ENTREVISTA. Prof. Dr. Guilherme Janson

Transcrição

1 ENTREVISTA Nesta edição, tenho a honra de apresentar o prof. Dr. Guilherme Janson, por quem tenho profundo respeito e admiração. Dr. Guilherme Janson cursou graduação, mestrado e doutorado na Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP), na qual hoje é professor Titular do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva. Fez o pós-doutorado na University of Toronto, no Canadá, é membro da Academia Brasileira de Odontologia e mais recentemente foi diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Com aproximadamente 400 trabalhos publicados, grande parte deles em periódicos internacionais, o Dr. Guilherme Janson se destaca mundialmente pela contribuição no desenvolvimento da prática ortodôntica. Suas pesquisas clínicas apresentam relevantes evidências científicas que são reconhecidas pelos principais periódicos internacionais e ajudam a quebrar dogmas e paradigmas que tendem a confundir as diretrizes da prática clínica. Recentemente, em 2015, foi homenageado pelo periódico AJODO, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, por integrar a lista dos autores mais prolíficos de 1915 a Indubitavelmente, o Dr. Guilherme aumenta o prestígio da Ortodontia brasileira no exterior e a eleva aos patamares da excelência. Quem o conhece, no cotidiano, facilmente percebe o incansável entusiasmo com que exerce sua profissão. É extremamente detalhista e perfeccionista e já orientou mais de 70 pós-graduandos, entre mestrado, doutorado e pós-doutorado. Sempre com muito rigor, disciplina e exigência, mas também com grande integridade, sinceridade, honestidade e vibração. Nunca deixou de atribuir todos os créditos àqueles que fazem por merecê-los. Tive a oportunidade e a felicidade de ser aluno e orientado pelo Dr. Guilherme durante minha graduação e formação ortodôntica. Só tenho a agradecê-lo pelos ensinamentos que nortearam minha vida profissional. Desejo a todos uma excelente leitura e que aproveitem ao máximo as dicas desse grande ortodontista e professor. Com grande satisfação, Fabrício Valarelli Prof. Dr. Guilherme Janson - Professor Titular FOB/USP. - Pós-doutorado Universidade de Toronto, Canadá - Diplomado Board Brasileiro de Ortodontia Perguntas da Prof a. Dr a. Daniela Garib - Professora Associada de Ortodontia FOB e Centrinho HRAC/USP. 1. Qual a forma mais apropriada da abordagem da deficiência mandibular na Classe II? No paciente em crescimento, primeiramente deve-se analisar a severidade da deficiência mandibular e se o paciente ou seus pais desejam que esse problema seja corrigido. Se a deficiência for suave, pode-se utilizar os aparelhos ortopédico- -funcionais. A ação desses aparelhos, associados ao crescimento do paciente, serão capazes de proporcionar bons resultados oclusais e faciais. Se a deficiência for moderada, aparelhos ortopédico-funcionais também poderão ser utilizados e associados ao crescimento do paciente, produzirão bons resultados oclusais e melhora parcial do aspecto facial. Se isso satisfizer a expectativa do paciente e/ou seus pais, é uma possibilidade de tratamento. Se não, a abordagem deverá ser ortodôntico-cirúrgica. Se a deficiência for acentuada, a melhor abordagem consistiria em esperar o final do crescimento do paciente e tratá-lo ortodôntico-cirurgicamente. Essa sistemática de abordagem deve-se ao

2 13 fato de que os aparelhos ortopédico-funcionais não são capazes de alterar o potencial geneticamente pré-determinado de crescimento mandibular. Quando utilizados, eles simplesmente fazem com que as alterações de crescimento mandibular ocorram mais precocemente. Quando comparados os comprimentos finais mandibulares de um grupo experimental que utilizou aparelhos funcionais com um grupo controle, os comprimentos mandibulares foram semelhantes 17. No paciente adulto, cuja queixa é principalmente a deficiência mandibular, a melhor abordagem é o tratamento ortodôntico-cirúrgico Quais os critérios que o clínico deveria considerar para decidir entre o tratamento compensatório e cirúrgico da Classe III? Como a pergunta é sobre o tratamento compensatório ou cirúrgico da Classe III, entendo que se trata de pacientes já com a dentadura permanente. Portanto, não abordarei o tratamento