Estudo da infecção por Plasmodium spp no município de Guapimirim, estado do Rio de Janeiro

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1 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Mestrado em Medicina Tropical Estudo da infecção por Plasmodium spp no município de Guapimirim, estado do Rio de Janeiro Renata Bortolasse Miguel Rio de Janeiro

2 Ministério da Saúde FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Pós-Graduação de Medicina Tropical Renata Bortolasse Miguel Estudo da infecção humana por Plasmodium spp no município de Guapimirim, estado do Rio de Janeiro Dissertação apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz como requisito para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical Orientadora: Dra. Martha Cecília Suárez-Mutis Rio de Janeiro

3 Ministério da Saúde FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Pós-Graduação de Medicina Tropical Autora: Renata Bortolasse Miguel Estudo da infecção humana por Plasmodium spp no município de Guapimirim, estado do Rio de Janeiro Orientadora: Dra. Martha Cecília Suárez-Mutis Aprovada em: / / Banca Examinadora Prof. Dr. Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro Prof. Dr. Ricardo Lourenço-Oliveira Prof (a). Dra. Patrícia Brasil Rio de Janeiro, de de

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5 Aos meus pais, por acreditarem nas minhas decisões. 5

6 Agradecimentos Em primeiro lugar agradeço a Deus e a Nossa Senhora, por terem me apoiado, me protegido em todos os momentos e me dando coragem para vencer os desafios. Aos meus pais Amilcar e Fátima, minhas fontes de inspiração, pela dedicação, apoio, carinho, principalmente pelo seu amor e por aguentar em meus ataques de estresse. Ao meu irmão Junior, pelo encorajamento, por sua preocupação e seu amor. À minha cunhada Hebe, pelos momentos de alegrias. Aos meus familiares, pelo carinho. Às minhas avós Lourdes e Aparecida, por suas orações. À minha orientadora, Dra. Martha Cecília Suárez-Mutis, por ter me recebido como aluna, por compreender minhas dificuldades, pelos seus ensinamentos e, principalmente, por sua amizade. À Dra. Patrícia Brasil por ter nos informado sobre os casos de malária em Guapimirim A todos os moradores das localidades que participaram do estudo, por me mostrarem uma realizada desconhecida. Ao ex-secretário de Saúde de Guapimirim, Eliel Ramos Silva. À coordenadora de Vigilância Epidemiológica Alba Iaci Macieira. Ao pessoal da SVS do município de Guapimirim: Carlos Franklin Jordão, Juarez dos Santos, Paulo Sezar dos Santos Rangel, Timóteo Paixão dos Anjos e, especialmente, ao Sr. Raul Henrique Rafael, por sua grande ajuda no trabalho de campo. Ao Sr. Álvaro da SVS do município de Guapimirm, pelas informações sobre a malária no estado do Rio de Janeiro. Aos motoristas Sr. Bides e Joaquim, pela ajuda no trabalho de campo. À Sra. Itacirema de Oliveira Bezerra, do Centro de Estudos e Pesquisa em Antropozoonoses do Estado do Rio de Janeiro Máximo da Fonseca Filho, por ter cedido o banco de dados. Aos meus amigos da Pós-Graduação, Riany, Edson, Rodrigo, Amanda, Marcinha, Thiago, Márcia, Eric, Thalia, Grazi e Andressa, agradeço pelos momentos de muita alegria. À Amanda Coutinho, Anielle, Márcia e Thiago, pela grande ajuda no trabalho de campo. 6

7 Ao meu grande amigo Carlos José, pela ajuda no trabalho de campo, pelos ensinamentos e risadas. Ao Dr. Octavio Fernandes e Dr. Adeilton Brandão, pela possibilidade de trabalhar em seu laboratório para a realização das PCR. Aos amigos e colegas do Laboratório de Interdisciplinar de Pesquisas Médicas, Tainah, Dário, Mariângela, Bete, Franklin, Nédia, Nathalia, Maria e Aline, por seus ensinamentos. Ao malária team, Ana Paula, Grazi, Juliana, Simone, Mônica, Carla e, especialmente, à Vivian pela ajuda nas PCR. Ao Sidnei Santos e Eduardo Machado do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas pela leitura das lâminas e treinamento em confecção e exame microscópico de lâminas para diagnóstico em malária. À Inês e Jairo, pela leitura da lâmina de babesia e pela realização dos testes moleculares da amostra. Ao professor José Rodrigues Coura, por ter me acolhido no Laboratório de Doenças Parasitárias. Aos meus amigos e colegas do Laboratório de Doenças Parasitárias: Ângela, Vanessa, Laura, Cristina, Celeste, Zezé, Samuel, Aline, Dona Selma, Sr. Francisco, Elton e Ronaldo. À Simone Ladeia Andrade pela revisão da dissertação. À Maria Carmen Duarte pela realização dos estudos sorológicos. À coordenação da Pós- Graduação em Medicina Tropical. À FAPERJ pelo financiamento do projeto. À CAPES pela bolsa de mestrado. Aos membros da banca examinadora. 7

8 Sumário 1) INTRODUÇÃO...1 2) MARCO TEÓRICO ) Malária no mundo ) Malária nas Américas.5 2.3) Malária no Brasil ) Malária extra-amazônica ) Malária no estado do Rio de Janeiro ) Vetores da malaria ) Diagnóstico da malária ) Quadro clínico ) Diagnóstico microscópico ) Métodos imunológicos ) Métodos imunocromáticos )Métodos para detecção de anticorpos ) Diagnóstico molecular ) Classificação epidemiológica da malária ) Intensidade de transmissão ) Estabilidade de transmissão ) Estratificação epidemiológica de risco ) Origem de infecção

9 2.7.5) Malária residual ) JUSTIFICATIVA ) OBJETIVO GERAL ) Objetivos Específicos ) MATERIAIS E MÉTODOS )Área do estudo ) Aspectos geográficos ) Desenho epidemiológico ) Estudo retrospectivo ) Estudo com informante chave ) Estudo seccional ) Modelo amostral ) Método ) Critérios de inclusão ) Critérios de exclusão ) Coleta das amostras biológicas ) Diagnóstico parasitológico ) Gota espessa ) Distendido ) Diagnóstico molecular ) Extração de DNA.46 9

10 ) Sangue total ) Extração de sangue coletado em papel de filtro ) PCR para diagnóstico do Plasmodium ) Análises sorológicas ) Definição de caso ) Aspectos éticos ) Análise estatística..54 6) RESULTADOS ) Estudo retrospectivo ) Município de residência dos casos ) Local provável de infecção ) Entrevista com o informante chave ) Estudo seccional ) Aspectos demográficos )Tempo de moradia na área ) Malária pregressa ) Exposição à malária ) Proteção contra malária ) Conhecimentos sobre a malária ) Sintomas no momento da entrevista

11 6.2.8) Características dos domicílios ) Exames laboratoriais ) Exames Parasitológicos ) Gota espessa e distendido sanguíneo ) Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) ) Sorologia ) Reatividade anti-pvmsp ) Reatividade anti-pf ) DISCUSSÃO ) A malária notificada no estado do Rio de Janeiro ) Casos autóctones no estado do Rio de Janeiro ) A malária no município de Guapimirim ) Antecedentes de exposição à malária ) Resultados laboratoriais ) Malária residual..94 8) CONCLUSÕES

12 9) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS )ANEXOS..118 Lista de Mapas Mapa 2.1. Incidência Parasitária Anual da malária no Brasil no ano de Listas de Figuras Figura 2.1. Situação da malária no mundo Figura 2.2. Malária nas Américas: incidência parasitária anual no ano Figura 2.3. Doente com malária exibindo esplenomegalia e hepatomegalia. Posto de Profilaxia Rural de Merity, Rio de Janeiro, entre 1918 e Figura 2.5. Posto de profilaxia rural de Guaratiba, Rio de Janeiro, entre 1918 e Figura 2.6. Farmácia do posto de profilaxia rural de Itaguaí, Rio de Janeiro, entre 1918 e Figura 2.7. Inseto vetor da malária Anopheles darlingi Figura 5.1. Localização geográfica do município de Guapimirim no estado de Rio de Janeiro

13 Figura 5.2. Mapa das localidades onde o estudo foi desenvolvido no município de Guapimirim, Rio de Janeiro, Figura 5.3. Localidade Garrafão, município de Guapimirim, RJ. Estrada Principal...35 Figura 5.4. Localidade do Paraíso, município de Guapimirim, RJ. Estrada Principal.. 36 Figura 5.5. Centro de Primatologia do Rio de Janeiro, Paraíso, município de Guapimirim, RJ Figura 5.6. Localidade do Orindi, município de Guapimirim, RJ. Rua principal onde se localiza o Posto de Saúde Figura 5.7. Localidade Barreira, município de Guapimirim, RJ. Corredeira próxima às casas...38 Figura 5.8. Condomínio da localidade Caneca Fina, município de Guapimirim, RJ Figura 5.9. Fluxograma do desenho do estudo da malária Figura Fluxograma de coleta das amostras e encaminhamento das amostras de sangue coletadas da população amostral de Guapimirim, RJ,

14 Figura Fluxograma para diagnóstico molecular de infecção por Plasmodium spp a partir das amostras de sangue coletadas dos participantes do estudo seccional realizado no município de Guapimirim, RJ, Figura 6.1. Casos de malária notificados no estado do Rio de Janeiro, de janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.2. Modificação da média de idade dos casos de malária do ano 2002 até o ano Estado do Rio de Janeiro Figura 6.3. Casos de malária ocorridos no estado do Rio de Janeiro por espécie parasitária no período de janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.4. Número de casos de malária devidos ao P. falciparum diagnosticados no estado do Rio de Janeiro. Janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.5. Número de casos confirmados de malária por município de residência. Rio de Janeiro, janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.6. Estado provável de infecção dos casos diagnosticados com malária no estado do Rio de Janeiro de janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.7. Local provável de infecção por Plasmodium spp dos casos autóctones do estado do Rio de Janeiro. Janeiro de 2002 a agosto de Figura 6.8. Distribuição dos casos de malária ocorridos de janeiro de 2002 a agosto de 2010, estado do Rio de Janeiro de acordo com o mês de notificação

15 Figura 6.9. Correlação entre índice de reatividade IgG anti-pvmsp1 19 e a idade dos indivíduos reativos do município de Guapimirim, RJ, que participaram do estudo seccional, Figura Reatividade IgG anti-pvmsp1 19 entre os indivíduos reativos maiores e menores de 15 anos de idade do município de Guapimirim, RJ, que participaram do estudo seccional, Figura Correlação entre índice reativo anti-pf e a idade dos indivíduos reativos do município de Guapimirim, RJ, que participaram do estudo seccional, Figura 7.1. Hipótese de divisão do município de Guapimirim segundo áreas de receptividade para malária e prováveis vetores envolvidos Lista de Tabelas Tabela 5.1. População estimada, amostra calculada e amostra afinal por localidade do estudo seccional realizado no município de Guapimirim, RJ, Tabela 6.1. Município de provável infecção por Plasmodium spp no estado do Rio de Janeiro, segundo espécie parasitária. Janeiro de 2002 a agosto de Tabela 6.2. Município provável de infecção por Plasmodium spp no estado do Rio de Janeiro por ano de notificação

16 Tabela 6.3. Distribuição dos participantes do estudo seccional realizado em 2010 no município de Guapimirim, RJ, segundo a localidade de residência Tabela 6.4. Tipo de ocupação das pessoas que integraram a amostra do estudo seccional realizado no município de Guapimirim, RJ, Tabela 6.5. Locais de moradia dos participantes do estudo seccional realizado no município de Guapimirim, RJ, Tabela 6.6. Locais para onde se deslocaram nos últimos 6 meses os participantes do estudo seccional realizado em Guapimirim, RJ, Tabela 6.7. Conhecimentos sobre os mecanismos de transmissão da malária pelos participantes do estudo seccional realizado no município de Guapimirim, Tabela 6.8. Conhecimento sobre a prevenção contra a malária por participantes do estudo seccional realizado em Guapimirim, RJ, Tabela 6.9. Frequência de infecção plasmodial diagnosticada por PCR nos moradores do município de Guapimirim, RJ, segundo as distintas variáveis investigadas, Tabela Resultado da reação sorológica para pesquisa de anticorpos anti- Plasmodium spp na população do município de Guapimirim, RJ, Tabela Correlação entre a PCR e Sorologia do indivíduo positivo do município de Guapimirim, RJ,

17 Tabela Fatores associados à reatividade IgG anti-pvmsp1 19 e anti-pf entre os moradores do município de Guapimirim, RJ, que participaram do estudo seccional, Lista de Quadros Quadro 5.1. Iniciadores utilizados para PCR diagnóstica segundo o protocolo de Snounou (1993) Quadro 5.2. Reagentes usados na primeira reação do Nested PCR gênero específico. Volume final de 25µl Quadro 5.3. Perfil térmico da primeira reação de Nested PCR Quadro 5.4. Reagentes usados na segunda reação de Nested PCR espécie-específica, para um volume final de 25µl Quadro 5.5. Perfil térmico da segunda reação da Nested-PCR

18 RESUMO No ano 2010, no Brasil mais de casos de malária foram detectados, 99,8% deles dos quais, ocorridos na Amazônia legal. Na região extra-amazônica a malária é notificada, embora, a maioria casos são importados das áreas endêmicas do Brasil ou de outros países. Estudos de base populacional realizados em São Paulo e no Espírito Santo têm mostrado a presença de malária autóctone e infecção assintomática em diversas áreas da Mata Atlântica, sendo que os casos apresentam-se com sintomatologia tipicamente leve e baixas densidades parasitárias. De acordo com a Secretaria Estadual de Vigilância Epidemiológica do Rio de Janeiro, no período entre foram notificados 29 casos de malária autóctones e o município de Nova Friburgo foi responsável por 30% deles. Em 2008, foi diagnosticado um caso autóctone no município de Guapimirim e dois outros casos ocorreram em dezembro de Com o objetivo de investigar a presença de casos de malária e de infecção assintomática na área peri-urbana e rural do município de Guapimirim e identificar os principais fatores associados à sua ocorrência, foi realizado um estudo observacional misto, que consistiu de uma análise retrospectiva dos dados secundários da Secretaria Estadual de Saúde ( ), uma entrevista com informante chave e um corte seccional no município de Guapimirim no primeiro semestre de O estudo retrospectivo mostrou uma média anual de 90 casos por ano. Os casos eram importados em sua maioria com predomínio do gênero masculino; a média de idade de 41,96±14,6 (44,3±14,56 anos em 2002 e de 37,6±16 anos em 2010) (p<0,001). As freqüências por espécies de plasmódios foram 49,1% por P. falciparum, 47,3% para P. vivax e 1,0% por P. malariae. P. falciparum foi responsável por 39,4% dos casos em 2002 e por 68,2% em 2010 (p<0,001). De 176 indivíduos que tiveram o diagnóstico de malária fechado ou investigação epidemiológica completa, a maioria adquiriu a doença no estado do Amazonas (38,1%), seguido por Rio de Janeiro, (19,9%) e Rondônia (16,5%). O município de Cachoeira de Macacu contribuiu com 22,7% dos casos autóctones do RJ; 63,0% ocorreram no primeiro semestre de cada ano. No estudo seccional foram entrevistadas 324 pessoas maiores de cinco anos de idade, das quais foram coletadas amostras para exames parasitológico e sorológico. Duas gotas espessas foram positivas, uma para Plasmodium spp e a outra para Babesia spp. Nove pessoas foram positivas pela PCR (seis para P. malariae, duas para P. vivax e uma para P. falciparum). Na sorologia, 3,5% das amostras apresentaram anticorpos para IgG anti P. falciparum e 7,7% para o IgG anti P. vivax. Observamos que o ingresso na mata foi um comportamento de risco para infecção plasmodial e as localidades de Garrafão, Orindi e Paraíso (próximas à Cachoeira de Macacu) foram as mais afetadas. Discute-se que a transmissão da malária no estado não está interrompida e que o Rio de Janeiro pode ser considerado como uma área de malária residual com presença de infecção assintomática. Três possíveis cenários diferentes de transmissão são apresentados. Palavras-chaves: Malária, Mata Atlântica, Infecção assintomática, Rio de Janeiro 18

19 ABSTRACT In 2010, more than 300,000 cases of malaria were detected in Brazil, 99.8% in the Amazon. In the extra-amazonian region, malaria is reported, although most cases are imported from endemic areas of Brazil or other countries. Population-based studies conducted in São Paulo and Espirito Santo have shown the presence of malaria and asymptomatic infection in several areas of the Atlantic Florest, where the cases present with symptoms typically mild and low parasite loads. According to the state Department of Epidemiological Surveillance of Rio de Janeiro in the period were 29 reported cases of malaria and the municipality of Nova Friburgo was responsible for 30% of them. In 2008, a case was diagnosed in the native city of Guapimirim and two other cases occurred in December Investigate the presence of cases of malaria and asymptomatic infection in the peri-urban and rural areas of Guapimirim and identify key factors associated with its occurrence, was an observational study mixture, which consisted of a retrospective analysis of secondary data from the Department of Health ( ), an interview with key informant and a cross section of the city Guapimirim the first half of The retrospective study showed an annual average of 90 cases per year. The cases were mostly imported, predominantly male and the average age of ± 14.6 (44.3 ± years in 2002 and 37.6 ± 16 years in 2010) (p < 0.001). The frequencies of species of parasites were 49.1% for P. falciparum, 47.3% for P. vivax and 1.0% for P. malariae. P. falciparum accounted for 39.4% of cases in 2002 and by 68.2% in 2010 (p <0.001). The 176 individuals who were diagnosed with malaria epidemiological investigation closed or complete, most acquired the disease in the state of Amazonas (38.1%), followed by Rio de Janeiro (19.9%) and Rondônia (16.5%). The city of Cachoeira de Macacu contributed 22.7% of native Rio de Janeiro, 63.0% occurred in the first half of each year. In cross-sectional study interviewed 324 people over the age of five, of which samples were collected for parasitological and serological tests. Two thick blood smears were positive for Plasmodium spp and one another for Babesia sp. Nine persons were found positive by PCR (six for P. malariae, two for P. vivax and one for P. falciparum). In serology, 3,5% of samples showed to P.falciparum and 7.7% for IgG anti-p vivax. We note that admission into the woods was a risk behavior for plasmodium infection and the localities of Caneca Fina, Orinda and Paraíso (near the Cachoeira de Macacu) were the most affected. It is argued that the transmission of malaria in the state is not interrupted and that the Rio de Janeiro can be considered as an area of malaria with a residual presence of asymptomatic infection. Three different transmission scenarios are presented. Keywords: Malaria, Atlantic Florest, asymptomatic infection. Rio de Janeiro. 19

20 1) INTRODUÇÃO Apesar do esforço das autoridades sanitárias do mundo que conseguiram uma diminuição de cerca de 50% do número de casos de malária no ano de 2010 em relação ao ano 2000, este agravo continua sendo uma das mais importantes doenças infectoparasitárias nas regiões tropicais do planeta, exercendo um importante impacto econômico e social nas áreas endêmicas. A transmissão ocorre em 99 países do mundo (WHO, 2010). Estima-se que em 2009 tenham ocorrido 225 milhões de casos de malária, com cerca de óbitos, 90% dos quais, na África (WHO, 2010). No Brasil, a malária é endêmica na Amazônia Legal (Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima, Acre, Amapá e Tocantins), havendo diferença em sua prevalência segundo o estado e a região. Em 2010, foram diagnosticados cerca de casos de malária, dos quais, 99,6% ocorreram na Amazônia Legal (MINISTÉRIO DE SAÚDE, 2011; BRASIL et al.; 2011). A malária no Brasil é devida ao Plasmodium vivax (86%), seguido pelo Plasmodium falciparum (16,3%); poucos casos são causados pelo Plasmodium malariae (MINISTÉRIO DE SAÚDE, 2011; OLIVEIRA-FERREIRA et al., 2010; BRASIL et al.; 2011). Entre os anofelinos, Anopheles darlingi Root, 1926, é o principal vetor. Fora da Amazônia, embora em baixa prevalência, malária autóctone ocorre em todos os estados da região sudeste e em alguns estados da região sul cobertos pela Mata Atlântica (OLIVEIRA-FERREIRA et al., 2010; WANDERLEY et al., 1994). Casos esporádicos de malária autóctone têm sido registrados no estado de São Paulo, onde a doença é principalmente causada pelo P. vivax e descrita como de curso benigno, baixa parasitemia e pouca sintomatologia. (BRANQUINHO et al., 1997), embora já tenha sido notificado um óbito por malária neste estado (KIRCHGATTER et al., 2006). Em 2006, foram notificados 57 casos autóctones de malária em São Paulo, que corresponderam a 42% do total de casos registrados na região extra-amazônica naquele ano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Cerutti et al. (2007) encontraram casos esporádicos de pacientes com infecção assintomática por plasmódio em uma área de Mata Atlântica do estado do Espírito Santo. No estado de Rio de Janeiro, de 1990 a 2008, foram notificados casos de malária (média anual de 79 casos), a maior parte deles, importados (OLIVEIRA- 20

21 FERREIRA et al., 2010). Nos anos 1993 e 1997, pequenos surtos de malária autóctones por P. vivax foram detectados (microscópica e/ou sorologicamente) na área de Mata Atlântica da região montanhosa de Nova Friburgo (AZEVEDO, 1997). Anopheles cruzii (DYAR & KNAB, 1908) foi um dos vetores associados à malária de Mata Atlântica. O presente estudo pretendeu abordar a malária em uma área montanhosa de Mata Atlântica do estado do Rio de Janeiro, o município de Guapimirim, para verificar a existência de transmissão plasmodial autóctone entre seus habitantes e identificar os principais fatores determinantes de sua ocorrência. A escolha desse município justificou-se pela detecção de um caso de malária por P. vivax diagnosticado e tratado no ano de 2008 e mais outro caso diagnosticado em 2009 no Laboratório de Doenças Febris do Instituto de Pesquisas Evandro Chagas (IPEC) /Fiocruz (COSTA et al., 2010). 21

22 5) MARCO TEÓRICO A malária, também conhecida como paludismo, febre intermitente, febre terçã, febre quartã, maleita e tremedeira, é uma doença essencialmente de áreas tropicais e subtropicais do planeta (WHO, 2002; GUERRA et al., 2006), sendo considerada uma das parasitoses mais importantes do mundo. Atualmente, 90,8% dos casos de morte por malária ocorrem na África, sendo suas maiores vítimas as crianças menores de cinco anos de idade e mulheres gestantes (WHO, 2010). Os agentes etiológicos da malária são protozoários da classe Sporozoa, família Plasmodiidae e gênero Plasmodium. Entre as mais de 100 espécies de Plasmodium descritas (COATNEY et al., 2003), quatro causam infecção no ser humano: Plasmodium falciparum (WELCH, 1897), Plasmodium vivax (GRASSI & FELETTI, 1890; LABBÉ, 1889), Plasmodium malariae (LAVERAN 1881; GRASSI &FELETTI 1890) e Plasmodium ovale (STEPHENS, 1922). No ano de 2004, porém, foi confirmada a infecção natural de seres humanos também por Plasmodium knowlesi (FRANCHINI, 1927), espécie de plasmódio originalmente descrita em macacos (SINGH et al., 2004). Essa espécie foi responsável por 58% dos casos de malária no entre os anos de 2000 a 2002 na Malásia, onde inicialmente foram diagnosticados por microscopia como P. malariae, mas confirmados posteriormente como P. knowlesi por reação em cadeia da polimerase (PCR). Atualmente, sabe-se que essa espécie é responsável por um número considerável de casos de malária humana no sudeste asiático (SINGH et al., 2004). A transmissão se dá pela picada das fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles, mas pode ocorrer também por transfusão sanguínea (SAEZ-ALQUÉZAR et al., 1998), por uso de material contaminado (KOW-TONG et al., 1999), uso compartilhado de agulhas (BARATA et al., 1990; SHIN SHIANG et al., 1991) e transmissão congênita pela mistura de sangue fetal com o sangue materno na hora do parto (MCDERMOTT et al., 1996). 22

23 2.1) Malária no mundo A malária humana surgiu provavelmente na África de onde se disseminou para o resto do planeta (CARTER & MENDIS, 2002). Existem descrições de uma doença compatível com a malária desde o ano 2700 AC em escritos egípcios e chineses (GARCIA, 2010), quando os relatos indicavam que a infecção seria causada por P. falciparum (CARTER & MENDIS, 2002). A malária pode ter chegado ao continente europeu no século II AC, inicialmente na Itália. Disseminando-se posteriormente pelo continente europeu, sua transmissão chega à Inglaterra no século XIV (LOU et al., 2001). No continente americano, a malária por P. vivax já era conhecida pelos nativos antes da descoberta das Américas, mas a malária por P. falciparum provavelmente chegou ao continente americano apenas no século XV trazida, pelos colonizadores europeus através do tráfico de escravos africanos (KIPLE & ORNELAS, 1996). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que no ano 2009 ocorreram aproximadamente 225 milhões de casos de malária no mundo ( milhões). A maioria dos casos (176 milhões, 78,1%) ocorreu no continente africano, seguido por 34 milhões de casos (15,1%) no sudeste asiático, 12 milhões (5,3%) na região oriental do Mediterrâneo, 2,3 milhões (1%) no Pacífico ocidental e 1,1 milhão (0,5%) nas Américas. Na Europa, aproximadamente mil casos foram notificados naquele ano (WHO, 2010). Os dados da OMS mostram que, em 2009, 11 países africanos conseguiram uma redução de 50%, tanto no número de casos quanto no número de mortes por malária em relação ao ano Em todos os países, tal redução esteve associada a intensas atividades de controle da malária (WHO, 2010). Apesar da redução da incidência da doença no continente africano, houve um aumento da prevalência em três países que anteriormente haviam conseguido reduzir seus números: Ruanda, São Tomé e Príncipe e Zâmbia (WHO, 2010). Ainda que não sejam conhecidas as causas para esse incremento, essa situação destaca a necessidade de se manter uma vigilância constante sobre a doença e mostra a fragilidade dos programas de controle da malária (WHO, 2010). Na África, o principal vetor é o Anopheles gambiae e P. falciparum, o causador da forma grave da doença, é o responsável pela maioria das infecções (KIRCHGATTER & DEL PORTILLO, 2005). Das outras espécies do parasita, P. vivax possui uma distribuição mais ampla nos trópicos e zonas temperadas (GARCIA, 2010), P. malariae 23

24 é encontrado de forma esporádica, P. ovale ocorre na África e em algumas ilhas do sul do Pacífico (GARCIA, 2010) e o P. knwolesi no sudeste asiático (COX-SINGH et al., 2008). Devido ao movimento migratório, a malária está ressurgindo em áreas onde o controle havia sido alcançado no passado, como Azerbaijão, Tajiquistão, Iraque, Turquia e Coréia do Sul (GARCIA, 2010). Na figura 2.1 são apresentadas as áreas onde ocorre a transmissão da malária no mundo, segundo o status atual do controle e eliminação da doença. Figura 2.1. Situação da malária no mundo 2010 (Fonte: OMS) 2.2) Malária nas Américas Nas Américas, a transmissão da malária ocorre em 21 países e aproximadamente 264 milhões de habitantes vivem sob o risco de transmissão. Oitenta por cento dos casos de malária são devidos ao P. vivax, embora no Haiti e na República Dominicana, P. falciparum seja responsável por quase 100% dos casos (WHO, 2010). Nos países que possuem floresta Amazônica, P. vivax responde por 74% dos casos de malária, com exceção da Guiana Francesa, Guiana e Suriname, onde ocorre predomínio do P. falciparum. Também no México e nos países da América Central, P. 24

25 vivax é responsável por 94% dos casos (OPAS, 2007). A figura 2.2 mostra a situação da malária nas Américas no ano de Após a redução de quase 50% na incidência da malária entre 2000 e 2009, a OMS considera que quatro países do continente americano foram responsáveis por 90% dos casos ocorridos em 2009: Brasil, Colômbia, Haiti e Peru. Por outro lado, outros quatro países encontram-se em fase de pré-eliminação ou eliminação da doença: Argentina, El Salvador, México e Paraguai (WHO, 2010). (Figura 2.2.). Figura 2.2. Malária nas Américas: incidência parasitária anual no ano 2008 (Fonte:PAHO. content&task=viw &id=2155&itemid=1912&lang=e) 2.3) Malária no Brasil A malária tornou-se um problema para a Saúde Pública brasileira a partir da década de 1870, com o início do ciclo da exploração da borracha na região Amazônica, matéria-prima necessária para a confecção de rodas e outros produtos indispensáveis na revolução industrial. A exploração da borracha atraiu uma grande quantidade de trabalhadores de outras regiões, principalmente do nordeste do país. Durante o período 25

26 de 1877 a 1879, estimou-se que chegaram à Amazônia mais de nordestinos, que até então não haviam tido contato com o plasmódio (BENCHIMOL, 1981). Esse contingente de pessoas não imunes, morando na selva em contato direto com o vetor infectado, converteu-se em uma situação propícia para a disseminação do plasmódio que, de fato, causou grande número de mortes ao longo de rios e na periferia de cidades amazônicas (ALBUQUERQUE & SUARÉZ-MUTIS, 1998). Com a construção da ferrovia Madeira-Mamoré em 1907, que escoaria a borracha da região Amazônica, ocasionou o adoecimento por malária de 80% dos operários, tendo sido a principal causa de incapacidade e morte daqueles trabalhadores (THOMAS, 1913; ALBUQUERQUE & SUARÉZ-MUTIS, 1998). No começo do século XX, a exploração da seringa entrou em crise devido ao início das plantações no sudeste asiático que eram menos onerosas e mais rentáveis (BATISTA, 1963). Assim, de 1910 até meados da década de 1930, a economia da borracha esteve prejudicada, até que, com o advento da segunda guerra mundial as rotas comerciais entre a Ásia e a Europa foram interditadas, começando um novo ciclo de exploração da borracha na região Amazônica, com novo processo migratório de nordestinos susceptíveis, levando a uma nova epidemia de malária na região por volta de 1940 (ALBUQUERQUE & SÚAREZ-MUTIS, 1998). Ainda hoje, são encontrados alguns dos chamados soldados da borracha, em diferentes localidades da região amazônica, personagens do segundo ciclo de exploração da seringa (SÚAREZ-MUTIS, informação pessoal). Carlos Chagas, um dos pesquisadores que mais estudou a malária no início do século XX, relatou que, por volta de 1918, as principais áreas endêmicas do Brasil eram a Amazônia, o vale do rio São Francisco e a Baixada Fluminense que ficava próxima à cidade do Rio de Janeiro (CHAGAS, 1935). Um marco histórico importante para o controle da malária ocorreu em 1930 quando, Raymond C. Shannon, entomologista do Serviço da Febre Amarela, encontrou pela primeira vez no Brasil, em Natal (RN), larvas do An. gambiae, eficientíssimo vetor procedente do continente africano (DEANE, 1992). Pouco depois dessa descoberta, surgiram os primeiros casos de malária em Natal (HOCHMAN et al., 2002). Com o decorrer dos anos, o vetor se alastrou e, em 1938, a cidade de Jaguaribe no Ceará foi vítima da maior epidemia de malária já ocorrida no país (TAUIL et al., 1985; DEANE, 26

27 1992; HOCHMAN et al., 2002). O surto na região nordeste apresentou uma taxa de letalidade de 13% (OLIVEIRA-FERREIRA et al., 2010). No ano de 1939, foi criado o Serviço de Malária do Nordeste (SMNE), destinado a combater o An. gambiae (HOCHMAN et al., 2002). A estratégia adotada na campanha foi a erradicação das formas aladas e larvárias do vetor (DEANE, 1992) com todos os meios então conhecidos e inclusão da vistoria de veículos, aviões e barcos passíveis de transportar o mosquito para outras áreas não infestadas por ele (DEANE, 1992). Dois anos após o início da campanha, o An. gambiae estava extinto da região nordeste (DEANE, 1992; HOCHMAN et al., 2002). Barros-Barreto estimou que na década de 1940 ocorressem no Brasil entre quatro e oito milhões de casos de malária por ano, resultando em cerca de 80 mil óbitos (BARROS-BARRETO, 1940). Essa década foi fundamental para o combate à malária, pois foram descobertas as propriedades inseticidas do Dicloro-Difenil-Tricloro Etano (DDT), e a cloroquina foi sintetizada (HOCHMAN et al., 2002). Na década de 50 começou a primeira campanha mundial para a erradicação da malária. No Brasil, a Campanha de Erradicação da Malária (CEM) foi instituída na década de 60, ocorrendo uma expressiva redução de casos na região amazônica e o controle da doença na extra-amazônia. No fim da década de 60, o número de casos registrados no país foi apenas de 36,9 mil (TAUIL et al., 1998). No início da década de 70, foram registrados 52 mil casos, quase todos na região amazônica (MARQUES, 1979). Depois da campanha de erradicação, na década de 70, durante o governo militar, foi implementada uma política de desenvolvimento da Amazônia que levou a um novo fluxo migratório de pessoas das regiões nordeste, centro-oeste e sul. Esses migrantes, sem nenhuma imunidade, adoeceram e o número de casos aumentou novamente (MARQUES & GUTIERREZ, 1994). Já na década de 80, com o extrativismo e o assentamento rural na região, ocorreu outra vez um aumento das notificações até chegar a casos em 1999 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Apesar do programa de erradicação com base na pulverização de DDT nas paredes das casas e fornecimento gratuito de cloroquina pelo Ministério da Saúde, não 27

28 foi possível acabar com a transmissão de malária na Amazônia durante a campanha de erradicação. Ali, a malária é endêmica e continua a ser um grave problema de saúde (LOIOLA et al., 2002). Em 2010, essa região foi responsável por 99,6 % dos casos registrados no país (BRASIL et al., 2011). Ao avaliar a situação da malária entre 2005 e 2009, observamos um decréscimo de casos ao longo dos anos. No ano de 2005, foram notificados casos, caindo para em 2006, em 2007, em 2008 e, finalmente, em 2009, que representaram uma redução de 49,1% em relação a 2005 (SIVEP, 2011). A Incidência Parasitária Anual no ano de 2009 foi de 12,7 casos por cada 1000 habitantes no Pará (99.864), 28,1 / no estado de Amazonas ( casos) e de 35,1 / no Acre ( casos) (SIVEP, 2011). No ano de 2006 as áreas urbanas dos municípios de Cruzeiro do Sul no Acre, Manaus no Amazonas e Porto Velho em Rondônia, foram responsáveis por 22,6% do total de casos de malária na Amazônia (MARTINS et al., 2010). O mapa 2.1 mostra a situação da malária no Brasil no ano de

29 Fonte: Sivep Mapa 2.1. Incidência Parasitária Anual da malária no Brasil no ano de ) Malária extra-amazônica Apesar da malária no Brasil estar restrita como endemia à região amazônica, ainda existem casos da doença na região extra-amazônica. Há casos notificados na Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. No ano de 2008 foram notificados 498 casos confirmados de malária fora da Amazônia, correspondendo a 0,2% do total de casos do país (SIVEP, 2011). Apesar do número reduzido de casos, é importante ressaltar a ocorrência de surtos isolados em alguns municípios. Em 2006, os estados do Espírito Santo, Piauí e São Paulo registraram 39, 25 e 27 casos autóctones respectivamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). As características da malária nessas áreas são diferentes das observadas na região 29

30 amazônica (CERUTTI, 2007). A malária extra-amazônica autóctone costuma ser descrita como assintomática ou oligossintomática, com baixa parasitemia e com a predominância da espécie P. vivax (COUTO et al., 2010). Não se conhecem ainda os fatores que determinam este comportamento da doença nessa área. Os vetores responsáveis pela transmissão da malária na região extra-amazônica pertencem a dois subgêneros Nyssorhynchus (An. albirtasis, An. darlingi e An. aquasalis) e Kertezia (An. cruzii e An. bellator) ) Malária no estado do Rio de Janeiro No célebre artigo publicado por Oswaldo Cruz em 1901, Contribuição para o estudo dos culicídeos do Rio de Janeiro, focos de malária foram descritos ao redor da capital, nas áreas chamadas arrabaldes, como o Jardim Botânico (recém conectado com a área urbana pelas linhas de bonde) e Sarapuí, na baixada fluminense nas proximidades da estrada de ferro Central do Brasil. No início do século XX, a malária era endêmica na baixada fluminense, área coberta por grandes mangues, espaços propícios para a reprodução do mosquito do principal vetor da malária, o An. darlingi (CARVALHO & RACHOU, 1950) que estava presente nessa área. Essa região era próxima da capital da república que era, na época, a cidade do Rio de Janeiro (HOCHMAN et al., 2002). Embora no ano de 1904, o médico pesquisador Fajardo tivesse relatado que não havia casos de malária na cidade do Rio de Janeiro, ele mesmo confirmou microscopicamente, casos oriundos da Ilha do Governador e da Praça da República, esta última, localizada no centro da cidade (CAMARGO, 2010). Existem relatos da presença de malária como uma doença endêmica no estado do Rio de Janeiro desde 1902, quando ocorria nas áreas da baixada fluminense (ARQUIVOS FUNDAÇÃO ROCKFELLER, 1928). Em 1907, quando foi realizada a adução das águas dos rios Xerém, Mantiqueira e afluentes para abastecimento da cidade de Rio de Janeiro, Arthur Neiva e Carlos Chagas encontraram mais da metade dos quatro mil trabalhadores infectados por Plasmodium spp (BENCHIMOL & SILVA, 2008). Como a malária e a ancilostomíase eram dois dos principais agravos à saúde pública na capital, em 1918 foram instalados os primeiros postos de saúde focando o atendimento à população da área rural nas seguintes localidades: Gávea, Campo 30

31 Grande, Jacarepaguá, Madureira, Pilares, Penha, Bangu, Guaratiba, Santa Cruz e Ilha do Governador (HOCHMAN et al., 2002). Um estudo realizado entre 1922 e 1925 pela Fundação Rockfeller mostrou a presença de malária em municípios de grande importância econômica na época: Magé, Sant Anna de Japuhyra e dois vilarejos de Itaboraí (Porto das Caixas e Itamby). No estudo foram realizadas 1700 gotas espessas (abrangência de 90% da população), tendo havido 40% de positividade para P. vivax. Das crianças menores de um ano de idade 51% estavam infectadas. P. falciparum ocorreu em Itamby, onde teve uma alta incidência. Oitenta por cento da população teve história sugestiva de malária clínica no período de janeiro a junho de Nesses municípios havia grandes pântanos propícios à reprodução do mosquito vetor da malária e as casas não apresentavam proteção contra a entrada de insetos. As principais espécies de larvas de anofelinos coletadas foram An. cruzii, An. eiseni, An. parvas, encontradas numa média de 200 larvas por ano (ARQUIVOS DA FUNDAÇÃO ROCKFELLER, 1928). Em 1926 o estudo foi ampliado para os outros municípios da baixada, como Queimados, Capivari, Nova Iguaçu, Conceição de Macabú, Macaé e Mesquita, encontrando-se uma prevalência de 14% de infecção por P. vivax, 2,5% por P. falciparum e 0,8% por P. malariae (ARQUIVOS DA FUNDAÇÃO ROCKFELLER, 1928). Várias ações de controle foram realizadas na região, incluindo a distribuição de antimaláricos (quinino), obras de engenharia sanitária como drenagem de rios que cortavam as cidades, além da aplicação de larvicidas nos criadouros (Verde Paris, arsênico e óleos), o que causou importantes problemas ambientais. Após as ações de intervenção observou-se redução no número de casos (ARQUIVOS DA FUNDAÇÃO ROCKFELLER, 1928). Em 1944, dos 56 municípios do estado do Rio de Janeiro, 33 foram considerados endêmicos para malária, os quais foram agrupados pelos pesquisadores em duas grandes áreas malarígenas: 1) região da baixada fluminense, considerada área de grande endemicidade; 2) região de média altitude (entre 350 e 450 metros), que compreendia três municípios banhados pelo rio Piraí (Itaverá, Piraí e Barra do Piraí), considerada de menor endemicidade (CARVALHO & RACHOU, 1950). 31

32 Quatro espécies de anofelinos foram encontradas naturalmente infectadas: An. darlingi, An. aquasalis, An. albitarsis e An. bellator. As três primeiras eram responsáveis pela transmissão na área da baixada fluminense e An. darlingi e An. albitarsis responsáveis pela transmissão na região de média altitude, a primeira com grande responsabilidade epidemiológica (CARVALHO & RACHOU, 1950). Coutinho & Ricciardi (1945), encontram no município de Campos, larvas e adultos de An. darlingi, incriminado como principal vetor da malária local. No ano de 1947, o Serviço Nacional de Malária iniciou uma campanha de aplicação domiciliar de inseticida no estado. O número de casos da doença foi diminuindo e a transmissão da malária em algumas áreas foi erradicada. Um exemplo foi o Vale do Piraí, onde embora ainda existisse o anofelino, já não havia transmissão da doença (CARVALHO & RACHOU, 1950). Apesar do An. aquasalis e An. albirtasis apresentarem maior densidade, o An. darlingi era incriminado como principal vetor da malária no estado do Rio de Janeiro (CARVALHO & RACHOU, 1950). A espécie de plasmódio predominante detectada na época era o P. vivax. De acordo com Moraes (1990) a malária no estado do Rio de Janeiro foi erradicada em Posteriormente, os casos de malária no estado do Rio de Janeiro passaram a ser esporádicos, ocorrendo principalmente em áreas cobertas por Mata Atlântica. Mattos et al., (1993) descreveram um pequeno surto de malária nos distritos de Santa Luzia e Rio Bonito (Nova Friburgo) no mês de fevereiro de 1993, quando foram detectados sete casos de infecções por P. vivax com baixa parasitemia. Segundo os autores, a malária ainda não havia sido diagnosticada na área até o surto mencionado. Azevedo (1997), ao estudar amostras sanguíneas de 65 indivíduos da região, coletadas em 1996, e outras 35 amostras coletadas durante o surto de 1993, encontrou uma prevalência de 35,4% e de estado do Rio de Janeiro foi considerada 47,8% de IgG-anti P. vivax nas amostas de 1993 e 1996, respectivamente, pelo IFI (Imunofluorescência Indireta). Em Itaipuaçu no ano de 1997, foram descritos três casos de malária em uma área com alta densidade de An. aquasalis, aventando da possibilidade de se originar uma epidemia na região (CARREIRA-ALVES, 2001) Em 2008, um caso autóctone de malária ocorreu no município de Guapimirim. Tratou-se de uma bióloga que adoeceu após realizar um trabalho de campo na região do Garrafão, tendo tido o diagnóstico de malária por P. vivax. (COSTA et al., 2009). Dois outros casos de infecção por P. vivax 32

33 ocorreram em Guapimirim no ano de 2009, na localidade Monte Olivete. Nenhum desses pacientes esteve em área endêmica para malária (MIGUEL et al., 2010), mas a presença de estudantes angolanos em férias na região levantou a hipótese de introdução do parasita, embora não tenham sido submetidos à gota espessa (comunicação pessoal, Sr. Alvaro). As figuras abaixo mostram imagens históricas da malária no estado do Rio de Janeiro no período de 1918 a Fonte: Hochman et al., 2002 Figura 2.4. Doente com malária exibindo esplenomegalia e hepatomegalia. Posto de Profilaxia Rural de Merity, Rio de Janeiro, entre 1918 e

34 Fonte: Hochman et al., 2002 Figura 2.5. Posto de profilaxia rural de Guaratiba, Rio de Janeiro, entre 1918 e 1922 Fonte: Hochman et al., 2002 Figura 2.6. Farmácia do posto de profilaxia rural de Itaguaí, Rio de Janeiro, entre 1918 e ) Vetores da malária A malária humana é uma doença transmitida pela fêmea de mosquitos do gênero Anopheles. No Brasil, os vetores pertencem aos subgêneros Nyssorhyunchus (Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis e Anopheles albitarsis) e Kertezia (Anopheles cruzii e Anopheles bellator) (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). 34

35 Atualmente, o principal vetor da malária no Brasil é o An. darlingi. Existem variações no seu comportamento, mas em geral, esse vetor é antropofílico, endofílico, endofágico, invadindo as casas em busca do alimento e abandonando-a imediatamente após a alimentação (DEANE, 1986; TADEI & THATCHER, 2000). Tal vetor apresenta uma alta competência vetorial e é o principal associado à transmissão da malária na região amazônica. Seus criadouros são águas profundas, limpas, pouco turvas e margens sombreadas (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). Na região extra-amazônica, destaca-se a presença de outros vetores: An. aquasalis, An.albitarsis, An.bellator e An. cruzii, bem como na Amazônia Legal. O An. aquasalis Curry, 1932, reproduz-se em águas salobras (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994) e sua densidade está correlacionada com a presença de chuvas, sendo mais raro no período seco do ano (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). É considerado um bom vetor em áreas litorâneas ou próximas do litoral, sendo vetor primário no nordeste, em Belém e no Amapá (DEANE et al., 1948; CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). Possui hábito exofágico, zoofílico e pica predominantemente no crepúsculo (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). Prefere sangue animal a sangue humano (FLORES-MENDONÇA et al., 1996) mas, quando em alta densidade populacional, costuma invadir as casas à procura de fonte alimentar humana. Esse vetor se abriga e repousa em locais úmidos (DEANE et al., 1948) e já foi encontrado infectado nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). O An. albitarsis Lynch-Arribálzaga, 1878, é amplamente distribuído no Brasil, sendo mais comum em áreas de planície e baixada (CONSOLI & LOURENÇO-DE- OLIVEIRA, 1994). Esse anofelino não tem preferência por criadouros, criando-se em coleções de águas naturais ou artificiais, expostas a luz ou sombreadas e é encontrado picando durante o ano todo, embora sua densidade seja maior na estação chuvosa (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). Possui hábito zoofílico e exofílico, preferindo se alimentar de sangue animal que do sangue humano (DEANE et al., 1948; CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). É considerado vetor secundário de malária humana. Esse anofelino constitui um complexo de pelo menos quatro espécies crípticas, sendo duas associadas à transmissão da malária na Amazônia, particularmente 35

