The positive predictive value of exercise stress echocardiography

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1 Artigo Original The positive predictive value of exercise stress echocardiography Joselina Luzia Menezes OLIVEIRA 1, Alisson Valadão de Oliveira BRITTO 2, Thiago Jônatas Santos GÓES 3, Anarégia de Pontes PEREIRA 3, Diego Oliveira TEIXEIRA 3, Martha Azevedo BARRETO 4, José Augusto BARRETO-FILHO 5, Argemiro D`OLIVEIRA JUNIOR 6, Antonio Carlos Sobral SOUSA 7 ISSN RESUMO Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. A ecocardiografia sob estresse tem desempenhado um papel central no diagnóstico não invasivo da isquemia e viabilidade miocárdica. Em indivíduos com capacidade física preservada o esforço físico é o indutor de isquemia miocárdica de primeira escolha. A ecocardiografia sob (EEEF) tem mostrado acurácia diagnóstica superior à do teste ergométrico. O objetivo deste estudo é determinar o valor preditivo positivo (VPP) desta metodologia, considerando como padrão ouro os parâmetros obtidos mediante a cineangiocoronariografia (CACG) Métodos: Trata-se de estudo observacional, no qual foram avaliados 3861 pacientes, no período de 12/ 2000 a 08/2006, sendo 53% mulheres com idade de 55 ± 10 anos (média ± desvio padrão). A EEEF foi realizada em esteira ergométrica com protocolo de Bruce. O CACG foi efetuado mediante a técnica de Judkins, preferencialmente por via femural direita. Resultados: A EEEF foi normal em 2710 (69,9%) pacientes, e positiva para isquemia miocárdica em 1151 (30,1%), subdivididos: 581 (15%) isquêmicos; 385 (9,9%) isquêmicos fixos e 185 (4,8%) isquêmicos fixos e induzidos. Dos pacientes com EEEF positiva, 721 (62,6%) foram submetidos também ao CACG.O VPP da EEEF foi de 77%, sendo 63,6% nos pacientes isquêmicos e, naqueles com DAC estabelecida, ou seja, isquêmico fixo ou fixo e induzido, o VPP foi de 90% e 86%, respectivamente. Conclusão: O valor preditivo positivo desta metodologia é alto e agrega, portanto, valor na decisão de indicar CACG em portadores de DAC estabelecida ou suspeita. Descritores: valor preditivo positivo; ecocardiograma sob estresse; esforço físico; doença arterial coronariana. SUMMARY Background: The coronary artery disease (CAD) is the most important cause of morbidity and mortality in the modern world. Stress echocardiography has been considered an important exam for noninvasive diagnosis of myocardial ischemia and viability and the exercise is the first choice for ischemia induction in people with preserved exercise capacity. Exercise stress echocardiography (ESE) has showed diagnostic accuracy to detect myocardial ischemia better than exercise eletrocardiography. The objective of this study was to analyse the positive predictive value (PPV) of ESE to CAD diagnosis, comparing with CACG results. Methods: 3861 patients, 53% were woman, with mean age of 55 ± 10 years, were sent to treadmill ESE with Bruce protocol and analyse the PPV of ESE, to CAD diagnosis, from December of 2000 to August of 2006, comparing with CACG results. Results: 2710 (69,9%) exams were normal, and 1151 (30,1%) were positive for myocardial ischemia, being ischemic in 581 (15%) patients, fixed ischemic in 385 (9,9%) and fixed and induzid ischemic in 185 (4,8%). The PPV of ESE was 77%. From ischemic ESE, PPV was 63,6%, and in those with previous proved DAC patients (fixed ischemic or fixed and induzid ischemic), VPP was 90% and 86%, respectively. Conclusion: The positive predictive value of ESE was very high, allowing safe and more precise indication for CACG in patients with know or suspect CAD. Descriptors: positive predictive value; echocardiography, stress; exertion; coronary artery disease. Instituição: Universidade Federal da Bahia Correspondência: Joselina Luzia Menezes Oliveira Praça Graccho Cardoso, 76, Ed. Graccho Cardoso, Ap. 402, Bairro São José. Aracaju, SE Tel. (079) Fax: (079) joselinasergioe@ig.com.br Recebido em: 20/10/ Aceito em: 15/12/ Doutoranda da Universidade Federal da Bahia(UFBA), Especialista em Cardiologia e Certificada para atuação em Ecocardiografia e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Professora Assistente da UFS, Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab). 