QUALIDADE DAS ANOTAÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM DUAS UNIDADES HOSPITALARES DO SERTÃO CENTRAL CEARENSE

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1 QUALIDADE DAS ANOTAÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM DUAS UNIDADES HOSPITALARES DO SERTÃO CENTRAL CEARENSE Angélica Barreira Pinheiro 1 ; Francisca Érika Rodrigues de Almeida 1 ; Hertta Hellen Sousa Marculino 1 ; Karleandro Pereira do Nascimento 1 ; Paulo Jorge de Oliveira Ferreira 2 1 Discentes do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Católica de Quixadá; karleandro.pereira@aluno.uece.br 2 Professor Mestre Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Católica de Quixadá; paulojorge@fcrs.edu.br RESUMO Ao longo dos anos tem predominado na prática de enfermagem, o sistema manual de registro dos cuidados prestados ao paciente. Ao relacionar-se com o cliente, o profissional de enfermagem terá como referência um conjunto de valores pessoais e profissionais. Os registros de enfermagem reúnem todos os dados fornecidos pelo paciente ou seu responsável legal, representa uma forma de garantir a assistência de qualidade, descrevem os resultados obtidos em qualquer tipo de exame e estabelece um elo de comunicação entre diferentes profissionais. A presente pesquisa pode ser um potente instrumento para mobilizar a comunidade de enfermagem que atua no Sertão Central do Ceará sobre a importância dos registros de enfermagem, bem como a adoção de termos técnicos, éticos e legais para realização destes. Temos como objetivo levantar informações junto aos enfermeiros que atuam em instituições de saúde pública ou privada do Sertão Central do Ceará, sobre a qualidade dos registros de enfermagem no âmbito de sua atuação. Trata-se de uma análise exploratória, descritiva e documental realizada em duas etapas. A primeira etapa consiste numa entrevista realizada com as gerentes de enfermagem, a segunda etapa pretende atingir os enfermeiros assistências que atuam em instituições de saúde pública ou privada do Sertão Central do Ceará. Fundamentado nas respostas das gerentes de enfermagem, há a necessidade de adequação de ambas as instituições na melhoria da qualidade dos registros, prescrições, execução e avaliação dos resultados para uma melhor assistência. Concluímos que o enfermeiro tem dificuldade de implementar a Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) em seus postos de trabalho. Palavras-chave: Anotação de enfermagem. SAE. Qualidade da Assistência. INTRODUÇÃO Segundo Santos, Paula e Lima (2003) ao longo dos anos tem predominado na prática de enfermagem, nas unidades atenção à saúde, o sistema manual de registro dos cuidados prestados pelo paciente. Todas as informações referentes a ações e observações realizadas pela equipe de enfermagem são registradas como um meio para gerenciar a assistência e avaliar a qualidade do atendimento. De acordo com Santos e D Innocenzo (2009, p. 314) afirmam que: A anotação é uma dentre as formas mais importantes de comunicação da enfermagem, levando em conta que tem como finalidades: estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos no cuidado ao ser humano; servir de base para a

2 elaboração do plano assistencial ao paciente; constituir fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada; servir para acompanhar a evolução do paciente; constituir documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem referente à assistência prestada; contribuir para a auditoria de enfermagem e colaborar para o ensino e pesquisa de enfermagem. A enfermagem produz, cotidianamente, muitos registros pertinentes do cuidado aos pacientes. Considera-se que cerca de 50% das informações contidas nos prontuários seja de responsabilidade da equipe de enfermagem. No entanto muitas dessas anotações podem parecer subjetivas, ambíguas, incompreensíveis e confusas, não havendo uma descrição de registros padrão. De acordo com as afirmações de Costa (2006) um aspecto importante para a deficiência ou até mesmo a falta dos registros pelos enfermeiros, é que em sua prática, muitas vezes, este se encontra afastado do cuidado direito com o paciente, pois está mais envolvido com questões administrativas e burocráticas. É interessante perceber que o papel que deveria ser ocupado pelo enfermeiro, isto é, a assistência ao cliente, é muitas vezes destinado a profissionais de enfermagem de nível médio, uma vez que o enfermeiro está designado ao preenchimento de papéis. A documentação