Tumores Cardíacos. Experiência de 17 anos num Serviço de Cardiologia Pediátrica

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1 Tumores Cardíacos. Experiência de 17 anos num Serviço de Cardiologia Pediátrica Cardiac Tumours A 17th year experience of a Paediatric Cardiology Department Filipa Paramés (1), Isabel Freitas (1), José Diogo Ferreira Martins (2), Conceição Trigo (3), Fátima F. Pinto (3), Sashicanta Kaku (3) (1) Interno do Internato Complementar de Cardiologia Pediátrica. Hospital de Santa Marta (2) Assistente Hospitalar de Cardiologia Pediátrica. Hospital de Santa Marta (3) Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia Pediátrica. Hospital de Santa Marta (4) Chefe de Serviço de Cardiologia Pediátrica. Hospital de Santa Marta Correspondência: Dr.ª Filipa Paramés. Rua de Campolide, 24, 9º dto Lisboa. f_parames@hotmail.com 1

2 Resumo Os tumores cardíacos primários podem ser benignos ou malignos, ter origem no endocárdio, miocárdio ou pericárdio. São raros em crianças, com uma prevalência descrita em séries de autópsia de 0,0017 a 0,28%; a maioria são benignos, representando os malignos cerca de 10% do total. Com o objectivo de avaliar a apresentação clínica e a evolução das crianças assistidas num centro de Cardiologia Pediátrica com este diagnóstico, procedeu-se à revisão retrospectiva dos processos clínicos dos doentes com tumores cardíacos primários observados nos últimos 17 anos ( ). Determinou-se a forma de apresentação, diagnóstico morfológico, complicações e evolução ao longo do período de seguimento. Identificaram-se 12 doentes, cuja idade média à data do diagnóstico foi de 23 meses. Em dois casos o diagnóstico foi pré-natal. A causa mais frequente de referenciação foi a esclerose tuberosa, seguida de sopro cardíaco. O ecocardiograma e a ressonância magnética permitiram o diagnóstico em todos. Todos os doentes realizaram electrocardiograma e registo Holter e o achado mais frequente foram as alterações inespecíficas da repolarização. O tumor mais frequente foi o rabdomioma (67%), na maioria associado a esclerose tuberosa; seguido do fibroma em (17%) e do fibroelastoma (8%). Apesar da biópsia ser o exame de eleição para a confirmação diagnóstica, realizou-se apenas em 2 doentes. A excisão cirúrgica do tumor foi efectuada num doente (fibroelastoma), por risco de embolia pulmonar. Na população estudada o tumor cardíaco mais frequente foi o rabdomioma associado à esclerose tuberosa. A maioria dos doentes não apresentava sintomas cardiovasculares, sendo o seu diagnóstico geralmente efectuado em observações de rotina para esclarecimento de sopro cardíaco ou devido ao diagnóstico de esclerose tuberosa. O exame histológico justifica-se apenas nos tumores mais raros. Abstract 2

3 Palavras Chave: Tumores cardíacos; crianças 3

4 Introdução Os tumores cardíacos primários são raros em crianças, com uma prevalência de a 0.28%, descrita em séries de autópsia. A incidência de tumores cardíacos durante a vida fetal foi descrita como cerca de 0.14%. A grande maioria destes tumores são benignos e apenas cerca de 10% são malignos. As metástases cardíacas de tumores malignos são aproximadamente 10 a 20 vezes mais frequentes que os primários. 1 A frequência e o tipo de tumor cardíaco varia entre a população adulta e a pediátrica: nos adultos cerca de 75% dos tumores cardíacos primários são benignos. Os mixomas são os tumores cardíacos primários mais frequentes nos adultos, representando 40% dos tumores benignos. Os sarcomas representam 75% dos seus tumores malignos. 2 Na criança, os rabdomiomas são os tumores cardíacos mais frequentes, seguidos geralmente pelos teratomas, fibromas e hemangiomas. O mixoma é raro no período fetal e neonatal. De igual forma, os fibromas e os teratomas intracardíacos são raros em adultos, sendo mais comuns na primeira infância. Os rabdomiomas e os teratomas do pericárdio constituem cerca de 70% dos tumores cardíacos primários do feto e primeira infância. Os rabdomiomas são os tumores cardíacos primários mais frequentes em idade pediátrica, com uma conhecida associação com a esclerose tuberosa: a incidência desta doença em doentes com rabdomiomas é cerca de 60 a 80%. De modo similar, em doentes com o diagnóstico de esclerose tuberosa, a incidência de rabdomiomas é variável, descrita entre 43 a 72%. A presença destes tumores assiste no diagnóstico desta doença: ainda que este diagnóstico dependa de critérios clínicos rigorosos e a presença de múltiplos tumores não seja suficiente para o mesmo, a sua detecção é fortemente indicadora e, nestes casos, é obrigatório efectuar uma história familiar detalhada, bem como orientação de genética médica. A apresentação clínica depende do tamanho da massa e da sua localização. São geralmente crianças assintomáticas, referenciadas para estudo por diagnóstico de esclerose tuberosa, ou para avaliação de sopro cardíaco. A terceira forma de apresentação mais frequente são as arritmias, associadas sobretudo com os rabdomiomas e os fibromas. 3 O tipo de arritmia está associada à localização do tumor, e a sua resolução após a regressão do mesmo não é rara. 4

