posterior. Articular (Ar): ponto de união da borda posterior do ramo e contorno inferior da base do crânio. Pório (Pr): ponto mais superior na borda externa do meato acústico externo. Nem sempre é possível identificar o pório anatômico, sendo assim, alguns autores, utilizam o pório metálico (ponto mais superior da projeção radiográfica da oliva auricular metálica do cefalostato). Pereira, Mundstock e

17 16 Berthold (1989), relatam que o ponto pório não é facilmente identificável nas telerradiografias, por isso existem autores que marcam na parte mais superior da imagem da oliva do cefalostato. Em crânios secos geralmente a parte mais alta da cabeça do côndilo da mandíbula, esta no mesmo plano do pório, com essa dica pode-se facilitar a localização do verdadeiro pório. Vellini-Ferreira (2004) descreve o pório metálico, que está localizado na parte mais superior das olivas auriculares do cefalostato, ou a 4,5 milímetros acima dos seus centros. E o pório anatômico, ponto localizado mais superior do conduto auditivo externo ou meato. Devido à porção petrosa do temporal sua localização fica difícil. Espinha Nasal Anterior (ENA): ponto mais anterior da maxila. Pode ser dificultada a sua localização por apresentar continuidade com a cartilagem da base do nariz. Pereira, Mundstock e Berthold (1989) orientam que para localizar a espinha nasal anterior, prolonga-se para cima e para frente a curva anterior à maxila até sua interseção com o prolongamento do assoalho das fossas nasais. Espinha Nasal Posterior (ENP): ponto mais posterior da maxila, determinado pelo prolongamento da fissura ptérigo-maxilar. Pereira, Mundstock e Berthold (1989) descrevem que na prática para localizar a Espinha Nasal posterior, marca-se o centro da fissura ptérigo-maxilar e traça-se uma vertical até a intersecção com o plano biespinhal. Fissura Ptérigo-maxilar (Ptm): ponto situado no centro da fissura ptérigomaxilar e utilizado por McNamara (1984) para sua Análise intitulada Análise de McNamara. A imagem da fissura ptérigo-maxilar tem a figura de uma gota de água invertida e alongada. Vellini-Ferreira (2004) orienta que esse ponto é obtido pela bissetriz do ângulo formado pela tangente posterior à fissura.

18 17 Pterigóide (Pt): ponto localizado na junção do bordo inferior do canal do forame redondo com o bordo posterior da fissura ptérigo-maxilar. Ponto A ou Subespinhal (A): ponto situado mais profundo da concavidade anterior ou alveolar da maxila (ponto mais posterior da concavidade subespinhal) entre os pontos ENA e o próstio ou alveolar superior (ponto mais anterior e inferior do rebordo alveolar superior). Este ponto separa osso alveolar e osso basal, por isso sofre influência, quando da movimentação dos incisivos superiores. Ponto B ou Supramentoniano (B): ponto mais profundo da concavidade anterior da mandíbula (ponto mais posterior da concavidade da sínfise mandibular), entre os pontos pogônio e infradentário ou alveolar inferior (ponto mais anterior e superior do rebordo alveolar inferior). Este ponto situa-se no limite entre osso alveolar e osso basal, portanto também sofre influência da movimentação dos incisivos inferiores. Pogônio (Pog): encontrado na literatura com abreviações dependendo da análise utilizada: P (Análise de McNamara); (McNAMARA, 1984, 1990). Representa o ponto mais proeminente do mento ósseo (ponto mais anterior da sínfise mentoniana). Vellini-Ferreira (2004) relata que esse ponto é determinado por uma tangente a partir do Násio. Mentoniano (Me): situado no limite mais inferior da curva da sínfise mentoniana, num ponto em que as linhas externas das imagens corticais vestibular e lingual se encontram. Geralmente é o ponto de confluência da margem inferior da sínfise com a linha da base mandibular.

19 18 Figura 1: Pontos situados sobre a Radiografia lateral. (VELLINI-FERREIRA, 2004). 3 DESCRIÇÃO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA Denominada de análise convencional, a Análise Cefalométrica de McNamara consiste na predeterminação de um grupo de médias de ângulos e distâncias para cada traçado cefalométrico. Conhecida mundialmente e utilizada por Cirurgiões Buco-maxilo-facial por apresentar mais medidas lineares do que angulares assim facilitando o entendimento entre profissionais e entre paciente e Cirurgião-dentista. (MCNAMARA E BRUDON, 1995).

