JANAÍNA FERNANDES VIEIRA¹, PAULO PINTO GONTIJO FILHO², RENAN HENRIQUES DE CARVALHO² E ROSINEIDE MARQUES RIBAS

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1 1 AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE SEPSE BASEADOS NO CENTER FOR DISEASES CONTROL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA JANAÍNA FERNANDES VIEIRA¹, PAULO PINTO GONTIJO FILHO², RENAN HENRIQUES DE CARVALHO² E ROSINEIDE MARQUES RIBAS ABSTRACT The hospital sepsis is a serious syndrome associated with high morbidity, mortality and cost. The objective was to assess the diagnostic / definitions of sepsis according to the criteria of the Center for Diseases Control (CDC) in patients hospitalized in a critical unit of a Brazilian university hospital. It was conducted a prospective longitudinal study of active search for cases of sepsis in the Intensive Care Unit of Hospital de Clinicas Adults of the Federal University of Uberlandia (ICU HC-UFU) in the period June 2007 to June The patients included in the study diagnosed with sepsis, severe sepsis and septic shock, were ¹ Acadêmica do curso de medicina da Universidade Federal de Uberlândia; ² Laboratório de Microbiologia da Universidade Federal de Uberlândia Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia; Av. Pará 1720 Campus Umuarama Uberlândia MG; janainafv@yahoo.com.br

2 2 valued on the definitions of the CDC, and accompanied by high or death. A single sheet was completed, containing the criteria for diagnosis of cases of sepsis in accordance with definitions recommended by the CDC. The incidence of sepsis was 19%, and 70.5% of a community hospital and 19.5%, with microbiological diagnosis in 56.2% of cases, there is between the signs / symptoms most common heart rate greater than 90 bpm (79.5%); leukocytosis (71.4%), respiratory rate greater than 20 irpm (58.9%) and hyperthermia (58.0%), 19.6% of patients with sepsis were not diagnosed by Intensive dauti. The incidence of sepsis was high, with similar distribution between primary and secondary, with most cases showing microbiological criteria. The total mortality in cases of severe sepsis and septic shock were consistent with the literature and assessment of the diagnosis made by intensive revealed a frequency of 19% false negatives. RESUMO A sepse hospitalar é uma síndrome grave associada com alta morbidade, mortalidade e custos. O objetivo do trabalho foi avaliar os diagnósticos/definições de sepse segundo os critérios do Center for Diseases Control (CDC) em pacientes internados em uma unidade crítica de um hospital universitário brasileiro. Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo de busca ativa de casos de sepse na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (UTI HC-UFU) no período de Junho de 2007 a Junho de Os pacientes incluídos no estudo com diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico, foram avaliados segundo as definições do CDC, e acompanhados até alta ou óbito. Uma ficha individual foi preenchida, contendo os critérios para diagnóstico dos casos de sepse de acordo com as definições recomendadas pelo CDC. A incidência de sepse foi de 19%, sendo 70,5% de natureza hospitalar e 19,5% comunitária, com diagnóstico microbiológico em 56,2% dos casos, verificando-se entre os sinais/sintomas mais comuns a frequência cardíaca maior que 90 bpm (79,5%); leucocitose (71,4%); frequência respiratória maior que 20 irpm (58,9%) e hipertermia (58,0%); 19,6% dos pacientes com sepse não foram diagnosticados pelos intensivistas da UTI. A incidência de sepse foi alta, com distribuição semelhante entre as primárias e a secundárias, com a maioria dos casos apresentando critérios microbiológicos. A mortalidade total nos casos de sepse grave e choque séptico foram compatíveis com a literatura e a avaliação do diagnóstico realizado pelos intensivistas revelou uma frequência de 19% de falsos negativos.

