LINHAS DE CUIDADO EM CÂNCER

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1 LINHAS DE CUIDADO EM CÂNCER A organização da rede de atenção oncológica no Município do Rio de Janeiro segue as diretrizes a Política Nacional de Atenção oncológica, sendo a atenção básica a porta de entrada do sistema, onde são realizadas ações de caráter voltadas para a promoção de saúde e prevenção do câncer, bem como ao diagnóstico precoce e apoio a terapêutica de tumores, aos cuidados paliativos e as ações clínicas para o seguimento de doentes tratados. As Unidade de Atenção Terciária realizam atendimento especializado e procedimentos de alta complexidade. Neste nível é realizada a confirmação diagnóstica quando os recursos necessários não estão disponíveis no nível secundário, o estadiamento e o tratamento dos pacientes diagnosticados com câncer, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, além da coordenação dos cuidados paliativos. A SMS utiliza o SISREG como sistema oficial de regulação, onde estão disponibilizadas as vagas para atendimento em atenção secundária, com agendamento realizado na própria unidade de atenção primária, conforme protocolos e fluxo estabelecido pela SMSDC e unidades executantes. Os agendamentos de consulta oncológica em unidades de atenção terciária são realizados através do Sistema Estadual de Regulação (SER), com inserção das solicitações pela APS e regulação pela Central unificada de Regulação (REUNI). Os pacientes são encaminhados à unidade de alta complexidade com o laudo de biópsia, lâmina e bloco de parafina (exceto quando a confirmação diagnóstica não for exequível na atenção secundária). Fig. 1: Linha de cuidado do câncer CIRUGIA QUIMIO RADIO CONSULTA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA SISREG CONSULTA ESPECIALIZADA DIAGNÓSTICO SER TRATAMENTO RASTREAMENTO EDIAGNÓSTICO PRECOCE INVESTIGAÇÃO EXAMES (LAB; IMAGEM OUTROS BIÓPSIA CUIDADOS PALIATIVOS O tratamento do câncer, conforme redefine a portaria Nº 140, de 27 de fevereiro de 2014, deve ser realizado nos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia, eles são as unidades de referência para tratamento oncológico (UNACON- Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, CACON-Centros de Assistência Especializada em Oncologia, Serviços de Radioterapia de Complexo hospitalar e Hospital Geral com Cirurgia de Câncer de Complexo Hospitalar). A programação, regulação, referência/ contrarreferência dos procedimentos ofertados por estas unidades que integram este complexo devem garantir a integralidade do cuidado da pessoa com câncer. Este nível de atenção deve estar capacitado a determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, assegurar a qualidade da assistência oncológica, a oferta e a orientação técnica quanto aos cuidados paliativos.

2 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO Informações Gerais Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 265 mil mulheres por ano (WHO, 2012). No Brasil, em 2016, são esperados casos novos, sendo no estado do Rio de Janeiro e 550 no município do Rio de Janeiro. Em 2013, ocorreram óbitos esta neoplasia, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial, de 4,86/100 mil mulheres. (MS/INCA, 2016). É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial, e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais, nos casos mais avançados. O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos. Sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos, e sua mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida. Fatores de Risco 1. Infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais. Obs.: Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição. A infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer cervical uterino. 2. Fatores ligados à imunidade, à genética. 3. Tabagismo. 4. Iniciação sexual precoce. 5. Multiplicidade de parceiros sexuais. 6. Multiparidade. 3. Uso de contraceptivos orais. 4. Idade. Prevenção A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). O Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos de idade. Esta vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Detecção Precoce De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007), as estratégias para a detecção precoce são: o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer, encaminhá-las para investigação diagnóstica e tratamento). O objetivo da detecção precoce do câncer colo do útero é reduzir sua incidência e mortalidade. A captação das mulheres para realização de citopatologia oncótica ocorre na atenção primária, nas clínicas de especialidade da rede e de forma espontânea. O exame é realizado nas consultas destas mulheres com médicos ginecologistas, enfermeiras e médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da Família capacitados na rede de atenção primária do município do Rio de Janeiro. Recomendações: Método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico do colo uterino. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual,segundo as Diretrizes Brasileiras para o

3 Rastreamento do Câncer de Colo do Útero (MS/INCA, 2011).. Início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos, e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, devese realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Situações Especiais: Gestantes O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio. Pós-menopausa Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Caso necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta. Histerectomizadas Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada. Mulheres sem história de atividade sexual Não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres. Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. Imunossuprimidas O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm 3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses. O rastreamento deve ser realizado na unidade primária seguindo o Protocolo para Rastreio do Câncer de Colo Uterino (Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero MS/INCA, 2011/CAP-29-MS, 2010).