5 No período fetal, os tumores podem ser detectados num exame ecográfico de rotina como uma massa intracardíaca. Pode manifestar-se com arritmia, insuficiência cardíaca congestiva, hidrópsia ou nado-morto. 4 Após o nascimento, estas massas podem afectar a integridade ou a função das estruturas adjacentes, conduzindo a compromisso do fluxo sanguíneo, com obstáculo ao tracto de entrada ou de saída, cianose, sopro, dispneia, disfunção do miocárdio, insuficiência valvular, arritmias ou morte súbita. O diagnóstico depende sobretudo de exames de imagem, sendo a ecocardiografia e a ressonância magnética nuclear geralmente adequadas na caracterização destas massas. Raramente é necessário cateterismo cardíaco, estando reservado para doentes em que há envolvimento dos vasos coronários, para definição da anatomia dos mesmos. A biópsia destes tumores e estudo histológico permanece o método de eleição para confirmação deste diagnóstico. A terapêutica deve ser adequada a cada doente, baseada nos seus sintomas. Uma atitude conservadora, com observação regular, exames imagiológicos e vigilância de arritmias, parece ser a apropriado na maioria dos casos. A regressão completa dos rabdomiomas tem sido descrita em 60 a 100% dos casos, sobretudo em tumores pequenos. A abordagem cirúrgica está reservada para lesões sintomáticas ou com risco de embolização. O transplante cardíaco realiza-se quando se tratam 5, 6, 7, 8 de tumores cardíacos primários sintomáticos irressecáveis. 5

6 Métodos Estudo retrospectivo dos processos clínicos de todos os doentes em idade pediátrica, com o diagnóstico de tumor cardíaco primário, observados entre Abril de 1989 e Setembro de 2006, num centro de Cardiologia Pediátrica. Foram obtidos os seguintes dados dos processos: idade e forma de apresentação, diagnóstico pré-natal, história familiar, sintomas cardíacos, patologia associada, tipo de tumor, exames de imagem efectuados (ecocardiografia e ressonância magnética nuclear), orientação clínica e seguimento. 6

7 Resultados Identificaram-se 12 doentes com tumores cardíacos primários, sete do sexo masculino e cinco do sexo feminino. Idade média à data de diagnóstico foi de 23 meses, em dois casos efectuou-se diagnóstico pré-natal, às 35 e às 36 semanas de gestação. Apenas um doente tinha história familiar de tumor cardíaco, em contexto de esclerose tuberosa. Apresentação Clínica A maioria dos doentes, 59%, foram referenciados a esta consulta com o diagnóstico de esclerose tuberosa, para avaliação cardiológica e rastreio de rabdomioma. Um terço dos doentes apresentaram-se com sopro cardíaco, assintomáticos do ponto de vista cardíaco. Um doente, de 3 meses, apresentou-se com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sopro cardíaco e sinais de baixo débito, por obstáculo ao tracto de saída do ventrículo esquerdo. Não houve doentes referenciados por alterações do ritmo. ICC + sopro sistólico 1 Sopro sistólico 4 Esclerose Tuberosa nº de doentes Figura 1 Apresentação clínica (legenda: ICC- Insuficiência cardíaca congestiva) Métodos de diagnóstico O ecocardiograma e a ressonância magnética nuclear permitiram o diagnóstico em todos os doentes. Num único doente, os métodos de imagem não invasivos não permitiram esclarecer se se tratava de um rabdomioma ou de um rabdomiossarcoma, a biópsia proposta foi recusada pela família. 7