3 3 Palavras-chave: sepse, sepse grave e choque sépitco 1- INTRODUÇÃO As infecções adquiridas nos hospitais representam uma das principais causas de morbidade, mortalidade e custos (GASTMEIER, et al., 1998) e o problema é mais expressivo nos hospitais de países em desenvolvimento como o Brasil, onde a inexistência de laboratórios e a prática de terapêutica antimicrobiana empírica contribuem para uma maior frequência dessas infecções bem como de fenótipos de resistência dos microrganismos associados (JUNIOR, et al., 2003). As infecções hospitalares ocorrem em 5 a 17% dos pacientes hospitalizados e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)as taxas de prevalência são ainda mais elevadas, pois os pacientes são expostos à procedimentos invasivos que favorecem o desenvolvimento de infecção (JUNIOR, et al., 2003). Nas UTIs as infecções hospitalares afetam cerca de 30% dos pacientes, estando associadas com uma maior morbimortalidade, apresentando taxas que variam significativamente, entre 9 e 37% dependendo do tipo de UTI estudada, segundo os dados de estudos multicêntricos realizados na Europa (VINCENT, 2003) e nos Estados Unidos (DIEKEMA, 2003). As infecções hospitalares mais frequentes em pacientes críticos são: pneumonias (46,9%), infecções urinárias (17,9%) e infecções de corrente sanguínea (12%). De acordo com estudos baseados no sistema NNIS National Nosocomial Infections Surveillance (RICHARDS, 1999), 83% dos episódios de pneumonia hospitalar foram em pacientes com ventilação mecânica, e 87% das infecções de corrente sanguínea primárias foram associadas com catéter vascular central (VINCENT, 2003). Estima-se que casos de infecções de corrente sanguínea são adquiridas em hospitais anualmente (MCCLISH, et al., 1999). A indidência de infecção nosocomial de corrente sanguínea é de 2,2 por 1000 admissões hospitalares e 17,4 por 1000 admissões em UTIs (SULJAGIC, et al., 2005). As bacteremias/fungemias referemse a presença de bactérias/fungos viáveis na corrente sanguínea, comprovados laboratorialmente e são classificadas em primárias e secundárias. As primárias são aquelas nas quais não há uma fonte de infecção conhecida, sendo usualmente relacionadas a devices intravasculares

4 4 (HUGONNET, 2004). Elas são definidas pela presença do microrganismo no sangue e na ponta do cateter e ausência clínica e microbiológica de outra fonte de infecção. Na bacteremia/fungemia secundária é conhecido um foco de infecção fora do sitema vascular, usualmente no pulmão ou em sítio de cirurgia abdominal (MUNFORD, 2005). Sepse é definida como uma resposta inflamatória sitêmica à infecção, associada com hemocultura positiva, manifestada por duas ou mais das seguintes condições: frequência respiratória maior que 20irpm, frequência cardíaca maior que 90bpm, hipertermia (temperatura corporal maior ou igual a 38 C) ou hipotermia (temperatura corporal menor ou igual a 36 C) e leucocitose (contagem global de leucócitos maior que células/mm³) ou leucopenia (contagem global de leucócitos menor que células/mm³). Sepse clínica é considerada quando não há comprovação microbiológica (MUNFORD, 2005). Na sepse há uma produção excessiva de mediadores inflamatórios e uma ativação também excessiva de células inflamatórias. A principal consequência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque com evolução para a síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos, que é acompanhada de alta mortalidade (aproximadamente 70%) (JUNIOR, et al., 1998). A sepse grave é aquela na qual o quadro de sepse está associado a hipotensão arterial (pressão sistólica menor que 90mmHg), que pode ser revertida pela administração de fluidos sem a necessidade de agentes vasopressores (EGGIMANN, 2001). Já o choque séptico é definido como sepse relacionada com hipotensão que apesar da reposição volêmica necessita de agentes vasoativos (SAKORAFAS, et al., 2007). Nos Estados Unidos, a incidência de sepse grave é de casos por ano, que correspondem a 3 casos por 1000 habitantes e a taxa de mortalidade é de 29,6%. Na Europa, em pacientes admitidos em 28 UTIs, 24% das infecções hospitalares nas UTIs foram correspondentes a sepse grave e 30% ao choque séptico. Nos Estados Unidos, o tratamento da sepse custa anualmente 16.7 bilhões de dólares (YU, et al., 2003), enquanto na Europa o total de custos é superior a 20 bilhões de dólares por ano (ZUEV, KINGSMORE, GESSLER, 2006). No Brasil, o estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) mostrou que cerca de 25% dos pacientes internados nas UTI s apresentam critérios diagnósticos para sepse grave e choque séptico, com as seguintes taxas: 34,7% para sepse, 43,7% para sepse grave e

