Tentativas de Suicídio Com Agentes Tóxicos: Análise Estatística dos Dados do CIT/SC (1994 a 2006) parte 2

Transcrição

1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) REVISTA BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA BRAZILIAN JOURNAL OF TOXICOLOGY Tentativas de Suicídio Com Agentes Tóxicos: Análise Estatística dos Dados do CIT/SC (1994 a 2006) parte 2 Fernando Balvedi Damas 1 *; Adriana Mello Barotto 2 ; Alan Índio Serrano 3 Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.Clínica do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, SC, Brasil; Secretaria do Estado da Saúde de Santa Catarina, SC, Brasil RESUMO Tentativas de Suicídio Com Agentes Tóxicos: Análise Estatística dos Dados do CIT/SC (1994 a 2006) parte 2 Em vista da importância do uso de agentes tóxicos como armas para auto-aniquilação observados em estudo prévio, este estudo dá continuidade a análises de dados demográficos e clínicos referentes às tentativas de suicídio registradas no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC). Utilizou-se metodologia descritiva dos dados quantitativos referentes a uma série histórica de 1994 a Foram analisados os casos de tentativas de suicídio por agentes tóxicos acompanhados pelo CIT/SC no período. A faixa etária com maior registro foi a de 15 a 39 anos. As mulheres fizeram mais tentativas de suicídio que os homens, numa proporção aproximada de 2:1. Em 4% dos casos, foram realizadas análises toxicológicas. Sessenta por cento dos casos foram classificados como leves, 22% como moderados e 10% como graves. Em cerca de 80% dos casos estudados, a evolução foi para cura; quase 2% evoluíram a óbito, sendo observada uma redução progressiva da proporção de óbitos no período estudado. Sugere-se que as políticas de controle dos xenobióticos passem por aprimoramento de normas e mais rigor no uso prático. Há também necessidade de treinamento e aperfeiçoamento dos profissionais de saúde, com o objetivo de otimizar o atendimento das vítimas de tentativas de suicídio. Palavras-chave: tentativa de suicídio, envenenamento, Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC), agentes tóxicos, toxicologia, epidemiologia do suicídio INTRODUÇÃO Importante problema de saúde pública, o suicídio está em pelo menos 90% relacionado a um transtorno mental. No Brasil, o suicídio é responsável por 24 mortes diárias o que corresponde a uma mortalidade proporcional de 0,9% do total de óbitos do país, apesar da subnotificação (1). *Autor correspondente. Endereço de correspondência: dr.fernandobd@gmail.com. Tel.: (+5548) ; Fax: (+5548) Médico psiquiatra do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina. 2. Médica endocrinologista, coordenadora clínica do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. 3. Médico psiquiatra da Secretaria do Estado da Saúde de Santa Catarina. Sociedade Brasileira de Toxicologia direitos reservados A Organização Mundial de Saúde aponta o suicídio como uma das dez maiores causas de morte em todos os países, e uma das três maiores causas de morte na faixa etária de 15 a 35 anos em países desenvolvidos (2). O Brasil está entre os dez países do mundo que mais registram o suicídio, cujas taxas de mortalidade mostram importantes variações regionais, tendo a Região Sul tem o maior coeficiente médio de suicídio (1). De acordo com Lovisi et al. (3), a taxa de mortalidade por suicídio aumentou 29,5% entre 1980 e 2006 no Brasil. O suicídio é a morte intencional, auto-infligida, situação percebida pelo indivíduo como solução para seus problemas, um escape para algo que esteja causando intenso sofrimento (4). O comportamento suicida ocorre em atos nos quais um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo desse ato (5). A maioria dos suicidas é ambivalente até morrer. Eles permanecem numa batalha interior entre o desejo de viver e o desejo de morrer. Também têm o pensamento, afeto e ações restritos, ou seja, seu raciocínio é dicotomizado,

2 42 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) apresentando dificuldades para enxergar outras opções além do suicídio portanto, a impulsividade é um traço de comportamento importante para a consumação do ato. Apesar de ser um comportamento individual, o suicídio ocorre num contexto de uma determinada sociedade, e deve ser entendido como um problema amplo, que envolve também questões sócio-econômico-culturais. Homens tendem a usar métodos mais letais e, por isso, cometem suicídio numa taxa três vezes maior que as mulheres. A religião é um fator de proteção contra o suicídio. Da mesma forma, casamento e presença de filhos também reduzem o risco. O suicídio é mais incidente em indivíduos com história familiar de suicídio ou de tentativa de suicídio, assim como naqueles socialmente isolados. A agregação do suicídio em famílias sugere um fator genético (1,4,5). Vários autores têm reconhecido o uso crescente de agentes tóxicos, usados como armas para provocar dano auto-infligido (1,6,7). Dentre eles, ressalta-se a importância crescente dos medicamentos nas tentativas de suicídio, que, a exemplo do que ocorre na maioria dos países desenvolvidos, passaram a ocupar a primeira posição também em nosso país (6). MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo de uma série histórica, de abordagem quantitativa, com o objetivo de delinear o perfil das tentativas de suicídio por intoxicação. Os objetos da pesquisa foram todos os casos de intoxicação acompanhados pelo Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) de janeiro de 1994 a dezembro de 2006, registrados no banco de dados eletrônico como tentativa de suicídio. A fonte dos dados corresponde ao banco de dados disponível no sistema eletrônico do CIT/SC, entre os anos de 1994 a Neste período, foram registrados casos de tentativas de suicídio. Devido restrições dos bancos de dados antigos, na análise da avaliação do quadro na admissão, foram computados apenas os dados de 2000 a Os dados foram apresentados basicamente em taxas e proporções. Foi utilizado o software Microsoft Excel 2003 para a alocação e tratamento dos dados, assim como na elaboração dos gráficos e construção das retas de regressão linear simples para análise de correlação entre os dados. A regressão linear simples foi utilizada para avaliação da correlação entre o uso de análises toxicológicas nos casos de tentativas de suicídio com xenobióticos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Sexo da Vítima Os resultados estão de acordo com a literatura, de que as mulheres tentam o suicídio mais do que os homens. Foi encontrada uma prevalência de 67,2% de tentativas de suicídio entre as mulheres, contra 32,2% nos homens nos 13 anos estudados. Casos ignorados foram baixos, em torno de 0,6%. A prevalência absoluta de mulheres é descrita na maior parte dos outros serviços de informações e atendimento toxicológicos. Rios et al. (8) encontraram um percentual superior a 80% para o sexo feminino nos anos de 2003 e 2004 nas tentativas de suicídio com xenobióticos registradas pelo CIT de Goiás (8). Campos (2007) refere uma relação mulheres/homens de 8:2 na casuística do TOXCEN do Espírito Santo (9). Bortoletto e Bochner (6), também ressaltam a participação significativa do sexo feminino nos óbitos provocados por ingestão intencional de medicamentos. Em seu estudo nacional sobre intoxicação medicamentosa entre 1993 e 1996, a participação do sexo feminino nos casos registrados foi de 63%. O baixo número de casos com sexo ignorado ou desconhecido foi favorável para esta análise, e indica um bom preenchimento das fichas neste quesito. Idade da Vítima Para fins de análise das tentativas de suicídio, optou-se por classificar a faixa etária conforme o padrão do DATASUS e IBGE (Figura 1). Observou-se neste estudo uma alta prevalência de tentativas de suicídio na faixa etária entre 15 e 49 anos, de 84,62%. A faixa etária com maiores registros de tentativa de suicídio por intoxicação é a de 20 a 29 anos, responsável por 32,8% dos casos. Segundo literatura, a taxa de suicídio é mais alta entre os indivíduos mais velhos, porém, esta tendência vem se alterando em escala mundial desde os anos 90 (2). Os dados referentes às tentativas de suicídio com xenobióticos na literatura são escassos para comparações. Rios et al. analisaram as tentativas de suicídio somente por medicamentos registradas no CIT de Goiás, e encontraram um percentual de 68,5% dos casos entre as idades de 10 a 30 anos. A faixa etária predominante, entre 21 e 30 anos, foi responsável por aproximadamente 35% dos casos. Neste estudo, que engloba as tentativas por todo tipo xenobióticos registrados, a faixa etária dos 10 aos 29 anos foi responsável por 56,61% dos casos, enquanto que a de 20 a 29 anos foi responsável por 32,8% dos casos (8). Bortoletto e Bochner (6), apontam em seu estudo que o suicídio por intoxicação surge como causa de óbito a partir da faixa etária de 10 a 14 anos, atingindo mais intensamente adultos de 20 a 29 anos, que apresenta 29% dos óbitos por esta causa. Em nosso estudo, a faixa de 20 a 29 anos, foi responsável pelos maiores registros, de 32,8% das tentativas de suicídio. Corrêa et al. (7) encontraram, em sua casuística, 43% das tentativas de suicídio entre a faixa de idade de 15 a 22 anos. Consideram que é na adolescência que se acentuam as exigências para o indivíduo consolidar a identidade adulta num ambiente de incertezas provocado, muitas vezes, por má estrutura familiar, pelo risco do uso de drogas e por severas alterações de necessidades sociais.

3 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) 43 Figura 1. Percentual de registros de tentativas de suicídio com agentes tóxicos por faixa etária, CIT/SC, Estudos brasileiros que foquem especificamente o suicídio na terceira idade são escassos. Entretanto, alguns dados apontam que, embora a taxa de suicídio nos idosos permaneça estável nos países desenvolvidos, ela tem permanecido a mesma ou então vem aumentando nos países latinos, inclusive no Brasil (10). O viés de notificação deve ser considerado nestes países. Realização de Análises Clínicas-Toxicológicas Durante todo período estudado sempre houve uma baixa proporção de casos em que foram realizadas análises toxicológicas nos casos de tentativa de suicídio a média de casos com realização de análises ficou em 3,71%. Em 86,44% dos casos não foram realizadas análises. Pode-se apontar um número relativamente alto de casos cuja realização de análises clínicas foi ignorada ou desconhecida, de 9,85%. Observa-se que, no período estudado, houve um crescimento gradual no percentual dos casos em que foram realizadas análises toxicológicas. O valor de R² encontrado no período foi de 0,80. (Figura 2). Hipóteses que expliquem este crescimento são: a) disponibilidade de material de análises toxicológicas em alguns os hospitais de Santa Catarina; b) maior encaminhamento de material para análise laboratorial; c) evidências científicas indicando uma maior utilização destes recursos; d) treinamento dos médicos, farmacêuticos e plantonistas das emergências e do CIT/SC. Avaliação do Quadro Na Admissão Em virtude de limitações do banco de dados, somente o período entre 2000 a 2006 foi realizada análise quanto a classificação do quadro clínico da vítima, de acordo com orientações da FIOCRUZ, CICT Centro de Informações Científicas e Tecnológicas, e SINITOX Sistema Nacional de Informações Toxicológicas (11), amostra que totalizou atendimentos. Observou-se que os casos de intoxicação comprovada (que inclui as intoxicações leves, moderadas e graves) são muito mais prevalentes entre as tentativas de suicídio atendidas pelo CIT/SC, perfazendo 92,4% dos casos totais

4 44 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) Figura 2: Curva do crescimento percentual de casos de tentativas de suicídio com realização de análises toxicológicas, CIT/ SC, registrados no período estudado. Casos de não intoxicação, provavelmente não intoxicação e envenenamento não excluído foram pouco significativos (menos de 10% dos casos), observando-se poucos dados ignorados (Figura 3). Os xenobióticos mais utilizados em tentativas de suicídio neste período foram, os medicamentos (55,7%), praguicidas e raticidas (33,7%), e produtos químicos domissanitários (3,8%) (12). A avaliação detalhada dos casos de intoxicação comprovada (casos de intoxicação leve, moderada e grave), mostrou prevalência absoluta de casos com intoxicação leve nas tentativas de suicídio atendidas pelo CIT/SC, seguidos pelos envenenamentos moderados e graves (Figura 4). Algumas ressalvas devem ser feitas a esta análise, que podem representar fontes de viés: a) Muitos dos casos avaliados no primeiro atendimento como intoxicações leves, podem evoluir com piora do quadro clínico; b) A avaliação do quadro é subjetiva, tanto por parte do profissional de saúde que passa as informações aos plantonistas do CIT/SC, quanto pelos próprios plantonistas. Divergências não são raras; c) A gravidade do quadro depende muitas vezes do tempo de demora em busca de atendimento médico. Desta forma, intervenções precoces evitam uma evolução desfavorável. Podemos afirmar que, de acordo com este estudo, a maioria dos casos de tentativas de suicídio com tóxicos é leve. Também não houve uma variação significativa da proporção entre casos leves, moderados e graves no período estudado. Evolução do