8 Apesar da biópsia ser o exame de eleição para a confirmação diagnóstica, apenas se realizou em 2 doentes; um doente efectuou biopsia cirúrgica e noutro doente realizou-se excisão da massa, por risco de embolia. Tipo de Tumor Na população estudada, o tumor mais frequente foi o rabdomioma, em 67% dos casos, seguido do fibroma (17%). Foi ainda diagnosticado um fibroelastoma papilar da válvula tricúspide, tumor muito raro na população pediátrica mas frequente em adultos. Dos doentes com rabdomioma, 3 tinham tumores múltiplos (2 ou mais massas). Sete destes doentes tinham esclerose tuberosa (87.5%). não especificado 1 Fibroelastoma papilar 1 Fibroma 2 Rabdomioma nº de doentes Figura 2 Tipo de tumor Electrocardiograma Todos os doentes realizaram electrocardiograma e registo de Holter. Cerca de dois terços dos doentes tinham alterações electrocardiográficas, sendo o achado mais frequente alterações da repolarização ventricular. Um doente apresentou episódios de curtos de taquicardia supraventricular com características de taquicardia auricular ectópica com resposta ventricular rápida, autocontrolados, sem necessidade de terapêutica específica. Não se registaram casos de taquicardias malignas ou morte súbita. 8

9 TSV 1 Alt. repolarização 4 Extrassistolia 3 Normal nº de doentes Figura 3 Electrocardiograma Evolução O período de seguimento médio foi de 7,8 anos. A criança com fibroelastoma papilar foi submetida a excissão cirúrgica do tumor, por risco de embolia pulmonar; a cirurgia decorreu sem intercorrências e o doente encontra-se assintomático, sem reaparecimento do tumor. Houve uma evolução favorável na maioria dos doentes com rabdomioma, com desaparecimento da lesão num caso, diminuição do tamanho da massa em 4 crianças e manutenção das dimensões em 2 casos, permanecendo assintomáticos, com seguimento anual em consulta com estudos imagiológicos e electrocardiográficos. Verificamos aumento das dimensões apenas numa criança com rabdomioma. Dos dois doentes com fibroma, um teve o diagnóstico efectuado no período neonatal, por sopro cardíaco, evoluiu com um quadro de insuficiência cardíaca e de obstáculo ao tracto de saída do ventrículo esquerdo, faz medicação anticongestiva. O segundo doente permanece assintomático e a lesão tem dimensões inalteráveis. O doente com evolução desconhecida apresentou-se aos 3 meses de idade, com quadro de insuficiência cardíaca por baixo débito sistémico e sopro. Fez ecocardiograma e ressonância magnética nuclear com o diagnóstico inconclusivo de rabdomioma versus rabdomiossarcoma; foi proposta biópsia cardíaca que foi recusada, este doente perdeu-se para o seguimento. 9

10 Excisão cirúrgica 1 Desconhecido 1 Aumento de dimensões do tumor 2 Dimensões sobreponíveis 3 Diminuição de dimensões do tumor 4 Sem lesão nº de doentes Figura 4 Evolução 10