precoce. Deve-se primeiramente avaliar o envolvimento dos componentes esqueléticos e a discrepância oclusal anteroposterior. Os principais componentes esqueléticos a serem avaliados são a posição anteroposterior da maxila, o tamanho e quantidade de protrusão mandibular e a altura facial anteroinferior. Quanto maiores forem a retrusão maxilar, tamanho e protrusão mandibular e a altura facial anteroinferior, melhor o prognóstico com tratamento ortodôntico-cirúrgico. Se esses fatores não requererem o tratamento ortodôntico-cirúrgico, o tratamento compensatório poderá ser realizado. Aí, deve-se avaliar a quantidade de discrepância oclusal anteroposterior para decidir se a compensação poderá ser realizada sem extrações ou com extrações dos primeiros pré-molares inferiores. Quanto maior a discrepância anteroposterior, menor a possibilidade de tratamento sem extrações. O tratamento sem extrações é geralmente realizado com a utilização de elásticos intermaxilares de Classe III. Portanto, pacientes em crescimento apresentam maiores possibilidade de tratamento compensatório sem extrações, com a utilização de elásticos de Classe III. Já pacientes adultos, com relação de Classe III completa, têm maior probabilidade de sucesso com extrações de dois pré- -molares inferiores 8. Apesar do paciente em crescimento apresentar maior probabilidade de tratamento compensatório sem extrações, ele corre o risco de que seu crescimento desfavorável possa aumentar a severidade de sua má oclusão durante o tratamento. Por essa razão, durante o tratamento, dispositivos que redirecionam o crescimento podem ser utilizados. Um exemplo é a utilização de mentoneira, para dormir. Se o tratamento terminar antes do final do crescimento, contenção ativa deverá ser utilizada após a remoção dos aparelhos fixos, associada a um acompanhamento a cada seis meses 11. Atualmente, muitos casos que têm forte componente vertical esquelético, que teriam indicação de tratamento ortodôntico-cirúrgico, podem ser tratados com a utilização de mini-implantes e miniplacas, com resultados bastante favoráveis O que aconselharia a um profissional experiente para aumentar as chances de estabilidade após o tratamento corretivo da mordida aberta anterior? Nas dentaduras decídua ou mista, após o fechamento da mordida com uma grade ou esporões palatinos, o aparelho deve permanecer em posição por mais dois meses. Depois, deve ser removido e instalada uma placa de Hawley com um orifício na papila palatina para ajudar na correção do posicionamento lingual durante a postura. Se os problemas miofuncionais associados não foram corrigidos concomitantemente com a correção da mordida aberta, deve-se encaminhar para o tratamento fonoaudiológico 13. Na dentadura permanente, alguns procedimentos que possibilitam aumentar a estabilidade podem ser realizados durante o tratamento. Esses procedimentos consistem em posicionar os bráquetes anteriores mais para gengival em relação aos outros dentes para possibilitar a sobrecorreção da sobremordida; angular para mesial os acessórios dos dentes posteriores para ajudar a verticalizar esses dentes; utilizar uma grade ou esporões palatinos durante o tratamento para ajudar a melhorar a função e postura linguais; e utilização de contenção ativa após o fechamento da mordida. Terapia miofuncional pode ser instituída, seja durante o tratamento ou após o término, se as características fisiológicas orais não foram normalizadas com a correção da mordida aberta. Como a causa principal da recidiva na dentadura permanente não é completamente conhecida, a melhor estratégia de contenção é associar esses procedimentos, sempre que possível Quais as dicas de sucesso que você daria a um profissional que inicia seus estudos em Ortodontia? Considero que os caminhos para o sucesso profissional consistem na dedicação que cada um atribui a um objetivo que deseja alcançar. Deve-se ter em mente que necessitamos gastar muita energia para aprender algo novo. Assim, muitas horas são gastas durante o aprendizado. Para que se tenha compreensão global dessa especialidade, demanda- -se um longo tempo, devido às diferentes particularidades da mesma. Assim, aconselho que tenham paciência e sejam perseverantes que colherão excelentes frutos.

