Avaliação comparativa da posição condilar pela Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC) nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética.

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1 Avaliação comparativa da posição condilar pela Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC) nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética. CAIO FABRE CARINHENA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo UNICID, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2010

2 Avaliação comparativa da posição condilar pela Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC) nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética. CAIO FABRE CARINHENA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo UNICID, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Corotti. Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle- São Paulo 2010

3 RESUMO O presente estudo teve como objetivo avaliar a posição ântero-posterior do côndilo por meio da tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) em um grupo de 24 pacientes, sendo 12 com má oclusão de Classe I (Grupo I) e 12 com má oclusão de Classe II esquelética (Grupo II), sem tratamento ortodôntico. As imagens são pertencentes ao arquivo de documentações do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID e de um arquivo de consultório particular. Foram realizadas medições por meio de um software Nemotec Dental Studio 8.7, para avaliar os espaços anterior e posterior do côndilo em relação à fossa articular. As medidas obtidas foram utilizadas para definir a posição condilar nos grupos I e II. Não houve concentricidade absoluta do côndilo em nenhum dos dois grupos avaliados. O Grupo com má oclusão de Classe II demonstrou maior espaço posterior entre côndilo e fossa articular, resultando em côndilos mais anteriorizados nesse Grupo. Palavras-chave: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), Articulação Temporomandibular (ATM), má oclusão.

4 ABSTRACT This study aimed to evaluate anteroposterior of the condyle through the Cone Beam Computed Tomography (CBCT) in a group of 24 patients 12 with Class I malocclusion (Group I) and 12 with Class II malocclusion, skeletal (Group II), whitout orthodontic treatment. The images are from the Sao Paulo city s Department of orthodontic documentation files UNICID and from a privace office s file. Measurements were taken through a software nemotec Dental Studio 8.7, to assess the posterior and superior spaces of de condyle in relation to the glenoid fossa. The measurements obtained were used to set the condylar position in Groups I and II. There was no absolute concentricity of any of the condyle in both groups evaluated. The group with bad occlusion of Class II demonstrated bigger posterior space between condyle and articular fossa, resultin on more anterior condyles in this group. Key words: Tomography Computed Cone Beam (TCCB), Temporal Mandibular Joint (TMJ), malocclusion.

5 LISTA DE TABELAS P. TABELA 5.1- Média, desvio padrão das duas medições, e teste t 54 e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. TABELA 5.2- Comparação entre os espaços Anterior e posterior 56 de cada grupo e cada lado. TABELA 5.3- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito em 57 cada grupo e posição. TABELA 5.4- Comparação entre os Grupos GI e GII em cada 58 lado e posição. TABELA 5.5- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da 59 concentricidade no grupo G I. TABELA 5.6- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da 60 concentricidade no grupo GII. TABELA 5.7- Comparação entre os grupos G I e G II da 61 concentricidade no lado esquerdo. TABELA 5.8- Comparação entre os Grupos GI e GII da 62 Concentricidade no lado Direito.

6 LISTA DE FIGURAS P. Figura 4.1- Aparelho I-Cat 29 Figura 4.2- Software Nemotec D. Visual Figura 4.3- Imagem ilustrativa dos pontos A, N e B na janela de Visualização do Software Nemotec. 31 Figura 4.4- Imagem ilustrativa da medida de Wits 32 Figura 4.5- Registro do paciente. 33 Figura 4.6- Scanner e em seguida reformatar volume. 34 Figura 4.7- No quadro de imagens superior axial e sagital Respectivamente e abaixo no quadro esquerdo quadro coronal. 35 Figura 4.8- Posição da cabeça no quadro sagital 36

7 Figura 4.9- Quadro axial, alinhamento da sutura bi-espinhal. 37 Figura Quadro que ilustra a possibilidade de giro da imagem tomográfica. 37 Figura 4.11A- Ilustração do corte axial com a linha verde. 38 Figura 4.11B- Visualização da porção mais profunda da fossa Articular. 38 Figura Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da fossa articular. 39 Figura Na direita do monitor clicar em finalizar a imagem. 40 Figura Quadros superior axial e sagital respectivamente, abaixo na esquerda o quadro coronal. 41 Figura 4.15-A opção criação e edição de RX 42 Figura Seleção de osso compacto e finalização da imagem no botão criar. 43

8 Figura Ângulo A.N.B. 44 Figura Mensuração de Wits. 45 Figura 4.19-Tela inicial 46 Figura Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da fossa articular e na linha azul vertical no ponto mais profundo da fossa articular. 47 Figura Quadro sagital com zoom ajustado. 48 Figura Zoom de Janela. 49 Figura No quadro sagital demarcado na cor amarela a distância entre os pontos posteriores e na cor vermelha dos pontos anteriores. 50

9 SUMÁRIO P. 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA Articulação Temporomandibular (ATM) Tomografia computadorizada (TC) Evolução das técnicas de captação de imagem da articulação Temporomandibular 14 3 PROPOSIÇÃO 24 4 MATERIAL E MÉTODOS 26 5 RESULTADOS 52 6 DISCUSSÃO 63 7 CONCLUSÃO 70 REFERÊNCIAS 72 ANEXOS 77

10 FOLHA DE APROVAÇÃO Carinhena, CF. Avaliação comparativa da posição condilar pela Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC) nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética. Dissertação de Mestrado. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / /. Banca examinadora 1)... Julgamento:...Ass:... 2)... Julgamento:...Ass:... 3)... Julgamento:...Ass:... Resultado:...

11 Dedicatória. Dedico esta conquista a Deus e à minha mãe, que sempre me deu o incentivo e não mediu esforços para nos dar alegria! Agradeço-a por suas orações. Pelo exemplo de uma pessoa que batalha e cuida dos seus! Obrigado mãe pelo seu carinho e pelo seu amor! Ti amo. Agradeço também ao meu Pai e meus irmãos que representam literalmente a palavra família, família esta que eu amo! Obrigado.

12 Agradecimentos especiais A Deus e Maria mãe Santíssima que me concedeu saúde e me proporcionam tantas alegrias. Por ter direcionado pessoas que pudessem me conduzir nesta caminhada, À Dra Karyna Martins do Valle-Corotti, professora e orientadora deste trabalho, profissional de alta capacidade, que com simplicidade entendeu minhas dificuldades! Enfim nada disso poderia ser possível sem a sua participação! Muito obrigado professora. Aos meus irmãos Marcelo e Glauber, que são realmente meus ídolos, onde admiro suas conquistas profissionais conseguidas através de tanto esforço e dedicação. Agradeço por serem meus irmãos! Por toda a minha família avós, tios e primos! A Bianca e sua família agradeço pelo amor e carinho!

13 Agradecimentos Ao Professor Vellini, uma referencia profissional e por tudo que representa pela ortodontia; Ao Professor Flavio Cotrim, presente neste processo de aprendizagem, pelo seu carinho e acessibilidade; Aos Professores do Curso de mestrado em Ortodontia: Ana Carla Nahas, Hélio Sacavone Jr, Karyna do Valle-Corotti, Rivea Inês Ferreira, Paulo Eduardo Carvalho e Danilo Siqueira Furquim. Por todo o exemplo de profissionais capazes e dedicados que são; Aos meus colegas: Alex, Maria Helena, Eduardo, Gleison, Marcos, Renata, Patrícia e Manuel. À Dona Arlinda pelo o auxilio e pelo seu sorriso acolhedor, que nos dava energia para mais um dia de Clínica, meu muito obrigado. Ao professor Dr. José Roberto Pereira Lauris, por ter realizado a analise estatística deste trabalho. Aos pacientes da clinica da Unicid e de minha clinica, que depositaram confiança em meu trabalho.

