AUTORIA E COLABORAÇÃO

Transcrição

1

2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Marília Louvison Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UNIFESP. Mestre e doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Troncoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora e pós-doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Professora adjunta do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF). Atualização 2015 Alex Jones Flores Cassenote

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Introdução A natureza das variáveis Medidas de ocorrência Medidas de associação em estudos epidemiológicos Variáveis de confusão Aplicação da estatística em estudos epidemiológicos Erros sistemáticos Resumo Capítulo 2 - Análise de métodos diagnósticos Introdução Possibilidades em um teste diagnóstico Parâmetros Curva ROC Testes diagnósticos e predições clínicas Testes de rastreamento de doenças na população Resumo Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos Introdução Classificação Tipos de delineamentos epidemiológicos Estudos qualitativos Resumo Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia Revisão sistemática Meta-análise Resumo Casos clínicos QUESTÕES Cap. 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Cap. 2 - Análise de métodos diagnósticos Cap. 3 - Estudos epidemiológicos Cap. 4 - Causalidade em Epidemiologia Cap. 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Cap. 2 - Análise de métodos diagnósticos Cap. 3 - Estudos epidemiológicos Cap. 4 - Causalidade em Epidemiologia Cap. 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise Referências bibliográficas Introdução Postulados de Henle-Koch Critérios de Bradford Hill Postulados de Henle-Koch-Evans Resumo Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise Introdução Medicina baseada em evidências... 72

5 CAPÍTULO 2 EPIDEMIOLOGIA Análise de métodos diagnósticos Augusto César F. de Moraes / Alex Jones F. Cassenote 1. Introdução Na graduação em Medicina, você aprendeu variadas técnicas de exames físicos e anamneses que, ao que parece, o deixaram preparado para identificar o indivíduo doente que, normalmente, dirige-se a você contando alguma anormalidade sintomatológica permitindo gerar uma hipótese inicial. Na sequência, você deve investigar alguns fatores relacionados com a possível doença e, na maioria das vezes, tentar mediar alguma anormalidade que seja objetiva e que auxilie de maneira satisfatória seu processo de tomada de decisão. Entram em cena, então, os chamados Métodos Diagnósticos (MDs). Segundo Kawamura (2002), Thomas Bayes, matemático inglês do século XVIII, legou-nos o seu teorema, o qual estabeleceu que a probabilidade pós-teste de uma doença era função da sensibilidade e especificidade do exame e da prevalência da doença na população (probabilidade pré-teste). Os médicos, ao formularem as hipóteses diagnósticas, ao interpretarem os exames laboratoriais e ao prescreverem um tratamento, intuitivamente utilizam-se do teorema de Bayes. Hoje, vive-se a era da alta tecnologia em que as pessoas, frequentemente, tendem a interpretar a positividade de um exame sofisticado e custoso como sinônimo de doença. Não se deve esquecer que todos os exames, sem exceção, desde o corriqueiro exame clínico até uma tomografia computadorizada, estão limitados pela sensibilidade, especificidade e pelo valor preditivo pré-teste. A avaliação criteriosa da real utilidade dos MDs vem ganhando importância cada vez maior nos últimos anos em decorrência do aumento de seu uso na prática clínica, de seu encarecimento progressivo e da pressão exercida por grupos de interesse, nem sempre baseada em critérios científicos, para a utilização desses métodos. Sendo assim, os clínicos precisam estar familiarizados com alguns princípios básicos na hora de interpretar esses testes (FLETCHER; FLETCHER, 2006). O MD é o processo analítico de que se vale o especialista ao examinar uma doença ou um quadro clínico, para chegar a uma conclusão. Compreende anamneses, exame clínico, exames complementares, provas terapêuticas e acompanhamento clínico. Ao solicitar um teste diagnóstico, considera-se que há risco atribuído a ele, que pode ser grande ou pequeno. Deste modo, deve-se considerar a segurança do teste como uma premissa importante, pois ela é um julgamento da aceitabilidade do risco (uma medida da probabilidade de um resultado adverso e de sua severidade) associada ao uso de uma tecnologia em uma dada situação. Outros aspectos que devem ser considerados em um MD são gravidade da doença, aceitação do teste e seus parâmetros. Estes últimos são operacionalmente mais importantes, embora todos sejam de interesse do médico, por estarem associados diretamente ao fato de serem capazes de diagnosticar o paciente. 2. Possibilidades em um teste diagnóstico Para que o teste diagnóstico seja considerado útil, é preciso que ele identifique corretamente a presença da doença. Portanto, antes de adotar um procedimento tido como ferramenta diagnóstica, deve-se verificar a sua capacidade de retornar um resultado que direcione a uma tomada de decisão correta. Ao solicitar um teste, podem-se ter 2 resultados cabíveis: positivo ou negativo. Consideram-se até mesmo aqueles testes laboratoriais cujo resultado é uma variável 37