do paciente (prontuário) e os demais documentos inerentes ao processo de cuidados de enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) constituem a finalização do processo de cuidar do paciente: traz maior visibilidade a profissão, permite o planejamento da assistência, refletem a produtividade da equipe, permitem que sejam feitas estatísticas de atendimento, servem de fonte de consulta para inspeção da auditoria de enfermagem, são provas cabais da jornada de trabalho, e ainda, poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde (BONFIN, 2011). A Resolução COFEN 311/ 2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem-CEPE, incluiu mais seis novos artigos sobre Anotações de Enfermagem (dentre os três já existentes), dentre os quais nos cabe especificar: artigos 25, 35, 41, 42, 54, 68, 71 e 72. Em destaque os artigos 41, 54, 68 e 71. O artigo 41, diz que as informações fornecidas ao cliente devem ser prestadas de maneira clara, completas, fieis, e que garantam a continuidade da assistência. Essas informações quando escritas terão que ser registradas em prontuário, ou outro documento próprio da enfermagem, para fins assistenciais e/ou legais (COFEN, Art. 42; 68; 71). O profissional de enfermagem é proibido de assinar informações as quais não executou, ou permitir que outro assine as suas ações executadas. Esta resolução retrata ainda de condutas sobre problemas éticos no que diz respeito à invasão de privacidade, sigilo profissional, nos artigos: 19, 81, 82, 83, 84 e 85, com ênfase no dezenove. Vale salientar que as informações prestadas a um profissional da enfermagem são confidenciais, e não poderão ser divulgadas, mesmo que o paciente seja menor de idade e essa solicitação seja feita pelos pais, exceto quando este menor não tiver capacidade de discernimento, ou a situação possa acarretar danos e risco para o mesmo. Serão permitidos relatos quando for casos previstos por lei, solicitação judicial para apuração de inquéritos e consentimento escrito da pessoa envolvida. Fica proibido ao profissional fazer referência a fatos, ou situações que possam identificar a pessoa (COFEN, 2007, art ; 84). Sabe-se que os registros representam uma forma de garantir assistência de qualidade, bem como uma comunicação entre os diferentes profissionais. Sendo que este cenário requer mudanças, exigindo sempre melhorias. A presente pesquisa pode ser um potente instrumento para mobilizar na comunidade de enfermagem que atua no Sertão Central do Ceará as mudanças necessárias a este aspecto da assistência de enfermagem. Pode, portanto, tornar-se um excelente

3 ponto de partida para alcançar este objetivo, pois produzirá uma visão ampla e direcionada sobre como estão sendo feitos, os registros da assistência prestada ao cliente. A relevância da pesquisa está em conhecer e compreender problemas no âmbito do seu objeto, possibilitando por seu turno planejar e desenvolver ações que visem conscientizar e preparar os profissionais buscando a melhoria da assistência, dos registros de enfermagem e a diminuição de questões e divergência de pensamentos, onde todos possam adequar-se aos termos técnicos, éticos e legais para realização dos registros. Na experiência como acadêmicos do Curso de Enfermagem, tem-se observado lacunas e fragilidades nos registros de enfermagem, se considerado os fundamentos ético-legais e técnicos exposto até aqui. Tendo em vista esta base, devem-se anotar com letra legível e sem rasuras nos prontuários e/ou impressos próprios, de forma clara e objetiva as informações com data e horário fidedigno, os problemas do cliente, as mudanças em seu estado de saúde, as ações executadas de acordo com a assistência sempre que prestada, além de seus sinais e sintomas. Vale ressaltar que na vigência de uma anotação errada deve-se colocar entre vírgulas a palavra digo, e anotar imediatamente após, o texto correto seguido de identificação do profissional (assinatura e COREN). A inquietude e curiosidade próprias da vida acadêmica impelem aos participantes da pesquisa buscar respostas à questão. O objetivo desta pesquisa é levantar informações junto aos enfermeiros que atuam em instituições de saúde pública ou privada do Sertão Central do Ceará, sobre a qualidade dos registros de enfermagem no âmbito de sua atuação. METODOLOGIA Trata-se de uma análise exploratória, descritiva e documental. O propósito deste estudo é avaliar os registros de enfermagem nos prontuários (internamento, altas, evoluções e prescrições) e