3 14 Perguntas do Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques - Mestre FOB/USP. - Doutor em Reabilitação Oral FOB/USP. - Professor dos cursos de Graduação em Odontologia FOB/USP. - Professor do curso de Especialização FOB/USP. - Professor dos cursos de Pós-graduação em Ortodontia, Mestrado e Doutorado FOB/USP. - Professor Orientador de Pós Doutorado. - Professor Titular do departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva FOB/USP. - Pesquisador CNPQ Bolsa de Produtividade em Pesquisa. - Ex-Prefeito do Campus Administrativo USP/Bauru. 1. Estimado professor Guilherme Janson, sabemos que o tratamento da mordida aberta anterior é um dos mais difíceis de obter a estabilidade da oclusão corrigida. O que você indica para manter a correção da mordida aberta mais estável possível? Além dos três primeiros procedimentos mencionados na resposta à terceira pergunta abaixo, é necessário um bom tempo de contenção ativa, após o fechamento da mordida, com elásticos verticais. Os elásticos devem ser ainda utilizados durante 18 horas por dia por mais quatro meses para a formação óssea no alvéolo. Posteriormente, os elásticos devem continuar a ser utilizados, por períodos de horas diárias decrescentes por mais 8 meses, idealmente. Se o paciente ainda apresentar interposição lingual durante a fonação e deglutição, deverá ser encaminhado para tratamento fonoaudiológico. Esses procedimentos podem ser associados para diminuir a tendência de recidiva da mordida aberta. Além disso, se após um período de três anos houver recidiva clínica da mordida aberta, o caso poderá ser retratado com ajuste oclusal se a mordida aberta for pequena e se as relações transversal e anteroposterior estiverem corretas Como você trata a mordida aberta anterior nos diferentes tipos de más oclusões? Na má oclusão de Classe I, os procedimentos estão descritos nas respostas das perguntas 1 e 3. Se a mordida aberta estiver associada à má oclusão de Classe II, os problemas podem ser tratados concomitantemente. Se estiver associada à má oclusão de Classe III, a correção se inicia após a correção da discrepância anteroposterior. Os demais cuidados são semelhantes aos descritos nas respostas das perguntas já mencionadas Quais os procedimentos clínicos que você mais utiliza durante o tratamento da mordida aberta anterior, que favorecem a correção dessa má oclusão? Os procedimentos clínicos consistem em 1) posicionar os acessórios dos dentes anteriores mais para cervical para possibilitar a sobrecorreção da mordida aberta anterior; 2) angular para mesial em cerca de 3 graus os acessórios dos dentes posteriores para permitir a verticalização dos dentes posteriores que ajudará na correção da mordida aberta e na estabilidade da correção; 3) utilizar uma grade palatina ou esporões linguais que ajudarão na eficiência da mecânica ortodôntica, eliminando ou diminuindo a interposição da língua entre os dentes, facilitando o fechamento da mordida aberta com os elásticos verticais e 4) em casos de extrações, quando os dentes anteriores estão muito inclinados para vestibular, é possível permitir que se inclinem para lingual, que ajuda a fechar a mordida, sem necessidade de extrusão dos mesmos. É o princípio de ponte levadiça. A mesialização dos dentes posteriores também pode contribuir para o fechamento da mordida, em casos de extrações Qual a influência do paralelismo das raízes dos dentes na estabilidade dos tratamentos das más oclusões com e sem extrações de pré-molares? Atribui-se grande importância ao paralelismo das raízes dentárias nos casos tratados com extrações. Especula-se especialmente que raízes divergentes entre os dentes adjacentes aos espaços das extrações poderiam ser um fator predisponente à reabertura dos espaços das extrações. Entretanto, um trabalho realizado em nossa Disciplina não confirmou essa especulação 5. Adicionalmente, a sobrecorreção com raízes convergentes também não garante maior estabilidade do fechamento dos espaços das extrações 5,7. Perguntas do Prof. Dr. Fabrício Valarelli - Mestre e Doutor em Ortodontia FOB/USP. - Professor do Mestrado em Ortodontia Faculdade Ingá. - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia UNIES/Bauru. - Professor Visitante no Curso de Especialização em Ortodontia USP/ Bauru. 1. Considerando a Classe III no paciente adulto, quais seriam as limitações do tratamento não- -cirúrgico? O tratamento não-cirúrgico não seria capaz de corrigir os problemas esqueléticos acentuados, que podem ser a queixa principal do paciente Considerando toda a sua experiência e pesquisas relacionadas ao tratamento da má oclusão de Classe II e sua estabilidade, quais fatores são importantes na decisão por extrações dentárias com a finalidade de correção da discrepância oclusal? De uma maneira geral, os principais fatores são a severidade da discrepância anteroposterior de Classe II e a idade do paciente, em crescimento. Quanto maiores forem esses fatores, menor a probabilidade

4 15 de correção sem extrações 10. Refiro-me especificamente ao protocolo de extrações de dois pré-molares superiores. Entretanto, as extrações só poderão ser realizadas se houver protrusão dentária e/ou maxilar, causando protrusão desfavorável do lábio superior Em tempos passados havia um grande receio na utilização dos elásticos intrabucais para a correção das discrepâncias anteroposteriores. Como o sr. vê o tratamento da Classe II por meio de elásticos intermaxilares? Eles poderiam produzir maiores sequelas como reabsorções radiculares ou disfunções temporomandibulares? Em uma revisão sistemática que realizamos recentemente, as conclusões indicaram que os efeitos dos elásticos de Classe II são semelhantes aos dos aparelhos funcionais fixos 12. Portanto, conclui-se que eles são dispositivos que podem ser utilizados em nossos tratamentos. Deve-se ter em mente que todo dispositivo ortodôntico apresenta efeitos favoráveis e desfavoráveis. Assim, temos que aproveitar os efeitos favoráveis e saber controlar os efeitos desfavoráveis. Alguns artigos na literatura sugeriam que a utilização de elásticos de Classe II poderia estar associada à maior reabsorção radicular 2,15. Entretanto, essa associação estava também relacionada à maior severidade das más oclusões que necessitaram da utilização dos elásticos. Um trabalho específico recente em nossa disciplina não encontrou maior reabsorção radicular em um grupo tratado exclusivamente com elásticos de Classe II, quando comparado a outro tratado sem elásticos 6. A literatura não demonstra correlação da utilização de elásticos de Classe II com disfunções temporomandibulares Tendo em vista a sua experiência clínica, o sr. considera que o fechamento de diastemas ou espaços de extrações dentárias com elásticos em cadeia de molar a molar poderia trazer algum prejuízo ao paciente, como recidivas dos espaços e injúrias e sequelas aos dentes e tecidos adjacentes? Existem evidências a esse respeito? Não, elásticos em cadeia podem ser utilizados para fechamento de diastemas e durante a retração anterior. Como mencionei anteriormente, todo dispositivo ortodôntico apresenta efeitos favoráveis e desfavoráveis. Devemos aproveitar os favoráveis e controlar os desfavoráveis. Durante a retração anterior, um efeito desfavorável seria a inclinação para lingual dos incisivos, que pode ser controlada com o torque vestibular resistente. Os efeitos são muito semelhantes à utilização de ganchos na mesial dos caninos, com elásticos em cadeia ativados destes aos ganchos nos molares. Nesse caso, a única evidência de que disponho são casos clínicos tratados dessa forma e publicados. 13 Perguntas do Prof. Dr. Alexandre Moro - Mestre em Ortodontia UMESP. - Doutor em Ortodontia USP. - Professor Associado UFPR Graduação e Pós-graduação em Ortodontia. - Professor Titular Universidade Positivo Graduação e Pós-graduação em Ortodontia. - Editor Associado Revista Ortho Science. 1. Qual a influência que seu pai teve no desenvolvimento da sua carreira? Como nos anos que antecediam a escolha da profissão a seguir eu não tinha predileção especial por nenhuma, meu pai sugeriu a Odontologia, obviamente. Eu considerei como uma boa opção, devido ao excelente exemplo que tinha, e como havia a Faculdade de Odontologia na cidade, também achei bastante conveniente. Assim, ingressei na profissão. Como sua especialidade era a Prótese e a Periodontia, ele considerou que alguém na família deveria também conhecer a especialidade de Ortodontia. Por essa razão, segui nessa especialidade. Posteriormente, quando já era Professor em tempo parcial no Departamento de Ortodontia da FOB-USP, o então Chefe da Disciplina, Dr. Décio Martins, sempre nos motivava a realizar um curso de Pós-Doutorado no exterior. Apesar de sempre o desejar, estava muito envolvido em clínica particular e receava realizar uma mudança brusca em meus planos de trabalho. Porém, em uma ocasião, ao solicitar seu conselho nesse sentido, ponderou que se um dia era meu objetivo realizar um curso no exterior, que aquele momento, em que estava no início de minha carreira, seria o ideal. Foi assim que decidi mudar o rumo de meus objetivos, realizando meu Pós-Doutorado em Toronto, Canadá. Para isso, passei para o regime acadêmico integral. Com isso, tive maior desenvolvimento de minhas atividades acadêmicas. Entretanto, nunca abandonei a atividade clínica, que continuo exercendo ao orientar o tratamento de diversos pacientes na clínica da Faculdade. Creio que é sempre bom ter um conselheiro como esse! 2. Qual a sua opinião sobre a utilização das miniplacas no tratamento ortodôntico? O senhor acha que elas estão sendo sobre utilizadas, ou seja, alguns casos que poderiam ser tratados com mini-implantes estão sendo tratados com miniplacas? Quando o profissional domina determinada forma de tratamento tende a utilizá-la mais frequentemente. A instalação das miniplacas é mais complicada do que dos mini-implantes. Assim, creio que o profissional que as utiliza quando poderiam ser utilizados os mini-implantes, está dificultando seus procedimentos. O mesmo raciocínio se aplica quando o profissional está utilizando mini-implantes em casos que poderiam ser resolvidos sem os mesmos.

