Mortalidade Materna. Por quê dar atenção à mortalidade materna?

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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Mortalidade Materna Por quê dar atenção à mortalidade materna? Mais de mulheres morrem todos os anos de complicações durante o período de gravidez, parto ou pós-parto. Quase todas essas mortes ocorrem em países em desenvolvimento, onde as taxas de fertilidade são mais elevadas e o risco de uma mulher morrer durante a gravidez e o parto é 400 vezes superior ao dos países desenvolvidos. Adicionalmente, estima-se que cerca de 20 milhões de mulheres padeçam de enfermidades para o resto da vida tais como dor pélvica, incontinência, fístula obstétrica, anemia e infertilidade. As principais causas directas de morte das mães são as hemorragias severas, abortos sem segurança, infecções, eclampse e trabalho de parto obstruído; nas causas indirectas incluem-se a anemia, malária, doenças cardíacas e VIH. As complicações da gravidez são a principal causa da morte de mulheres com idade entre os 15 e os 19 anos. Em muitos países, as elevadas taxas de mortalidade materna resultam de uma saúde reprodutora inadequada, incluindo a falta de acesso a cuidados especializados durante a gravidez e o parto e a aborto seguro mesmo onde este é legal, especialmente para as mulheres mais pobres. Os riscos de resultados indesejáveis durante a gravidez e o parto são exacerbados pela pobreza, o baixo estatuto das mulheres, mánutrição, falta de educação, carga de trabalho excessiva e violência. Se bem que muitos factores concorram para a morte materna, um dos meios mais eficazes de se assegurar a saúde materna é melhorar os sistemas de saúde e os cuidados primários de saúde para garantir a existência de um atendimento especializado a todos os níveis e o acesso a cuidados de saúde obstétricos de emergência, 24 horas por dia. Os serviços de planeamento familiar também podiam contribuir para reduzir as mortes e a morbilidade maternas em 30%. A prevenção de gravidezes indesejadas e o acesso a abortos com segurança, conforme permitido por lei, assim como a serviços de cuidados pós aborto, poderiam reduzir as mortes e as enfermidades maternas provocadas por abortos feitos sem segurança: mais de mulheres morrem anualmente de abortos feitos sem condições de segurança. num relance Reduzir as mortes das mães e melhorar a saúde materna oferecem vários benefícios, incluindo: Aumentar a oferta de trabalho e a capacidade produtiva nas mulheres em idade reprodutora o que resulta num maior rendimento familiar e bem-estar económico das famílias e comunidades. Reduzir o número de órfãos, que podem ter um menor grau de educação e perspectivas drasticamente reduzidas de terem vidas produtivas. Reduzir a mortalidade de recém-nascidos, aumentando assim a sobrevivência infantil. Afirmar o valor das mulheres na sociedade, conduzindo a oportunidades mais equitativas para todos. Oferecer oportunidades para integrar actividades de prevenção, tratamento e cuidados de VIH nos programas de saúde materna e das crianças (SMC) e de planeamento familiar (PF) com vista a suster a epidemia de VIH e a transmissão de mãe para filho de VIH/SIDA. Integrar a prevenção e o tratamento da malária nos serviços SMC, dando origem a melhores resultados na gravidez. Reforçar a capacidade do sistema de saúde, uma vez que os investimentos necessários para a prestação de cuidados de maternidade (melhoria dos recursos humanos, beneficiação das infraestruturas, reforços dos sistemas logísticos para abastecimentos e equipamento, etc.) também beneficiam outras componentes do serviço de saúde. Uma oportunidade única para a consecução das MDG 4, 5 e 6. Custo dos cuidados de saúde materna A prestação de serviços de saúde básicos às mães e aos recém-nascidos cuidados de saúde durante a gravidez, parto e depois do nascimento, planeamento familiar pós parto e cuidados a recém-nascidos custa cerca de USD 3 per capita, anualmente, num Maio de 2006

