PROVA OBJETIVA 02 DE DEZEMBRO DE 2016 PRÉ-REQUISITO EM CIRURGIA TORÁCICA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PROCESSO SELETIVO EDITAL N.º 27/2016 PROVA OBJETIVA RESIDÊNCIA MÉDICA ISCMC/HUC/HMSB 02 DE DEZEMBRO DE 2016 PRÉ-REQUISITO EM CIRURGIA TORÁCICA LEIA ATENTAMENTE AS INFORMAÇÕES E INSTRUÇÕES ABAIXO: 1. Esta PROVA contém 35 questões numeradas de 01 a 35. As questões numeradas de 01 a 30 valerão 2,5 pontos e as questões numeradas de 31 a 35, referentes ao(s) caso(s) clínico(s), valerão 5 pontos cada. 2. Confira se a sua PROVA contém a quantidade de questões correta e se corresponde à sua ESPECIALIDADE. Caso negativo, comunique imediatamente ao fiscal de sala para a substituição da prova. 3. Verifique, no CARTÃO-RESPOSTA, se os seus dados estão registrados corretamente. Caso encontre alguma divergência, informe imediatamente ao fiscal de sala. 4. Após a conferência do CARTÃO-RESPOSTA, assine seu nome no local indicado. 5. Para as marcações do CARTÃO-RESPOSTA, utilize apenas caneta esferográfica, escrita normal, tinta azul ou preta. 6. Para cada uma das questões objetivas, são apresentadas 05 opções identificadas com as letras A, B, C, D e E. Apenas uma responde corretamente à questão. 7. Para o preenchimento do CARTÃO-RESPOSTA, observe: a. Para cada questão, preencher apenas uma resposta. b. Preencha totalmente o espaço compreendido no retângulo correspondente à opção escolhida para resposta. A marcação em mais de uma opção anula a questão, mesmo que uma das respostas esteja correta. Preenchimento correto; Preenchimento incorreto; Preenchimento incorreto. RESPOSTAS 8. O tempo disponível para esta prova é de 03 (três) horas, com início às 14 horas e término às 17 horas. 9. Você poderá deixar o local de prova somente após as 15 horas. 10. O caderno de PROVA NÃO poderá ser levado pelo candidato. 11. Você poderá ser eliminado da PROVA, a qualquer tempo, no caso de: a. Ausentar-se da sala sem o acompanhamento do fiscal; b. Ausentar-se do local de provas antes de decorrida 1 ( uma) hora do início da PROVA; c. Ausentar-se da sala de provas levando CARTÃO- RESPOSTA da Prova Objetiva e/ou caderno de PROVA; d. Ser surpreendido, durante a realização da PRO- VA, em comunicação com outras pessoas ou utilizando-se de livro ou qualquer material não permitido; e. Fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrônico ou de comunicação, bem como protetores auriculares sem a permissão da Comissão; f. Perturbar, de qualquer modo, a ordem dos trabalhos, incorrendo em comportamento indevido; g. Não cumprir com o disposto no edital do Exame

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3 1. Em relação à anatomia da parede torácica, podemos afirmar que Pág. 3/10 os músculos peitorais menores se originam da porção anterior da primeira costela. o músculo serrátil anterior cobre a porção posterior do arcabouço torácico, protegendo os pulmões no caso de trauma posterior da parede torácica. o músculo trapézio é inervado pelos nervos intercostais. o músculo peitoral maior é inervado pelo nervo peitoral medial e lateral provenientes do plexo braquial. Eles aduzem e rodam o braço medialmente, como também elevam e abaixam. o músculo grande dorsal cobre toda a porção anterior do hemitórax correspondente. 