5 5 52,2% para choque séptico (SILVA, et al, 2004). As dificuldades resultantes da inexistência de laboratórios, da baixa qualidade dos existentes e da falta de tradição das práticas de prevenção e controle nos hospitais, tem um impacto expressivo no tocante as infecções hospitalares (GONTIJO FILHO, 2002). A elaboração deste trabalho considerou também a importância que as infecções de corrente sanguínea apresentam dentro do contexto de morbimortalidade e custos em pacientes internados em UTI s em todo o mundo, com mortalidade variando entre 25-30%, assim como a pouca disponibilidade de informações microbiológicas e, sobre tudo, epidemiológicas no país e da necessidade de implementação de política de controle de antibióticos e de infecções adquiridas nestas unidades. O objetivo desse estudo foi determinar a taxa de incidência de sepse, com e sem critérios microbiológicos, sepse grave e choque séptico, de naturezas comunitária e hospitalar, primária e secundária em pacientes críticos e sua evolução com base na terapêutica empírica. Adicionalmente, avaliar se os critérios clínicos, laboratoriais e microbiológicos adotados por agências internacionais (CDC, EUA) e nacional (Consenso Brasileiro de Sepse) para o diagnóstico de sepse estão sendo seguidos na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. 2- CASUÍSTICA E MÉTODOS 2.1- Hospital O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC- UFU) é um hospital de ensino, com 503 leitos, que oferece nível terciário de atendimento. A Unidade de Terapia Intensiva é uma unidade mista, clínicocirúrgica com 15 leitos Desenho do estudo Foi realizado um estudo observacional prospectivo de casos de sepse, através de um sistema de busca ativa, durante o período de um ano (junho/2007 a junho/2008), na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles com sepse, sepse grave e choque séptico, obtidos através de visitas diárias na Unidade e acompanhados até alta/óbito. Uma ficha individual, seguindo os modelos do NNIS ( National Nosocomial Ifectious Survellance ) foi

6 6 preenchida levando-se em consideração os dados demográficos, uso de antimicrobianos, tempo de internação, uso de procedimentos invasivos, presença na UTI, presença de sepse clínica, sepse com critérios microbiológicos, sepse grave e choque séptico. As definições foram aquelas recomendadas pelo CDC: Infecção hospitalar é aquela que não está presente ou em incubação no momento da admissão do paciente no hospital e que se manifeste após 48 horas de internação ou após alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Sepse é a resposta inflamatória sistêmica secundária a um processo infeccioso, que exige a presença de dois ou mais dos seguintes sinais/sintomas sem outra causa documentada: temperatura maior que 38 C ou menor que 36 C; freqüência cardíaca maior que 90 bbp; contagem de leucócitos maior que células/mm³ ou menor que células/mm³; freqüência respiratória maior que 20 irpm ou PaCO2 menor que 32 mmhg. Sepse grave é estabelecida quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose lática, oligúria, alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor que 90 mmhg, porém sem a necessidade de uso de agente vasopressor. Choque séptico ocorre quando a hipotensão ou hipoperfusão tecidual induzida pela sepse é refratária à ressuscitação volêmica adequada e há necessidade de administração de agentes vasopressores. Infecção sanguínea primária é a bacteremia/fungemia sem documentação de infecção em sítio conhecido. Infecção sanguínea secundária é aquela na qual o mesmo organismo presente no sangue é documentado em outro sítio anatômico infectado Termo de Consentimento e Comissão de Ética O projeto foi aprovado pela comissão de ética do HC-UFU. 3- RESULTADOS As características demográficas, clínicas e epidemiológicas dos pacientes incluídos no estudo estão na tabela 1. Do total de 590 pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva de adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (UTI HC-UFU) no período de Junho de 2007 a Junho de 2008, foram analisados 112 pacientes com sepse, 66,9% do sexo masculino, com média de

