Método Mãe-Canguru: aspectos atuais

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1 Revisões e Ensaios Reviews and Essays Revisiones Y Ensaios Método Mãe-Canguru: aspectos atuais El Método Madre-Canguru: aspectos actuales The Kangaroo Mother Care Method: state of art Antonio Carlos Alves Cardoso 1, Regina Romiti 2, José Lauro Araújo Ramos 3, Hugo Issler 4, Cristina Grassiotto 5, Maria Teresa Cera Sanches 6 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Resumo Objetivo: descrever o histórico da experiência de implantação do Método Mãe-Canguru (MMC) e seu impacto quanto à morbidade e mortalidade nos recém-nascidos de baixo peso (RNBP). Fontes pesquisadas: artigos das bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane Library, do período de 1985 a Utilizaram-se as palavras-chave Mãe-Canguru, Cuidado Canguru, Cuidado pele a pele, Cuidados infantis x bebês de baixo peso ao nascer, e suas versões em inglês e espanhol. Foram também consultados livros técnicos, teses, publicações do Ministério da Saúde e documentos disponíveis na Internet. Síntese dos dados: o Método Mãe-Canguru é atualmente adotado como política pública em cinco países no mundo e utilizado em vários outros como complementar nos cuidados tradicionais de recém-nascidos com baixo peso ao nascer. O MMC traz benefícios: ao aumento da duração do aleitamento materno exclusivo (7 estudos), crescimento adequado (3 estudos), controle térmico efetivo (3 estudos), bom controle de freqüência respiratória e oxigenação (3 estudos), controle adequado da glicemia (um estudo), bom padrão de sono (um estudo), melhor condição de vínculo mãe/rn e maior integração da família (3 estudos), melhor padrão de desenvolvimento motor e cognitivo (2 estudos), condições de segurança quanto à utilização do método (3 estudos), aceitabilidade e praticidade do método (2 estudos), benefícios sociais (2 estudos), redução de custos na assistência (2 estudos), redução da morbidade e mortalidade (um estudo). Conclusões: há indicação de que o método reduz a morbidade, custos, tempo de internação hospitalar, humaniza a assistência e favorece o aleitamento materno. Há necessidade de mais outros estudos controlados sobre a efetividade e vantagens do MMC em relação ao cuidado tecnológico tradicional dos berçários. Descritores: Método Mãe-Canguru. Recém-nascido de baixo peso. 1 Doutor pelo Departamento de Pediatria da FMUSP 2 Professora-assistente do Departamento de Pediatria do curso de Ciências Médicas do Centro Universitário Lusíada (Unilus) Fundação Lusíada. Santos (SP) 3 Professor titular de Pediatria da FMUSP 4 Professor-doutor do Departamento de Pediatria da FMUSP 5 Médica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da FMUSP 6 Fonoaudióloga, Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP e Pesquisadora do Núcleo de Investigação em Saúde da Mulher e da Criança/Instituto de Saúde/SES/SP 128

2 Método Mãe-Canguru Abstract Objectives: to describe the history of the Kangaroo Mother Care Method (KMCM) implementation highlighting its relevance and impact on morbimortality of low birthweight newborn infants. Data sources: Medline, Lilacs and the Cochrane Library databases have been reviewed in the period 1985 to 2005, with the keywords Kangaroo-Mother, Kangaroo Care, Skin to skin care, Infant care x newborns of low birthweight (and the Portuguese and Spanish versions). Technical books were also consulted, as well as thesis, publications from the Ministry of Health and documents available on the Internet. Data synthesis: the KMCM is currently adopted as a public policy in five countries in the world and employed in many other countries complementary to traditional care of newborns with low birthweight. KMCM has the following benefits: increase the length of breastfeeding (7 studies), adequate growth (3 studies), effective thermal control (3 studies), good control of respiratory frequency and oxygenation (3 