2. Em relação a anatomia da parede torácica, podemos afirmar que a primeira costela se une com a segunda costela e juntas se unem ao esterno. a borda inferior da cavidade torácica (seu limite ósseo e cartilaginoso inferior) é formada pelo processo xifoide, pelas fusões da sétima a décima cartilagens costais, pela porção anterior da décima primeira costela e decima segunda costela e corpo da décima segunda vértebra torácica. a décima primeira e décima segunda costela se unem e, juntas, se articulam com o corpo da décima primeira vértebra torácica. a artéria, veia e nervo intercostal estão logo acima da costela correspondente. os espaços intercostais tem drenagem venosa de doze veias intercostais. 3. Em relação à anatomia cirúrgica do tórax, podemos afirmar que a cisura do lobo médio, que separa o lobo médio do lobo superior e do lobo inferior, sempre é completa, facilitando a lobectomia média. o lobo da Ázigos é um lobo que tem sua drenagem venosa diretamente para a veia Ázigos. o denominado brônquio traqueal ocorre somente à direita e pode ser: brônquio do lobo superior direito, originando diretamente da traqueia ou brônquio do segmento apical do lobo superior direito, oriundo da traqueia. a ausência de um brônquio lobar é frequente e deve ser sempre considerada no planejamento das lobectomias. a artéria pulmonar direita cruza da esquerda para a direita, por diante da aorta, o que facilita a sua dissecção, ligadura e secção na pneumonectomia com ligadura intrapericárdica. 4. Em relação à anatomia/drenagem linfática do tórax, podemos afirmar que os linfonodos das cadeias 5 e 6 não são acessíveis por mediastinoscopia cervical. das cadeias 5 e 6 são acessíveis por vídeo mediastinoscopia cervical. da cadeia 7 drenam sempre para linfonodos a direita da linha média. da cadeia 7 drenam sempre para linfonodos a esquerda da linha média. da cadeia 8 são acessados rotineiramente por videotoracoscopia. 5. Em relação à utilização do PET CT no diagnóstico e estadiamento do carcinoma broncogênico, podemos afirmar que no Brasil podemos aceitar como definitivo o diagnóstico de malignidade em nódulo pulmonar com 31 mm, em pacientes tabagistas, quando o PET CT veio positivo. o PET CT não é útil para detecção de metástases da suprarrenal. o PET CT tem especificidade de 97% em relação ao carcinoma broncogênico no diagnóstico de nódulos com 9 mm. devemos sempre completar com mediastinoscopia ou EBUS (quando acessível), quando a cadeia 4R estiver comprometida no PET CT. a utilização da ressonância magnética do crânio é dispensável como complemento do estadiamento de carcinoma broncogênico ressecável. 6. Em relação à analgesia e anestesia em crianças, podemos afirmar que o uso do PCA (patient controlled analgesia) não é utilizado em crianças porque elas não têm maturidade para sua utilização. as crianças sempre cooperam com a colocação do cateter peridural, de modo que a sedação ou anestesia antes da colocação torna-se completamente dispensável. a anestesia dos pacientes com enfisema lobar congênito deve ser feita com intubação e ventilação com pressão positiva, para evitar ao máximo a hipoxemia. a intubação e ventilação das crianças com fístula traqueoesofágica congênita é feita com intubação seletiva do brônquio principal direito. a colocação do cateter epidural para analgesia nos neonatos é feita por abordagem caudal e a posição pode ser confirmada por ultrasonografia, fluoroscopia e métodos de estimulação elétrica.