7 7 idade de 41,5 anos (variação de anos), 59 (52,6%) caracterizados como pacientes clínicos, 29 (25,9%) como cirúrgicos e 24 (21,5%) como traumatizados. A maioria dos pacientes apresentou mais de dois procedimentos invasivos, com destaque para o uso de Cateter Vascular Central (CVC) cuja taxa foi de 83%, seguido de Ventilação Mecânica (VM), 66,9%. O tempo médio de permanência na UTI foi de 17 dias, variando entre 1 e 93 dias. Dos 112 pacientes com sepse 37,6% evoluiram para o óbito. Tabela 1. Características gerais dos pacientes com sepse a aliados na UTI de adultos do HC- UFU no período de Junho/2007 a Junho/2008 CARACTERÍSTICAS PACIENTES N=112 (%) TEMPO DE INTERNAÇÃO NA UTI 17,0 dias (1-93 dias) IDADE 41,5 (13-84 anos) SEXO MASCULINO 75 (66,9) FEMININO 37 (33,1) CATEGORIA DE INTERNAÇÃO CLÍNICO 59 (52,6) CIRÚRGICO 29 (25,9) TRAUMA 24 (21,5) USO DE ANTIBIÓTICO SIM 100 (89,3) NÃO 12 (10,7) PROCEDIMENTOS INVASIVOS CVC* 93 (83,0) VM** 75 (66,9) SV*** 63 (56,2) MORTALIDADE TOTAL 42 (37,6) *Cateter vascular central / ** Ventilação mecânica/ ***Sonda vesical A taxa de pacientes com sepse foi de 19%, sendo a maioria de natureza hospitalar (70,5%), adquirida dentro da unidade (72,1%). As infecções comunitárias corresponderam a um total de 33 (29,5%). No geral, as frequências de sepse primária e secundária foram semelhantes com 55,3% e 44,7%; respectivamente, e o pulmão representando o foco predominante (40%); 69,3% dos pacientes com sepse primária utilizaram CVC. O diagnóstico de microbiológico foi confirmado em 56,2% dos casos conforme os dados da tabela 2.

8 8 Tabela 2. incidência de sepse em 590 pacientes analisados na UTI de adultos do HC-UFU no período de Junho/2007 a Junho/2008 TAXAS PACIENTES N=590 (%) SEPSE 112 (19,0) HOSPITALAR 79 (70,5) DENTRO DA UTI 57 (72,1) FORA DA UTI 22 (27,9) COMUNITÁRIA 33 (29,5) EVOLUÇÃO SEPSE CLÍNICA 54 (48,2) SEPSE GRAVE 31 (27,6) CHOQUE SÉPTICO 27 (24,2) CLASSIFICAÇÃO SEPSE PRIMÁRIA 62 (55,3) COM CVC 43 (69,3) SEM CVC 19 (30,7) SEPSE SECUNDÁRIA 50 (44,7) PULMÃO 20 (40,0) CIRÚRGICO 8 (16,0) TRATO GASTROINTESTINAL 13 (26,0) TRATO URINÁRIO 1 (2,0) OUTRO 8 (16,0) DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO SIM 63 (56,2) NÃO 49 (43,8) No total verificou-se uma incidência de 18,9 casos de sepse/1000 pacientes dia e de sepse clínica, sepse grave e choque séptico por 1000 pacientes dia de 9,1; 5,2 e 4,5; respectivamente (Tabela 3). Tabela 3. Taxas de sepse com e sem diagnóstico microbiológico em pacientes críticos de uma UTI de adultos no período de Junho/2007 a Junho/2008 TAXAS DE INFECÇÃO SEPSE/1000 PACIENTES DIA 18,9 SEPSE CLÍNICA/1000 PACIENTES DIA 9,1 SEPSE GRAVE/1000 PACIENTES DIA 5,2 CHOQUE SÉPTICO/1000 PACIENTES DIA 4,5 As frequências de mortalidade total nesses pacientes foram de 21,4%; 30,9% e 47,7%; naqueles com sepse clínica, sepse grave e choque séptico, respectivamente, sendo a maioria dos casos de óbito (61,9%) obtidos durante a investigação, relacionados com a sepse hospitalar (Figura 1).

9 9 21,4% Sepse Clínica 47,7% Sepse Grave 30,9% Choque Séptico Figura 1. Mortalidade dos pacientes com sepse internados na UTI de adultos do HC-UFU no período de Junho/2007 a Junho/2008 O diagnóstico de sepse foi reavaliado segundo as definições do Center for Diseases Control 2005, e entre os pacientes diagnosticados com sepse os sinais clínicos que mais estiveram presentes foram: frequência cardíaca maior que 90 bpm (79,5%), leucocitose (71,4%), frequência respiratória maior que 20 irpm (58,9%) e hipertermia (temperatura maior que 38 C), 58%. Dados evidenciados na tabela 4. Tabela 4. Distribuição de sinais/sintomas segundo critérios do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) para o diagnóstico de sepse, em pacientes internados na UTI de adultos do HCUFU no período de junho-junho de CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS N=112 (%) MICROBIOLÓGICO 63 (56,2) HIPERTERMIA 65 (58,0) HIPOTERMIA 17 (15,2) LEUCOCITOSE 80 (71,4) LEUCOPENIA 5 (4,5) FREQUÊNCIA CARDÍACA > 90bpm 89 (79,5) FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA > 20irpm 66 (58,9) PaCO2 < 32mmHg 39 (34,8) USO DE VASOPRESSOR 51 (45,5) O diagnóstico dos pacientes com sepse obtidos pelos intensivistas da Unidade de Terapia Intensiva de adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia estão na tabela 5. No total, 80,4% dos casos/episódios de sepse foram corretamente diagnosticados pelos intensivistas da unidade, entretanto, 19,6% dos casos não foram diagnosticados, embora estes pacientes apresentassem sinais/sintomas característicos do quadro de sepse.