4 Quadro 1: Recomendações frente aos resultados do exame de rastreamento do câncer de colo uterino A identificação de lesões precursoras no teste de rastreio tem pequeno impacto na redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero se não houver a confirmação diagnóstica e o tratamento adequado em tempo oportuno (JONES; NOVIS, 2000). Assim, as mulheres diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento e/ou apresentarem achados de exame ginecológico (exame especular, toque vaginal) fortemente sugestivos de câncer devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica, tratamento das lesões precursoras e definição da necessidade de encaminhamento à unidade terciária para tratamento oncológico segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/ INCA, 2011

5 Fig. 2: Linha de cuidado do câncer do colo uterino no MRJ.

6 Tratamento O tratamento apropriado em tempo oportuno das lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) podem levar à redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (BRASIL, 2011) recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia. Quando a colposcopia é satisfatória, achado anormal compatível com a citologia, restrito à ectocérvice ou até o primeiro centímetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de nível de atendimento secundário, permitindo o tratamento imediato das lesões prática chamada Ver e Tratar. No caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a lesão ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o tratamento indicado é a conização do colo uterino, procedimento realizado em ambiente hospitalar. Os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero são: a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de preservação da fertilidade. Nos estágios iniciais do câncer, os tratamentos cirúrgicos conservadores, como a conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, podem ser considerados. Para lesões invasivas pequenas, menores do que 2cm, devem ser consideradas as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicações e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estágios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidências científicas atuais orientam para tratamento quimioterápico combinado com radioterapia. Sistema de informação do câncer do colo do útero O Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) está disponível desde 1999, em todo o território nacional. Ele é uma ferramenta de gerência das ações do programa de controle do câncer de colo do útero. Os dados gerados por ele permitem avaliar a cobertura da população-alvo, a qualidade dos exames, a prevalência das lesões precursoras, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento. O sistema apresenta dois módulos: Módulo do prestador de serviço, implantado nas unidades que realizam exame citopatológico e histopatológico do colo uterino. Módulo de coordenação, implantado nas coordenações estaduais, regionais e municipais Em março de 2011, foi lançado o plano de Fortalecimento das Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do câncer do colo do útero e de Mama. A melhoria dos sistemas de informação e vigilância do câncer faz parte de um dos eixos de ação desse plano o que possibilitou o desenvolvimento do SISCAN Sistema de Informação do Câncer, versão web do Siscolo, que foi integrada ao Sismama. Todos os pares envolvidos no rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero devem utilizar as requisições de citolpatologia e histopatologia do colo uterino definidas pelo Ministério da Saúde e disponibilizadas on line. Formulário de requisição do exame citopatologico do colo uterino (Siscan) Formulário de requisição do exame histopatologico do colo uterino (Siscan)