4 7. Em relação à utilização das incisões torácicas, podemos afirmar que Pág. 4/10 a cicatriz da incisão mediana e vertical da esternotomia mediana, mesmo sem cicatriz hipertrófica ou queloide, é frequentemente motivo de queixa dos pacientes. a esternotomia mediana permite excelente visualização e acesso a todos os órgãos torácicos, inclusive, esôfago na sua totalidade e para lobo inferior esquerdo. a esternotoracotomia transversa (CLAMSHELL) deve ser feita na altura do sétimo espaço intercostal. a esternotoracotomia transversa (CLAMSHELL) não deve ser feita nos procedimentos de emergência. a incidência de deiscência com a esternotoracotomia transversa (CLAMSHELL) é baixa, fazendo com que alguns cirurgiões a utilizem como incisão de rotina. 8. Em relação à técnica de tratamento/dissecção/sutura dos brônquios em ressecções pulmonares, podemos afirmar que na pneumonectomia e lobectomia a dissecção radical dos brônquios, inclusive deixando completamente limpo, deve ser feita para que se consiga uma sutura perfeita por permitir a visualização correta dos anéis cartilaginosos e membrana entre os anéis. a incidência de fístula broncopleural após pneumectomia é de cerca de 10%. a fístula broncopleural após pneumonectomias é mais frequente à esquerda. retalhos de pleura, músculos, omento não têm utilidade na prevenção e no tratamento das fístulas bronco pleurais após cirurgias de ressecção pulmonar. a colocação da sutura manual ou do grampeador (nas ressecções) deve ser feita sempre rente ao brônquio, no caso das lobectomias, ou à traqueia, no caso das pneumonectomias, para não deixar uma bolsa em fundo cego. 9. Em relação ao espaço pleural pós-cirurgias de ressecção pulmonar, podemos afirmar que na pneumonectomia direita nenhuma atenção deve ser dada ao espaço residual, porque o mediastino, tardiamente, ficará sempre na posição correta, isso é, na linha média. há evidência científica para a utilização de antibióticos no espaço pleural pós-pneumonectomia. nas pneumonectomias o espaço pleural será lentamente, quase completamente obliterado por alterações de posição do coração, estruturas mediastinais, diafragma, preenchimento por líquido e retração dos espaços intercostais. a utilização de sistema balanceado de drenagem da cavidade pleural pós-pneumonectomia é recomendado porque diminui as alterações hemodinâmicas do desvio do mediastino. herniação póstero-pré-vertebral do pulmão ocorre em 50% dos pacientes submetidos à pneumonectomia direita. 10. Em relação às ressecções pulmonares, podemos afirmar que a lobectomia superior direita é a mais fácil de todas as ressecções porque o lobo médio sempre está completamente separado do lobo superior, permitindo dissecção fácil das estruturas hilares. na lobectomia superior direita pode ser necessário ligar a veia segmentar superior para expor a artéria apical e anterior, de modo a facilitar a sua ligadura. é conveniente deixar o lobo médio completamente solto após a lobectomia superior direita para que ele expanda mais rápido e preencha o espaço resultante da lobectomia. na lobectomia superior esquerda nenhuma atenção é necessária ao nervo frênico esquerdo porque ele está muito longe da área de dissecção. como o brônquio do lobo inferior é anterior aos vasos para lobo inferior, ele deverá sempre ser dissecado antes da ligadura dos vasos. 11. Em relação à ressecção em braçadeira ou Sleeve lobectomy, podemos afirmar que a recorrência local na ressecção em braçadeira ou Sleeve lobectomy é rara. não está indicada quando a lesão/tumor está no brônquio do lobo superior esquerdo. tumor lobar invadindo o brônquio principal, estenose brônquica relacionada a doença inflamatória ou trauma, rotura traumática da via aérea local são indicações da ressecção em braçadeira ou Sleeve lobectomy. não está indicada quando a lesão está no brônquio do lobo inferior esquerdo. pacientes com provas de função pulmonar limítrofes não são nunca candidatos a ressecção em braçadeira ou Sleeve lobectomy.