20 19 McNamara (1984) baseou-se de a l g u m a s m e d i d a s das análises cefalométricas de Ricketts no ano de 1960 e 1981 e de Harvold em 1974, e desenvolveu a Análise Cefalométrica de McNamara. Em seus estudos, McNamara (1984) avaliou três grupos de pacientes com boa harmonia entre dentes, ossos e perfil mole. Nestes grupos estudados pode ser avaliadas crianças compreendidas dentro do padrão Bolton, crianças do Centro Ortodôntico de Burlington e um grupo reunindo 111 adultos jovens tratados na Universidade de Michigan. McNamara (1984), também citados por McNamara (1990), McNamara e Brudon (1995) e Vellini-Ferreira (2004), em sua análise permitiu avaliar: (1) relação da maxila com a base do crânio; (2) relação da mandíbula com a base do crânio; (3) relação da maxila com a mandíbula; (4) relação dos incisivos superiores com a maxila (5) relação dos incisivos inferiores com a mandíbula e (6) análise das vias aéreas. 3.1 Avaliações Cefalométricas de McNamara Relatamos a seguir a Análise de McNamara descrita por James A. McNamara Jr. (1984, 1990) transcritas por vários autores como McNamara e Brudon (1995), Vellini-Ferreira (2004) e Basílio et. al (2007); com figuras de McNamara (1990) e Vedovello Filho et. al. (2007) Relação da Maxila com a Base do Crânio Dois fatores são considerados. O primeiro é a relação esquelética do Ponto A a perpendicular ao Násio (N-perp) e o segundo, o perfil mole do paciente, juntamente com a avaliação do angulo do lábio superior. Avaliação dos tecidos duros

21 20 Primeiramente devemos traçar o Plano Horizontal de Frankfurt, usando como pontos de referência o Pório anatômico e a órbita. Uma Linha vertical é construída, a partir do ponto Násio, ortogonalmente ao Plano Horizontal de Frankfurt que chamaremos de N-Perp. O Pório metálico é pouco confiável para utilizá-lo. (VELLINI-FERREIRA, 2004). A mensuração que se deve realizar é correspondente à distância entre o Ponto A e a Linha N-perp. Como norma segundo McNamara (1984) a relação do Ponto A com a Linha N-perp é de 0 mm para pacientes em fase de dentição mista, e 1mm nos pacientes adultos do gênero masculino e feminino. Nota-se que em duas situações que são consideradas exceções na aplicação da Linha N-perp A quando da avaliação da posição maxilar. Uma, são os casos de maloclusão de Classe III devido a pequena base cranial anterior, poderá haver retrusão do ponto N, a construção da linha N Perp é falsa, obtendo um posicionamento errôneo da maxila e mandíbula. Outra, na maloclusão de Classe II 2ª divisão, Há também um posicionamento falso da do ponto A. Quando existe uma inclinação mais a frente das raízes dos incisivos centrais superiores. Nesta situação, a posição do Ponto A poderá estar deslocada para vestibular, sendo necessário um ajuste de dois mm para trás para corrigir o posicionamento da maxila em relação à Linha N-perp. Portanto nestes casos deve ser feita essa correção para se medir a distância de A a N-Perp. (Figura 2 e 3). Figura 2: Linha N-perp A. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).

22 21 Figura 3: Relação entre Linha perpendicular com o ponto A. A - dentição mista ideal (face curta). B - feminino adulto ideal (face média). C - Masculino adulto ideal (face longa). (MCNAMARA, 1990). Avaliação dos tecidos moles - Ângulo Nasolabial McNamara (1990) utilizou a mensuração do ângulo nasolabial e a inclinação do lábio superior para a avaliação dos tecidos moles. O ângulo nasolabial obtém-se tangenciando a base do nariz e outra ao lábio superior. (Figura 4).

23 22 Figura 4: Ângulo Nasolabial (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007). Segundo Vellini-Ferreira (2004), a protrusão maxilar é indicada por um ângulo agudo e retrusão maxilar é indicado por um ângulo obtuso. Avaliação dos tecidos moles - Ângulo de Inclinação do Lábio Superior McNamara e Brudon (1995) relatam que deva formar um ângulo de 14º com a linha N-Perp. Para a obtenção do ângulo de inclinação do lábio superior traça-se uma linha tangenciando o lábio superior. O ângulo é medido com a intersecção da Linha N-perp, Vellini-Ferreira (2004) explica que quando o lábio superior estiver retraído ou verticalizado contra-indica-se a distalização da maxila ou dos dentes superiores (Figura 5).