5 16 3. Os aparelhos funcionais podem aumentar o crescimento da mandíbula a longo prazo ou eles apenas antecipam um crescimento que já seria esperado para aquele paciente? Os aparelhos ortopédicos funcionais fazem com que as alterações ocorram mais precocemente do que ocorreriam sem a utilização dos mesmos. Entretanto, não alteram o potencial de crescimento geneticamente determinado da mandíbula Como o senhor avalia os métodos para acelerar o tratamento ortodôntico? São apenas uma nova moda ou algo promissor a ponto de mudar a especialidade? Os procedimentos mais conhecidos para acelerar o tratamento ortodôntico são o Wilckodontics 18 (Ortodontia Osteogênica Acelerada), a aplicação de laser de baixa intensidade 14,16 e a utilização de um aparelho vibrador (Acceledent) 19. O Wilckodontics basicamente consiste em uma corticotomia para acelerar a movimentação ortodôntica. Apesar de demonstrar aceleração da movimentação, apresenta como principais fatores desfavoráveis a necessidade de um procedimento cirúrgico moderadamente invasivo e um alto custo. Os estudos com aplicação de laser de baixa intensidade têm demonstrado resultados contraditórios, às vezes acelerando e outras vezes retardando a movimentação dentária 14,16. Um estudo com o Acceledent não demonstrou aceleração da movimentação dentária 19. Dessa forma, creio que somente quando esses métodos forem aprimorados poderemos ver a aplicação generalizada e eficiente dos mesmos para aumentar a velocidade de movimentação dentária. 8. Janson G, de Souza JE, Alves FA, Andrade P Jr, Nakamura A, de Freitas MR, et al. Extreme dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128(6): Epub 2005/12/ Janson G, Fuziy A, de Freitas MR, Castanha HJF, de Almeida RR. Soft-tissue treatment changes in Class II Division 1 malocclusion with and without extraction of maxillary premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132(6):729 e1-8. Epub 2007/12/ Janson G, Valarelli FP, Cancado RH, de Freitas MR, Pinzan A. Relationship between malocclusion severity and treatment success rate in Class II nonextraction therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 135(3):274 e1-8; discussion -5. Epub 2009/03/ Janson G, Araki J, Pinzan A, de Freitas LM, de Freitas MR. Late expression of Class III malocclusion. J Clin Orthod. 2011; 45(5):275-83; quiz 88. Epub 2011/07/ Janson G, Sathler R, Fernandes TM, Branco NC, Freitas MR. Correction of Class II malocclusion with Class II elastics: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 143(3): Epub 2013/03/ Janson G, Valarelli F. Mordida aberta: tratamento e estabilidade. Maringá: Dental Press Editora; Kim KA, Choi EK, Ohe JY, Ahn HW, Kim SJ. Effect of low-level laser therapy on orthodontic tooth movement into bone- -grafted alveolar defects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015; 148(4): Epub 2015/10/ Phillips J. Apical root resorption under orthodontic therapy. The Angle Orthodontist. 1955; 25(1): Salehi P, Heidari S, Tanideh N, Torkan S. Effect of low-level laser irradiation on the rate and short-term stability of rotational tooth movement in dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015; 147(5): Epub 2015/04/ Voudouris JC, Kuftinec MM. Improved clinical use of Twin- -block and Herbst as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment and long-term retention: growth relativity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 117(3): Epub 2000/03/ Wilcko W, Wilcko MT. Accelerating tooth movement: the case for corticotomy-induced orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 144(1):4-12. Epub 2013/07/ Woodhouse NR, DiBiase AT, Johnson N, Slipper C, Grant J, Alsaleh M, et al. Supplemental vibrational force during orthodontic alignment: a randomized trial. J Dent Res. 2015; 94(5): Epub 2015/03/12. Referências 1. Bailey LJ, Proffit WR, White R Jr. Assessment of patients for orthognathic surgery. Semin Orthod. 1999; 5(4): Epub 2000/06/ Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 2. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993; 103(2): Epub 1993/02/ Carlton KL, Nanda RS. Prospective study of posttreatment changes in the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122(5): Epub 2002/11/ Lin, J.J., Liaw, J.L., Chang, H.N., and Roberts, W.E. Class III correction orthodontics. Yong Chieh, Taipei, Taiwan; 2013 (Published electronically on Apple ibooks as Orthodontics vol. 3: Class III correction) 5. Chiqueto K, Janson G, de Almeida CT, Storniolo JM, Barros SE, Henriques JF. Influence of root parallelism on the stability of extraction-site closures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139(6):e Epub 2011/06/ Guggiari A. Root resorption in Class II malocclusion treatment with Class II elastics [MSc]. Bauru, SP: University of São Paulo; Hatasaka HH. A radiographic study of roots in extraction sites. Angle Orthod. 1976; 46(1):64-8. Epub 1976/01/01.