5 Pág. 5/ A hemorragia pós-cirurgia torácica maior é uma complicação séria e decepcionante para o cirurgião. Em relação a essa complicação, é CORRETO afirmar que se houver sangramento de 1000 ml em uma hora ou 200 ml/hora em 4 a 6 horas, o paciente deverá ser reoperado independente dos fatores de coagulação estarem alterados. em 10% dos casos, nenhuma fonte de sangramento é encontrada na reoperação. a hemorragia pós-operatória é maior nos pacientes submetidos a procedimentos por videotoracoscopia. se houver sangramento de 1000 ml em uma hora ou 200 ml/hora em 4 a 6 horas, o paciente deverá ser reoperado se os parâmetros de coagulação forem normais ou tiverem sido corrigidos. a hemorragia pós-cirurgia torácica maior ocorre em mais de 20% dos pacientes. 13. Em relação à torção lobar pós-cirurgia que causa comprometimento vascular e brônquico, podemos afirmar que mais frequentemente envolve o lobo médio após lobectomia superior direita, podendo ser evitada por fixação com pontos do lobo médio ao lobo inferior direito. mais frequentemente envolve o lobo superior esquerdo após lobectomia inferior esquerda. mesmo se descoberta tardiamente, o lobo comprometido pode ser preservado. não existe modo de evitá-la e o diagnóstico, mesmo realizado em tempo de salvar o lobo afetado. mais frequentemente envolve o lobo médio após lobectomia inferior direita, não podendo ser evitada. 14. Em relação aos tumores da parede torácica, podemos afirmar que: os condromas são tumores benignos, mas que podem facilmente ser diferenciados clinicamente e radiologicamente dos condrosarcomas. a displasia fibrosa cística é a lesão benigna mais frequente da parede torácica e se apresenta como massas múltiplas, em vários níveis, na parede torácica anterior. o condrossarcoma é o tumor menos frequente da parede torácica e ocorre na porção óssea do arco costal. O melhor tratamento é a radioterapia, independente do tamanho do tumor. o sarcoma de EWING raramente se apresenta na parede torácica. Facilmente, pode ser diferenciado da osteomielite de costela. o granuloma eosinofílico não é uma neoplasia mas doença reticuloendotelial como histiocitose X, doença LETTE- RER-SIWE e doença de HANS-SCHULLER-CHRISTIAN e são acompanhadas de sinais e sintomas gerais como febre, leucocitose, anemia, esplenomegalia. O tratamento é a ressecção nas lesões isoladas e radioterapia de baixa dosagem nas leões múltiplas. 15. Em relação à paralisia diafragmática após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (radiografia do tórax préoperatória não evidenciava paralisia dafragmática), podemos afirmar que foi causada por virose pós-operatória imediata. tem que ser tratada sempre por plicatura diafragmática imediata. a plicatura diafragmática está indicada no pós-operatório imediato nos pacientes em que houve lesão térmica ou por hipotermia utilizada no transoperatório, porque nunca há recuperação espontânea deste tipo de lesão. a plicatura diafragmática não está indicada no pós-operatório imediato nos pacientes em que houve lesão térmica pelo cautério ou por hipotermia utilizada no transoperatório. a eletromiografia não ajuda em nada na decisão terapêutica. 16. Em relação aos tumores da parede torácica, podemos afirmar que o sarcoma de EWING da parede torácica ocorre, na maioria das vezes, após os 60 anos. Tem evolução benigna e é tratado somente com excisão cirúrgica radical. o granuloma eosinofílico da parede torácica, em virtude do aspecto radiológico com lesão osteolítica rodeada por esclerose óssea na radiografia, pode ser confundido com osteomielite e sarcoma de EWING. a ressecção cirúrgica raramente é indicada no tratamento do sarcoma de EWING da parede torácica. o osteosarcoma é o tumor ósseo de ocorrência mais frequente nas costelas e o seu diagnóstico é feito por punção com agulha fina. o condrosarcoma é o tumor maligno menos frequente da parede torácica.