14 INTRODUÇÃO

15 1 INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM), formada pela cabeça da mandíbula e a fossa articular é constituída pelo disco articular, tecido retrodiscal (zona bilaminar), membrana sinovial, cartilagem articular, cápsula articular e superfície articular (GRABER 1972). Devido à flexibilidade dessas articulações, a mandíbula pode ser movimentada para cima, para baixo e para os lados, permitindo a mastigação, a fala, o bocejo e a deglutição. Qualquer problema que interfira com o funcionamento deste complexo sistema de músculos, ligamentos, discos e ossos pode resultar em uma disfunção temporomandibular, podendo ser assintomática ou sintomática (PEREIRA ET al. 2005). Atualmente os casos que apresentam alterações nas ATMs merecem atenção especial e contam com diferentes métodos de diagnóstico por imagem como a telerradiografia, a radiografia transcraniana além dos exames de última geração, como as Tomografias Computadorizadas (TC) ou as Imagens por Ressonância Magnética (IRM). Recentemente a odontologia conta com um método bastante eficiente para a avaliação das estruturas da face; a Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC). Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC por feixe cônico apresenta-se inferior e similar ao exame periapical da boca toda ou equivalente a aproximadamente 4 a 15

16 vezes a dose de uma panorâmica (HATCHER, ABOUDARA 2004; SCARFE, FARMAN, SUKOVIC 2006). O desenvolvimento desta nova tecnologia está promovendo à Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com a mínima distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC tradicional (SCARFE, FARMAN, SUKOVIC 2006). Graças a esse avanço, o paciente que apresenta alterações na ATM conta com a TCFC para elucidar diferentes questionamentos do profissional no momento do diagnóstico e plano de tratamento. A relação muito próxima entre a função das ATMs e das estruturas da boca dificulta a definição da relação causa-efeito entre as discrepâncias esqueléticas e as desarmonias intra-articulares. As más oclusões podem ser avaliadas clinicamente, porém sua inter relação com a ATM necessitam de exames radiográficos (IKEDA, KAWAMURA 2009). Os côndilos apresentam-se freqüentemente assimétricos e diferem em relação à angulação axial entre os indivíduos e no mesmo, entre lados direito e esquerdo. Isso dificulta a sua visualização se não houver correção dos cortes tomográficos dependentes do côndilo (SENA ET al. 2005). As assimetrias condilares podem causar más oclusões esqueléticas que levam a assimetrias oclusais e até mesmo faciais. Nesses casos o ortodontista pode lançar mão do uso da TCFC para auxiliar no diagnóstico da má oclusão e

17 avaliar o envolvimento do posicionamento condilar na etiologia dos problemas oclusais e até mesmo de disfunções temporomandibulares. Esse envolvimento entre a ATM e a Ortodontia associado ao momento em que a Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico ganha espaço como parte da documentação ortodôntica, compreenderam o motivo maior da realização do presente estudo, que buscou elucidar a possível diferença na posição condilar entre pacientes com relação maxilomandibular de Classe I e com discrepâncias esqueléticas de Classe II, na imagem tridimensional proporcionada pela TCFC.

18 REVISÃO DE LITERATURA

19 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Articulação Temporomandibular (ATM). Behsnilian (1974) citou que a ATM faz parte do sistema estomatognático, que pode ser definido como um conjunto de órgãos e tecidos, nos quais devem atuar integrados e harmonicamente, participando das funções como mastigação, respiração, fonação, deglutição e postura. Douglas (1988) disse que os músculos que são responsáveis pelos movimentos da mandíbula são os músculos elevadores e depressores. Os músculos elevadores têm a função básica de elevação da mandíbula são eles os principais: temporal, masseter e pterigóideo lateral. Os músculos depressores exercem a função de depressão da mandíbula são eles: pterigóideo lateral, digástrico, genióideo e milóide. Martins (1993) citou que a articulação temporomandibular tem a anatomia e a função mais complexa entre todas as articulações do corpo humano. Esse fato é explicado pela duplicidade dos componentes articulares (dois côndilos e duas cavidades glenóides) e ainda pode se somar um terceiro componente articular, a oclusão dentária. A posição das articulações, cercada pelo denso osso da base do crânio, torna-as de difícil exame clinico e por imagem convencional. Madeira (1994) classificou a ATM como uma articulação sinovial do tipo condilar em que um lado está presente o tubérculo articular e a fossa articular, do outro esta presente o processo condilar da mandíbula. E que as superfícies articulares são revestidas por cartilagem fibrosa, sendo uma maior

20 predominância de fibras colágenas e com pequenas quantidades de fibras elásticas. Segundo Molina (1995) a ATM esta localizada na região distal e superior da mandíbula e na região inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide, anteriormente pelo tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter e superiormente pelo osso temporal e arco zigomático. Muitos são os fatores que podem interferir no bom funcionamento das funções da ATM. A articulação temporomandibular é a união do osso temporal do crânio com o osso da mandíbula, Cabezas (1997) refere-se à mandíbula como um único osso móvel do crânio, ligando-se a base craniana por meio de uma articulação dupla. Segundo Badim e Badim (2002) a disfunção da ATM é qualquer alteração da movimentação, com ou sem presença de dor, na maioria dos casos somente o paciente com dor procura algum especialista, portanto o índice de incidência na população geral é elevado. Relataram que os principais sinais e sintomas presentes são eles: a dor na face, localizada ou difusa, a dor de ouvido, dor á movimentação da articulação, crepitação, bloqueio e luxação. Em 2002 Oliveira e Carvalho afirmaram que quando ocorre à perda de dentes ou dos tecidos, mudanças compensatórias ocorrerão na direção das forças dos músculos mastigatórios, levando a alterações estruturais, podendo ser responsáveis por sintomas clínicos como dor local com irradiações para o

21 ouvido. Ainda citam que a capsula articular, os ligamentos e a membrana sinovial são inervados por ramos do plexo trigeminal e por fibras do sistema nervoso autônomo, sendo assim, reações inflamatórias são muito dolorosas especialmente a inflamação da membrana sinovial. A nutrição da articulação temporomandibular é feita pelos ramos das artérias temporal superficial, timpânica, meníngea média, auricular posterior, palatina ascendente e faríngea. Torna-se claro que existem muitos fatores que podem interferir no posicionamento condilar, Okeson (2008) relatou que a posição ideal da articulação ortopedicamente estável, de acordo com os músculos, é aquela no qual os côndilos estão posicionados na sua posição mais superior e anterior na fossa articular, completamente apoiados na vertente posterior da eminência articular. A definição completa da posição articular ortopedicamente mais estável, portanto, é quando os côndilos estão em suas posições mais súperoanteriores na fossa articular, apoiados na vertente posteriores das eminências articulares com os discos articulares interpostos corretamente. Os côndilos assumem esta posição quando os músculos elevadores são ativados sem interferência oclusal. Por esta razão, esta posição é considerada a posição músculo-esqueleticamente estável. No ano de 2009 Perrella, Marques e Cavalcanti relataram que a ATM é uma das regiões corpóreas de maior dificuldade na obtenção de imagens devido ao seu tamanho reduzido e por ser, ao menos parcialmente, encoberta pelas densas estruturas ósseas do crânio, sobretudo o rochedo petroso temporal, o que gera sobreposição de imagens. Ainda assim, muito do conhecimento sobre as anormalidades da ATM tem sido conquistado por meio

22 dos avanços tecnológicos dos exames de imagem como, por exemplo, a tomografia computadorizada. 2.2 Tomografia Computadorizada (TC). White e Pharoah (2000) relataram que na tomografia convencional, a imagem é obtida por meio do principio físico de borramento de imagens por movimento da fonte de raios-x e do receptor de imagem. O tubo de raios-x e o receptor de imagem realizam um movimento de mesma amplitude, mas em direções opostas, ao redor de um plano de fulcro, desde modo, estruturas localizadas no plano de fulcro aparecem nítidas no receptor de imagem, enquanto que as estruturas localizadas aquém e além do plano de fulcro aparecem borradas na imagem visto que são registradas em posições diferentes do receptor de imagem durante a movimentação do conjunto. Deste modo, a imagem focada destaca-se das demais realçando os detalhes anatômicos no plano pré-selecionado. Bontrager (2003) relatou que a tomografia computadorizada (TC) é, algumas vezes, comparada a tomografia convencional porque o tubo de raios- X e os detectores de dados se movem em relação ao paciente durante a obtenção de imagens. Este movimento resulta na obtenção de uma secção anatômica. Uma diferença fundamental, é que a tomografia convencional usa a técnica de borramento, enquanto a TC usa técnicas de reconstrução matemática computadorizada.