24 23 Figura 5: Ângulo de Inclinação do Lábio Superior. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007) Relação da Mandíbula com a Base Crânio É medida linear pela distância do Ponto Pogônio à Linha N-perp. Na dentição mista o p onto pogônio deverá estar atrás da Linha N-perp a uma distância de 6 a 8 milímetros. Em pacientes do gênero feminino com dentição permanente, o Pogônio ficará 4 milímetros atrás da Linha N-Perp ou coincidi-la com a mesma e ficar em zero milímetros. Paciente do gênero masculino com dentição permanente, esta medida se encontrará entre -2 a +2 mm da linha NPerp. (Figura 6).

25 24 Figura 6: Relação da Mandíbula com a Base Crânio. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007) Relação entre Maxila com a Mandíbula Comprimento Efetivo da Maxila No comprimento da maxila mede-se linearmente a distância entre os Pontos Côndilo (Co) e o Ponto A. (Figura 7).

26 25 Figura 7: Comprimento da Maxila. (VEDOVELLO FILHO et. al, 2007). Levar em consideração a posição do Ponto A, em relação à Linha N-perp. Em caso que o Ponto A, não estiver localizado corretamente, ou seja, protruído ou retruído, em relação à norma clínica e houver possibilidade de alteração ântero-posterior do mesmo pela mecânica, faz-se sua correção para, então, calcularmos as demais medidas. Por exemplo: se o Ponto A estiver mais proeminente a frente da Linha N-perp em 5 mm, quando o normal é zero na dentição mista devemos recuar 5 mm para mensurar efetivo da maxila. (Figura 8). o comprimento

27 26 Figura 8: Relação entre N-Perp com o Ponto A. A - Protrusão maxilar, indicado por 5 mm de distância do ponto A da linha Nperp. B - Retrusão Maxilar. C - Retrusão maxilar e angulo nasolabial obtuso. (MCNAMARA, 1990). O comprimento da mandíbula mede-se do Ponto Côndilio (Co) ao Ponto Gnátio (Gn). (MCNAMARA e BRUDON, 1995); (Figura 9).

28 27 Figura 9: Comprimento da mandíbula. (VEDOVELLO FILHO et. al, 2007). Dimensão Vertical Altura Facial Ântero-Inferior Dimensão vertical, também chamada de Altura Facial ântero-inferior (AFAI), a medida é obtida da espinha nasal anterior (Ponto ENA) até o Ponto Mentoniano (M). A AFAI aumenta com a idade e está relacionada com o comprimento mandibular. (Figura 10).

29 28 Figura 10: Dimensão Vertical AFAI. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007). Aumento ou uma diminuição na medida da Altura Facial Ântero-Inferior pode ter efeito profundo sobre a relação horizontal da maxila e da mandíbula. Se a mandíbula está rotada para baixo e para trás, associada com aumento na AFAI, o mento move-se no sentido horário, afastando-se da Linha N-perp, assim a mandíbula parecerá menor do que realmente é devido a esta rotação. Quando a AFAI estiver aumentada, a mandíbula estará retrognata (porém nem sempre seu tamanho será menor); e quando a AFAI estiver diminuída, a mandíbula estará bem posicionada ou prognata (o tamanho mandibular nem sempre será normal, geralmente ele é menor que o normal). (MCNAMARA, 1990). Ângulo do Eixo Facial McNamara (2004) obteve essa medida através d a análise de Ricketts, utiliza-se a Linha N-Ba (Násio - Básio) e o eixo facial (Ptm-Gn). Se o ângulo do eixo facial for 90º, o crescimento facial harmônico; se for maior que 90º, indica

30 29 um crescimento Horizontal e da-se um sinal positivo; e menor que 90º; indicará crescimento vertical e receberá sinal negativo. (Figura 11). Figura 11: Ângulo do Eixo Facial. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007). Ângulo do Plano Mandibular Ângulo do plano Mandibular formado pelo Plano Horizontal de Frankfurt (Po-Or) e o Plano mandibular (Go-Me). Norma clínica é de 25º. (McNAMARA E BRUDON, 1995); (Figura 12).

31 30 Figura 12: Ângulo do Plano Mandibular. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007) Relação do Incisivo Superior com Maxila Posição Ânteroposteriormente Devemos seguir algumas orientações, utilizando medidas que relacionam a porção dentária com a esquelética da maxila determina-se a posição ânteroposterior do incisivo superior com a maxila, ou seja, se está bem posicionada, retruída ou protruída. Traça-se a Linha A: Linha paralela a N-perp, passando pelo ponto A e mensura-se a distância entre a Linha A e a face vestibular do incisivo superior. A medida considerada padrão está entre 4 milímetros a 6 milímetros. (Figura 13).