11 Discussão A prevalência de rabdomiomas na população estudada foi sobreponível às séries descritas no literatura, de cerca de 60%, correspondente a 8 doentes, associado a esclerose tuberosa em 87,5% dos casos (7). Três doentes tiveram arritmias, extrassistolia em 2 casos e taquicardia supraventricular num caso, também concordante com o que é descrito na literatura, em que se descreve uma prevalência entre 16 e 47% nos rabdomiomas. Os rabdomiomas estão usualmente localizados na parede ventricular ou, por vezes, nas aurículas. A sua localização na junção auriculo-ventricular pode ter um efeito peculiar, originando uma via acessória responsável por síndromas de pré-excitação. Em regra, a localização do tumor influencia o tipo de arritmia encontrada. À medida que o tumor regride, as arritmias associadas também sofrem resolução espontânea. Os rabdomiomas são constituídos por células espiculadas com citoplasma central que contem o núcleo e miofibrilhas que irradiam para a periferia da célula. Não são considerados verdadeiros tumores, vários autores descrevem-nos como hamartomas de fibras musculares estriadas, que surgem apenas no coração. Estas células demonstram imunoreactividade com a ubiquitina; a via da ubiquitina está associada à degradação de miofilamentos, vacuolização do citoplasma, aumento dos vacúolos de glicogénio, fenómenos de apoptose, degeneração mixóide e regressão dos rabdomiomas. Estes eventos justificam a regressão espontânea deste tipo de tumores. A incidência de esclerose tuberosa nos doentes com rabdomiomas tem sido descrita em 60 a 80% dos casos, enquanto que nos doentes com esclerose tuberosa, 43 a 72% têm rabdomiomas. A presença desta lesão não é suficiente para fazer o diagnóstico mas a sua detecção na vida fetal permite a suspeição muito antes de surgirem outros critérios clínicos, como lesões cutâneas, oftalmológicas ou sintomas neurológicos; são descritos na literatura como tumores cardíacos congénitos. Ainda que a regressão completa destas lesões esteja descrita na literatura, na nossa série apenas num doente se observou o desaparecimento da lesão e noutros 4 a diminuição do tamanho da lesão. Contudo, o período de seguimento médio relativamente curto pode justificar este aspecto. Raramente pode estar indicada a excisão cirúrgica destes tumores, em doentes sintomáticos por obstáculo ao tracto de saída ventricular. Na série de doentes estudada não se encontrou nenhum destes casos, manteve-se vigilância clínica, com estudo ecocardiográfico e 11

12 electrocardiográfico anuais, e registo de Holter esporádico não se vrificando 9, 10, 11, 12 necessidade de qualquer intervenção terapêutica específica. Os fibromas são usualmente tumores isolados, geralmente localizados no septo interventricular; derivam de fibroblastos que invadem o miocárdio ventricular e o substituem resultando em insuficiência cardíaca, ou invadem o tecido de condução e causam arritmias. Macroscopicamente são tumores claramente demarcados do miocárdio mas com interdigitações microscópicas. A calcificação da porção central da massa, devido a má vascularização, é patognomómica deste tipo de tumores; na nossa série observou-se esta característica em ambos os casos. Os fibromas cardíacos permanecem dormentes e apenas raramente regridem espontaneamente. Normalmente recomenda-se excisão cirúrgica, os tumores maiores podem ser ressecados apenas parcialmente; o transplante cardíaco foi já 12, 13 considerado nalguns doentes. Os fibroelastomas papilares são tumores benignos, representando cerca de 10% dos tumores benignos cardíacos primários em adultos, sendo a lesão valvular tumoral mais frequente 14. Estas lesões não causam habitualmente qualquer sintomatologia, sendo assim diagnosticadas em exames de rotina, durante cirurgia cardíaca ou em autópsia. São lesões que podem surgir em qualquer idade, com predominância da quinta à oitava décadas de vida. São de etiologia desconhecida, embora se tenha tentado estabelecer uma relação com alguma acção iatrogénica, nomeadamente após cirúrgia cardíaca ou radioterapia. A controvérsia persiste na medida que a sua histologia apoia a hipótese de existir uma reacção inflamatória prévia ou a organização de um trombo 15, 16, 17, 18 que explique a sua génese. Estas lesões são geralmente únicas, não excluindo a possibilidade de poderem ser múltiplas 19, de localização valvular, mais frequentemente do lado esquerdo do coração, nas válvulas aórtica (44%) ou mitral (35%), seguindo-se as válvulas tricúspide (15%) e pulmonar (8%), e por fim no endocárdio. 20 São semelhantes a uma anémona, com múltiplas franjas papilares presas por um pedículo de tecido conjuntivo denso, recobertas por células endoteliais hiperplásicas. O tecido conjuntivo no interior da lesão é laxo, composto por colagénio e mucopolissacáridos, fibras elásticas e, ocasionalmente, músculo liso. O quadro clínico é muito variável: mais frequentemente são lesões assintomáticas. Quando não são achados ocasionais cirúrgicos ou em autópsia, manifestam-se geralmente como fenómenos embólicos sistémicos, pulmonares, do lado esquerdo 12

13 ou paradoxais por um foramen ovale patente. Podem causar disfunção valvular e insuficiência cardíaca, pela sua localização, embora seja raro. Podem causar morte súbita ou fenómenos isquémicos, por obstrução dinâmica do seio coronário devido a prolapso da lesão. Podem mesmo apresentar manifestações tão infrequentes como trombocitopenia. Na nossa série o único encontrado localizava-se à válvula tricúspide, o seu tamanho e a sua grande mobilidade condicionaram a sua excisão cirúrgica. A decisão de se proceder à excisão ciúrgica destas lesões depende da clínica, nomeadamente da existência de fenómenos embólicos ou obstrução, do tamanho e localização da lesão. 21, 22 (coloca o teu artigo como referencia aqui) Existem outros tumores cardíacos benignos primários, mais frequentes em idade pediátrica que os fibroelastomas papilares, nomeadamente os teratomas. O teratoma é o segundo tumor mais frequente no feto e recém-nascido, após os rabdomiomas. Localizam-se frequentemente no pericárdio, aderentes à artéria pulmonar ou à aorta. O quadro clínico é caracterizado pelo efeito de massa destas lesões e pela acumulação de derrame pericárdio. Pode ocorrer hidrópsia ou morte in utero, ou dificuldade respiratória, cianose ou insuficiência cardíaca congestiva no recém-nascido; o derrame pode causar compressão e taponamento cardíaco. Estes tumores são constituídos por células imaturas de epitélio, tecido neuroglial, tiroideu, pâncreas, músculo liso e esquelético, cartilagem e osso. Embora considerado benigno, recorre frequentemente após ressecção e a sua diferenciação maligna não é rara; a localização intracavitária destas lesões dificulta a técnica cirúrgica. Contudo, nesta série não foi encontrado nenhum caso deste tipo de tumor. 13

14 Conclusão Na população estudada, o tumor mais frequente foi o rabdomioma associando-se à esclerose tuberosa em 59% dos casos. A maioria dos doentes não apresenta sintomas específicos e o diagnóstico do tumor foi efectuado em observações electivas por esclerose tuberosa ou sopro cardíaco. Verificaram-se alterações electrocardiográficas inespecíficas na maioria dos doentes e raramente alterações do ritmo cardíaco. O ecocardiograma permitiu identificar a doença em todos os casos e caracterizar o tipo de tumor. Os tumores cardíacos benignos primários em crianças têm em geral bom prognóstico e uma evolução benigna, pelo que, apesar do exame histológico ser conclusivo, apenas se justifica nos tumores mais raros ou quando está indicada a sua excisão cirúrgica. 14

15 Bibliografia: 1. Uzun O, Wilson D, Vujanic G. Cardiac tumours in children. Orphanet J Rare Diseases 2007;2: Butany J, Nair V, Naseemuddin A. Cardiac tumors: diagnosis and management. Lancet Oncol 2005;6: Becker A. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient pathologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol 2000;21: Isaacs H. Fetal and neonatal cardiac tumors. Pediatr Cardiol 2004;25: Stiller B, Hetzer R, Meyer R. Primary cardiac tumours: when is surgery necessary? Eur J Cardio-thorac Surg 2001;20: Thomas-de-Montpréville V, Nottin R, Dulmet E, Serraf A. Heart tumors in children and adults: clinicopathological study of 59 patients from a surgical center. Cardiovasc Pathol 2007;16: Padalino M, Basso C, Milanesi O. Surgically treated primary cardiac tumors in early infancy and childhood. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129: Takach T, Reul G, Ott D. Primary cardiac tumors in infants and children: immediate and long-term operative results. Ann Thorac Surg 1996;62: Black M, Kadletz M, Smallhorn J, Freedom R. Cardiac Rhabdomyomas and obstructive left heart disease: histologically but not functionally benign. Ann Thorac Surg 1998;65: Motto A, Ballo P, Bocelli A. Echocardiographic history of an asymptomatic congenital cardiac tumor: no changes in mass dimensions during a 14-year follow-up. Circulation 2006;114;e591-e

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