2 - Médico Residente do Hospital 3 - Graduandos em Medicina pela UFS 4 - Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab). 5 - Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo, Especializado em Hipertensão Arterial, Professor Adjunto da UFS,Especialista em Cardiologia e Certificada para atuação em Ecocardiografia e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab). 6- Doutor em Clínica Médica pela Univerdidade Federal da Bahia, Professor Adjunto da UFBA 7- Doutor em Cardiologia pela USP de Ribeirão Preto-SP; Professor Adjunto do Departamento de Me dicina da Universidade Federal de Sergipe; Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (ECOLAB) 14

2 Introdução A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a DAC é responsável por aproximadamente um milhão de internações e por 25% das mortes ocorridas anualmente 1, tornando imperiosa a adoção de medidas preventivas, assim como a identificação precoce de seus portadores. Nos últimos anos, o avanço tecnológico no diagnóstico e na terapêutica tem proporcionado impacto significativo na redução da morbi-mortalidade desta patologia. A ecocardiografia sob estresse tem sido largamente utilizada na investigação não invasiva da DAC, por tratar-se de método de boa acurácia diagnóstica, versátil, de fácil execução, reprodutível e de relativamente baixo custo 2. O desequilíbrio entre oferta e o consumo de oxigênio leva a alterações miocárdicas provocadas pela isquemia, que seguem uma seqüência de fenômenos fisiopatológicos descritos por Hendrickx et al 3, denominada cascata isquêmica que é caracterizada temporalmente por: heterogenicidade de perfusão, alteração metabólica, disfunção diastólica, discinergia regional, mudanças no eletrocardiograma e dor no peito 3. Portanto, a ecocardiografia sob estresse é capaz de detectar alterações isquêmicas mais precocemente que o teste ergométrico (TE), além de ser indicada também, em presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) do feixe de His, sobrecarga ventricular esquerda e síndrome de pré-excitação 4. Em publicação recente, o nosso grupo demonstrou a utilidade da ecocardiografia sob (EEEF) na avaliação de pacientes idosos com incompetência cronotrópica, caracterizada pela incapacidade de atingir a freqüência cardíaca submáxima durante o TE 5. Naquele estudo, verificou-se que esta incompetência cronotrópica, freqüentemente observada em idosos, não devem ser subestimada ou considerada fisiológica, uma vez que os seus portadores apresentaram maior prevalência de alterações segmentares do ventrículo esquerdo (VE), ou seja, cardiopatia isquêmica. Segundo a Sociedade Americana de Cardiologia 6, o esforço físico é a modalidade de estresse de primeira escolha para a investigação de indivíduos com capacidade física preservada. A presente investigação tem como objetivo demonstrar o valor preditivo positivo (VPP) da EEEF considerando-se como padrão ouro, para efeitos comparativos, a cineangiocoronariografia (CACG). Pacientes Foram avaliados, no período de dezembro de 2000 a agosto de 2006, 3861 pacientes consecutivos, portadores de DAC comprovada ou suspeita, os quais foram encaminhados para realização da EEEF em esteira ergométrica, no Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) da Clínica e Hospital São Lucas de Aracaju-SE. Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos, tendo sido liberado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Na avaliação clínica preliminar, registraram-se os sintomas sugestivos de DAC como dor precordial típica ou atípica, antecedentes familiares e pessoais de DAC, fatores de risco e medicação específica utilizada. Definiu-se hipercolesterolemia como nível sérico de colesterol total superior a 200mg/dl (após jejum de 12 horas) ou uso de substâncias redutoras de colesterol e hipertrigliceridemia como nível sérico de triglicérides superior a 150mg/dl, respeitando-se, também, o jejum de 12 horas. Considerou-se hipertensão arterial sistêmica, os níveis tensionais aferidos no membro superior em repouso, iguais ou superiores a 140x90 mmhg, ou os pacientes em tratamento com medicação antihipertensiva. Foi definido diabetes melitus se a glicemia de jejum estava acima de 126mg/dl, ou pelo uso de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais. Foram considerados antecedentes coronarianos a realização de procedimentos de revascularização do miocárdio (cirurgia e/ou intervenção coronariana percutânea), DAC documentada pela CACG, ecocardiograma ou eletrocardiograma sugestivos de DAC. As principais indicações para a realização do EEEF foram: avaliação de precordialgia, pacientes com TE positivo para isquemia miocárdica, pré- 15

3 operatório de cirurgia não cardíaca e estratificação de risco de DAC já estabelecida. O diagnóstico ecocardiográfico de isquemia miocárdica foi feito mediante a detecção de alteração segmentar da mobilidade parietal e pelo índice de contratilidade miocárdica, tanto em repouso como durante o esforço. Durante a realização do exame foram avaliadas as alterações eletrocardiográficas, comportamento da pressão arterial e presença de arritmias. Foram consideradas arritmias simples, a presença de extrassistoles supraventriculares, ventriculares e taquicardias supraventriculares não sustentadas, e arritmias complexas o registro de taquicardia ventricular e/ou fibrilação ventricular. Os pacientes foram subdivididos em quatro grupos com base na freqüência cardíaca (FC) atingida durante a prova: abaixo da submáxima, submáxima, máxima e acima da máxima. Métodos Todos os pacientes foram examinados em período pós-prandial a refeição leve. No dia em que participavam das sessões experimentais, eles se mantinham afastados de qualquer atividade física excessiva e o betabloqueador foi suspenso três dias antes do exame. Toda a investigação foi conduzida com o indivíduo em respiração espontânea de ar atmosférico, em sala com temperatura mantida constante em torno de 20 o C a 24 o C. O protocolo experimental básico para todos os integrantes deste estudo consistia na realização de investigação clínica completa (anamnese e exame físico), seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizava-se o esforço físico em esteira rolante e, finalmente, imediatamente após este, procedia-se, novamente, a aquisição do ecocardiograma. A CACG foi indicada para os pacientes que apresentaram EEEF positivo para isquemia miocárdica. 16 Teste Ergométrico Todos os pacientes realizaram o TE segundo o protocolo de Bruce, sendo o esforço físico interrompido ao ultrapassar a FC máxima preconizada para a idade, ou surgimento dos seguintes sintomas e/ou sinais: dor precordial, dispnéia, fadiga muscular, hipertensão (pressão arterial sistólica > 220mmHg), hipotensão, pré-síncope e arritmias graves. Durante a prova, os indivíduos eram mantidos monitorizados, continuadamente, mediante o ECG de 3 derivações. O TE era considerado positivo para isquemia miocárdica quando se constatava infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST, ou superior a 1mm para homem ou 1,5 mm para mulher, 80 ms após o ponto J. Na vigência de alterações eletrocardiográficas compatíveis com BCRE, hipertrofia ventricular esquerda, síndrome de pré-excitação e uso de drogas (digital), o exame era considerado não diagnóstico 7. Ecocardiografia sob O exame ecocardiográfico foi efetuado em todos os participantes desta investigação, com aparelhos Hewlett-Packard / Phillips SONOS 5500, mediante transdutor de 2,5 mhz, e gravados em videocassete Sony e Display Vídeo Digital, seguindo os aspectos técnicos classicamente descritos por Shiller et al 8. Os pacientes deveriam suspender qualquer medicação