23 Sukovic (2003) enfatizou que, com o passar das décadas, várias modalidades de aquisição de imagens foram utilizadas, porém sem resultados satisfatórios, sendo assim muitos clínicos tem escolhido a TC para melhorar o planejamento de seus casos. Descreveu ainda que após a criação do primeiro tomógrafo, esta tecnologia foi rapidamente desenvolvida e apareceram quatro gerações de escâneres. A primeira usava um único detector para a captura do feixe de raios-x, que após o registro transladava para aquisição de nova imagem e assim sucessivamente até cobrir toda a área de interesse. Este modelo estava indicado somente para trabalhar somente na cabeça do paciente. Em 1975, uma nova geração de TC foi introduzida no mercado, conhecida como máquinas hibrida, utilizavam mais de um detector e possuíam feixe em leque (Fan Beam), mas ainda levava muito tempo na aquisição de imagens, o que limitava seu uso apenas para a cabeça, dado o elevado número de artefatos criados pela movimentação do paciente durante o longo exame. Logo após, em 1976, surgiu à terceira geração, com um sistema que obtinha as imagens todas de uma vez (Wide Beam) com varias centenas de detectores, utilizando a radiação de forma mais eficiente. A quarta geração se caracteriza pela substituição do arco de detecção por detectores em todo o circulo do gantry, além de fonte giratória. Nos anos 90, os avanços continuaram e um novo conceito de captação de imagens foi criado a partir do desenvolvimento da TC helicoidal, que permite, através do movimento simultâneo da mesa e da fonte de raios-x, vários cortes ao mesmo tempo e reduzindo consideravelmente o tempo de exame, permitindo com isso, imagens com menor número de artefatos.

24 Segundo Kau ET al. (2005) a tomografia computadorizada foi desenvolvida por Sir Godfrey Hounsfield, no ano de Do seu protótipo inicial, já houve uma evolução para cinco gerações desse sistema. O método de classificação de cada sistema é baseado na organização das partes individuais do dispositivo e movimento físico do feixe de raios-x no momento da captura de dados. Na Odontologia, a TC pode ser empregada na área da Implantodontia, pois fornece com precisão e sem nenhum grau de ampliação medidas nos três planos de espaço. É indicada também na avaliação de áreas patológicas, na avaliação de dentes inclusos, reabsorções e fraturas radiculares (SENA ET al. 2005). Xaves ET al. (2005) relacionaram algumas das especialidades da odontologia em que a tomografia computadorizada de feixe cônico é indicada, são elas: Implantodontia, para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea; Ortodontia, para traçado computadorizado em três dimensões e obtenção de imagens panorâmicas e cefalométricas; Periodontia para verificar a fenestração óssea, altura da crista alveolar e lesão de furca; Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial para avaliar fraturas, dente incluso, tumores; em Endodontia, para verificar canais acessórios e fraturas radiculares. Essa nova tecnologia traz a possibilidade de avaliar todas essas estruturas reduzidas em alta qualidade sem uma grande exposição à radiação para o paciente. Garib ET al (2007) comentaram que basicamente, um tomógrafo computadorizado é composto por um granty ou ponte, que contém os sensores, os colimadores e a fonte de raios X, de uma mesa, onde o paciente é

25 posicionado e levado em direção ao portal do granty, e de um computador que processa os dados para formar as imagens. Maverna e Gracco (2007) relataram que a tomografia axial computadorizada foi a técnica que precedeu a tomografia computadorizada de feixe cônico TCFC, em que os cortes se unem num único volume, que pode ser visualizado através de softwares específicos onde o operador pode manipular as imagens captadas. Rodrigues e Vitral (2007) descreveram que o processo da tomografia computadorizada foi baseado num principio matemático, primeiramente apresentado em 1917, por Randon, um matemático australiano. A primeira técnica radiográfica foi anunciada cinqüenta e cinco anos depois por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrônico inglês, cujo grande mérito foi a utilização do computador como elemento centralizador dos complexos mecanismos relacionados à tomografia computadorizada, não ser um método invasivo, rápido, fidedigno e de alta precisão diagnóstica. Os autores relataram sobre a indicação para a avaliação da articulação temporomandibular, sendo a tomografia computadorizada considerada o melhor método e indicada em condições patológicas como: anomalia congênita, trauma maxilofacial, doenças do desenvolvimento, infecções e neoplasias envolvendo o tecido ósseo. É recomendada também na avaliação da cortical óssea podendo-se observar erosões ósseas, cistos subarticulares, esclerose e osteófitos. Quando neoplasias estão presentes, ocorre um alargamento irregular do côndilo, destruição do côndilo ou cavidade articular, e as calcificações do tecido mole. A imagem por ressonância magnética pode ser requerida se houver necessidade de informação sobre a invasão neoplásica nos tecidos mole. Em contra partida

26 eles relataram que a tomografia computadorizada não é indicada para imagem do disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante à do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância magnética permite uma acurada imagem do disco. Segundo Mazzutti, Brunetto e Brunetto (2008) relatam que a tomografia computadorizada tem precisão e fidelidade suficientes para ser utilizada na odontologia e o seu uso tende crescer tanto na rotina clinica como também em pesquisas. Ela tem possibilitado grande avanço na pratica ortodôntica, pois entre outros fatores possibilitou o desenvolvimento de uma cefolometria 3D. Cavalcanti e Sales (2009) apresentaram alguns conceitos básicos em tomografia computadorizada. Sendo eles: Matriz, pode ser definida como um arranjo bidimensional formado através da intersecção dos planos (linhas e colunas) entre eixo das abscissas e das ordenadas (x e y); Pixels estão representados os valores dos tons de cinza de tecidos que foram radiografados, a partir destes são formados os elementos tridimensionais (eixo Z) que correspondem aos voxels, tomando por parâmetro um dado, um pixel corresponderia a uma face deste, enquanto um voxel corresponderia ao volume total em 3 dimensões (altura, largura e profundidade); Fov corresponde pelo tamanho do campo visual a ser estudado e pode ser colimado de acordo com a área escaneada; Janela caracteriza o processo utilizado pelo computador para calcular os valores das Unidades Hounsfield, que são peculiares à capacidade de atenuação de cada tecido dentro do corpo; Espessura de corte corresponde à espessura da fatia obtida durante a aquisição do exame tomográfico; Intervalo de reconstrução, espaçamento virtual entre os cortes tomográficos onde através de cálculos matemáticos

27 (interpolação) são calculadas densidades médias dos voxels adjacentes e inseridas (superpostas) como dados adicionais para o refino da imagem; Dicom, acrônimo usado para definir o padrão tecnológico global, cujo desenvolvimento inicia-se em 1993 e foi designado para permitir a interoperabilidade dos sistemas usados para produção, armazenamento, visualização, processamento, envio e impressão de imagens médicas e documentos correlatos, bem como otimização do fluxo de trabalho inerente às imagens médicas. 2.3 Evoluções das técnicas de captação de imagens da articulação temporomandibular. Griffiths (1983) questionou a necessidade de se utilizar a radiografia transcraniana para representar a posição da cabeça da mandíbula devido à falta de evidencias que a excentricidade da mesma poderia desencadear as desordens temporomandibulares. Pullinger e Hollender (1986) realizaram um trabalho onde pesquisaram a posição do côndilo num grupo de pacientes assintomáticos por meio da tomografia linear. Os resultados mostraram que a relação concêntrica do côndilo era freqüentemente presente. Quando não concêntrico o côndilo, a posição anterior nos homens é a mais freqüentemente encontrada e a posição posterior é mais presente nas mulheres. Bean & Thomas (1987) utilizaram a técnica transcraniana em seu estudo em indivíduos com sintomas de desordens temporomandibular e compararam

28 com indivíduos assintomáticos. Dos côndilos dos indivíduos assintomáticos, 30% tinham desvios anteriores e posteriores de mais de 1 mm em qualquer direção. Dos côndilos de indivíduos sintomáticos, 27% tinham anterior ou posterior desvio de mais de 1 mm. Concluíram que como os resultados são praticamente os mesmos em ambos os grupos, a posição condilar na fossa, determinada pela radiografia transcraniana é de importância questionável no que se refere aos sintomas das desordens temporomandibulares. No ano de 1991 Ludlow, Nolan e Macnamara realizaram um estudo da avaliação exata da mensuração do espaço articular e do posicionamento do côndilo por meio de 3 técnicas tomográficas em crânio seco, utilizando inclinações axiais da cabeça da mandíbula padronizadas em 20 graus, concluindo que a correção vertical e horizontal produziu significativamente mais exatidão nas mensurações do espaço articular. Os autores afirmaram que esse estudo fundamenta a indicação do uso da tomografia. Em 1996 Warnke, Carls e Sailer introduziram o programa de reconstrução parassagital DENTASCAN, originalmente criado para implantes dentários, para delineamento e avaliação da articulação temporomandibular, usando dados a partir de cortes axiais originais da tomografia computadorizada. Hesse (1997) avaliou as alterações na posição condilar e na oclusão de 22 pacientes submetidos a tratamento de expansão maxilar, e observaram por meio de tomografias pré e pós-tratamento, constatando modificações no posicionamento condilar direcionado mais para anterior em relação ao seu posicionamento inicial na fossa articular.