studies), adequate control of glycemia (1 study), good sleeping pattern (1 study), better emotional mother-child link and family integration (3 studies), better motor and cognitive development (2 studies), security conditions regarding the use of the method (3 studies), acceptability and feasibility of the method (2 studies), cost reduction in assistance (2 studies), reduction in the morbimortality (one study).conclusions: there are evidence that the method reduces the morbidity, costs, time of hospitalization, humanizes the assistance and favours breastfeeding. However, the need for more investigation on the efficacy and advantages of the Kangaroo Mother Care Method in relation to traditional technological care of the nurseries should be highlighted. Keywords: Kangaroo Mother Method. Infant low birth weight. Resumen Objetivo: describir la historia de la experiencia de la implantación del método Madre-Canguro (MMC), su impacto cuanto a la morbidad y mortalidad en los recién-nacidos de bajo peso (RNBP). Fuentes pesquisadas: artículos de las bases de datos MEDLINE, Lilacs e Cochrane Library, durante el período de 1985 a Se utilizaron las palabras clave Madre-Canguro, Cuidado Canguro, Cuidado piel con piel, Cuidados infantiles x bebes de bajo peso al nacer, y sus versiones en ingles y português. Fueron también consultados libros técnicos, teses, publicaciones del Ministerio de la Salud y documentos disponibles en la Internet.Síntesis de los datos: el Método Madre-Canguro es actualmente adoptado como política publica en cinco países del mundo y utilizado en varios otros como complementar en los cuidados tradicionales de recién-nacidos con bajo peso al nacer. O MMC trae beneficios relacionados al aumento de la duración de la amamentación exclusiva (7 estudios), crecimiento adecuado (3 estudios), controle térmico efectivo (3 estudios), buen control de frecuencia respiratoria y de oxigenación (3 estudios), control adecuado de la glucosa (un estudio) buen patrón de sueño (un estudio), mejor condición del vinculo madre/bebe y mayor integración de la familia (3 estudios), mejor patrón de desarrollo motor y cognitivo (2 estudios), condiciones de seguridad cuanto a la utilización del método (3 estudios), aceptabilidad y practicidad del método (2 estudios), reducción de la morbidad y mortalidad (un estudio). Conclusiones: hay indicaciónn de que el metodo reduce la morbidad, costos, tiempo de internación hospitalar, humaniza la asistencia y favorece la lactancia en el pecho de la madre. Hay necesidad de mas pesquisas controladas sobre la efectividad y ventajas del MMC en relación al cuidado tecnológico tradicional de las maternidades. Palabras clave: Método Madre-Canguro. Recién nascido de bajo peso. 129

3 Método Mãe-Canguru Pediatria (São Paulo) 2006;28(2): Introdução Anualmente, nascem cerca de 20 milhões de crianças com menos de g em todo o mundo, sendo 95% nos países em desenvolvimento. Um terço destas crianças morre antes de completar um ano de vida, em especial os recém-nascidos de baixo peso ao nascer (RNBP) 1,2. Os RNBP constituem um grande problema de saúde pública, visto que o cuidado necessário à sua sobrevivência e desenvolvimento exige recursos expressivos com profissionais, instalações, equipamentos e tecnologia. Estes recursos estão limitadamente disponíveis nos países em desenvolvimento, e muitas vezes são usados de forma inadequada. Como alternativa aos cuidados tradicionais - de alta sofisticação tecnológica e custo - foi proposto o uso do Método Mãe-Canguru (MMC), iniciado na Colômbia e atualmente adotado em vários países do mundo. Histórico A primeira ala hospitalar voltada ao cuidado do recém-nascido pré-termo foi criada em Paris há pouco mais de 100 anos, e, neste país, a participação da mãe no atendimento ao prematuro e as vantagens do aleitamento materno já faziam parte de sua assistência desde Pierre Budin (França, 1906). Este autor idealizou