2 ambiente de baixo rendimento; e cerca de USD 6 num ambiente de rendimento médio. O custo total para se salvar a vida da mãe ou do nascituro quando surgem complicações é cerca de USD 230 por cada mulher atendida num cenário de baixo rendimento, no caso de serem necessárias cirurgia e hospitalização. Metas de Desenvolvimento do Milénio A quinta Meta de Desenvolvimento do Milénio (MDG), com a qual a comunidade internacional, incluindo o Banco Mundial, se comprometeu requer uma redução de três quartos nos rácios de mortalidade materna entre 1990 e O Banco Mundial estima que apenas uma região em desenvolvimento (Médio Oriente e Norte de África) esteja no caminho certo para atingir esta meta. As principais intervenções para se melhorar a saúde materna: Assegurar um atendimento especializado no parto e melhorar os sistemas de saúde com vista a aumentar a existência e a acessibilidade aos cuidados obstétricos de urgência Encorajar os adolescentes a protelarem o casamento e o nascimento do primeiro filho Solucionar as gravidezes indesejadas e mal programadas Aumentar a cobertura e a qualidade dos cuidados pré natais e pós parto Promover as ligações comuns a todos os sectores que Promovam políticas favoráveis e o empenham ento político Aumentar a participação comunitária Dar resposta a factores contextuais (pobreza, acesso a recursos económicos, educação e estatuto da mulher, falta de envolvimento dos homens, violência contra mulheres e as necessidades especiais dos adolescentes) Como reduzir a mortalidade materna 1. Garantir um atendimento qualificado no parto e reforçar os sistemas de saúde para assegurar cuidados obstétricos de urgência 24 horas por dia. Como uma grande parte dos cuidados de saúde maternos depende de atendimento qualificado, nunca é demais salientar o planeamento estratégico de longo prazo dos recursos. Os cuidados ou atendimento especializados dizem respeito ao processo segundo o qual são prestados cuidados adequados à mulher grávida e seu bebé, durante a gravidez, trabalho de parto, nascimento e períodos pós parto e imediatos ao recém-nascido, quer o local de parto seja em casa, num centro de saúde ou no hospital. Para que este processo se realize, a pessoa que está a prestar atendimento tem de ter as qualificações necessárias e tem de ser apoiada por um ambiente propício nos vários níveis do sistema de saúde. Para se resolver o problema dos cuidados obstétricos, há que considerar sistematicamente três atrasos: 1) atraso na decisão de procurar cuidados; 2) atraso na identificação e chegada à instalação médica; e 3) atraso em receber tratamento adequado e apropriado na instalação médica. A OMS e a UNICEF recomendam a existência de uma instalação compreensiva e de quatro instalações de cuidados obstétricos básicos (COB) por cada habitantes. Tendo em consideração as barreiras ao acesso, tais como falta de estradas e de transportes, o tempo para se chegar a uma instalação seria um melhor indicador de acesso físico do que a população por instalação. As instalações para além dos hospitais públicos e clínicas tais como maternidades, prestadores privados e centros de espera de maternidade, melhoram o acesso aos COB para as populações que residem em áreas remotas e rurais. Sistemas de saúde operacionais, com um ambiente propício que assegure abastecimentos, equipamento e infra-estruturas adequados bem como um sistema eficiente e eficaz de comunicação, encaminhamento e transportes são essenciais para se evitarem os riscos de mortalidade materna. As famílias e as comunidades precisam de ser capazes de reconhecer as complicações e motivadas para tomarem iniciativa quando a mãe ou a criança estiverem em perigo. 