6 quantitativa contínua (exemplo: uma medida de glicose em mg/dl), pois, ao final, um ponto de corte poderá ser estabelecido. Para o indivíduo que foi examinado, também existem 2 possibilidades: doente e não doente. Somam-se, então, 4 diferentes situações, e a relação entre elas é que vai delinear toda a discussão em torno da utilidade de um MD (Tabela 1). Tabela 1 - Situações possíveis de serem observadas em um teste diagnóstico 1 - O resultado foi positivo, e o indivíduo está doente. 2 - O resultado foi negativo, e o indivíduo está doente. 3 - O resultado foi positivo, e o indivíduo não está doente. 4 - O resultado foi negativo, e o indivíduo não está doente. O teste que apresentar resultado correto na presença de doença será chamado de verdadeiro positivo, e o negativo na ausência de doença será o verdadeiro negativo. Por outro lado, o teste será errôneo se for positivo quando a doença estiver ausente, sendo denominado de falso positivo, ou falso negativo quando for negativo e a doença estiver presente. Essas relações podem ser analisadas na tabela de contingência (Tabela 2). Tabela 2 - Dupla entrada para a avaliação de testes diagnósticos Doença Presente Ausente Total Teste Positivo Negativo a Verdadeiro Positivo (VP) c Falso Negativo (FN) b Falso Positivo (FP) d Verdadeiro Negativo (VN) a + b c + d Total a + c b + d Total A questão pendular é como saber se um indivíduo está realmente doente para, assim, conseguir avaliar se o teste em questão emite resultado positivo ou negativo em relação ao status do paciente. Segundo Fletcher e Fletcher (2006), a acurácia de um teste é considerada com relação a alguma forma de saber se a doença está realmente presente ou não, uma indicação sólida da verdade frequentemente referida como padrão-ouro ou gold standard. Entende-se acurácia como o grau pelo qual o instrumento utilizado na mensuração é capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que está sendo medido. Quando se avalia a acurácia ou o poder de um teste diagnóstico determinado, devem-se confrontar seus resultados com os de um padrão-ouro. Esses testes são os considerados, no momento da execução dos ensaios, mais acurados para o diagnóstico da patologia em questão. Mesmo sem oferecerem certezas absolutas, na maioria das vezes eles devem ser usados; o desafio do pesquisador é encontrar testes o mais próximo possível do ideal (padrão-ouro), mas com menor custo ou que sejam menos invasivos (FLO- RES, 2005). Algumas vezes, o padrão de acurácia é, por si só, um teste relativamente simples e de baixo custo, como uma cultura de orofaringe para Streptococcus do grupo A, para avaliar a impressão clínica de faringite, ou um teste de anticorpos para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Contudo, com maior frequência, é preciso recorrer a testes relativamente elaborados, custosos e arriscados, para ter certeza de que a doença está presente ou ausente. Entre esses testes estão a biópsia, a cirurgia exploratória, os procedimentos radiológicos e, é claro, a necrópsia (FLETCHER; FLETCHER, 2006). 3. Parâmetros A eficiência de um diagnóstico refere-se à sua capacidade em distinguir as pessoas com doença das pessoas sem a doença. Tal capacidade é dada pelo aumento da sensibilidade e da especificidade. Deste modo, os parâmetros de um teste diagnóstico servem, principalmente, para avaliar as proporções de seus acertos (sensibilidade e especificidade). Porém, eles podem mensurar também a probabilidade de um indivíduo diagnosticado como positivo ou negativo ser, de fato, positivo ou negativo (valores preditivos), o que é muito importante para sua aplicação. A - Sensibilidade e especificidade A sensibilidade de um teste é definida pela sua capacidade de reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total de doentes, ou seja, é a probabilidade de um indivíduo avaliado e doente ter seu teste alterado (positivo). A tabela 2x2 (Tabela 2) representa a proporção de indivíduos com a doença que têm teste positivo, podendo ser mensurada pela relação a seguir (F1): F1 - Sensibilidade S = [a/(a + c)] ou [VP/(VP + FN)] Repare que o procedimento é bem simples: trata-se da divisão dos indivíduos diagnosticados como positivos no teste por todos os doentes, lembrando que a + c representa o total de doentes definido pelo padrão-ouro. Um teste sensível precisa ser escolhido quando as consequências de deixar passar uma doença são consideráveis. Esses tipos de testes também são úteis nos estágios iniciais de um processo diagnóstico, como o teste de anticorpos para HIV na avaliação de infiltrados pulmonares para detectar infecções relacionadas à AIDS. A especificidade do teste refere-se ao poder de distinguir os verdadeiros negativos em relação ao total de doentes, ou seja, é a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal (negativo). Na tabela de contingência, é a proporção de indivíduos sem a doença que têm teste negativo que pode ser aferida pela fórmula a seguir (F2): 38