29 Moraes ET al. (2001) citaram que a radiografia específica para exame do côndilo é a técnica transcraniana lateral. A radiografia transcraniana é o exame mais solicitado quando se suspeita de desordem intra-articular ou para verificar a capacidade de translação condilar, além de ter um custo relativamente baixo, não necessitando de aparelho sofisticado. Hashimoto ET al. (2003) compararam um novo aparelho de tomografia computadorizada por feixe de cônico (TCFC) para o uso odontológico (3DX), com a máquina de TC multidetector. A amostra consistiu nas imagens que foram tomadas pelo 3DX e pelo multidetector TC do incisivo central superior direito e do primeiro molar inferior esquerdo. Foram utilizados 5 pontos para avaliar o osso cortical, esponjoso, esmalte, dentina, cavidade pulpar, espaço do ligamento periodontal e lâmina dura. Os resultados mostraram que a qualidade da imagem do 3DX era melhor do que o multidetector TC para todos os estudos (p<01). Além disso, as doses de exposições médias com o multidetector TC eram msv 458 por o exame, visto que as doses com o 3DX eram msv 1.19 por exame. Estes resultados indicaram claramente a superioridade do 3DX na exposição de tecidos duros na área dental ao diminuir substancialmente a dose ao paciente. No ano de 2004 Tsiklakis,Syriopoulos e Stamatakis descreveram a Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) como uma nova técnica radiográfica, de reconstrução para examinar a articulação temporomandibular (ATM). A técnica fornece uma investigação radiográfica completa dos componentes ósseos do ATM. As imagens reconstruídas são de qualidade diagnóstica elevada. O tempo do para o exame é mais curto e a

30 dose de exposição de radiação ao paciente é mais baixa do que aquela com TC convencional. Conseqüentemente pode-se considerar como a técnica de imagem radiográfica de escolha para a investigação de mudanças ósseas da ATM. Vitral ET al. (2004) avaliaram por meio da Tomografia Computadorizada (TC), a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede posterior da fossa articular, o relacionamento do côndilo fossa e a posição cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta de 30 individuos com idade de 12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de Classe II subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados no relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo em suas fossas mandibulares, que foi mensurada a partir do côndilo a fossa articular (anterior, posterior e superior) demonstrou um côndilo com um posicionamento anterior estatisticamente significativo. Concluíram que não havia nenhuma diferença significativa entre lados Classe I e Classe II no relacionamento côndilo-fossa, na profundidade da fossa mandibular, e na formação angular da parede posterior da fossa articular. Honda ET al. (2004) avaliaram a utilidade da Tomografia Computadorizada Cone Beam (3DX) e mediram a espessura do teto da fossa glenóide da articulação temporomandibular (ATM). Eles utilizaram 21 ATMs removidas na autópsia de 21 cadáveres investigados macroscopicamente usando a dissecção e a imagem 3DX. Um aparelho Digimatic e uma ferramenta 3DX-image foram usados para medir a espessura mínima. Várias medidas foram realizadas para identificar as áreas mais finas, que quando identificadas,

31 foram submetidas a três medidas lineares. O valor médio foi utilizado para a análise estatística. A medida macroscópica média da avaliação era 1.37 milímetros (escala milímetros) e a medida média da imagem 3DX eram 1.22 milímetros (escala: milímetros). Houve uma diferença significativa, ao nível de significância de 0.05 entre estes dois grupos quando aplicado o teste de Mann-Whitney. Estes resultados sugeriram que as medidas da espessura do osso da região da fossa glenóide pela imagem 3DX foram eficazes. No ano de 2004, Schulze ET al. observaram as doses de radiação de diferentes tipos de aparelhos disponíveis para obtenção de imagens radiográficas do crânio. Uma amostra preparada com dosímetros de fluoreto do lítio termo luminescente, foi exposta a radiação nas tomadas de quatro radiografias convencionais (vista orbital, visão modificada de Waters, ortopantomografia, telerradiografias), dois diferentes tipos de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) (NewTom 9000 e Siremobil Iso- C3D), e a Tomografia Computadorizada Multislice (TC) (Somatom Volume Zoom e 16 de Somatom). O Multislice TC mostrou os valores de exposição os mais elevados. Os níveis de exposição dos sistemas de TCCB estão entre o TC e a radiografia convencional. A medida da dose para a fatia 16 da TC revelou quase a mesma exposição de radiação que o sistema de 4 fatias quando os protocolos adaptados examinados foram usados. A escolha do tipo mais apropriado de imagem radiográfica deve ser indicada de acordo com as doses empregadas, a qualidade da imagem e a informação exigida e as circunstâncias clínicas.

32 Ahn ET al. (2006) relataram que as panorâmicas podem ajudar o clínico a identificar os pacientes com potencial para Distúrbio Interno da ATM, observando forma de côndilo, possíveis desgastes e ou assimetrias condilares. Marques & Moraes (2006) verificaram a prevalência das alterações da ATM por meio de tomografia computadorizada. Foram analisados 132 pacientes de diversos serviços especializados em diagnóstico por imagem da cidade do Rio de Janeiro RJ. Elaboraram uma análise onde se encontrou um terço (33,3%) dos exames apresentando aspecto de normalidade da ATM. Os dois terços restantes apresentaram algum tipo de alteração, destacando-se com maior percentual a hiperexcursão bilateral (14,9%), seguidamente da hiperexcursão unilateral (8,0%). Garib ET al. (2007) informaram o ortodontista a respeito à tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) e concluíram que com esta evolução tecnológica, a diminuição de exposição à radiação e qualidade de imagem só vem a contribuir e justificar seu uso para facilitar o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. Honey ET al. (2007) realizaram a observação transversal, in vitro, para comparar a exatidão diagnóstica entre imagens feitas com o TCFC, radiografia panorâmica, e a tomografia linear. A avaliação consistia em detectar a presença de erosões na cortical da cabeça mandibular. A amostra consistia em 37 articulações temporomandibulares de 30 crânios com qualquer um morfologia do côndilo (n=19) ou erosão lateral (n=18). Imagens de TCFC forneceram a confiabilidade superior e a maior exatidão do que as imagens panorâmicas na observação de erosão na cortical do côndilo.