10 10 Tabela 5. Pacientes diagnosticados com sepse pelos intensivistas da UTI de adultos do HC- UFU no período de Junho/2007 a Junho/2008 PACIENTES COM SEPSE CASOS DE SEPSE N=112 (%) DIAGNOSTICADOS PELOS INTENSIVISTAS DO HC-UFU NÃO DIAGNOSTICADOS PELOS INTENSIVISTAS DO HC-UFU 90 (80,4) 22 (19,6) 4- DISCUSSÃO Durante o período de Junho de 2007 a Junho de 2008, foi realizado um estudo observacional prospectivo dos casos de sepse através de uma busca ativa de pacientes na UTI de adultos do HC-UFU. Como mencionado anteriormente, as infecções hospitalares afetam cerca de 30% dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e são associadas com alta morbidade e mortalidade, entretanto suas taxas variam significativamente dependendo da população estudada, com incidência entre 9% e 37% de acordo com dados de um estudo multicêntrico realizado na Europa (VINCENT, et al, 1995). No Brasil há poucas publicações referentes a essas infecções nessas unidades, mas as evidências demonstram que essa questão é ainda mais expressiva, em função da presença significativa de infecções comunitárias, uso menos criterioso de antimicrobianos, falta de laboratórios, proporção inadequada de leitos para pacientes críticos e especialmente pela falta de tradição nas práticas de prevenção e controle de infecções hospitalares (GONTIJO FILHO, 2002). A incidência de sepse tem aumentado significativamente nos últimos 60 anos, constituindo-se a causa mais comum de óbito nas UTI s dos Estados Unidos e da Europa (YU, et al, 2003; ZUEV, KINGSMORE, GESSLER, 2006). No nosso estudo a sepse primária e secundária mostrou freqüência semelhante, com cerca de 50% cada, tendo o pulmão como principal foco de sepse secundária, respondendo por 40% dos casos e o CVC, no primeiro grupo, como principal origem dos casos de sepse. Na literatura a sepse de origem primária está usualmente associada a utilização de CVC e, apresenta uma mortalidade que varia entre 12% e 15%, prolongando a hospitalização do paciente por 10 a 40 dias (MESSIANO,HAMANN, 2007).

11 11 A sepse de origem comunitária é aquela que se manifesta em até 48 horas da internação do paciente, caso o mesmo não tenha vindo de outro ambiente hospitalar (DIEKEMA, et al, 2003). Nós evidenciamos taxas de pacientes com sepse hospitalar e comunitária de 70,5% e 29,5%; respectivamente. Em relação ao primeiro grupo, 72,1% tiveram origem na própria unidade e 27,9% originaram-se em outras unidades hospitalares. Resultados similares foram obtidos em estudos multicêntricos realizados no México (DE LEON-ROSALES, et al, 2000), bem como no hospital de clínicas em São Paulo (SILVA, et al, 2008). A sepse grave e sua evolução para choque séptico tem sido a causa mais importante de óbitos nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil. Dados de um estudo brasileiro revelam que a incidência de sepse grave no país é em torno de 27% em pacientes com mais de 24 horas de internação (SILVA, et al, 2004). Na nossa casuística as definições de sepse seguiram os critérios do CDC (HUGONNET, et al, 2004) e apresentaram taxa um pouco mais elevadas que a do estudo realizado no Brasil, com freqüência de 48,2% de sepse clínica, 27,6% de sepse grave e 24,2% de choque séptico. Em pacientes críticos, as dificuldades associadas ao diagnóstico de sepse são bem reconhecidas, principalmente em relação a sepse grave (VINCENT, et al, 1995). Nesse estudo a presença de critérios microbiológicos existiu na maioria dos casos (56,2%), sendo compatíveis com estudos realizados em países desenvolvidos (SILVA, et al, 2008), entretanto, foi detectada uma proporção significativa (19,6%) de falso negativos quando da utilização de critérios recomendados pelo CDC. A mortalidade provocada pela sepse é muito alta, superando patologias clássicas como o acidente vascular encefálico isquêmico (12 a 19% em 30 dias) e o infarto agudo do miocárdio (8% de risco de morte). A incidência de sepse grave nos Estados Unidos da América gira em torno de casos/ano resultando em mortes/ano. O dado é ainda mais preocupante se considerarmos que a sepse aumentou 91,3% nos últimos 10 anos, que a mortalidade é a mesma desde a década de 1980 e que a tendência ao óbito da população que desenvolveu sepse em algum momento da vida é maior ao longo dos anos. No Brasil, o estudo BASES - Brazilian Sepsis Epidemiological Study - demonstrou que aproximadamente 25% dos pacientes internados nas UTIs brasileiras apresentam critérios diagnósticos para sepse grave e choque séptico, com taxas progressivas de mortalidade de sepse (34,7%), sepse grave (47,3%) e choque séptico (52,2%)