7 CAPÍTULO 3 EPIDEMIOLOGIA Estudos epidemiológicos Aline Gil A. Guilloux / Augusto César F. de Moraes / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison 1. Introdução Este capítulo abordará os tipos de delineamentos ou estudos por meio dos quais são desenvolvidas as mais diversas pesquisas biomédicas, bem como aplicações dos estimadores de risco utilizados para aferir a associação entre fator e exposição. Trata-se do capítulo mais denso do livro, pois aborda grande parte dos assuntos de interesse do que chamam Epidemiologia Clínica, sendo de grande valia para os estudantes que desejam aperfeiçoar os conhecimentos exigidos nos concursos de Residência e na carreira profissional. A pesquisa epidemiológica baseia-se na coleta sistemática de dados sobre eventos ligados à saúde em uma população/grupo definido e na quantificação desses eventos. O tratamento numérico dos fatores investigados ocorre por 3 procedimentos relacionados: mensuração de variáveis, estimativas de parâmetros populacionais/grupais e testes estatísticos de hipóteses para comprovação ou refutação de hipótese de associação estatística (BLOCK; COUTINHO, 2009). Os autores citados explicam que o método científico, do qual a Epidemiologia se serve, é um processo pelo qual se busca conectar observações e teorias. Nesse processo, hipóteses conceituais, mais amplas, são reescritas sob a forma de hipóteses operacionais, possíveis de serem mensuradas. A teoria que gerou a hipótese conceitual é então confrontada com os dados obtidos na investigação. O mecanismo pelo qual a pesquisa epidemiológica busca essa conexão, ou seja, o estabelecimento de inferência causal, refere-se, principalmente, à inferência indutiva (Figura 1). Rothman, Greenland e Lash (2008) explicam que, em Epidemiologia, parte-se de observações para leis gerais da natureza. Essas observações podem ser chamadas de evidências científicas e levam à generalização que vai além desse conjunto particular (esse processo é chamado de inferência indutiva). Block e Coutinho (2009) concordam que, nesse processo, observam-se fenômenos, identifica-se uma relação constante entre eles e, finalmente, generaliza-se essa relação para fenômenos que podem ainda não ter sido observados. Todo esse processo só é possível graças às diferentes metodologias existentes em Epidemiologia, também denominadas como estudos ou delineamentos epidemiológicos. Figura 1 - Inferência indutiva (generalização dos resultados), procedimento lógico constantemente realizado nas pesquisas em Epidemiologia Fonte: com modificações. 2. Classificação Os delineamentos utilizados em Epidemiologia diferem entre si no modo como selecionam as unidades de observação. Mensuram-se os fatores de risco ou prognóstico, identificam- 45