33 Tvrdy ET al. (2007) avaliaram pesquisas publicadas de 1979 a 2002, com diferentes métodos de aquisição de imagens da articulação temporomandibular. Observaram que o exame de raios-x é o método mais disponível e não existe nenhuma contra indicação. A tomografia computadorizada aparece com grandes vantagens na observação das imagens, com uma melhor qualidade e a possibilidade de uma reconstrução 3D das estruturas ósseas. Em casos com deficiências orgânicas e desordens internas, se torna recomendável a utilização da ressonância magnética. Para procedimentos invasivos a artroscopia é o recomendável. A ecografia pode ser um complemento não invasivo e indicado para diagnóstico de disfunções temporomandibulares. Concluíram que a evolução dos equipamentos de obtenção de imagem ajudou muito o tratamento desordens temporomandibulares. Schlueter ET al. (2008) determinaram o nível e a largura ideal do feixe cônico necessária para reconstrução tridimensional da cabeça da mandíbula. As dimensões lineares foram medidas com um compasso digital para avaliar a anatomia de 50 cabeças mandibulares de humanos secos. Foi feito uma varredura com o sistema de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) e os modelos foram reconstruídos em 3D. Três medidas tridimensionais lineares foram feitas em cada um dos 50 côndilos, estas medidas foram comparadas com a verdade anatômica. A avaliação de TCFC da cabeça mandibular, usando a reconstrução 3D, é a mais exata quando realizada a níveis da densidade abaixo daquela recomendada para a avaliação óssea. Entretanto, utilizando níveis mais baixos da janela que se estende na

34 escala tecido mole, pode comprometer sua capacidade de ver a topografia óssea. Conti, Freitas e Conti (2008) avaliaram a influência da protusão mandibular ortopédica e da posição condilar na prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular. A amostra constou de 60 pacientes, divididos em 3 grupos, sendo que o grupo I foi de pacientes não tratados, grupo II composto por jovens em tratamento com bionator e grupo III por pacientes já tratados com este tipo de aparelho ortopédico. Foi utilizado o método de radiografia transcraniana das ATMS do lado esquerdo e direito para avaliação de concentricidade condilar. Os resultados foram de 66,7% de ausência de DTM, 30% de presença leve de DTM e de 3,3% de DTM moderada. Concluíram que a protusão ortopédica mandibular, apesar de modificar a posição dos côndilos, não aumentou a prevalência de DTMS. Giuntini ET al (2008), realizaram um trabalho onde o objetivo era avaliar a posição da fossa articular em individuos Classe II esquelética combinados com a retrusão mandibular, eles utilizaram em seu material e métodos 30 individuos sendo 16 do gênero masculino e 14 do gênero feminino, com uma idade média de 9 anos e 6 meses, apresentando características de Classe II esquelética com retrusão mandibular e foi comparado com um Grupo Classe I composto por 37 individuos sendo 18 do gênero masculino e 19 no gênero feminino, com características de tamanho normal de mandíbula e dimensões verticais. O resultado do estudo apresentou no Grupo Classe II esquelética com retrusão mandibular, significativamente uma posição mais posterior da fossa articular comparado com o Grupo de Classe I. Eles concluem que a fossa articular

35 posicionada mais para posterior é uma característica possível de ser diagnosticada e observada nos individuos Classe II esquelética com retrusão mandibular. Esta avaliação pode ser realizada por meio de uma medida cefalométrica na telerradiografia lateral, na distância entre os pontos fossa articular à sutura frontomaxilonasal (FA-FMN). Costa, Carneiro e Capelli (2009) avaliaram o posicionamento côndilar em indivíduos com mordida cruzada unilateral, onde compararam o côndilo do lado onde existia a mordida cruzada posterior com o côndilo do lado oposto, e determinaram a existência de modificação da posição condilar após a correção da maloclusão. A amostra foi composta de 13 pacientes com mordida cruzada unilateral, sendo que esses pacientes foram submetidos a exames tomográficos de 3 cortes laterais de cada ATM e de 2 cortes frontais de cada ATM. A mordida cruzada posterior foi corrigida com um aparelho do tipo Porter. Não foi encontrada nenhuma posição condilar específica, para os indivíduos com mordida cruzada posterior funcional, e sim uma grande dispersão dos posicionamentos, tanto no sentido ântero-posterior, como no sentido lateral. Foi encontrada modificação da posição condilar após o tratamento da mordida cruzada posterior funcional, porém sem um padrão específico. Ferreira, Garib e Ferreira (2010) indicaram para a realização do exame TCFC, o tomógrafo deve estar ajustado para funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os pacientes devem ser orientados a permanecer sentados no aparelho com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada cone beam são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging no

36 Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave de segurança, ou numero associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal.

37 PROPOSIÇÃO

38 3 PROPOSIÇÃO Com base nos dados obtidos na revisão da literatura, o presente estudo se propõe: Avaliar a concentridade condilar (medidas anterior e posterior) nos grupos de má oclusão de Classe I (Grupo I) e Classe II esquelética (Grupo II); Comparar a posição condilar entre os lados direito e esquerdo. Comparar os resultados entre os dois grupos.

39 MATERIAL E MÉTODOS

40 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi desenvolvido em conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, tendo sido aprovado sob protocolo n (Anexo). Amostra O presente estudo contou com 24 tomografias computadorizadas por feixe cônico pertencentes à documentação inicial do arquivo do Curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo e de um arquivo de consultório particular, divididas igualmente em dois grupos de acordo com as características esqueléticas das mas oclusões de classes I e II, de pacientes 09 anos e 3 meses e 23 anos e 11 meses anos, de ambos os sexos, não submetidos a tratamento ortodôntico. Métodos Critério de inclusão: Indivíduos com relação esquelética de Classe I e II. Individuos sem tratamento ortodôntico prévio. Presença de todos os elementos dentários até primeiro molar permanente. Ausência de sintomatologia dolorosa na ATM.

41 Obtenção das imagens As imagens foram obtidas com o aparelho I-CAT e armazenadas no formato DICOM. Foi utilizado o software da Nemotec Dental Studio 8.7 para visualização das imagens e mensuração da posição condilar. Para a realização do exame, o tomógrafo deve estar ajustado para funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os pacientes devem ser orientados a permanecer sentados no aparelho com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada cone beam são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging no Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave de segurança, ou numero associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal (Garib;Ferreira, 2010).

42 Figura 4.1: Aparelho I-CAT Figura 4.2: Software Nemotec Dental Visual 8.7

43 Definição do padrão esquelético O critério utilizado para determinar os grupos de Classe I e Classe II foi o ângulo ANB e a medida de Wits, medidos na telerradiografia obtida na tomografia computadorizada. Ferreira, 1993 determinou os padrões esqueléticos por meio das medidas de Wits e ANB, em uma amostra composta por individuos de Classe I e Classe II esquelética. A amostra foi dividida em dois grupos e depois comparada entre si. Foi concluído que a aplicação concominate do ângulo ANB e da medida de Wits, nos 60 individuos, foi a forma mais confiável de verificação do relacionamento ântero-posterior dos maxilares. De acordo com ANB: Classe I, 0 < ANB < 4 Classe II, ANB > 4

44 Fig. 4.3: Imagem ilustrativa dos pontos A,N e B na janela de visualização do software Nemotec.

45 Fig. 4.4: Imagem ilustrativa da medida de Wits. Wits: Trace uma linha no plano oclusal, linha do ponto A ao plano oclusal, linha do ponto B ao plano oclusal. Medir a distância entre os dois pontos no plano oclusal e obter a medida de Wits. Aplicação do método no Software Nemotec Dental Visual 8.7 As imagens foram carregadas no software pelo ícone procurar paciente, com um clique em registros, e dois cliques no quadro com as imagens do paciente.

46 Figura 4.5:Registros do paciente O passo seguinte consiste em escanear todos os cortes, com um clique na opção Scanner, seguido de um clique em Reformatar Volume, que são os responsáveis por unir cortes e criar a imagem completa do paciente.

47 Figura 4.6: Scanner e em seguida reformatar volume. Esse procedimento possibilita a visualização nos três planos espaciais: axial, sagital e coronal.

48 Figura 4.7: No quadro de imagens superior axial e sagital respectivamente, e abaixo no quadro esquerdo quadro coronal.

49 No quadro sagital a imagem foi posicionada utilizando a linha vermelha passando pelo ponto mais profundo da convexidade anterior da maxila e o ponto Espinha Nasal Posterior. Esse passo apresenta grande importância e define a posição da cabeça do paciente possibilitando a padronização e a realização das etapas seguintes. Figura 4.8: Posição da cabeça no quadro sagital

50 Na etapa seguinte utilizou-se o quadro axial para alinhar a sutura biespinhal com a linha azul vertical, corrigindo possíveis rotações da cabeça, utilizando a opção Reposicionar presente no software. Figura 4.9: Quadro axial, alinhamento da sutura bi-espinhal. Fig. 4.10: Quadro que ilustra a possibilidade de giro da imagem tomográfica.

51 Ainda no quadro axial, movimenta-se a linha verde (figura 4.11 A), observando a alteração da imagem no quadro coronal ate visualizar neste quadro a porção mais profunda da fossa articular (parede superior) de ambos os lados (figura 4.11 B). Figura 4.11: A- Ilustração do corte axial com a linha verde: B- Visualização da porção mais profunda da fossa articular. A terceira etapa consistiu em posicionar a cabeça no quadro coronal. Para tal movimentou-se a linha vermelha até a porção mais profunda da fossa articular do lado esquerdo e direito.

52 Figura 4.12: Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da fossa articular. Ainda no quadro coronal posicionar a cabeça de forma que as duas porções mais profundas da fossa articular de ambos os lados toquem na linha vermelha ficando ambas no mesmo plano, utilizado a opção Reposicionar (Fig. 4.10). Nesse momento finaliza-se a posição da cabeça do paciente nos três planos, clicar na opção finalizar imagem.

53 Figura 4.13: Na direita do monitor clicar em finalizar e guardar.

54 Após a padronização da posição da cabeça e finalizada a imagem é possível iniciar o procedimento de mensuração dos espaços articulares. Figura 4.14: Quadros superior axial e sagital respectivamente, abaixo na esquerda, o quadro coronal.

55 Criação da telerradiografia lateral Essa etapa é necessária para separar os grupos de Classe I e II, de acordo com as medidas do ANB e Wits. No quadro Sagital, clicar com o botão direito do mouse e ir ate a opção criação e edição de RX. Fig. 4.15: A opção criação e edição de RX.

56 Na criação de Raios-X lateral, foi selecionada a opção osso compacto e finalizado com clique no botão criar. Fig. 4.16: Seleção de osso compacto e finalização da imagem no botão criar.

57 Em seguida, utiliza-se o ícone medidas de ângulos, para efetuar a medida cefalometrica ANB. Fig. 4.17: Ângulo ANB. A medida de Wits foi realizada por meio do ícone régua de medidas M que na imagem está representada pela cor azul.

58 Fig. 4.18: Mensuração Wits

59 Definido o grupo ao qual o indivíduo pertence, realiza-se a mensuração da posição ântero-posterior do côndilo em relação a sua fossa articular, voltando à tela onde se encontram os quadros coronal, sagital e axial, no ícone Registros (canto inferior esquerdo da tela). Fig. 4.19: Tela inicial

60 No quadro coronal levar a linha azul (em direção do côndilo direito do paciente) na porção mais profunda da fossa articular (aplicar o recurso de zoom). Figura 4.20: Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da fossa articular e na linha azul vertical no ponto mais profundo da fossa articular.

61 Após posicionar as linhas vermelha e azul na porção mais profunda da fossa articular no quadro coronal, voltar ao quadro sagital para dar zoom ajustado, seguido de zoom de janela. Figura 4.21: Quadro sagital com zoom ajustado.

62 Fig. 4.22: Zoom de janela. Para realizar a medida anterior e posterior utiliza-se a opção régua de medida M. A mensuração do espaço anterior foi realizada no menor espaço entre o ponto mais anterior do côndilo e a parede anterior da fossa articular, enquanto a medida do espaço posterior utilizou o menor espaço entre ponto mais posterior do côndilo e a parede posterior da fossa articular.

63 Figura 4.23: No quadro sagital demarcado na cor amarela a distância entre os pontos posteriores e na cor vermelha dos pontos anteriores. Fórmula de concentricidade condilar Após a obtenção dos valores dos espaços anterior e posterior entre côndilo e fossa articular, utilizou-se a seguinte fórmula para definir numericamente a concentricidade condilar: Fórmula de Pullinger e Hollinder (1986): P - A x 100 *P=posterior A= Anterior P + A O cálculo da concentricidade condilar realizado por Pullinger & Hollinder consiste em utilizar as medidas posteriores e anteriores obtidas através do método aplicando em uma formula matemática e seu resultado consiste nas seguintes conclusões:

64 Valores percentuais negativos indicam um posicionamento condilar posterior, enquanto valores percentuais positivos indicam côndilos anteriorizados em relação à fossa articular. Valor zero indica concentricidade absoluta do côndilo. A seqüência do método foi repetida no côndilo do lado oposto com a finalidade de comparar os lados.

65 RESULTADOS

66 5 RESULTADOS METODOLOGIA Avaliação do erro de medição Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste t pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983). erro= d 2n 2 onde, d = diferença entre 1 a. e 2 a. medições n = número de repetições Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na tabela 5.1.

67 Tabela 5.1 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. Medida 1a. Medição 2a. Medição média dp média dp t p Erro WITS 2,68 2,50 2,67 2,52 0,456 0,659ns 0,06 ANB 3,45 2,28 3,45 2,31 0,062 0,952ns 0,07 Côndilo Esq. Espaço anterior Côndilo Esq. Espaço posterior Côndilo Dir. Espaço anterior Côndilo Dir. Espaço posterior Concentricidade Esquerda Concentricidade Direita 2,00 0,56 2,00 0,57 0,000 1,000ns 0,03 1,94 0,49 1,94 0,48 0,178 0,863ns 0,04 1,93 0,46 1,95 0,49 1,075 0,310ns 0,04 2,14 0,74 2,15 0,72 0,737 0,480ns 0,05-0,89 10,49-1,04 11,07 0,334 0,746ns 0,98 2,68 12,10 4,79 12,59 1,806 0,104ns 2,88 ns diferença estatisticamente não significante A idade média do Grupo I foi de 17 anos e 9 meses (13a 5m até 23a 9m) e do Grupo II 14 anos e 2 meses (9a 3m até 23a 11m). Quanto ao gênero o Grupo I tinha 6 (50,0%) homens e 6 (50,0%) mulheres e grupo II 5 (41,7%) homens e 7 (58,3%) mulheres.

68 Todas as medidas de espaço passaram pelo critério de normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov e, portanto, foi utilizado teste paramétrico na análise. A medida de concentricidade não passou pelo critério de normalidade e, portanto, foram utilizados testes não paramétricos na sua análise. Análise dos dados Os dados foram descritos por meio da média, desvio padrão, freqüência absoluta (n) e freqüência relativa (%). Para verificar se as variáveis quantitativas tinham distribuição normal foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar as medidas dos espaços dentro de um mesmo grupo foi utilizado o teste t pareado. Para comparar as medidas de espaços entre os grupos foi utilizado o teste t de Stundent. Para comparar a medida de concentricidade dentro de um mesmo grupo foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05)

69 Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica for Windows versão 5.1 (StatSoft Inc.; Tulsa, USA). Comparação das medidas obtidas Tabela 5.2 Comparação entre os espaços Anterior e Posterior em cada grupo e cada lado. Grupo Lado Anterior Posterior Média Dp Média Dp p G I Esquerdo 1,74 0,60 1,71 0,44 0,776 ns Direito 1,86 0,91 1,67 0,54 0,485 ns G II Esquerdo 1,74 0,68 2,15 0,52 0,104 ns Direito 1,62 0,46 2,30 0,61 0,003 * * diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns diferença estatisticamente não significante

70 Tabela 5.3 Comparação entre os lados Esquerdo e Direito em cada grupo e posição. Grupo Posição Esquerdo Direito Média Dp média dp P Anterior 1,74 0,60 1,86 0,91 0,416 ns G I Posterior 1,71 0,44 1,67 0,54 0,742 ns Concentricidade -0,29 9,08-2,90 17,84 0,549 ns Anterior 1,74 0,68 1,62 0,46 0,349 ns G II Posterior 2,15 0,52 2,30 0,61 0,226 ns Concentricidade 12,32 20,39 17,41 16,02 0,209 ns ns diferença estatisticamente não significante

71 Tabela 5.4 Comparação entre os grupos G I e G II em cada lado e posição. Lado Posição G I G II Média Dp média Dp P Anterior 1,74 0,60 1,74 0,68 0,972 ns Esq. Posterior 1,71 0,44 2,15 0,52 0,034 * Concentricidade -0,29 9,08 12,32 20,39 0,049 * Anterior 1,86 0,91 1,62 0,46 0,423 ns Dir. Posterior 1,67 0,54 2,30 0,61 0,013 * Concentricidade -2,90 17,84 17,41 16,02 0,009 * * diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns diferença estatisticamente não significante