Quadro Os dados referentes à evolução do quadro clínico do paciente são classificados pelo CIT/SC em cinco categorias: cura ; cura não confirmada ; óbito ; casos ignorados ou desconhecidos ; outras evoluções. A categoria outros diz respeito a casos de sequela ou alta para retorno ambulatorial. Observou-se uma grande proporção de casos com evolução favorável. A média do período estudado foi de 81,4% dos casos com evolução para cura, e 10,8% com cura não confirmada. Cerca de 5,2% dos casos a evolução foi ignorada ou desconhecida (Figura 5). A taxa de óbito no período estudado se aproximou dos 2%. Rios et al. (8), em seu estudo sobre tentativas de suicídio

5 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) 45 Figura 3. Distribuição percentual dos quadros clínico-toxicológicos das tentativas de suicídio, CIT/SC, Figura 4. Avaliação do quadro clínico-toxicológico das tentativas de suicídio, CIT/SC,

6 46 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) Figura 5. Evolução clínica das tentativas de suicídio com agentes tóxicos por percentual de cura e óbito, CIT/SC, com medicamentos, nos anos de 2003 e 2004, encontrou taxas de óbito de 0,84% e 2,49%, respectivamente. Segundo estatísticas hospitalares, os casos não fatais de tentativa de suicídio são 50 a 100 vezes maiores do que os fatais (8), o que está de acordo com o percentual de óbitos encontrado neste estudo. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados desta pesquisa permitem fazer as seguintes inferências: 1 As faixas etárias com maior registro de tentativas de suicídio no CIT/SC são 20 a 29 anos, 30 a 39 anos e 15 a 19 anos, nesta ordem. 2 As mulheres realizaram mais tentativas de suicídio com agentes tóxicos que os homens em Santa Catarina, numa proporção aproximada de 2:1. 3 Em cerca de 4% dos casos foram realizadas análises toxicológicas, e houve uma tendência progressiva de aumento destes procedimentos nos anos estudados. 4 Cerca de 80% das tentativas de suicídio com agentes tóxicos manifestaram algum sinal ou sintoma clínico. Mais da metade (60%) dos casos registrados foram classificados como leve, seguidos por 22% de casos moderados e 10% de casos graves. 5 Aproximadamente 81% dos casos evoluíram para cura. Quase 2% dos casos evoluíram para o óbito. Os dados deste estudo foram próximos aos encontrados por Corrêa et al. (7), em estudo prospectivo, conduzido com vinte e dois indivíduos que realizaram tentativa de suicídio entre 1999 e Neste estudo, o perfil do paciente foi, predominantemente, do sexo feminino, com média de idade de 28 anos, com maior frequência na faixa dos 15 aos 22 anos, solteiro(a), estudante, possuindo conflitos familiares, utilizando para a tentativa de suicídio a ingestão de substâncias psicoativas. O autor sugere que nos indivíduos mais jovens, que fazem tentativas de suicídio com mais frequência e com métodos menos letais, a idéia suicida seja mais ambivalente. Diekstra e Gulbinat (13) já projetavam um aumento dramático na mortalidade por suicídio nas décadas seguintes, especialmente em países em desenvolvimento. Segundo as autoras, fatores como aspectos socioeconômicos e comportamentais, tais como maiores taxas de divórcio, maior índice de desemprego e menor envolvimento com atividades religiosas poderiam ser implicadas neste aumento do risco de indivíduos com comportamento auto-destrutivo. Existe ainda o impacto do aumento da expectativa de vida na maioria dos países, que está diretamente relacionada com o suicídio. Segundo Bortoletto e Borchner (6), as estatísticas divulgadas pelos centros de informação e atendimento toxicológicos não contemplam a totalidade dos casos de intoxicação. Ressaltam que tornar a notificação compulsória e implantar centros em todos os Estados são medidas que irão contribuir para diminuir o sub-registro desses eventos no país.