8 -se as variáveis de desfecho e garante-se a comparabilidade entre os grupos que fazem parte do estudo e a originalidade dos dados (BLOCK; COUTINHO, 2009). É por essa perspectiva que os delineamentos podem ser comparados, sendo que a designação mais comum e vastamente utilizada em Epidemiologia se refere ao posicionamento do pesquisador em relação à investigação (ativo ou passivo), podendo ser classificados em observacionais ou experimentais (Figura 2). Figura 2 - Características dos diferentes tipos de delineamentos utilizados nas pesquisas epidemiológicas A - Estudos observacionais Os estudos observacionais são assim chamados devido à implicação no posicionamento passivo do investigador, que de forma metódica e acurada observa o processo de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos estudados. Nesse sentido, o pesquisador não controla a exposição nem a alocação dos indivíduos entre os grupos de expostos e não expostos. Block e Coutinho (2009) lembram que, como os indivíduos estão expostos ou não a uma causa potencial de doença, independente da interferência do pesquisador, esse estudo não apresenta problemas de natureza ética para a investigação de fatores de risco. De maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais podem ser classificados (segundo o método epidemiológico) em descritivos e analíticos. Segundo Lima-Costa e Barreto (2003), os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde segundo o tempo, o lugar e a pessoa (características dos indivíduos), ou seja, responder às perguntas quando, onde e quem adoece. A Epidemiologia Descritiva pode fazer uso de dados secundários (preexistentes de mortalidade em hospitalizações, por exemplo) e primários (coletados para o desenvolvimento do estudo). Nesse sentido, a Epidemiologia Descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde variam de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade, renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde difere segundo tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; MAR- QUES; PECCIN, 2005). Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. São metodologias que têm capacidade para responder (comprovar ou refutar) hipóteses de associações entre variáveis. Portanto, envolvem de forma implícita ou explícita a comparação entre expostos e não expostos/doentes e não doentes, buscando relacionar eventos: uma suposta causa a um dado efeito ; uma determinada exposição leva à ocorrência de certa doença, respectivamente. Quando se trata de variáveis dicotômicas (do tipo ser ou não ser ), a organização das variáveis do estudo, bem como a análise, poderá ser facilmente feita por meio da tabela de dupla entrada, 2x2, ou ainda de contingência (Tabela 1). Tabela 1 - Organização dos dados de estudos epidemiológicos analíticos Doença ou agravo Fatores Doente Não doente Total Expostos a b a + b Não expostos c d c + d Total a + c b + d N = a + b + c + d Na Tabela 1, os campos a e c contêm os indivíduos que apresentam o desfecho (que adoeceram, por exemplo), sendo a os que se expuseram e c os que não se expuseram. Os campos b e d representam os indivíduos que não apresentam o desfecho, sendo b os expostos e d os não expostos. Os valores marginais contêm os totais, ou seja, somas entre doentes e não doentes, expostos e não expostos. 46

9 CASOS CLÍNICOS

10 EPIDEMIOLOGIA FMUSP 1. No ano de 2009, um distrito de habitantes realizou rastreamento aplicando um questionário de sintomas respiratórios, objetivando detectar casos novos de tuberculose bacilífera pulmonar (TB). O distrito tem cobertura completa da Estratégia Saúde da Família (ESF), havendo o treinamento adequado e o envolvimento de todas as equipes na avaliação dos moradores de suas áreas durante todo o período de atendimento. A investigação pelas equipes identificou moradores com sintomas respiratórios, dos quais 30 foram confirmados como casos novos de TB. Naquele ano, a rede de saúde do distrito notificou um total de 150 casos novos de TB, a maioria deles diagnosticada entre os casos suspeitos encaminhados por unidades de urgência/emergência (Adaptado de Figueira-Digni, 2011) FMUSP 2. Com o objetivo de analisar os efeitos da exposição à violência perpetrada pelo parceiro íntimo durante a gestação sobre o desenvolvimento de depressão pós-parto, foi realizado um estudo com uma amostra de gestantes na cidade de Recife, Brasil (Lancet, 2010). Durante o período entre julho de 2005 e dezembro de 2006, mulheres entre 18 e 49 anos, no 3º trimestre gestacional, atendidas em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) nessa cidade, foram convidadas a participar do estudo participou um total de gestantes. Essas mulheres foram entrevistadas em 2 momentos distintos: durante a gestação e após o parto. A exposição à violência pelo parceiro íntimo durante a gestação foi medida utilizando-se um questionário padronizado, previamente validado no Brasil, e a depressão pós-parto foi medida utilizando a escala de depressão pós-parto de Edimburgo. Com base no enunciado: a) Qual é o tipo de desenho de estudo epidemiológico realizado? a) Calcule o Valor Preditivo Positivo (VPP) do questionário aplicado para o diagnóstico de TB. A Tabela a seguir apresenta alguns dos resultados do estudo: Exposição a violência por parceiro íntimo durante a gestação e depressão pós-parto na cidade do Recife, Brasil, nos anos de 2005 e 2006 Exposição a violência Depressão pós-parto Sim Não Total Não Sim Total Adaptado de Ludermir AB et al. The Lancet 2010, 376(9744): CASOS CLÍNICOS b) Cite 2 fatores que justificam o fato de apenas 20% dos casos novos de TB do distrito terem sido detectados utilizando a estratégia de rastreamento de sintomáticos respiratórios descrita. b) Considerando o desenho de estudo realizado, nomeie e calcule uma medida de frequência de depressão pós- -parto entre as mulheres expostas a Violência por Parceiro Íntimo (VPI) na gestação e entre as mulheres não expostas a VPI na gestação. c) Nomeie, calcule e interprete a medida de associação entre exposição a VPI na gestação e depressão pós-parto mais adequada para esse estudo. 83

11 QUESTÕES

12 EPIDEMIOLOGIA Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos UNICAMP 1. Em um estudo fase III para avaliar uma nova droga antineoplásica em comparação a um medicamento usual, obteve-se a taxa de recidiva de 5 casos por 100 pacientes/ ano no grupo com a nova droga e de 6,1 casos por 100 pacientes/ano no grupo controle. A razão entre as taxas foi de 1,2 (IC 95%; 0,9-1,5) para o grupo de intervenção. A incidência de efeitos adversos graves foi de 10 por 100 pacientes/ano (IC 95%; 7,1-12,2) entre os tratados com a nova droga e de 9 por 100 pacientes/ano (IC 95%; 8,2-14,0) no grupo controle. Assinale a alternativa correta: a) o estudo não demonstrou diferenças significativas de taxas de recidiva e de incidência de efeitos adversos graves entre as drogas b) o aumento da taxa de recidiva de 20% entre os tratados contraindica a sua utilização c) o estudo demonstrou que a frequência de efeitos adversos graves é maior entre os pacientes com a nova droga d) a redução absoluta de riscos de efeitos adversos com a nova droga foi de 10% Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNAERP 2. Na investigação descrita a seguir, procurou-se examinar o papel da deficiência materna de folato para o desenvolvimento de malformação congênita do tubo neural. Foram incluídos 80 Recém-Nascidos (RNs) com malformação de tubo neural e 160RN sem essa malformação. Encontrou-se deficiência de folato em 20 mães de RN com malformação congênita do tubo neural e em 16 mães de RN sem essa malformação. Assinale a alternativa correta: a) o risco relativo de malformação congênita do tubo neural associado à deficiência materna de folato foi de 1,9 b) o risco relativo de malformação congênita do tubo neural associado à deficiência materna de folato foi de 1,1 c) nas mães com deficiência de folato, o risco atribuível de malformação congênita do tubo neural foi de 26% d) nas mães com deficiência de folato, o risco atribuível de malformação congênita do tubo neural foi de 4% e) o odds ratio ( razão de chances ) de malformação congênita do tubo neural associado à deficiência materna de folato foi de 2,5 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 3. Um mesmo teste diagnóstico apresentou um valor preditivo positivo de 38,2% em um grupo de pacientes e de 79,8% em outro. Essa variação pode ser explicada por: a) maior incidência da doença em questão no 1ª grupo b) baixa acurácia do teste c) baixa sensibilidade do teste d) maior prevalência da doença em questão no 2º grupo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 4. Considere um estudo observacional sobre uma determinada doença em que todos os casos novos são identificados ao longo de um período. Se o risco relativo para a associação entre um fator X e essa doença for menor do que 1,0, e considerando que o caso foi descartado como interpretação dos resultados por meio de testes estatísticos adequados, pode-se afirmar que: a) a distribuição aleatória foi inadequada, e uma comparação válida não é possível b) não existe associação entre o fator X e a doença c) o fator X está positivamente associado à doença d) o fator X é um fator de proteção Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 5. Em um ensaio clínico randomizado para avaliar o desempenho de uma vacina, o risco relativo foi de 0,30. A afirmativa correta é: a) o número necessário para tratar foi de 3,3 b) a eficácia foi de 30% c) o número necessário para tratar foi de 2,4 d) a eficácia foi de 70% Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFES 6. Além dos fatores de risco bem conhecidos, o vírus Epstein-Barr (EBV) pode desempenhar papel significativo no Carcinoma Epidermoide de Boca (CEB). Para explorar o papel do EBV no CEB, a prevalência da infecção pelo EBV em células esfoliadas orais de casos de CEB e controles no nordeste da Tailândia foi investigada, e a associação de EBV a células da lesão tumoral foi confirmada. Métodos: células esfoliadas orais coletadas de casos de CEB e controles sem neoplasia. Células de lesão tumorais foram retiradas de pacientes com tumores para confirmação mais robusta da associação de EBV a CEB. DNA de EBV foi detectado por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR), utilizando-se iniciadores específicos para a DNA polimerase de EBV. As amostras positivas de DNA de EBV foram confirmadas, ainda, por nested PCR. Resultados: o EBV foi detectado nas células esfoliadas orais de 45,05% de pacientes com tumores e 18,08% dos controles (p <0,001). Da mesma forma, o EBV (OR = 2,08), enquanto nenhuma associação foi encontrada com o tabagismo e 109 QUESTÕES

13 COMENTÁRIOS

14 EPIDEMIOLOGIA Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. O estudo não demonstrou diferenças significativas de taxas de recidiva e de incidência de efeitos adversos graves entre as drogas, fato que pode ser verificado na avaliação dos intervalos de confiança. b) Incorreta. A razão de incidência não é significativa. c) Incorreta. Existe sobreposição no intervalo de confiança de efeitos adversos nos diferentes grupos, então não há como afirmar maior ou menor frequência. d) Incorreta. A redução absoluta de riscos de efeitos adversos com a nova droga foi de 1 por 100 pacientes/ano. Gabarito = A Questão 2. Analisando as alternativas: a), b), c) e d) Incorretas. Trata-se de um estudo caso-controle, em que não é possível estimar a incidência com estimadores dependentes desta, como risco relativo e risco atribuível. e) Correta. OR = (20/80)/(16/160) = 0,25/0,1 = 2,5. Gabarito = E Questão 3. Analisando as alternativas: d) Correta. Os valores preditivos do teste variam conforme sensibilidade, especificidade e prevalência da doença. Nesse caso, como se aplicou o mesmo método em diferentes grupos, a variação deve ter se dado exclusivamente pela maior prevalência da doença em questão no 2º grupo. a) Incorreta. A avaliação de testes diagnósticos é tipicamente transversal, logo incidência não é medida de frequência habitual. b) e c) Incorretas. A acurácia depende de sensibilidade e especificidade que não variam, pois o método usado é o mesmo. Gabarito = D Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Os processos aleatórios são contemplados nos estudos epidemiológicos, principalmente porque as análises estatísticas lidam diretamente com esse fato. b) e c) Incorretas e d) Correta. O fator X é um fator de proteção significativamente associado ao desfecho, pois é vista menor incidência da doença entre os indivíduos expostos a esse fator. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) e c) Incorretas. O NNT é o inverso do RAR, assim: RAR = 1 - RR = 1-0,30 = 0,70, logo NNT = 1/RAR = 1/0,70 = 1,42 b) Incorreta e d) Correta. O RAR também é conhecido como eficácia da droga/vacina, logo RAR = 0,70 x 100 = 70%. Gabarito = D Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Viés de seleção ocorre no ato da seleção dos indivíduos, e, nesse caso, o desfecho já ocorreu (CEB) no grupo caso. b) Incorreta. Trata-se de um estudo onde os grupos são formados e comparados no início, geralmente de curta duração, então não é vulnerável a vieses por perda amostral. c) Incorreta. Nesse caso, o dado principal do estudo é obtido por meio de análise laboratorial. d) Incorreta. O viés de informação do tipo diferencial ocorre quando a taxa de má classificação difere entre os grupos de estudo, ou seja, um grupo é mais bem classificado que outro; contudo, nesse caso, esse fenômeno pode ser mais raro. e) Correta. O efeito de confundimento ocorre devido à presença de fatores de confusão, que distorce uma associação entre exposição e desfecho. Para que um fator cause confusão, é essencial que ele esteja associado à exposição e ao desfecho e não fazer parte da cadeia causal que liga a exposição ao desfecho. Assim, a situação de saúde bucal odontológica e gengival poderia ser um fator heterogêneo nos grupos que levasse ao efeito de confusão. Gabarito = E Questão 7. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A idade não foi fator de risco para PCC. b) Incorreta. A duração de uso de álcool (maior número de anos) foi fator de risco para PCC, porém sem significância e s t a tí s ti c a. c) Correta e d) e e) Incorretas. O tabaco não foi fator de risco para PCC 0,59 (0,35 a 1,36), mas foi fator de risco para lesão hepática mais avançada, com significância estatística de 5,31 (1,45 a 19,41). Gabarito = C Questão 8. Analisando os itens: - Ter déficit cognitivo apresentou associação estatisticamente significativa com sintomas depressivos (RP = 1,45; IC 95% 1,21; 1,75) [F]; - Ter uma situação econômica igual à comparada com a que tinha aos 50 anos foi uma variável que não apresentou associação estatisticamente significativa com sintomas depressivos (RP = 0,94; IC 95% 0,76; 1,16) [V]; - As prevalências de dor crônica e de percepção de saúde ruim foram maiores (fator de risco) entre idosos com sintomas depressivos, com significância estatística [F]; - Idosos com dependência funcional apresentaram maior prevalência de sintomas depressivos, com significância estatística (RP = 1,83; IC 95% 1,43; 2,33) [V]; - Mulheres apresentaram menor prevalência de sintomas depressivos do que homens, porém sem significância estatística [V]. Gabarito = D Questão 9. Analisando as alternativas: a) Correta e c) Incorreta. Foram observados 58% menos chance de carcinoma de nasofaringe no grupo de exposição 175 COMENTÁRIOS