32 31 Figura 13: Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição Ântero-Posterior. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007). Posição Vertical A posição vertical do incisivo superior é mais bem determinada ao exame clínico, mas pode ser útil a avaliação na telerradiografia em norma lateral com lábio em repouso para observar se está intruído ou extruído. A medida padrão segundo a Análise, a borda incisal deva ficar entre 2 milímetros a 3 milímetros abaixo do lábio superior, ainda que ajustes devam ser feitos na interpretação desta medida, em relação a hipotonicidade labial e inclinação do incisivo. (Figura 14).

33 32 Figura 14: Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição vertical. (VEDOVELLO FILHO et. al. 2007) Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula Posição Ânteroposteriormente Utiliza mensurações que relacionam a porção dentária com a esquelética da maxila, determina-se a posição ântero-posterior do incisivo inferior com a mandíbula, ou seja, se está bem posicionado, retruído ou protruído. Traça-se a Linha A-P (Ponto A ao Pogônio) e mede-se a distância da superfície vestibular do incisivo inferior até a Linha A-P. O valor normal do incisivo deverá ficar entre 1 milímetro a 3 milímetros. (McNAMARA, 1990); (Figura 15).

34 33 Figura 15: Determinação da posição ântero-posterior do incisivo inferior em relação a mandíbula. (MCNAMARA, 1990). Posição Verticalmente Traçando o plano oclusal funcional, segundo Ricketts, que tangencia as faces oclusais dos dentes posteriores inferiores, e mede-se desde a incisal do incisivo inferior para avaliar o quanto está extruído ou intruído, em relação ao Plano Oclusal. O valor padrão é de 1 a 3 mm acima do Plano. (Vellini-Ferreira, 2004). Avaliando corretamente a posição do incisivo depende da análise da Altura Facial Ântero-Inferior. Casos de sobremordida por exemplo, onde a AFAI está diminuída, opta-se pela extrusão dos dentes posteriores que, ao mesmo tempo, corrigem a AFAI e a sobremordida. Se por outro lado, associada à sobremordida, encontra-se uma AFAI normal ou aumentada, opta-s e p ela intrusão dos incisivos inferiores. (Figura 16).

35 34 Figura 16: Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula, posição vertical. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007) Análise das Vias Aéreas Nasofaringe Também chamada de faringe superior, é a mensuração linear de um Ponto Médio da parede posterior do palato mole até a parede posterior da faringe onde houver maior fechamento da passagem aérea, no local onde localiza as adenóides. Valores normais segundo McNamara (1984, 1990) na dentição mista: 12 milímetros; e na dentição permanente: 17,4 milímetros. (Figura 17).

36 35 Figura 17: Nasofaringe (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007). Orofaringe A largura da faringe é mensurada linearmente, onde a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula. Normal: 10 milímetros a 12 milímetros para todas as idades. Se este valor estiver aumentado, poderá ser indicativo de um posicionamento anterior da língua, que pode ser de origem postural, ou por hipertrofia de amígdalas, podendo gerar um prognatismo mandibular, mordida cruzada anterior ou biprotrusão. De acordo com Vellini-Ferreira (2004), para interpretação correta desta medida é de suma importância que o paciente mantenha a língua em posição de repouso durante a tomada radiográfica com o palato mole descansando sobre a borda da língua. (Figura 18).

37 36 Figura 18: Orofaringe. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007). 4 CASO CLÍNICO Paciente do gênero feminino, 41 anos de idade, procurou a Clínica de Ortodontia do CEOM UNINGA (Unidade Avançada de Passo Fundo - RS), com queixa principal de maloclusão e mordida cruzada. Ao exame intra-oral e nos modelos de estudo verificou-se deficiência transversal da maxila. O tratamento proposto foi expansão maxilar cirurgicamente assistida, sob anestesia geral. Avaliou-se a telerradiografia de perfil com a Análise Cefalométrica de McNamara conforme figura 19.