a incubadora com paredes de vidro, para que a mãe pudesse ver facilmente seu filho, e incentivou visitas e cuidados maternos ao recém-nascido 3,4. O MMC foi proposto por Rey e Martinez na Universidade Nacional de Bogotá, como alternativa ao cuidado tradicional para os recém-nascidos com baixo peso ao nascer, e foi implementado pela primeira vez no Hospital San Juan de Dios em Bogotá, Colômbia, em O objetivo principal destes autores era solucionar a pouca disponibilidade de equipamentos, que obrigava as equipes de saúde a colocar dois ou três recém-nascidos juntos na mesma incubadora, com conseqüente alta taxa de mortalidade por infecções cruzadas 6,7. Posteriormente, na década de 80, em alguns países desenvolvidos da Europa o MMC foi testado, com a constatação de segurança e boa aceitação por parte dos pais. A partir destas avaliações, houve a divulgação mundial para a aplicação do método, com sugestão de uso também em serviços de países desenvolvidos 7. Porém, ainda é limitada a difusão do conhecimento sobre o MMC, e há diferenças na padronização quanto ao uso, relativos ao início, duração do contato pele a pele e momento da alta. 130 O Método Mãe-Canguru A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o MMC como o cuidado do recém-nascido de BP, após estabilização inicial, pele à pele com a mãe, iniciado precocemente e mantido de forma contínua e prolongada. É indicado para o recém-nascido pré-termo ou de baixo peso estável, que necessita de proteção térmica, alimentação adequada, observação freqüente e proteção contra infecções 1. A implementação do MMC é possível tanto em pequenas maternidades quanto em hospitais de referência. Exige preparo da equipe multidisciplinar, protocolos adaptados às condições locais, preparo da mãe, acomodações confortáveis para a mãe e estrutura para o seguimento ambulatorial após a alta hospitalar 1,8,9. A descrição detalhada da forma de implementação do método encontra-se à disposição no manual Kangaroo Mother Care A Practical Guide, do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial de Saúde (OMS). Este manual pode ser acessado na página de Internet da OMS em 1. Experiência brasileira e internacional No Brasil, só se considera Método Mãe-Canguru os sistemas que permitam o contato pele a pele precoce, por livre escolha da família, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser agradável e suficiente, e que são acompanhados de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada. A norma do Ministério da Saúde preconiza a aplicação do MMC em três etapas: na própria Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, depois, no alojamento conjunto canguru e após a alta hospitalar, nos ambulatórios de seguimento hospitalar, até o peso mínimo de g, quando o RNBP é encaminhado para os serviços da rede 6,10,11. O MMC iniciou-se no Brasil em 1991, no Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, São Paulo. A seguir, foi implantado em Recife, no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, e vem desde então sendo adotado em vários serviços de todo o País. No Hospital Guilherme Álvaro foram utilizados, inicialmente, o espaço e a equipe do alojamento conjunto, até que se dispusesse de instalações próprias e equipe multidisciplinar. Entre 1991 e 1999, o hospital acompanhou 266 recém-nascidos por meio do método, com resultados favoráveis em oxigenação, manutenção da temperatura corpórea, baixa incidência de apnéia e menor risco de broncoaspiração 12. Neste hospital, Sanches (2005) 13 acompanhou 111 duplas de mães/rnbp

4 Método Mãe-Canguru que utilizaram o MMC, com o objetivo de estudar as taxas e fatores associados ao aleitamento materno exclusivo (AME). Os RNBP apresentavam, em média, idade gestacional de 33 semanas e peso de g, sendo que 97% dos RNBP estavam em AME na alta hospitalar. Ao final do 1º mês de vida esta taxa era de 88%, no 2º mês, 77%, e ao cabo do 3º mês, 66%. De forma relevante, concluiu-se também que os fatores que estiveram associados com a interrupção da AME dos RNBP, na fase hospitalar, foram: retardar o início do Método Canguru integral para 15 dias de vida (OR = 12; IC95%: 1,62-89,79) e ter pega inadequada no início da amamentação (OR = 12; IC95%: 1,07-143,59). Na fase ambulatorial, os fatores identificados foram: dificuldade da mãe na amamentação (OR = 11; IC95%: 1,80-64,75) e o uso da chupeta no segundo mês de vida (OR = 14; IC95%:1,37-147,19). Em São Paulo, Silva (2003) 14 estudou no Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS) 75 recém-nascidos prematuros, com médias de idade gestacional de 32,5 semanas e peso de g. No período de alta hospitalar 88% dos bebês encontravam-se em aleitamento materno, 78% aos três meses de idade e 60% em aos seis meses. Os resultados foram semelhantes aos de Lima (2000) 15, que avaliou 114 prematuros participantes do Método Mãe-Canguru com idade gestacional média de 33,4 semanas e peso médio de g no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife. O autor verificou que 88% estavam em AME na alta hospitalar, sendo que 63% assim permaneciam aos três meses. Desde julho de 2000, uma parceria entre o Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), o Ministério da Saúde e a Fundação Orsa está promovendo a difusão do MMC em todo o Brasil. Há uma recomendação para uso nas maternidades integrantes do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) das Normas de Atenção Humanizada do Recém-Nascido de Baixo Peso (Método Canguru), que foram publicadas pela Secretaria de Políticas de Saúde e estão disponíveis na Internet, na página do Ministério da Saúde do Governo Federal ( 8,10. Desta forma, o Brasil foi o primeiro país que adotou o método como política pública, e que padronizou seus procedimentos. Atualmente, são somente cinco países no mundo que adotaram o método como política pública: Colômbia, Peru, Moçambique, Indonésia e Brasil. A implantação do MMC em hospitais públicos do Estado de São Paulo foi feita após curso oferecido pelo Ministério da Saúde (MS). Os serviços com melhores resultados quanto ao MMC foram aqueles credenciados como Hospitais Amigos da Criança, hospitais escolas, os que possuíam banco de leite e os que tiveram mais de 12 profissionais de saúde treinados nos Centros de Capacitação do MMC do MS 16. Outra constatação importante da implantação foi que, mesmo nesses serviços, a resistência dos profissionais de saúde à participação da família no MMC prolonga o tempo de alojamento conjunto e de permanência hospitalar 16. A maior parte das publicações científicas, com a aplicação do MMC, procede de países em desenvolvimento, como África do Sul e Colômbia, além do Brasil 7,8, Na Índia, foi constado que o MMC possibilita adequado cuidado domiciliar ao recém-nascido de famílias da população rural, com impacto sobre a mortalidade infantil 17. Nos diversos estudos, a segurança do MMC foi observada quando comparada aos cuidados convencionais, em recém-nascidos sem malformações ou doenças de base, após a estabilização clínica inicial 1,2,9,18,20,21. Entretanto, os RNBP que evoluem com complicações clínicas devem ser mantidos em incubadoras, onde receberão a atenção e cuidados intensivos 1,9,20,22. Os estudos apresentam variações relativas a alguns aspectos do MMC, quanto à diferente forma e período de aplicação do contato pele a pele, mas uniformemente têm mostrado resultados benéficos aos RNBP e à sociedade, proporcionando: Aumento da duração do aleitamento materno exclusivo 1,2,13,14,16,23,24 ; crescimento adequado 1,5,8 ; controle térmico efetivo 1,13,25 ; bom controle de freqüência respiratória e oxigenação 1,13,25 ; controle adequado da glicemia 1 ; bom padrão de sono 1 ; melhor condição de vínculo mãe/bebê e maior integração da família 14,24,26 ; melhor padrão de desenvolvimento motor e cognitivo 24,27 ; condições de segurança quanto à utilização do método 15,18,28 ; aceitabilidade e praticidade do método 15,17 ; benefícios sociais 26,29 ; redução de custos na assistência 15,24 ; redução da morbidade e mortalidade 6. Recentemente, uma revisão da Cochrane Collaboration 30 identificou apenas três estudos controlados que compararam o MMC com os cuidados convencionais de atenção aos RNBP. As principais conclusões desta avaliação de recém-nascidos foram as seguintes: 131