sua contribuição para a qualidade da assistência, visto que, essas anotações estabelecem um elo de comunicação indispensável entre os profissionais que prestam o cuidado. Nessa perspectiva, espera-se demonstrar o quão importante é a escrita verídica dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem e enfatizar a importância de uma descrição detalhada dos serviços prestados aos clientes. A pesquisa se dará em etapas: 1ª. Etapa: pretende atingir gestores de enfermagem, os quais serão abordados sobre os aspectos legais e administrativos dos registros de enfermagem, através de um questionário semiestruturado. Será realizada de acordo com o cronograma. A entrevista será guiada pelas seguintes questões norteadoras: 1) Em sua opinião qual a importância dos registros de enfermagem? 2) Como o Sr (a) avalia a qualidade dos registros de enfermagem na instituição sob sua responsabilidade? O que precisa melhorar? O Senhor (a) considera importante discutir sobre esse assunto? Por quê? 2ª. Etapa: pretende-se atingir os enfermeiros assistências que atuam em instituições de saúde pública ou privada do Sertão Central do Ceará, a partir de uma entrevista com sete (07) perguntas relacionadas ao processo de preenchimento dos registros, os quais serão abordados sobre as dificuldades apresentadas para esse registro e como a qualidade dos mesmos pode melhorar na assistência, e na compreensão. Os dados serviram de elos comparativos com o que determina a literatura e o que está realmente sendo feito na realidade pesquisada. População, amostra critérios: Esse estudo terá como população enfermeiros que atuam em instituições de saúde pública ou privada do Sertão Central do Ceará seja no âmbito da gestão ou da assistência. A amostra, os gestores em enfermagem e enfermeiros assistenciais de dois hospitais do sertão central.

4 Tendo como critério de inclusão: ser enfermeiro, prestar assistência direta ao cliente, estar presente no dia destinado à coleta de dados; e critério de exclusão, os enfermeiros cuja função não exigiam anotações no prontuário do cliente. O intuito é atingir todo quadro de enfermagem dos respectivos hospitais. Coleta de Dados, Benefícios e Riscos: A coleta de dados será realizada a partir de uma entrevista com os enfermeiros que aceitaram responder as perguntas feitas pelos discentes, no horário de seus plantões nas determinadas unidades de saúde. Os benefícios da pesquisa será avaliar os registros de enfermagem nos prontuários e sua contribuição para a qualidade da assistência. Baseado nos aspectos éticos, não há risos para os profissionais e instituições visto que os dados aqui coletados não serão identificados nem empregados nem o empregador, os dados coletados serão mantidos em sigiloso e essas informações só terão uso para pesquisa e após serão descartadas. A primeira fase trata-se da visão geral dos gestores de enfermagem sobre a qualidade dos registros. Posteriormente, segunda fase, será composta pela coleta das respostas dos enfermeiros entrevistados, onde iremos analisar as informações fornecidas. Aspectos éticos do estudo: O projeto será submetido à avaliação do Comitê de Ética em pesquisa, através da Plataforma Brasil. Os participantes assinarão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e será garantido sigilo sobre todas as informações coletadas, sendo assegurado o anonimato dos participantes, segundo as normas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde para pesquisa com seres humanos (BRASIL, 2012). RESULTADOS E DISCUSSÃO A partir das entrevistas e das questões norteadoras, as gestoras de Enfermagem demonstraram ter preocupação na forma como os registros são feitos. De acordo com as entrevistadas o registro de enfermagem permite: planejar e avaliar a assistência de enfermagem e retrata a produtividade da equipe, é fonte de inspeção de auditoria, cria teorias, são provas verídicas da jornada de trabalho, servem para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde, bem como registrar a execução dos procedimentos, visto que só tem valor legal o que está registrado e não apenas a ação executada. Assim como afirma Gonçalves (2008) as anotações de enfermagem estão presentes em todas as fases da SAE, fornecendo subsídios para o planejamento da assistência, para a execução dos cuidados e para a avaliação da assistência prestada. Fundamentado na visão das participantes da pesquisa, no que se refere à propriedade dos registros de enfermagem nas instituições analisadas, segundo as entrevistas a qualidade dos registros está entre razoável e boa, sendo que ainda há a necessidade de melhorias na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para atingir o nível ótimo e excelente. De acordo com uma das informantes, a instituição em que ela gerencia proporciona qualificação através de cursos para aprimoramento de conhecimentos gerais para a equipe de enfermagem. Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que é necessária a adesão dos profissionais da enfermagem na avaliação, e execução da SAE, a partir de uma visão holística no que se refere ao contato direto, exames físicos e/ou apenas conversação sobre os relatos dos seus clientes. A assistência prestada de acordo com o processo de enfermagem, a metodologia da assistência, a consulta de enfermagem entre outros, segue o método científico para sua implementação e, dessa forma, conduz à Sistematização de Assistência em Enfermagem (SAE) (CARRARO, 1999 apud WESTPHALEN; CARRARO, 2001). Fundamentado nas respostas dadas pelas gerentes de enfermagem, há a necessidade de adequação de ambas as instituições na melhoria da qualidade dos registros, prescrições,

5 execução, checagem e avaliação dos resultados para uma melhor assistência aos clientes. Uma vez que, os registros facilitam a comunicação entre a equipe de enfermagem e visam melhor estratégia para prescrições do cuidado ao paciente. CONCLUSÃO Esta pesquisa nos possibilitou um preâmbulo sobre a vida profissional do enfermeiro, bem como a dificuldade de implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em seus postos de trabalho, seja por falta de recurso ou por desconhecimento dessa prática, percebeu-se inclusive que as instituições de saúde necessitam de melhorias na assistência uma vez que foram notados déficits nesse quesito. Uma das gerentes de enfermagem relatou que busca cursos de atualização para equipe de enfermagem com o intuito de melhorar a qualidade da assistência prestada na instituição em que ela trabalha. Percebemos que o campo de atuação do enfermeiro é bem amplo e que o profissional deve seguir um padrão ético legal para garantir uma assistência de qualidade, onde a SAE irá norteá-lo da melhor maneira possível. Este assunto merece ser estudado por demais pesquisadores, profissionais da área da saúde, acadêmicos de enfermagem ou interessados no assunto, já que o mesmo é de grande importância para os profissionais de enfermagem, pois registrar assistência e prestá-la com qualidade constitui um dos princípios básicos do papel do enfermeiro. AGRADECIMENTOS Primeiramente а Deus quе nos permitiu quе tudo isso acontecesse, por ter nos dado saúde e força para superar as dificuldades, e que em todos os momentos é o maior mestre quе alguém pode ter. A UNICATÓLICA pelo o ambiente propício e acolhedor, e ao nosso Orientador Prof. Me. Paulo Jorge de Oliveira Ferreira pela paciência e encorajamento. Agradecemos а todos os professores por nos proporcionarem conhecimento, caráter е afetividade à educação, em nosso processo de formação profissional. REFERÊNCIAS BONFIN, Isabel Miranda; MALAGUTTI, William. Enfermagem em Centro Cirúrgico- Atualidades e Perspectivas no Ambiente Cirúrgico, 2. ed., p , São Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde RESOLUÇÃO N. 466, de 12 de dezembro de 2012 (240ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 11 e 12 de dezembro de 2012). CARRARO, T. E. Da metodologia da assistência de enfermagem: sua elaboração e implementação na prática. In: WESTPHALEN, M. E. A.; CARRARO, T. E. (org.). Metodologia para a assistência de enfermagem: teorizações, modelos e subsídios para a prática. Goiânia: AB, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Disponível em: < Acesso em: 13 nov. de GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2008.

6 GONÇALVES, V. L. M. Anotação de enfermagem. In: CIANCIARULLO, T. I. (org.). Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. 4. ed. São Paulo: Icone, LIMA, Idelmira Lopes de; MATÃO, Maria Elaine Liégio. Manual do técnico de enfermagem. 2010, 9.ed., pp , 123, Goiânia. OLIVEIRA, Reynaldo Gomes de. Blackbook-Enfermagem. 1 ed., p. 316, São Paulo (SP) SANTOS, Sérgio Ribeiro dos; PAULA, Adenylza Flávia Alves de; LIMA, Josilene Pereira. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário. Rev. Latino- Am. Enfermagem. 2003, v. 11, n. 1, p SETZ, Vanessa Grespan; D INNOCENZO, Maria. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta paul. enferm. v. 22, n. 3, p , 2009.