38 37 Figura 19: Análise Cefalométrica de McNamara antes da Expansão rápida da maxila. 4.1 Medidas da Análise Cefalométrica de McNamara inicial: Maxila x Base do Crânio N. Perp A...0 mm ANL Ângulo Lábio Superior...11 Maxila x Mandíbula Co Gn mm Co A...96 mm ENA Me...65 mm (Pó Or) (Go Me)...21 (Ba N) (Ptm Gn)...94 Mandíbula x Base do Crânio Pog N Perp.0 mm

39 38 Dente Incisivo Superior relação com maxila Ântero-Posterior....5 mm Vertical...2 mm Dente Incisivo Inferior relação com mandíbula Ântero-Posterior...3 mm Vertical...3 mm Vias Aéreas Nasofaringe...19 mm Orofaringe...12 mm Para a confecção do expansor, foram anelados os primeiros pré-molares superiores e os primeiros molares superiores, após foi realizado moldagem de transferência com os anéis e confecção de modelo de gesso, depois soldado um aparelho do tipo Hyrax. Após foi cimentado aos dentes do arco superior. Foi realizado um RX Oclusal inicial, antes do procedimento cirúrgico, para observar a separação da sutura palatina mediana comparando com o RX oclusal após o procedimento. (Figura 20).

40 39 Figura 20: RX Oclusal antes da cirurgia. Realizado o procedimento cirúrgico, iniciou-se a ativação do aparelho disjuntor tipo Hyrax após sete dias da cirurgia, realizando ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta pela noite, até o descruzamento desejado. A porção média do parafuso foi acrilizado ao final da expansão e o aparelho permaneceu como contenção por 4 meses e 15 dias. Após a remoção do Aparelho Disjuntor, foi realizada nova telerradiografia de perfil e posterior Análise Cefalométrica de McNamara (Figura 21) para comparação das alterações provenientes da Disjunção Orto-cirúrgica, e também RX Oclusal 40 dias após o procedimento. (Figura 22).

41 40 Figura 21: Análise Cefalométrica de McNamara depois da Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. 4.2 Medidas da Análise Cefalométrica de McNamara final: Maxila x Base do Crânio N. Perp A...0 mm ANL Ângulo Lábio Superior Maxila x Mandíbula Co Gn mm Co A...96 mm ENA Me...67 mm (Pó Or) (Go Me)...23 (Ba N) (Ptm Gn)..97 Mandíbula x Base do Crânio Pog N Perp..4 mm

42 41 Dente Incisivo Superior relação com maxila Ântero-Posterior.8 mm Vertical...2 mm Dente Incisivo Inferior relação com mandíbula Ântero-Posterior.3 mm Vertical...3 mm Vias Aéreas Nasofaringe...19 mm Orofaringe...14 mm Figura 22: RX Oclusal, 40 dias após a cirurgia. 4.3 Alterações Ocorridas após Expansão Rápida da Maxila de acordo com a Análise Cefalométrica de McNamara. 1) Referente à relação da maxila com a base do crânio, houve alteração no Ângulo Nasolabial que passou de 108º para 103º e o Ângulo do Lábio Superior que passou de 11º para 14º. A medida N. Perp A manteve-se igual (0 mm).

43 42 2) A relação da maxila com a mandíbula houve alterações leves. A medida (Co Gn) passou de 121 mm para 123 mm. (ENA Me) aumentou de 65 mm para 67 mm. (Pó Or) (Go Me) a angulação de 21º para 23º e o (Ba N) (Ptm Gn) de 94º para 97º. 3) Relação da mandíbula com a base do crânio (Pog N Perp) de 0 mm para 4 mm. 4) Relação do incisivo superior com a maxila referente a posição vertical manteve-se igual em 2 mm. Já na posição ântero-posterior passou de 5 mm para 8 mm. 5) Relação do incisivo inferior com a mandíbula, na posição vertical como na ântero-posterior manteve-se igual em 3 mm. 6) Na análise das vias aéreas, a Nasofaringe manteve-se em 19 mm e a Orofaringe de 12 mm alterou para 14 mm.

44 43 5 DISCUSSÃO Segundo Isaacson, Wood e Ingram (1964), Isaacson e Ingran (1964) e Zimring e Isaacson (1965) em seus trabalhos sobre forças produzidas pelo tratamento com expansão rápida da maxila observaram que quando ativa-se o disjuntor, forças de grandes magnitudes são geradas que oscilam entre 1000 a 3500 gramas em ativação única e resultar mais de 7000 gramas durante as ativações seguintes contra os dentes superiores e o palato. Isaacson e Ingran (1964) avaliaram que pacientes jovens a magnitude de força foi menor do que pacientes com idades mais avançadas. França et. al (2002) relacionaram a força aplicada e o custo biológico na expansão rápida da maxila e avaliaram que esse procedimento requer o uso de forças elevadas (entre 900 a 1800 g/cm2) para obtenção do máximo benefício ortopédico e do mínimo movimento ortodôntico, mas usando o bom senso na escolha do protocolo de ativação, adequando-o a idade, sexo, maturação óssea, padrão muscular e esquelético do paciente. Cleall et. al. (1965) avaliaram em estudos com macacos fêmeas com idade de 30 a 40 meses comparado com a idade humana de 7 a 9 anos utilizando aparelhos disjuntores, que as forças resultantes em gramas são forças necessárias para vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível de sutura palatina mediana seus resultados corroboram com Starnbach et. al. (1966). Haas (1961) em estudo utilizando porcos chineses da raça duroc-poland, ao qual expandiu a arcada usando parafuso expansor fixado com acrílico, observou mudanças significativas na maxila, aumentando a cavidade intra-nasal. De acordo com Davis e Kronman (1969) em estudo da disjunção da sutura palatino mediana, avaliaram 26 RX cefalométricos de crianças caucasianas norteamericanas, observaram que além do aumento da largura do arco dentário o aparelho também propicia expansão palatina alta, correspondendo um acréscimo significativo transversal na região profunda do palato. Alpern e Yurosko (1987) avaliaram os resultados com expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente em adultos que seus pacientes de 22 a 43 anos