2. Incentivar os adolescentes a protelarem o casamento e o nascimento do primeiro filho. As raparigas com idade entre os 15 e 19 anos têm o dobro da probabilidade de morrerem de parto relativamente às mulheres na casa dos 20 anos; as que têm menos de 15 anos têm uma probabilidade cinco vezes maior. Reflectindo simultaneamente a frequência de gravidez precoce e os riscos que lhe estão relacionados, as complicações associadas com a gravidez são a principal causa de morte das raparigas entre os 15 e 19 anos em todo o mundo. Assegurar às raparigas o ensino em escolas secundárias e desencorajar um casamento precoce mediante a imposição de uma idade mínima legal para o casamento de pelo menos 18 anos para as raparigas. O nascimento do primeiro filho poderá ser adiado com o protelamento do início da actividade sexual e pelo uso de métodos eficazes de controlo de fertilidade. Os esforços deverão incidir na mudança das motivações individuais e da sociedade que conduzem à procriação precoce. As oportunidades de educação e de emprego desempenham um papel crítico na oferta de alternativas à maternidade prematura. 3. Resolver as gravidezes indesejadas ou mal programadas e os riscos de saúde que lhes estão associados. O acesso a informações e serviços voluntários, seguros, economicamente acessíveis de planeamento familiar adequado é crítico para se poderem reduzir as gravidezes indesejadas e os riscos de mortalidade materna. Incluem uma gama apropriada de informações,

3 O que se pode fazer para resolver o problema da mortalidade materna? Intervenções viáveis e eficazes em função do custo com os beneficiários previstos e respectivos indicadores. Objectivos Intervenções fundamentais Grupos beneficiários/alvo Indicadores Assegurar um atendimento qualificado no parto e reforçar os sistemas de saúde para se assegurar cuidados obstétricos de urgência 24 horas por dia (Folha resumo dos indicadores de SR)* Reduzir os atrasos no reconhecimento e gestão de complicações na gravidez e no parto Assegurar um atendimento qualificado em casa e nas instalações. Assegurar uma pronta detecção, gestão e encaminhamento das complicações. Competências que podem salvar a vida num momento de aflição. Rácio de mortalidade materna % de partos com atendimento qualificado Rácio de casos fatais por complicações Aumentar a capacidade do sistema de saúde para prestar cuidados de qualidade à mãe e ao recém-nascido, incluindo cuidados de urgência Preparar o pessoal com competências de parteira em todos os níveis do sistema de saúde. Melhorar a qualidade dos cuidados pré-natais, parto, pós parto e recém-nascido, através de formação na base da competência e sua supervisão. Promover o atendimento por pessoal qualificado em casa e nas instalações. Aumentar o acesso a cuidados obstétricos e ao recém-nascido de urgência e de qualidade. Melhorar o sistema de encaminhamento. Aumentar o número de maternidades e de prestadores privados. Fornecer fundos públicos para transporte e cuidados dos pobres. % de mulheres grávidas que recebem cuidados prénatais, pelo menos uma vez % de mulheres grávidas com anemia Número e distribuição de instalações de cuidados obstétricos básicos e essenciais gerais/ habitantes Reduzir os riscos de saúde de gravidezes precoces, indesejadas e mal programadas Reduzir as gravidezes precoces Encorajar o protelamento do casamento; estabelecer uma idade mínima legal de pelo menos 18 anos para as raparigas. Assegurar a participação da comunidade. Raparigas adolescentes Idade na altura do casamento Idade na altura do primeiro parto Idade no início da vida sexual activa Reduzir as gravidezes não planeadas ou mal programadas Expandir os serviços de planeamento familiar por intermédio de trabalhadores de base comunitária, marketing social e instalações de saúde. Promover intervalos de pelo menos 24 meses entre os partos. Homens e mulheres em idade reprodutora, com especial atenção para os adolescentes, população pobre rural e urbana. Taxa de fertilidade total Taxa de prevalência de contraceptivos Necessidade não respeitada de se espaçar e limitar as gravidezes (dados DHS) Idade na alura do primeiro parto Reduzir o risco de abortos sem segurança Prestar cuidados pós aborto e informações e serviços de planeamento familiar em todos os locais. Garantir a segurança do aborto onde este seja permitido por lei., especialmente adolescentes % de admissões ginecológicas provocadas por complicações associadas com abortos Taxa de casos fatais por complicações associadas com abortos * Para mais informações, é favor consultar a folha com os indicadores de SR no endereço.