7 CÂNCER DE MAMA A história do Programa no município do Rio de Janeiro A primeira iniciativa da SMS para organização do atendimento para o controle do câncer de mama no Município do Rio de Janeiro se deu em 1996, com a publicação da Resolução SMS Nº 568, que regulamentou a implementação do Programa de Controle do Câncer de Mama em todas as Unidades de Saúde as SMS-Rio, estabelecendo competências de acordo com o nível de complexidade do atendimento, e instituiu a criação de Pólos de Atendimento Mamário, aos quais caberia a triagem de pacientes, investigação de patologias mamárias, solicitação de mamografias e ultra-sonografia das mamas segundo protocolo estabelecido pela mesma resolução, e encaminhamento dos casos necessários para as Unidades de maior complexidade, através da Guia de referência do SUS-SMS/RIO. Estabelecia ainda que a solicitação de mamografia seria exclusividade dos médicos cadastrados nos Pólos de Atendimento Mamário, que a quantidade de Pólos por AP seria definida pelas Coordenações de Área, tendo como pré-requisito, o serviço possuir médico habilitado para o diagnóstico de patologias mamárias. Houve uma grande preocupação com a uniformização de condutas, levando a padronização de formulários para solicitação de exames, registros de atendimentos e foi instituído protocolo para racionalização da indicação de mamografia, prevendo o incentivo ao auto-exame mensal das mamas a partir de 20 anos, exame clínico anual, e realização de mamografia em casos de suspeita de câncer ou situações de alto risco. Vários problemas e entraves foram detectados, como oferta insuficiente de consultas em pólos, protocolo restritivo para mamografia, dificuldades na efetiva implementação de referência e contra-referência, falta de integração dos órgãos envolvidos etc. Portanto, para obter a coerência das práticas desenvolvidas pelo Programa com os princípios do SUS, a Secretaria Municipal de Saúde, através da Superintendência de Controle do Câncer iniciou, em fevereiro de 2004 o novo modelo do Programa de Controle do Câncer de Mama no Município do Rio de Janeiro, totalmente reformulado dentro de uma abordagem sistêmica. Informações Gerais O câncer de mama é uma das neoplasias mais comuns entre a população feminina em todo o Mundo, e traz muita apreensão entre as mulheres. É uma neoplasia pouco comum antes dos 40 anos de idade, mas, acima desta faixa etária, sua incidência cresce rápida e progressivamente. Ele representa, nos países ocidentais, uma das principais causas de morte em mulheres. O risco de câncer de mama aumenta principalmente após a quinta década de vida, razão pela qual os programas de rastreio devem se iniciar a partir deste momento. As estatísticas indicam o aumento de sua frequência, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), foi registrado um aumento nas taxas de incidência de câncer de mama, ajustadas por idade, nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com as estimativas do Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer (MS/INCA), para o ano de 2014 (também válidas para 2015), foram esperados casos novos de Câncer de mama feminina no Brasil, com risco estimado de 56,09 casos para cada 100 mil mulheres, sendo (7,09 %) apenas no município do Rio de Janeiro (INCA, 2014). Para o ano de 2016, são estimados casos novos para o Brasil, sendo na região sudeste (MS, 2015) Fatores de Risco As mulheres sob maior risco de desenvolvimento da doença são: Mulheres com câncer de mama prévio. Portadoras de lesões mamárias precursoras como hiperplasias com atipias. Obesidade pós-menopausa. Ingestão regular de álcool. Sedentarismo.

8 Dieta rica em gorduras. Tabagismo. Idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. Menarca precoce (idade da primeira menstruação). Menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade). Ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos. Nuliparidade (não ter tido filhos). Exposição à radiação. Historia familiar O câncer de mama familiar é responsável por 5-10%, sendo importante assinalar que um familiar de primeiro ou segundo grau aumenta o risco de câncer de mama em cerca de três vezes em relação à população em geral. Detecção Precoce As estratégias para a detecção precoce são o rastreamento e o diagnóstico precoce. A primeira é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica do problema em questão. A segunda diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de uma doença em estágio inicial. A estratégia brasileira para controle do câncer de mama foi definida inicialmente no Documento de Consenso (INCA, 2004), que preconizava a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) como métodos para o rastreamento do câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde da mulher. Em outubro de 2015, o Instituto Nacional do Câncer José de Alencar divulgou as novas Diretrizes para Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, com recomendações baseadas em evidências científicas de qualidade e submetidas a consulta pública para validação. De acordo com as novas diretrizes, recomenda-se a mamografia como exame para rastreamento em mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos, não sendo recomendado o rastreamento fora desta faixa etária. Não existe recomendação para a utilização de outros métodos de imagem para rastreamento, devendo ser utilizados apenas para investigação diagnóstica em casos específicos de lesões detectadas pela mamografia ou ao exame clínico. Quadro 2: Recomendações para rastreamento do câncer de mama por mamografia Fonte: INCA, 2015.