45 44 de idade apresentaram expansão com sucesso. Segundo Costa da Silva, Araújo e Araújo (1999) a expansão rápida da maxila é um tratamento eficiente para deficiências transversais da maxila em crianças e adultos jovens, mas em pacientes adultos os resultados para a correção destas discrepâncias é pessimista através dos métodos ortopédicos não cirúrgicos, devido às limitações nos resultados e recidivas. A realização da separação do palato através de uma osteotomia na linha mediana e na parede lateral da maxila iniciando da abertura piriforme até a região de tuberosidade maxilar foi descrito por Isaacson e Murphy (1964). Concluíram Sarkis Filho, Sarkis e Santos (2002) que o aparelho do tipo Hyrax apresentou maior abertura linear, por cada volta do parafuso expansor, quando comparado com o aparelho de Haas, mas este último aparelho citado apresentou maior eficiência no objetivo de concentrar as forças na sutura palatina mediana (menor inclinação dentária). Segundo Silva Filho et. al. (1994) relataram que atresias graves não são raras e exigem maior expansão que a capacidade dilatadora de uma aparelho expansor, com isso descrevem uma técnica de troca do parafuso assim aproveitando de imediato a ação expansora do parafuso, ao qual se trata de uma operação que não depende mais que 20 minutos de cadeira, tempo bem menor que o exigido para o método convencional de substituição de todo o aparelho. Quando do tratamento de pacientes pós adolescência, ao qual a maior parte do crescimento havia finalizado, o ortodontista não terá problemas com mudanças indesejáveis associadas aos padrões ruins de crescimento, mas é de importância significativa o momento de se proceder em problemas de discrepâncias transversais da maxila. (McNAMARA, 1996). Langlade (1993) cita seis indicações para pacientes à cirurgia ortognática que são relatadas a seguir: 1) A severidade da lesão esquelética excede as possibilidades ortodônticas, 2) o resultado estético final não seria sedutor com apenas um tratamento ortodôntico, 3) a idade do paciente não permite esperar um crescimento favorável, 4) a amplitude dos movimentos a realizar é muito grande para ser obtida ortodonticamente, 5) a oclusão funcional não pode ser obtida de

46 45 apenas protético, ortodôntico ou ortopédico, 6) a duração do tratamento é um fator freqüente de freio à motivação do adulto. Sant ana e Gurgel (2006) em trabalho sobre método para controle dos resultados da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, justificaram que na fase pré-cirúrgica deve-se haver protocolo de atendimento com telerradiografia lateral, onde se coloca o paciente em posição no aparelho radiográfico com o plano de camper paralelo ao solo, linha média perpendicular ao solo e utilizando o cefalostato para garantir a reprodutibilidade deste posicionamento em radiografias futuras. Ferreira Ramos et. al. (2004) descrevem que um correto diagnóstico das discrepâncias transversais da maxila deve ser realizado, pois pode haver problema amenizado por deformidades sagitais, sendo que o tratamento deve ser realizado depois de uma minuciosa avaliação clínica, radiográfica e dos modelos de gesso. A análise deve ser feita entre cirurgião Bucomaxilofacial e o Ortodontista, para que se determine o procedimento mais apropriado a ser realizado para o caso avaliado. Vasconcelos et. al. (2006) avaliaram em estudo preliminar duas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com separação ou não dos processos pterigóides. A amostra foi de dez pacientes com idade entre anos e discrepância transversal da maxila de mais de quatro milímetros, sendo realizada a cirurgia por um único cirurgião e concluíram que não houve diferença estatística entre as medidas pré e pós-operatórias. Miranda, Pacheco e Ruellas (2001), em relato de caso clínico com paciente de cinco anos de idade, gênero feminino, explicam que os aparelhos de disjunção da maxila são eficazes podendo realizar tratamentos em curto espaço de tempo e impedindo a piora da maloclusão. De mesmo modo Rocha et. al. (2005) avaliaram em paciente com 21 anos, gênero masculino com mordida cruzada bilateral, após disjunção Orto-cirúrgica que as osteotomias das paredes laterais das maxilas associadas a da sutura palatina mediana foram suficientes para a expansão da maxila e correção da mordida cruzada posterior, sendo que para formular um correto diagnóstico se observam os achados clínicos e complementares. Brinhole et. al. (2006) apresentaram um caso de deficiência transversal de maxila, com discrepância maxilo-mandibular de sete mm, paciente do gênero