4 Objectivos Intervenções fundamentais Grupos beneficiários/alvo Indicadores Aumentar a cobertura e qualidade dos cuidados pré-natais e pós-parto Detectar e tratar complicações logo no início da gravidez Assegurar cuidados pré-natais adequados para se evitar e/ou tratar a anemia, malária, VIH, pressão alta e outras complicações. Logo no início a gravidez, assegurar contacto para fins de cuidados, aconselhamento e planeamento do parto. Assegurar a participação da comunidade. Rácio de mortalidade materna % de mulheres grávidas que recebem cuidados pré-natais pelo menos uma vez % de mulheres grávidas com anemia Melhorar a qualidade dos cuidados pré-natais, parto, pósparto e recém-nascido, através de formação e supervisão com base na competência. % de mulheres grávidas que recebem cuidados prénatais pelo menos uma vez % de mulheres grávidas com anemia Estabelecer um forte compromisso político e políticas propícias para se assegurar uma igualdade de direitos das mulheres e promover elos comuns a todos os sectores Reduzir a incidência de MGF Trabalhar com grupos comunitários para se encontrarem rituais alternativos de iniciação e/ou emprego alternativo para as pessoas que efectuem MGF. Visar líderes nacionais e comunitários onde seja praticada. Raparigas adolescentes % de mulheres que dizem ter sido submetidas a MGF(incidência em vez de prevalência) % de mulheres que experimentam complicações na gravidez e no parto associadas com a MGF Reduzir a violência contra mulheres Melhorar o conhecimento das leis por parte de homens e mulheres e educar quanto aos efeitos da violência nas mulheres e na sociedade. Apoiar o envolvimento de grupos de mulheres. Todas as mulheres Frequência da violência Violência durante a gravidez Incidência de violação Taxa de morte violenta entre as mulheres Criar um ambiente propício a melhores resultados na saúde materna Melhorar a educação e nutrição das raparigas. Proporcionar crédito e melhores oportunidades de emprego para as mulheres. Aumentar a capacidade de comunicações na saúde. Apoiar a participação de grupos de mulheres e de homens na saúde e direitos reprodutores. Implementar estratégia para redução da pobreza. Mulheres, especialmente adolescentes Rácio de raparigas/rapazes no ensino primário, secundário e terciário Rácio de mulheres/homens alfabetizados, com anos Grau de alfabetização e educação Diferenças de idade e de educação entre os cônjuges Emprego e ocupação Quota das mulheres com um emprego pago no sector não agrícola Controlo dos ganhos próprios Participação das mulheres nas decisões familiares Proporção de mulheres com assento no Parlamento nacional Atraso entre raparigas

5 aconselhamento e serviços de alta qualidade, orientadas para o consumidor, sobre planeamento familiar em pacotes de benefícios/serviços oferecidos por prestadores públicos e privados e alargam estes serviços a grupos difíceis de atingir (jovens, população rural e urbana pobre) através de programas de marketing social e de divulgação. Para aquelas mulheres que recorrem a um aborto para terminar uma gravidez indesejada, é importante que os serviços de aborto sejam seguros quando permitidos por lei e que sejam também prestados serviços pós aborto, incluindo orientação sobre métodos contraceptivos para se evitarem futuras gravidezes indesejadas. Comparativamente às mulheres que têm filhos com intervalos de 9 a 14 meses, as mulheres que o façam com intervalos de 27 a 32 meses têm uma probabilidade 2,5 vezes mais alta de sobreviverem ao parto. Assegurar intervalos entre os partos de pelo menos 24 meses é melhor para a sobrevivência e a saúde das mães. 4. Aumentar a cobertura e a qualidade de cuidados pré-natais e pós parto. A Organização Mundial de Saúde desenvolveu guias práticos claros sobre cuidados maternos e aos recémnascidos que podem reduzir os riscos de saúde e prestar serviços de qualidade durante a gravidez, parto e período pós parto/pós natal. Os cuidados pré-natais que incluem prevenção e/ou tratamento pontual de anemia, malária, VIH e pressão arterial elevada e outro tipo de complicações é muito eficaz em função dos custos. 5. Criar um forte empenhamento político e políticas favoráveis para garantir igualdade de direitos das mulheres e promover ligações entre todos os sectores. Incluindo a redução da pobreza; melhoria da educação das mulheres e da sua situação nutricional; melhoria da água e saneamento, estradas, infra-estruturas e transportes; atribuição de poder às mulheres; e dar solução a certas práticas tradicionais perigosas, tais como a mutilação genital feminina. O modelo das intervenções tem de ter em conta as forças fora do sistema formal de saúde que estão associadas com os riscos de mortalidade materna. A violência doméstica também contribui para os fracos resultados da saúde materna. Os prestadores precisam de ser preparados para reconhecer os sinais de violência, para utilizar abordagens apropriadas para o tratamento e aconselhamento e para envolver as comunidades. Promover o envolvimento e a participação da comunidade aumenta o