9 Quanto ao diagnóstico precoce, o MS/INCA faz a seguinte recomendação: As estratégias de diagnóstico precoce devem ser formadas pelo tripé: população alerta para sinais e sintomas suspeitos de câncer; profissionais de saúde também alertas para sinais e sintomas suspeitos de câncer e capacitados para avaliação dos casos suspeitos; e serviços de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna, com qualidade, garantia da integralidade e continuidade da assistência em toda a linha de cuidado. (INCA, 2015) No município do Rio de Janeiro, o exame clínico das mamas e a solicitação de mamografia devem ser realizados pelos profissionais capacitados das unidades de atenção primária, que constituem a porta de entrada no sistema. Em situações especiais de mulheres com risco elevado, ou que demandem espontaneamente a unidade de saúde para realização de rastreamento, cabe ao profissional de saúde a orientação quanto aos riscos e benefícios, e a decisão compartilhada quanto a essa prática. Exame Clínico das Mamas (ECM): É o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. Quando realizado por um profissional treinado da área médica, pode detectar tumores de pequenas dimensões. Os principais achados suspeitos no ECM, que necessitam investigação diagnóstica são: Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, independentemente da idade. Nódulo mamário persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos, ou presente depois da menopausa. Nódulo mamário em mulheres com história prévia de câncer de mama. Nódulo mamário em mulheres com alto risco para câncer de mama. Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea ou distorções do mamilo. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea (secreções transparentes ou rosadas também devem ser investigadas). Mamografia (MM): A mamografia é a radiografia da mama que pode permitir a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas. É realizado em um aparelho de raios-x apropriado, chamado mamógrafo. Nele a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e melhor capacidade de diagnóstico. O desconforto provocado é discreto, necessário e suportável. Os exames mamográficos são solicitados através requisição de mamografia agendados via SISREG na própria unidade de saúde e os resultados analisados pelos médicos solicitantes. São encaminhadas para unidades de referência secundária as mulheres com achados clínicos e/ou mamográficos suspeitos de malignidade, mulheres portadoras de lesão benigna com indicação de tratamento cirúrgico e os casos duvidosos, nos quais o médico assistente julgue oportuna a avaliação pelo especialista. O encaminhamento é feito em guia de referência /contra-referência, e o agendamento realizado, via SISREG. Ultrassonografia: Tem sua grande indicação nas mamas densas, nódulos palpáveis ou para complementar a mamografia, possibilitando o estudo de algumas características dos nódulos que não são possíveis de serem avaliadas pela mamografia.

10 Conduta pós rastreamento: O BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é um sistema de padronização do laudo mamográfico, criado em 1992 pelo Colégio Americano de Radiologia. A tabela a seguir, montada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro SMS-Rio, é uma adaptação da 4ª edição do BI-RADS publicada em Quadro 3: Conduta pós rastreamento do câncer de mama Categoria Classificação Achados Mamográficos Conduta 1 NEGATIVA Mamas normais MM de acordo com a faixa etária 2 B Benignos (B) MM de acordo com a faixa etária 3 PB Provavelmente benigno (PB) MM semestral no 1º ano, anual no 2º e 3º anos após, de acordo com a faixa etária Suspeitos de malignidade (S), mas não podem ser classificadas como PB 4 S 4a Suspeição baixa 4b Suspeição intermediária Realizar estudo histopatológico 4c Suspeição alta (sem lesões típicas) 5 AS Altamente suspeitos (AS) de malignidade Realizar estudo histopatológico 6 - Diagnóstico de câncer já comprovado histologicamente Iniciar tratamento 0 - Inconclusivo Realizar outras incidências mamográficas, ultrassografia etc. As Unidades de Atenção Secundária funcionam como referência para encaminhamento dos pacientes para, sempre que possível, realizar a confirmação diagnóstica. O Município do Rio de Janeiro possui Unidades de Atenção Secundária preparadas para realização de atendimento especializado e procedimentos de média complexidade, com a presença de profissionais treinados para realizar investigação diagnóstica dos casos suspeitos de câncer de mama, incluindo punção aspirativa por agulha fina para estudo citopatológico e punção percutânea com agulha grossa para estudo histopatológico, com ou sem orientação por método de imagem (ultra-sonografia ou estereotaxia), de acordo com a disponibilidade local. As ações neste nível de atenção são desenvolvidas em unidades ambulatoriais tipo policlínica ou em unidades hospitalares.

11 * IMAGEM CONFORME IDADE - Mulheres com menos de 35 anos - preferir US, mulheres com 35 anos ou mais - mamografia ***Complementação e reclassificação. Avaliação pelo especialista e conduta conforme reclassificação. ****Procedimento em referência ambulatorial ou hospitalar conforme disponibilidade Fig. 3: Linha de Cuidado do Câncer de Mama

12 Casos Especiais O câncer de mama é o mais comum nas mulheres grávidas e no pós-parto, ocorrendo em 1 entre mulheres grávidas, acometendo a faixa etária entre anos, relacionado à gestação tardia. O ingurgitamento mamário que ocorre durante a gravidez e a lactação podem dificultar a detecção de casos iniciais de tumores. Se algum tumor é observado, poderá se utilizar a mamografia e a ultrassonografia. Com a proteção de chumbo no abdome, a radiação oferecida ao feto com é mínima. A biópsia é essencial no diagnóstico de massa palpável, pois cerca de 25% das mamografias são negativas em pacientes grávidas. O câncer de mama masculino é raro. Menos de 1% dos carcinomas mamários ocorrem em homens, na faixa etária entre anos predominantemente. Fatores predisponentes são exposição à radiação, administração de estrogênio e doenças associadas ao hiperestrogenismo. O carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum, assim como entre as mulheres Tratamento Tratamento Cirúrgico: O tratamento cirúrgico do câncer de mama visa principalmente o controle loco-regional da doença, ou seja, o tratamento da doença na mama e axila. Cirurgia conservadora: retirada do tumor com margem de segurança, o que geralmente é possível em casos mais iniciais, de tumores pequenos, ou em mamas volumosas, onde a retirada da área de interesse não trará grandes prejuízos estéticos. Cirurgia radical: retirada da totalidade da mama. Oncoplastia: Consiste na associação de técnicas de cirurgia plástica e cirurgia oncológica, buscando obter os melhores resultados oncológicos e estéticos. Esvaziamento axilar: retirada dos gânglios da axila do lado da lesão. Atualmente, através da pesquisa do linfonodo sentinela, já é possível avaliar a possibilidade de comprometimento e evitar a realização de esvaziamento axilar quando este for negativo. Quimioterapia: A quimioterapia é um tratamento que utiliza medicamentos extremamente potentes no combate ao câncer, com o objetivo de destruir, controlar ou inibir o crescimento das células doentes. O tratamento pode ser feito antes ou depois da cirurgia de retirada do tumor, e a duração do tratamento depende do tipo de câncer e do estágio de desenvolvimento da doença. Radioterapia: É utilizada principalmente após o tratamento cirúrgico, para evitar o retorno do tumor no local da cirurgia. Reconstrução mamária: A cirurgia reconstrutora da mama dependerá de vários fatores, como idade, estadiamento clínico e as condições da paciente. A reconstrução pode ser: Imediata: realizada em pacientes na mesma ocasião da mastectomia. Tardia: realizada a qualquer tempo após o tratamento cirúrgico do tumor. Prognóstico O prognóstico dependerá do estadiamento da paciente na época do diagnóstico, e de fatores relacionados às características biológicas do tumor. Lesões detectadas em fase inicial apresentam maior possibilidade de cura, variando em torno de 70-80%. A ausência de doença à distância favorece o prognóstico. Sistema de Informação do Câncer de Mama O Sistema de Informação do Câncer de Mama SISMAMA foi desenvolvido pelo INCA em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS). O Sistema foi instituído pela Portaria SAS nº 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de Trata-se de uma ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Seus dados permitem estimar a

13 cobertura da população-alvo, a qualidade dos exames, a distribuição dos diagnósticos, e a situação do seguimento das mulheres com exames alterados. Permite, ainda, acompanhar e melhorar as ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento. O sistema apresenta dois módulos: Módulo do prestador de serviço, implantado nas unidades que realizam exame citopatológico, histopatológico de mama e clínicas radiológicas. Módulo de coordenação, implantado nas coordenações estaduais, regionais e municipais Em março de 2011, foi lançado o plano de Fortalecimento das Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do câncer do colo do útero e de Mama. A melhoria dos sistemas de informação e vigilância do câncer faz parte de um dos eixos de ação desse plano o que possibilitou o desenvolvimento do SISCAN Sistema de Informação do Câncer, versão web do SISMAMA que foi agregado ao SISCOLO. Todos os pares envolvidos no rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer de mama têm que utilizar as requisições de mamografia, citologia de mama e histopatologia de mama prédefinidas pelo Ministério da Saúde e disponibilizadas on line. Formulário de requisição do exame de mamografia (SISCAN). Formulário de requisição do exame citopatológico de mama (SISCAN). Formulário de requisição do exame histopatologico de mama (SISCAN). CÂNCER DE PRÓSTATA: O conhecimento atual sobre rastreamento de doenças é de que, como em qualquer outra tecnologia em saúde, seu uso pode trazer benefícios e riscos, que devem ser, portanto, cuidadosamente analisados e comparados antes da incorporação desta tecnologia na prática médica e de saúde pública. Desta forma, a decisão do uso do rastreamento deve estar norteada por evidências científicas de qualidade, produzidas a partir de revisões sistemáticas da literatura científica disponível, realizada pelas principais agências de avaliação de tecnologias em saúde. Atualmente não há evidências de que o rastreamento para o câncer de próstata reduza a mortalidade causada por esta doença. Isto se deve ao desconhecimento da história natural deste tipo de neoplasia, à baixa acurácia dos exames de rastreamento e a ausência da efetividade do tratamento dos casos identificados pelo rastreamento. Estas informações fazem parte do documento Diretrizes Rastreamento para o câncer de próstata do INCA. Por não haver até o momento, evidências científicas de que o rastreamento do câncer de próstata possa produzir mais benefício do que dano, o Instituto Nacional do Câncer recomenda que não se organizem mais ações de rastreamento para o câncer de próstata. Nas Unidades de Atenção Primária da SMS-Rio, as equipes deverão estar preparadas para receber os usuários, avaliar suas queixas, realizar os devidos encaminhamentos e solicitar exames para investigação diagnóstica dos pacientes sintomáticos, tendo como foco o diagnóstico precoce, além de esclarecer quanto a inexistência de recomendações para o rastreamento do câncer de próstata. CÂNCER DE CÓLON E RETO, CÂNCER DE BRÔNQUIOS, PULMÃO, LARINGE E ESTÔMAGO: Para o ano de 2014 foram esperados casos novos de câncer de cólon e reto em mulheres e em homens, no Brasil, sendo o segundo tipo mais frequente entre as mulheres e o terceiro entre os homens. Entre as mulheres, estimou-se casos novos no estado do Rio de Janeiro e no município do Rio de Janeiro, entre os homens casos novos no estado do Rio de

14 Janeiro e no Município do Rio de Janeiro. Para 2016, são esperados casos novos em homens e casos novos em mulheres no Brasil (MS, 2015) O câncer de traquéia, brônquios e pulmão com 760 casos novos esperados para o mesmo ano, no município do Rio de Janeiro tendo sido este a primeira causa de morte por câncer em homens de 2009 a Ele é o terceiro tipo de câncer mais freqüente entre as mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, e foi a segunda causa de morte por câncer em mulheres de 2009 a 2012 (Fonte: SIM). Para o ano de 2014 foram esperados 230 casos novos de câncer de laringe em homens e 70 casos novos em mulheres no município do Rio de Janeiro. Para 20156, são esperados casos novos em homens e casos novos em mulheres no Brasil. Para o câncer de estômago foram esperados 350 casos novos em homens e 310 casos novos em mulheres no município do Rio de Janeiro em Para estes tipos de câncer, propõe-se a estratégia de diagnóstico oportuno e tratamento imediato incluindo divulgação dos sinais de alerta para a população e profissionais de saúde, acesso aos procedimentos de diagnóstico dos casos suspeitos. Quadro 4: Sinais de alerta para diagnóstico dos principais tipos de câncer Extraído do CAB 29 Rastreamento.

15 CÂNCER INFANTO JUVENIL No Município do Rio de Janeiro, a assistência ao câncer na infância está organizada em consonância com a Iniciativa Unidos Pela Cura. Os profissionais da Atenção Primária são treinados para a identificação de pacientes com sinais e sintomas suspeitos de câncer, e realização de encaminhamentos para os pólos de investigação visando confirmação diagnóstica e inserção no tratamento. O encaminhamento para investigação dos casos suspeitos de câncer infantil, se dá através do SISUP (Sistema Informatizado Unidos pela Cura). Além do formulário de encaminhamento, é necessário o preenchimento do cartão Unidos Pela Cura, que facilitará a identificação no Pólo de Investigação. Atuam como pólos de investigação: o INCA, Hospital dos Servidores do Estado, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Hospital Federal da Lagoa e Hospital Municipal Jesus. Os centros de tratamento estão representados pelo INCA, Hospital dos Servidores do Estado, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Hospital Federal da Lagoa e Hemorio.

16 Fig. 4: Fluxo para encaminhamento de casos suspeitos de câncer infanto juvenil.

17 ESTADIAMENTO O estadiamento do câncer consiste na avaliação da extenção da doença. É um importante indicativo do prognóstico, planejamento do tratamento mais adequado, previsão das possíveis complicações e, após o tratamento, avaliação dos resultados terapeuticos. O sistema de estadiamento mais utilizado é o Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Veja aqui o TNM Clínico Referências bibliográficas: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de AtençãoBásica. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p.: il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 13) BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção primária 29: Rastreamento. Brasília, Ministério da saúde, Controle do câncer de mama Documento de consenso. INCA, Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Rio de Janeiro: INCA, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponível em:. Acesso em: 14/11/2014. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, p.: il. col., mapas. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponível em: Acesso em 01/10/2013. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de Câncer no Brasil, MS / INCA / Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância. [Internet] Disponível em Acesso em 27 dez Programa Nacional de Controle do Câncer de colo uterino, Ministério da Saúde, Inca, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil/ Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Rio de Janeiro: INCA, WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan Disponível em: < Acesso em: 19/05/2014.