47 46 feminino com 26 anos de idade, tratado com disjunção orto-cirúrgica utilizando osteotomia Le Fort I e aparelho do tipo Hyrax e verificaram que o caso clínico apresentou excelentes resultados com essa técnica. Após os vinte anos de idade Netto (1998) relata que se devem providenciar técnicas cirúrgicas para o tratamento de disjunção devido ao estado de calcificação da sutura mediana. Alpern e Yurosko (1987) avaliaram que quanto maior a idade do paciente, pior o prognóstico para a disjunção maxilar. Gonçalves e Polido (1998) em relato de caso clínico de paciente tratado orto-cirúrgicamente, gênero feminino, 22 anos de idade que apresentava Desordem Têmporo-mandibular e atresia maxilar, explicam que a relativa falta de complicações e a excelente estabilidade pós-operatória são as razões mais importantes para a utilização deste procedimento. Cavassan et. Al. (1993) em estudo com 16 pacientes de 11 a 18 anos e quatro meses submetidos à disjunção ortodôntica tendo como metodologia modelos de gesso obtidos na fase inicial (pré-tratamento), fase de contenção (após a retirada do aparelho expansor), e fase final (após a finalização do tratamento ortodôntico corretivo). Observou que o aparelho do tipo Haas, propicia expansão palatina alta, o que corresponde a um acréscimo transversal na região profunda do palato. De Castro et. al. (1999) e Silva Filho e Capelozza Filho (1988) em revisão de literatura sobre expansão rápida da maxila, concluíram que está indicada em pacientes que necessitem de uma grande expansão da base óssea, tenham perda óssea na região posterior da maxila, tenham tentado expansão rápida da maxila sem sucesso. Ramires, Barone e Barone (2007) descrevem um caso clínico de paciente, 36 anos de idade, gênero feminino submetido à ERM assistida cirurgicamente e avaliaram que sempre que possível deve-se optar pelo expansor do tipo Hyrax (dento-suportado), pois o aparelho muco-dento-suportado (tipo Haas) pode gerar isquemia da mucosa com conseqüente necrose do palato. Brites, Wagner e Volkweis (2007) em estudo das intercorrências nas expansões rápidas de maxila assistidas cirurgicamente, avaliaram 22 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia ERM constataram que quatro desses

48 47 apresentaram intercorrências, todas controladas sem maior dificuldades, não havendo correlação entre sexo e idade dos pacientes. Scartezini et. al. (2007) avaliaram que em pacientes com deficiências transversais associadas a deformidades verticais e/ou ântero-posteriores, quando a discrepância transversal for menor ou igual a sete mm, deve-se usar a técnica de Osteotomia Le Fort I segmentar. Siqueira et. al. (2006) avaliaram que ERM assistida cirurgicamente é a intervenção preferida em relação à osteotomia Le Fort I segmentada, devido à instabilidade desta última. Tavares, Stuani e Medeiros (1999) com caso clínico de paciente do gênero masculino de 23 anos de idade com severa deficiência maxilar, submetido ERM cirurgicamente assistida relataram que a cirurgia ficou simplificada, devido à osteotomia maxilar ser em um segmento. De Paula e Freitas (1999) descrevem que o uso inapropriado da técnica de expansão rápida da maxila, pode levar a resultados indesejáveis como a reabsorção radicular, também concluiu que os locais mais suscetíveis à reabsorção dos dentes de ancoragem são as superfícies mesio-disto-vestibulares, nos seus terços cervicais e médios. Segundo Haas (1980) a maxila migra anteriormente, muitas vezes corrigindo a mordida cruzada anterior completamente. Também observou em traçados cefalométricos que a ponta do incisivo superior e o ponto A moveram-se ligeiramente para frente e para cima, também o plano oclusal desceu na parte posterior e o plano mandibular tornou-se mais obtuso. Capelozza Filho e Silva Filho (1997) com seus trabalhos realizados e revisões de literatura, a maxila não se desloca anteriormente com a disjunção ortopédica, pelo menos com constância, independentemente da faixa etária ou do estágio de crescimento oclusal. Pastori et. al. (2007) em caso clínico de paciente 22 anos de idade do gênero feminino com acentuada mordida cruzada posterior do lado direito e discreta no lado esquerdo, discordam da maioria dos autores a concluir que existem controvérsias na literatura a respeito da idade ideal para a realização da