6 17. Assinale a alternativa CORRETA acerca dos métodos diagnósticos das lesões diafragmáticas. Pág. 6/10 O ultrassom fornece visibilidade inadequada do diafragma em decorrência da sombra acústica determinada pela interposição gasosa entre o transdutor do aparelho e a superfície do músculo. O uso do US (ultrassom) para identificar a ruptura traumática diafragmática não é padronizado e o seu resultado negativo não descarta o diagnóstico. A radiografia simples de tórax é um exame de alta sensibilidade e baixa especificidade para as lesões diafragmáticas. Ela pode revelar anormalidades como elevação irregular do diafragma, presença de gás anormalmente visibilizado acima do diafragma entre outros. A maior utilidade do método ocorre nas hérnias diafragmáticas agudas, principalmente nos casos de trauma penetrante. A tomografia axial computadorizada é realizada de modo rotineiro na avaliação inicial de trauma toracoabdominal contuso, com o objetivo de afastar as lesões de órgãos sólidos e de vísceras ocas em especial em pacientes hemodinamicamente instáveis. Um sinal tomográfico sugestivo é o sinal do colar, resultante da constrição focal de um segmento de tubo digestivo ou omento através do orifício diafragmático causado pelo trauma. Na maioria dos casos de lesão diafragmática a positividade do lavado peritoneal diagnóstico deve-se à presença do trauma diafragmático isolado e ausência de lesões intra-abdominais associadas, sendo um exame extremamente útil para o diagnóstico precoce de hérnias diafragmáticas traumáticas. O uso da videocirurgia como método diagnóstico, seja nos ferimentos da zona de transição toracoabdominal, seja nos traumas contusos sugestivos de lesão frênica, tem apresentado uma crescente relevância. Hoje constitui-se no principal método diagnóstico de lesões diafragmáticas em doentes estáveis e atualmente é considerado padrão ouro de diagnóstico em doentes instáveis. 18. Em relação à plicatura diafragmática para correção da eventração diafragmática para melhora da função pulmonar, podemos afirmar que não existe indicação para a plicatura diafragmática na criança. existe alto risco de recidiva, justificando o controle a longo prazo. não existe risco de recidiva, portanto, não se justifica o controle a longo prazo. a obesidade não influencia no procedimento cirúrgico nem no resultado da cirurgia. o seu índice de mortalidade é alto. 19. Em relação ao tratamento cirúrgico das metástases pulmonares, podemos afirmar que a abordagem cirúrgica das metástases pulmonares está indicada mesmo em pacientes com abatimento significativo do estado geral. a abordagem cirúrgica das metástases pulmonares está indicada para cirurgia citorredutora, mesmo que a ressecção completa não seja possível numa avaliação pré-operatória. a esternotomia mediana, de modo geral, não está indicada para o tratamento das metástases pulmonares bilaterais. a abordagem cirúrgica das metástases pulmonares somente está indicada se o tumor primário está controlado ou é controlável. na ressecção das metástases pulmonares é indispensável margem segura de, no mínimo, 3 centímetros. 20. Na pneumonectomia para tratamento do carcinoma broncogênico, podemos afirmar que na pneumonectomia direita, na mobilização intrapericárdica devido a extensão tumoral, a mobilização da veia cava superior permite uma melhor, maior e segura abordagem da artéria pulmonar. a palpação gentil das estruturas hilares, especialmente a veia pulmonar e a artéria pulmonar, não tem significado, podendo ser feita ligadura em bloco destas duas estruturas. sempre é possível e sempre deve ser feita a ligadura prévia (por motivos oncológicos) da veia pulmonar superior antes da ligadura da artéria pulmonar. a dissecção do brônquio deve ser sempre estendida no sentido proximal, de modo a limpar bem o brônquio, para que se tenha certeza de colocar o clamp brônquico no local correto. a dissecção intrapericárdica deve ser feita sempre de rotina na pneumonectomia direita. 21. Em relação ao tratamento cirúrgico do tumor de PANCOAST, podemos afirmar que a mediastinoscopia e o EBUS são dispensáveis porque se trata de tumor periférico. a doença N3 como acometimento ipsilateral dos linfonodos supraclaviculares e escalênicos é considerada como doença localmente ressecável. mesmo tumores do compartimento posterior são melhor tratados por acesso anterior (cirurgia de DARTEVELL. a ressecção sem margem cirúrgica livre de tumor é considerada como oncologicamente satisfatória. sempre é feita a ressecção de raízes nervosas do plexo braquial acima de t1.

7 22. Em relação à hérnia congênita do diafragma, podemos afirmar que Pág. 7/10 o reparo da hérnia congênita do diafragma é sempre uma situação de emergência. Sua correção se faz imperativa para que as condições do recém-nato se estabilizem. o reparo anatômico da hérnia diafragmática no feto pode ser feito mesmo na presença de herniação do fígado. a oclusão da traqueia fetal é um procedimento com baixo índice de sucesso (15%). o intervenção pré-natal permite induzir suficiente desenvolvimento pulmonar antes do nascimento, para permitir a sobrevivência da criança. a oclusão traqueal no feto com hérnia diafragmática congênita impede o crescimento do pulmão afetado. 23. Em relação à correção da eventração diafragmática/hérnia diafragmática, podemos afirmar que a correção da eventração diafragmática melhora a mobilidade diafragmática. a porção central do diafragma paralisado é a menos afetada pela atrofia da musculatura diafragmática. mesmo na ausência de sintomas, a correção da eventração congênita do diafragma está indicada na criança. em virtude da mortalidade elevada, a indicação da correção cirúrgica da hérnia diafragmática na infância e no adulto é limitada a casos com sofrimento extremo. a plicatura do diafragma (correção da eventração diafragmática) diminui ou elimina o movimento paradoxal do diafragma e o desvio do mediastino, melhorando a função pulmonar. 24. Em relação à mediastinite necrotizante descendente, podemos afirmar que feito o diagnóstico de mediastinite necrotizante descendente a cirurgia deve ser feita imediatamente. feito o diagnóstico de mediastinite necrotizante descendente, inicia-se o antibioticoterapia tríplice, aguarda-se melhora do quadro clinico em torno de 24 horas e procede-se a cirurgia. por tratar de doença do mediastino, somente o cirurgião torácico deve tratar da mediastinite descendente, dispensando o auxílio de otorrinolaringologistas, dentistas e cirurgiões buco-maxilo faciais. feito o diagnóstico de mediastinite necrotizante descendente espera-se a evolução com melhora rápida do quadro após drenagem. São raros os casos fatais. raramente são necessárias reoperações de redrenagem ou drenagem do tórax. 25. Em relação à pericardite constritiva, podemos afirmar que somente é resultante de pericardite aguda com diagnóstico muito evidente. somente é resultante de duas ou mais pericardites recidivantes. causa, de início, severa função sistólica com consequente insuficiência cardíaca esquerda. na cirurgia da pericardite constritiva, inicia-se a ressecção do pericárdio anterior ao nervo frênico direito e libera-se antes o ventrículo direito e, por último o ventrículo esquerdo e porção posterior do diafragma inferiormente. A rigor, libera-se todo o pericárdio posterior aos nervos frênicos. na cirurgia da pericardite constritiva, inicia-se a ressecção do pericárdio anterior ao nervo frênico direito e libera-se antes o ventrículo esquerdo e, por último, o ventrículo direito e a porção posterior do diafragma inferiormente. A rigor, libera-se todo o pericárdio anterior aos nervos frênicos. 26. Em relação aos tumores malignos do mediastino, podemos afirmar que mesmo que seja diagnosticado como linfoma, o tumor do mediastino deve ser sempre ressecado, porque a resposta a quimioterapia, de modo geral é precária. mesmo se o paciente estiver em estado grave e com insuficiência respiratória o corticoide em altas doses não deve ser prescrito porque atrapalha a interpretação da lâmina pela patologista. procedimentos menos invasivos (eventualmente sequenciais) como punção com agulha fina, biópsia de gânglios pré-escalênicos, videotoracoscopia devem ser preferidos se o local do tumor e aspecto radiológico/tomográfico sugere o diagnóstico de linfoma. no linfoma do mediastino tipo HODGIN, estágio I e II, sem doença invasiva do mediastino, após estadiamento completo, o melhor tratamento é a excisão cirúrgica radical. os linfomas linfoblásticos do mediastino são de baixa malignidade, sendo tratados com excisão cirúrgica ampla e quimioterapia.

8 27. Em relação ao Pectus Excavatum, podemos afirmar que Pág. 8/10 o paciente e/ou familiares procuram o médico por sintomas como dispneia, palpitações e dor torácica. o Pectus Excavatum é hereditário na totalidade dos casos. os pacientes portadores de Pectus Excavatum deixam de praticar atividades físicas como natação, futebol, entre outras, devido a dispneia que impossibilita a prática. o paciente e/ou familiares procuram o médico por motivo estético, isto é, com preocupação com a forma do tórax. o Pectus Excavatum sempre tem alguma alteração cardíaca demonstrada no eletrocardiograma, ecocardiograma e cicloergometria, que corrobora a indicação cirúrgica. 28. Em relação ao Pectus Carinatum, podemos afirmar que o Pectus Carinatum superior, também chamado Pouter Pigeon, síndrome de CURRARINO SILVERMAN, aparece na puberdade, sendo causador de sintomas respiratórios e cardíacos. no Pectus Carinatum superior o esterno é dividido em várias partes que coincidem com os núcleos de ossificação esternal. no Pectus Carinatum superior ou Pouter Pigeon, o esterno é formado por osso único e é presente desde o nascimento. os pacientes portadores de Pectus Carinatum deixam de praticar atividades físicas como natação, futebol, entre outras, devido a dispneia que impossibilita a prática. O Pectus Carinatum tem sempre tem alguma alteração cardíaca demonstrada no eletrocardiograma, ecocardiograma e cicloergometria, que corrobora a indicação cirúrgica. 29. Em relação aos defeitos esternais, podemos afirmar que Ectopia Cordis é um defeito raro, no qual o coração está fora da caixa torácica e é facilmente corrigível na adolescência. Ectopia Cordis é um defeito raro, no qual o coração está fora da caixa torácica e com correção complexa, existindo poucos casos relatados de sucesso na literatura mundial (5 casos). na fenda esternal completa, apesar de ser vista e diagnosticada logo ao nascimento, é melhor esperar até a puberdade para a sua correção. a síndrome de POLAND é um defeito congênito do esterno com rotação do seu eixo. na pentalogia de CANTRELL se corrige primeiro o defeito abdominal. 30. Em relação ao trauma traqueobrônquico, podemos afirmar que a rotura da traqueia, consequente a traumatismo torácico fechado, é causada pela compressão antero-posterior do tórax com a glote fechada, geralmente no sentido longitudinal, sempre associada com rotura imediata do esôfago. lesões traqueais traumáticas, mesmo pequenas, nunca passam despercebidas. a rotura brônquica no trauma fechado nunca passa despercebida. a broncofibroscopia é completamente dispensada no trauma traqueobrônquico porque é difícil de ser realizada. a rotura da traqueia, consequente a traumatismo torácico fechado, é causada pela compressão antero-posterior do tórax com a glote fechada, geralmente no sentido longitudinal. CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO REFERENTE AS QUESTÕES 31, 32, 33, 34, 35 Paciente com 55 anos, masculino, tabagista de 20 maços/ano desde os 19 anos de idade. Apresenta desde muitos anos tosse de fumante. Há 5 anos foi submetido a colectomia direita por videolaparoscopia por adenocarcinoma do cólon ascendente. Segundo exames da época e acompanhamento, tratava-se de tumor localizado, que não necessitou tratamento complementar com quimioterapia ou radioterapia, apenas realizar acompanhamento anual com cirurgião que o operou. Faz check-up médico anualmente porque trabalha em indústria cerâmica, na linha de azulejos. A radiografia do tórax anual mostra, segundo relatório do médico do trabalho, pulmão de fumante, mas ainda não há enfisema. Não usa nenhuma medicação. Há 6 meses iniciou com dor no terço inferior da perna direita e no tornozelo direito. Foi ao ortopedista, que solicitou radiografia da perna e do tornozelo, e ressonância magnética do tornozelo, que se mostraram normais. Foi tratado com antinflamatório não hormonal na ocasião com sucesso. Esses sintomas se repetiram e, após 30 dias, o ortopedista solicitou nova radiografia do tornozelo direito, que mostrou discreto espessamento/elevação periostal da tíbia distal, comprovado por ressonância magnética. Há 3 semanas começou com escarro hemoptoico discreto que o assustou por ser fumante. O médico do trabalho solicitou radiografia do tórax que evidenciou: lesão com 30 mm, nodular, homogênea no lobo superior direito, periférica. O paciente foi encaminhado ao pneumologista que solicitou tomografia do tórax que mostrou lesão homogênea, medindo 30 mm, contornos nítidos e ausência de linfonodomegalia hilar ou mediastinal. Broncoscopia negativa e lavado bronco-alveolar também negativo.