5 Método Mãe-Canguru Pediatria (São Paulo) 2006;28(2): Não foi encontrada diferença em relação à mortalidade, desde a elegibilidade para o uso do MMC até 41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento; o MMC foi associado com a redução do risco de infecção hospitalar até 41 semanas de idade gestacional corrigida (RR = 0,49; IC95%:0,25-0,93), com a redução de enfermidades graves (RR = 0,30; IC95%:0,14-0,67) e a redução de infecções do trato respiratório inferior no seguimento de seis meses (RR = 0,37; IC95%:0,15-0,89); os recém-nascidos submetidos ao MMC tiveram maior ganho de peso diário, em média de 3,6 g/dia (RR = 0,38; IC95%:0,8-6,4); o MMC foi fator de proteção para a amamentação exclusiva no momento da alta hospitalar (RR = 0,41; IC95%:0,25-0,68), porém não durante o seguimento (41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento); o desenvolvimento psicomotor foi semelhante nos dois grupos aos 12 meses de idade corrigida. No geral, a revisão da Cochrane Collaboration 30 concluiu que as evidências científicas ainda são insuficientes para que o método seja recomendado como rotina nos serviços. Concluem, ainda, que apesar do MMC parecer reduzir a morbidade infantil é necessário a realização de mais experimentos controlados e randomizados para uma conclusão abalizada. É importante ressaltar que os diferentes estudos não apontaram prejuízos da prática do MMC aos RNBP ou prematuros. A OMS considera que ainda há necessidade de mais pesquisas sobre a efetividade do MMC e sobre as vantagens em relação aos cuidados tradicionais em situações especiais 1 : Antes da estabilização do RNBP, em locais de recursos muito limitados; aleitamento materno e suplementação para RNBP com menos de 32 semanas de idade gestacional; MMC para recém-nascidos com menos de g ou criticamente doentes; MMC em circunstâncias especiais, como climas frios ou em campos de refugiados; na presença de barreiras culturais ou gerenciais à implantação do MMC, especialmente em locais de recursos muito limitados; MMC para bebês de BPN nascidos em casa. Conclusão As evidências científicas indicam que o MMC traz benefícios à saúde do RNBP, reduz custo e tempo de internação hospitalar, humaniza a assistência, melhora o vínculo mãe-filho, ao dar à mãe função essencial no cuidado do recém-nascido, e aumenta a adesão ao aleitamento materno exclusivo. Ainda falta um maior número de estudos comparativos controlados entre o uso do MMC e os cuidados convencionais ao RNBP 6,7. É importante ressaltar que tanto no Brasil, como nos países desenvolvidos, o Método Mãe-Canguru tem sido proposto como opção para uma parcela dos RNBP e não para substituir a tecnologia hoje utilizada nas unidades neonatais. Referências 1. World Health Organization. Kangaroo Mother Care: a practical guide. Genebra: WHO; Charpak N, Ruiz-Pelaez JG, Figueroa CZ, Charpak Y. A Randomized, controlled trial of Kangaroo Mother Care: results of follow-up at 1 year of Corrected Age. Pediatrics 2001;108: Xavier CC, Jorge SM, Gonçalves AL. Prevalência de aleitamento materno em recém-nascido de baixo peso. Rev Saúde Pública 1991;25: Rey ES, Martinez HG. Manejo racional del nino prematuro: I Curso de Medicina Fetal y Neonatal. Bogota: Colombia; Diaz-Rossello J. Caring for the mother and preterm infant: Kangaroo Care. Birth 1996;23: Venâncio SI, Almeida H. Método Mãe-Canguru: aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto sobre o aleitamento materno. J Pediatr (Rio J) 2004;80(5 Supl):S173-S80.

6 Método Mãe-Canguru 7. Toma TS. Mãe-Canguru: tecnologia perinatal humana. (parte II) In: Carvalho MR, Tamez RN. Amamentação: bases científicas para a prática profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Ministério da Saúde. Normas de atenção humanizada do recém-nascido de baixo-peso (Método Canguru). Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde da Saúde da Criança; p. 9. Charpak N, Ruiz-Pelaez JG, Charpak Y. Rey-Martinez Martinez Kangaroo Mother program: an alterative way of caring for Low Birth Wight Infants? One year mortality in a two cohort study. Pediatrics 1994;94: Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde da Saúde da Criança. Manual do curso de atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso ao nascer: Método Canguru. Brasília: Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde da Criança; Ministério da Saúde. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Norma de orientação para a implantação do método canguru. Portaria nº 693/GM, de 5 de julho de Mattos JV. Desenvolvimento social: Programa Mãe- Canguru. Disponível em: br/decas (22 junho 2006). 13. Sanches MTC. Fatores associados à amamentação exclusiva de recém-nascidos de baixo peso ao nascer integrantes do Método Mãe-Canguru. [Tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; Silva OPV. Análises descritivas do desenvolvimento de recém-nascidos prematuros que participaram do programa Método Mãe-Canguru. [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade Presbiteriana Mackenzie; Lima G, Quintero-Romero S, Cattaneo A. Feasibility, acceptability and cost of Kangaroo Mother Care in Recife, Brazil. Ann Trop Paediatr 2000;20: Colameo AN. Avaliação do processo de implantação do Método Mãe-Canguru em hospitais do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo. [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo; Bang AT, Bang RA, Baitule SB. Effect of home-based neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999;354: Charpak N, Ruiz-Pelaez JG, Figueroa CZ, Charpak Y. Kangaroo Mother versus traditional care for newborn infants < grams: a randomized controlled trial. Pediatrics 1997;100: Charpak N. Kangaroo Mother Care (KMC): a method of protecting high-risk preterm infants. Pediar Res 1999;45: Bergh AM, Pattinson RC. Development of a conceptual tool for the implementation of Kangaroo Mother Care. Acta Pediatr 2003;92: Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo Mother Care to reduce morbidity and mortality in low bithweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4). 22. Sloan NL, Camacho LW, Rojas EP, Stern C. Kangaroo Mother Method: randomised controled trial of an alternative method of care for stabilised low-birthweight infants. Lancet 1994;344: Whitelaw A, Heisterkamp G, Sleath K, Acolet D, Richards M. Skin-to-skin contact for very low birth weight infants and their mothers. Arch Dis Child 1998;63: Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362: Bohnhorst B, Heyne T, Peter CS, Poets CF. Skin-to-skin (Kangaroo) care, respiratory control and thermoregulation. J Pediatr 2001;138: Tessier R, Cristo M, Velez S, Giron M, Calume ZF, Ruiz- Palaez JG, et al. Kangaroo Mother Care and the Bonding Hypotesis. Pediatrics 1998; 102: Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Kangaroo Mother Method for low-birthweight infants. [letter]. Lancet 1994;344:

7 Método Mãe-Canguru Pediatria (São Paulo) 2006;28(2): Gray L, Watt L, Blass EM. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 2000;105: Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC, Eriksson B, Hojer B. Randomised study of skin-to-skin versus incubator care for rewarming low-risk hypotermic neonates. Lancet 1998;352: Conde-Agudelo A, Diaz-Rosselo JL, Belizan JM. Kangaroo Mother Care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Endereço para correspondência: Dr. Antônio Carlos Alves Cardoso Hospital Auxiliar de Cotoxó FMUSP Rua Cotoxó, Pompéia, São Paulo (SP) Recebido para publicação: 10/9/2005 Aceito para publicação: 14/3/2006