oral. Inicialmente o estudo era realizado com o paciente em repouso, em decúbito lateral esquerdo a 45 0, ou inclinação adequada à obtenção de imagens ecocardiográficas, nas janelas acústicas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas câmaras e quatro câmaras). Esta técnica foi utilizada para aquisição das imagens logo após a realização do esforço físico ainda com a FC elevada e no período de recuperação. Todas as imagens assim obtidas eram selecionadas, dispostas lado a lado em formato quádruplo, para serem analisadas de forma comparativa com diferentes níveis de FC, por dois ecocardiografistas experientes do nosso serviço, possuidores de nível III conforme preconizado Sociedade Americana de Ecocardiografia 4. O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado de forma semiquantitativa usando-se o modelo de 16 segmentos, sendo graduada em: 1 (normal), 2 (hipocinética), 3 (acinética) e 4 (discinética). O índice de escore da contratilidade do miocárdio, por sua vez, foi obtido somando-se o escore de cada segmento visualizado e dividindo-se o valor

4 encontrado por 16, que é o número de segmentos do VE. O exame era considerado normal se todos os segmentos com mobilidade preservada em repouso apresentavam resposta hiperdinâmica após o esforço. Quanto ao tipo de resposta isquêmica a EEEF foi assim classificada: a) isquêmica quando surgia alteração de movimentação segmentar do VE induzida pelo esforço; b) isquemia fixa quando se verificava anormalidade segmentar em repouso, permanecendo inalterada após a execução do exercício e c) isquemia fixa e induzida quando o esforço propiciava a piora de alteração segmentar previamente existente ou provocava o surgimento de anormalidade em outra região do VE 4. Cineangiocoronariografia A CACG foi realizada nos pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocárdica, utilizando-se a técnica de Judkins, preferencialmente por via femural direita 9. Os angiogramas assim obtidos foram analisados por hemodinamicista experiente do nosso serviço, usando sistema de escore quantitativo. Após a realização do método, estes pacientes foram subdivididos em cinco grupos: a) coronárias normais; b) coronárias tortuosas, finas; c) ponte miocárdica ou espasmo coronariano; d) obstrução coronariana entre 30-50% e e) obstrução coronariana superior a 50%. Portanto, o exame era considerado positivo quando se detectava a presença de lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica superior a 50%. Análise estatística Na análise estatística dos resultados, utilizou-se o programa SPSS, versão As variáveis quantitativas foram caracterizadas como médias e desvios padrão e as categóricas descritas por número de casos e percentuais. Os dados gerais foram apresentados como média, desvio-padrão e percentuais. O teste qui-quadrado (X²) foi realizado para comparação das modalidades de EEEF positiva com os resultados do CACG. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p 0,05. Foi calculado o VPP para cada tipo de EEEF positivo (isquêmico, isquêmico fixo e isquêmico fixo e induzido) pela fórmula: VPP EEEF = CACG(+) / EEEF(+), onde VPP EEEF valor preditivo positivo da EEEF; CACG(+) cineangiocoronariografia positiva para DAC e EEEF(+) EEEF positiva para isquemia miocárdica 10 Resultados Características Clínicas Foram estudados 3861 pacientes, 1812 homens (47%) e 2049 mulheres (53%), com idades limites de 33 e 85 anos (média ± desvio padrão = 55±10). A precordialgia atípica foi a queixa mais freqüente (60,1%), seguida dos assintomáticos (30,2%) e, em menor percentual dos com angina típica (8,8%). Os fatores de risco para DAC mais prevalentes foram: dislipidemia (70,1%), hipertensão arterial sistêmica (57,1%), antecedentes familiares de DAC (55,2), diabetes mellitus (10,9%) e tabagismo (5,2%). As medicações mais utilizadas foram os betabloqueadores (19,6%), seguidos dos antagonistas do canal de cálcio (6%) e nitrato (6,4%). Os antecedentes coronarianos mais encontrados foram: cirurgia de revascularização do miocárdio (6,2%), intervenção coronariana percutânea (6,0%) e infarto agudo do miocárdio prévio (4,8%). Cento e vinte e sete pacientes (3,2%) apresentavam BCRE e noventa e nove (2,6%) indivíduos se submeteram à prova para avaliação pré-operatória. As variáveis acima descritas podem ser apreciadas na (Tabela I). ACHADOS CLÍNICOS IDADE (anos) SEXO (F/M) ASSINTOMÁTICO ANGINA TÍPICA ANGINA ATÍPICA DISLIPIDEMIA HIPERTENSÃO ANTECEDENTE FAMILIAR TABAGISMO DIABETES MELLITUS IAM PRÉVIO REVASCULARIZAÇÃO ANGIOPLASTIA USO DE BETABLOQUEADOR USO DE ANTAGONISTA DO CÁLCIO USO DE NITRATOS Nº(%) 55± (53%)/2049 (52,8%) 1167 (30,2%) 339 (8,8%) 2322 (60,1%) 2707 (70,1%) 2207 (57,1%) 2134(55,2%) 202 (5,2%) 422 (10,9%) 186 (4,8%) 243 (6,2%) 233 (6,0%) 757 (19,6%) 231 (6,0%) 247 (6,4%) Tabela I Características Clínicas dos Pacientes que realizaram EEEF 17

5 Ecocardiografia sob Durante a prova, 1336 pacientes (34,6%) ultrapassaram a FC máxima, 577 (14,9%) atingiram FC máxima, 1470 (37,9%) a submáxima, e 475 (12,2%) não conseguiram atingir a FC submáxima (Figura 1). No TE, o tempo médio de duração do exame foi de 7,7±3,1 min a velocidade média atingida na esteira rolante foi de 3,6±4,2 MPH, ou seja, a maioria dos pacientes alcançou o terceiro e o quarto estágio do protocolo de Bruce. A media da pressão arterial no pico do esforço foi 190x85mmHg. 873 pacientes 22,6% apresentaram arritmias simples e 84 pacientes 2,1% arritmias complexas. Não ocorreu infarto agudo do miocárdio e/ou óbito. Das EEEF realizadas, 2710 (69,9%) foram consideradas normais, 1151 (30,1%) positiva para isquemia miocárdica, sendo isquêmico em 581 (15%), isquêmico fixo em 385 (9,9%) e isquêmico fixo e induzido em 185 (4,8%) (Figura 2). Cineangiocoronariografia Foram localizados e analisados 721 (62,6%) CACG dos 1151 pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocárdica, assim distribuídos: isquêmico 338 (46,8%), isquêmico fixo 238 (40,7%), e isquêmico fixo e induzido 145 (20,1%), (Tabela II). Na mesma tabela encontra-se a análise dos pacientes com EEEF positiva para isquemia miocárdica cuja CACG exibia lesões obstrutivas coronarianas maiores que 50%. Nos pacientes com EEEF isquêmico, 215 apresentaram lesões à CACG, no isquêmico fixo, 215 também apresentaram lesões à CACG, e no isquêmico fixo e induzido a CACG foi positiva em 125 pacientes. O valor preditivo positivo da EEEF encontrado na nossa amostra foi de 77% (555/721). Entre os pacientes com EEEF considerado apenas isquêmico, o VPP foi de 63,6% (215/338), e para aqueles com DAC estabelecida, ou seja, isquêmico fixo ou fixo e induzido, o VPP foi de 90,3% (215/238) e 86,2% (125/145), respectivamente, (Tabela III). O percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino (37,6%) do que no masculino (13,2%), com VPP da EEEF significativamente menor em mulheres (p<0,0001). DISCUSSÃO Dos exames não invasivos, o TE continua sendo o método mais utilizado para avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC 6. Entretanto, em face de al- Figura 1- Frequëncia cardíaca atingida na EEEF ( ) = pacientes EEEF POSITIVA CACG Normal Tortuosidades, coronárias finas Ponte miocárdica, espasmo coronariano Lesão 30-50% Lesão >50% 55 (16,3%) 9 (2,6%) 7 (2,0%) 52 (15,3%) 215 (63,6%) fixa 8 (3,4%) Total Tabela II - CACG X Resultado da EEEF EEEF = Ecocardiografia sob - CACG = Cineangiocoronariografia 0 6 (2,5%) 9 (3,8%) 215 (90,3%) fixa + Induzida 8 (5,5%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 9 (6,2%) 125 (86,2%) Total 71 (9,8%) 10 (1,4%) 15 (2,0%) 70 (9,7%) 555 (77%) Valor Preditivo fixa fixa + Induzida Total CACG / EEEF 215 / / / / 721 Figura 2- Resultados da EEEF ( ) = pacientes 18 =VPP 63,6% 90,3% 86,2% 77% Tabela III - VPP da EEEF EEEF = Ecocardiografia sob - CACG = Cineangiocoronariografia - VPP =Valor preditivo positivo

6 . gumas limitações apresentadas por esta metodologia, tem sido demonstrado 4,11 nítida superioridade da EEEF no diagnóstico de pacientes com DAC suspeita ou comprovada, com sensibilidade de média de 87% e especificidade média de 82%. O presente estudo objetivou avaliar o VPP da EEEF, em uma população consecutivamente encaminhada para investigação de DAC. Com o intuito de aumentar a sensibilidade do método, elevouse a FC acima da máxima em 34,5% da amostra, em 15% a FC atingida foi máxima, em 38% a FC atingida foi submáxima e em apenas 12% a FC atingida foi abaixo da submáxima, porém mesmo em pacientes com incompetência cronotrópica o diagnóstico de DAC foi realizado principalmente nos idosos 5. Vale ressaltar que 70% da amostra apresentou EEEF negativo para isquemia miocárdica, dado concordante com a literatura 12. De 3861 indivíduos submetidos à EEEF, 1151 apresentaram exame positivo para isquemia miocárdica. Destes, 721 foram, também, submetidos a CACG, sendo detectado obstrução de coronária epicárdica 50% em: 63,6%, 90,3% e 86,2% dos pacientes que exibiam EEEF com padrões isquêmico, isquêmico fixo e isquêmico fixo e induzido, respectivamente. Apesar do viés de seleção, por se tratar de pacientes consecutivos, encaminhados com alta probabilidade pré-teste, com prevalência inerente às casuísticas de registro do mundo real, esses resultados refletem o valor do exame no cenário da prática clínica cotidiana. Vale ressaltar que, dos pacientes que não apresentaram DAC significativa, na concomitância de EEEF alterada, um percentual significativo de pacientes, principalmente os com EEEF isquêmico já exibia em 15,3% da amostra lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica entre 30 e 50%, o que pode explicar os achados de EEEF positiva e CACG negativo, uma vez que a ultrassonografia intracoronariana não foi realizada e poderia quantificar melhor da lesão. Na avaliação de dor torácica em pacientes do sexo feminino, não é incomum o aparecimento de infradesnivelamento do segmento ST no TE, sem a correspondência com DAC obstrutiva à CACG. Este fato ressalta a importância da utilização de exames de imagem, como a ecocardiografia sob estresse, neste subgrupo de indivíduos 13. Todavia, Marwick et al 13 evidenciaram menor acurácia da EEEF no sexo feminino, devido, em parte, à taxa elevada de falsos positivos. Resultados semelhantes também foram demonstrados por Roger et al 14 que encontraram baixa especificidade e baixo VPP pra a EEEF em mulheres. Estes fatos são concordantes com os encontrados na presente investigação, uma vez que o percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino do que no masculino, o que conferiu VPP da EEEF significativamente (P<0001) menor em mulheres. Parte da dificuldade dos métodos disponíveis para o diagnóstico de DAC em mulheres pode ser explicada com base na análise, segundo a qual o valor preditivo de determinado teste diminui quando este é utilizado em população de baixa prevalência para DAC 15. Em nosso estudo, a prevalência de DAC foi menor nas mulheres 10,5% (215), comparada aos homens 22,6% (411), nos grupos estudados. Quanto à segurança, nosso estudo mostrou um baixíssimo risco, apesar no número de pacientes estudados e da elevação acentuada da FC não tivemos infarto agudo do miocárdio e ou óbito. Todas as modalidades de ecocardiografia sob estresse (físico ou farmacológico) apresentam excelente perfil de segurança, independentemente da população estudada, desde que se respeitando as contra-indicações para cada método 16. O estresse pelo esforço físico preserva a capacidade de se obter informações quanto ao estado funcional e à sintomatologia desencadeada durante o exercício é ricamente passível de interpretação, quanto à presença ou ausência de coronariopatia 17. Em nosso serviço, utilizamos, preferencialmente, a EEEF com esteira rolante e, portanto, a aquisição de imagens do coração tem que ser realizada dentro de 45 a 60 segundos após o exercício, para evitar a resolução do déficit segmentar induzido pelo esforço. A utilização de bicicleta ergométrica, adaptada para a realização de ecoestresse, permite a obtenção destas imagens no pico do exercício, possibilitando, assim, a detecção de maior extensão de isquemia e, teoricamente, aumentando a sensibilidade da prova. Todavia, a comparação dessas duas moda- 19

7 lidades de exercício físico, esteira e bicicleta, realizada em nosso serviço (dados não publicados) não mostrou vantagem adicional com a utilização da bicicleta. Para os pacientes incapazes de realizar esforço físico adequado, pode-se realizar o estresse farmacológico com dobutamina (mais atropina), dipiridamol ou adenosina. Durante o ecoestresse com dobutamina (ESD), ocasionalmente alguns pacientes podem apresentar queda paradoxal da pressão arterial que, ao contrário da EEEF, não necessariamente traduz manifestação de isquemia grave 18. A acurácia para o diagnóstico de DAC, tanto da EEEF como da ESD, é relativamente alta (69 a 92%), conforme demonstrada em vários estudos 19. A sensibilidade desta metodologia é influenciada pela definição de estenose significante sendo maior quando o limiar de obstrução coronariana é determinado como sendo 70% e mais baixa para as situações em que se admite, como significante, obstruções 50% 19. Quando a ecocardiografia sob estresse (EE) é comparada diretamente com a cintilografia com tomografia computadorizada e sestamibi com tecnécio 99m (CMIBI) para detecção da DAC e de sua extensão em um grupo de pacientes submetidos a ambos os exames, assim como a angiografia coronariana, a sensibilidade foi semelhante para detecção da DAC (87% na EE e 90% no CMIBI) e a especificidade foi maior da EE (91 versus 71%) 20. Portanto, a ecocardiografia sob estresse, se constitui em metodologia mais específica, mais versátil, por permitir a avaliação simultânea de outras formas de cardiopatia e, sobretudo, mais custo efetivo. Em face do exposto, fica evidente o papel fundamental que a EEEF desempenha na avaliação diagnóstica da DAC. Apesar de que a avaliação clínica seja soberana, vale a pena ressaltar que, em algumas situações, a DAC pode apresentar-se com pouca expressão clínica, dificultando o seu diagnóstico. Neste contexto, e com base nos dados do presente estudo, pode-se concluir que a EEEF em esteira ergométrica e com protocolo de Bruce tem elevado valor preditivo positivo, comparada à CACG, para o diagnóstico de DAC. Desse modo, por sua simplicidade, fácil acesso e relativo baixo custo, a EEEF se constitui em técnica fundamental na prática da cardiológica moderna. Referências 1. Ministério do Planejamento e Orçamento. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Anuário Estatístico do Brasil. Grupos Populacionais Específicos. Rio de Janeiro; v.56, p Laufer E, Wahi S, Lim YI. Cost-effectibeness and accuracy of exercise stress echocardiography in the noninvasive diagnosis of coronary heart disease. Aust N Z J Med. 2000; 30: Heyndrickx GR, Baig H, Nellens P, Leusen I, Fishbein MC, Vatner SF. Depression of regional blood flow and wall thickening after brief coronary occlusions.am J Physiol. 1978; 234: H Armstrong WF, Pellikka PA, Ryan T, Crouse L, Zoghbi WA. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. Stress Echocardiography Task Force of de Nomenclature and standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1998;11: Oliveira JLM, Barreto-Filho JA, Silva AAB, Barreto MA, Paixão AB, Sousa ACS. Incompetência cronotrópica em idosos prediz alterações segmentares à Ecocardiografia sob. Rev Bras Ecocardiogr. 2005; 18: Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40: Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE, Califf RM, Mark DB, Rosati RA. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography: multivariable analysis.am J Med. 1984; 77: Shiller N, Shah PM. Crawford M. De Maria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al.. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. American Society of Echocardio- 20

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