72 Comparação da posição da concentricidade Tabela 5.5 Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da concentricidade no grupo G I. Concentricidade Anterior Lado Direito Posterior Total Anterior N % 41,7 16,7 58,3 Lado Esquerdo Posterior Total N % 8,3 33,3 41,7 N % 50,0 50,0 100,0 p = 1,000; não significante

73 Tabela 5.6 Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da concentricidade no grupo G II. Concentricidade Anterior Lado Direito Posterior Total Anterior N % 75,0 0,0 75,0 Lado Esquerdo Posterior Total N % 16,7 8,3 25,0 N % 91,7 8,3 100,0 p = 0,480; não significante

74 Tabela 5.7 Comparação entre os grupos G I e G II da concentricidade no lado Esquerdo. Grupo Concentricidade Anterior posterior Total G I n % 58,3 41,7 100,0 G II n % 75,0 25,0 100,0 Total n % 66,7 33,3 100,0 p = 0,667; não significante

75 Tabela 5.8 Comparação entre os grupos G I e G II da concentricidade no lado Direito. Grupo Concentricidade Anterior Posterior Total G I n % 50,0 50,0 100,0 G II n % 91,7 8,3 100,0 Total n % 70,8 29,2 100,0 p = 0,069; não significante

76 DISCUSSÃO

77 6 DISCUSSÃO A articulação temporomandibular é uma das estruturas mais complexas do corpo humano, tanto na analise de sua função em normalidade, como no diagnóstico de suas disfunções. Tudo isso é devido ao complexo de ossos, cartilagens e músculos que devem trabalhar em harmonia com a maxila e mandíbula; dentes, músculos e língua realizando em conjunto a ATM movimentos de abaixamento e elevação e rotação da mandíbula, tudo isso sinergeticamente para realizar funções básicas para o ser humano como mastigação, deglutição e fonação (Martins, 1993; Pereira, 2005). A Classe II recebe grande atenção sendo parte do objetivo deste trabalho. A comparação entre individuos com relação esquelética de Classe I e Classe II está presente em diversos estudos e serviu de base para a metodologia desta pesquisa. No desenvolvimento deste trabalho o uso do método de capitação de imagem pela Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) tem seu embasamento nos seguintes princípios (GARIB ET al. 2007), um menor tempo de exposição de radiação ao individuo, menor dose de radiação em relação à tomografia helicoidal, pouco artefato produzido pela presença de metais, boa nitidez, boa acurácia e reconstruções multiplanares e em 3D.

78 A literatura (PEREIRA ET AL., 2005; SANTOS & CAVALCANTI, 2002) relacionou algumas doenças que acometem a ATM e qual o meio de diagnóstico por imagem seria o mais indicado, a Tomografia computadorizada aparece como uma indicação favorável para a maioria dos desarranjos que acometem a ATM. Outro fator importante é a possibilidade de avaliação da ATM sem a presença de sobreposições ou distorções, por meio de um software específico pode-se avaliar individualmente o posicionamento condilar (MAVERNA, RODRIGUES e VITRAL, 2007). Um estudo recente (IKEDA, KAWAMURA 2009) avaliou a concentricidade condilar entre individuos do sexo masculino e feminino. E seus resultados demonstraram que não existe dimorfismo sexual em relação à posição do côndilo da fossa articular. Este trabalho justifica pelo qual o presente estudo não dividiu a amostra pelo sexo. Outro fator não levado em consideração desta pesquisa foi à presença de mordidas cruzadas posteriores, pois já se observou, também em Tomografia Computadorizada, uma grande dispersão dos posicionamentos condilares em uma amostra com mordida cruzada posterior funcional (COSTA, 2009). Assim não encontramos evidências cientificas que comprovem que a alteração transversal altere definitivamente a posição condilar. A ATM é comumente avaliada em imagens radiográficas. No entanto, a Tomografia Computadorizada recentemente ganhou espaço na odontologia e possibilitou a analise tridimensional das estruturas anatômicas formadas por tecido duro da face (SUKOVIC, 2003; GARIB ET al., 2007).

79 A TCFC, usada neste estudo, representa um meio de diagnóstico mais avançado que possibilita o estudo das ATM s isoladamente nos planos axial, coronal e sagital. Este método torna os resultados mais precisos quando comparados a imagens radiográficas (HASHIMOTO ET al., 2003). Mezzomo (2009) relatam que os pacientes Classe I esquelética tem como características um perfil reto com suas bases ósseas bem posicionadas, já a Classe II esquelética um perfil convexo e se apresenta de quatro formas diferentes: maxila normal e mandíbula recuada em relação à base craniana (retrognatismo), maxila avançada e mandíbula normal em relação à base craniana, maxila avançada e mandíbula recuada em relação à base craniana, mandíbula e maxila recuadas em relação à base craniana. Sabendo que existem diferenças morfológicas e miofuncionais comparamos estes dois grupos de indivíduos para ver se existe alguma diferença significativa no posicionamento em relação à concentricidade condilar. A definição das características esqueléticas de cada paciente foi realizada utilizando duas medidas, uma esquelética (ANB) e outra dentoalveolar (WITS) a fim de eliminar as definições de más oclusões baseados apenas nas relações inter oclusais propostas por Angle. Este método já esta presente na literatura demonstrando sua confiabilidade (Ferreira, 1993) A presente amostra apresentou media de idade de 16 anos e 1 mês, no entanto o grupo de Classe II apresentou-se um pouco mais jovem (14,2 anos), que o grupo com má oclusão de Classe I (17,9 anos). A Tabela 5.1 demonstra os resultados da avaliação dos erros sistemáticos e casual. As medidas foram realizadas em dois tempos com diferença de

80 sessenta dias entre elas, e as analises estatísticas não constataram diferenças entre as duas medições. De acordo com a metodologia utilizada, ao comparar o espaço anterior e posterior para cada Grupo e lado (Tabela 5.2) não encontramos diferença significante no Grupo I, independente do lado. No entanto no Grupo II observamos uma posição mais anterior do côndilo no lado direito. Considerando os valores absolutos a presente amostra apresentou valores próximos aos encontrados na literatura, de 1,4 mm de espaço anterior e 2,2mm de espaço posterior (IKEDA, KAWAMURA 2009), porém esses autores não separaram a amostra de acordo com as más oclusões como feita no presente trabalho. O resultado da Tabela 5.2 também se assemelha aos encontrados por Vitral ET al. (2004), eles avaliaram por meio da Tomografia Computadorizada (TC), a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede posterior da fossa articular, o relacionamento do côndilo fossa e a posição cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta de 30 individuos com idade de 12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de Classe II subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados no relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo em suas fossas mandibulares, que foi mensurada a partir do côndilo a fossa articular (anterior, posterior e superior) demonstrou um côndilo com um posicionamento anterior estatisticamente significativo. Outra preocupação desta pesquisa foi comparar a posição condilar entre os lados direitos e esquerdo, independente do grupo avaliado, os resultados não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (Tabela 5.3). Deste

81 modo, podemos afirmar que em pacientes sem assimetrias faciais acentuadas os côndilos posicionam-se de maneira semelhante em suas fossas, como já observado em estudos prévios (VITRAL ET al., 2004). Na Tabela 5.4 chegamos ao ponto principal desta pesquisa que compara os resultados em mm dos Grupos I e II, fica evidente que os Grupos apresentavam espaço anterior semelhante (média de 1,74mm), porém em ambos os lados os côndilos apresentavam espaço posterior maior no grupo II, o que demonstra uma relação diferente entre côndilo e fossa na má oclusão de Classe II em relação à má oclusão de Classe I. Em 2008 Giuntinni ET al. demonstraram que pacientes com má oclusão de Classe II apresentavam uma maior distância entre a sutura frontonasal e a parede posterior da fossa articular. Esta informação de que existe uma diferenciação anatômica entre o individuo Classe I e Classe II,somada ao resultado deste estudo que demonstrou apenas maior espaço posterior na má oclusão de Classe II, nos leva a supor que a fossa articular do paciente portador de Classe II é mais amplo no sentido ântero-posterior que as fossas articulares dos portadores de má oclusão de Classe I. Esta recente suposição pode justificar o fato dos côndilos no Grupo I estarem mais centralizados que os côndilos do Grupo II (Tabela 5.4), e concorda com Okeson que afirma que a posição estável para o côndilo é mais anterior do que centralizada. O resultado conclusivo do estudo é que os côndilos no Grupo II estão anteriorizados em relação à fossa articular, mais pode-se supor que no Grupo II a fossa pode ser maior em comparação ao Grupo I.