7 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) 47 Campos (9) estima que, para cada caso notificado de tentativa de suicídio com agentes tóxicos, há aproximadamente quatro outros não notificados. Além disso, se analisarmos os casos que são registrados como acidente nas intoxicações, perceberemos que há no fundo uma intencionalidade. Não há como negar os grandes benefícios trazidos pelos CITs espalhados pelo país, ao prestar informações sobre agentes tóxicos, atualmente implicados como principais causas de tentativas de suicídio. O manejo adequado na fase de intoxicação pode ser crucial para a evolução do quadro. Entretanto, não pode esquecer-se da necessidade de prevenção secundária nestes casos, visto que uma tentativa de suicídio aumenta o risco para uma nova tentativa. Apesar dos avanços na estruturação da rede ambulatorial em saúde mental no Brasil, ainda parece haver uma demanda reprimida para estes serviços, e certa dificuldade dos hospitais que prestam o atendimento de urgência em assegurando que, após a alta, estes pacientes terão acompanhamento especializado e multidisciplinar. Sabe-se que tratamento apropriado de um transtorno mental reduz significativamente o risco de suicídio. Em vista da ocorrência de suicídios por intoxicações, evidencia-se a importância do aprimoramento do ensino do médico e de outros profissionais de saúde na abordagem ao paciente potencialmente suicida, e também no paciente intoxicado. Este estudo permite inferir que os médicos saem da faculdade com certa dificuldade na área da Toxicologia, demonstrados através de: a) necessidade da solicitação de informações em casos de intoxicação com doses subtóxicas, b) atraso na solicitação destas em doses altamente tóxicas; c) deficiência em lidar com situações simples, e; d) ocorrência de casos iatrogênicos e mal conduzidos. Por outro lado, a maioria dos casos acompanhados pelo CIT/SC tem um desfecho favorável, o que mais uma vez demonstra sua importância no auxílio ao atendimento de casos de intoxicação, especialmente em circunstâncias de tentativas de suicídio. Este trabalho demonstra também importância do incentivo à pesquisa e o desenvolvimento de informações e de novas tecnologias a respeito dos fatores envolvidos no suicídio, no seu manejo e prevenção. Também objetiva incentivar o desenvolvimento de informações e tecnologias na área toxicológica dos xenobióticos, suas características fármaco-químicas, e manejo clínico dos pacientes intoxicados. Por fim, ressalta a necessidade de desenvolvimento de políticas públicas sobre o suicídio, assim como legislações e fiscalizações específicas sobre agentes tóxicos de alta letalidade, além de propiciar educação à comunidade sobre a problemática do suicídio, a facilidade de acesso às substâncias químicas, e enfatizar a importância de reconhecer um paciente suicida em todos os níveis de prevenção, para que seja encaminhado a serviço especializado. AGRADECIMENTOS Aos preceptores do curso de residência em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq/SC); professora Marlene Zanin, coordenadora do CIT/SC; professores da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Dr. Walter F. Oliveira e Dra. Eleonora D Orsi, componentes da banca de apresentação da monografia-fonte deste artigo, e Dr. Antônio Fernando Boing, professor do Departamento de Epidemiologia da UFSC; estagiários e plantonistas do CIT/SC; colegas do curso de medicina da UFSC e da residência médica do IPq/SC. ÉTICA A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina, protocolo número 0247/07. Houve consentimento do local da pesquisa (CIT/SC), assim como da Comissão Interna da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina. O presente artigo é fruto do trabalho de conclusão da Residência Médica em Psiquiatria pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Não houve patrocínio financeiro de qualquer espécie na realização deste trabalho. Não há conflito de interesses com qualquer indústria do ramo farmacêutico, agropecuário, ou qualquer outro produto que possa ser objeto de estudo deste trabalho. ABSTRACT Suicide Attempts with Toxic Agents: Statistical Analysis from de CIT/SC Data (1994 a 2006) part 2 Considering the importance of use of toxic agents as weapons to attempt suicide observed in previous study, this study continues the analysis of demographic and clinical features of the victims of suicide attempts recorded at the Toxicological Information Center of Santa Catarina (CIT-SC). Was used a descriptive methodology of the quantitative data referred a historic serie of 1994 to There were analyzed 10,310 cases of suicide attempt by toxic agents accompanied by CIT- SC between the period. The age group with higher registration was from 15 to 39 years. Women did more suicide attempts than men, a ratio of approximately 2:1. Toxicological analyses were performed in 4% of cases. Sixty percent of cases were classified as mild, 22% as moderate and 10% as severe. In about 80% of the cases studied, the trend was the cure. Almost 2% progressed to death, and it was observed a progressive reduction of the proportion of deaths in the period studied. It is suggested that the policies of control of xenobiotics have improvement of the rules and more accuracy in the use. Training and improvement of health professionals also should occur systematically, in order to optimize the care of victims of suicide attempts. Keywords: suicide, attempted, poisoning, Toxicological Information Center of Santa Catarina, toxic agents, toxicology, epidemiology of suicide

8 48 Damas, F.B./Revista Brasileira de Toxicologia 25, n.1-2 (2012) REFERÊNCIAS 1. Botega N, Bertolote JM, Hetem LA, Bessa MA. Prevenção do suicídio. Debates Psiquiatria Hoje. Rio de Janeiro, a2, n1, p , jan./fev OMS (Organização Mundial de Saúde). Prevenção do Suicídio: Um manual para médicos e clínicos gerais. Genebra, p. 3. Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia E. Análise epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 31, supl. II: 83-93, out Kaplan HI, Sadock BJ, Greb JA. Compêndio de Psiquiatria. Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7th ed. Porto Alegre: Artmed; p. 5. Botega, ANJ. Suicídio e Tentativa de Suicídio. In: Lafer B et al (org). Depressão no ciclo da vida. Porto Alegre: Artmed, Bortoletto MA, Bochner R. Impacto dos medicamentos nas intoxicações humanas no Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.15, n.4, p , out./ dez., Corrêa RC et al. Tentativa de Suicídio e Emergência Clínica. In: Neto AC, Gauer GJC, Furtado NR (org): Psiquiatria para Estudantes de Medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003, p Rios, DP et al. Tentativa de suicídio com o uso de medicamentos registrados pelo CIT-GO nos anos de 2003 e Revista Eletrônica de Farmácia, v.2, n.1, p.6-14, Campos IF org. Vidas Interrompidas. I e II Fórum Estadual sobre Prevenção do Suicídio. TOXCEN Centro de Atendimento Toxicológico. Vitória: Imprensa Oficial/ES, Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang Y-P. Epidemiology of suicide in Brazil ( ): characterization of age and gender rates of suicide. Rev Bras Psiquiatr 2005; São Paulo, 27(2): Brasil. Ministério da Saúde. FIOCRUZ. CICT. SINITOX. Manual de Preenchimento da Ficha de Notificação e de Atendimento. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, p 12. Damas FB, Zannin M, Serrano AI. Tentativas de suicídio com agentes tóxicos: análise estatística dos dados do CIT/SC ( ). Rev Bras Toxicol 2009, 22(1-2): Dietkstra RFW, Guilbinat W. The epidemiology of Suicidal Behaviour: a review of three continets. World Health Stat Q 1993; 46(1):52-68.