49 48 ERM assistida cirurgicamente, mas no caso descrito por eles mostrou-se muito eficaz e estável. De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1997) mesmo não havendo deslocamento da maxila no sentido sagital, a separação das suas metades a impulsiona para baixo, levando consigo os molares de ancoragem, isso segundo os autores influencia a posição espacial da mandíbula, que exibe uma posição para baixo e para trás. Segundo Haas (1961, 1965, 1980), a mandíbula ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo Y de crescimento, bem como da altura facial ântero-inferior. Também é atribuído à alteração espacial da mandíbula, o aumento do trespasse horizontal e nos ângulos do perfil facial. (HAAS, 1980). Em estudo comparativo das radiografias cefalométricas propostas por McNamara Jr realizado por Basílio et. al. (2007) avaliaram em 28 pacientes com duas radiografias cefalométricas em norma lateral para cada paciente. Uma radiografia obtida pelo método convencional e a outra posicionada em posição natural da cabeça (NHP), proposta por Rocabado. Esses pacientes eram brasileiros, leucodermas, não tratados ortodonticamente, portadores de maloclusões de classe I, II e III de Angle, na faixa etária de entre dez e dezoito anos, com dentição permanente. Basílio et. Al. (2007) concluíram após a revisão de literatura e análise estatística dos dados obtidos na amostra estudada, que a medida (Co-Gn) e a medida (Ena-Me) AFAI indicam que há uma diferença estatisticamente significante entre os métodos convencional e Rocabado. Observou que as outras medidas não existiram diferença entre os métodos, mas pode estar mascarado pelo tamanho da amostra. Janson e Martins (1992) em estudo longitudinal e comparativo do crescimento facial em jovens brasileiros de 13 a 18 anos de idade utilizando a análise cefalométrica de McNamara avaliaram telerradiografias de 31 jovens do gênero masculino e 29 do gênero feminino. Observaram que o ângulo nasolabial sofreu aumento significante, apenas para o sexo feminino no primeiro período de crescimento. Sarkis Filho, Sarkis e Santos (2002) avaliaram clinicamente comparando dois casos de expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica, em pacientes

50 49 com 13,5 anos de idade, do gênero feminino e gêmeas univitelinas, com maloclusão de classe III de Angle, falta de espaço no arco superior e mordida de topo inferior, utilizando em uma paciente o aparelho disjuntor de Haas, para outra aparelho tipo Hyrax, observaram na telerradiografia lateral que nos dois casos ocorreu aumento da dimensão vertical e pequena mudança na posição da mandíbula. Santos-Pinto e Henriques (1990) avaliaram que durante os procedimentos para a realização da expansão maxilar, radiografias são realizadas para observar as alterações que acontecem na face e na sutura palatina mediana. Concluem que há alargamento simultâneo do nariz e o abaixamento do assoalho nasal, os quais tornam possível a respiração nasal em indivíduos respiradores bucais. Netto (1998) explica que quando do resultado da disjunção cirúrgica, ocorre separação na cavidade nasal devido ao teto do palato forma o chão das cavidades nasais, podendo haver melhora em alguns casos na passagem de ar nas vias aéreas superior. Lima, Lima Filho e Bolognese (2003) avaliaram que os efeitos da expansão ortopédica da maxila em curto prazo, alterações ortopédicas significativas podem ser efetuados, e em longo prazo alterações estáveis podem ser obtidas. Teixeira, Silveira e Vale (1996) relatam que pessoas submetidas à ERM sofrem alterações na maxila que se desloca sempre para baixo e os molares acompanham a maxila para baixo. O aumento da altura facial é diretamente proporcional ao deslocamento vertical dos molares superiores de ancoragem e a mandíbula sempre rota para baixo e para trás, aumentando a dimensão vertical no terço inferior da face. Teixeira, Silveira e Vale (1996) explicam que o deslocamento anterior da maxila com mudança no SNA não deve ser esperado.