36 em Roraima e Amapá, e as outras duas sem associações de transmissão definida (LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 2005). O An. bellator Dyar & Knab, 1908, é restrito ao litoral brasileiro (do Rio Grande do Sul até os estados nordestinos), que corresponde à geografia da Mata Atlântica. É encontrado predominantemente em áreas abertas (encostas de São Paulo e Rio de Janeiro), sendo raro dentro das matas (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). Possui hábito exofágico zoofílico e prefere picar junto às copas das árvores (acrodendrófilo) (DEANE et al., 1948; CONSOLI & LOURENÇO-DE- OLIVEIRA,1994). É essencialmente crepuscular vespertino. É um dos principais transmissores da denominada malária das bromélias e já foi encontrado infectado com esporozoítas em áreas endêmicas do estado de Santa Catarina (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). No ano de 1926, no município de Angra dos Reis, foram observados oocistos de plasmódios em An. bellator (DAVIS, 1926). O An. cruzi Dyar & Knab, 1908, é restrito ao litoral brasileiro (do Rio Grande do Sul até os estados nordestinos), que corresponde à geografia da Mata Atlântica (CONSOLI & LOURENÇO-DE-OLIVEIRA, 1994). É considerado vetor primário da malária nos litorais sul e sudeste do Brasil (RACHOU, 1958; ARAGÃO, 1964). Possui hábitos exofágico exofílico, zoofílico e prefere picar junto às copas das árvores (DEANE, 1986; AZEVEDO, 1997), embora também possa ser encontrado picando próximo ao solo. Esses mosquitos procriam-se nas folhas das bromélias, principalmente nas protegidas de raios solares, sendo geralmente encontrado em maior densidade dentro das matas úmidas. Sua densidade populacional está relacionada à quantidade de bromélias. Pode ser observado picando durante as 24 horas do dia, mas sua atividade alimentar é maior ao amanhecer e ao anoitecer (CONSOLI & LOURENÇO-DE- OLIVEIRA, 1994). Pode ser atraída pela presença de várias fontes sanguíneas (homem, outros mamíferos e aves). Como o An. bellator, o An. cruzii é também conhecido como vetor da malária das bromélias. Está envolvido na transmissão da malária humana e da malária simiana que ocorreu nas regiões cobertas por Mata Atlântica, sendo considerado vetor primário nessas áreas (DEANE, 1992; CONSOLI & LOURENÇO- OLIVEIRA, 1994; BRANQUINHO et al., 1997). Pode ser coletado tanto na copa das árvores quanto no solo, podendo tornar possível a infecção humana por plasmódios de macacos em áreas onde ocorre malária simiana (DEANE, 1992; UENO et al., 2007). 36

37 Azevedo (1997), estudando os anofelinos no Distrito de Rio Bonito, Lumiar, município de Nova Friburgo, encontrou uma baixa densidade populacional de An. cruzii, sendo que 83,4% dos exemplares dessa espécie foram coletados na copa das árvores. Nenhuma fêmea foi encontrada infectada com o Plasmodium spp. O An. aquasalis, An.bellator, An. cruzi e An. albirtasis possuem baixa capacidade vetorial quando comparados com o An. darlingi, necessitando de uma alta densidade para que ocorra a transmissão da malária (BRANQUINHO et al., 1997). De acordo com Guimarães e colaboradores (1984, 1985) e os dados do Centro de Estudos e Pesquisas em Antropozoonoses do Estado do Rio de Janeiro mostram que, no município de Guapimirim, podem ser encontradas as espécies An. cruzii, An. aquasalis e An. albirtasis (CEPA/LACEN, 2009). Fonte: Fiocruz. Disponível em: Figura 2.7. Inseto vetor da malária Anopheles darlingi 37

38 2.6) Diagnóstico da malária O diagnóstico da malária é baseado em três aspectos: clínico, microscópico e epidemiológico (REY, 2001) ) Quadro clínico No quadro clínico da malária existe uma tríade clássica caracterizada pela presença de calafrios, febre e sudorese. Silva-Nunes & Ferreira (2007) observaram, em uma área de alto risco epidemiológico na Amazônia brasileira, 326 indivíduos com malária cujos sintomas mais freqüentes foram cefaléia (59,8%), febre (57,1%) e mialgia (48,4%). A febre intensa foi relatada em 52,9% dos episódios de malária. Esses autores encontraram diferenças significativas na intensidade dos sintomas segundo a carga parasitária (SILVA-NUNES & FERREIRA, 2007). Em áreas de alta endemicidade, tem sido descrita a presença de infecção plasmodial assintomática que é caracterizada pela presença de parasitas no sangue na ausência de sintomas. É provável que indivíduos possam vir a adquirir certa imunidade devido ao fato de ter entrado em contato várias vezes com o parasita (BAIRD, 1991; SÚAREZ-MUTIS, 2007). A infecção assintomática tem sido encontrada mais frequentemente em indivíduos adultos, que moram nas áreas endêmicas há muitos anos e que padeceram de vários episódios de malária previamente (ALVES et al., 2002; COURA et al., 2006) ) Diagnóstico microscópico A confirmação diagnóstica da malária é realizada através da gota espessa, que continua sendo o padrão ouro diagnóstico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). A boa qualidade do diagnóstico depende das condições de preparação da lâmina, da qualidade da coloração e também da experiência do microscopista (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). A técnica é barata, rápida e permite a detecção de parasitas quando a densidade é maior que 50 parasitas por microlitro de sangue, mas requer um microscopista bem treinado. Em condições de campo, a capacidade de detecção na microscopia diminui (SUÁREZ-MUTIS & COURA, 2006). Em casos de baixa parasitemia e nas infecções mistas, este diagnóstico é um desafio (FARCAS et al., 2004; SUÁREZ-MUTIS & COURA, 2006). 38