12 12 (VINCENT, ABRAHAM, 2006; VINCENT, 2003; KOLLEF, 2006). O estudo Sepse Brasil evidenciou mortalidade de 34,4% em pacientes com sepse grave e de 65% no choque séptico (SILVA, et al, 2004). Nosso estudo também descreve a freqüência de pacientes que evoluíram para óbito de acordo com as definições de sepse consideradas. Nós confirmamos o que foi publicado recentemente, com taxas de mortalidade sepse, sepse grave e choque séptico na Europa de 16%, 20%, e 46%, respectivamente (YU, et al., 2003) e de 17% para sepse e 34% para sepse grave nos Estados Unidos (MARTIN, et al, 2003). No nosso estudo, taxas semelhantes foram descritas evidenciando valores de 21,4%; 30,9%; e 47,7%; respectivamente. 5- CONCLUSÃO A incidência de sepse foi alta, com distribuição semelhante entre as primárias e a secundárias, com a maioria dos casos apresentando critérios microbiológicos. A mortalidade total nos casos de sepse grave e choque séptico foram compatíveis com a literatura e a avaliação do diagnóstico realizado pelos intensivistas revelou uma frequência de 19% de falsos negativos. Referências bibliográficas DE LEON-ROSALES, S.P.; et al. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Critical Care Medicine, v. 28, nº 5, p , EGGIMANN, P.; PITTET, D. Infection control in the ICU. Chest (Critical care reviews), v. 120, nº6, p , DIEKEMA, D.J.; BEEKMANN, S.E.; CHAPIN, K.C.; MOREL, A.; MUNSON, E.; DOERN, G.V. Epidemiology and outcome of nosocomial and community-onset bloodstream infection. Journal of Clinical Microbiology, v. 41, p , GASTMEIER, P.; KAMPF, G.; WISCHNEWSKI, N.; HAUER, T.; SCHULGEN, G.; SCHUMACHER, G.; DASCHNER, F.; RUDEN, H.; Prevalence of nosocomial infection in representative German hospitals. Journal of Hospital Infection, v. 38; p , 1998.

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14 14 SAKORAFAS, G.H.; TSIOTOU, A.G.; PANANAKI, M.; PEROS, G. The role of surgery in the management of septic shock extra abdominal causes of sepsis. AORN JOURNAL, v. 85, nº 1, p , SILVA, E.; PEDRO, M.A.; SOGAYAR, A.C.; et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care, v. 8, p , SILVA, E.; et al. Sepsis: from bench to bedside. Clinics, v. 63, n 1, VINCENT, J.L.; et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA, v. 274, n 8, VINCENT, J.L.; et al. Reduncing mortality in sepsis: new directions. Critical Care, v. 6, p. 1-16, lancet, v.361, nº 14; p , VINCENT, J.L.; ABRAHAM, E. The last 100 years of sepsis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 173, p , YU, D.T.; BLACK, E.; SANDS, K.E.; SCHWARTZ, J.S.; HIBBERD, P.L.; GRAMAN, P.S.; LANKEN, P.N.; KAHN, K.L.; SNYDMAN, D.R.; PARSONNET, J.; MOORE, R.; PLATT, R.; BATES, D.W. Severe sepsis: variation in resources and therapeutic modality use among academic center. Critical care, v. 7, p , ZUEV, S.M.; KINGSMORE, S.F.; GESSLER, D.D.G. Sepsis progression and outcome: a dynamical model. Theoretical Biology and Medical Modelling, v. 3, nº 8, p. 1-15, VINCENT, J.L. Nosocomial infection in adult intensive care units. The