82 O método de mensuração dos espaços lineares entre a superfície condilar até a porção mais próxima da parede da fossa articular, foi desenvolvido através de um software especifico para a leitura destas imagens tomográficas, e os valores obtidos foram em milímetros, e seu cálculo de concentricidade esta baseado no trabalho de Pullinger & Hollander (1986), deste modo foi possível considerar independente dos valores absolutos, se os côndilos estavam para anterior, posteriores ou centralizados na fossa. Quando avaliados apenas em relação na sua posição não foram observadas diferenças estáticas nos fatores avaliados (Tabela 5.5, 5.6, 5.7, 5.8). Estes resultados que diferem das tabelas anteriores, podem ter sido causados devido ao tamanho reduzido da amostra. Torna-se claro que existe vários fatores que interferem na relação côndilo e fossa articular. Com base nos resultados obtidos, o presente trabalho demonstrou que existe uma diferença do posicionamento entre os Grupos de Classe I e Classe II esquelética, no entanto, não podemos afirmar que estes resultados avaliados isoladamente demonstram que um grupo tem uma posição mais ideal do que o outro, apenas contribui para demonstrar que, mesmo individuos tendo características semelhantes são serem humanos únicos.

83 CONCLUSÃO

84 7 CONCLUSÃO De acordo com a metodologia utilizada, é licito afirmar, em relação à concentricidade condilar que: Não houve concentricidade absoluta do côndilo em nenhum dos dois Grupos. Não foram encontradas diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo independente da má oclusão. O Grupo com má oclusão de Classe II demonstrou seu côndilo mais anteriorizado em relação a sua fossa articular, enquanto no Grupo com má oclusão de Classe I apresentou uma variação de posicionamento estando para uns individuos mais para anterior e para outros para posterior, mais não apresentando diferenças significativas.

85 REFERÊNCIAS

86 REFERÊNCIAS. Ahn SJ, Kim TW, Lee DY, Nahm DS. Evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint by panoramic radiographs compared with magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 129(4), Badim J, Badim JMD. Disfunção da articulação temporomandibular (ATM). Ver. Soc. Brasileira de Cirurgia Plástica. 2002; 17(1): Bean LR, Thomas CA. Significance of condylar positions in patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 1987; 114(1): Behsnilian V. Oclusión & rehabilitación. 1974; 2 ed. Montevideo s, Bontrager KL. Tratado de técnica radiológica e base anatômica.guanabara. 2003; 805. Cabezas NT. Desordens temporomandibulares. In: FILHO, O.L. - Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997; Cavalcanti MGP, Sales MAO. Diagnóstico por Imagem da Face. 2009; 1: Conti ACCF, Freitas MR, Conti PCR. Avaliação da posição condilar e disfunção temporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II submetidos á protusão mandibular ortopédica.r. Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(2): Costa TD, Carneiro MSA, Capelli J. Avaliação tomográfica da posição condilar em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. 2009; 4(3): Douglas CR. Fisiologia aplicada à prática odontológica. 1988; Ferreira JEV. A determinação do padrão esquelético através das medidas ANB e Wits Ferreira CF, Garib DG, Ferreira FC. Padronização de um método para a mensuração das tabuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Conico (Cone Beam). Dental Prees J. Orthod. 2010; 15(1): Garib DG, Raymundo Jr R, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este

87 novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(2): Giuntini V, Toffol L, Franchi L, Baccetti T. Glenoid Fossa Position in Class II Malocclusion Associated With Mandibular Retrusion. Angle Orthodontist. 2008; 78(5): Graber TM. Orthodontics Principle and Practice. 1972; 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders Co. Griffiths RH. Report of the President s Conference on the Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. J Am Dent Ass. 1983;106(1): Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A comparison of a new limited Cone Beam computed tomography machine for dental use White a multidetctor row hlical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95: Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 125(4): Hesse KL. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111(4): Honda K, Arai Y, Kashima M, Takano Y, Sawada K, Ejima K, Iwai K. Evaluation of the usefulness of the limited cone-beam CT (3DX) in the assessment of the thickness of the roof of the glenoid fossa of the temporomandibular joint Dentomaxillofac Radiol. 2004; 33(6): Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, Farman AG. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(4): Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Three-dimensional cone beamcomputerized tomography in Orthodontics. J Orthod Dec.;32(4): Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limitd cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 135: Ludlow JB, Nolan PJ, Mcnamara J. Accuracy of measures of temporomandibular joint space and condylar position with three tomographic imaging techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72(3): Madeira MC. Cap. 4 Articulação temporomandibular. Anatomia da Face (Base Anátomo-funcionais). 1994; 1ed., São Paulo Martins WD. Artroscopia da articulação temporomandibular. Revista brasileira de ortopedia

88 Marques AP, Moraes LC. Prevalência de alterações da ATM por meio de exames de tomografia computadorizada. Revista Brasileira de Odontologia. 2006; 63(3): Maverna R, Gracco A. Different diagnostic tools for the localization of impacted maxillary canines: clinical considerations. Prog Orthop. 2007; 8(1): Mazzutti MZ, Brunetto DP, Brunetto AR. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) em odontologia:atualidades e tendências. Revista Dens. 2008; 16(2). Mezzomo CL, Machado PG, Pacheco AB, Gonçalves BFT, Hoffmann CF. As implicações da classe II de angle e da desproporção esquelética tipo classe II no aspecto miofuncional. Rev. Cefac Molina OF. Fisiopatologia craniomandibular: oclusão e ATM. São Paulo, Pancast, 1995; 677. Moraes LC et al. Imagens da ATM- Técnicas de Exame. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial. 2001; 6(36): Okeson JP. Dor Orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo, Quintessence Editora Ltda, 1998; 287. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. São Paulo, Editora Elsenvier 6 ed; 2008: Oliveira SLS, Carvalho DS. Cefaléia e Articulação Temporomandibular (ATM). Revista Neurociências. 2002; Pereira KNF, Andrade LLS, Costa MLG, Portal TF. Sinais e sintomas de pacientes com disfunção temporomandibular. R. Cefac. 2005; 7(2): Perrella A, Marques AP, Cavalcanti MGP. Diagnóstico por Imagem da Face. 2009; 7: Pullinger A, Hollender L. Variation in condyle-fossa relationships according to different methods of evaluation in tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62(6): Proffit WR, Fields H. Ortodontia Contemporânea. 1995; 2nd ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. Rodrigues AF, Vitral RWF. Applications of Computed Tomography in Dentistry.Pesquisa Bras Odontoped Clin Integrada. 2007; 7(3): Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006; 72(1):

89 Schlueter B, Kim KB, Oliver D, Sortiropoulos D. Cone Beam Computed tomography 3D Reconstruction of the Mandibular Condyle. Angle Orthod. 2008; 78(5): Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2004; 33(2): Sena LEC, Xaves ACC, Farias LF, Nascimento Neto JBS. Utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico no estudo corrigido da articulação Temporo-mandibular. Int J of Dentistry. 2005; 4 (3): Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofac Res. 2003; 6: Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2004; 33: Tvrdy P. Methods of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint disorders. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007; 151(1): Vitral RW, Telles CS, Fraga MR, de Oliveira RS, Tanaka OM. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(1): Xaves ACC, Sena LEC, Araújo LF, Nascimento Neto JBS. Aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia. International Journal of Dentistry. 2005; 4(3): Warnke T, Carls FR, Sailer HF. A new method for assessing the temporomandibular joint quantitatively by dental scan. J Craniomaxillofac Surg. 1996; 24(3): White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and interpretation. 2000;

90 ANEXOS

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