9 31. A opção a ser incluída para o diagnóstico/estadiamento é Pág. 9/10 colonoscopia para avaliar se houve recidiva do carcinoma de cólon. nunca é possível diferenciar se um tumor do pulmão é metastático ou primário, portanto a biópsia pode ser dispensada no pré-operatório. biópsia da lesão pulmonar por agulha dirigida por TAC. repetir broncoscopia. operar imediatamente por videotoracoscopia, pois encontra-se em fase adequada. 32. A melhor conduta para o seguimento do caso clínico apresentado é o paciente deve ser tratado como doença avançada como M1b (radiografia do tornozelo direito há 30 dias mostrou discreto espessamento/elevação periostal, comprovado pela ressonância magnética). o paciente deve ser enquadrado no estadio II e tratado como tal. no caso de metástase de carcinoma do cólon, comprovada por imunohistoquímica, deve-se proceder a lobectomia radical com esvaziamento ganglionar. o paciente deve ser enquadrado e tratado como do estadio III. o estudo imuno-histoquímico comparativo do material do carcinoma do cólon e o do carcinoma do pulmão é útil na avaliação diagnóstica e prognóstica, e se comprovar o diagnóstico de carcinoma de pulmão com doença avançada, excluída pelo PET CT. A abordagem mais adequada é a lobectomia após mediastinoscopia, para estadiamento mediastinal. 33. A melhor condução para o caso clínico apresentado é operar imediatamente por toracotomia, pois se trata de um carcinoma do pulmão em fase ótima para cirurgia. solicitar PET CT e ressonância magnética do crânio. a TAC do tórax negativa é suficiente na avaliação do mediastino não necessitando mediastinoscopia ou EBUS nos centros que a tenham disponível. repetir broncoscopia. operar imediatamente por videotoracoscopia, pois se trata de um carcinoma de pulmão em fase ótima para cirurgia. 34. Com relação ao caso clínico apresentado, assinale a alternativa CORRETA. O paciente deve ser tratado como doença avançada como M1b (radiografia do tornozelo direito há 30 dias mostrou discreto espessamento/elevação periostal, comprovado pela ressonância magnética), A metástase no tornozelo direito e perna direita deve ser tratada com radioterapia e proceder a ressecção da lesão pulmonar. A lesão da perna direita (discreto espessamento/elevação periostal da tíbia distal, comprovado pela ressonância magnética) é, portanto, síndrome de osteo-artropatia hipertrófica pneumica, que, a rigor, regrediria com a ressecção do tumor. A metástase no tornozelo direito e perna direita e a lesão pulmonar devem ser tratadas com radioterapia e quimioterapia sistêmica. O paciente deve ser enquadrado no estadio IV. 35. Tendo em vista o diagnóstico comprovado de metástase isolada de carcinoma do cólon, podemos afirmar que a indicação mais adequada é a ressecção em cunha ou segmentectomia não anatômica, com margem palpável de 1 cm. a lobectomia superior direita como indicada em qualquer tamanho de metástase pulmonar, independente da histologia do tumor primário. estudos demonstram claramente a superioridade da cirurgia torácica vídeo assistida no manejo das metástases pulmonares. estudos demonstram claramente a superioridade da cirurgia convencional (toracotomia) no manejo das metástases pulmonares. as metástases pulmonares de carcinoma do cólon são sempre operadas, independente de tamanho, número e estado geral do paciente.

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