conhecimento da existência de complicações da gravidez e apoia a procura de cuidados. O Que Se Deve Fazer e O Que Não Se Deve Fazer DEVE-SE prestar atenção à procura e ao acesso. Investimentos em educação e comunicações na área de saúde podem aumentar a procura de cuidados de Saúde Materna e do Recém-Nascido (SMR). As melhorias no estatuto das mulheres através da educação e oportunidade económica têm uma forte influência na procura de serviços SMR, inclusivamente na prestação de cuidados. DEVE-SE prestar atenção ao aumento do acesso dos grupos desfavorecidos e difíceis de se alcançar, incluindo as mulheres pobres e áreas mal servidas. Uma maneira eficaz de se atender às necessidades de grupos de alto risco e dos pobres é envolver os grupos comunitários e as ONG na defesa de políticas favoráveis aos pobres. DEVE-SE prestar atenção às perspectivas do cliente e à qualidade. Os programas que prestam atenção aos consumidores funcionam melhor do que os que são impostos de cima para baixo. Os incentivos que promovem atitudes e comportamentos positivos são mais eficazes do que metas e práticas de gestão punitivas. DEVE-SE planear a longo prazo para se reduzir a mortalidade materna. Os esforços a longo prazo são fundamentais para se melhorar os sistemas de saúde e profissionalizar a prestação de cuidados. DEVE-SE visar reduzir a violência contra as mulheres. Trata-se de um exemplo de se dar enfoque aos direitos das mulheres e uma maneira eficaz de se mobilizar os recursos da sociedade para se melhorarem os resultados da SMR. DEVE-SE investir na saúde reprodutora das mulheres logo no início do ciclo da vida. Ao tratar-se as deficiências de energia de proteínas e de ferro/ácido fólico e de outros micronutrientes nos adolescentes, as jovens mulheres tolerarão melhor as exigências crescentes da gravidez, parto e aleitamento. Aumentam-se as probabilidades de um parto normal, resultando num peso normal do bebe à nascença e o crescimento e desenvolvimento ideal da criança. DEVE-SE encorajar o envolvimento do pai para a melhor promoção de uma sexualidade responsável. Homens e mulheres precisam de igual acesso à informação, educação e serviços. NÃO DE DEVE assumir que um melhor desempenho tem que ser muito caro. Muitos países conseguiram melhores resultados em SMR com uma utilização mais eficaz dos recursos existentes, recorrendo à criação de um forte apoio político e popular a melhores resultados da SMR. NÃO DE DEVE negligenciar a mudança de comportamento. É essencial a mudança de comportamento dos indivíduos, famílias, comunidades e prestadores se se quiser melhorar os resultados da SMR. Uma eficaz promoção da saúde e comunicações contribuíram para melhores resultados da SMR ao reduzirem práticas de risco (sexo desprotegido), ao promoverem práticas positivas (melhor higiene e nutrição) e tornando os prestadores mais atentos às necessidades dos seus clientes.

6 Recursos Lissner, C. and E. Weissman How much does safe motherhood cost? World Health 51(1): Lule et al Achieving the Millennium Development Goal of Improving Maternal Health: Determinants, Interventions, and Challenges. Health, Nutrition and Population Discussion Paper Series, Human Development Network, World Bank, Washington, DC. Setty-Venugopal, V. and U.D. Upadhyay Birth Spacing: Three to Five Saves Lives. Population Reports, Series L, No. 13. Baltimore, Population Information Program, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. UNFPA Mortality Update New York: UNFPA. UNFPA The State of World Population 1997 The Right to Choose: Reproductive Rights and Reproductive Health. New York: UNFPA. World Bank and IMF Global Monitoring Report: The Millennium Development Goals: From Consensus to Momentum. Washington, DC: World Bank. WHO, UNICEF and UNFPA Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva: WHO. WHO Mother-Baby Package Costing Spreadsheet. Geneva: WHO. WHO Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in Geneva: WHO. Making Pregnancy Safer, WHO: Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: A guide for essential practices (2003) Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for Midwifes and Doctors (2000) Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and midwives (2003) Beyond the Numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer (2004) Making Pregnancy Safer - Essential health technology package for costing maternal and newborn health intervention plus other Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) technical, managerial and program tools and guidelines Sítios da WEB relevantes d_maternal_health.htm pr93/en/index.html Para mais informações World Bank: Rama Lakshminarayanan (rlakshminarayana@worldbank.org), Rifat Hasan (rhasan@worldbank.org), e para África, Elizabeth Lule (elule@worldbank.org), Khama Rogo (krogo@worldbank.org) WHO Department of Making Pregnancy Safer: Monir Islam (islamm@who.int) Versões alargadas da série Num Relance, com links a recursos e mais informações, estão à disposição no sítio do Banco Mundial para Saúde, Nutrição e População: